Ivana Gardaševic1
Slikanje z magnetno resonanco v diagnostiki sakroiliitisov iz skupine seronegativih spondiloartritisov2
Magnetic Resonance Imaging in Diagnostics of Sacroiliitides as a Part of Seronegative Spondyloarthritides2
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: magnetnoresonan~na tomografija, seronegativni spondiloartritisi, sakroiliitis
Za zgodnjo diagnozo sakroiliitisa iz skupine seronegativnih spondiloartritisov je bila računalniška tomografija do uvedbe slikanja z magnetno resonanco najobčutljivejša preiskovalna metoda. Računalniška tomografija je izredno občutljiva za prikaz začetnih erozij subhondralne kosti. Idealna radiološka metoda naj bi postavila diagnozo še pred razvojem dokončnih erozivnih sprememb. Namen naše raziskave je bil ugotoviti, kakšna je vrednost magnetnoresonančne tomografije s paramagnetnim kontrastnim sredstvom Gd-DTPA v zgodnji diagnostiki sakroiliitisa pri bolnikih s klinično verjetnim ankilozantnim spondilitisom. Pri 25 bolnikih s klinično diagnozo sumljivega sakroiliitisa kot dela seronegativnih spondiloartritisov smo opravili rentgensko slikanje, računalniško tomografijo in magnetnoresonančno tomografijo sakroiliakalnih sklepov. Na sakroiliakalnih sklepih pri 10 bolnikih ni bilo bolezenskih sprememb. Pri 13 bolnikih sta računalniška tomografija in magnetnoresonančna tomografija dokazala sakroiliitis. V 2 primerih _
z normalnima izvidoma rentgenskega slikanja in računalniške tomografije je magnetnoresonanč- 151 na tomografija prikazala spremembe intenzitete signala, združljive z diagnozo sakroiliitisa. V naši študiji se je magnetnoresonančna tomografija pokazala kot občutljiva slikovna metoda za zgodnjo diagnostiko sakroiliitisa kot dela seronegativnih spondiloartritisov.
ABSTRACT
KEY WORDS: magnetic resonance imaging, seronegative spondyloarthritides, sacroiliitis
In early diagnosis of sacroiliitis as a part of seronegative spondyloarthritides, conventional radiography and computed tomography are used. Computed tomography was the most sensitive diagnostic method before discovering magnetic resonance imaging. It has been widely accepted that computed tomography is the radiological method of choice for detection of early subchondral cortical bone erosions. The ideal radiological technique should give the diagnosis before the occurrence of final erosions. The purpose of our study was to establish the role of magnetic resonance imaging with the resonantic contrast medium Gd-DTPA in early diagnosis of sacroiliitis in patients with suspected ankylosing spondylitis. In 25 patients with clinical diagnosis of suspected seronegative spondylarthritis conventional radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging were performed. In 10 patients no abnormalities were demonstrated. In 13 cases computed tomography and magnetic resonance imaging revealed sacroiliitis. In 2 patients with normal plain films and computed tomographs were para- and intraarticular changes of signal intensity in the magnetic resonance images compatible with sacroiliitis. The results of our study suggest that magnetic resonance imaging can be considered as an important modalitiy for early diagnosis of seronegative spondyloarthritides.
1	Ivana Gardaševič, dr. med., Inštitut za diagnostično in intervencijsko radiologijo, Klinični center, 1525 Ljubljana.
2	Objavljeno delo je bilo nagrajeno s Prešernovim priznanjem za študente v letu 1999.
UVOD
Modificirana newyor{ka merila
152
Seronegativni spondiloartritisi in ankilozantni spondilitis
Klini~na diagnostika
Seronegativni spondiloartritisi (SNSA) so pomembna heterogena skupina kroničnih vnetnih revmatičnih bolezni, ki vključujejo ankilozantni spondilitis (AS), psoriatični artritis (26), Reiterjev sindrom (20), entero-patski spondilitis in nediferencirane spondi-loartritise (11). Bolezni združujejo številne skupne značilnosti, med katerimi sta najpomembnejša prisotnost antigena tkivne skladnosti HLA-B 27 in vnetna bolečina vkrižu (6). Prizadeti so različni deli kostno-sklepnega sistema, najpogosteje sakroiliakalni sklepi (SIS), sklepi hrbtenice, nasadišča kit in vezi ter periferni mali in veliki sklepi.
Zgodnja diagnoza SNSA, med njimi tudi AS, je odločilna za uspeh zdravljenja in napoved. Zdravljenje bolnika s kroničnim vnetnim procesom je ugodno le, če je diagnoza postavljena v zgodnji fazi. Pravočasno zdravljenje zavre razvoj bolezni, kar je še posebej pomembno, saj se večina SNSA pojavlja v najaktivnejšem življenjskem obdobju bolnikov. Klinična diagnoza je ponavadi postavljena pozno, ker ni zanesljivih klinično-laboratorij-skih testov (6, 24). Pri večini bolnikov s SNSA, zlasti z AS, mine od prvih znakov bolezni do končne diagnoze povprečno 7-8 let. Od vseh bolezni v skupini se AS pojavlja najpogosteje. Prizadene 0,1-1 % populacije in je lahko vzrok invalidnosti pri 20% bolnikov (6). Sakroiliitis (SI) je zgodnja manifestacija AS in se kaže pri 99 % bolnikov praviloma kot obojestransko simetrično vnetje sinovialnih delov sklepov. Ni zanesljivega kliničnega testa, ki bi z gotovostjo potrjeval sum na SI. Bolečino v križu pogosto napačno razlagamo kot posledico degenerativne bolezni ledvene hrbtenice.
Za standardizacijo diagnostičnih postopkov pri AS so predlagali več kliničnih meril. Danes se večinoma uporabljajo modificirana newyorška merila iz leta 1984 (36), ki zahtevajo radiološki dokaz SI stopenj II in III.
Klinicna merila za dokaz ankilozantnega spondilitisa:
•	bolečina spodnjega dela hrbta, ki traja najmanj 3 mesece in ki popusti z vajami, počitek pa je ne olajša;
•	omejena gibljivost križne hrbtenice;
•	omejeno širjenje prsnega koša ob dihanju;
•	obojestranski SI, stopnje 2-4;
•	obojestranski SI, stopnje 3-4.
Radiografska merila za dokaz sakroiliitisa:
•	normalen izvid: 0;
•	sumljiv SI: I;
•	minimalni SI: II;
•	zmeren SI: III;
•	kostna ankiloza sklepov: IV.
Zanesljiva diagnoza ankilozantnega spondilitisa:
•	enostranski SI stopnje III-IV ali obojestranski stopnje II-III in vsaj eno od treh kliničnih meril.
Radiološka diagnostika
Zanesljivih klinično-laboratorijskih meril ni, zato je radiološki dokaz SI osnova zgodnje klinične diagnoze AS. Sakroiliakalni sklepi so testni objekt za diagnostiko AS, podobno kot je roka pri revmatoidnem artritisu, ker se pri AS prve patološke spremembe pojavijo na spodnjem sinovialnem delu SIS, na črevnič-ni strani. Pozneje se vnetni znaki razširijo na križnico in na druge dele sklepa. Pojavijo se erozije subhondralne kortikalne kosti, zaradi katerih se pokaže tudi razširjena sklepna špranja, sledi obsklepna reaktivna osteos-kleroza. Pogosto se že na začetku pojavlja kostna ankiloza, sprva v obliki posameznih kostnih mostičkov, pri napredovali bolezni pa nastane popolna kostna ankiloza. Osteoskle-roza izgine, namesto nje se pojavi difuzna osteoporoza. Redko se pojavijo vnetne psev-dociste in manjši sekvestri, pogosteje so prisotni pri hitro napredujočih SNSA. V aktivni fazi bolezni je vidna kombinacija vseh destruktivnih in reparativnih znakov, ki ustvarjajo značilno »pisano« rentgensko sliko (8).
Rentgensko slikanje in računalniška tomografija
Radiološka diagnostika se praviloma prične z antero-posteriornim posnetkom SIS v projekciji po Barsonyju (znana tudi kot Ferguso-nova projekcija). SIS so za rentgenski prikaz med najzahtevnejšimi: zapletena dvokompo-nentna anatomska zgradba, razvojne različice in nenormalnosti, razlike med posamezniki glede na spol in individualne značilnosti ter postopno spreminjanje sklepa s starostjo onemogočajo standardizacijo rentgenskega slikanja (RTG). Nobena od številnih predlaganih projekcij ni bila zadovoljiva, kajti nobena jasno ne prikaže zgodnjih začetnih znakov SI. Površina sklepa je namreč glede na mediano ravnino neenakomerno poševna in hkrati upognjena, zato nobena od projekcij ne more prikazati celotne sklepne špranje brez učinka prekrivanja. Prekrivanje sklepov z masivnimi skeletnimi elementi medeničnega obroča onemogoča prikaz SIS v stranski projekciji. RTG tudi ne more zagotovo ločiti med sino-vialnim in ligamentnim delom sklepa, kar pa je diagnostično pomembno. Da bi povečali majhno občutljivost RTG, so predlagali kombinacije 2-4 različnih posameznih projekcij. Kombinacija zmanjša število dvoumnih rezultatov in poveča občutljivost RTG (19), vendar se z večanjem števila projekcij povečuje tudi obsevalni gonadni odmerek. Zato se praviloma uporabljata le dve projekciji, večinoma a-p ali p-a, in ena od poševnih projekcij.
Do uvedbe slikanja z magnetno resonanco (MR) pri sumu na SI je bila radiološka metoda izbora računalniška tomografija (CT) (6, 19, 23). Občutljivost CT je v primerjavi z RTG večja, predvsem zato, ker prikaže SIS v prečnem prerezu brez vpliva prekrivanja (7), s tem pa omogoča boljši prikaz zgodnjih erozivnih sprememb. Metoda ima visoko kontrastno ločljivost, ki omogoča dober prikaz obsklepnih mehkih tkiv, kar je pomembno v diferencialni diagnostiki med revmatičnim in septičnim vnetjem SIS.
Idealna radiološka metoda naj bi odkrila patološki proces v sklepu še pred nastankom nepovratnih destruktivnih sprememb. CT SIS tega očitno ne zmore, ker prikaže šele erozije subhondralnega korteksa, torej destruktivne spremembe. Lastnost MR je sorazmerno majhna občutjivost za prikaz
patoloških sprememb subhondralne kortikal-ne kosti, zato pričakujemo, da bo imela višjo diagnostično občutjivost kot CT samo za prikaz najzgodnejših predestruktivnih sprememb, kot so znotrajsklepna sinovialna pro-liferacija ali obsklepne spremembe kostnega mozga (12, 32). MR ima nedvomno nekatere splošne prednosti pred vsemi ostalimi radiološkimi tehnikami: bolnikov s SNSA, ki večinoma pripadajo mlajšim skupinam prebivalstva, ne izpostavlja ionizirajočemu sevanju. Natančno lahko prikaže anatomijo SIS v poljubnem prerezu z jasno razmejitvijo med sinovialnim in ligamentarnim delom sklepne ovojnice. Odlična kontrastna ločljivost omogoča prikaz znotraj- in obsklepnih meh-kotkivnih struktur. O občutljivosti in zlasti specifičnosti MR se mnenja razlikujejo.
Namen naše raziskave je bil ugotoviti, ali MR omogoča zgodnejšo diagnozo SI kot CT. Domnevamo, da je MR občutljivejša od CT za zgodnjo diagnostiko SI.
METODE
Radiološke preiskave na bolnikih je odobrila Komisija za medicinsko etiko pri Ministrstvu za zdravstvo Republike Slovenije.
Pri 25 bolnikih (18 moških, 7 žensk; povprečna starost 39 let) je bila po klinični sliki in laboratorijskih izvidih postavljena diagnoza verjetnega SI kot dela AS. Laboratorij-sko-klinična merila za vključitev bolnikov v študijo so bila: vnetna bolečina v hrbtu, pozitiven Menellov in Schobrov test (24, 33), pospešena sedimentacija eritrocitov in dokaz antigena tkivne skladnosti HLA-B27. Pri vseh bolnikih so bila opravljena naslednja slikanja: RTG po Barsonyju, CT in MR SIS.
CT je bil opravljen s 3 mm debelimi zaporednimi rezi, vzporednimi z vzdolžno osjo SIS.
MR SIS je bila narejena tudi na petih zdravih prostovoljcih (vsi moški, povprečna starost 42 let), da smo pridobili primerjalno kontrolno skupino.
MR je bila opravljena na tomografu z močjo polja 1,5 T z uporabo površinske tuljave za slikanje hrbtenice. Vidno polje je bilo veliko 18 cm, slikovna matrika 2562. SIS so bili prikazani v poševni frontalni ravnini, vzporedni z vzdolžno osjo sklepov. Uporabljeni so bili 4 mm debeli zaporedni rezi. Pri
MR pri 10. Pri 13 preiskovancih (24 sklepov) sta CT in MR pokazali ob- in znotrajsklepne spremembe, združljive s SI (I. stopnje: 2 bolnika, II. stopnje: 7 bolnikov in III. stopnje: 4 bolniki). Obe metodi sta enako učinkovito prikazali destruktivne erozije (slika 1), razširitve sklepov in reaktivne spremembe (sklerozo, začetno ankilozo).
Pri 9 od teh bolnikov je MR v sinovialnih predelih sklepov in v obsklepnem kostnem mozgu pokazala hiperintenzivna področja na T1- in T2-poudarjenih slikah. Vidijo se tudi na T1-poudarjenih slikah SE s paramagnet-nim kontrastnim sredstvom. Tak izvid je združljiv z aktivnim sinovialnim vnetjem (slika 2, 3, 4).
Pri 2 preiskovancih z normalnim izvidom RTG in CT je MR odkrila ob- in znotrajsklepne spremembe, ki so kazale na možnost zgodnje nedestruktivne faze vnetja. T1-poudarjene prekontrastne SE slike so pokazale hipointen-zivna področja v sklepih, pa tudi v bližnjih obs-klepnih delih kostnega mozga, ki so bila hiperintenzivna na T2-poudarjenih SE slikah. Enake spremembe jakosti signala so bile vidne na slikah tudi potem, ko smo dodali para-magnetno kontrastno sredstvo (slika 2, 3, 4). Na osnovi RTG je bilo le pri 7 preiskovancih mogoče sumiti na diagnozo SI. Na 10 sklepih kontrolne skupine je MR jasno pokazala normalne anatomske strukture.
Slika 1. Prikaz erozij subhondralne kortikalne kosti (glavice pušSc) z gradient-echo tehniko.
vseh bolnikih je bila uporabljena klasična tehnika spinskega odmeva (spin-echo SE) s T1-poudarjenimi (čas ponavljanja (TR) 650 ms, čas odmeva (TE) 15 ms) in T2-pou-darjenimi slikami (TR 2000 ms, TE 80ms). Takoj po intravenski injekciji paramagnetne-ga kontrastnega sredstva gadolinium-DTPA (0,1 mmol/kg telesne teže; Magnevist Schering) so bile še enkrat opravljene T1-poudar-jene slike (z enakimi parametri). Pri nekaterih bolnikih je bila uporabljena tudi tehnika gra-dientnega odmeva (gradient-echo GE), tehnika FLASH (TR 300 ms, TE 20 ms, odklon vektorja magnetizacije ob uvedbi radiofrek-ventnega pulza - FA 15°) in tehnika FISP (TR 370ms, TE 12ms, FA 40°).
Vse slike (rentgenogrami, računalniški in magnetnoresonančni tomogrami) so bile kvalitativno analizirane skupno s strani treh ocenjevalcev. Rentgenogrami in računalniški tomogrami SIS posameznega bolnika so se ocenjevali skupaj.
Določanje stopnje SI smo pri vseh preiskovancih opravili na podlagi modificiranih newyorških meril (36). Na koncu smo naredili primerjavo diagnostičnih rezultatov CT in MR SIS pri posameznem bolniku.
REZULTATI
Rentgensko slikanje SIS je pokazalo normalen izvid pri 18 preiskovancih, CT pri 12 in
Slika 2. Prikaz obojestranskega revmatskega sakroiliitisa s tehniko spin-echo. T1-poudarjena prekontrastna spin-echo slika. Lisasta področja znižane intenzitete signala (konice puščic) vsubhondralni kosti predstavljajo vnetni edem in hiperemijo.
Slika 3. Prikaz obojestranskega revmatskega sakroiliitisa s tehniko spin-echo. T2-poudarjena prekontrastna spin-echo slika. Omenjena področja so hiperintenzivna, kar kaže na vnetni odziv kostnega mozga (konice puščic).
Tabela 1. Diagnostični rezultati radioloških preiskav pri sakroiliitisu (SI).
	Rentgensko slikanje	Računalnika tomografija	Slikanje z magnetno resonanco
Normalen izvid	18	12	10
Zanesljivi SI	0	13	13
Domnevni SI	7	0	2
Slika 4. Prikaz obojestranskega revmatskega sakroilliitisa s tehniko spin-echo. TH-poudarjene spin-echo slike s kontrastom. Paramagnetno kontrastno sredstvo se intenzivno nabira vsubhondralnih področjih kostnega edema in hiperemije (konice puščic) in znotraj vnetne sinovialne proliferacije vsklepu (puščici).
156
RAZPRAVLJANJE
Revmatični SI so odkrivali z različnimi radiološkimi metodami, od katerih sta najpomembnejši RTG in CT. Rezultati nekaj študij dokazujejo, da je CT boljša preiskovalna metoda od klasične radiografije (7,17,19, 23). CT je bolj občutljiva predvsem zato, ker natančneje morfološko prikaže zapleteno anatomijo sklepov, s tem pa omogoča zgodnejše odkrivanje začetnih erozij subhondral-ne kortikalne kosti.
Vrednost MR v diagnostiki SI pri SNSA še raziskujejo. Kljub temu da je nekaj novejših študij (1, 3, 4, 20,15, 27) pokazalo, da ima MR nekatere prednosti pred drugimi slikovnimi metodami, ostaja še vedno veliko odprtih vprašanj. Splošno sprejeto je, da je CT radiološka metoda izbora za odkrivanje zgodnjih kortikalnih erozij (6, 19, 23). Za razliko od CT MR ni najbolj primerna za prikaz bolezenskih sprememb kortikalne kosti. Zaradi tega bi lahko bila občutljivost MR pri odkrivanju SI večja od občutljivosti CT samo, če bi MR lahko prikazala predestruktivne zno-trajsklepne in obsklepne vnetne spremembe, ki se pojavljajo pred kostnimi erozijami. To v praksi pomeni prikaz morebitne sinovial-ne proliferacije v sklepu in/ali obsklepnih
vnetnih sprememb kostnega mozga. Ena od težav, ki se pojavljajo pri primerjanju rezultatov številnih študij z MR, je uporaba različnih preiskovalnih magnetnoresonančnih tehnik. Naslednji problem je slabo poznavanje patogeneze revmatičnega SI, ker je patoa-natomskih študij malo, njihovi rezultati pa se pogosto razlikujejo. Posamezni avtorji poudarjajo, da se zgodnje vnetne spremembe pojavljajo v obsklepni kostnini (32), drugi pa, da je zgodnji znak znotrajsklepna sinovialna proliferacija (4, 12, 14). Naša raziskava ni pokazala, da ima MR prednost pri odkrivanju zgodnjih kostnih destruktivnih sprememb, izraženih kot erozije in razširitev sklepne špranje (18). CT in MR sta bili enako učinkoviti v prikazu tako destruktivnih znakov SI kot tudi reaktivnih sprememb, tj. subhondralne skleroze in zgodnje kostne ankiloze. V odkrivanju erozij se je tehnika GE pokazala kot bolj občutljiva od tehnike SE, kar je v skladu z rezultati nekaterih drugih študij (4). S konvencionalno tehniko SE Ahl-stromu in sodelavcem (1) ni uspelo prikazati začetnih erozij, vidnih na CT. Z uporabo enake tehnike pa so Murphey in sodelavci (27) nasprotno dokazali, da je MR pri odkrivanju erozij uspešnejša od CT.
Nekaj študij kaže, da lahko z MR dokaže-mo predestruktivne obsklepne spremembe kostnega mozga, ki so združljive z diagnozo zgodnjega SI (1, 3, 10, 13). Dokazali so, da obstajajo značilne razlike v povprečnem T2-re-laksacijskem času znotraj trabekularne obs-klepne kosti med zdravimi osebami in bolniki s SI (13). Ahlstrom in sodelavci (1) so v sub-hondralni kosti prikazali področja znižane jakosti signala na Tl-poudarjenih slikah in zvišane jakosti signala na T2-poudarjenih SE slikah, ki so odsev edema kostnega mozga. Sklep njihove študije je, da te tako imenovane lezi-je tipa I predstavljajo najzgodnejše vnetne spremembe pri SI, ki se po njihovem mnenju pojavljajo znotraj subhondralne kosti ob SIS še pred pojavom erozij. V študiji, v kateri so primerjali kvantitativno kostno scintigrafijo, CT in MR, so Battafarano in sodelavci (3) sklenili, da je MR najboljša preiskovalna metoda za potrditev aktivnega SI. Tak sklep so napravili zato, ker so našli Ahlstromove lezije tipa I, za katere so menili, da so odsev zgodnjega SI. V naši študiji so bile magnetnoresonanč-ne spremembe združljive z edemom in hipere-mijo, torej z lezijami tipa I (večja jakost signala na T2-poudarjenih in manjša na Tl-poudar-jenih pokontrastnih SE slikah), brez jasnih erozij, prikazane v subhondralnem kostnem mozgu le pri dveh bolnikih. Pri obeh so bile podobne spremembe tudi znotraj sklepne špranje. Pri preostalih bolnikih smo našli takšne spremembe le v povezavi z destruktivnimi kostnimi spremembami. Pri obeh omenjenih bolnikih je nabiranje Gd-DTPA v sklepu nakazovalo možnost znotraj sklepne sinovialne proliferacije, kar je v skladu z rezultati nekaterih drugih študij. Z uporabo dinamične MR so Bollov in sodelavci (4) pokazali intraarti-klarno nabiranje paramagnetnega kontrastnega sredstva, kar je združljivo s prisotnostjo vnetnega tkiva. V isti študiji je biopsija pri petih bolnikih dokazala, da je bilo v sklepnem prostoru vnetno tkivo podobno panusu. V naši študiji smo ugotovili izrazito podobnost v videzu med Ahlstromovimi lezijami tipa I in Modicovimi lezijami tipa I (25), ki jih sicer najdemo pri zgodnji degeneraciji medvretenčnih ploščic, pri katerih so patoanatomsko dokazali prekinitev terminalnih plošč in vaskulari-
zirano vezivno tkivo v medvretenčni ploščici, zaradi katerega so bili podaljšani relaksa-cijski časi Tl in T2. Zato lahko sklepamo, da so zgodnje Ahlstromove lezije tipa I le nespecifična reakcija obsklepnega kostnega mozga, ki se pojavlja na različnih sklepih. Takšno reakcijo lahko izzovejo etiološko različni patološki procesi, ki vodijo k prekinitvi sklepnega hrustanca. Tudi pri Ahlstromovih lezijah tipa II, opisanih pri napredovalih oblikah SI, gre verjetno za MR-spremembe, identične lezi-jam Modic tipa II in tipa III, do katerih pride kot posledica dolgotrajne degenerativne bolezni medvretenčne ploščice.
Rezultati naše raziskave govorijo v prid domnevi, da MR omogoča prikaz vnetnih sprememb v predestruktivni fazi in da je zato občutljivejša od CT v zgodnji diagnostiki revmatičnega SI.
ZAKLJUCKI
Pomen MR v radiološki diagnostiki SI še ni
dokončno raziskan. Sklepi naše študije so:
•	MR je za zgodnje vnetne revmatične spremembe zelo občutljiva slikovna tehnika, zato omogoča zgodnejšo diagnozo serone-gativnega SI kot RTG in CT.
•	Znaki revmatičnega SI so nespecifične spremembe, ki jih je mogoče najti pri etiološko različnih boleznih, kjer povzročajo omejene reaktivne zmožnosti sklepov.
•	MR omogoča vpogled v razvoj patoana-tomskih vnetnih sprememb pri SNSA, skupini bolezni, ki še vedno ni popolnoma raziskana.
ZAHVALA
Mentorju prof. dr. Vladimiru Jevtiču, dr. med., se iskreno zahvaljujem za strokovno pomoč, nasvete, trud in potrpežljivost.
Zahvaljujem se gospe Metki Zupančič za nesebično tehnično pomoč.
Zahvaljujem se gospodu Tonetu Zaklju za odpravljanje slovničnih napak.
Zahvaljujem se Marku za potrpežljivost in poduk s področja uporabe računalnika.
157
LITERATURA
1.	Ahlström H, Feltelius N, Nyman R, Hällgreen R. Magnetic resonance imaging of sacroiliac joint inflammation. Arthritis Rheum 1990; 33:1736-69.
2.	Battafarano DF, West SG, Rak KM, Fortenbery EJ, Chantelois AE. Comparison of bone scan computed tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of active sacroiliitis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1993; 23 (3): 161-76.
3.	Bollow M, Braun J, Hamm B, et al. Early sacroiliitis in patients with spondyloarthropathy. Radiology 1995; 194 (2): 529-36.
4.	Calin A, Porta J, Fries JF, Schurmann DJ. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977; 237:2613-4.
5.	Carrera GF, Foley WD, Kozin F, Ryan L, Lawson TL. CT of sacroiliitis. AJR 1981; 136: 41-6.
6.	Dihlmann W. The mosaic of arthritis. In: Dihlmann W. Radiologic atlas of rheumatic disease. Stuttgart. Georg Thieme Verlag; 1986. p. 12.
7.	Docherty P, Mitchel MJ, MacMillan L, Mosher D, Barnes DC, Hanly JG. Magnetic resonance imaging in the detection of sacroiliitis. J Rheumatol 1991; 19 (3): 393-400.
8.	Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:1218-27.
9.	Francois RJ. La Rachis dans la Spondyloarthrite Ankylosante. Brusseles: Editions Arscia; 1976.
10.	Friedburg H, Meske S, Henning J, Billmann P, Peter HH, Wenz W. Die Kernspintomographie des Sakroiliakal-gelenekes. Radiologe 1987; 27:130-4.
11.	Giovagnoni A, Grassi V, Terilli F, et al. MRI of hand joints in psoriatic and rheumatical arthritis. Eur Radiol 1995; 5: 590-5.
12.	Hanly JG, Mitchell MJ, Barnes DC, MacMillan L. Early recognition of sacroiliitis by magnetic resonance imaging and single photon emission computed tomography. J Rheumatol 1994; 21 (11): 2080-95.
13.	Jevtic V. New technique for CT examination of sacroiliac joints. In: Abstract book of the 17th International Congress of Radiology. Paris: Spine-Bone; 1989. p. 657.
14.	Jevtic V, Rozman B, Kos-Golja M. MRI evaluation of the sacroiliac joints in patients with clinically suspect seronegative spondyloarthritis. Eur Radiol 1995; 5: 382.
15.	Jevtic V, Rozman B, Kos-Golja M, Sustersic J, Budihna N. Radiologic diagnostic algorithm for sacroiliitis. IJRI 1988; 42: 345-9.
16.	Jevtic V, Watt I, Rozman B, Kos-Golja M, Demsar F, Jarh O. Distinctive radiological features of small hand joints in rheumatoid arthritis and seronegative spondyloarthritis demonstrated by contrast-enhanced (Gd-DTPA) magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol 1995; 24: 351-5.
17.	Lawson TL, Foley WD, Carrera GF, Berland LL. The sacroiliac joints: anatomic, plain rentgenographic and computed tomographic analysis. J Comp Assist Tomogr 1982; 6: 307-34.
18.	Menell JB. Physical treatment by movement, manipulation and massage. London: JA Churchill; 1977.
19.	Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter RJ. Imaging of degenerative disc disease. Radiology 1988; 168:177-86.
20.	Moll JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973; 3: 55-78.
21.	Murphey MD, Wetzel LH, Bramble JM, Levine E, Simpson M, Lindsley HB. Sacroiliitis: MR imaging findings. Radiology 1991; 180: 239-44.
22.	Shichikawa K, Tsujimoto M, Nishioka J, Nishibayashi Y, Matsumoto K. Histology of early sacroiliitis and ent-hesitis in ankylosing spondylitis. In: Ziff M, Cohen SB, editors. Advances in inflammatory research; the spondy-larthropaties. New York: Raven Press; 1985. 9: p. 15.
23.	Schober P. Lendenwirbelsäule und Kreuzschmerzen. Münch Med Wochenschr 1937; 84: 336-428.
24.	Van der Linden SI, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1984; 27: 361-68.
Prispelo 29. 2. 2000