427Hormonska kontracepcija: preteklost, sedanjost in prihodnost • Medicina Zakaj imajo ljudje spolne odnose? To na vi- dez lahko vprašanje so si leta 2005 zastavili raziskovalci Teksaške univerze, ki so v svoji raziskavi 203 moškim in 241 ženskam, sta- rim od 17 do 52 let, zadali sledečo nalogo: navedite vse različne razloge, zaradi katerih ste sami ali kdo, ki ga poznate, v preteklosti imeli spolne odnose. Rezultat? Skupno so raziskovalci uspeli zbrati kar 237 različnih razlogov za spolno občevanje. In razmnoževanje se ni uvrstila na seznam petdeset najpogostejših odgovo- rov (Cindy M. Meston: Why Humans Have Sex, 2007). Iz zbranih rezultatov je razvidno, da ima spolni odnos v družbi poleg nadaljevanja vrste tudi druge, različne vloge. Tako dej- stvo, da so se prve metode nadzora rojstev pojavile že zgodaj v človeški zgodovini, ne preseneča. Kontracepcija, v mnogih verstvih in kulturah sporna politična in etična tema, tudi danes ostaja predmet številnih razprav in področje mnogih znanstvenih odkritij. Zgodovina kontracepcije Takšne ali drugačne metode načrtovanja družine človeštvo pomni že vse od svojih zgodnjih začetkov. Kamenodobni človek je spočetje otrok pogosto povezoval z naravnimi pojavi, kot so sonce, veter, zvezde, določeno sadje in morska pena. Nosečnost je velja- la za magični dogodek. Kot način nadzora številčnosti populacije in razmerja moški : ženske se je tako pogosto uporabljal detomor. Pri ljudstvih, pri katerih je bila povezava med vaginalnim spolnim aktom in nosečnostjo širše znana, sta bila glavna načina nadzora rodnosti vzdržnost in tako imenovani coitus interruptus oziroma metoda umika. Prav tako pa je pogost ostajal tudi detomor, ki je bil pogosto varnejši in manj boleč za žensko od splava. Uporaba tako imenovane ritmične metode, poskusa spol- nega združevanja le ob neplodnih dnevih ženske, je bila pogosto neučinkovita zaradi slabega razumevanja ženskega rodnega cikla vse do zgodnjega dvajsetega stoletja (Kno- wles, 2012). Poleg omenjenih načinov nadzora števila potomstva se je že zgodaj v zgodovini poja- vila tudi metoda laktacijske amenoreje. Gre za načrtno podaljševanje časa dojenja in s tem odlašanje s prvo poporodno ovulacijo in menstruacijo. Ta metoda se je uveljavila predvsem pri ženskah iz nižjih družbenih razredov od petnajstega pa vse do devetnaj- stega stoletja, saj se v tem času veliko šte- vilo žensk višjega rodu ni odločilo za do- jenje svojih otrok in je to nalogo prepustilo služinčadi. Z metodo laktacijske amenoreje lahko pojasnimo večje število otrok premo- Hormonska kontracepcija: preteklost, sedanjost in prihodnost Anja Torkar, Julija Tomšič, Lara Turk Kontracepijske tabletke. Family Planning. 428 ■ Proteus 83/9, 10 • Maj junij 2021Medicina • Hormonska kontracepcija: preteklost, sedanjost in prihodnost žnejših žensk v zgodovini (Knowles, 2012). Najstarejšo znano dokumentacijo uporabe kondoma najdemo na jamskih poslikavah v Franciji, starih od 12.000 do 15.000 let, najstarejši primerek kondoma iz leta 1640, izdelanega iz živalskih črev, pa v gradu Dudley v Angliji. V osemnajstem stoletju je slavni ženskar Casanova uporabljal kon- dome, izdelane iz lanenega platna, ter pri- mitivno različico diafragme - na maternični vrat svoje ljubimke je namestil delno ožeto polovico limone. Prva množična proizvodnja kondomov je stekla pet let po izumu procesa vulkanizacije kavčuka leta 1839. Poleg uporabe različnih vrst kondomov so v zgodovini ženske kot pregradno kontracep- cijsko sredstvo uporabljale različne substan- ce, vse od raznovrstnih rastlinskih strokov v južni Afriki, šopov morske trave, mahu in bambusa v delih Azije pa do gob, namoče- nih v kis, olivno olje in alkohol, po Evro- pi. Zapisi z navodili za pripravo in upora- bo pregradne kontracepcije v posmrtnem življenju, ki segajo v leto 1850 pred našim štetjem, so bili najdeni v grobnicah egipčan- skih vladarjev (Knowles, 2012). Veliko omemb kontracepcijskih sredstev najdemo tudi v starogrški literaturi. V knji- gi De Materia Medica je Dioscorides zapisal navodila za pripravo kontracepcijskih vagi- nalnih svečk, ki so se uporabljale še vse do šestnajstega stoletja. V prvi polovici šestega stoletja je grški zdravnik Aetios ženskam priporočal uporabo smole cedre, pomešane z mirto, vinom ali svincem, kot mazilo za cerviks, moški pa naj bi svoje spolovilo pred občevanjem prekrili z galunom, kisom ali sokom granatnega jabolka. Zadnjega naj- demo omenjenega tudi v grški mitologiji. Uživala naj bi ga Perzefona, boginja pomla- di, po svoji ugrabitvi v podzemlje ter s tem utišala svojo plodnost in svetu prinesla prvo zimo. Po zgledu boginje pomladi so tudi starogrške ženske granatno jabolko skupaj s polajem, borom in konopljiko uživale kot eno prvih oralnih kontracepcijskih sredstev (Knowles, 2012). Moč naravnih oralnih kontracepcijskih sredstev so poznali tudi drugod po svetu. V sedmem stoletju pred našim štetjem so na območju današnje Libije tamkajšnji pre- bivalci odkrili kontracepcijsko moč avtoh- tonega zelišča Silphium in ga s prevelikim nabiranjem in izvažanjem v četrtem stole- tju pripeljali do izumrtja. Ženske v Evropi so se ravnale po receptih v delu Thesaurus Pauperam Petra Španca, kasnejšega pape- ža Janeza XXI., medtem ko so prebivalke Kondom iz leta 1813. Vir: Condom with manual from 1813.jpg. Wikimedia Commons. 429Hormonska kontracepcija: preteklost, sedanjost in prihodnost • Medicina tropskih predelov Indije in Šrilanke dnevno uživale papajo, katere encim papain vpliva na hormon progesteron. Izvleček progestina iz korenine mehiške rastline barbasco, ki so jo tisočletja uživale azteške ženske, je omo- gočil začetek raziskav, ki so svetu prinesle tako imenovano kontracepcijsko tabletko (Knowles, 2012). Prvi poskusi proizvodnje oralnega kontra- cepcijskega sredstva, ki bi temeljil na sin- tetičnem progesteronu, so se pričeli z raz- iskavami Gregoryja Pincusa, Min Chueh Changa in Johna Rocka v času velike de- presije dvajsetega stoletja. K raziskavam je pripomogla ameriška pisateljica, medicinska sestra in učiteljica spolne vzgoje Margaret Sanger, ki je z vsebino raziskav seznanila prijateljico Katharine Dexter McCormick. Ta je s svojo denarno pomočjo omogoči- la ključni preboj na področju hormonske kontracepcije in leta 1960 je na ameriški trg prispela prva kontracepcijska tabletka Enovid. Kljub visoki ceni in dejstvu, da so Enovid sprva predpisovali le poročenim ženskam, je tabletka že v prvih dveh letih dosegla kar 1,2 milijona Američank (Aliya Buttar, 2018). Nova oblika načrtovanja rojstev pa ni bila brezhibna. Tabletka je namreč vsebovala 100 do 175 mikrogramov estrogena in 10 miligramov progesterona, kar je veliko več, kot ju najdemo v modernih tabletkah. Te namreč vsebujejo le okoli 30 do 50 mikro- gramov estrogena in od 0,3 do 1 miligrama progesterona. Tako so bili resnejši stranski učinki pogostejši, predvsem je pogosteje pri- hajalo do venskih tromboembolizmov (Kao, 2000). Kljub prvotnim pomanjkljivostim pa je pov- praševanje po novem kontracepcijskem sred- stvom naraščalo. Kontracepcijska tabletka je s svojo enostavno uporabo in učinkovito- stjo pritegnila veliko število uporabnic in revolucionizirala nadzor rojstev po svetu. Spremenila je pogled na spolnost žensk in prispevala k velikim kulturnim in socialnim premikom v družbi (Knowles, 2012). Že pred dobrimi dvajsetimi leti je ameri- ška Uprava za hrano in zdravila (Food and Drug Administration, FDA) podala oceno, da je bilo pri preučevanju stranskih učinkov hormonske oralne kontracepcije narejenih več raziskav kot pri katerem koli drugem zdravilu. Intenzivno preučevanje in razvoj kontracepcijskih metod se nadaljujeta tudi danes in nam v prihodnosti obetata številne novosti (Knowles, 2012). Delitev metod kontracepcije Kontracepcija je preprečevanje nezaželene nosečnosti z različnimi načini in pripomoč- ki. Ti so sledeči: • hormonska kontracepcija, Naslovnica De materia medica, 1554, Lyon. Vir: Wikipedia. 430 ■ Proteus 83/9, 10 • Maj junij 2021Medicina • Hormonska kontracepcija: preteklost, sedanjost in prihodnost • intrauterina kontracepcija, • vaginalna ali barierna kontracepcija, • naravne metode načrtovanja družine, • kontacepcija v sili, • sterilizacija. 1. Hormonska kontracepcija Hormonska kontracepcijska sredstva vsebu- jejo estrogen in/ali progestagene, ki zavirajo ovulacijo z zaviranjem izločanja gonado- tropinov FSH in LH, poleg tega preparati spremenijo tudi sluz v cervikalnem kanalu, tako da postane neprimerna za prehod sper- mijev proti notranjosti, prav tako spremenijo maternično sluz, s tem pa je otežena vgnez- ditev zarodka. Kombinirano hormonsko kontracepcijo po- znamo v več oblikah, najpogosteje upora- bljene so oralne kontracepcijske tabletke, poznamo pa tudi kontracepcijski obliž in vaginalni obroček, ki  vsebujeta podobne hormone kot oralne kontracepcijske tablete.  Oralna kontracepcija je lahko monofazna kombinirana, ta vsebuje v vsaki tableti ena- ke odmerke estrogena in progestagenov, multifazna kombinirana, pri kateri so table- te z različno količino hormonov ob različnih dnevih, s tem pa je manjša količina zaužitih hormonov, in pa tablete, ki vsebujejo samo progestagen in pri katerih varovalni učinek temelji le na spremembi cervikalne sluzi, zato je zanesljivost manjša kot pri prvih dveh, teh v Sloveniji nimamo. Uspešnost kombinirane oral- ne kontracepcije je teoretično skoraj stoodstotna, pri neredni in nepravilni uporabi pa se zmanjša. Poleg neželene nosečnosti žensko varuje tudi pred rakom na jajčniku, rakom na endometriju, slabokrvnostjo in drugimi nepravilnostmi menstrualnega ci- kla, pelvičnimi vnetji in nekaterimi benigni- mi tumorji. So pa z uporabo kombinirane oralne kontracepcije povezani določeni za- pleti. Resni stranski učinki so najpogostejši prav pri tej vrsti kontracepcije, predvsem pri tistih uporabnicah s pridruženimi dejavni- ki tveganja. Tako kombinirana hormonska kontracepcija ni primerna za ženske z zviša- nim krvnim tlakom, migreno in žariščnimi znaki, znano trombofilijo, boleznimi srca in ožilja, jeter in še nekaterimi drugimi, ter za kadilke po 35. letu starosti. 2. Maternični vložek ali intrauterina kontracepcija To je kontracepcijski pripomoček, ki je iz plastične snovi, prekrite z bakrom ali s pro- gesteronom v obliki črke T. Vstavi in od- strani ga ginekolog, v maternični votlini pa lahko ostane od tri do dvanajst let. Prime- ren je za ženske, ki dalj časa ne želijo za- nositi. Bakreni maternični vložek zavira oploditev tako, da baker deluje toksično na jajčece in semenčice. Sodi med najbolj učinkovite me- tode kontracepcije. Maternični vložek s progesteronom zmanj- Margaret Sanger zagovarja pred kongresom uzakonitev kontracepcijske tablete, Washington, 1934. Vir: The New York Times. 431Hormonska kontracepcija: preteklost, sedanjost in prihodnost • Medicina ša gibljivost semenčic, zgosti sluz v mater- ničnem vratu, povzroča atrofijo maternične sluznice ter v četrtini primerov zavre ovula- cijo. Poleg tega zmanjšuje močne krvavitve, zato ga uporabljamo tudi za zdravljenje hi- permenoreje.  3. Barierna kontracepcija Fizikalna Kondom ob pravilni namestitvi mehanič- no prepreči izliv semena v nožnico in tako poleg nezaželene nosečnosti preprečuje tudi prenos spolno prenosljivih okužb. Učinkovi- tost je manjša kot pri hormonski kontracep- ciji, vendar je kljub temu ob dosledni redni rabi 98-odstotna. Femidom je ženski kondom, ki ob pravilni vstavitvi v nožnico prav tako prepreči izliv semena v nožnico, delno pa ščiti tudi zunanje spolovilo. Učinkovitost je 95-odstotna. Diafragma preprečuje zano- sitev tako, da zapre vhod v maternico in prepreči semen- čicam potovanje skozi mater- nični vrat v maternico. Učin- kovitost je 88-odstotna, ven- dar pa jo ob hkratni uporabi spermicidov izboljšamo. Kemična Spermicidi so kemične snovi, ki ohromijo in uničijo semen- čice. Obstajajo v več oblikah, kot krema, nožnične svečke ali topni film, ki se vstavijo v nožnico. Dovolj učinkoviti so le, če jih uporabljamo v kom- binaciji z diafragmo. Posledica rabe pregradnih metod so lahko f izični ob- čutki, kot so zmanjšana ob- čutljivost spolnega uda in pritisk na steno nožnice, kemično povzročena pa je alergija na lateks ali baker. 4. Naravne metode Temeljijo na poznavanju plodnosti in spolni vzdržnosti v času plodnih dni. Koledarska metoda temelji na oceni plo- dnih dni glede na dolžino menstrualnega ciklusa, ki jo štejemo od prvega dne men- strualne krvavitve do zadnjega dne pred na- slednjo menstrualno krvavitvijo. Za določi- tev plodnih dni odštejemo 18 od najkrajšega in 11 dni od najdaljšega ciklusa. Merjenje bazalne temperature Temperaturo se meri zjutraj vedno na istem Metode kontracepcije. Vir: ilustracija Becca Rand, beccarand.com. bakreni maternični vložek hormonski maternični vložek dolgodelujoči hormonski implantant kontracepcijske tabletke kontracepcijski obliž kontracepcijski obroček moški kondom ženski kondom naravne metode- koledarska metoda Metode kontracepcije 432 ■ Proteus 83/9, 10 • Maj junij 2021Medicina • Hormonska kontracepcija: preteklost, sedanjost in prihodnost mestu pred vstajanjem po najmanj treh urah spanca. Takoj po ovulaciji bazalna tem- peratura naraste za najmanj od 0,2 do 0,4 stopinje Celzija in ostane povišana vsaj tri dni, varni dnevi so torej četrti dan po dvigu bazalne temperature. Ovulacijska metoda temelji na ocenjevanju sluzi na vhodu v nožnico pred odvajanjem vode in hkrati ocenjuje občutek suhosti in vlažnosti. V času sproščanja obilne, vleclji- ve in prozorne sluzi nastopi ovulacija, torej je ženska v najbolj plodnem obdobju. Varni dnevi so od prvega dneva menstruacije do nastopa vlažne sluzi in po četrtem dnevu najbolj izraženega izločanja ovulacijske slu- zi. Testi za ugotavljanje plodnih dni so bolj namenjeni načrtovanju nosečnosti kot pre- prečevanju, delujejo pa na podlagi ugotavlja- nja vidnih sprememb sluzi ali pa sprememb hormonov v urinu v času ob ovulaciji. Metoda laktacije je začasna kontracepcijska metoda, ki je 98-odstotno učinkovita ob po- polni uporabi, in to v prvih šestih mesecih po porodu, če ženska izključno doji in nima menstruacije. Prekinjeni spolni odnos, pri katerem moški prekine spolni odnos pred izlivom semenske tekočine. Učinkovitost je 78-odstotna. 5. Kontracepcija v sili ali nujna kontracepcija Nujna hormonska kontracepcija se uporablja kot izhod v sili po nezaščitenem spolnem odnosu in ni primerna kot redna kontracep- cija. Poznamo več oblik, progesteronska ta- bletka se vzame čim prej, najkasneje v prvih 72 urah po nezaščitenem spolnem odnosu, in je na voljo brez recepta, pri Yuzepejevi metodi - pri njej so časovne omejitve po- dobne kot pri progesteronski, - je za razliko od prejšnje potreben ponovni odmerek po 12 urah, ulipristalac ima visoko učinkovitost in večji časovni razpon (do pet dni po spol- nem odnosu), kot nujno kontracepcijo pa se lahko uporablja tudi bakreni maternični vložek, ki mora biti vstavljen najkasneje v  dneh po nezaščitenem spolnem odnosu. 6. Sterilizacija Je k irurška prek initev jajcevodov pr i žensk i oziroma semenovoda pr i mo- škem. Je najučinkovitejša kontracepcij- ska metoda za pare, ki ne želijo (več) imet i ot rok (Geršak , Tekač , 2016). Vrsta kontracepcije se močno razlikuje od ženske do ženske, do ogromnih razlik pa prihaja tudi zaradi družbeno-ekonomskega statusa, kulture in izobrazbe. Razlike v uporabi kontracepcije v različ- nih delih sveta so lepo prikazane tudi na spodnjem grafu: v razvitem svetu (Sever- na Amerika in Evropa) uporabljajo največ kontracepcijskih tablet, v nerazvitih dr- žavah pa prevladuje ženska kontracepcija. Prihodnost kontracepcije Kljub temu, da je ženska kontracepcijska tabletka na trgu že več kot šestdeset let, pa jo skušajo še izboljšati. Javnost želi še bolj varne proizvode, brez stranskih učin- kov, hkrati pa želi njihovo še večjo učin- kovitost. Prihodnost ženske kontracepcije je v metodah, ki ne le preprečijo nosečno- sti, temveč preprečujejo tudi prenos spol- no prenosljivih bolezni (topične virucidne snovi), dolgoročno pa tudi pogoste bole- zni, kot je rak dojk. Že v začetku enaindvajsetega stoletja se je povečala proizvodnja vaginalnih obročkov, transdermalnih obližev in gelov, tako da imajo ženske več možnosti pri izbiri kontra- cepcije. Pričakujejo pa tudi uporabo selek- tivnih modulatorjev hormonskih receptor- jev, ki bodo zamenjali estrogen in progestin ter njune neželene učinke (globoko vensko trombozo). Predvidevajo, da bodo naredili tudi mesečno kontracepcijsko tabletko na- mesto dnevne (Baird, Glasier, 2000). 433Hormonska kontracepcija: preteklost, sedanjost in prihodnost • Medicina Raziskujejo tudi moško kontracepcijsko tabletko, čeprav glede na raziskave veliko moških ni pripravljenih uporabljati moških tabletk (YouGov, 2018). Znanstveniki raziskujejo varna in reverzi- bilna kontracepcijska sredstva za moške že Slika 6: Ocena uporabe metod kontracepcij pri ženskah po svetu, starih od 15 do 49 let. Ostali (15 milijonov uporabnikov, 2 %) Prekinitev spolnega odnosa/umik (47 milijonov, 5 %) Naravne metode (29 milijonov, 3 %) Moški kondom (189 milijonov, 21 %) Kontracepcijske tabletke (151 milijonov, 16 %) Kontracepcijska injekcija (74 milijonov, 8 %) Impantant (23 milijonov, 2 %) Intrauterina naprava/ maternični vložek (159 milijonov, 17 %) Moška sterilizacija (16 milijonov, 2 %) Ženska sterilizacija (219 milijonov, 24 %) Prevalenca uporabe kontracepcijskih metod žensk v reproduktivnem obdobju (15-49 let) po svetu, 2019. Vir: Ocena uporabe metod kontracepcij je narejena iz podatkov Svetovna uporaba kontracepcije 2019. ženska sterilizacija moška sterilizacija maternični vložek implantant kontracepcijska injekcija kontracepcijska tabletka moški kondom naravne metode umik/prekinitev spolnega odnosa drugo Vzhodna in jugo- -vzhodna Azija Evropa in Sever- na Amerika Latinska Amerika in Karibi Oceanija Centralna in južna Azija Severna in zahodna Afrika Subsaharska Afrika v odstotkih 434 ■ Proteus 83/9, 10 • Maj junij 2021Medicina • Hormonska kontracepcija: preteklost, sedanjost in prihodnost desetletja, a jim še ni uspelo. Lažje je zau- staviti eno jajčece na mesec (ženske kontra- cepcijske tabletke) kot milijone spermijev na dan, saj moški sprostijo od 39 do 928 mili- jonov spermijev ob vsakem izlivu. Le en pa zadošča za oploditev (Chertoff, 2018). Trenutno dostopne metode moške kontra- cepcije so kondomi, vazektomija (prekinitev vas deferensa) in metoda umika (coitus inter- ruptus). Znane pa so tudi nekatere nehor- monske metode (lokalna izpostavitev testi- stov vročini, Gosipol, Triptolid, Ajudin, tar- če v epididimisu, Miglustat) ... Raziskujejo tudi kontracepcijsko cepivo (antigen Eppin, GnRH, FSH). Slabost je predvsem potreba po revakcinaciji. Pri hormonskih metodah kontracepcije pa se moški lahko poslužuje- jo uporabe testosterona enantata, DMAU, kombinirane terapije testosterona in proge- sterona, testosteronskega gela in drugih ge- lov (Mathew, Bantwal, 2012). Najbolj znani gel je Vasalgel (nehormonsko, dolgotrajno, reverzibilno kontracepcijsko sredstvo) - polimerni gel, ki ga vbrizgajo v vas deferens in predstavlja fizično blokado za spermije. Zaenkrat ga preizkušajo na živalih (na primer zajcih, opicah). Je nehormonska, dolgotrajna in reverzibilna metoda moške kontracepcije (Revolution Contraceptives, 2019). Idealna moška hormonska kontracepcijska tabletka ne spremeni libida in spolne ak- tivnosti, je brez kratkoročnih ali dolgoroč- nih stranskih učinkov, ni preveč draga, je dostopna, učinkovita in enostavna za uporabo ter je reverzibilna (Mathew, Bantwal, 2012). Moške hormonske kon- t r a c e p c i j sk e t a b l e t k e zmanjšujejo oziroma za- ustavljajo proizvodnjo se- menčic. Pokazalo se je, da če moškim vnesejo veliko testosterona, bodo prene- hali proizvajati semenčice. Semenčice nastajajo v te- stisih, ki proizvajajo tudi testosteron, ki je potreben za pravilno proizvodnjo semenčic. V testisih je količina testosterona zelo visoka, od okoli 25- do 125-krat višja kot v krvi. Ko pa moškemu vbrizgajo večje količine testosterona, možgani in hipofiza zara- di zvišanja koncentracije testosterona zaustavijo la- stno proizvodnjo testoste- Vasalgel (Opozorilo: članek ni reklama za Vasalgel.) Nadaljuje se na strani 439. Vasalgel še razvijajo in še ni na voljo za človeško uporabo, prav tako zanjo še ni odobren. Če želite izvedeti več, obiščite vasalgel.org ©2013, Fundacija Parsemus parsemusfoundation.org/vasalgel.home facebook.com/Vasalgel Vasalgel, mehanizem delovanja Vasalgel je dolgodelujoči kontraceptiv za moške. Sperma gre iz testisov po »cevki«, ki jo imenujemo po latrinsko vas deferens, po slovensko pa semenovod. Vasalgel vbrizgamo v svetlino cevke oz. semenovoda. Vasalgel napolni lumen cevke, naredi se mehka, delno prepustna pregrada iz gela, ki zapolni pregibe v stenah semenovoda. Semenčice iz sperme so prevelike, da bi prešle pregrado iz gela, zato jih telo ponovno privzame (reabsorbira). Odstranitev Vasalgela so preizkusili pri živalih, pri ljudeh pa še ne. Vasalgel se raztopi ob stiku z raztopino, ki jo vbrizgajo.