269
Strokovni prispevek/Professional article
RASTOČA FRAKTURA LOBANJE – PRIKAZ PRIMERA
IN PREGLED LITERATURE
GROWING SKULL FRACTURE – CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
Tadej Strojnik1, Robert Pogorevc2
1 Oddelek za nevrokirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
2 Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2003-12-09, sprejeto 2004-02-04; ZDRAV VESTN 2004; 73: 269–74
RTG – rentgensko slikanje, CT – računalniška tomografija, MR – magnetna resonanca, RFL – rastoča fraktura lobanje, PGM – poškodba glave in možganov, CCS –
otroška lestvica nezavesti
Ključne besede: majhni otroci; frakturna poka; raztrgana
dura; gmota pod skalpom
Izvleček – Izhodišča. Rastoča fraktura lobanje pomeni pro-
gresivno večanje frakture, ki vodi v okvaro lobanje. Gre za zelo
redek zaplet poškodbe glave in možganov (PGM), ki nastopi
skoraj izključno pri dojenčkih in otrocih do 3 let starosti. Red-
ko se pojavi kasneje kot 6 mesecev po poškodbi. Poleg frakture
je tudi raztrganina dure. Najpogosteje se odkrije zaradi nas-
tanka tipne gmote pod skalpom. Nezdravljena vodi do nevro-
loškega deficita in/ali epilepsije. Za diagnozo je najboljša mag-
netna resonanca (MR) v kombinaciji z računalniško tomo-
grafijo (CT) in rentgenogramom (RTG) lobanje. Zdravljenje
je kirurško. Potrebna je kraniotomija in rekonstrukcija dure.
Bolniki in metode. Deček se je v starosti 10 mesecev skotalil po
stopnicah in utrpel diastatsko frakturo temenske kosti na des-
ni strani. Frakturna poka ravnih robov, ki je merila do 5 mm
v širino, je segala od lambdoidnega pa skoraj do sagitalnega
šiva. Ob sprejemu je bil ocenjen po otroški lestvici nezavesti
(CCS) z 11. Nevroloških izpadov ni imel. Zdravljen je bil kon-
zervativno. CT glave razen frakturne poke posebnosti ni poka-
zal. Deseti dan je bil odpuščen v domačo oskrbo. Ambulantno
smo ga skrbno spremljali in na dva meseca ponavljali RTG
lobanje. Posnetki so pokazali, da se frakturna poka desne te-
menske kosti veča. Postavili smo sum na rastočo frakturo lo-
banje (RFL). Napravili smo še tridimenzionalni CT in MR pre-
iskavo glave. Prva je pokazala obsežno rastočo frakturno poko
v desnem temenskem področju. Na MR pa je bilo videti še kor-
tikalno možgansko atrofijo. V frakturno poko je bila izboče-
na možganovina, vidna pa je bila tudi leptomeningealna cis-
ta. Odločili smo se za nevrokirurško operativno zdravljenje.
Sedmi mesec po poškodbi smo napravili desno temensko kra-
niotomijo in napravili rekonstrukcijo dure s periostalnim rež-
njem. Okvaro lobanje smo krili s titanijevo mrežico. V po-
operativnem poteku, razen enega epileptičnega napada takoj
po operaciji, ni bilo posebnosti. Dečka smo odpustili dva ted-
na po posegu neprizadetega v domačo oskrbo.
Zaključki. Osnovno patofiziološko dogajanje pri rastoči frak-
turi lobanje je večanje frakture, pod katero je poškodovana
dura. K razvoju zapleta prispeva hitra fiziološka rast mož-
ganov pri malih otrocih. Za ugoden izhod je pomembno, da
zaplet čimprej prepoznamo in ustrezno kirurško oskrbimo.
Key words: infants; fracture line; dural tear; scalp mass
Abstract – Background. Growing skull fracture is a pro-
gressive enlargement of a fracture. It produces a cranial
defect. It is a rare complication of head injury, occurring
almost exclusively in infants and children under the age of
three. It rarely occurs latter than 6 months from the injury.
This condition requires both a widely separated fracture and
a dural tear. Most growing skull fractures are brought to
medical attention when the palpable mass is noticed. If left
untreated it might lead to neurological deficit and/or epilepsy.
MR combined with CT scan and plain skull X-rays is and
indispensable procedure for diagnosis of growing skull
fracture. Treatment is surgical with dural closure mandatory.
Patient and methods. A 10-month-old male infant felt down
stairs and suffered a blow in his right parietal region. On
admission, he was conscious with Children Coma Scale Score
(CCS) 11. He had no neurological deficits. Skull X-ray just
after the injury showed a diastatic right parietal skull
fracture about 5 mm in diameter spreading from lambdoid
toward the sagittal suture. CT scan upon admission revealed
the above mentioned fracture line but no brain contusion.
Ten days later, he was discharged home. Repeated skull films
revealed growth of a fracture line. 3D CT demonstrated a
growing skull fracture. MR revealed cortical atrophy, cystic
lesion beneath the bone defect and subgaleal cerebral hernia-
tion. He was operated 7 months after injury. A dural recon-
struction with the periost graft and a cranioplasty with
titanium mesh were performed. The postoperative course was
uneventful except one seizure. After 2 weeks, he was dis-
charged with no neurological deficit.
Conclusions. This entity consists of a skull fracture with an
underlying dural tear those courses with a progressive enlarge-
ment of the fracture to produce a cranial defect. Physiologic
growth of the brain contributes to the fracture enlargement.
This complication must be recognized early in order to
obtain good results after surgical therapy.
ZDRAV VESTN 2004; 73: 269–74
270 ZDRAV VESTN 2004; 73
večji od kostne okvare, se priporoča kraniotomija okoli po-
dročja zloma. Zapre se strgana dura in namesti kostni pokrov
(7). Za kranioplastiko se lahko uporabi akril, žično mrežico,
jeklene ploščice ali avtologno kost (8).
Pomembno je pravočasno odkrivanje RFL. Kadar ugotovimo
večanje frakturne črte hitro po poškodbi brez sočasne gmote
pod skalpom, je potrebno v 1–2 mesecih ponoviti rentgens-
ko slikanje lobanje, da se izključi psevdorastoča fraktura, pre-
den se odločimo za operativno zdravljenje. Pri malih otrocih,
ki utrpijo razprto frakturo lobanje, je potreben kontrolni rent-
genski posnetek lobanje 6–12 mesecev po poškodbi (2). Pra-
vočasno kirurško zdravljenje RFL zmanjša možnost za nastop
zapletov, kot so epilepsija in nevrološki izpadi (21).
Primer
Deček J. B. se je v starosti 10 mesecev zvečer skotalil po stopnicah in
se udaril v glavo. V nezavesti ni bil. Po poškodbi je bil pregledan v kirur-
škem sprejemnem bloku, kjer so ugotovili oteklino v obeh temenskih
predelih in občutljivost na dotik. Ob sprejemu je glasno jokal, sicer pa
ni imel žariščnih nevroloških izpadov. Prisoten je bil obsežen subgale-
alni izliv v temensko-zatilnem predelu obojestransko. Ocena zavesti
po Otroški lestvici nezavesti (CCS) je bila 11. RTG lobanje je pokazal
diastatsko frakturno poko v desnem temenskem področju širine oko-
li 5 mm (Sl. 1a). Otrok je bil nato sprejet v pediatrično intenzivno eno-
to. CT preiskava glave, ki je bila opravljena naslednje jutro (zaradi teh-
ničnih razlogov v drugi ustanovi), v možganovini ni pokazala pato-
loških sprememb. Prikazala pa se je omenjena frakturna poka (Sl. 1c).
Zdravljen je bil konzervativno. Ves čas je bil pod nevrokirurškim nad-
zorom. V prvem tednu se je subgalealni izliv spontano resorbiral. V
izboljšanem in neprizadetem stanju je bil deček 10 dni po padcu od-
puščen v domačo oskrbo. Svetovali smo redno spremljanje dečka pri
domačem pediatru in kontrolni pregled v nevrokirurški ambulanti s
ponovnimi rentgenskimi posnetki lobanje čez 2 meseca.
Na kontroli 2 meseca po poškodbi so starši povedali, da deček nor-
malno napreduje. Pri pregledu nismo odkrili nevroloških izpadov.
Na RTG lobanje, ki je bil napravljen že 6 tednov po poškodbi, pa se je
videla frakturna poka v desni temenski kosti, ki je bila bistveno večja
kot na prvem posnetku. Merila je že okoli 10 mm v premeru (Sl. 1b).
Posumili smo na razvoj rastoče frakture. Svetovali smo ponovno RTG
slikanje lobanje in tridemenzionalno (3D) CT preiskavo lobanje čez
2 meseca.
Tri tedne po tej ambulantni kontroli je deček z mamo pri prometni
nezgodi utrpel ponovni udarec v glavo.
Priporočeno 3D CT slikanje, ki ga je opravil 4 mesece po poškodbi, je
pokazalo frakturno poko v predelu temenske kosti, široko 10 mm,
kar je toliko kot na prvih kontrolnih RTG posnetkih 6 tednov po po-
škodbi (Sl. 1d). Ker je frakturna poka, ki se je v prvih šestih tednih
povečala iz 5 na 10 mm, tedaj ostala stabilna in ker deček ni imel
subgalealne mase, smo stanje sprva opredelili kot psevdorastočo frak-
turo. Svetovali smo kontrolni RTG lobanje čez 3 tedne in čimprejšnje
MR slikanje lobanje. Na kontroli 6 mesecev po poškodbi je bilo dečk-
ovo stanje v redu, kontrolni RTG lobanje je pokazal že znano široko
poko v desnem temenskem področju, ki je bila še za mm širša kot na
prejšnji sliki. MR pa je potrdila rastočo frakturo (Sl. 1e). Preiskava je
namreč pokazala še kortikalno možgansko atrofijo. Desno temensko
pod frakturo pa je bila vidna okvara možganovine, ki je na T2 oteženih
slikah delovala kot cista, ki se je širila vse proti zatilnemu rogu desne-
ga stranskega prekata (Sl. 1f). MR posnetki so tudi pokazali izbočeno
možganovino, vtisnjeno v samo frakturno poko. Zaradi pulzacij likvor-
ja se je zato frakturna poka širila. Na osnovi tega smo postavili diag-
nozo rastoča fraktura lobanje in se odločili za kirurško zdravljenje.
Sedem mesecev po padcu smo dečka sprejeli za načrtovani nevro-
kirurški poseg. Po skrbnih predoperativnih pripravah smo otroka
operirali. Potem ko smo dvignili desni temenski kožni reženj in ga
zavihali navzdol, smo opazili v področju frakture pulzirajočo tvorbo
(Sl. 2a). Sledila je preparacija periosta od spodaj ležečega brazgotin-
skega tkiva (Sl. 2b). Prikazala se je površina možganov, ki je bila gliozno
spremenjena. Možganske ovojnice pa so bile močno zraščene med
seboj na površini možganov kot tudi s periostom na robu kostnega
primanjkljaja. Zraščenost je bila tako močna, da ni bilo mogoče jasno
razločiti posameznih plasti, niti sprostiti zagozdene možganovine, saj
bi to nedvoumno privedlo do dodatne poškodbe možganske skorje
in žil. Odločili smo se, da najprej identificiramo duro v celem poteku
Uvod
Rastoča fraktura lobanje (RFL) ali popoškodbena leptome-
ningealna cista pomeni progresivno povečevanje frakturne
poke lobanje ob raztrgani spodaj ležeči duri. To vodi v okva-
ro lobanje. RFL je zelo redek zaplet poškodbe glave in mož-
ganov (PGM), ki se razvije v 0,5–0,6% primerov poškodbe
glave (1–3). Povprečna starost ob PGM je manj kot leto dni.
Kar v 90% primerov se zaplet pojavi v starosti do treh let, saj je
za razvoj pomembna tudi hitra fiziološka rast možganov (2,
4). Le izjemoma se pojavi v odrasli dobi (5–7).
Daleč najpogostejši vzrok poškodbe glave je padec (53,5–
93%), sledijo pa mu prometne nesreče (7–37%) (3, 8). Kot
vzrok poškodbe navajajo tudi poškodbo glave pri zlorabi/
trpinčenju otroka (9).
RFL se najpogosteje razvije v temenskem ali čelno-temenskem
področju lobanje (8).
RFL se redko pojavi kasneje kot 6 mesecev po poškodbi. Stanje
je običajno brez simptomov. Redko nastopijo nevrološki iz-
padi zaradi učinka cistine gmote. Zaplet običajno odkrijemo,
ko se pojavi podkožna gmota na glavi (2). Opisani pa so tudi
posamezni primeri, ko je bil prisoten samo glavobol (6).
Včasih pri otrocih fraktura lobanje v prvih tednih narašča, ven-
dar brez pridružene gmote pod skalpom. Spontano ozdravi v
nekaj mesecih. Entiteto označujemo kot »psevdorastočo frak-
turo lobanje« (10). Potrebno je radiološko spremljanje. Kadar
stanje vztraja več mesecev, je potrebno operativno zdravljen-
je, kakor tudi v primerih, ko se pojavi podkožna gmota na
glavi (2).
Na RFL pomislimo pri tipanju okvare lobanje ali ko se pojavi
gmota pod skalpom. Potrdimo jo z rentgenskim posnetkom
lobanje, na katerem vidimo široko razprto frakturo z nazobča-
nimi ali pa izbočenimi robovi (2, 11). Fraktura lobanje je na
prvih radiogramih po poškodbi diastatska (zajame lobanjske
šive), le izjemoma linearna (11). CT pokaže zlom in pridruženo
okvaro spodaj ležeče možganovine (8, 11, 12). Prikaz odnosa
med a) frakturo lobanje, b) raztrgano duro, c) možganskim
prekatom, č) leptomeningealno cisto in d) poškodovano mož-
ganovino odlično dopolni magnetnoresonančno slikanje
(MR) (12–14). CT in MR posnetki navadno kažejo cistično her-
niacijo možganov skozi širok kostni primanjkljaj, popoškod-
beno atrofijo spodaj ležeče možganovine in lahko higrom
okoli mesta frakture (12). Pogosto vezivne granulacije izpol-
njujejo kostni primanjkljaj in se naprej vežejo na možgansko
skorjo (15).
Za nastanek RFL je potrebna frakturna poka ob sočasno str-
gani duri (2, 15). Pri razlagi mehanizma večanja frakture omen-
jajo več patofizioloških dejavnikov: hitra fiziološka rast mož-
ganovine, pulziranje likvorja, poškodba možganske skorje,
rast granulacijskega tkiva (4, 9, 15–17). Skozi strgano duro sili
v subgalealni prostor možganovina in/ali leptomeningealna
cista (15, 18). CT glave po poškodbi pogosto pokaže udarni-
no možganske skorje pod področjem frakture (11, 12, 14, 17,
19). Menijo, da udarjena in otekla možganovina, ki sega skozi
poškodovano duro, povečuje frakturno poko in tvori fibro-
glialno brazgotino s subgalealnim tkivom (16). Frakturna poka
je izpolnjena z granulacijskim tkivom (9, 15, 18). Herniirana
možganovina prepreči prehajanje osteoblastov v frakturno
poko, kar zaustavi celjenje. Stalni pritisk možganovine dodat-
no prispeva še k resorpciji okolne kosti (20).
Glede na prisotno tkivo v frakturni poki se RFL deli v tri sku-
pine:
a) cistični (leptomeningealna cista, porencefalna cista),
b) granulacijski (poškodovana možganovina),
c) mešani (15).
Takšna razdelitev ponuja tudi razlago mehanizma večanja
kostnega primanjkljaja pri RFL (15).
Zdravljenje prave RFL je kirurško. Najpomembneje je vodotes-
no zapreti duro. Ker je predel poškodovane dure navadno
271
potreboval med posegom transfuzijo krvi. Sledilo je ločevanje arah-
noidee od dure v celotnem obsegu okvare (Sl. 2c), da smo lahko na-
pravili plastiko dure z režnjem periosta, ki smo ga s tekočim šivom
vodotesno zašili za rob dure in tako prekrili možganovino (Sl. 2d).
Potem ko smo možganovino sprostili iz frakturne poke, tudi ni bilo
več opaziti posebne napetosti pod korteksom. To stanje in pa dej-
stvo, da smo v veliki meri uspeli ohraniti korteks nepoškodovan, je
prispevalo k odločitvi, da nismo delali kortikalnega reza in iskali sub-
kortikalne ciste, ki bi vsaj po izvidu MR preiskave tam morala biti.
Nato smo napravili še kranioplastiko s titanijevo mrežico, ki smo jo
izrezali, izoblikovali in zavijačili za zdravo kost (Sl. 2e). Slednji smo
dali prednost pred metilakrilatom zaradi lažjega oblikovanja in mož-
nosti termične poškodbe površine možganov pri strjevanju metilak-
rilata. Preostanek otrokove kosti pa ni bil primeren za ponovno reim-
plantacijo. Morebitna uporaba notranje skorjice pa bi pomembno
podaljšala že tako dolgotrajni poseg in bi vodila v še dodatno izgubo
krvi. Od tod odločitev za titanijevo mrežico.
Deček se je po operaciji hitro prebudil. Ni imel nevroloških izpadov.
Premeščen je bil v pediatrično intenzivno enoto, kjer je imel popoldan
en generaliziran epileptični napad. Po tem, ko so dvignili odmerek
Sl. 1b. Na kontrolni RTG sliki po 6 tednih vidimo povečanje
frakturne špranje v temenskem področju.
Figure 1b. Repeated skull film 6 weeks later demonstrated en-
largement of the fracture.
Sl. 1c. Na prvem CT posnetku glave je vidna frakturna špra-
nja v desnem temenskem področju.
Figure 1c. The first CT scan revealed fracture line in the right
parietal bone.
okoli defekta in nato poskušamo sprostiti vkleščeno možganovino
brez poškodbe žil in možganske skorje. Na robu okvarjene kosti smo
tako izvrtali dve trepanacijski odprtini. Identificirali smo zdravo duro
in jo odluščili, da smo lahko iz zdravega področja brusili in ščipali
kost proti bolnemu delu, najprej na eni strani defekta na kosti, nato
pa na drugi. Poskušali smo priti do zdrave dure tako spodaj kot tudi
zgoraj in na obeh straneh okvare. Nazadnje smo uspeli povsod ok-
rog okvare priti do zdrave dure in mobilizirati kost. Brazgotinsko tki-
vo pa je bilo skupaj z gliozo in izbočeno možganovino močno pri-
raščeno in ukleščeno v okvarjeni del kosti. Vsekakor bi vsak poskus
nasilnega ločevanja brazgotinskega tkiva od kosti pripeljal do hude
poškodbe kortikalnih in žilnih struktur. Zato se tudi nismo odločali
za klasično odpiranje s kraniotomom in dvigovanje kosti na slepo,
temveč smo vseskozi želeli imeti pregled nad strukturami. Sledilo je
skrbno in dolgotrajno ločevanje korteksa in leptomening od robov
kostne okvare. Kompleks kosti s frakturo na sredi smo uspeli ob po-
moči mikrokirurške tehnike ločiti od mening in glioze in ga v celoti
dvigniti in odstraniti. Pazili smo, da smo čimbolj ohranili možgansko
skorjo in da ni prišlo do pomembnejših poškodb kortikalnih žil (Sl.
2c). Kljub sprotni in skrbni hemostazi z bipolarno koagulacijo je otrok
Sl. 1d. Tridimenzionalni prikaz podrobneje pokaže razsežnost
frakture.
Figure 1d. 3D CT scan demonstrated an area of bone de-
struction.
Sl. 1a. RTG glave po poškodbi pokaže diastatsko frakturo v
zadajšnjem delu desne temenske kosti.
Figure 1a. The plain skull X-ray film revealed a diastatic frac-
ture of the right parietal bone.
STROJNIK T, POGOREVC R. RASTOČA FRAKTURA LOBANJE – PRIKAZ PRIMERA IN PREGLED LITERATURE
272 ZDRAV VESTN 2004; 73
fenobarbitona, napadov ni več imel. Nadaljnji pooperativni potek pa
je bil brez posebnosti. Deseti dan po posegu smo napravili kontrol-
no CT preiskavo glave, ki v možganovini ni pokazala posebnosti,
mrežica je bila ustrezno nameščena (Sl. 2f). Sprva smo opažali še man-
jšo subgalealno tekočinsko kolekcijo, ki pa se je spontano resorbira-
la. Dvanajsti dan po posegu je bil deček neprizadet odpuščen v
domačo oskrbo. Prejema še zaščito proti krčem, sicer pa je bil na prvi
ambulantni kontroli 3 mesece po posegu neprizadet.
Razpravljanje
Predstavili smo primer uspešnega zdravljenja RFL v naši bol-
nišnici. RFL je zelo redek zaplet poškodbe glave, ki ga sreča-
mo skoraj izključno pri otrocih, mlajših od 3 let (2, 3, 8, 11). To
potrjuje tudi naš primer, saj je bil deček ob padcu star 10 mese-
cev. Pojav poškodbene leptomeningealne ciste v odrasli po-
pulaciji je redek. V literaturi so opisi posameznih primerov.
Tako je bil opisan primer celo 53-letnega moškega brez težav,
razen čvrste nepulzirajoče mase v temenskem področju lo-
banje (5). Zdravljen je bil operativno.
Skladno s podatki o najpogostejših vzrokih poškodbe iz lite-
rature je bil tudi pri našem otroku vzrok poškodbe padec po
stopnicah (3, 8).
RTG lobanje po poškodbi običajno pokaže diastatsko frak-
turo lobanje, najčešče v temenskem ali temensko čelnem pre-
delu (8, 11). Tipičen posnetek je imel ob sprejemu po po-
škodbi tudi naš deček.
RFL se navadno razvije v nekaj mesecih po poškodbi, najpo-
gosteje v okviru 6 mesecev (2, 9). Opisani pa so tudi posamezni
primeri RFL z zelo hitro rastjo. Zanimiv je opis 4-mesečnega
dečka, pri katerem je RTG lobanje neposredno po padcu poka-
zal linearno frakturo lobanje v temensko senčnem predelu,
široko največ 4 mm. Na kontrolnem RTG lobanje 7 ur po po-
škodbi je bila frakturna poka široka že 9 mm in v naslednjih
dneh je narasla na 11 mm. Šesti dan je nastala subgalealna
herniacija možganovine (17). Zasledili smo še dva primera
Sl. 1e. MR glave pred operacijo na T2 uteženih slikah pokaže
cistično področje desno v temenskem področju.
Figure 1e. MR revealed cyst herniation through the wide
parietal bone defect.
Sl. 1f. MR v sagitalni ravnini pokaže, da cista sega proti za-
tilnemu rogu stranskega prekata.
Figure 1f. Sagittal MR demonstrated cyst extending towards
the occipital horn of the lateral ventricle.
Sl. 2a. Dvignjen je kožno-podkožni reženj in videti je pulzira-
jočo tvorbo, ki se boči pod periostom.
Figure 2a. The skin flap is turned and the pulsatile mass is
visible.
Sl. 2b. Periost je odluščen, vidi se frakturna špranja, izpolnje-
na z možganovino.
Figure 2b. Dissection of the periost revealed the bone defect
filled by herniated brain.
273
hitrega nastanka RFL pri majhnih otrocih. Oba otroka sta utr-
pela diastatsko frakturo lobanje v temenskem področju. 10.
dan po prometni nesreči pa se je razvilo izbočenje možga-
novine navzven (14).
V našem primeru smo na razvoj RFL posumili ob kontrolnem
RTG lobanje 6 tednov po poškodbi, ko smo opazili, da se je
frakturna poka še enkrat povečala. Nadaljnje RTG kontrole
so kazale napredovanja frakture, ki pa smo jo najprej oprede-
lili kot psevdorastočo frakturo, saj ni bilo tipne podkožne
gmote. Za odločitev za kirurški poseg pa je bila ključna 3D CT
preiskava lobanje in MR preiskava možganov. Slednja je na-
tančneje pokazala odnose med frakturno poko in mehkimi
tkivi. Prisotna je bila tipična leptomeningealna cista. Ovojni-
ca ciste se je bočila v sam predel frakture, sicer pa je cista
segala nenavadno globoko proti zatilnemu rogu stranskega
prekata. RFL smo uspešno nevrokirurško oskrbeli sedem me-
secev po poškodbi.
Menijo, da je za nastanek hitre RFL pomembna udarnina mo-
žganovine s posledičnim otekanjem možganovine, razvoj hi-
groma okoli področja frakture in pojav zvišanega intrakrani-
alnega tlaka (14, 17). Objavljeni primeri kažejo, da moramo
na možnost nastanka hitre RFL pomisliti, kadar so pri majh-
nih otrocih po poškodbi glave izpolnjena naslednja merila:
a) diastatska fraktura lobanje široka vsaj 4 mm;
b) CT glave po poškodbi pokaže udarnino možganovine pod
frakturo;
c) prisotna je oteklina skalpa nad predelom poškodbe;
č) nevrološki izpadi na nasprotni strani od poškodbe (19).
Seveda se samo na ta merila ne smemo slepo zanašati, saj je
možen razvoj rastoče frakture tudi takrat, ko niso prisotna prav
vsa omenjena merila, kar kaže tudi primer našega dečka.
Diagnozo tipične rastoče frakture običajno postavimo kli-
nično, kadar med rednim spremljanjem poškodovanega otro-
ka pri pregledu odkrijemo tipno razpoko v lobanji ali pa
izbočeno gmoto pod skalpom. Pri teh primerih je bila ob po-
škodbi na RTG lobanje vidna velika fraktura lobanje in na CT
poškodba možganovine pod predelom frakture (12). MR po-
nuja možnost zgodnje diagnoze RFL, kajti pokaže možgano-
Sl. 2c. Stanje na koncu preparacije in po odstranitvi kosti.
Figure 2c. At the end of the preparation and bone removal.
Sl. 2d. Napravljena je plastika dure in periost je zašit na robove
dure.
Figure 2d. The periost graft is sewn on the dural margins.
Sl. 2e. Okvara kosti je pokrita z mrežico iz titana.
Figure 2e. The bone defect is covered with titanium mesh.
Sl. 2f. CT posnetek po operaciji pokaže normalno možga-
novino. Vidi se tudi mrežica, ki prekriva okvaro kosti (pu-
ščica).
Figure 2f. CT scan after the surgery revealed normal brain
and the titanium mesh is seen (arrow).
STROJNIK T, POGOREVC R. RASTOČA FRAKTURA LOBANJE – PRIKAZ PRIMERA IN PREGLED LITERATURE
274 ZDRAV VESTN 2004; 73
vino ali cisto, ki sega skozi frakturno poko v podkožje. Takš-
no najdbo razlagamo kot posredni znak za poškodovano duro
(12). Hitro prepoznavanje razvoja tega zapleta poškodbe glave
majhnih otrok omogoča zgodnjo kirurško oskrbo poškodo-
vane dure, ki prepreči nadaljnje večanje raztrganine dure in
frakturne poke (12, 19). Operativno zdravljenje RFL z vodo-
tesnim zapiranjem dure in kranioplastiko daje dobre rezul-
tate (13, 14, 19). Tudi v našem primeru je bil razplet zdravljen-
ja ugoden. Za kirurško ukrepanje smo se odločili predvsem
na podlagi slikanja z MR, ki je bilo opravljeno dobrih 6 mese-
cev po poškodbi.
Po poškodbi glave pri otrocih se lahko RFL tudi spregleda. Po
več letih (v študiji 8 primerov povprečno po 13 letih) nastopi-
jo simptomi, najpogosteje glavobol ali epilepsija. Lahko se
razvijejo tudi žariščni nevrološki izpadi (16, 22). Priporočajo,
da se naključno odkrita RFL pri mladostniku ali mlajšemu
odraslemu človeku brez kakršnih koli nevroloških izpadov
čimprej operativno zdravi, da se prepreči nadaljnje uničevanje
možganovine (22).
Zaključki
Poškodovanci do treh let starosti, ki imajo diastatsko frakturo
lobanje in poškodbo dure, prikazano na CT ali MR, so nagnje-
ni k razvoju RFL (11). Vsakega otroka s frakturo lobanje je
potrebno spremljati, dokler se fraktura ne zaceli. K zgodnji
diagnozi RFL pomembno prispeva preiskava z MR, zato je
pomembno, da jo opravimo čimprej (12). Hiter kirurški po-
seg z oskrbo dure in kranioplastiko ustavi nadaljnje propadan-
je možganovine in pomembno prispeva k dobremu izidu
zdravljenja.
Literatura
1. Ramamurthi B, Kalyanaraman S. Rationale for surgery in growing fracture
of the skull. J Neurosurg 1970; 32: 427–30.
2. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. 4th ed. Lakeland, Florida: Green-
berg Graphics, 1997: 726–6.
3. Murshid WR. Management of minor head injuries: admission criteria, radio-
logical evaluation and treatment of complications. Acta Neurochir 1998;
140: 56–64.
4. Gadoth N, Grunebaum M, Young L. Leptomeningeal cyst after skull frac-
ture. Am J Ds Child 1983; 137: 1019–20.
5. Britz GW, Kim DK, Mayberg MR. Traumatic leptomeningeal cyst in an adult:
a case report and review of the literature. Surg Neurol 1998; 50: 465–9.
6. Halliday AL, Chapman PH, Heros RC. Leptomeningeal cyst resulting from
adulthood trauma: case report. Neurosurgery 1990; 26: 150–3.
7. Iplikcglu AC, Kokes F, Bayar A et al. Leptomeningeal cyst. Neurosurgery
1990; 27: 1027–8.
8. Gupta SK, Reddy NM, Khosla VK et al. Growing skull fractures: a clinical
study of 41 patients. Acta Neurochir 1997; 139: 928–32.
9. Muhonen MG, Piper JG, Menezes AH. Pathogenesis and treatment of grow-
ing skull fractures. Surg Neurol 1995; 43: 367–72.
10. Sekhar LN, Scarff TB. Pseudogrowth in skull fractures of childhood. Neuro-
surgery 1980; 6: 285–9.
11. Mierez R, Guillen A, Brell M, Cardona E, Claramunt E. Growing skull fracture
in childhood. Presentation of 12 cases. Neurochirurgia 2003; 14: 228–33.
12. Husson B, Pariente D, Tammam S, Zerah M. The value of MRI in the early
diagnosis of growing fracture. Pediatr Radiol 1996; 26: 744–7.
13. Ishibashi H, Matsuno H, Yamashita Y et al. Growing skull fracture: a case
report. No Shinkei Geka 1995; 23: 741–4.
14. Wang J, Bartkowski HM. Early onset of leptomeningeal cyst with severe
brain herniation: report of two cases. Neuropediatrics 1997; 28: 184–8.
15. Ito H, Miwa T, Onodra Y. Growing skull fracture of childhood with refe-
rence to the importance of the brain injury and its pathogenetic considera-
tion. Childs Brain 1977; 3: 116–26.
16. Tsuzuki N, Suzuki K, Matsuno A, Hasizume K. A growing skull fracture: a
case report. No Shinkei Geka 1993; 21: 641–4.
17. Kuwata T, Kamei I, Uematsu Y, Iwamoto M, Kuriyama T. Growing
skull fracture with rapid growth: a case report. No Shinkei Geka 1988; 16:
677–81.
18. Naim-Ur-Rahman, Jamjoom Z, Jamjoom A, Murshid WR. Growing skull frac-
tures: classification and management. Br J Neurosurg 1994; 8: 667–79.
19. Yamamoto Y, Kunishio K, Sunami N. Enlarging skull fracture treated by
early surgery. Case report. Neurol Med Chir 1989; 29: 137–41.
20. Gopal Iyer S, Saxena P, Kumhard GD. Growing skull fractures. Indian Pe-
diatr 2003; 40: 1194–6.
21. Sato O, Tsugane R, Kageyama N. Growing skull fractures of childhood.
Possible mechanism of its focal ventricular dilatation. Childs Brain 1975; 1:
148–57.
22. Kutlay M, Demircan N, Akin ON, Basekim C. Untreated growing cranial
fractures detected in later stage. Neurosurgery 1998; 43: 72–6.