Državni presejalni program za raka dojk DORA
Mag. Maksimilijan Kadivec, dr. med.
Katja Jarm, dr. med.
doc. dr. Mateja Krajc, dr. med.
Onkološki inštitut Ljubljana, Program DORA
Povzetek
Državni program DORA (DOjka in RAk) je organiziran populacijski presejalni program zgodnjega odkrivanja raka dojk s presejalno mamografijo za ženske v starosti 50 do 69 let. Za organizirano presejanje je značilno aktivno vabljenje žensk, digitalna mamografija, informacijska podpora presejalnih postopkov, predpisana merila kakovosti po evropskih smernicah, dvojno odčitavanje ma-mogramov, multidisciplinarni sestanki, usmerjeno izobraženo osebje, obveščanje o izvidih v najkrajšem možnem času, poudarek na prijaznem odnosu do žensk. Program DORA je z izvajanjem začel v manjšem obsegu na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI) leta 2008 in se je od takrat postopno širil. Slikanje žensk v programu DORA se od aprila 2018 izvaja na področju celotne Slovenije na skupno 21 digitalnih mamografih, to pomeni v vseh območnih enotah ZZZS. Od začetka vabljenja v program DORA aprila 2008 do decembra 2018 je bilo na slikanje povabljenih 374.749 žensk, nekatere večkrat za več presejalnih krogov, povprečna udeležba žensk je bila 73-odstotna, odkritih je bilo 2.415 rakov dojk. Program DORA deluje po Evropskih smernicah kakovosti, ki so predpisane v Standardih in postopkih delovanja programa DORA, ki so del Programskih smernic presejalnega programa.
Uvod
V Sloveniji in tudi drugod v Evropi je rak dojk najpogostejši rak pri ženskah. Vsako leto v Sloveniji za rakom dojk zboli več kot 1.200 žensk, med njimi ima samo polovica ob diagnozi bolezen v omejenem stadiju. Delež rakov, odkritih v omejenem stadiju, se veča - leta 1985 je bilo v omejenem stadiju odkritih 36 % primerov, leta 2012 pa 51 %.
Mednarodna agencija za raziskave raka (IARC) je leta 2002 potrdila, da je dovolj dokazov za to, da presejalni programi lahko zmanjšajo umrljivost za rakom
10
dojk v ciljni populaciji žensk v starosti 50 do 69 let za 25 %. Zato je leta 2003 Svet Evropske unije priporočil državam članicam vzpostavitev presejalnih programov za raka, in sicer za raka dojk, materničnega vratu ter danke in debelega črevesa.
Priprave na vzpostavitev presejanja za raka dojk v Sloveniji so potekale od leta 2003. Leta 2007 je organizacijo državnega programa DORA potrdil Zdravstveni svet, in sicer centralizirano obliko programa z dvema presejalno-diagnostični-ma centroma in mobilnimi presejalnimi enotami, ki bi krožile po državi. Upravljavec in izvajalec programa je Onkološki inštitut Ljubljana. Prve ženske iz Osre-dnjeslovenske regije so bile v presejalnem programu DORA slikane aprila 2008.
Kasneje je bil koncept izvajanja programa DORA zaradi zaostrenih finančnih razmer v državi in racionalnega načrtovanja javnih sredstev spremenjen in pripravljen je bil nov dokument z opredeljenimi standardi, dejavnostmi in organiziranostjo programa - Strateški načrt programa DORA 2015-2020. Širitev programa DORA na območje celotne Slovenije oziroma na vse območne enote ZZZS je v skladu s tem načrtom potekala do aprila 2018, ko so bili v program vključeni presejalni centri po državi. Danes presejalni centri programa DORA delujejo v skupno 13 javnih zdravstvenih ustanovah. Dodatne diagnostične preiskave in zdravljenje žensk za področje osrednje in zahodne Slovenije izvaja presejalno-di-agnostični center na OI, od decembra 2018 pa presejalno-diagnostični center za vzhodno Slovenijo deluje na Univerzitetnem kliničnem centru Maribor.
Presejalni program za raka dojk DORA
Organiziranost programa DORA
Program DORA je državni organizirani presejalni program za raka dojk, ki ga organizira Onkološki inštitut Ljubljana (OI) v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje in ZZZS. Program omogoča ženskam med 50. in 69. letom vsaki dve leti pregled z mamografijo z vnaprejšnjim vabljenjem, kjer gre za slikanje dojk z rentgenskimi žarki. Presejanje je pregledovanje navidezno zdravih ljudi s čimbolj preprosto preiskavo, da bi med njimi odkrili tiste, ki imajo morda zgodnjo obliko bolezni, in da bi jih začeli čimprej zdraviti. Presejalna dejavnost v programu DORA pomeni, da s preprosto in učinkovito metodo - mamografijo - redno preiskujemo zdrave ženske v določenem starostnem obdobju, da bi med njimi odkrili tiste, ki imajo klinično netipne in subjektivno nezaznavne tumorje dojk, katerih zdravljenje je manj invazivno in bistveno uspešnejše.
11
Dolgoročni cilj presejanja je zmanjšati umrljivost za rakom dojk v ciljni populaciji žensk za 25 do 30 %.
Program DORA poteka v vseh območnih enotah OE ZZZS: Ljubljana, Kranj, Nova Gorica, Koper, Novo mesto, Krško, Celje, Ravne na Koroškem, Maribor in Murska Sobota. Presejalno slikanje poteka na 21 mamografskih aparatih, od katerih se večina nahaja v stacionarnih presejalnih centrih, trije pa v mobilnih enotah.
Potek presejanja v programu DORA
V program DORA vabimo ženske v starosti 50-69 let s stalnim ali začasnim prebivališčem v omenjenih OE ZZZS. Vabljenje žensk poteka aktivno, vsaka ženska dobi na dom osebno vabilo, v katerem so že določeni kraj, datum in ura pre-sejalne mamografije. Ženski, ki se ne odzove na vabilo, čez en mesec ponovno pošljemo vabilo. Ženske imajo prek kontaktov programa DORA tudi možnost prenaročanja ali samonaročanja. V presejalnem centru žensko sprejme zdravstveni administrator, diplomirani radiološki inženir (DRI) pa opravi presejalno mamografijo in slike takoj po preiskavi pošlje po internetni povezavi v centralni računalniški arhiv DORA. Vsako mamografsko sliko neodvisno odčitata dva radiologa. Kadar oba ocenita, da v dojkah ni nejasnih sprememb, ženska prejme domov obvestilo o normalnem izvidu. V program je ponovno povabljena čez dve leti. Ob neskladju izvidov dveh radiologov slike pregleda še tretji, odgovorni radiolog, kar imenujemo konsenz. O rezultatu mamografije je ženska obveščena v petih delovnih dneh. Če je na mamogramu vidna nejasna sprememba, ženska opravi dodatne preiskave pri radiologu: neinvazivne preiskave (povečava s kompresijo, dodatne projekcije, tomosinteza dojke ali ultrazvočni pregled ali magnetnoresonančno slikanje) in/ali invazivne preiskave (debeloigelna biopsija). O izvidih dodatnih preiskav, morebitni operaciji in rezultatih kirurškega zdravljenja odloča na timskih sestankih multidisciplinarna skupina, ki jo sestavljajo: radiolog, patolog, kirurg, radiološki inženir, medicinska sestra. Ženska, ki je bila slikana v presejalnem programu DORA, najkasneje v dveh tednih po mamografiji pozna svojo (morebitno) diagnozo in načrt zdravljenja raka. Operirana mora biti v najkrajšem času po diagnozi, to je v treh tednih.
Program DORA je informacijsko podprt s posebej zanj izdelanim uporabniškim programom (aplikacijo) DORA, ki omogoča spremljanje vseh postopkov presejanja za posamezno žensko, shranjevanje vseh izvidov preiskav in nadzorovanje podatkov v programu.
12
Komunikacija s preiskovanimi ženskami
V programu DORA smo posebej pozorni na odnos osebja do žensk, da bi zagotovili njihovo udeležbo (vsaj 70 %), ki je pogoj za učinkovitost presejanja na ravni populacije. V kateremkoli koraku poteka slikanja lahko ženska doživi neprijetno izkušnjo, ki jo odvrne od ponovne udeležbe v naslednjem presejal-nem krogu. Zdrave ženske imajo drugačna pričakovanja glede zdravstvenih storitev kot bolnice in nižji prag strpnosti za neučinkovitost zdravstvenega sistema. Prijazen in spoštljiv stik z žensko se pričakuje od vseh zaposlenih v programu DORA. V presejalnem procesu ženske obravnavamo ločeno od simptomatskih in bolnih, vsi postopki pa morajo potekati čim hitreje, da se zmanjša nelagodje pregledovanih.
Zagotavljanje kakovosti v programu DORA
Strokovne standarde programa DORA opredeljujejo stroge Evropske smernice kakovosti. Vsi vključeni centri so in bodo dolžni na enoten način izvajati program z upoštevanjem vseh strokovnih zahtev programa DORA. Zagotavljanje kakovosti v programu poteka na več ravneh: spremljamo kakovost dela radioloških inženirjev in radiologov, kakovost mamografov in učinkovitost programa.
S sprotnim izobraževanjem in rednim nadzorovanjem kakovosti dela DRI je mogoče zagotoviti ustrezno kakovost mamografskih slik, s tem pa omogočiti pogoje za optimalno odčitavanje mamogramov in boljšo obravnavo žensk. Meritve kakovosti mamografskih aparatov potekajo dnevno, nadzoruje jih pooblaščeni izvedenec medicinske fizike na Zavodu za varstvo pri delu. Kakovost dela radiologov odčitovalcev redno ocenjuje nadzorni radiolog; meri delež spregledanih rakov in delež žensk, ki jih je radiolog predlagal za nadaljnjo obravnavo. S kazalniki kakovosti merimo kakovost izvajanja presejalnega programa in njegovo učinkovitost. Kazalniki kakovosti so objektivne vrednosti, izračunane na podlagi zbranih podatkov v presejalnem programu. Vrste in želene vrednosti kazalnikov predpisujejo evropske smernice.
Rezultati v programu DORA
Od aprila 2018 je bilo z izvajanjem slikanja na 21 digitalnih mamografih po Sloveniji v program aktivno vabljenih 100 % ustreznih žensk med 50. in 69. letom. V letu 2018 je bilo v okviru programa DORA izvedenih 90.171 presejalnih
13
mamografij, pri 544 ženskah je bil odkrit rak dojk. Udeležba žensk v programu DORA v letu 2018 je bila 74,4-%.
Od začetka izvajanja programa aprila 2008 do konca leta 2018 je bilo v programu DORA slikanih skupno 374.749 žensk, nekatere že v več presejalnih krogih. Skupno je bilo v tem obdobju odkritih 2.415 rakov. Povprečna udeležba žensk v programu DORA v tem obdobju je bila 74-%.
Posebnost programa DORA je konsenz, kjer pregledajo mamografske slike vsake desete slikane ženske, kar poteka brez njihove navzočnosti. Na ta način se delež žensk, ki morajo ponovno priti v presejalno-diagnostični center na dodatne diagnostične preiskave, več kot dvakrat zmanjša (na 4 %) in s tem tudi nepotrebna zaskrbljenost žensk.
Pri približno 95 % slikanih žensk je izvid normalen, le pri približno vsaki dvajseti ženski mamografija prikaže nejasno spremembo. Te ženske so nato že v nekaj dneh povabljene na OI ali UKC Maribor, kjer pri večini že isti dan opravijo vse potrebne dodatne preiskave. Le pri enem odstotku vseh slikanih je potreben invazivni postopek, igelna biopsija spremembe v dojki. Pri več kot 80 % žensk se pri nadaljnji obravnavi izkaže, da nimajo raka, ampak le nenevarne spremembe. Pri približno pol odstotka slikanih odkrijemo raka dojk.
Vrednosti kazalnikov kakovosti v programu DORA so večinoma skladni s priporočili evropskih smernic; udeležba žensk v presejanju je nad 70-%, na nadaljnje preiskave povabimo manj kot 5 % slikanih žensk, v povprečju odkrivamo 8 rakov na 1.000 slikanih žensk v prvem presejalnem krogu in 3,6 rakov na 1.000 slikanih žensk v nadaljnjih presejalnih krogih. Delež majhnih rakov (manjših od 1 cm), odkritih v presejanju, je več kot 30-%. Več kot dve tretjini rakov odkrivamo v stadiju I. Ženske so dovolj hitro obveščene o rezultatih testa in nadaljnjih preiskav, predolgo pa čakajo na operativni poseg.
Zaključek
Glavni cilj presejanja za raka dojk je zmanjšanje umrljivosti za rakom dojk v ciljni populaciji (ženske, stare 50-69 let) za 25 %. Ta cilj je dolgoročen, pričakujemo, da ga bomo zaznali 10 let po vzpostavitvi programa DORA po celi Sloveniji ob visokokakovostnih zdravstvenih storitvah. Trenutni kratkoročni kazalniki kakovosti že napovedujejo uspešnost programa, saj je udeležba žensk več
14
kot 70-%, kar je pogoj za dosego cilja presejanja. Poleg tega odkrivamo dovolj rakov v začetnem stadiju in dovolj majhne rake, kot predpisujejo evropske smernice. V prihodnjih letih si bomo prizadevali za uspešno izvajanje programa na skupno 13 lokacijah ter visoko udeležbo žensk, saj je v program vsaki dve leti vabljenih skupno skoraj četrt milijona Slovenk.
Literatura
1.	Zadnik V, Primic-Žakelj M. SLORA. Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. Doseženo 16. 2. 2016 s spletne strani http: // http://www.slora.si.
2.	Breast cancer screening. IARC handbooks on cancer prevention 2002: 179-81.
3.	Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). OJ L 327/34-38.
4.	Strokovni svet programa DORA. Strateški načrt programa DORA 20152020. Onkološki inštitut Ljubljana. Ljubljana, 2015.
5.	Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E (eds). European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. Fourth Edition. European Commission. Luxembourg, 2006.
6.	Jarm K, Krajc M, Šval C. Statistično poročilo programa DORA za leto 2015. Onkološki inštitut Ljubljana, 2016.
7.	Kadivec M. et al: Letno poročilo o Državnem presejalnem programu za raka dojk DORA za leto 2018 in plan za leto 2019. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2019.
15