Rak dojke Glavni in odgovorni urednik: Marko Snoj Uredniki: Jožica Č ervek Tanja Č ufer Rastko Golouh Breda Jančar Jurij Lindtner Elga Majdič Onkološki inštitut lJjubljana Ljubljana 1998 Izdajatelj: Onkološki inštitut Ljubljana Recenzenti: Akademik prof. dr. Lidija Andolšek Jeras, dr. med. Prof. dr. Marija Auersperg, dr. med. Doc. dr. Matej Bračko, dr. med. Glavni in odgovorni urednik: Doc. dr. Marko Snoj, dr. med. Uredniki: Prim. Jožica Červe k, dr. med. Doc. dr. Tanja ufer, dr. med. Prof. dr. Rastko Golouh, dr. med. Breda Jančar, dr. med. Prof. dr. Jurij Lindtner, dr. med Elga Majdič, dr. med. Lektor: Mojca Utroša, prof. Tehnični urednik: Mag. Marko Hočevar, dr. med. Tisk: Tiskarna NEJC d. o. o. , Ljubljana 1998 Naklada: 300 izvodov CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in Univezitetna knjižnica, Ljubljana 618.19-006(082) RAK dojke / glavni in odgovorni urednik Marko Snoj. - Ljubljana: Onkološki inštitut, 1998 ISBN 961-6071-18-1 1. Snoj, Marko 75474688 Na podlagi mnenja Ministrstva za kulturo Republike Slovenije št. 415-111/98 z dne 28. 4. 1998 šteje monografija Rak dojke med proizvode, za katere se plačuje 5 % davek od prometa proizvodov . Vsebina Dojke - nekaj anatomskih, histoloških in fizioloških pripomb ob raku dojk J Lindtner ................................................. 7 Epidemiologija raka dojke in presejanje M Primic Žakelj, V Pompe Kirn ............................... 1 O Genetika raka dojke B. Peterlin ................................................ 18 Klinični pregled D. Eržen ........................•..........•.............. 21 Mamografska diagnostika B. Jančar ................................................. 25 Citodiagnostika tumorjev dojke A. Pogačnik ..................•..................... ....... 29 Patologija tumorjev dojke J Lamovec ................................................ 32 TNM razdelitev raka dojke M Snoj ................................................... 38 Slikovna diagnostika netipljivih sprememb v dojkah M Rener .................................................. 41 Patologija netipljivih sprememb dojk R. Golouh ................................................. 44 Kirurška odstranitev netipljivih sprememb v dojkah M Kaučič ............ ..................................... 48 Neinvazijski rak dojke J Lindtner .................. .............................. 50 Zdravljenje operabilnega invazivnega raka dojke C. J H van de Velde ......................................... 54 Treatment for operable invasive breast cancer C J H. van de Velde ................................. _ ....... 57 Rekonstrukcijska kirurgija dojke Z. Arnež ........... · ....................................... 60 Radioterapija pri operabilnem raku dojke E. Adajdič ........................................ _ ........ 67 Do � olnilna sistemska terapija raka dojke T Cufer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . ... . ......... . .... . Zdravljenje lokalno napredovalega raka dojke C Bi/ban Jakopin .......... ................................. 79 Zdr , avljenje metastatskega raka dojke J Cervek ................ ............................ _ .... 82 Spr � mljanje (nadzor) bolnic z rakom dojke J Cervek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 .......... . . .... ........... Psihosocialna rehabilitacija M Vegelj Pirc .......................... ......... _ ... _ ...... 90 Rehabilitacija po operaciji dojke T Majič .............................. _ ......... _ ... _ ..... 96 Bolečina pri raku dojke O Mavrič, S. Lahajnar ........................... _ . _ ........ 100 Nadomestno hormonsko zdravljenje in rak dojke M Uršič Vrščaj ....................................•....... 104 Predgovor Pričujoče de!r, je lla'lalo iz zbornika, ki je namenjen "Šoli o raku dojk", ki jo organizira Onkofo.,ki i11,ftit11t 11 Ljub­ ljani. Nastalo je zaradi potrebe, ki smo jo čutili na eni strani specialisti, največjega onkološkega centra v Sloveniji, kot tudi zahtev, ki so nam jih posredovali zdravniki različnih specialnosti, ki se ukvarjajo z diagnostiko in zdravljenjem raka dojke. Ker je rak dojke v naši državi pogosta bolezen, ki zahteva usklajeno diagnostiko in zdmvljenje, naj bi delo prispevalo k razu­ mevanju te bolezni, tla bi bilo njeno zdravljenje še bolj racionalno in učin­ kovito. Knjiga je namenjena za vsakdanjo rabo, kot priročnik, kjer zdravnik hitro najde odgovor na zastavljeno vprašanje iz vsakdanje prakse. V njej so pred­ stavljeni sodobni pogledi na raka dojke. Začenjamo s splošnimi osnovami, nadaljujemo z diagnostiko raka dojke, podrobneje obravnavamo netipljive spremembe v dojkah, nato sledi zdravljenje različnih stadijev raka dojke ter rehabilitacija po zdravljenju raka dojke. Poizkušali smo zajeti tiste vidike raka dojke, ki so se pokazali pomembni pri vsakodnevni obravnavi bolnic s to boleznijo. Kljub namenu, da bi bilo delo enostavno in bi podajalo jasna izhodišča za vsakdanje delo zdravnikov, ki se ukvarjajo s to problematiko, se včasih nismo mogli iwgniti obširnejšemu pojasnjevanju stališč in ravnanj, ki še niso dovolj osvetljena, in o katerih še ni splošnega dogovora. Diagnostika in zdravljenje raka dojke se zaradi vsakodnevih novih spoznanj, ki jih prinašajo številne nove raziskave, dopolnjujeta in spreminjata. Znanje, ki ga podajamo v tem delu, ni končno in zdi se, da bodo potrebne pogoste dopolnitve. Pa vendar, nekje je potrebno začeti. Upam, da bo delo koristilo vsem zdravnikom, ki se ukvarjajo s to zapleteno problematiko in pomagalo razjasniti njihove strokovne stiske. Marko Snoj ~ DOJKE - NEKAJ ANATOMSKIH, HISTOLOŠKIH IN FIZIOLOŠKIH PRIPOMB OB RAKU DOJKE Jurij Lindtner Pričujoči zapis o anatomiji, histologiji in fiziologiji dojk je napisan z mislijo na rak dojk. Pisec - ne anatom, h isto­ log in ne fiziolog - želi poudariti tista dejstva, ki so pomembna w boljše razumevanje tega biološkega pojava in se zato odpoveduje izčrpnosti. Dojki - poseben izraz je upravičen, ker pri človeku ne gre zgolj za mlečni žlezi - nastaneta iz mlečnih letev, za sesalce značilnih embrionalnih anatomskih ele­ mentov, ki segata na ventralni strani zarodka od pazduhe do dimelj. Pri prima­ tih so za dojke porabljeni torakalni somatomi. Razvojne napake dojk so možne v teh mejah (aberantne dojke, politelije in drugo). Nastanek parenhima se začne z vraščanjem solidnih epitelijskih poganjkov v površno torakalno fascijo, deleč jo v površni in globoki list; epiteljiski poganj­ ki, ki kmalu dobijo svetlino, so zametek glavnih izvodil. Vrhovi poganjkov, alveolarni brstiči, ostanejo solidni in so osnova za nadaljnjo rast vodov in alve­ olov. Tako stanje traja pri ženskah do predpubertete, pri moških pa vse življe­ nje. Hormonsko občutljivo maščevje je že tedaj pomemben del strome. Kot sekundarni spolni organ anatomsko dozori s spolno zrelostjo, fiziološko pa šele ob koncu prve polnodobne nosečnosti. Pričujoči opis obravnava organ odrasle ženske. Anatomsko gre za paren, redkokdaj someren (res pa je nesomernost včasih težko opazna) org,!n, polobla.ste oblike premera 5-7 cm, vmeščen v prostor, ki ga omejujejo sprednji spodnji rob ključnice, rob prsnice, zgornje narastišče ravne trebušne mišice in srednja pazdušna črta. -Koža, ki pokriva organ, je tanka, zelo oživčena, podkožje pa nežno in bogato mezgovnic. Vsa bolezenska znamenja so hitro očitna (oteklina, rdečina, retrak­ cija). Kožn rte tečej9 ki·ožno okrog bradavičnega kolobarj_a (kirurški vrezi). Osrednji del tvori različno veliki bradavični kolobar, okrogel ali ovalen, neko­ liko Jrivzdjgi:ije11, bolj ali manj pigmentiran predel kože s pič.lim podk žjem. Koža je zrničasta zaradi vidnih kožnih žleznih priveskov, z dermalnimi mio­ epitelijskimi elementi in je eno najbolj oživčenih področij človeškega telesa. To velja tudi za bolj ali manj izrazito valjasto bradavico (duktografijn!), ki se dviguje nad bradavični kolobar in ki na svojem razbrazdanem vrhu kaže (ali 7 -- ... o skriva) pet d o 15 ustij mlečnih vodov. Vgreznjenost bradavice ni nujno bole­ zensl o znamenje, posebno če je somerna in ni stalna, je pa pogost o vzrok vnetij. Organ openja bolj ali manj izrazita ovojnica - duplikaLLIIa površne t orakalne fascije. Med obema li'stoma te fascije potekajo vezivne niti - Coop rjevi liga­ menti, ki so oporni elementi organa in ki določaj o njegovo oblik o v normalnil, in bolezenskih okoliščinah (retrakcija kože). Dojka leži na veliki prsni mišici in na sprednji nazobčani mišici. Pazdušni podaljšek žleze je različno močno izraž en in se nejasno končuje v pazdušnem mašcevju. Prekrvavitev organa ni enotna, kar povzroča težave lokalni kemot erapiji. Me­ diaJni del napaja notranja mamama art erija s vojimi vejami v drugem, tr etjem in četrtem medreberju. Večji del art erijske krvi prihaja iz pazdušne a1terije prek o torak oakromialn ega debla, lateralni del pa napajajo veje dolge prsn. e arterije. Pod robom bradavičnega kol obarja se stekajo v obroč (art. cor onaria areolae). Vene spremljaj o art erije. Limfatični obtok j v t em zapisu pomembn ejši: organ je bohotn o prepreden z mezgovnicami. Med področne bezgavke štej emo bezgavke ob notranji mamar­ ni art eriji v tr eh naSt etih medreberjih in pazdušne bezgavke. Glavnina (več kot devet d esetin) odt eka v slednje, ki ležijo ok rog osi, ki jo predstavlja zgornje nara tišč e male prsne mišice: lateralno (v žargonu pazdušne bezgavke prvega nivoja) ob obeh velikih živcih (nn. th oracicus longus et th oracodorsalis) in v svodu pazduhe ventralno int erpektoralne, dorzalno pazdušne bezgavke dru­ gega in medialno fre(jega nivoja (ob Halst edovi kostoklavikulami vezi). Bez­ gavk v nadključnični k otanji ne št ejemo med področne. Oživčenj e organa j obilno in je urejeno z lat eralnimi in medialnimi vejami in­ terkostall1ih živcev, v pazduhi pa s pazdušnimi vejami inter kostob rahialnega živca. Hist ološki pregled parenhima dojk velja začeti pri mlečnih vodih ki tečejo skozi bradavico do ml ečnih jezerc ki so razširitve le-t eh in leže tik pod brada­ vico: od t od se vodi nadaljujejo, deleč se - praviloma in poenostavljen o - diho­ t omično, v lobarn e vode (približn o 15 do 20 režnjev), do lobulamih vodov kakšnih 1 50 režnjičev, velikih od 0,5 do 1mm. Le-ti o osn ovne anatomske in fiziološk e enot e parenhima. V lobulusih se lobularni vodi slepo končujej o z alveolarnjmi vodi in alveoli. Parenhim dojk doseže - kot je že zapisano - bolj ali manj popolno diferenciacijo ob koncu prve poln odobne nos ečnosti: vse dotlej se namreč izvodila končujej o z o tanki alveolarnih brstič ev, estavlj enih iz manj diferenciranih, še pluripotentn ih celic. Zveza med nerodnostjo in poz­ norodn ostj o in vznik om raka dojke e tak o zdi razumljivejša. Strom o dojk sestavljata dva elementa. Prvi je bolj ali manj čvrst o vezivo kat erega del so že omenjene Cooperjeve vezi in nežnejše vezivno sat ovje v kat erem leži parenhim. Drugi str malni element - in ta obsega vsaj tri četrtin e 8 o·k nen oseče in nedoječe žensk e - je maščevj e, obč�tlj�� o za žens�e �;��: �Jrmone?. zaradi katerega so dojke tak o očitn o in prepnčlj1vo znamenje spo_la. rodnem obdobju sledij o hormonskim sprememb�m menst�ua_cijskih Dojke v dobno kot endometrij. Folikularna faza vzpodbuja mno�enje z)ez�e­ kr ogo_ �, t� ki se kaže v napetih in bolečih dojkah, \ut einska pa d1ferenc1ac1j o, ff ::�=že � neopazni, včasih tudi opazni sekreciji. Na�adn o p�t eka_t o �eopaz­ no, ker se izloček resorbira, včasih ne: ciste in serozen izcedek iz dojk n1S o red- 1!��:j:��•�� 0 !'.:�; ��:����:,:�: µ ;,: j j : :�;�� �l;�?'�g�;i��'.�!�;'. zt o in o a prispevaj o vodi, k1 tak o mso samo i�v o 1 � . - . . .. �:ga�e\a, p ki izloča holokrin o in mer?krin o:_govor� s sv�jO mrezo m10ep1t ehj- skih celic, ki openjaj o sekrecijske celice, o z1dk ost1 t ega_ izločka. b . d t" Četrt o in pet o desetletje življenja navadno prinaš�ta tu � � spremem b e v j t�o::1� or ana· dotte· dokaj enak omerna gost ota se gubi zara I spremem v s . . ne � d�lu (sa�nenje elastičnih elem�nt?v, m��žen) č e i t� r ����!f���::i:iu�:� e�� dru o) tak o da postajaj o dojke bolj ah manj zrni as e s :im�njem parenhima � P?menopa�zi se e r ako� 11 r� os : �:t��jk: e �=,�� o d :�: ačne navadn o povrne. Ce . 1 e ta zapis nasta z 1111s lj n .' �išem', da v takih dojkah ni več te žav z kliničn o razpoznavo bolezni. �-rit::����: �!:�::::naIC, Hellmann s, Kinne DW, editors. Breast diseases . Phila- delphia· Lippincott; 1987. h . l d l h" · S n 2. Doneg�n WL, Spratt JS, editors. Cancer of the breast. 4th ed. p J a e p ia. au - ders; 1995. 9 .. e „ s e s s .. C s • ,,, s s o EPIDEMIOLOGIJA RAKA DOJK IN PRESEJANJE Maja Primic Žake{;'. Vera Pompe Kirn Rak dojk je v Slove11ijl ,wjpogo.,·tejJi rak �ri že11skal,. Lef(I 1995 je Zli 11jim zbolelo 784 žensk (76, 7/10().000), pričt1ku - 1emo pa tlft ,\'e bo v prilwd11jih tlesetilt letih i11cide11ca še 11ečala. Delež mkm,, 0 a11.1111ne7.o. Pogosto •enelska obremenjenost na podlagi družinskih podalkov ni jasna (dominantna predisp zicija ·e· lnhko 18 prenaša preko moških, ki ne zbolijo za rakom dojke) . V tem primeru je potreb­ no v postopku genetske obravnave oceniti tveganje individualno za posamezno družino, upoštevaje številne značilnosti rakave bolezni v družini. Tveganje oceni klinični genetik s pomočjo Bayesovega izračuna. Pri tem upoštevamo genetsko strukturo družine (rodovnik) in značilnosti bolezni v družini, kot so starost ob diagnozi raka (tveganje za dominantno predispozicijo je tem večje, čim mlajše so obolevale sorodnice) ter bilateralni pojav raka dojke : . Pri oceni tveganja za genetsko obremenjenost je pomembno, če se Je rak doJke pojavljal v sklopu nekaterih dominantno dednih sindromov , kot so sindrom dojka/ovarij (genetska predispozicija za rak dojke in jajčnikov) , Lynch II (genetska predispozicija za rak dojke, črevesa, maternice, jajčnikov, melanom) Cowdenova bolezen (hamatiomi kože, sluznic, dojke, ščitnice) in še nekateri drugi. Natančna ocena tveganja je ključna pri načrtovanju morebitne posebne obrav­ nave ogroženih žensk. Prevladuje mnenje, da je potrebno posebno obravnavo ponuditi ženskam z deset- ali več- procentnim tveganjem za monogensko genetsko obremenjenost za rak dojke. Pod posebno obravnavo razumemo drugačen pristop k zgodnjei:nu odkrivanju raka dojke kot sicer v populaciji žensk brez zvišanega tveganJa za nastanek bolezni. Tako je potrebno začeti z zgodnjim odkrivanjem prej, v krajših in red­ nejših intervalih. V zadnjih nekaj letih je mogoče ženskam iz družin s pomembno zvišanim tve­ ganjem za rak dojke dodatno ponuditi tudi neposredno in posredno moleku­ larno genetsko diagnostiko. Identificirana sta bila dva gena, ki v mutiranem stanju nosilke dominantno predisponirata k raku dojke, BRCA 1 in BRCA2 gen. K neposredni molekularni diagnostiki pristopimo pri druži _!l ah z zvišanim tveganjem (ponavadi vsaj 3 bolnice z rakom dojke v družini). Ce smo vsaj pri eni bolnici uspeli ugotoviti mutacij v BR A 1 ali BR A2 gen � lahko �� ed­ simptomatsko diagn stika ponudimo tudi ostalim sorodnicam. Ce mutac1Je v omenjenih genih ni mogoče ugotoviti, lahko v večjih družinah (dostopen genetski material pri vsaj 4 bolnicah v družini) pristopimo k posredni moleku­ larno genetski diagnostiki. V tem primeru analiziramo skupno dedovanje poli _ ­ morfnih genetskih markerjev v bližini BRCA 1 in BRCA2 lokusov ter bolezm. Morebitna identifikacija mutacije ali skupno dedovanje visoko rizičnega poli­ morfnega genetskega marke1ja omogočata bistveno bolj natančno oceno indi­ vidualnega tveganja. To je odvisno predvsem od starosti nosilke mutiranega gena. Tako je pri nosilkah mutacij v BRCA I genu tveganje da zbolijo za rakom dojke do 30 let okoli 8%, do 60 let okoli 60%, do 80 let starosti pa že okoli 95%. Pri vsakodnevni obravnavi bolnic z rakom dojke je potrebno identificirati bol­ nice z zvišanim tveganjem za dominantn� genetsko o � rem _ enitev. P � goj je zanesljiva in izčrpna družinska anamneza. Zet skam z zv � š � ntm tvega _ nJem z _ a dedno obremenjenost z rakom dojke je potrebno zagotov1t1 genetsko 111form1- 19 .. ., C s (} () o s ( s o () o o o C C () < o • ll s o o ~ C J C s ) s s o(· C, s t .. l:, o ' ranje. '! te � 1 procesu klinični genetik oceni tveganje za bolezen in po potrebi sezn ani pre1sko � ru1ke z _ mo � nostmi specifične genetske diagnostike. Moleku­ lam � genet � ka � •a ? no � 1ka JC lahko d ? stopna prei kovankam le ob temeljitem genets � em 1 � fo • ! n .' � a1 _ 1Ju, kar � agotavlJa poseben di agnostični protok l. Skrben nad � o• ( � edni klmic _ n , pregle � , z začetkom v nižji starosti, mamografije) žensk z � ! .šan11 _ 11 _ genetskim tveganJern lahko prispeva k zgodnjemu odkrivanju bo­ lez'. 11. K _ lm, _ čna obr � vna _ v � � th � eva _ tesno sodelovanje kliničnih genetikov z on _ ko _ log,, gme � ol ? g1. kl111 1čn1m1 psihologi in po potrebi tu di drugimi medicin­ skirrn strokovn1ak1. Po ? ien sp � cifič ne genetske diagnostike pri manj rizičnih bolnicah z rakom doJke š � 111 ovrednoten. Dodatne raziskave morajo razjasniti medi cinske soci­ ološke m ekonomske vi dike širšega genetskega populacijskega presejanJa . Priporočena literatura l. Eeles RA, _ Murday � A. The cancer family clinic. In:. Eeles RA, Pondcr IlAJ, Easto n DF, Horw,ch A, edrtors. Genetic predisposition to cancer London: hapman & Hall; 1996. p. 356-71. ' 2. l'lodgs ? n SC, t:,1 ahe _ r ER. A prnctical guide to human cancer genetics. New York· ombridge Universrty Press; J 993. 20 KLINIČNI PREGLED / Darja Eržen Klinični pregled je prva in najpomemb­ nejša metoda v diagnostiki bolezni dojk. Vsebuje štiri faze: anamnezo, ins­ pekcijo in palpacijo, zaključek in zamejitev bolezni. Je osnova za odločitev o nadaljnjem postopku. Anamneza je usmerjena na iskanje dejavnikov tvegan­ ja za rak dojke. Pri inspekciji in palpaciji smo pozorni na simetričnost dojk, bradavici, kožo dojk, izcedek, vozličavost dojk, tumor, pazdušne in supra­ klavikulame bezgavke. Uvod Klinični pregled je prva in najpomembnejša metoda v diagnostiki bolezni dojk. Vsebuje štiri faze: anamnezo, inspekcijo in palpacijo, zaključek in zamejitev bolezni, v kolikor ugotovimo, da gre za rak a dojke. Je osnova za odločitev o na daljnjem postopku; lahko se odločimo le za ponovne ko ntrole ali pa niti to ne, lahko za mamografijo, citološko punkcijo, dostikrat pa lahko že po samem kliničnem pregledu sklepamo, da bo potremno kirurško ali kombinirano zdrav­ ljenje raka dojk. Anamneza Anamneza - je usmerjena na iskanje dejavnikov tveganja za rak dojke, kot so: 1. Družinska obremenjenost, predvsem rak dojke po materini strani. 2. Podatki iz ginekoleške anamneze (zgo dnja menarha, pozna menopavza, nulipara, kasen prvi porod). Pri pregledu je treba upoštevati tu di: 1. Starost - raka dojk do 20. leta praktično ni, pred 30-im letom pa je izjemno redek. 2. Čas v menstruacijskem ciklusu preiskovanke med pregledom: najboljši čas za pregled je v sredini ciklusa, ko je v dojkah najmanj vozlov in so te naj­ manj boleče. 3. Posebne primere, na primer nosečnost - takrat je pregled dojk dosti manj zanesljiv. 21 .. C Najpo gostejš e težave, zaradi katerih pridejo ženske k zdravniku na pregled doJk so: l. Bolečine v d�� kah: . bolečine med mesečnim perilom ozir oma pred njim brez � vez e z n11m al_1 stal ne bolečine v dojkah. ame bolečine v dojkah brez drugih_ znakov p �av1loma_ ne pomenijo nič slabega. 2. Zatr�lma v " d0Jk1: zatr�)m� v �ojki ki _e spremi�ja (raste in se manjša , pr�vilom� � rnenstruacusk1m ciklusom Je navadn le rnastopatični vozel. Pn zalrdl101 pa, ki !J'e 11e !!premil�ja ali cel o raste moramo pomi.,·liti ua ra­ ka.Taka zalTdlina praviloma tudi ne boli. 3. l�cedek: izc�d�k podoben mleku, ali erozen, iz obeh dojk, tudi izven doje­ nja pona�ad1 111 _slab znak. Krvav izcedek pa je nasprotno lahko zn ak znak raka. Ta Je prav!loma tudi samo iz ene dojke. Pomemben je tudi podatek o trajanju simptomov. Inspekcija in palpacija Načinov k.liničneg� pr�g_le�a je v_eč, odvl_sno od preiskovalca. Pomembno je le, da pregledamo ceh doJ � L 1 reba Je �edet, da ega področje dojke od klavikule do submamarne gube ali celo pod nJo. K pregledu dojk spada tudi pregled paz­ dušnih in supraklavikularnih kotanj. Z inspekcijo dobimo več podatkov če preis kovan ka sedi, medtem ko palpi­ ramo lažje, če preiskovanka leži. In pe _ kci_jn: bol nica se?i, pregled amo jo, ko ima roke ob telesu, nad glavo, na b?ku in komolce napreJ (kontrahirane prsne mišice). Pot rebna je dobra La11gen­ c1alna luč. Palpac � ja: �ajboljši položaj je lež eč, z ro kami nad glavo, ko je dojka najbolj raztegnJena 111 zato najbolj pregledna. Pl'i pregledu moramo biti pozorni na: S!u�c�rič_nost . in veli� st dojk. na dojka je pogosto večja kot druga, z ato je v nJe . 1 t1pat1 lud1 več tkiva . Bra�avici: 11grez11je11a bratlav�ca ki se ne tla /zli.mili, je običajno z11ak 11utl!g11ega proces", medtem ko Je vgreznjena bradavica, ki se da iztisn iti, znak ?e111gnega prn_cesa . � ose�a bradavica je lahk le znak vnetja, medtem ko raz­ Jedena bradavica bolJ ver:1etno znak malignega pr cesa. Kož:l: . r�lrakc�a / ože 110,d tumorje,�, je skoraj z_auesqiv znak w ritka. Ta se p�na�ad1 še poJaca ob dvigu rok. Ed1111 proce , k1 poleg raka povzroča retrak­ CIJO, Je maščobna nekroza. Rd��ina: če j e omejen�, boleča, pod nj o je tipna fluktuacija in ima bolnica pov1sano temperaturo, Je to znak vnetja. Dif11z1111 rlfečiua, ki je neboleča, s 22 prisotnim edemom (pom arančasta koža), s lip11il � 1 tumorjem a _ Li hr _ ez njega,je znak lokalno 1wpredow1leg a rak". Razjedena kow ll(U/ tumoqemJe prav tako večin oma znak Lokalno napredovalega raka. Izcedek: je lahk o multiduktalen ali monoduktalen. Motwduktalen izcedek (sa­ mo iz enega voda), ki je krvav, lah ko pa tudi samo seroz en, j e zna k patološkega procesa v tem vodu. Ta je l ahko znak raka . Vozličavost: drobna ali groba, l ahko tudi boleča, večin oma difuzna, je znak be- nigne displazije. Tumor: opisujemo: lokaliz acijo, velikost (v cm), obliko, omejen ost, premak� ljiv ost. Fibroadenomi in ciste so dobro omejeni in pr � rnak_ljivi; fib1 : oadenorn _ 1 so čvrsti, ciste pa tluktuirajo in so l ahko boleče. Karcmonu so prav1Lo11ut trd,, grčasti in slabo omejeni. Pazdušne in supraklavikularnc bezgavke: mehke bezg avke so pri zelo_suhih ljudeh tipne normaln o. Trde in povečane bezgavke so znak raka_ste . pnzad�­ tosti. Trde in poveč ane bezg avke v pazduhi, ki so zr asle med seboj ali z okoli­ co, so znak regionalno napredovalega ra ka, medtem, ko so trde bezg avke supra- klavikularno že znak razsej anega raka. Zaključek Na podl agi kliničnega pregled a lahk o dostikr at z aključimo ali gre za bolezen ali ne. Na tej podl agi se nato odloči mo za nadaljne preiskave. Pravil_oma _v ed�o naredimo mamografijo, razen če je bolnica preml ada in v posebnth pnmenh kot je na prime r nosečnost. M amografije prav tako ne naredimo, če je bila ta narejena pred kratkim. .. v • • • V kolikor odkrijemo tumo r, vedno naredimo citološko punkc1Jo. Ce Je 1zv1d citološke punk�ije rak dojke, začn emo z ust1� ez nim z?ravljen� em, p� tem ko smo naredili preisk ave za za mejitev bolezni. Ce j e izvid negativen a_ll neupo­ raben, tumor pa po punkciji izgine, kar ze zgodi pri cistah, se o?loč1mo 1� za kontrole.Če je citološki izvid ne konkluziven, tumor pa vz traja, pon � v,_, � � citološko punkcijo ali pa se o�ločimo z a biopsijo, l ahk? pa �! ede n� klm1cn1 izvid le opazujemo bolnico. Ce posumimo na raka, c1tol og1Ja pa j� nek n­ kluziv na ne smerno ob bi opsiji pozabiti poslati preparata z a dol očit ev hor­ monskih , recepto1:jev, lahk o pa ob tem patolog naredi še zmrzli rez. Zamejitev bolezni Klinični pregled je osnova za TNM klasifikacijo raka dojke in ta za določitev stadij a bolezni. 23 s ., s .. • o s s s o E .. o o o s Priporočena literatura: l. SabistonDC, editor. Davis-Christopher textbook of surgery. Philadelphia: WB Saun­ ders· 1981. 2- Bla � d KI, Cop � land E � , editors. The brcast; thc comprehcnsivc managemenl of bemgn and ma ! 1gnant d1seases. Philadelphi a: WB nunders· 1991. 3- Berger Df-1, Fe1g BW, Puhrman GM, editors. The M. D. Anderson surgical oncolo­ gy hand book. lloston: Lillle Brown Co; 1995. 4. Fras AP, editor. Onkologija. Ljubljana: Didakta; 1994. 24 MAMOGRAFSKA DIAGNOSTIKA Breda Jančar Mamografija predstavlja najpomemb­ nejšo slikovno diagnostično metodo pri odkrivanju in diagnostiki karcinoma dojk. V zadnjih desetletjih je izrazit razvoj slikovne tehnologije omogočil pri­ kaz najbolj drobnih in začetnih mamografskih sprememb in s tem omogočil odkrivanje karcinoma dojke v njegovem začetnem stadiju. Bistveno za uspešnost te diagnostične metode pa je, izvajanje stalne kontrole kvalitete tako tehničnega, kot strokovnega dela diagnostike in neprekinjeno izobraževanje medicinskega osebja, ki jo izvaja. Samo na ta način je mogoče razlikovati dokaj nežne in pogosto neznačilne mamografske znake karcino­ ma, kar vpliva tako na terapijo, kot na preživetje bolnice. Uvod Edini direktni ali primarni mamografski znak karcinoma je nepravilno omeje­ na tumorska masa, s centralnim jedrom, različne velikosti, jasno razpoznavna šele, ko doseže velikost od pol do enega centimetra in običajno predstavlja že invazivni karcinom. Številni so indirektni in zato nezanesljivi znaki, kot so asimetrična zgostitev tkiva, strukturne motnje, mikrokalcinacije in spremembe kože. Ti znaki se največkrat pojavljajo v zgodnjem stadiju, tudi pri karcinomih in situ. Cilj mamografske diagnostike je nedvomno iskanje čim manjših, začet­ nih karcinomov, zato je še kako pomembna tehnična in projekcijska kvaliteta mamogramov, dobro opazovanje in pravilna ocena prikazanih sprememb. Tehnično dober mamogram dosežemo z uporabo kvalitetnih, sodobnih apara­ tur, filmov, folij in razvijalnih aparatov, namenjenih mamografiji, ter z njihovo stalno kontrolo. Pravilne mamografske projekcije so osnova mamografske diagnostike, ker jasno prikažejo ali pa skrijejo patološke spremembe v dojki. Mamografske projekcije Osnovne projekcije Uporabljamo dve osnovni mamografski projekciji, to sta kranio- kavdalna ( C­ C) in medio-lateralna-poševna (M-L-O ). To 'sta projekciji, s katerima uspemo prikazati največ tkiva dojk. Uporabljamo ju tako pri diagnostičnih kot pri pre- 25 ... s • .. sejalnih mamografijah. Na medio-lateralni- poševni projekciji vidimo aksilarni del, retromamilarni, centralni in prepektoralni del tkiva, vse do višine mamile, ter tkivo nad inframamarno gubo. Nekoliko slabše je prikazan medialni del dojke. Kranio-kavdalna projekcija dopolnjuje M-L-0 projekcijo, prikaže tudi tkivo medialnega dela dojke, struktura tkiva na tem posnetku pa je bolj jasna, ker je kompresija dojke v tej projekciji lažja in enakomernejša, saj dojka počiva na nosilcu kasete in se med ekspozicijo ne premika. Slabše pa prikaže lateralni in prepektoralni del tkiva. Dodatne projekcije Za pojasnitev in natančnejši prikaz nepravilnosti, vidnih na osnovnih mamo­ gramih, uporabljamo številne dodatne projekcije pri katerih celo dojko ali samo posamezne dele slikamo pod različnimi koti. Najpogostejše dodatne pro­ jekcije so čista stranska projekcija, s katero določamo natančno lego najdene lezije, ciljana kompresija posameznega manjšega dela tkiva, ki razmakne su­ perponirano tkivo in s tem pokaže, ali je patološka zgostitev ali strukturna mot­ nja res prisotna ter povečava s ciljano kompresijo, ki nam omogoča jasnejši prikaz drobnih tummjev in rnikrokalcinacij. Normalni mamogram Mamografska slika normalne dojke se v mladih letih spreminja zaradi hor­ monskih vplivov na ž.lezno tkivo. V vsakem menstruacijskem ciklusu pride do proliferacije in involucije vezivno-žleznega tkiva, kar se kaže na mamogramih. V adolescenci je vezivno-žlezno tkivo izrazito gosto in jasno ločeno od subku­ tanega in retromamarnega maščevja in ima obliko diska. Nežne strukture kot so duktusi,trabekule in krvne žile, se ne vidijo. Mamogram je nepregleden. Z leti staranja in z dozorevanjem se med vezivno-žlezno tkivo deponira maščevje, ki omogoča kontrastnejši prikaz tkiva, trabekul, krvnih žil, včasih tudi retromamilarno ležečih glavnih mlečnih vodov. Meja med subkutanim in retromamarnim tkivom na eni strani in žleznim tkivom na drugi strani postane zabrisana. Mamogram take dojke je dokaj dobro pregleden, toda drobnih spre­ memb, kot so začetni karcinomi, manjši od enega centimetra, ne prikaže. V menopavzi in po njej se vezivno-žlezno tkivo v celoti zamenja s maščevjem, zato so mamogrami teh dojk dobro pregledni, na njih vidimo podrobnosti, velike nekaj milimetrov. L. Tabar loči, glede na vsebnost posamezni tkiv, pet tipov mamogramov: Tip I označuje normalno žlezno tkivo dojke, kjer je že prisotna delna zamenja­ va z maščevjem, na mamogramu vidimo nazobčano prednjo konturo tkiva in Cooperjeve ligamente. Vidimo enakomerne, raztresene okroglaste zgostitve z vmesnimi svetlinami. 26 Tip /J predstavlja mamogrrtm involutivne dojke, kj � r se v n � aš _ čevju � idi J o enakomerno razporejene trabekule in žile, žleznega tkiva skoraj 111 več v1det1. Tip JU je mamogram, kjer samo retroareola _ rno vidi � no debel � jše trab � kularne in drobne nodularne zgostitve, ki so ostanki parenh1ma, včasih pa tudi enak - merno razširjene mlečne vode. V ostali dojki je prisotno maščevje. Tip IV označuje adenozo, kjer vidimo goste nodularne in linearne zgostitve, različnih velikosti, mamogram je slabo pregleden. Tip V predstavlja popolnoma nepregleden mamogram _ z gostim, _ difuznim zasenčenjem, ki ga povzroča izrazito gosto, homogeno tkivo ekstenzivne ade­ noze s fibrozo. Patološki mamogram Na_jpomembneši mamografski problem je r3 : likovanj � malig � . ih _ od b . � nignih sprememb. Malignomi se mamografsko kažeJo na veliko razl1cn1h nac111ov m se znaki malignosti pogosto prekrivaj z znaki benignosti in obratno. . . Kot direktni ali primarni znak karcinoma štejemo le tumorsko maso k1 Je ne1 ravilno in nejasno omej na proli okolici in se najbolj pogosto kaž kot zvezdasta Formacija s 1broznimi podaljški v okolico. Karcinom se n � m kuž � tudi kol okrogel 1umor ki j le na manjšem delu oboda drobno lobu 1111111, alt sploščen ali zamegljen ali celo popolnoma gladek. Med 0% in 40% knr i- nomov vsebuje m ikrokalcinacije. . Številnejši so sekundarni iili indirektni znaki karcinoma, med katere štejemo predv e;,, strukturno leformirnn st, asimetrične zgostitve tkiva t mikrokalci­ nacije, asimetrično razši1jene mlečne vode in spremembe kože. _ c _ e na mai � o­ gramu najdemo le eno od naštetih sprememb, moramo uporabttt vse mozne diagn tične postopke, da potrdimo ali izključ _ imo karc ( nom. . . Pre poznavanje karcinoma je v veliki meri Ollv1sno od n.1cgove vel _ 1kost1 _ (mmu­ ših od pol centimetra ne prepoznamo , histološke�a tipa (lob � Jlarn1 kar � 111om � � pogost mamografsko ne vidi, čeprav je klinično lobro tipen) na 111n rns � 1 (difuzno -infiltrativna rnšča e težko razlikuje od sos dnjc � a normal _ n ? ga tk1- va) in od vsebnosti tkiva dojke (gosto tkivo onemogoča prikaz manjših spre­ memb). Tako je mamografija v 10% do 15% pri iskanju in diagnostiki karci-• nomov neuspešna. Katere mamografske spremembe nas najpogosteje begajo? Znaki karcinoma, kot so zabrisan in neoster rob tumorske mase, se lahko po­ javljaj tudi pri abscesu ali vneti cisti. Struktlll;ne motnje i � zvezdaste fonmci­ je so tako znak karcinoma, kot pooperativnih sprememb ali 111aščobne nekroze. Mikrokalcinacije se pojavljajo pri displazi_jah in karci110111ih. Tudi asimetrija 27 o o C C f C 3 C s o os ~ • ,> o ( e s C o tkiva in znak šotora nista samo znak karcinoma, opažamo ju tudi pri benignih spremembah. Zato je mamografska diagnostika najtežji del radiologije, ki zahteva neprekinjeno izobraževanje, nepretrgano vsakodnevno sodelovanje v njej, predvsem pa dolgoletne izkušnje radiologa in nekoliko samokritičnosti. Priporočena literatura l. Homer M J. Mammographic interpretation: a practical approach. 2"' ed. New York: McGraw-Hill; 1997. 2. Tabar L. Breast imaging and interventional procedures. ESDIR, Turku, Finland; 1996. 3. Kimme-Smith C, Basselt L W, Gold R H. Workbook for quality mammography. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. 4. Sadowsky N, Kompas DB.Breast cancer.Radiol Ciin N Amer 1983; 21: 51-65. 5. Heywang-Kobbrunner SH, Schreer !, Dershaw DD. Diagnostic breast imaming: mammography, sonography, magnetic resonance imaging, and interventional pro­ cedures. Stuttgart-New York: Thieme; 1997. 28 CITODIAGNOSTIKA TUMORJEV DOJKE Ana Pogačnik Aspiracijska biopsija s tanko iglo je teh­ nično nezahtevna, hitra in zanesljiva preoperativna diagnostična metoda tipljivih lezij v dojki, ki jo opravimo pri ambulatnih bolnicah brez predhodnih priprav. Občutljivost in spec(fičnost metode je v rokah izkušenega citopatolo­ ga okoli 90%, napovedna veljavnost pozitivnega rezultata pa je skoraj 100%. Napačno pozitivni in tudi napačno negativni rezultati so redki, še posebno v primerih, ko citopatolog sam izvaja aspiracijsko biopsijo in interpretira spre­ membe. Uvod Med številnimi patološkimi procesi v dojki, ki se kažejo kot tumorji, je relativ­ no le majhno število karcinomov, zato predstavlja aspiracijska biopsija s tanko iglo (ABTI) eno najbolj uporabnih predoperativnih diagnostičnih metod v diferenciaciji tipljivih lezij v dojki. Aspiracijsko biopsijo sta že leta 1930 opi­ sala Martin in Ellis, vendar se njuna metoda ni uveljavila predvsem zato, ker sta uporabila debelo iglo. Aspiracijsko biopsijo s tanko iglo pa sta v petdesetih letih uvedla Franzen in Zajicek iz Stockholma in tudi prva objavila rezultate svojega dela. Z uporabo tanke igle se je metoda hitro razširila po onkoloških centrih v Evropi, medtem ko so se v ZDA začeli zanjo navduševati šele v sedemdesetih letih. V začetku je imela metoda precej nasprotnikov, predvsem tistih, ki so dokazovali, da se maligne celice po posegu vnesejo v vbodni kanal ali pa zaid�jo v krvne in limfne žile. Študije so dokazale , da je preživetje bol­ nic, ki so bile pred operacijo punktirane, enako preživetju tistih, ki niso bile punktirane. Prednost ABTI pred kirurško biopsijo je predvsem v enostavnosti odvzema tkiva za preiskavo, nezahtevna tehnična obdelava materiala ter poceni in mini­ malna oprema. V številnih centrih je ABTI nadomestila intraoperativno his­ tološko preiskavo. Zanesljivost citopatološke diagnoze Zanesljivost citopatološke diagnoze se po podhtkih iz literature precej razliku­ je. Pri benignih obolenjih se odstotek pravilnih diagnoz giblje med 50 in 98%. 29 Tako velike razlike nastajajo iz naslednjih vzrokov: - različna tolmačenja uporabnosti vzorcev za preiskavo, - različna stopnja izkušenosti pri izvajanju ABTI in indikacij za preiskavo, - različna izkušenost citopatolog ov. Na spi šno je pri benignih procesih več tako imen vanih neuporabnih ziroma neuspelih aspiracijsl ih biopsij kol pri malignih, kajti pri fibrozni mast patiji pri ·kleroziranem fibroadenomu ali pri hipertrofičnem maščobnem tkivu ne more­ mo pričakovati veliko epitela. Razlogi za nekonkluzivne diagnoze, kot so »suspektno za karcinom«, so raz­ lični: - v vzorcu so sicer zelo atipične celice, vendar jih je premalo za diagn zo; v tem primeru lahko ABTI ponovimo, ker pričakujemo od ponovne punkcije boljši vzorec in dokončno diagnozo, - karcinom ima unimorfno citološko sliko, tako da iz vzorca ABTJ ne moremo dokončno diferencirati procesa. Tudi pri benignih procesih l<1hko vzorec označimo kot »sumljivo za karcinom« zaradi izrazite atipije celic in jeder (povečanje in različna velikost jeder), kar velja zlasti za fibroadenome. Kadarkoli je citopat I ški izvid suspekten, je po­ trebna kirurška biopsija z intra opcrativno histološko verifikacijo procesa. Kljub omejitvam je citodiagnostika v rokah izkušenega citopatologa zane'ljiva diagnostična metoda. Napovedna veljavnost pozitivnega izvida je skoraj 100%, odstotek napa no pozitivnih izvidov ne sme presegati 1 %. Drugačen, lahko tudi večji prnblem s napacno negativni izvidi ( d 5%). To so primeri, ko na podla­ gi same morfologije malignih celic ne spoznamo karcinoma in jih zato napačno oprect�limo za benigen proces ali pa pri aspiracijski biopsiji zgrešimo karcinom in aspiriramo ceUcc iz okolnega normalnega tkiva. Po podatkih iz literature je napačno pozitivnih in napačno negativnih izvidov manj v centrih, kjer citopa­ tologi sami izvajajo ABT!, delajo razmaze in diagnosti ir�jo proces . Posledice napačno negiHivnib in napačno pozitivnih diagnoz so različna. Pri prvih odlo­ žimo zdravljenje in lahko :aunudimo ugoden trenutek zd1·avljenja, pri drugih pa izpostavimo bolnico preveč radikalnemu zdravljenju. Neizrazita morfološka slika dobro diferenciranih karcinomov je citopatolog vzpodbudila da so kušali m\jti zanesljivejše parametre, kot je subjektivna ocena morfologije clic. Merjenje k ličine DNA v jedrih se ni moglo uveljaviti v difer­ enciaciji benignih in malignih procesov, ker ima približn 20 % karcinomov enn­ ko količino DNA kot okolno normalno tkivo. Sedaj uporabljamo meritve DNA predvsem kot pr gnostični dejavnik in le izjemoma kot pomoč pri diagnozi kar­ cinomov, pri katerih zaradi nejasnih znakov malignosti nismo sigurni v diagnozo. Komplikacije Z ABTI lahko pozročimo hematom, kar smatramo za manjšo komplikacijo. Hematomom se izognemo s !em, da takoj po ABTI močno pritisnemo na vbod- 30 no mesto in skušamo kompresijo vzdrževati nekaj minut. Resnejše komp­ likacije, kot je pnevmotoraks, so prav tako izjemno redke in _ lahko nastanejo predvsem pri bolnicah z majhnimi dojkami, ko z iglo nehote pridemo v plevral­ ni prostor. Tehnična obdelava ABTI izvajamo z iglami zunanjega premera 0.7 do 0.8 mm (23-22 G) in z 10 ccm brizgalko, ki je vpeta v držalo. Ta nam omogoča, da s prsti ene roke fik­ siramo tumor, z drugo roko pa punktiramo. Material, ki ga dobimo pri aspiraci­ ji, izbrizgamo na objektno stekelce in ga z drugim stekelcem na rahlo raz­ mažemo. Izbira barvanja je odvisna od osebnih izkušenj in navad. Pri nas uporabljamo kot osnovno barvanje metodo Giemsa, kot dodatno barvanje, če imamo dovolj materiala, pa Papanicolaou. Za barvanje po metodi Giemsa preparate posušimo na zraku, za preparate, ki jih bomo barvali po metodi Papanicolaou, pa fiksir­ amo v Delauneyu. Preparate, posušene na zraku, lahko barvamo takoj, ko so suhi, ali pa čez nekaj dni, kar nam omogoča, da lahko take preparate pošiljamo v preiskavo, ne da bi se kvaliteta preparata med pošiljanjem okvarila. Netipljive lezije v dojki Netipljive lezije v dojki, odkrite z mamografijo, lahko opredelimo na različne načine. V nekaterih centrih zelo uspešno opravljajo vodene ABTI radiologi s pomočjo citopatologov. V drugih centrih, predvsem tam, kjer nimajo v timu izkušenih citopatologov, pa vodeno biopsijo z debelo iglo za histopatološko opredelitev procesa, drugi zopet zagovarjajo odprto biopsijo po lokalizaciji sprememb v dojki. Dokončnega konsenza o tem, katera diagnostična metoda je najboljša, ni, ve1jetno pa velja pravilo, da je najboljša metoda tista, za katero imamo izkušene izvajalce in ki jo najbolj obvladamo. Priporočena literatura l. Ciatto S, Cecchini S, Grazzini G, lossa Bartoli D, Cariaggi MP, Bulgaresi P. Positive preclictive value of line nccdlc aspiralion cytology of brcast lcasions. Ai.:ta Cytol 1989;33 :894-8. 2. Orell SR, Sterrelt GF, Waltcrs MN(, Whitaker D. Manual and atlas of line needlc: aspiration cytology. Edinburg: Churchil Livingslone; 1992. p. 132-66. 3. Pogačnik A. Morfološke značilnosti karcinoma dojke v vzorcih aspiracijskc biopsi­ je. Doktorska diserlaci_ja. Ljubljana: Medicinska rakullcla; 1987. 4. Us-Krašovce M, Golouh R, Lamovce .l. Aspiraci_jska biopsija tumo1:jcv dojke. Zdrav Vestn 1982;51 :549-53. 31 o C č o {) < "' J o s o o 00 C c C o o o o • C • PATOLOGIJA TUMORJEV DOJKE Janez Lamovec Morfološka opredelitev tumorjev dojke po načelih moderne kirurške patologije še vedno daje kliniku najpomembne­ jše prognostične informacije. Zelo številne nove biokemične in molekularne opredelitve karcinoma dojke zaenkrat še ne dosegajo prognostične veljave morfoloških lastnosti, kot so prisotnost ali odsotnost metastaz v aksilarnih bezgavkah, stopnja malignosti in velikost tumorja. Članek govori o osnovah metodologije obdelave patološkega materiala in o nekaterih najbolj značilnih morfoloških opredelitvah; nakazane so tudi možne smeri razvoja pri študiju raka dojke. Razvoj kirurške patologije je tesno povezan in prepleten z razvojem kirurških strok. To še posebej velja za tumorsko patologijo; patologija tumorjev dojke je skoraj vzorčni primer, ki kaže na to povezavo. Ceprav je padalke o določenem znanju o tumorjih dojke mogoče najti v knjigah o zgodovini medicine, je ven­ darle res, da se je tehtnejša obravnava tega problema začela z nastankom mod­ erne kirurške patologije v Severni Ameriki, med obema vojnama, zlasti na Ko­ lumbijski univerzi in na raziskovalno-bolnišnični instituciji Memorial Sloan­ Kettering Cancer Center. Temeljni pogoj za razvoj kirurška patologije dojke je bila po eni strani stan­ dardizacija metodologije dela - obdelave vzorcev, analize histoloških para­ metrov, analize lastnega bioptičnega materiala itd. in po drugi stalne klinično­ patološke korelacije v vsakem konkretnem primeru. Iz mnogoterih vzrokov je bilo te pogoje lažj izpolnjevati v Novem svetu. Vloga kirurgije pri nastajanju novih znanj o patologiji tumorjev dojke je nes­ porna, v novejšem času se ji v veliki meri pridružuje radiologija. Po drugi strani pa spoznanja v diagnostični in bazični patologiji spreminjajo in bogatijo tako kirurgijo kot radiologijo ter seveda tudi ostale stroke, ki se ukvarjajo s proble­ mom tumorjev dojke. Morfološka diagnoza je ena od ključnih diagnostičnih opredelitev pri obrav­ navi bolnic s tumorjem dojke. V primerjavi s tradicionalnim patologovim pri­ stopom ko je šlo bolj ali manj le za določitev biološke vr te tumorja, torej za njegov uvrstitev med benigne ali maligne je moderna obravnava istega pro­ blem, mnogo bolj kompleksna. Opredelitev tumorja za benigni ali maligni 32 sicer ostaja temeljna in najbolj bistvena, vendar kliniku, ki bolnico zdravi, to več ne zadostuje. Osnovna načela morfološke diagnoze tumorjev dojke Aspiracijska biopsija s tanko iglo (ABTI) je v mnogih institucijah, tudi na Onkološkem inštitutu, prva in v večini primerov edina predoperativna mor­ fološka diagnostična metoda pri tumorjih dojke; njena diagnostična vrednost je nesporna. Izkušen citolog, lahko razen tega, da biološko opredeli proces, dosti­ krat tudi uvrsti tumor, npr. karcinom, v to ali ono kategorijo. V primerih, ko citološka diagnoza ni dokončna, se kirurg odloči za intraopera­ tivno preiskavo z metodo zmrzlega reza. Metoda je zelo zanesljiva, vendar v novejšem času priporočajo njeno omejevanje, zlasti pri netipljivih tumorjih dojke. Po priporočilih Združenja ameriških kliničnih patologov naj bi izmrzli rez pri tumorjih dojke izvajali le pri tipljivih tumorjih, večjih od I cm, ne pa pri netipljivih tumorjih, manjših od I cm, in pri mamografskih kalcifikacijah brez jasnega tumorja. Glavni razlog za te omejitve je dejstvo, da tudi z zmrzlim rezom včasih ni mogoče postaviti diagnoze in so za to potrebni definitivni rezi iz parafinskih blokov, v tkivu, preostalem po zmrzlih rezih, pa je lahko veliko artefaktov. Pri majhnih tumo1jih po zmrzlih rezih ne ostane več dovolj tkiva za parafinski vklop - točna histološka diagnoza pa je najpomembnejša zahteva, ki naj jo patolog izpolni. Obdelava in evaluacija makroskopskega vzorca po določenih in uveljavljenih pravilih stroke sta osnovni pogoj za vse kasnejše diagnostične postopke. Združenje direktorjev anatomske in kirurške patologije je v ZDA l. 1996 izde­ lalo priporočila o tem, kakšna naj bo vsebina patologovega izvida za pogoste­ jše maligne tumorje dojke. Na Onkološkem inštitutu uporabljamo modifikaci­ jo teh priporočil. Priporočila so razdeljena v štiri sklope, posebej za invazivne in za neinvazivne karcinome: 1. makroskopski opis vzorca, 2. diagnostične informacije, 3. dodat­ ne diagnostične informacije (opcijsko), 4. kontrolni seznam. Makroskopski opis med drugim vsebuje podatke o velikosti in tipu vzorca (tu morektomija, kvadrantektomija, mastektomija - z aksilarno disekcijo ali brez nje), velikosti, obliki, tipu robov in konsistenci tumorja, lokaciji tumorja (kv adrant), oddaljenosti tumorja od najbližjih kirurških robov, opis preostalega tkiva dojke, mamile, kože, poročilo o eventualnem zmrzlem rezu, podatke o odv zemu tkiva za pretočno citometrijo, steroidne receptorje itd. Diagnostične informacije opredeljujejo lateralnost lezije, poseg, histološki tip, gradus (stopnjo malignosti), lastnosti kirurških robov (makroskopska ali mikroskopska infiltracija robov, prosti robovi, 6ddaljenost tumorja od robov), stanje bezgavk (skupno število izoliranih aksilarnih bezgavk, velikost največje 33 .. C s o 1 metastatične bezgavke podatek o mikrometa lazah - manjših d 2 mm, poda­ tek o vsaki bezgavki večji od 2 cm infiltracija tumorja v perinodalno maščev­ je, zraščene metaslatične bezgavke) peritumorsk angiolimfatičn invazijo, prisotnost/ dsotnost in tip in situ lezije, ob ežnosl in situ lezije, mikrokalclfi­ kacije, druge pomembne lezije npr. atipična hiperplazija), podatke o opustitvi določenih postopkov ki sicer omogočajo določanje nekaterih prognostičnih fak:to1jev (npr. resekcija brez aksilarne disekcije). Dodatne (opcijske) informaci_jc so tiste o pretočni citometriji, biokemični/ imu_nohistokemij ki določitvi estrogenskih/progesteronskih receptorjev, nko­ gen1h, upresor kem genu p53 razdeljenosti aksilarnih bezgavk na različne ravni, perinevralnl karcinomski infiltraciji. kvantifikaciji mikrova kulature. Kontrolni seznam vsebuje v. e naštete in še več drugih po ameznosti. Morfološke lastnosti tumorja kot napovedni dejavnik Upoštevanje opisanih pravil patologu omogoča, da srni ·clno opredeli tumor d �ke in ponudi kliniku tiste podatke, ki ta čas veljajo za prognostično pomem­ bne. Dobesedno neštete morfološke in klinične študije v zadnjih desetletjih so po­ ro . 1: ale o številnih različnih lastnostih karcinoma tlojke, ki naj bi bile progno­ st,cno pomembne. V le so bile vključene nekatere osn vnc lastnosti, kot so velikost tumorja, h.istološki lip, stopnja malignosti, stanje bezgavk ild., pa tudi mnoge bi kemične oziroma molekularne, npr. prisotnost določenih onkogenov in encimov, DNA indeks itd. Ob vsem tem pa se ta hip 7.di, da še tako napredne, moderne in tehnološko zahtevne metode ne prekašajo določitve standardnih pr gnostičnih faktorjev kot so velikost lumor:ia, histološki gradu in prizadetost bezgavk. Prvo mesto po pomembnosti med progn stičnimi faktorji pripatla stanju al si­ lamih bezgavk. Pregled aksilarnjh ali regionalnih bezgavk je, kar se prognos­ tifikacije•bolezni tiče, najpomembn�jše patologovo dejanje pri o enjevanju bi � ptičnega vzorca. Prisotnost ali odsotnost metastaz v aksilarnih bezgavkah je naJpomembnej i samostojni pn)gnostični faktor pri karcinomu dojke. 1 lkrati pa je prognoza pri bolnicah, ki imajo zajete I do 3 bezgavke, bistveno boljša kot pri tistih ki imajo metastaze v več bezgavkah. Patologu ne sme biti žal truda in časa, ki ga porabi za iskanje in izolacijo bezgavk. V mnogih študijah pripad<1 drugo mesto med prognostičnimi fakto,ji gradusu � li stopnji malignosti, ki ga uporabljamo pri najpogostejšem, t.j. i11filtra­ t1vnem duktalnem karcinomu (ID ); uveljavlja pa e poznanje, da ni razi ga, da tako ne opredelimo tudi drugih histol ških lir,ov karcinoma. Zelo popularna metoda gradacije 1D je metoda po Scarff-Bloom-Richard onu v Elstonovi modifikaciji. Po Lej metodi. točkujemo stopnjo tvorjenja tubularnih struktur ( 1- 34 3 točke), stopnjo pleomorfizma celic (1-3 točke) ter število mitoz na 10 velik­ ih vidnih polj (l-3 točke). Karcinom, ki zbere od 3 do 5 točk je dobro diferen­ ciran (gradus I), tisti s 6 do 7 točkami zmerno (gradus II) in oni � 8 do _ 9 toč ½ a­ mi slabo diferenciran (gradus III). Prognostična veljavnost stopnJevanJa malig­ nosti je bila že večkrat potrjena. Metoda je dovolj reproducibilna. Diskusija o tem, kolikšna je dejanska prognostična vrednost gradacije karcinomov dojke, pa še ni zaključena. y •• Na tretjem mestu po pomembnosti je velikost tumorja. Stevilne študije so dokazale, da se preživetje bolnic zmanjšuje z naraščajočo velikostjo tumorja. Tudi znotraj posameznih, z velikostjo tumorja opredeljenih kategorij (TI-T4), so prognostično pomembne podskupine: v Tl skupini (do 2 cm) je preživetj_e mnogo boljše v podskupinah Tla in Tl b (tumorji od 0.1 do\ cm) kot v skupi­ ni Tlc (od \ do 2 cm). če ima histološki tip karcinoma kakšen prognostični pomen, ni povsem jasno, saj o tem ni enotnega mnenja. Posamezna novejša poročila, zlasti študi­ je Nottinghamske skupine, pravijo, da ga ima. Kot kaže, ima najpogostejši his­ tološki tip, infiltrativni duktalni karcinom - IDC, najslabšo prognozo, mešani lobularni karcinom in medularni povprečno; infiltrativni lobularni (ILC), mešani tubularni in mešani lDC (!DC+ specialni tip) dobro ter tubularni, krib­ rifornmi, mucinozni in sekretorni karcinom odlično prognozo. V večini objavl­ jenih serij zajema JDC okrog 50 do 80% vseh vrst karcinomov, drugi naj­ pogostejši tip, ILC, pa okrog 1O-14% . Invazivni duktalni karcinom ( !DC) ni enotna kategorija, pojavlja se v neštetih morfoloških variacijah, včasih s spremljajočim intraduktalnim (in situ duktalnim) karcinomom. Invazivni lobularni karcinom (ILC) je biološko dokaj poseben tip karcinoma dojke, za katerega je značilen relativno kroni _čen potek in predvsem poseben način metastaziranja, ki se lahko bistveno razliku­ je od tistega pri IDC. Duktalni karcinom in situ (intraduktalni karcinom - DCIS) je karcinom, pri katerem karcinomske celice rastejo znotraj dukt � lne � a sisteme, ne preraščajo bazalne membrane in ne infiltrirajo strome. Tudi ta_ tip karcinoma nastopa v mnogih morfoloških variantah, ki so do nedavnega ve_lJa ) e le za morfološke zanimivosti. V preteklosti je bil ta tip karcinoma redek 111 Je zajemal le kakšnih 0,8 do 5% vseh karcinomov dojk; v obdobju mamografije pa se je istočasno s pogostejšim odkrivanjem majhnih tumorjev dojke poveča­ lo tudi število primerov OCIS, ki zdaj v nekaterih serijah že dosega 15 do 20% vseh karcinomov. Gre torej za pomemben tip karcinoma dojke, ki je ta hip v sred išču zanimanja raziskovalcev. Lobularni karcinom in situ (LCIS) ali lobularna neoplazija je in situ neoplas­ tična lezija lobulov; gre za solidno proliferacijo drobnih lobulan � ! h � elic br _ e � invazije skozi bazalno membrano lobulov oziroma duktusov. Lez1 Ja Je v vel1k1 večini primerov mikroskopska, odkrita v biopsiji, napravljen_i_ iz drugih raz ! o­ gov, in ima značilno morfologijo. Stališča o pomenu te lez1Je še vedno niso čisto enotna, čeprav prevladuje tisto, da je pomemben kazalec za kasnejši 35 o s o ~ .. s s o s s o C s s o C o o o s s o • o C o s razvoj invazivnega raka; ta naj bi bil pri bolnicah pri kaLerih so odkrili lS, približno 1 O-krat pogostejši kot pri ženskah brez bremenjujočih raklorjev. Patolog mora znati l čevali med LCJS in podobno lezijo - alipično lobulamo hiperplazijo, pri kateri pa jc podobno tveganje le od 4-krat d 5-krat večje ter med L IS in I butamo kancerizacijo pri kateri gre za širjenje D IS v lobu­ lame enote. Ob velikemu številu morfoloških variant TD in delno ludi lL obstaja še več različnih drugih tipov karcinoma dojke, imenovanih posebni tipi, ki paso red­ kejši· lahko so samostojni ali pa samo komponenta 1D . Mnogi so progn s­ tično pomembni kot npr. tuhularni, kt·ibrifonnni in sekretorni karcinom, i imajo zelo ugodno prognozo. Nekateri posebni tipi so zanimivi zlasti z mor­ fološkega in difercncial110 diagnostičnega stališča npr. sarkomatoidni karci­ nomi ki morfološko posnemajo sarkome. K raznoli osti morfoloških variacij tumo1jev dojke pa še dodatno prispevajo benigni epitelijski, benigni in maligni mezcnhimski tumorji ter Lumorji lim­ foidnega in hematopoetskega tkiva. Z i7.:jemo zelo pogostega fibroadenonrn in podobnega, dosti redkejšega. a potencialno malignega filodnega h1morja, gre za zelo red e tumo1:je. Lezija ki jo kirurg zelo pogosto, če ne najpogosteje, izreže iz dojke, pa je fibroci tična bolezen ali mastopatija. Sprem mba je tako pogosta da so predlagali, naj se v njenem imenu beseda b lezen nadomesti z b scdo spre­ memba. Njena proliferativna varianta • proliferativna fibro istična bolezen pa nosi raz.lično večinoma manjšo stopnjo Lveganja za vznik kasnejšega raka dojke· ta je pri atipični intraduMalni in lobu lami hi1lcrplaziji ki se lahko pojav'ljata v sklopu fibrocislične bolezni, 4- do S-krat večja kot pri ženskah brez dejavnikov tveganja. Hkrati, lahko nekatere lezije v okviru fibrocistične bolezni tudi z morfološkega stališča povzročajo diferencialn diagnostične težave. Določanje hormonskih receptorjev pri karcinomu dojke je v aj delno ludi morfološka metoda, saj jih lahko določamo tudi imunohistokemijsko. Progno­ stični pomen hormonskih receptorjev se zdi veljaven le v prvih p tih letih, pri kasnejšem preživetju se izgubi. Pomembno je vedeti da je imun histokemi­ jsko določanje steroidnih receptorjev prav tako natančno in zanesljivo kol biokemično. Kol smo že povedali, osnovni morfološki podatki, pridobljeni s skrbno analizo kirurškega vzorca, zaenkrat �e vedno dajejo kliniku najpom mbnejše informa­ cije o ve1jetnem poteku bolez11i. Perspektive V pr eteklih 15 l etih smo bili priča velik emu razvoju v razumevanju mol eku­ larnih mehanizmov pri nastanku in šitj enju raka, kar so med drugim omogočil e 36 tudi številne nov e tehnologije in metode. Mnoge od njih uporabljajo tudi pat � ­ logi, n ekatere že pri rutinsk em delu. Odkrili so � elo št � viln e biol � ške markerJ e prognoze; prešteviln e da bi ji ? naštevali. Omen ! mo naJ 1 � potenc1a _ lno � � omem­ bno odkri�je genov BRCA 1 111 BRCA 2, katerih mutac1Ja p meni mocno po­ večano možnost nastanka raka dojke (in ovarijih); ta dva gena sta odgovorna za približno dve tretjini vseh hereditarnih rakov dojke. . . . V erjetno bo že v bližnji prihodnosti prišlo do novih, morda r � � oluc1onarn1h odkritij v mol ekularni biologiji karcinoma dojk e. Nekatera od _ nJ1h bodo l � h � o radikalno sprem enila naše konc epte o prognostičnih faktorjih, o zdravlJenJu itd. Tole poročilo je opis sedanjega stanja. Priporočena literatura \. Page DL. Prognosis and breast canccr: recognition of lethal and favorable prognos- tic types. Am .1 Surg Pathol 199 l; 15: 334-49. 2. Elston CW, Ellis 10. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. Thc value of histological grade in breast canccr: cxpericnce from a large study wilh long-tcrm follow-up. Histopathology 1991; 19: 403-10. 3. Ellis TO, Galca M, Broughton N, Lockcr A. Blamcy RW, Elston CW. Pathological prognostic factors in breast canccr. II. 1-listological type: relationship with survival in a largc study with long-tcrm follow-up. 1-Iistopathology 1992; 20: 479- _ 89. 4. Simpson .JF, Page DL. Status of breast canccr prognostication based on h1stopatho- logic data. Am J Ciin Pathol 1994; 102: S3-S8. . _ __ . _ 5. Roberti NE. The role of histologic grading in the prognos1s ot pat1cnts wtth carc1- noma of the breast. Is this a negleclcd opportunity? Cancer 1997; 80: 1708-16. 6. J· lolland R, Pctcrse JL, Millis RR et al. Ductal carcinoma in situ; a proposal for a new classification. Sem in Diagn Pathol 1994; 11: 167-80. 7. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Recommendations for the reporting of breast cnrcinoma. Hum Pathol 1996; 27: 220-4. 37 k k C o s C o L TNM RAZDELITEV RAKA DOJKE Marko Snoj . JI prispevku prikazujemo klinično razde- lttev raka dojke, ki jo določimo :,· pomočjo TNM si.\'tema. Ta delitev je po­ membna za llflČftowmje zdrnvlje11ja raka 1/o}ke. Glede na način zdravljenja rak dojke, razdelimo v 11einvazivni rak invazivni rok stadija 1 II ("operabi/11i ?, loka/110 11apretlo11ali rak in mef(l;.,alski rak dojke. Zdm1 1 lje11je raka dojke se lahko 11ačrtuje in i?.vaja ,u, 11sta11ovalt, ki :,·o ob r_ ,11•11a1•ll ( e letno 1 1 .�aj 50 bol11ikov z rakom tlojh.e (povprečno II uulnjill pelifl le _ llh) in l'l_er lal ! k � oblikujejo skupino, ki jo se,\·tavljajo mtjmrmj ,\pecialist k1rt1 � g [ "" specllll1st ginekolog z zatlostulmi izk11K11j11mi v kirttrgiji dojke) specml1st radioterapevt i11 .vpeciulist i11temisl-011kolog. ' � clitev bolnic � rakom dojke : r � zličn � _ skupine, ki imajo podobno zdravljenje Je pomembn � 111 zahtevno _ dCJa � Je. saJ Je od tega odvisno zdravljenje in zato pole � bo ! ezn1. Na p dlag1 spre.1ete začetne uvrstitve v določeno skupino, se s � ! ·e.1ema } o d ločene t � rapevtsk _ e o _ dločitve, ki bodo predstavljene v nadaljnih p1 1spe � k1h. � ač _ rlov � oJe zdr � vlJ _ enJa raka dojke je najpomembnejše in najza­ ht _ cvne. i še deJanJ � pn . zclra _ vlJCnJu raka � ojke, saj je od tega najbolj odvisna p1 ? gnoz � bolezni . Pn � t . op1 k načrtovanJu zdravljenja ki jih obravnavamo v pn � pevk � h, . s � se ra � v � h 1 � a pod ( ag ! izkus � v � nih kriterijev in znanstveno p d­ pr � h spozn � n.1 . kot 11 l1 k1 so naJpnmcrneJŠI za določeno oblik in stadij raka doJke. Da b1 bil _ o načrtovanje prvega zdravljenja karseda učinkovito, mora biti cnostav �� . koLJC le mogoče, če upo � (evamo strokovni in znanstveni razvoj ter raz � olozl_pv � k � dr vsk � , pr � torske 111 finančne vire, ki so na voljo. Pri nnčrto­ van.1u zdr �� IJ � nJ � nam J � naJ p? mcmbn _ ejše merilo. i-z katerega izhajamo, TNM klas1fik � c1 . 1a 111 iz tega 1zl10JflJoča delitev na stadije (Tabela 1 . Tako delimo rak � dOJke glede na način zdravljenja nn: - nemvazivni rak dojke (stadij O) - Jnvi'lzivni rak dojke stadija 1, 11, (" operabilni") - 1 kalno na � redovali rak dojke (stadij III A in 1118) - metastatsk1 rak dojke (stadij IV). D � bi lahko posnme 2!1? bolnico uvrstili v katero od zgoraj opisanih enot, je nuJno potrebno oprav1t1: - natančen klinični pregled - citolo�ki pregled punktata iz sumljive spremembe v dojki -mamografijo 38 - krvne in jetrne teste - RTG prsnih organov - UZ jeter in scintigrafijo skeleta ( ob bolečinah v skeletu ali kadar je zvišana AF) - p potrebi ciljana RTG slikanja skeleta, CT in NMR. Da bi lahko natančno opredelili T stadij, moramo bolnico natančno pregledati in določiti velikost lezije, njeno premičnost od stene prsnega koša (ali od m. pectoralis maior) ter morebitno zajetost kože z različnimi spremembami (vnet­ je, ulceracija, satelitni vozlički). Natančno je treba preiskati Ludi vsebino pazdušne in supraklavikularne kotan­ je. Povečane bezgavke je treba citološko punktirali. Različni simptomi in znaki nam lahko napovedt�jejo razsoj. Rak dojke najpo­ gosteje metastazira v pljuča, kosti in jetra. Zato še posebej pazljivo izpr��amo bolnice o možnih simptomih, ki jih povzročajo metastaze v te organe. Cc ob­ stoji upravičen sum za metastaze v omenjene organe, je potrebno napraviti vse preiskave, ki to bodisi potrdijo ali pa ovržejo. Na podlagi zgoraj opisanih preiskav bolnico uvrstimo v posamezno klinično skupino, ki določa način zdravljenja. Priporočamo, da način zdravljenja opre­ deli tim, kije sestavljen najmanj iz specialista kirurga (ali specialista ginekolo­ ga z zadostnimi izkušnjami v kirurgiji raka dojke), specialista radioterapevta ter specialista internista -onkologa. Ker je prvo zdravljenje običajno tudi izve­ deno v ustanovi, kjer se tudi načrtuje, mora imeti ustanova, ki obravnava bol­ nice z rakom dojke, zadostne izkušnje, to je, opraviti povprečno vsaj 50 obrav­ nav letno v zadnjih petih letih. Tabela 1. TNM sistem Primarni tumor(T) TX - primarni tumor ne more biti ocenjen TO - ni znakov primarnega tumorja Tis - in situ karcinom: intraduktalni karcinom, lobularni in situ karcinom, Pagetova bolezen bradavice brez tumo�ja TI - tumor do vključno 2 cm v največjem premeru Tla - tumor velikosti do vključno 0,5 cm TI b - tumor večji od 0,5 cm do vključno I cm Tl c - tumor večji od 1 cm do vključno 2cm T2 - tumor večji od 2 cm in do vključno od 5 cm v navečjem premeru T 3 - tumor večji od 5 cm T4 - a -tumor, ki zajema steno prsnega koša b- edem ("peau dorange") ali ulceracija kože ali satelitni nodusi omejeni na isto dojko c- oboje T4a in b d- vnetni karcinom 39 o ... o o s . o o s Bezgavke(N) NX - b � zgavke ne morejo biti ocenjene NO - 111 metastaz v regionalnih bezgavkah N 1 • metastaze v p rc _ mičnih i _ psilateralnih pazdušnih bezgavkah N2 - metastaze v 1ps1lateralnih pazdušnih bezgavkah, ki so fiksi ra ne na druge strukture N3 · metastaze v ipsilateralnih bezgavkah ob a.mamariji interni Oddal.jene metasta:1.c(M) MX - ni mogoče ugotovili oddaljenih metastaz M0 - ni oddaljenih metastaz Ml · oddaljene metastaze ( tudi ipsilateralne supraklavikularne metastaze) STADIJ o Tis NO M0 TI NO M0 IIA TO NI M0 Tl NI M0 T2 NO M0 II B - T2 NI M0 T3 NO M0 IlfA TO N2 M0 TI N2 M0 T2 N2 M0 T3 NI M0 T3 N2 M0 III B T4 N(katerikoli) M0 T(katerikoli) N3 M0 IV T(katerikol i) N(katerikoli) Ml Priporočena literatura 1. Ano1 _ m. N brea L CMCer practicc guldclines, Oncology 1996; l O: 47-75. 2- Harris J. Morrow M, Norton L. Malignant tumors of the breast. In: de Vita VT Hellman S, Rosenberg SA, editors. Canccr-principles and pra Lice of oncology 5th ed. Philadelphia: Lippincott; 1997. p. 1557-602. . 3. 'obin LH, Wittekind C, editors. TNM Clasincn1ion of malignant tumors 5th ed New York: Wiley-Liss; 1997. · · 4. Snoj M. � tai � � ardi diagnostike in zdravljenja rakg, dojke v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki institut; 1997. f · 40 SLIKOVNA DIAGNOSTIKA NETIPLJIVIH SPREMEMB V DOJKAH Mi/jeva Rener Odkrivanje 11u1jlmih, klinično nemih maligllomov je pomembno za z11u111jfonje umrljivosti za rakom dojke. V prispevku opisujem slikovno diagnostiko netipljivih sprememb v dojkah. Radiolog, ki krmari med Sdlo in Karibdo napačno pozitivnih in napačno negativnih izvidov, mora biti oborožen z dobršno mero znanja in izkušenj. V zadnjem desetletju zaradi skokovitega napredka tehnologije slikovne diag­ nostike bolezni dojke in večjega znanja odkrivamo čedalje več majhnih , klin­ ično nemih malignomov, pogosto v preinvazivnem stadiju, ko je njihova prog­ noza najugodnejša. Nekateri presejalni centri navajajo 30-40% manjšo umr­ ljivost za rakom dojke, kar pripisujejo predvsem operativni odstranitvi duktal­ nega karcinoma in-situ (DCIS), zlasti "high grade" ali "risk type". Karcinomi dojke v preinvazivnem stadiju naj bi znašali pri presejanju najmanj 15% vseh odkritih karcinomov. Praviloma je diagnostika tipnih sprememb domena klinika, netipnih pa radi­ ologa. Vendar se obe prepletata, saj tudi pri tipnih spremembah z radiološkimi prei skavami iščemo v isti in v nasprotni dojki netipna tumorska jedra in tako pomagamo kliniku pri odločitvi o vrsti zdravljenja in o obsežnosti operacije. Najpomembnejša diagnostična metoda je še vedno mamografija, ki je za diag­ nostiko maščobno preformiranih (pretežno postmenopavzalnih) dojk občutlji­ va, vendar žal dokaj nespecifična metoda. Pri mlajših ženskah pa je zaradi obil­ nega žleznega tkiva in veziva občutij ivost mamografije precej manjša. V I iter­ aturi najdemo podatke o 10-20% napačno negativnih mamografij. Z drugimi bes edami - najboljše rezultate mamografije lahko pričakujemo po 50. letu sta­ ros ti. Za mlajše ženske z gostimi, mamografsko nepreglednimi dojkami je metoda izbora ultrazvok , vendar tudi to ni prav posebno specifična preiskava, saj se slike benignih in malignih sprememb prekrivajo. Ultrazvočne izvide moramo vedno primerjati s prej posnetimi mamografskimi slikami. Vedeti moramo, da negativni ultrazvočni izvid ne izključi mamografsko sumljive spremembe v 41 CC s dojki. Največja biba ultrazvoka je, da mikrokalcinacije pogo. to niso vidne, tako da so možnosti odkrivanja preinyazivnega raka z ultrazvok rn omejene. Mamografijo torej po potrebi dopolnjujem z dodatnimi diagnostičnimi preis­ kavami- dodatnimi slikanji povečava, ciljana kompresija, posebn projek cije), z ultrazvokom in v zadnjem času tudi z nuklearno magnetno resonanco. O tem, katero diagnostično pot bo ubral. praviloma odloča radiolog, ki naj bi poznal domet vsake posamezn preiskave in ki naj bi znal med seboj povezali v ·e iz­ sledke. Vse dodatne preiskave prip morejo predvsem k boljši bčulljivosti specifič­ nost pa se lahko cel zniža. Specifičnost izboljšamo z rentgen ko ( ytoguide) ali ultrazvočno vodeno tankoigelno biopsijo in hist loško biop ijo. Čim manjše so maligne nctipljive spremembe, tem bolj so pod bne benignim spremembam ali celo normalnemu tkivu. Iz oblike spremembe lahko napove­ � o le kolikšna je verjetnost, da gre za malignom. Nepotrebne operacije benig­ nih sprememb so postale UI marsikateri center v tujini hudo breme in pred­ stavljajo eno glavnih ovir Zll presejanje. Zato so nastale klasifikacij , ki uvršča­ j � ne ipne premcmbe v kategorije od I ali jasno benignih do 5 alij·isno mnlig­ nil1. Vmes so razvrščene spremembe, ki _jih z različnimi diagn stičnimi preis­ kavami, 11poštevajc klinične padalke in obr menilne dejavnike, uvr·tim .tli med verjetno benigne ki jih bomo samo ledili, ali med sumljive za katere pri­ p ročamo odprto biopsijo. Na� cilj je, da se čim večkrat izognemo nepotrebnim peracijam, ne da bi · tem škodili pacientkam z malignomom, in da benem poenostavimo radiološki izvid sicer raznoterih mamografsko oz. radiolo�ko vidnih sprememb, l'ako da kliniku jasno spor čimo mnenje o nadaljnjem po­ stopku. Uvrstitev velja seveda amo za radiološko vidne netipljivc. pr membe. O po­ stopku za tipljive spremembe odloča klinik, najb lje po primerjavi svojih izvi­ d v s slikovnimi in včasih ne glede na radiološl o uvr·titev. Da kirurg nelipljiv spremembo pri operaciji najde jo I kaliziramo z ži ko, ki jo vs _ tavimo v neposr � dno bližino spremembe, običajno na dan C>peracije. V zadnJem letu pa v naš, uslan vi lokaliiiram tudi s 4% suspenzijo oglja. Pred­ nost zadnje metode je, tla je izvedljiva takoj p Lnnkoigelni biopsiji pri ambu­ lantnih pacientkah kajti sredstvo je inc,1110 in lahko o tane v d �ki več tednov. Odslra1tjeno tkivo I onovno slikamo (radiogrnm prcparnta). Kirurgu, ki čaka v operacijski sporočimo, ali je bila sprememba odstranj 'lH1. premem bo značl- 1110, da j patolog laze najde. lz vsega povedanega sledi, da je diagnostična obdelava dojke timsko delo, ki zahteva izjemno dobro sodel vanj med v cmi udeleženimi - med kliniki kj žensko prvi pregledajo v ambulanti, med radiologi, citol gi, kirurgi in patologi in ne nazadnje z žensko ki mora biti celotnim postopkom dobro seznanjena. Radiologova naloga z odčitanj m nrnmograma ni končana, marveč mora Šoue­ lovati v celotnem procesu do končne diagnoze. Povratna informacija je najboljši učitelj. 42 Priporočena literatura l. Heywang-Kbrunner SH, Schreer 1, Dreshaw D. Diagnostic breast imaging. Stuttgart: Thieme- Verlag ; 1997. 2. D' Orsi CJ. To follow or not to follow, that is the question. Radiology 1992; 184: 306. 3. Potchen EJ, Bisesi MA, Sierra AE, Potchen JE. Mammography and malpractice. AJR 1991;156: 475-80. 4. Azavedo E, Fallenius A, Svane G, Auer G. Nuclear DNA content, histological grade, and clinical course in patients with nonpalpable mammographically detected breast adenocarcinomas. Am J Ciin Oncol 1990; 13: 23-7. 5. Dershaw D, Abramson A, Kinne DW. Dueta! carcinoma in situ; mammographic findings and clinical implications. Radiology 1989; 170: 411-5. 6. Cady B, Stone MD, Schuler JG, Thakur R, Wanner MA, La vin PTI. The new era in breast cancer. Invasion, size, and nodal involvement drammatically decreasing as a result of mammographic screening. Arch Surg 1996; 131: 301-8. 43 ~ o o C • e ~ o () , o s C o s o ., C s o C b o s o () b o o s , " " o o r b o o č 1) o o s 1 t, s o o o e s o s e PATOLOGIJA NETIPLJIVIH SPREMEMB DOJK Rastko Golouh Pri am,li'l',i 11etipljMlt sprememb v tlojki se srečuje patolog z vrsto 11011ih problemov, ki jih v klasični pntologiji tumor- jev 11i bilo. V prispevku bom oprtuleli/ lwuceptualue probleme JJri i111er­ pret'1ciji uetiplji�,11, sprememb, ki umimajo patologu in kliuika iu pred.,·tnvil nekatere standarde za strokovno delo v programu presejanja bolnic. Usp _ ch program v presejanja bolnic za odkrivanje malignomov dojke je močno odvisen od kakovosLi dela patologov. Vzorci dobljeni pri takih programih, so za patologu p seben problem tako pri makroskopski kol pri mikroskopski prei.skavi. Makroskopski problemi na ·tajajo zaradi težav pri uootavljanu neti­ plivih radioloških sprememb, mikroskopski pa pri diagnozi"'in klasifikaciji mejnih lczij, ki _ jih mUd mo pri presejalnih programih v nepričakovano visokem deležu. tandardizacija patologovega dela je posebej pomembna za natančn vmesno in k nčno analizo vsega progrnma. Standardizirani naj bodo predvsem diagnostični kriteriji in terminologija lezij. Konceptualni problemi Ker je pri razlikovanju med benignimi in malignimi tumorji odločilna histopa­ tološka diagno7..a, se zdi da lnhko patolog vedno loči med tema dvema n1zredo­ ma bolezni in lahko vedno napove biološki p tencial tumo�jn. Po patologovih ugotovitvnh se lahko kliniki naLo oc.Jločijo o najprimernejših načinih zdravljenja. Koncept povezave med natančno diagnozo in p ·ledičn najprimernejšo terapi­ jo velja predvsem pri tipljivih sprcmbah v dojki, kjer so na voljo primerne ter­ apevtske možnosti. Pri analizi netipljivih lezij pa se srečujemo z nepričakovano visokim odstotkov sprememb, za katere se zdi, da so začetne topnje v razvoju kasnejšega, biološko in klinično manifestnega karcinoma. Nekatere od teh sprememb so povsem podobne napredovalemu raku, samo da so i,:;jemno majhne, druge pa im,j samo nekater značilnosti lipičnega karcinoma. Navadno pričakujemo od p·1tol oa dn bo lahko tudi vsako tako lezijo klasificiral kol benigno ali maligno. y e lega ne zna ali ne more se zdi edina prava pot, da vzorec pokaže nekomu, ki bo to znal. Končna, prav tako nedokazljiva instanca je torej zvezdniški status konzultanta, 44 ki sloni na osebni ali inštitutski reputaciji. Koncept biološke nepredvidljivosti smo mimogrede 7_amenjali s konceptom nekompete � tnosti. . Čeprav se vsi strinjamo da je zgodnja dia w 1 _za karcr � ?ma bolJša � ot kas � a, smo prav pri analizi nelipljivih _ spn � m_ emb v d ? J_kr u � ol ? vrh, da se srecm : n? pn z � od­ nji diagnozi ka � ci � on : a v � 1rur � k1 p at log !� ' s p � 11 �� 1 p o � nego � o ? Str. Ze razliko : vanje med razltč111m1 oblikam, h1perplaz1Je, atrprJ 111 drsplast1čn ! h � preme � b nt povsem unificirano, ne v teorij_i ne � praksi. � elo med ekspert, � , so � l_ asJa, če analizirajo serijo problematič111h pnmer ? v : kJer _gre za � prašanJe, alr Je spre­ memba neinvazivni karcinom ali samo at1p1čna h1perplaz1Ja. še manj skladnosti najdemo pri drugem prob ! emu zgodn j e � i � gnoze karcino ?1 a, to je pri vprašanju, kaj pomeni postavljena diagnoza � 1_nd1v1dual � � ga _bol111ka. Kakšna je povezava med morfološkimi spremembam, _ rn kateg ?: 'Jamr, kot so tveganje, negotovost in ve1jetno � t? Vča _ sih s _ e � di ? d � se J � nekd �J Ja � na P ? veza­ va med histološko diagnozo karcrnoma 111 kl1111cn1m1 manrfestac1Jam1 karcinoma povsem izgubila. . _ . . . V taki situaciji, ko spoznavamo kompleksnost b ! o ! osk1h sr � temov,J � za patologa bistveno, da pri analizi zgodnjih sprememb v doJkr ne s�op1 v zanko 111 ne zamen­ ja svoje napovedi biološkega potencial � za prerokovanJe. Oba, tako pr � rok ? van­ je kot argumentirana napoved, predvidevata . bo � očnost. V obeh prrm_enh bo predvidevanje lahko pravo ali napačno. Razlika Je le v tem, da \ sebuJe . argu­ mentirana napoved princip negotovosti in zahteva natanč � o sledenJe � ol _ n,ka ter metode za dkrivanje napak, medtem ko sloni prerokova � Je � a položaju rn � seb­ nosti preroka in je brez principa negotovosti. Se več, naJboljša prerok van j a so praviloma odporna proti kakršnem koli testir � nju. . . . Klasično vprašanje patologu, ali je tumor be111gen alt mah � en, se vse bolj spre 1,11: inja v nova vprašanja: kakšn � je ver � etnost, _ da bodo ? d_krrte spremembe v dojki vodile v malignom, kako naJ to verJetnost rn spremlJ � Jo � o negoto � o � t povemo bolniku in kako bo ugotovljena ve1jetnost vplivala na tzbrro zdravlJenja. Obdelava tkivnega vzorca Ker pri resekcijah vzorcev z rnikrokalcina � ijam _ i ni tipljiveg � � umo _ rja, p � - � udi kalcinacije navadno niso makroskopsko vidne, je p � tolog pn 1den� � fika :� j t . mesta lezije vezan na orientacijo, ki mu jo nudita krrurg z markac1 { sko z1co rn rentgenolog z orientacijskimi ig � ami : Prav tako �� ra pravočasno, se pr � den ve, kje je lezija, zagotoviti pogoje, k1 mu omogocrJo, da bo la � ko kasneJ _ e _oce � nil, ali sega sprememba v resekcijske robove. Zato so potrebni standard1z1ran1 postopki. . . .. Ker so netipljive spremembe za histološko rnterpretactjO - � n_ogokrat pr ? ble­ matične, moramo poskrbeti za optimalno orientacijo, fiksactjO rn progr � m11 : ano obdelavo tkivnega vzorca. Kirurg naj resecirani vzorec po dogovoru nent1ra z ligaturarni (ligalure v nasprotju s kovinskimi sf)onkami n � retrahiraj tkiva in ne zakrijejo mikrokalcinacij) in naj ga nerazrezanega pošl j e patologu. 45 o o C s o C) • s C ... o o O:. O C o o v o o o Elcscizija radiog.rafslcih sprememb Po eksciziji napravimo posnetek celega vzorca skupaj z vodilno žico. Radiolog nato ugotovi, ali so v reseciranem segmentu žleze enake radiološke spremem­ be, kot so bile že dokaz.ane s klinično mamografijo. Priporočajo, da zaradi medikolegalnih razlogov, vsak center imenuje radiologa konzultanta (konzul­ tante), ki bo pooblaščen za tovrstno diagnostiko. Lezija brez mamografskih sprememb Včasih se dogodi, do radiolog v izrezanem tkivnem vzorcu ne najde iskanih mamografskih sprememb. Razlog za to so lahko lezije, ki povzročajo struk­ turne spremembe samo v kliničnem mamogramu, ne pa tudi v resecira nem vzorcu, ali pa neuspela kirurška lokalizacija. Tudi v teh primerih je potrebna natančna patologova preiskava vzorca. Klinično mamografijo seveda ponovi­ mo, da ugotovimo, ali je iskana sprememba še v dojki. Sveži vzorci Vzorec pošljemo čimprej na oddelek za patologijo svež, skupaj z rentgenskim posnetkom. Zmrzli rez : ri odkrivanju in diagnozi ne!ipljivih ·premernb v dojki načelno ne uporabi­ Jamo zmrzlega reza. Prav tako ne jemljemo na lepo tkivo za biokemično določanje hormonskih recept rjev. e kasneje histološko odkrijemo karcinom določimo hormonske receptorje imunohistokemično iz parafinskih blokov z dokazanim tumorskim tkivom. Resekcijski robovi Vso površino neprerezanega vzorca markiramo s tušem. Tuš fiksiramo na površino tkiva z Bouinovo raztopino. Fiksacija Če je rese irani vzorec majhen, ga fiksiramo v celoti, večje pa lahko že pred fiksacijo narežemo na debelejše rezine, jih orientiramo in fiksira mo vsako posebej lako da je penetracija liksativa boljša. Makroskopski pregled Pri makroskopski sekciji režemo običajno predhodno fiksiran vzorec na seri­ jske rezine do debeline 4 mm. Pri odkrivanju sprememb si pomagamo tudi s palpacijo. Opišemo maksimalni premer, obliko, barvo in konsistenco vseh ma­ kroskopsko vidnih sprememb. Velikost lezije, ki smo jo določili makroskop- 46 sko, primerjamo s kasnejšimi histološkimi preparati, ker se obseg spremembe, določen z obema metodama, mnogokrat ne sklada. Po dogovoru veljajo ve­ likosti na histološkem preparatu. Posebej natančno določimo ali neinvazivni ali invazivni karcinom, vsak zase ali skupaj, sega v predhodno markirani resekcij­ ski rob. Radiografija vzorcev Kadar utemeljeno sumimo, da mamografsko ugotovljena lezija ni bila reseci­ rana, priporočamo radiografijo makroskopskih rezin tkivnega vzorca na odd­ elku za patologijo. Na ta način lahko v makroskopskih rezinah natančneje ugo­ tovimo položaj mikrokalcinacij in lahko iz identificiranih predelov posamezne rezine odvzamemo zadostno število tkivnih blokov. Tako lahko kasneje natanč­ neje prime1jamo radiološke in histološke spremembe. Včasih je nujna konzul­ tacija med radiologi in patologi. Če med njimi ni skladja, moramo ponovno radiološko preiskati tkivo, ki ga doslej še nismo vklopili v parafin, včasih pa je treba radiološko slikati tudi parafinske bloke. Vse preostalo tkivo vzorca, ki ni bilo vklopljeno v parafin, ostane shranjeno do konca preiskave. Klasifikacija morfoloških sprememb Osnovna naloga patolog je torej v reseciranem vzorcu najti spremembo ali spremembe in jo ali jih nato klasificirati. Včasih v resekcijskem vzorcu dojke z rentgensko dokazanimi kalcinacijami mikroskopsko kalcinacij ne najdemo. Razlog je lahko v nepravilnem vzorčen­ ju, možno je, da jih pri plitvem rezanju nismo zajeli ali da so relativno velike kalcinacije med rezanjem nedekalciniranih blokov izpadle iz preparata. Kal­ cinacije v vzorcu so lahko grajene iz kalcijevega oksalata, ki ga z običajnim barvanjem ne vidimo. Kalcinacije take vrste lahko dokažemo samo s polar­ izacijo. Mikroskopsko je posebej težko razlikovati med benignimi spremembami, ki simulirajo karcinom, in klasificirati mejne intraduktalne epitelijske proliferaci­ je, ugotavljati m ikroinvazijo in razlikovati med jatrogenimi spremembami, ki so nastale po aspiracijski biopsiji, in začetno invazijo. Priporočena literatura 1. National Coordinating Group for Breast Screening Pathology. Palhology reporting in breast cancer screening. Second edition. NI-ISBSP Pubi 3, 1995. 2. Foucar E. Do pathologists play dice? Uncertainty and early histopahological diag­ nosis of common malignancies. Histopathology 1997;3 I :495-502. 3. Rosen PP, Oberman HA, editors. Atlas of tumor pathology: tumors of the mamma­ ry gland. Washington: Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC; 1992. 47 o C .. KIRURŠKA ODSTRANITEV NETIPLJIVIH SPREMEMB V DOJKAH Matjaž Kaučič Pri rutinskem mamograjiranju v ambu­ lant � h . za bolezni dojk najdemo včasih sumljive spremembe, ki jih palpatorno v do1k1 ne moremo zaznati. Ena od diag11ostič11ih metod za m?jnsnitev tl(lrave te !. � rememb je kirur.f:kfl biOJJ!.'ij(I po preoperatiimi lok11/izaciji z žičko. Ra,holog preti opemcijo v .rnmljfoo spremembo lili 11je110 11eposred110 bližino s pose � � o igl � namesti !� 11ko žičko. S pomočjo te žičke lahko kirurg pri operaClJl � veltko z � ne � l.Jl � ostjo odstrani sumljive spremembe, ne da bi pri � em v o krmi k � zmellč � , � 1dez dojke. Za uspeh operacije je pomembna izkusenost radiologa m k,rurga in njuno dobro sodelovanje. Indikacija za operacijo Veči1 � . a sprememb v dojki ki jih najdemo pri presejanju ali rutinski mamo­ gr ? fi . 1 1 v � mb � ! an � ah za bole � ni dojk, je na mamogramu vidna kot skupek m • � rokalcmac1J alr kot nepravilno zgostje globoko v žlezi. Kirurška odstranitev takih '. re1 �� ? ens � o sun � ljiv ! h a netipljivih prememb v dojki po preoperativni l � � alizac1 / 1 � ž1č � o Je diagnostična _ metoda, ki nam ob igelni biopsiji da na J 7-.a � esl . 1 1veJše 111 obenem kozmetično zadovoljive rezultate. Operacijo nar � dm10, kadar nimamo na razpolago igelne l iops{je ali pa je rezu/tal , , preiskave nekonkluziven. Indikacijo zanjo postavita skupaj radiolog in kirurg. Postopek v i.111 krajši čas pred operacijo določi radiolog na mamogramu, narejenem si ozi pose � no P _ i ?� čo z _ lu _ ';.11 jicami k o : dinate sumlji � e spremembe v dojki. kozi luknJ1co, k1 .1e naJbli � e s � re � ne111 � 1, zabode v doJko posebno iglo v kateri je tank ? na koncu . 1 � a � 1:1 uk1 : 1vlJena žička. Po odstranitvi . igle žička ostane v dojki. K � 111c _ a mora b1t1 č11n _ blrže umljivi spremembi. Prosti konec zičke radiolog P : 1lep1 na � ožo naredi ponovno mamografijo v dveh projekcijah in napoti bol­ nico s temi mamografskimi posnetki v operacijsko dvorano. 48 Operacija Operiramo ponavadi v splošni anesteziji. Pred začetkom operacije ocenimo s p močjo mamografskih posnetkov in mesta, kjer lokalizacijska žička vstopa sk zi kožo, kje v dojki leži sumljiva sprememba. Kožo zarežemo v smeri Langerjevih črt čim bliže temu mestu. Ostro izprepariramo podkožje od reza proti vstopnemu mestu žičke, ki jo primemo s peanom in potegnemo skozi rez. S Koche1jevo ali Uisovo prijemalko primemo tkivo, kjer vanj vstopa žička, skupaj z žičko in ostro prepariramo do njene konice. Izrežemo primerno velik kos tkiva z mesta, kjer smo po položaju konice ocenili, da so sumljive spre­ membe. Režemo vedno s skalpelom ali škarjami, ker bi z električnim nožem lahko preveč poškodovali celice in onemogočili natančno histološko preiska­ vo. Tkivo z žičko takoj pošljemo na rentgensko preiskavo, da se prepričamo, ali so mamografsko sumljive spremembe v preparatu in ali so odstranjene v celoti. če nam radiolog sporoči da so sumljive spremembe odstranjene, nared­ imo natančno hemostazo, rano po potrebi dreniramo in zašijemo. e sprememb nismo uspeli odstraniti, lahko pri večji dojki brez večjih posledic za kozmetični videz naredimo reekscizijo, pri manjših paje bolje operacijo končati in ponovi­ ti lokalizacijo čez 6 do 12 tednov. Zavedati se moramo, da je to diagnostična operacija, kjer tudi pri pazljivi izbiri indikacij v 60% - 70% ne najdemo karci­ noma in je za bolnico neokrnjen kozmetični videz dojke po operaciji zelo pomemben. Pooperativna nega in komplikacije Posebna pooperativna nega ni potrebna. Bolnico odpustimo navadno nekaj ur po operaciji ali naslednji dan . Komplikacije so redke in lahke (hematom, cel­ jenje per secundam). Priporočena literatura l. von Fournier D, Kubli F, Krapfl E. Perioperative classification of diagnosis. In: Kubli F et al, editors. Breast diseases. London -New York: Springer Verlag; 1989. p. 189-99. 2. Silen W, Earle Matory W Jr, Love SM. Atlas of techniques in breast surgery. Philadelphia: Lippincott; 1996. p. 49-57. 49 s C o s s o o E C NEINVAZIJSKI RAK DOJKE Jurij Lindtner . .. . . Netipni kv«r (11epalpabi/11a /ezija) in ne- 11 � : «zysk, rak do,/ke sla novi imeui, ki ju v klinib,o 011kologijn prinflša 111110_ ž1c110 o � lkrivrmje _ rllko dojk. Zapismta so nekatera 11ačela ;11 priporočila ;:a rawu1111e s to obltko raka, l � 1J � po opr � vlJen . 1 mamografski preiskavi. Namen tega postopl a je ugo­ t � v1t1 ?.iagnozo 11 _ 1vaz1vnega raka dojke po možnosti še pred operacijo. Vl oga ktrurgl .J : tako _ v � 1 � gn ? stiki kot � e : apiji se znatno spreminja, zato je pomembno, � as � vsi spec1alist1, k1 s : uk � mJa.10 7: rako, � dojk, kot tudi bolniki zavedajo, kaj Je bistvo teh sprememb rn k . 1e so m�Je novil1 prištop v. �! agno ·tični � ost � pek lahko vključuje aspiracijsk biopsijo s tanko iglo, biop­ SIJO z deb lo 1g_lo 111 odpr � o biops ! jo, pri čemer je cilj odprte biopsije popolna � okah� � od � tra111tev tLtmmJa skupaj z robom zdravega tkiva. itološka diagnoza m � az1Je _ 111 _ zadostna osnova za disekcijo pazdušnih bezgavk. Pri bolnikih z ne111vaz1vnim rakom dojke ta p seg ni potreben. Histološko diagnozo pa d bi­ mo s pomočjo biopsije z debelo iglo ali ekscizij ke biopsije. v 90-ih letih so z � čeli uporabljati stcreolaklično biopsijo z debel iglo tudi pri kliničn kulr­ n � h spremembah, medtem k aspiracijsko bi psijo tanko iglo lahko izvede k11:urg __ samo_p ri t � pljivih spremembah. Vedno večje število igelnih biopsij pa opr ? VJJO r _ ad � olog1 � pom � čjo ullrazvočno nadzorovane punkcije ali digitalne ra � togratiJe 11� nagibne mize. Popolna lokalna ekscizija pomeni, da je bilo iz doJ _ke odstranJeno vse lurnorsko tkivo, ki ga bilo je moč odkriti. V primerih k z. h 1sto_loško preiskavo potrdimo infiltracij v rohu ekscizije,je število I kalnih pono � 1tev večje. Radioterapije ne bi smeli uporabljati kot altemalive ustrezne­ mu kirurškemu posegu. Tuui biopsij z 'zaledenelim rezom" bi . c morali posluževati manj pogosto. ! onzervir � jo�a kirurgija dojke mora biti usmerjena v popoln loka In od tran- 1tev ! umorJa m dop lnjcna z bsevanjern preostalega tkiva dojke, kar pred­ sl � vl � a . � el oh � , nitv � nega ! )ostopka. Dun _ dancs v n111domiziranih študijah ! )10 � 1cu.1 . � .10 opt11naln1 vrstni red 11avcde111h zdrnvljenj . h1dar obstajajo še 111d1kac1 � za k 111oterapijo. Predmet randomiziranih raziskav je tudi vloga obsevan.1a z udarno dozo, ki doslej še ni v celoti pojasnjena. 54 Patološki status pazdušnih bezgavk je še vedno najzanesljivejši napovedni dejavnik pri ugotavljanju prognoze in sistemskega razs �a bolez1 � i. Klini _ čn � ocena je nezanesljiva poleg tega pa nimamo na razp lago pre1 � kav, k1 �1 omogočali oceno stanja bezgavk, ne da � i j � h odstranili _ - S _ eveda p � Je ods : r � n � ­ tev pazdušnih bezgavk povezana z znatnum neposre l11111 � 1 kot tudi dolgo1 ? cn1- 111i stranskimi pojavi. Disekcija pazdušnih bezgavk pa 111 le metoda zameJeva _ ­ nja bolezni, temveč je pomembna tudi za do ego lokalnega nadzora v _� azdul _ 11. Novi postopek z odstranitvijo varovalne bezgavke omogoča da omeJ1m d1s­ ekcijo pazdušnih bezgavk na bolnike s pozitivnimi bezgavkami. Pri_ teh _bo _ l­ nikih je disekcija potrebna za lokalni nadzor in številčno ovrednoten � e zaJ � l1h bezgavk. Pri izvedbi postopka z odstranitvijo varovalne bezga � ke Je naJpO­ membnejše zmanjšati število napačno-negativnih bezgavk. Za prikaz bezgavk se poslužujemo barvila, preoperalivne lokaliz � cij � · pom_očjo ga1� � a � at � ere t r intraoperativne gama sonde. Pomen naknadnih 1munohLSto � e111 _ 1.1s � h 111 PC � preiskav za razpoznavo tumorskih celi v tkivu bezgavk še 111 p 1asnJen. edaJ, ko obstaja alternativa 21 odstranitev pazdušnih bezgavk, bi bilo potrebno skrbno �ačrtovanimi prospektivnimi študijami razrešiti pomembna odprta vprašanja glede vloge varovalnih bezgavk pri zame:jevanju, lokaln � m nadzoru in preživetju. V vseh primerih kjer obstajaj ? indikacij za zdravljenJC pazdu ! �: • je potrebno izvesti disekcijo vseh treh ravni bezgavk gled � na _ malo P:.sn m1 � 1- co, in pregledati vsaj I O bezgavk . Obsevanje pazduhe 111 pnp ročlJ1V0, . a. 1 , v kombinaciji s kirurškim zdravljenjem, poveča delež dolg ročnega zbolevan : 1a. bsevanje pazduhe je indici rano le za lokalni nadzor napredovale bolezni v pazduhi če ni sistemskega razsoja. dl čitev za ali proti ohranitvi dojke zavisi od medicinskih, kozmetičnih, osebnih in ekonomskih dejavnikov. Bolnica bi morala biti seznanjena s pred­ nostmi in slabostmi vsake posamezne metode in se odločiti za tisto, ki se ji zdi najsprejemljivejša. Pri mnogih ženskah ta odločitev ni pogojena le z izgubo dojke ali povečanim tveganjem za lokalni recidiv. Kirurg postaja pomemben svetovalec bolnicam, če so te obveščene in sposobne oceniti vse posledice sve­ tovanih metod. Pri bolnicah z obsežnimi lezijami, ki niso primerne za konzervirajoče zdravl­ jenje, se začetna kemoterapija, kakršna se sicer uporablja pri lokalno napre­ d vali bolezni, vse pogosteje uporablja za zmanjševanje tumo1:ja, da bi bilo možno konzervirajoče zdravljenje. Še vedno je v teku kar nekaj študij katerih dolgoročni rezultati še niso znani. Tekoče klinične raziskave pa naj bi pojasnile vrsto še nerazrešenih terapevtskih problemov (predvidevanje patološkega odziva, ocena kliničnega odziva v odnosu do mamografije, ter izbira bolniko � )­ Alternativo temu pristopu predstavlja mastektomija s takojšnjo ali kasneJšo rek onstrukcijo dojke, pri kateri ima vsaka od 'mnogih razpoložljivih metod svoje prednosti in slabosti . 55 o • C o o C s o o o C o L � kalna poao � itev P ? mastekt omiji se običajno poja vi v ob liki enega ali večih as1m � tor_na : sk _1h � oz ! 1č kov na ko � i ali v steni prsnega koša. če ni sistemskega �� SOJ � J � zdravlJenJe z . o � sevanJe• � plošn uvelja vUena me toda lokalnega zdr �� lJen.1a. Po konzerv1raJočem kirurškem posegu in obse vanju e več· . rec idivo � v zdravl_j � ni d ojki po � avi na meslu ali v neposre dni bl ižini primar� 11 � ga t � morJ ? • Tv e � _ � Je za ponov itev ob olenja je v prvih dveh do sedmih letih 0 zaklJučeni _terap _u 1 . r � zmerom � konst antno, po tem obd obju pa začne upad!i. Z � i se da ima 1ec1 d _ 1 v v_d ? Jkl po konzerviraj či kirurgiji in b ev anju boljšo progn ozo kot _ lok � ln'. rec1d1 v po m_ � tekt _ o ! niji. Pri recidivu v dQjkije standard­ "? meto � a z � , a vl.JenJ a _ mastekt om _1J � ! s,u Je samo lokalna ekscizija povezana z v_rsoko st opn . 10 tveganJa za 11adal111J1 terape vtski neuspeh Pomen adjuvantne sistems � e te ra pije pr ! ponovit vi obol enja V dqjki še ni poj�snjen. Vse _ večJ_a uporab a _ c1t o � tatske in hormonske terapije ter obs� vanja ob up šte­ � an.1 u � eJ � tva da k1 � ·urg1 ki se _ ukva1jaj o pretežno z zdravljenjem ·dojk, doseg a­ JO � OIJ � e I ezultate,Je _ v mn ? gt_h _deželah privedla do sp oznanja da bi bil pri­ poi ? člJ ! vo v le ! 1ern1 bol � 1 _ šn1c1, kjer se ukva,jajo z diagnostik o in terapij t ov,s_ti � ,h ? b ? len. 1 , ust an ? v1t1 � osebno skupino za obravna vo b oleznj dojk. Tako n � u ! tidt sc � pltnarn_o s � up1110 � . ' sestavljali klini ki z ustreznim pozna vanjem vseh v � dtkov dt �� 11 ost.1ke tn ternp ! J _ ter � 1 � ecializirano negovaln osebje, 1 ! nudi bol­ ni _ cam pot,ebno _ op oro . . Y oclll nr k l1111k skupine je običajno kirurg· La je odg ov­ OJ en z � d � lo van . 1 e skup _ 111e kot celote, za komuniciranje z bo ln iki ter za izvedbo � 1orebitn1 � . prememb 111 za nad _z or. Os no vni tim za dojko običajn o sestavlja'o: tzkuš � n kn urg sestra t � sp_osob lJena za nego pri obolenjih dojk, pat ol og, ;-a� i­ ol o � 1 � 1 o nkolog. Član, bma tesno sodelujej o in na svojih rednih sestankih � običa . 1 _ 110 enkrat tedcns � o), razpr avlj ajo o vsakem po ·ameznem bolniku s potr­ . 1 eno d �� - gnozo raka_ d _ 0J � e, tako ob posta vil vi začetne diagnoze, kol tudi 0 ope_ � acu,, da na_črtuJeJ_o 111 sprem ( jajo potek zdravljenj a. T11ka oblika orga1;i­ � c1 .1_ e __ zagotavl . 1 a . v � čJe možn o l1 za dosego možnih koristi, ki jih nudijo k1ru1g1 � n _ obsevanJe 111 kemoterapija. � plošnt. l u 1 .1rgi ki ji ! 1 � ii:ttrg ! .ia dojke posebej ne zanima, prepuščajo obravnavo tel � - b � lnikov spec1 � l1 � 1ra111111 „ skup inam, zara di česar lahko pričakujem zn , � n r obo levno � tl ,_n umrlJ IV sti med bolniki. Trajna prizadevanja na p c ! dtOcJu � o - � ment1 ran. 1 a vrednotenja in iz vajanja kliničnih študij pa zagot avl­ JaJo nadaljnJt napredel. Prevod: Olga Shresta 56 TREATMENT FOR OPERABLE INVASIVE BREAST CANCER C.JH van de Velde Modem surgery for early bre ast c ancer aims to ensure cert ainty and c omplete­ ness of diagnosis, c omplete re moval of ali l ocal disease, optimal cosmesis and effective multi-discip linary c are. Diagnostic steps may inclu de cytol ogy, c ore­ biopsy an d open bi opsy after c omplete mamm ography. The aim is that a diag­ nosis of invasive breast c ancer c an be obt ained pre operatively where possible. The role of surgery as both a diagnostic and a treatment procedure is undergo­ ing substanti al change, and it is important that al l disciplines in vol ved in bre ast cancer and patients are aware ofthe basis ofthe ch anges and the limi tations of the new approaches. The diagnostic steps may in clude cyto logy, core-biopsy and open biopsy in which the aim of open biopsy should be to obtain a c omplete loc al excisi on with free surgical margins . Cytology c an n ot sufficiently diagnose invasion in order t o undertake an axill ary dissec tion. In a patient who has only DC[S an axil lary dissection is not require d and hist ologic al diagnosis either by c ore­ biopsy or excisi onal biopsy should be un dertaken. Stereota ctic l arge core biop­ sy has been devel oped in the nineties, also for clinical ly occult lesi ons, where­ as c ore biopsy c an be undertaken by the surgeon for palpable lesi ons. Incre asingly however, core biopsies are t aken by the radiol ogist using ultra­ sonogr aphy t o gui de the needle or digital radiography and a prone table. A c omplete l oc al excisi on implies th at ali detectable tumor has been rem oved from the bre ast. There is an incre ase of local recurrence, where margins are involved on p athologic al examination. Radiotherapy should not be used as an altern ative to adequate surgery. Frozen secti on exam ination of bre ast biopsies should not be used o ft en. Bre ast surgery for preservation should aim t o be a comp lete local excision and be supplemented by radiotherapy t o the residual bre ast tissue as part of the preserv ation proce dure. The preferred order when there is also an indica tion for chemother apy of the start of either of these therapies is current ly addressed in randomized trials. Also the role of boost radiati on therapy has been subjected t o randomize d trials and is yet not establishe d. The pathologi cal st atus of axil lary lymph node� remains the most reliab le pre­ dic tor of prognosis and systemic metast asis. Clinical assessment is unreli able 57 o I! o s o o s C o s o and there is no available test to determine the status of the nodes without re I? oval. However, there are considerable acule and long term side elfects frorn ax1llary lyrnph-?denec � omy. � � illary dis ection is not only a slaging proce­ dure, but also of val � 1e 111 obt:l.lnmg local control in fhe axilla. A new procedure � Y � emoval o � a sentmel nodc has lhe potential to allow axillary dissecti n to be hm1t d to pat1ents with nodal involvement, who require axillary dissection for local control and for quantification of the number of involved nodes. In the execution of a sentinel node procedure it is essential to limit the number of a f � lse n � gati � e no _ des _ to the minimum. In a lymphatic mapping procedure usual � 1sual 1dent1ficat1on 1s perfor111ed by Dye preoperativc gamma probe localiza­ t1 ? 11 and a p robe guided surgicaJ procedure. The value of subsequent immu110- h1stochem1stry and PCR techniques to identify tumor cells in lymph nodes is yet un � n � w � . Now that an alternative to lymphadenectomy has been devel­ oped, it _ 1s 1mport � nt that well designed prospective studies be persued to rcs � lve 1mportanf 1ssues � elated to the role that sentinel nodes has in staging, reg1onal control and surv1val. In ali cases when there is an indication for axil­ lary treatment a complete dissection of the threc levels in relation to the pec­ torali � minor m � s � le must be performed and al least ten lymph nodes should be exammed. Rad1at1011 of the axilla should be avoided since the combination of surgery an _ d . radiati � n � herapy substantially increases long term morbidity. Therefore 1t 1s only 111d1cated for local control of advanced axi llary disease in the absence of systemic disease. � hcther or not a wornan has breast prcservation depends on medica[, cosmet- 1c, personal and economic issues. A pt1tient should bc macle aware of the advan­ tages and disadvantages of each procedure and choose the one she is most comfortable with. For rnahy wornen, the decision is not based o�ly on loss of the breast or an increased risk of local recurrence. Provided, wornen are infor­ med, and can relate _ the implications of each procedure to their personal needs, the surge � n has an 1rn p ortant role as an adviser to the patient. In patients with larger les1ons not su1table for breast conservation treatment, primary chc­ mothera p y as has been used for locally advanced diseasc has been increasing- 1 � used lil order to perform a breasl onservation proce dure. Sti II a nu111ber of tnals are underway and long term results are not known and stili a number of t � erapeutic issu � s should be evaluated frorn the current clinical trials (predic­ t1011 of patholo ? 1cal resp ? nse, evaluation of clinical response and mammogra­ p � y � nd sel � ct1011 of pat1ents). An alternative to this approach is rnastectomy w1th 1mrnediate or delayed reconstruction in which severa[ techniques ali have their advantages and disadvantages. Local recurrence following rnastectomy usually presents as one or more asymptornatic nodules in skin or chest wall. After exclusion of systemic dis­ ease, radiation therapy has been the standard form of local treatment. Most recurrences in the treated breast fol lowing conservative surgery and radiation 58 therapy are at or near the side of the primary tumor. The risk of this lype of recurrence is relatively constant from years two to seven following treatmcnt and then declines. Breast recurrence after conservative surgery and radiation iherapy appears to have a beller prognosis than local recurr Ilce after mastec­ tomy. The standard treatment for breast recurrence is mastcctomy since local excision alone is associated with this substantial risk of furthcr breast fuilurc. The role of adjuvant systemic therapy following breast recurrence has not been established. With the increased use of chemotherapy, hormona! therapy, radiation therapy and the evidence that designated breast surgeons demonstrate better results, in a nurnber of countries it is now recommended to have in each hospital for diag­ nosis and treating patients with breasf disease: < breasl care team. Th is is a mulli disciplim1ry team including clinicians who havc specialized knowledge or each aspect of diagnosis and lreatment ancl pecialized nursing slaffwill give support Lo patients. Usually the lead clinician is the surgeon, who will take re ponsibility for thc work of the team as a whole, communication with patients, implementation of change m1d auclit. The corc brcast team usually includes the following: a dcsignated breast surgeon, a br a L care nur ·e, a pathologist, a radiologist and an oncologist. The core tea111 works closely together and mcets on a regular basis, normally wcckly to discuss cach pafient with confirmed breast cancer both after initial diagnosis and after surgery to plan and monitor treatmenl. Benefils ass ciated wilh optimal provision or surgery, radiation therapy and chemotherapy are more likely t bc realizcd by Lhi$ form of rganization. Oplimal guidelines for the role fthe surge n in this team will be discussetl during Lhc course in dctail. An examplc has been given in guide lines ror surgeons in the management of symptomatic breasl disease in the United Kingdom in the European Journal of Surgical Oncology, 1995; 21: supplcment A. Thc general surgeons for whom breasl care is not a sp cialist interesi pass lhis work to specialist teams, reduction in morbidity and mortalily among paticnts may bc anticipated. ontinued commilm nt to clocumcntation, evalualion :m 1 clinical trials will ensure that progress continues. 59 o C o o o o C C REKONSTRUKCIJSKA KIRURGIJA DOJKE Zoran Arnež Re/, 011stmkcijl'ka kimrgija do}ke je mo­ goča !;'(llllO ob tesnem ,\·odelovm,ju kirurgov 0T1ko/ogo1• in pla.\·tič11ih - reko11- Sfrukd}l'kih kirurgov. Članek opisuje da,wšuji 11ači11 mr.mWjauja o rekonstrukciji do;ke llll Kli­ ničnem oddelku za plastično kinugijo in opekline v Ljubljani. N;,Jteti so po­ .'ilopkl odločanja za rekanstmkcije in rekoll.\'frukcijske metode, ki jilt naj­ večkrat uporab/jr11no, skupaj s prednostmi i11 s/abm,thti. Oti 1987, ko smo v ljubljm,i začeli z 11al!rto11ti110 avtolog110 reko11slrulccijo tlojk . e, do dnues, smo opravili več sto rel1011strukcijskilt posego,1, Vpeljali smo šte111l11e 1101 1 e i11 izvirne reko nstm/(cij.\'ke metode. Uvod Rak . dojke je sistemska boleze � . Danes vemo, da je kirurško zdravljenje na­ menJeno predvsem preprečevanJu lokcilne ponovitve recidiva) tumorja; le red­ ko, pr � den tumor ? dd � zasevke, lahko kirurškim zdra vljenjem bol zeh ? zdrav _ 1mo. Zato se Je kirurško zdravljenje v zadnjih 100 letih gibalo od izraz­ ito radikalne amputacijske kirurgije (radikalna, superradikalna mastektomija) ob koncu prejšnjega in v začetku Lega toletja _, preko modificirane radikaine mastektomije ob koncu druge svetovne vojne, v smeri kirurških posegov, ki so kušali vse bolj ohranjati tkivo dojke ( 'konzervirajoča" kirurgija - kvadrantek­ tomije lump ktomije tumorektomije) seveda ob istočasnem sistemskem zdravljenju s kemoterapijo in sterilizaciji" operativnega polja in okolice z obsevalno terapijo. � oča _ sno z uvedbo radikalne mastektomije ob koncu prejšnjega stoletja v ZDA Je blizu nas, v severni Italiji Inginio Tansini že rekonstruiral dojko z v 2<111im režnjem mišice Iatissimus dorsi. Rekonstrukcija je zacvetela v šestdesetih in predv em v sedemdesetih letih ko � e postalo jasno, da ne izzove bolezni, ne vpliva škodljivo na njen potek i� da ima zelo pozitiven psihološki učinek na bolnice. Razcvet rekonstrukcije je omogočila uvedba cele vrste novih rekonstrukcijskih metod, najprej razvoj heterolognih metod rekonstrukcije silikonski vs�dki Lkivn i ekspande1ji) kasneje pa tudi rekonstrukcije z 111 išično-kožnirni vezanimi 60 in prostimi režnji (latissimus dorsi) ali kombinacija obeh (silikonski vsadek in reženj latissimus dorsi). .. V osemdesetih letih je postala priljubljena predvsem avtologna rekonstrukc1Ja brez vsadkov, najprej s pecljatim, kasneje pa s prostim TRAM režnjem s tre­ buha. V devetdesetih letih je prišlo do uporabe enakega režnja s spodnjega trebuha, ki pa je zasnovan na žilah prebodnicah (perforantah) iz spodnje � lo _ boke epig _ a � ­ trične arterije in vene, ki jim sledimo skozi mišico rectus abdom1 _ m _ s, ne da b1 � 0 pri tem izrezali. Ker ne izrežemo niti sprednje pole rectusove ovoJmce, ampak Jo samo prerežemo, je možnost nastanka najbolj običajnega funkcionalno moteče­ ga zapleta po tej operaciji, trebušne kile, minimalna. Kadar pa lahko isti reženj dvignemo na povrhnjem spodnjem epigastričnem žilju, ne prizadanemo spred­ nje trebušne stene in funkcionalni zapleti sploh niso mogoči. Primarna in sekundarna rekonstrukcija Rekonstrukcija dojke je lahko primarna (takojšnja) ali sekundarna (odložena). Primarna sledi amputaciji med isto operacijo, pri sekundarni rekonstrukciji pa je med odstranitvijo (dela) dojke in rekonstrukcijo poljuben interval. O pri­ marni ali sekundarni rekonstrukciji odloča predvsem bolnica, šele potem kirurg onkolog. Rekonstrukcijski kirurg ima pri tem najmanj besede. Prednost primarne rekonstrukcije je, da bolnici ni treba skozi "obdobje žalo­ vanja" za dojko, kar ima še posebej ugoden psihološki učinek. Celoten � ? sto­ pek se močno skrajša na račun manjšega števila operacij. RekonstrukctJa n � prepreči adjuvantne terapije; kadar je celjenje podaljšano, jo lahko za nekaJ časa odloži. Izbira rekonstrukcijske metode Izbira metode rekonstrukcije zadeva bolnico in rekonstrukcijskega kirurga inje posledica naravnih danosti, osebnega prepričanja bolnice in tehnične usposob­ ljenosti kirurga. Samo kirurg, ki obvlada vse metode rekonstrukcije, lahko bolnici ponudi pravo izbiro. Osebno pr�pričanje boin ice zadeva njen odnos do heter ? in � vt ? logne . r � kon­ strukcije. Ce bolnica zavrača uporabo vsadkov (protez m tk1vn1h razšu:ieval- cev), je mogoča le rekonstrukcija z lastnimi tkivi. .. Naravne danosti lahko v mnogočem pogojujejo izbiro rekonstrukc1Jske meto­ de. Če ima bolnica velike dojke, istočasno pa je gracilne postave in bi rada rekonstrukcijo z lastnim tkivom bodisi s trebuha ali zadnjice, je jasno, da ni mogoče rekonstruirati enako velike dojke, kot je na zdravi strani. Torej je jas­ no, da bo kasneje za doseganje simetrije potrebna redukcija zdrave dojke. Če ima bolnica majhni dojki in dovolj kože na phnem košu ter ne zavrača het­ ero\ogne rekonstrukcije, pride v poštev takojšnja vstavitev tkivnega razširje- 61 s C ... s • s C s valca pod kožo prsnega koša, postopno razširjanje kože z napihovanjem razšir­ jevalca in kasnejša z.amenjava razširjevalca s silikonskim vsadkom (protezo . Tudi kadar se odločamo avtologni rekonstrukciji je potrebno upoštevati nar­ avne danosti in želje bolnice. Pr edvsem je tr ba pomisliti na možnosti zapletov in funkcionalne posledice odvzema tkiva. Profesionalni tekačici na smučeh nikakor ne smemo odvzeti mišice latissimus dorsi, ker jo nujno potrebuje v zadnji fazi odriva nazaj s palicami, delavki, ki dviguje težja bremena ne memo odvzeti mišice rectus abdominis, ker lahko pride do trebušne kile. Bolnici, ki pogosto hodi v hribe ali ki med delom nepretrgoma sedi, ne svetujemo rekon­ strukcije s spodnjim glutealnim režnjem. Up števati moramo tudi navade pri oblačenju. Brazgotine na odvzemnih mestih in na prsnem košu naj bodo skrite tudi, če bolnice nosijo bolj izrezana oblačila. Cilj vsake rekonstrukcije je doseči čimboijši estet ki in funkcionalni rezultat s čim manj operacijami. Rezultat naj bo trajen, operacije pa po možnosti čim krajše in čim manj zapletene. Zavedati se je treba, da so estetski rezultati "konzervirajoče" kirurgije dojke pogosto za bolnico težko sprejemljivi, za rekonstrukcijskega kirurga pa težko popravljivi, zato se je tudi takega načina operativnega zdravljenja treba lotevati timsko, tj. ob sodelovanju onkološkega in rekonstrukcijskega kirurga. Sodobna amputacijska kirurgija Vse bolj je treba biti pozoren tudi na ablacijo tumorja oziroma na mastektomi­ jo. Od tega je pogo t � odvisen rezultat rekonstrukcije. Tudi mastcklom ijo je lrcba skrbno načrtovat, upoštevaje velikost in lokalizacij tumorja ter načrto­ vano odstranitev bezgavk. Pogosto je mogoča odstranitev Lumorja skozi incizije kot pri redukcijski mamaplastiki. V lakih primerih lahl z istočasnim posegom na zdravi strani dosežemo željeno simetrijo. Pogosto j mogoče opraviti mastektom ijo na način 'subkutune maslekt mije" skozi ineizije ki varčujejo 1 ožo ("skin sparing incisi ns"), pri čemer se odstrani kompleks kolobar - bradavica, žleza in fascija velike prsne mišice ter z majhnim podaljškom v smeri proti pazdušn i kotanji še pazdušne b zgavkc. V takih primerih je ohranjen kožni "nedrček" sk raj v cel ti in ga je treba amo še zapolniti z dobro prekrvljenim in skoraj v celoti deepitcliziranim režnjem. Pričakujemo lahko lepši estetski rezultat. Rekonstrukcija po kvadrantektomiji Neposredni šiv tkivne vrzeli po kvadrantektomiji pogosto popolnoma razobliči dojko in spremeni položaj kolobarja in bradavice. Slanje še poslabša poopcra- 62 tivna radioterapija. Simetrija z zdravo stranjo je izgubljena. Tudi posegi na zdravi dojki v smislu redukcijske mamoplastike ali mastopeksije ne izboljšajo stanja. Najboljši način rekonstrukcije je primarna zapolnitev tkivne vrzeli z lastnim tkivom. Če primarna rekonstrukcija ni mogoča je pri sekundarni rekonstrukci­ ji potrebno najprej vzpostaviti stanje, kot je bilo primarno po odstranitvi kvad­ ranta, in se šele nato lotiti rekonstrukcije. V poštev pride najprej zapolnitev vrzeli s transpozicijo pecljatega latissimus dorsi režnja s hrbta, nato pecljatega VRAM ("vertical rectus abdominis") ali TRAM ("transverse rectus abdominis") režnja s trebuha ali prostega VRAM ali TRAM režnja. Redkeje pridejo v poštev drugi režnji, npr. TUG ("transverse upper gracilis") ali SIE ("superficial inferior epigastric "). Vsi načini rekonstrukcije so lahko popolnoma avtologni, torej uporaba vsad­ kov niti pri večjih dojkah ni potrebna. Vse oblike rekonstrukcije po kvadrantektomiji povzroče optični vtis "krpe" na prsnem košu, kije posledica uporabe kože drugačne barve in otipa, kot je koža na prsnem košu. Manj opazne so takšne zaplate, kadar vrzel rekonstruiramo z režnji s trebuha kot pri režnjih s hrbta. Rekonstrukcija po modificirani radikalni mastektomiji V Ljubljani je rekonstrukcija po modificirani radikalni mastektomiji še danes najpogostejša. Potrebno je rekonstruirati precejšnjo tkivno vrzel, ki sestoji iz defekta kože in mehkih tkiv (maščevje, mlečna žleza). Praviloma je defekt kože manjši od defekta mehkih tkiv, kar pomeni, da je potrebno del režnja, ki bo služil nadomestitvi žleze pod ohranjeno kožo prsnega koša, deepitelizirati. Za rekonstrukcijo uporabimo praviloma režnje s trebuha, seveda, če je tkiva dovolj. To je skoraj vedno mogoče pri ženskah, ki so že (večkrat) rodile. Pri zelo mladih in suhih ženskah pa se odločimo za drugačno rekonstrukcijo (glutealni prosti ali latissimus dorsi vezani reženj in silikonski vsadek). Današnje poznavanje anatomije prekrvavitve kože na trebuhu nam omogoča racionalno odločitev o optimalni rekonstrukciji. Opravimo lahko tudi predop­ erativne diagnostične posege z barvnim Duplex Dopplerjem, kjer je to seveda mogoče, ki nam pokaže glavne žile (AEIP, AEIS, ACIS), prebodnice iz njih (perforantne žile) in pretok krvi skoznje.Tako lahko že pred operacijo izberemo optimalni način rekonstrukcije. Kadar je spodnja povrhnja epigastrična arterija močna, lahko na njej brez nevarnosti dvignemo celoten reženj med obema sprednjima zgornjima iliakal­ nima trnoma ter med popkom in simfizo. V tem primeru dvignemo reženj nad apon vrozo trebušni_b mišic. Odvzemno mesto z.'l§ijemo kot estetsko abdomi­ noplastiko. Ker nismo prerezali ap nevroze tr bušnih mišic, ne more nastali trebušna kila. 63 o e s o s :,, o (0 C o o C o o s o č V prim. rih ko ne najdemo zadovoljivo velike spodnje povrhnje pigastrične ar:t erije (p � emer v � čji od 1.5 mm), se odločimo poiskali laternl�e žile preb d­ n1ce skozi sprednjo polo rektusovc ovojnice nad lineo arcual . e s. le-te primemo velike, b njih prerežemo sprednjo polo in jim sko'.li mišico sledimo do spodnje globoke epigastrične arterije iz katere izstopajo. Pri tem popolno­ ma oh _ ranimo mišico rectus abdominis in sprednjo polo njene ovojnice, reženj pa dvignemo kot "prebodni' ali "perforator" ozir oma navad ni kožni reže nj namesto mišično-kožnega. Ker ne pride do defekta sprcd11je pole ovojnice, lahko vrzel zlahka neposredno zašijem in je možnosl nastanka kile minimal­ na. Kadar pa ne najdemo večjih lateralnih prcbodnih žil, dvignemo prosti TRAM reženj, z minimalnim (4 x 3 cm) odvzemom reclus abd minis mišice in spred­ nje - � ole njene ovojnice. Tudi v takih primerih lahko nastalo vrzel neposr dno zaš11emo brez uporabe aloplastičnih mrežic, tako da je ve,jelnost nastanka kile majhna (v naših primerih manjša od 3% . � roste režnje praviloma _ priključimo na sprejemni arterij in veno mamarij interno, kar omogoča la� 1 e delo v eni ravnini, boljše pret ke krvi in lepši estet­ ski rezultat. Za pristop na to žilje ponavadi odstranimo tretje ali četrto rebro v d lžini 4- S cm kar nima funkcionalnih ali estetskih posledic. Obojestranska rekonstrukcija Vse več je tudi primerov, ko je potrebna obojestranska mastektomija in rekon­ strukcija. V takih primerih d ojki največkrat rekonstruiramo s polovic o TRAM režnj _ � . ( ? atanč _ neje � mi � i � no - kožnim režnjem na globoki spodnji epigastrič ni artenJt m vem). NaJpreJ Je treba doseč1i simetrij , kar nam ta rekonstrukcijska metoda nedvomno omogoča. Seveda pa ne moremo na ta način rekonstrui r ati velikih dojk. OboJe . � transka re � onstr v u � cija je mog � ča tudi s pomočjo prostih spodnjih ali zgornJ1h glutealrnh reznJev, kar pa Je povezano z obračanjem bolnice na operacijski mizi in z dolgim trajanjem operacije. Kadar avtologna bilateralna rekonstrukcija ni mogoča, dojki rekonstruiramo z vezanima latissimus dorsi mišično-kož nima režnjema in siliko nskimi vsadki. Rekonstrukcija po radikalni mastektomiji Praviloma gre za sekundarne rekonstrukcije, kjer je nujna uporaba mišično - kožnih ali kožnih režnjev, saj je potrebno odstraniti kožo, spremenjeno zar adi radiodermatitisa, ki je bila kot prosti transplantat položena neposredno na rebra. Večkralje treba rebra zajeta zo slcomielitisom, tudi odstraniti. Kadar bi to povzročilo nestabiln ost prsnega koša je treba rebra učvr stiti s presadki reber z zdrave strani ali s kovinskimi ploščicami. Včasih s o tkivn e vrzeli ta v elike, 64 da je potrebna uporaba več prej omenjenih režnjev. Pri osteomie\itisu je varne­ jša rekonstrukcija z mišično-kožnimi kot s kožnimi režnji. Rekonstrukcija bradavice in kolobarja Tri mesece po rekonstrukciji dojk e z operacijo v lokalni anesteziji nadomesti­ m o še kolobar in bradavic o. Bradavico rekonstruiramo z ražastim režnjem (skate flap iz kože in maščevja rekonstruirane dojke, kolobar pa s _ P• : ostim pr � ­ sadkom kože z notranje temneje pigmentirane si. r ani steg en b velikih sra m111h ustnicah. Trajanje rekonstrukcijskih operacij Primarna rekonstrukcija s prostim TRAM režnjem traja 6 ur, sekundarna pa 4 ure. Bolnica v stane 48 ur po operaciji in odide domov po 7 dn eh. U spešnost operacij e je 96%, možnost nastanka kile je manj kot 3 %. Avtologna rekon­ strukcija daje trajne rez.ullate, ki so s ča om vse boljši. V primerjavi z rekon­ strukcijo pomočjo vsadkov gre za precej daljšo in naporncjfo operacijo. Operacije z vstavitvijo vsadk v so kratke (krajše od 2 ur , vend � r imajo v I O � 20 % primerov za posledico skrčenje kapsule okrog vsadka. 'l o pa y ovzroč1 (številne) dodatne ope r acije z nepredvidljivimi posledicami. Včasih , 1 0 potreb­ na celo od-stra nitev vložka in kasn eje avtologna rekonstr ukcija. Zaključek z rekonstrukcijo dojke e v Ljubljani sistematsko ukvarjamo od le ta 1 ? 87, ko smo prvi v svetu svetovali rekonstrukcijo dojke s � rostim TRAM rcžnJClll �� t mcrod izbire. To je še danes največkra t uporabljena metoda rekonstrukc1, 1 e dojke. V tem času smo skupaj z onkološkimi kirnrgi ali sami • : ckonstrui _ rali _ v � č sto bolnic po delni ali popolni odstranitvi dojke. odelovanJe obeh k1rursk1h timov je zgledno. Rezultati rekonstrul cij so dobri. Bolnice so v veliki večini zadovoljne. Poleg prostega TRAM režnja 1110 uvedli tudi „ bilateralno reko _ 1 � ­ slrukcijo s prostim TRAM režnjem, opisali sm anat 1111, 1 vene nrnmanJe intern� in svetovali uporabo te žilne osi kol sprejemno meslo izbire zaradi št evilnih prednosti pred žilami v pazduhi. Dojko smo začeli prvi v vetu rekon­ struirati tudi z režnjem na spodnji povrhnji epiga strični aiteriji in veni. Racionalno se odločamo o dvigu režnjev s trebuha. V prihodnje si kupaj s kolegi nkologi želimo skupne samo rekonstrukcijam dojke namenjene operacijske dvo r ane, kjer bi bili plastični kirurgi s _ !alno na voljo v primeru potrebe po rekonstrukciji. števil ? no � o ugot � vlje1 � 1h _ 1 � ak � v dojke v lovcniji namreč nar ašča, narašča pa•tud1 številc, boln1c, k1 s1 zell,10 rekonstrukcijo. 65 C o o ) o o • - , o o o • C · O C o C J.o o o o s s o .. s o s s o o o s o s Priporočena literatura l. � ;�� ! , �� · l; ') milb !� � : . Ede _ r _ E. �ol ! uc M. Kcrsni' M; 1Jrcas1 r co11struclion by thc ansvc.rsc icctus ,1bdom1rus musc1ilocutancous nn11 111 · M1'II • SI_, ·d· tor Year bo k r 1 · . · · er, , c L· p ;,L' 1, 1 ° o P ast1c. rcconstnrctivc and acstl1ctic surgcry Yc•ir Book Mc� lical llu IS 1ers, IIC, 1990. p. 22 1-3 . . ' ' 2. /\rnež ZM, Šolinc M. S111ith RW. In: Jucger K Gicbcl CD S1· ·k 013 1· Rollc dcs rr •icn TRI\ M 1 . ' ' • · 11 • cc 1tors. D1e • c -�appens in dcr Orustrckons'lnrktion. Brnst-rckonstrnkti ' nti � l � - � ! mma-knrii110111 �p ri11gcr Verlng, 1990. p . 51- 7, 01 3. �1 n � : \ ZM. Rcko1 ! strukc1,111 do. 1kc po nuistcktomiji s prostim rRArv1 režnjem In· l ' � b 1n1< r predavun . 1 XXV. podiplurnskcga lcčaja iz ki ru rg iJ' i.: 1 · 1 ubI 1 · �n�· K.i�'ru . r'k; S ll1. .l; 1 �89. Jl . 229-3 . . ' ', . " "· · S '1 4. Arni.:ž ZM, - �ofinc M, Euur E, Kersnič M. Pro sti TRAM režcrf - • . rckons � n1kcuc cktikc. /\ctll C'hir lug 1989; 36: 143-57. . .1 nova moznost 5. A \/i mcž 7.M. Rekonstrukcija dqjkc s pro ·tim prenosom telesu lti!ilnega tk1 'va Zd . esln 1993: 2: 335-7. ' , • 1 av 6- Arnež ZM. Silikonski vložki za d 'k . d · k 3_5_ OJ e. uvo 111 • JAMA - Slovenska izdaja 1994; 3: 7. Arnei ZM. Smith RW Eder E Šol' M K ·• rn:o 1 . ' ' me , ersrnc M. l3rcast reconstruction by the wcr lrnnsverse rectus abdominis musculocutancous flap Br r PI t S 1988: 4 1: 500-5. - · · as urg 8. ; rnež ZM, Bajec . l. Oardslcy /\F, Scamp T, Webster MIIC. Exrcricuc, with O fr·c l ��� . . nop brcnsl rccnns1ructioul!. Plusi Rcconslr Sur� 1991: 87: 4 70,l! li 9. Arncz ZM, ValduUa L Tylcr MP l'f · • k I' vi.:ins un 'I . , • . • • ' a11111sc ·. natorny or thc inl.;rrwl nu111111rnry •IS; 540-�. lhc1r usc 111 Irce I RAM Jlap hri.:ast rccons1ructiu11. Br . 1 Plnst Surg 1985: 66 RADIOTERAPIJA PRI OPERABILNEM RAKU DOJKE El a Maidič Radioterapija pri operabilnem raku doj­ ke je običajno i11dicira11ll kot ruljuva11t11a lokoregionarna terapija po kirur­ škem posegu, redkeje kot edina lokalna terapija. Po mastektomiji je indici­ rana pri bolnicah, pri katerih je možnost lokalnega recidiva glede ,w rizične faktorje velika, po konzervirajoči kirurgiji pa pri vseh bolnicah razen redkih izjem. Resnejši zapleti po obsevanju so redki. Po zaključenem zdravljenju so zaradi čim bolj zgodnje ugotovitve morebitnega lokalnega recidiva pomemb­ ne redne klinične in mamografske kontrole. Radioterapija je pri raku dojke del timskega zdravljenja v kombinaciji s kirur­ gijo in sistemsko terapijo. Namen obsevanja pri operabilnem raku je kurativen (za razliko od paliativnega pri napredovali bolezni), zato je potrebna visoka tumorska doza, s katero skušamo doseči sterilizacijo tumorja. Dnevna tumors­ ka doza je nizka, s čimer se skušamo izogniti poškodbi zdravih tkiv. Celotni čas obsevanja je zaradi tega dolg, navadno okrog 6 tednov. Indikacije za radioterapijo pri operabilnem raku dojke so: Radioterapija po mastektomiji Obsevanje torakalne stene in regionarnih bezgavk (aksile, supraklavikularne kotanje in parasternalnih bezgavk) po mastektomiji je bilo del rutinskega zdravljenja, dokler niso številne študije pokazale, da preživetje obsevanih bol­ nic v primerjavi z neobsevanimi ni signifikantno boljše, kljub temu da je odstotek lokalnih recidivov manjši. K temu je pripomogel tudi razmah adju­ vantne kemoterapije; pričakovati je bilo namreč eradikacijo mikrometastaz tudi lokoregionarno. V zadnjih letih pa se odpirajo na tem področju nova vprašanja. Leta 1995 nare­ jena meta-analiza študij kirurgije in radioterapije je pokazala, da je bilo število smrti zaradi malignoma pri obsevanih bolnicah manjše kot pri neobsevanih, število vseh smtti pa izenačeno zaradi večjega števila kardiovaskularnih smtti v obsevani skupini bolnic starih nad 60 let. Boljša tehnika obsevanja, ki je danes na voljo, seveda zmanjša to mortaliteto. 67 C • () o l. 5 l A Tako danes nekat eri menijo, da je mogoče s postop erativnim obsevanj em pri nekaterih bolnicah zmanjšati mortaliteto zaradi karcinoma dojke za 5% do 10%, podobno kot pri adjuvantni kemoterapiji. Vsekakor so potr ebne dodatne študije, ki bodo natančno določile skupino bolnic, pri kateri je učinek postop­ erativnega obsevanja po mastektomiji glede na rizičn e faktoi:ie največji. Za obsevanje po mastektomiji se danes odločamo pri bolnicah z rizičnimi fak­ torji za lokalni recidiv, to so: velikost tumorja nad 5 cm, metastaz e v visokih aksilarnih bezgavkah, infiltracija pektoralne fascije oziroma res ekcijskih robov, v nekaterib centrih tudi več kot 4 metastatske aksilarne bezgavke. Pri teh bolnicah se incidenca lokoregionarn ega recidiva z obsevanjem zmanjša z 20% do 30% na manj kot 10%, treba pa je seveda upoštevati način kiruršk ega pos ega. Obsevamo torakalno steno in supraklavikularno kotanjo, kjer so r elapsi naj­ pogost ejši. Relapsi v bezgavkah ob a. mamarii interni so redki (0.3%) prav tako tudi v aksili (1 % do 3% - kljub morebitni ekslrakapsularni invaziji), če je bila seveda narejena ad ekvatna aksilarna disekcija. Za obsevanje pazduhe se odločamo torej le v primeru makroskopskega ostanka po disekciji oziroma v primeru nepopoln e disekcij e ob potrjenih metastazah v aksilarnih bezgavkah. Radioterapija po konzervirajoči kirurgiji Ko so številne retrospektivn e in randomizirane prospektivne študije pokazale, da sta tako preživetje kot lokalna kontrola bolnic z op erabilnim rakom dojke, zdravljenih z mastektomijo, v primerjavi z bolnicami, zdravlj enimi s konzervi­ rajočo kirurgijo in obsevanjem, enaka, je slednji postal najpogostejši način zdravljenja teh žena. Postoperativno obsevanje je pri tem pomemben del lokal­ nega zdravljenja, saj je sicer odstotek lokalnih recidivov bistveno večji (15% do 40% brez obsevanja, 2% do 10% z obsevanjem). Tudi študije, ki so zajel e le izbrano populacijo (tumor velikosti do 2 cm, r esekcijski robovi v zdravem), niso bistv eno spremenile r ezultatov. Večina študij sicer ne ugotavlja vpliva lo­ kalnega r ecidiva na preživetje, vendar je treba upoštevali, da je sm i�el konz­ ervirajočega zdravljenja ohranitev dojke; ta je ob recidivu izgubljen, običajno je na mreč potrebna mastektomija. Pri nekaterih skupinah tako tudi pri naših bolnicah, pa je tudi pr eživetj e bolnic z r ecidivom slabš e (80% preživetj e bolnic brez, 55% z lokalnim recidivom, opazovalna doba 9 let) . Prognostični faktorji za lokalni r ecidiv po konzervirajoč em zdravlj enju so: starost bolnice, prisotnost masivne intraduktalne kompon ente, robovi r esekci­ je, peritumorska limfangioza; nekateri avtorji navajajo tudi velikost tumorja, stopnjo malignosti, status aksilarnih bezgavk, adjuvantno kemoterapijo. Zdravljenje lokalnega recidiva je kirurško, mast ektomija ali r edkeje ponovna resekcija dojk e. Prognoza je odvisna od lokalizacije in velikosti recidiva ter časovnega int ervala od prv ega zdravlj enja. 55% do 75% bolnic je brez znakov 68 bolezni 5 let po dodatn em zdravljenju. Pomembna je tor ej njihova redna kli- nična in mamografska kontrola. . . Kozmetski r ezultati so odvisni od velikosti in lege tumor.1a, razm erp med velikostjo dojke in tumorja, vrst e kirurškega posega, doze in tehnike obseva- nja ter sočasnega zdravljenja s kemoterapijo. . . . . . Večina študij ne ugotavlja večjega števila lokalni � � - rec1d1v ov pr � bolnica � , obse­ vanih šele po zaključeni adjuvantni kcmoterap1J1. Ko2mets _ k1 re � ultati so ob sočasni kemoterapiji in ob ·evanju običajno slabši. Zat � e pn bolnic _�� ,, z � ravl­ jenih z antraciklini, odločamo 1.a obsevanj � p . končani kem _ oter � p '. .11, _ p ri bol­ nicah, ki prejemajo MF, pa obsevamo do.1ko istočasno v pnme1 u I ez1dualne � ga intiltrata v rcsekcijskih robovih sicer pa po p � ibližno _ 16 t � dnih, ko so L �_ d1 postoperativne spremembe umirjene. Bolnice, k1 ne preJema.1 kem Lerap1.1e, obsevamo približno 4 tedne po operaciji . . . . . •· . Zapleti po obsevanju so redki. NajpogosteJša p � sled1ca Je edem d � Jke, kt � e izrazitejši pri bolnicah z izpraznitvijo pazd _ uhe _ m navadno v nekaJ mesec � h izzveni. Tudi edem rok e je predvsem posledica kiruršk ega posega, ker „ obmoc­ je pazduhe obsevamo le izjemoma. Pri pribl � žn � 40% ?� lnic s � razv1 . 1e blaga fibroza dojke. Le pri nekaj bolnicah smo opazalt kot hujši akutnt z _ a � let absc � š v ležišču tumorja, kot kronično posledico pa miozitis in pcrihondnt1s z boleči- nami v obsevanem predelu. Radioterapija kot primarno zdravljenje . . .. Tretjo skupino bolnic z operabilnim rakom d �ke, pri � a � eren � Je 1nd1c1r � n _ o obsevanje, sestavljajo b lnice, ki kirurški pos•g odklan.1a.10 ali pa so zan, 1 iz medicinskih razlog v nesposobne. Teh primer v je malo. Obs vamo po ito­ loški verifikaciji malignoma. Zaradi prisotnosti tumorja je tumorska doza večja, zato je večja tudi možnost zapletov. . Kontraindikacije za obsevanje so: kolag enoze, nosečnost, pr edhodna radiot er- apija. Priporočena literatura \ . Fowble B. Posunastectomy radiation: then and now. Oncology 1997; 11 :213-39. 2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Ef � ect of _ radiotherapy and surgery in early breast cancer - an overview ofthe random1zed trials. N Engl .l Med 1995; 333: \444-55. 3. Pierce s, Harris JR. The role of radiation therapy in the management of pnmary breast cancer. CA Cancer J Ciin 1991; 41: 85-96. 4. Recht A, Houlihan M.T. Conservative surgery without radiolherapy in the treatment of patients with early stage invasivc breasl cancer.,Ann Surg 1995; 222: 9-18. 5. Wallgren A, Bernier J, Gelber RD, oldhirsch A, Roncadin M, .\ � scph D et ;1- Timing of radiotherapy and chemotherapy following breast conservmg surgery or 69 C ... o o C, o - ( ... o () o o e C patients with node-positive breast cancer. Jnt J Radiat Oncol Biol Phys 1996 . 35 . 649-59. ' . 6. Pc � ·cz CA, _ Ta � lor ME. llrcnst cancer stage Tis, TI, T2. In: Perez CA Brnel LW cd11ors. Pnnc1ples and practice of radiation oncology Philadelphia-' L' � t '. 1992. p. 1269-,114. · ' • 1pp111co t, 70 DOPOLNILNA SISTEMSKA TERAPIJA RAKA DOJKE Tanja Čufer Učinkovitost sistemskega zdravljenja je bila pri raku dojke najprej potrjena pri bolnicah z razsejano boleznijo. Glede na to se je predpostavljalo, da bo sistemsko zdravljenje učinkovalo tudi na mikrozasevke, prisotne pri prvotnem zdravljenju, in preprečilo kasnejši raz­ soj bolezni. Rezultati številnih kliničnih raziskttv so to potrdili. Dopolnilna sistemska terapija zmanjša umrljivost Zli rakom dojke za 30% in je danes del doktrinarnega zdravljenja operabilnega raka dojke. Uporabljamo hormon­ sko terapijo, kemoterapijo ali JJ{t kombinacijo obeh. Hormonska terapija je učinkovita zlasti pri postmenopavznih bolnicah in pri bolnicah s hormonsko odvisno boleznijo, medtem ko je kemoterapija učinkovita pri vseh bolnicah. Pri bolnicah z hormonsko odvisno boleznijo je smiselno kombinirano zdravl­ jenje z l,emoterapijo in hor111011.'>I, o terapijo. Proučujejo /Ht se novi načini zdrm•ljeuja, kot so visokodo:wa kemolert1pij11 s podporo pe.rifernilt matičnih celic in nova učinkovitejša zdravila, kot so taksani, selektivni antiestrogeni, novi aromatazni inhibitorji, monoklonska protitelesa in še drugi, ki bodo v bodočnosti še izboljšali učinkovitost dopolnilne sistemske terapije raka dojke. Uvod Rak dojke je na sistemsko terapijo občutljiva bolezen. Učinkovitost sis­ temskega zdravljenja je bila najprej potrjena pri bolnicah z razsejanim rakom dojke. Pri več kot polovici bolnic je mogoče s sistemsko terapijo doseči zman­ jšanje ali pa popolno izginotje zasevkov. Uvedba radikalnih kirurških posegov je v prvi polovici tega stoletja sicer značilno izboljšala preživetje bolnic z oper­ abilnim rakom dojke, vendar pa so se navkljub zelo radikalnemu lokalnemu zdravljenju pri več kot polovici bolnic z leti pojavili oddaljeni zasevki. Glede na dokazano učinkovitost sistemskega zdravljenja pri metastatski bolezni se je predp stavl_jal , da b sistemsko zdravljenje učinkovalo tudi na mikrozasevke, pri tne pri prvotnem zdrn ljcnju, in preprečilo kasnejši razsoj bolezni. Re­ zultati številnih klini nih raziskav, ki so se pričele v 70-ih letih, so t potrdili. Dopolnilna sistemska terapija je dan s del dol-.1:rinarncga zdravljenja or,crabil­ nega raka dojke. 71 o so o o č v o C Izsledki meta-analize kliničnih raziskav Od 70-ih let dalje je bilo narejeno po sv etu več kot 100 raziskav učinkovitosti dopolnilne sistemske terapije. Izsledki vsake posamezn e raziskav e so sicer pomembni, vendar pa velikokrat zaradi premajhnega števila bolnic nimajo prave teže. Zato je izsledke vseh teh raziskav v katerih je sodelovalo okoli 75.000 bolnic z rakom dojke, obdelala skupina strokc>vnjakov (Early Breast ,mcer rialists' ollaborative Group) s sedežem v Oxfordu in leta 1992 obja­ vila rezultate clesclletnega pazovanja. Glavne ugotovitve te analize so strnjene v tabeli l. Ug tovili so, da je dopolnilna honnonska terapija z antiestrogenom tamoxifcnom učinkovita pri v eh bolnicah z rakom dojke, loko mlajših kot starejših od 50 let. Tamoxifen je bil učinkovi(ejši pri bolnicah s pozitivnimi hormonskimi rccepl01ji. Pri bolnicah starejših od 50 let, je tamoxifen pokazal enako učinkovitost, neglecle na prizadetost pazdušnih bezgavk, medtem ko se je pri mlajših izkazal za učink vitejšega če bolezen pazdušnih bezgavk ni zajela. Pri bolnicah, mlajših d 50 let, se je za učinkovito hormonsko zdravlje­ nje izkazala tudi ovariektomija. Polikemotcrapija večinoma je bila uporabljena polikemoterapija po shemi CMF. ki vsebuje citostatike eiklof sfamid, metotrexat, 5-fluorouracil (tabela 2), se je izkazala za učinkovito pri vseh b lnicah ne glede na starost, čeprav j bila nekoliko učinkovitejša pri bolnicah mlaj ih od 50 let. Polikemote1·apija je zmanjšaJa odstotek ponovitev bolezni in smrtn st tako pri bolnicah s pri1..adeti­ mi kol tudi pri bolnicah z neprizadetimi pazdušnimi bezgavkami. Relal'ivni odstotek zmanjšanjaje bil enak v obeh skupinah bolnic, seveda I aj e bilo abso­ lutno zmanjšanje tako števila ponovitev bolezni kot tudi smrtnosti veliko man­ jše v skupini bolnic z neprizadetimi pazdušnimi bezgavkami, pri katerih je tve­ ganje p novitve bolezni oz. smrtnost zaradi raka dojke prec�j manjše. Kom­ bimtcija polil emoterapije in hormonske terapije s tarno ·ifonom c je pri bol­ nicah, starejših od 50 let, izkazala z.ti učinkovitejšo od samo polikemoterapije ali hormonske tera1 ije medtem ko pri mlajših to ni bilo ugo1ovljcno. Dopolnilna hormonska terapija Na podlagi izsledkov zgoraj navedene meta-analize in drugih raziskav danes :malramo lamoxilen in polikemoterapijo po shemi MF za standardn dopol­ nilno sistemsko zdravljenje raka dojke. Priporočena doza tamoxifona je 20 mg/dan. Daljše hormonsk zdravljenje je učinkovilejše, tako danes pri­ poročamo petletno zu1"1Vlj enje s tamoxifenom. O večji učinkovitosti zdravljen­ ja daljšega od pet let, pa zaenkrat še ni trdnih dokazov. b vrednotenju učinkovitosti zdnwljenja s lamoxifcnom je potr·bno upoštevati tako koristi (zmanjšano tveganje pon vit ve bolezni, zb levanje za rakom druge dojke kar­ diovaskularne bolezni in komplikacije oste poraze kot tudi slabosti (več'c 72 tveganje zbolevanja za rakom materničnega telesa) d � lgo � rajnega � dr � vljenja. V fazi začetnih kliničnih raziskav pa so novi, obetavni ant1estroge111, k1 za raz­ liko od tamoxifena nimajo lastnega estrogenega delovanja, zato predpostav­ ljamo, da zdravljenje s temi antiestrog eni ne bo povezano z večjim tveganjem zbolevanja za rakom materničnega telesa. Dopolnilna kemoterapija Polik emoterapija po shemi CMF je do sedaj najbolj proučena ter uporabljena polikemoterapevtska shema dopolnilnega zdravljenja raka dojke. Priporočeno trajanje dopolnilne sistemske kemoterapij � po shemi C _M�) e ? mes � cev oz. 6 ciklusov. Učinkovitost zdravljenja je večJa ob uporabi v1sJe mtenz1tete doze citostatikov, tj. količin e citostatika, prej etega v določen em časovnem obdobju. Zato je pomembno, da predvidene doze zdravila, če stranski sopojavi to dop­ uščajo, ne nižamo. Polik emoterapevtska shema CMF je v m _ eta-analizi pokaz � ­ la svojo učinkovitost tako pri mlajših kot starejših bol111cah. Vendar pa Je potrebno poudariti, da je milanska skupina na podlagi dvajsetle � neg � opazo­ vanja večjega števila bolnic ugotovila večjo učinkovitost CMF-Ja pri preme­ nopavznih bolnicah z manjšim številom prizadetih pazdušnih bezgavk, me ? ­ tem ko je bil učin ek pri b lnicah z večjim številom pri:.r.adetih _ b � zgav � slabši. Citostatiki iz skupine antraciklinskih antibiotikov (doxorub1c111, ep1doxoru­ bicin) zelo učinkovito delujejo na rnetastatsko bolezen. Za � ta � lja se vp � a � ai � je, ali so polikemoterapevtske sheme, ki vsebujejo antrac1klmske ant1b1ot1ke (sheme AC, FA C, EC, CEF, CAF, tabela 2), učinkovitejše tudi v okviru _ dopo ! ­ nilne sist emske terapije. Rezultati nekaterih raziskav kažejo na večjo uč111kov1- tost shem, ki vsebujejo antracikline, medtem ko rezultati drugih raziskav te � a niso potrdili. Za učinkovitost teh shem paje še bolj kot za sh emo CMF odločil­ nega pom ena intenziteta doze antraciklinov. Za zelo učinkovit e so se pokaza � e sheme zdravljenja z relativno visokimi dozami antraciklinov _ v _ zelo kratk _ 1 - � časovnih razmakih dveh tednov. Seveda pa so ob takem zdravlJenJu pogosteJs1 hujši sopojavi, zato sme takšno zdravljenje izvajati le izkušen inte1 : nist-k em � ­ terapevt. Izsledki milanske skupine kažejo, da je pomembn _ o tudi zapore � � e uporabljenih citostatikov. Ugotovili so, da je dopolnilna sistemska terap1Ja učinkovitotejša, če zdravimo zaporedno najpr ej z antraciklini in šele nato s polikemoterapevtsko shemo CMF. Dopolnilna kemo-endokrina terapija Glede na izsledke meta-analize in tudi drugih raziskav je pri postmenopavznih bolnicah s prizadetimi pazclušnimi bezgavkami pričakovali večjo uči11kovit si zdravljenja b uporabi obeh i temskih ter � pi ) , kem Lern p ij � in horm � nske ter­ apije. Tudi pri mlajših bolnicah s pozilivn11111 hor111011 sk11111 rcccp101J1 dodatek 73 C T C • .. o o s o o o C o š o ... o s , C o o o L o o o o o o lamo ifena h kemoterapiji izboljša uči11kovitost dopolnilnega zdravljenja. Učinkovitost kombiniranega zdravljenja s kemoterapijo in ovariektomijo pa se pri teh boin icah še proučuje. Izbor dopolnilne terapije pri posamezni bolnici Na podlagi dosedanjega vedenja moram pri posamezni bolnici izbrali zanjo najprimernejšo terapijo. Glede na �e vetlno veliko števil neodgovo1:jenih vpra­ šanj na področju dopolnilne sistemske terapij raka d jke je to velikokrat težka naloga. Možnosti izbire so prikazane v Labeli 3. Poleg standardnega zdravlje­ nja lahko bolnici predlagamo tudi sodelovanje v klinični raziskavi novega Mčina zdravljenja. dl čitev je še zlasti težka pri b lnicah z neprizadetimi pazdušnimi bezgavkami. pri katerih je tveganje ponovitve bolezni manjše, mo­ ramo I a izpostavili stranskim sopojavom veliko število bolnic, da bi oristili le maloštevilnim. Zato skuša1110 na p dingi lastnosti prim, rnega lumo1:ia, t.i. napovednih dejavnik v, ugotovlti, pri katerih bolnicah je tumor biolo'ko agre­ sivnejši in je tveganje p novitve bolezni večje, ter temu u trezno b lnic zdraviti. Na podlagi do sed,\i dol azanih nap vednih dejavnikov raka dojke lo­ čim med bolnicami z negativnimi pazdušnimi bezgavkami sk1q ino z zelo m&,jhnim tveganjem bolezni (tumor ma11jši d I cm, pat histološka stopnja ma­ ligno ti l ali JI), pri katerih dopolnilne istemske ternpije, ki je danes na voljo, ne priporočamo. Nesmiselno je namr č bolnic z majhnim tveganjem pono­ vitve bolezni I O - 15% izpostaviti stranskim op �avom. Pri vseh ostalih bol­ ni ah z negativnimi pazdušnimi bezgavkami, ki spadajo v skupino z večjim tveganjem ponovitve bolezni, pa danes že rutinsko uporabljamo dopolnilno sis­ temsko zdravljenje. Zaključki, priporočila Ker se vedenje i11 7.nanje o dopolnilni sistemski terapiji neprestano izpopolnju­ je, s vodilni strokovnjaki s tega področja o č:isn sestanemo in oblikujemo nova priporočila za zdrav ljenje. T.:ikšna priporočila smo na podlagi evropskih Internat iomll onsensu · Panel on the Treatmcnt or Primary Orea t ancer - St.Gallen ) in ameriških ( National Comprehensive 'ancer Network ) priporočil v okviru doktrine diagnostike in zdravljenja raka dojke v Sloveniji leta 199 7 izdelali tudi mi. Prikazana so v tabeli 4. Znanje na področju dopolnilne sistemske terapiji.! raka dojke se neprestano izpopolnjuje. Proučujejo se novi načini zdravljenja, kot so visok dozna kemoterapija s podporo perirernih motičnih celic in nova učinkovitejša zdravi­ la, kot s taksani, selektlvni antiestrogeni, novi aronnilazni inhibito1:ji monok­ lonsl a protilelc. a, za katere menimo, da bod v bodočn sli še izboljšali učinkovit st dopolnilne sistemske terapij ral a dojke. 74 Tabela J. Glavne ugotovitve meta-analize učinkovitosti dopolnilnega sis­ temskega zdravljenja raka dojke Vrsta zdravljenja Zmanjšanje letne stopnje ponovitve bolezni v % (SO) <50 let 2:50 let vse starosti Tamoxifen 30 ( 2) 29 (3) Tamoxifen vs nič 27 (7) PC + Tamoxifen vs PC 7 (4) 28 (3) 24 (3) Tamoxifen pri 28 (4) 26 (4 ) N negativnih 22 (8) N pozitivnih 11 (4) 33 (2 ) 28 (2 ) ER negativnih 3 (8) 16 (5) 13 (4) ER pozitivnih t9 (6) 36 (3) 3 2 (3) Ovariektomija Ovariektornija vs brez 26 ( 6 ) NP NP PC 27 (3) PC vs nič 37 (5) 22 (4) Tarnoxifen + PC vs Tam. NP 26 (5) 28 (6 ) PC pri NP NP 26 (7) N negativnih N pozitivnih 41 (5) 23 (4) 30 (3) PC = polik emoterapija, SD = standardna deviacija, ER = estrogeni r�cepto 1:ji, NP = ni podatka zaradi prem�jhnega števila bolnic v skupini. 75 () J o C o o o ) " o o o s (1 c o o o o s s c c ( s ' C C h o C s C ( o o <; o o o C < Tabela 2. Najpomembnejše polikemoterapevtske sheme dopolnilnega zdravljenje raka dojke Doza Načini Dnevi Ponovitev Shema (mglm') aplikacije Zdravljenja zdravljenja CMF- peroralni Endoxan 100 p.o. 1.-14. Metotrexat 40 1.V. l. in 8. na 4 tedne 5-fluorouracil 600 i.v. l. in 8. CMF- intravenozni Endoxan 600 i.v. l. Metotrexat 40 I.V. l. na 3 tedne 5-fluorouracil 600 1.V. l. CMF- intravenozni/ intenzivni Endoxan 600 i.v. l. in 8. Metotrexat 40 i.v. l. in 8. na 4 tedne 5-fluorouracil 600 i.v. l. in 8. FAC 5-fluorouracil 600 i.v. l. Doxorubicin 60 i.v. l. (Epidoxorubicin) (75) na 3 tedne Endoxan 600 i.v. l. FAC- intenzivni 5-fluorouracil 600 i.v. l. in 8. Doxorubicin 60 i.v. l. in 8. (Epidoxorubicin) (75) na 4 tedne Endoxan 600 i.v. l. in 8. CAF/CEF Endoxan 100 p.o. 1.-14. Doxorubicin 30 i.v. l. in 8. (Epidoxorubicin) (60) na 4 tedne 5-fluorouracil 500 i.v. l. in 8. AC/EC Doxorubicin 60 i.v. l. (Epidoxorubicin) (90) na 3 tedne Endoxan 600 i.v. l. 76 Tabela 3. Izbor dopolnilnega sistemskega zdravljenja raka dojke Negativne pazdušne bezgavke: nič Tamoxifen CMF +/- Tamoxifen Zdravljen ja v preizkušanju Pozitivne pazdušne bezgavke: Tamoxifen CMF +/- Tamoxifen AC, EC, CAF ali CEF +/- Tamoxifen A CMF +/- Tarnoxifen Zdravljenja v preizkušanju Tabela 4. Priporočila za dopolnilno sistemsko zdravljenje raka dojke Negativne pazdušne bezgavk • Tumor 1 cm in /ali visoka st. malignosti -G3: Prernenopavzne, HR neg. ⇒ CMF Postmenopavzne, HR neg. ⇒ CMF Prernenopavzne, HR poz. ⇒ CMF + Tamoxifen 5 let Postrnenopavzne, HR poz.⇒ Tamoxifen 5 let Pozitivne pazdušne bezgavke • 1-3 pozitivne bezgavke Premenopavzne, HR neg. ⇒ CMF ali FEC/CEF/EC Postmenopavzne, HR neg.⇒ CMF Premenopavzne, HR poz. ⇒ CMF + Tamoxifen 5 let Postrnenopavzne, HR poz.⇒ Tarnoxifen 5 let ali CMF+ Tamoxifen 5 let (G3 in/ali pT 2 cm) • 4 ali več pozitivnih bezgavk Premenopavzne, HR neg. ⇒ FEC/CEF/EC Postmenopavzne, HR neg.⇒ FEC/CEF/EC Premenopavzne, HR poz. ⇒ FEC/CEF/EC + Tamoxifen 5 let Postrnenopavzne, HR poz.⇒ FEC/CEF/EC + Tamoxifen 5 let ' HT= hormonska terapija ( tamoxifen ali ovariektomija) 77 Priporočena literatura 1. Dickson RB, Lippman ME. Cancer of the breast. In: DeVita VT Jr, Helman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and practice of oncology. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott 1997. p. 1541-616. 2. Early Breast Cancer Trialist's Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormona! cytotoxic or immune therapy. Lancet 1992; 339: 1-15, 71-85. 3. Bonadonna G, Valagussa P, Moliterni A, Zambetti M, Brambilla C. Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node-positive breast cancer: the results of 20-years follow-up. N Engl J Med 1995; 332: 901-6. 4. Bonadonna G, Zambetti M, Valagussa P. Sequential or alterneting doxorubicin and CMF regimens in breast canccr with more than three positive nodes: ten-year results. JAMA 1995; 273: 542-7. 5. Cufer T. Prognostic factors in breast cancer. Radiol Oncol 1995; 29: 311-7. 6. Goldhirsch A, Wood WC, Senn H.T, Glick .IH, Gelber RD. Fifth international con­ ference on adjuvant lherapy of breast cancer, St. Gallen, March 1995. lnternational consensus panel on the treatment of primary breast cancer. Eur J Cancer 1995; 3 1 A: 1754-9. 7. NCCN breast cancer practice guidelines. Oncology 1996; 10: 47-75. 8. Snoj M, editor. Doktrina diagnostike in zdravljenja raka dojke v Sloveniji. Ljublja­ na: Onkološki inštitut; 1997. 78 ZDRAVLJENJE LOKALNO NAPREDOVALEGA RAKA DOJKE Cvetka Bilban Jakopin Pri bolnica!, z lokalno napredovalim ra­ kom dojke (stadij III A in III B) so možnosti ozclravitve nu ylme, zato je toliko bolj pomembno individualno izbrano prvo zdravljenje. Ceprav gre za bole­ zen, pri kateri še ni očitnih znakov razsoja obolenja, je sistemsko zdravljenje v ospre,lju, temu sledi lokalno zdrav(;enje, ki je glede na učinek sistemskega zdravljenja kirurško, radioterapevtsko ali pa oboje. Petletno preživetje bolnic z lokalno napredovalim rakom dojke brez oddalje­ nih metastaz je 22% - 40%, če se bolezen lokalno ponovi, pa le I 5%. Bolnice z visoko rizičnim lokalno napredovalim rakom dojke imajo signifi­ kantno boljše preživetje in manj lokalnih recidivov, če so zdravljene s kombi­ nacijo kemoterapije, kirurgije in radioterapije. Lokalno napredovali rak dojke zajema stadij III A, kar pomeni, da je ob prizadetih pazdušnih bezgalkah (NI), tumor večji od 5 cm (T3), ali pa so ne glede na velikost tumorja metastaze v istostranskih pazdušn ih bezgavkah zrasle med seboj ali vraščajo v okolno tkivo (N2), ter stadij III B, kjer je pri­ marni tumor katerekoli velikosti in neposredno zajema prsno steno (T4a) ali kožo (T4b) ali pa so prisotne metastaze v istostranskih bezgavkah ob a. mamar­ iji interni (N3). Ob vseh teh znamenjih mora biti odstr anjen vsak sum na razsoj obolenja, čeprav so v tej skupini bolezni mikrometastaze ob postavitvi diag­ noze najbolj verjetno že prisotne. Pri bolnicah z lokalno napredovalim rakom dojke je zdravljenje najpogosteje kombinirano (sistemsko in lokalno). Pri določitvi vrstnega reda in vrste tako lokalnega kot sistemskega zdravljenja odločajo številni dejavniki, tako na eni strani resnost znamenj lokalne bolezni (eksofitično rastoč, razpadajoč ali krva­ veči primarni tumor), po drugi strani pa verjetnost nevidnega razsoja bolezni (mikrometastaze so pri teh bolnicah prisotne v 80%). Upoštevati moramo tudi biološke lastnosti tumo1ja, laboratorijske izvide, fizič­ no pripravljenost bolnic in spremljajoče bolezni. Zaradi tako številnih odlo­ čujočih dejavnikov, ki bistveno vplivajo na sam potek zdravljenja in s tem na možnost ozdravitve ali na vsaj čim daljše obdobje brez bolezni, bolnico pred­ stavimo na timskem konziliju (kirurg, internist, radioterapevt), kjer se odloči- 79 mo za način zdravljenja. Pri tem ni pomemben le vrstni red posameznih terapij, temveč tudi razmak med njimi. Pri bolnicah, če je le mogoče, pričnemo s sistemskim zdravljenjem. Kemote­ rapija vsebuje antracikline po shemi FAC/FEC, CAF/CEF ali AC/EC. Pri ne­ operabilnih tumorjih kar v 80% uspemo s kemoterapijo zmanjšati tumor, da postane operabilen. Sistemskemu zdravljenju sledi lokalno zdravljenje, ki je v veliki meri odvisno prav od učinka prvega. Če je bila kemoterapija uspešna, se odlo x imo za kirurgi­ jo, seveda če je tumor tehnično operabilen, saj s tem zmanjšamo tumorsko maso in dobimo pomembne nove informacije (histološki izvid in hormonske receptorje). Iz velikosti tumorja, vrste tumorja, stopnje malignosti, prizadetosti pazdušnih bezgavk in še številnih drugih napovednih dejavnikov, ki napovedu­ je neugoden izid bolezni, se po ponovni predstavitvi bolnice na mamarnem konziliju laže odločimo za dodatno zdravljenje, tako lokalno (obsevanje) kot sistemsko (nadaljevanje kemoterapije ali hormonske terapije). Ne glede na vrsto operacije (totalna resekcija ali resekcija dojke z aksilarnimi bezgavkami) sledi še pooperativno obsevanje. Tehnika pooperativnega obsevanja je enaka kakor pri obsevanju torakalne stene pri bolnicah po totalni resekciji oziroma obsevanju dojke pri bolnicah po resekciji dojke. Istostransko supraklaviku­ larno kotanjo pa obsevamo le v primeru številnih, s karcinomsko raščo prizade­ tih bezgavk v pazduhi. Obsevanje kot predoperativno ali primarno lokalno zdravljenje pride v poštev pri bolnicah z inoperabilnimi tumorji (fiksiranimi na torakalno steno ali pri obsežnejši prizadetosti kože), kjer tudi s kemoterapijo nismo dosegli, da bi postal tumor operabilen. Takrat se odločimo za obsevanje dojke in regionalnih bezgavk. Samo obsevanje pri bolnicah z mejno operabilnimi ali inoperabilnimi tumorji zagotovi lokalno kontrolo v 35% - 65%, petletno preživetje samo tako zdravljenih bolnic pa je od I 0% - 25%. Po zaključeni kemoterapiji sledi kot nadaljevanje sistemskega zdravljenja hor­ monska terapija pri tistih bolnicah, kjer je tumor hormonsko odvisen. V določenih primerih se pri starejših bolnicah, ki so že daljši čas v post­ menopavzi in ki imajo že več let počasi rastoč tumor, ki je v zadnjem času zakr­ vavel, najprej odločimo za lokalno terapijo (obsevanje ali operacija), ki ji sledi sistemska terapija. Najpogosteje je to kemoterapija brez antraciklinov, nadalju­ jemo pa s hormonsko terapijo. Pri bolnicah, ki bolj agresivne sistemske terapi­ je ne bi prenesle, uvedemo le hormonsko terapijo. Glede na svojstvenost se kot posebna podskupina lokalno napredovalega raka dojke obravnava vnetni rak (T4d), za katerega je značilna karcinomska limfan­ giomatoza kože s kliničnimi znamenji vnetja. To je redka bolezen (pri nas pri­ bližno 10-15 bolnic letno), ki pogosto prizadene mlajše ženske. Neugodno pro­ gnozo pripisujemo izredni nagnjenosti primarnega tumorja k hitremu širjenju po mezgovnicah, kar privede do značilne klinične slike, do hitre metastatske 80 prizadetosti področnih bezgavk in oddaljenih zasevkov. Zaradi svoje agre­ sivnosti in i2;,jemno slabe prognoze vedno terja takojšnje sistemsko zdravljen,Le. Po dveh do treh ciklusih kemoterapije nadaljujemo lokalno zdravljenje. Ce pride do popolnega ali delnega odgovora, sledi sistemskemu zdravljenju ope­ racija in nato obsevanje. Če pa se je po sistemski terapiji stanje lokalno še poslabšalo ali je ostalo nespremenjeno, bolnice obsevamo. Zdravljenje nada­ ljujemo s sistemsko terapijo. S takšnim načinom zdravljenja smo uspeli 50% preživetje bolnic z dveh let podaljšati na tri leta. Zaključek Pri tehnično operabilnem lokalno napredovalem raku dojke je pomembna kombinacija vseh treh načinov zdravljenja (kemoterapije, operacije in obse­ vanja) saj dosežemo s tem v primerjavi z bolnicami brez obsevanja (27%) sta­ tistično signifikantno boljše 5 letno preživetje (40%). Pri mejno operabilncm ali inoperabilnem raku dojke je pomembno začetno si­ stemsko zdravljenje, saj v 80-90% privede do regr sa bolezni. Če ludi po ke­ moterapiji ni možna operacija, se odločimo za obsevanje, saj tako v 35-65% dosežemo lokalno kontrolo in 10%-25% petletno preživetje. Vnetni rak dojke zahteva posebni terapevtski pristop, saj je kirurgija, kot začet­ no zdravljenje, kontraindicirana, vse dokler so prisotni tipični znaki vnetja. Če se le-ti po kemoterapiji umirijo in bolnica nima oddaljenih metastaz, je možna operacija in nato obsevanje (pet letno preživetje tako zdravljenih bolnic je 7-37%), v nasprotnem primeru pa le obsevanje. Priporočena literatura l. EI-Nowiem SA, Kohail HM, Omran AM et al. Combined modality approach of locally advanced breast cancer (LABC) with conservative surgery (CS). Proc Annu Meet Am Soc Ciin Oncol 1995; 14: A68 (meeting abstract). 2. Gardin G, Rosso R, Campora E et al. Locally advanced non-metastatic breast can­ cer: analysis of prognostic factors in 125 patients homogeneously treated with a combined modality approach. Eur J Cancer 1995; 31 A: 1428-33. 3. Lluch A, Sola C, Hornedo J et al. High dose chemotherapy and autologous periph­ eral stem cell transplantation after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced and inflammatory breast cancer. Ciin Oncol 1996; 15A: 1036. 4. Rao DV, Bedwinek J, Perez C, et al. Prognostic indicators in stage III and localized stage IV breast cancer. Cancer 1982; 50: 2037-43. 5. Singh G, Singh DP, Gupta D, Muralikrishna BV. Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer. J Surg Oncol 1996; 61: 38-41. 81 C ZDRAVLJENJE METASTATSKEGA RAKADOJKE Jožica Červek Kljub velikemu napredku in novim mož­ nostim zdravljenja operabilnega raka dojke 40% - 60% teh tumorjev meta­ stazira. Pri 5% - 10% bolnic z rakom dojke pa metastaze ugotovimo že ob po­ stavitvi diagnoze. Rak dojke lahko metastazira v katerikoli organ v telesu, vendar najpogosteje metastazira v me/tka tkiva (koža in bezgavke), kosti, jetra in pljuča. Metastaze v centralnem živčnem sistemu, kot prva metastat­ ska lokalizacija, so redke, pogostnost pa se veča s trajanjem metastatske bo­ lezni. Metastatski rak dojke (MRD) je neozdravljiva bolezen, srednje pre­ živetje po pojavu metastaz je okoli tri leta, približno J 0% bolnic z MRD pa živi tudi do deset let. Dolžina preživetja je odvisna od biologije tumorja, stanja zmogljivosti, obsežnosti metastaz ter od metastatske lokalizacije ob prvem razsoju, prisotnosti hormonskih receptorjev v tumorskem tkivu in odgovora na zdravlje11je. Zdravlje11je MRD je sistemsko, pogosto z dodatnim paliativnim obsevanjem. Sistemsko zdravljenje delimo na kemoterapijo in hormonsko zdravljenje. Cilj zdravljenja MRD je odprava simptomov, ki jih povzročajo metastaze (paliacija), in podaljšanje preživetja z minimalnimi stranskimi učinki zdrav­ ljenja. Kemoterapija Rak dojke je občutljiv na zdravljenje s številnimi citostatiki. Med najučin­ kovitejšimi so: doxorubicin, epidoxorubicin, paclitaxel, docetaxel, vinorelbin, ciklofosfamid, 5-fluorouracil. Pri uporabi enega samega citostatika so remisije kratke in nepopolne, zato praviloma uporabljamo več citostatikov hkrati (sin­ ergističen učinek). Kombinacija citostatikov je uspešnejša glede števila odgov­ orov, števila popolnih remisij in trajanja odgovorov (40% - 80% remisij, od te­ ga 20% popolnih, ki trajajo 1 O - 18 mesecev). Za zdravljenje s kemoterapijo se odločimo pri hitro potekajoči bolezni, z meta­ stazami v jetrih, pljučih, pri karcinomski limfangiozi kože in kadar je tumor estrogensko neodvisen ali pa je bilo predhodno hormonsko zdravljenje ne­ uspešno. 82 V ustaljeni izbor citostatikov za zdravljenje MRD sodi kombinacija antr � cik _ l _ i­ na z alkilirajočim agensom (doxorubicin in ciklo f osfamid), ali kombtnac1Ja antimetabolita za lkilirajočim citostatikom 5-fluorouracil metotrexat in ciklo­ fosfamid - CMF). K mbinacije citostatikov z antraciklini so učinkovitejše kot CMF kombinacija. čeprav j karcinom dojke bčutljiv aa zdravijenje s citostatiki so remisije začasne ker se razvije rezistenca na dai1e citostatike in bolezen ponovno napre­ duje. Posebno slabo· prognozo pa imaj bolnice, pri katerih obstaja že primar­ na rezistenca na zdravljenje z doxorubicinom. Zaradi navedenega se stalno iščejo novi učinkovitejši, manj toksični citostati­ ki. [ščej se citostatiki z novim mehanizmom delovanja zate:' da niso navzkI : iž � no rezistentni s standardnimi citostatiki. V skupino citostatikov z naveden11n1 značilJ1ostmi sodijo: paclitaxel in docetax 1, vinorelbin in gemcitabin. Med _ n � ­ štetimi sta zelo učinkovita paclitaxel in docetaxel, ki omogočala ae 11adal.1n.1e uspešno zdravljenje MRD. Na področju sistemskega zdravljenja potekajo številne kliničn � r � ziskave: raziskuje s uporaba novih citostatikov in novib pri topov v zdravlJenJu, kot so uporaba monoklonskih protitele., inhibito1:jev angiogeneze i1 � � lokatorjev re­ ceptorjev za rastne fakto1je. Zaradi pozitivnega odno � a med v � šmo do7 � da1 � e­ ga citostatika in antitumorskim učink m o obetavni rezultati nekatenh klm­ ičnih raziskav z up rabo večje in zelo visoke doze itostatikov. Velik napredek v podpornem zdravljenju, posebno možno t up � rabe � ·asl � 1 fak � orj _ ev ki _ vz­ podbujajo rast nevtrofilcev, in uporaba krvolvornth pe � 1ferruh mat1čn1h c � IJ � so omogočili varno uporabo zelo visokih doz citostallkov. Nekatere kllmčnc študije visokodozne kem terapije so dale pri izbrani skupini bolnic obetavne rezultate glede znatnega podaljšanja preživetja. Hormonsko zdravt_jen,je Pod pojem honn nsko zdravljenje raka dojke tlijo v i postopki in uči, _ 1- kovine, ki znižujejo nivo cirkulirajočih endogenih e trogenov ali onem goč � JO njihovo delovanje. ndogeni estrogeni pri estrogensko odvisnem raku doJke pospešujejo rast in razvoj tumorskih celic. . . . . . Pri premen pavzalnih ženskah večina estrogenov nastane v JaJčnrklh, p.n post­ menopavzalnih pa se estrogeni tvorijo v perifernih tkivih s pretvor � o adr � nal­ ruh steroidov (androstenedio11a in testosterona) v estrogene s pomocJ0 encim v aromataz. Znižanje cirkulirajočih endogenih estrogenov ali blokado njihovega delovanja dosežemo na več načinov: pri pr menopavzalnih ženah z ablacijo jajčnik�v aJi uporabo antiestrogenov, pri postmen pa _ vz �� ih _ pa z inhibicijo pretvorbe adrenalnih steroidov v estrogene z 'tlporabo 111h1b1torJev aromataz, z uporabo antiestrogenov ali z uporabo sintetičnih progestinov. 83 C o C o o o o C s 'i o s O C s o o e so s o .. .. s o o Vse navedene učinkovine oziroma postopki, so enako učinkoviti: na hormon­ sko zdravljenje odgovori približno 30% vseh bolnic z rakom dojke: 60% bol­ nic z estrogensko odvisniimi tumorji in le 5% - 10% bolnic z negativnimi vred­ nostmi hormonskih recepto1:jev v tumorju. Različne oblike hormonskega zdravljenja pa se razlikujejo po različnjh stranskih učinkjJ1 in njihovi pogost­ nosti. Ko nastopi rezistenca na hormonsko zdravljenje l. reda in je bilo pred­ hodno hormonsko zdravljenje uspešno obstaja možnost uspešnega zdravljenja z uporabo hormonskega zdravljenja II. in III. reda. Za hormonsko zdravljenje raka dojke se odločimo pri bolnicah s pozitivnimi hom1onskirni recepto�ji v primarnem tumorju v primeru počasnega poteka maligne bolezni (obdobje od prvega zdravljenja do ponovitve bolezni več kot dve leti), pri metastazah v mehkih tkivih in/ali kosteh. Med trajanjem bolezni pa vsak sprva hormonsko občutljiv rak postane neobčutljiv na hormonske postopke. Hormonsko zdravljenje MRD pri premenopavzalnih bolnicah: - LHRH agonisti (gonadorelin, goserelin): povzročijo reverzibilno, medika­ mentozno kastracijo. Kirurško ali rentgensko kastracijo uporabljamo izjemo­ ma. - antiestrogeni (tamoxifen): zavira učinke �ndogenega estrogena. Hormonsko zdravljenje MRD pri postmenopavzalnih bolnicah: - Antiestrogeni (tamoxifen): hormonsko zdravljenje l. reda; novi čisti antie­ strogen (fosladex). - Aminoglutetimid: neselektivni inhibitor aromataz, ki moti tudi sintezo aldos­ terona in kortizola. - Anastrozol in ekzamestane: selektivna inhibitorja aromataz nove generacije, manj pogosti stranski učinki kot pri zdravljenju z aminoglutetimidom. - Progestini: megestrol acetat in medroksiprogesteron acetat. Dodatno zdravljenje z bifosfonati Metastaze v kosteh so najpogostejša metastatska lokalizacija raka dojke (73%). Posledice metastaz v kosteh so bolečine, patološki zlomi kosti, nevrološki izpadi in hiperkalcemični sindrom. Povzročajo progredientno imobilnost in slabo kvaliteto življenja. Resorbcija kosti nastaja zaradi humoralnih izločkov metastatskih malignih celic, ki so biološko aktivni in povečujejo število in aktivnost osteoklastov (propad kosti). Zelo učinkoviti inhibitorji osteoklastov so bifosfonati: lodronat, pamidronat in najnovejši ibandronat. Sočasna uporaba bifosfonatov s standardnim si temskim zdravljenjem metastatske bolezni zmanj­ šuje število patoloških zlomov, zmanjšuje bolečine v kosteh p trebo po upora­ bi analgetikov in potrebo po dodatnem zdravljenju z obsevanjem. Zmanjšuje tudi število hiperkalcemičnih sindromov, bisfosfonati pa so nepogrešljivi za obravnavo hiperkalcemičnega sindroma. 84 Obsevalno zdravljenje Dodatno zdravljenje metastatske bolezni raka dojke z obsevanjem je potrebno pri metastazah v centralnem živčnem sistemu, kompresiji vretenc, grozečih patoloških frakturah kosti, bolečih metastazah v kosteh, pri obstrukciji žolčn ! h in sečnih izvodil, kompresiji živčnih pletežev in pri metastazah v mehkih tkivih, ki jih spremljajo bolečine ali krvavitve. Zaključek MRD je bolezen (ki lahko traja tudi do deset let), ki jo zdravimo z vrsto sis­ temskih zdravljenj in s paliativnim obsevanjem. Ker pa je rak dojke heteroge­ na bolezen, bo zdravljenje uspešno, če bo izbrano individualno, ustrezno stan­ ju bolezni in značilnostim tumorja. Metastatska bolezen raka dojke je dolgo obdobje zaporednih zdravljenj. Priporočena literatura l. Cancer of the breast. In: De Vi ta VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and practice of oncology. Vol 2. 5th ed. Philadelphia: Lippincott; 1997: 1541-6 16. 2. Piccart MJ, di Leo A. Future perspectives of docatexal (taxotere) in front-line ther­ apy. Semin Oncol 1997;24: (4Suppl 19):S10-27. 3. Goldhirsch A, Gelber RD. Endocrine therapies of breast cancer. Semin Oncol 1998;23 :494-505. 4. Hortobagyi GN, Theriault RL, Parter L, Blayney D, Lipton A, Sinoff C et al. Efficacy of pamidronate in reducing skeleta! complications in patients with breast cancer and lytic bone metaslases. N Engl J Med 1996;335: 1785-91. 85 s • o SPREMLJANJE (NADZOR) BOLNIC Z RAKOM DOJKE Jožica Červek . Po ko11ča11e111 zdmvlje11)11 raka dojke je potrebeu r � de11 � ,adzor, _ ouroma s !' remlja11je bolnic. Nadwr opravlja ust,mo­ va v kale ! . ' je bila holmca z!lmvlje11a, v ta dolgotr ajui proces pa je vključen tudi lečec, zdrav11lk in holmca sama. Nam ei, 1 _ 11a �� ora j � 11go � avljo11je ponovitve bolezni, odkr ii,a,,je drugih rakov, re/1t1biht ?� 1Jfl, flz1 � 1t(I m Pl'ihib,a podpora In uiravstvenr, vzgoja. Najpo­ memb1 1e1.f1 ,'iestavm del 11adzom pa !,la m1011meza in klinični pregled . Po k � nčanem zdravljenju raka dojke je potreben nad bolnicami reden nadzor zaradi: - odkriva ? ja . novega primarnega raka dojke, - ugotavlJanJa lokalnega recidiva, - ugotavljanja metastaz, - fizične !n � siho-socialne rehabilitacije, - ugot � vlJ � n.1a � speh � v in posledic zdravljenja (morbiditeta), - o � k �� v � n.1a p � ·nnarn1h rakov v drugih organih, - klm1cmh raziskav: zbiranja potrebnih podatkov. N_ adzor oz ! roma kontrolne preglede naj bolnice opravljajo v ustanovi kjer so bile zdravlJene. V prvih treh letih tri do štirikrat letno, v četrem in petem letu po zdravljenju pa dvakrat letno (tabela 1 ). Tablela l. Spremljanje bolnic z rakom dojke LETO I. 2, 3. 4. 5. Klinični pregled 3 3 3 2 2 Jeterni testi 3 3 3 2 2 CEA, CA 15-3 3 3 3 2 2 Mamografija 1 1 1 1 1 Rtg. p.c. 1 1 l l I Gin. pregled (Papanicolau bris) 1 1 1 1 1 86 Natančna anamneza skrben klinični pregled in pozorno t na p ihično stanje bolnice so osnovni sestavni deli kontrolnega pregleda. Ob presoji sprememb in odločitvah za dodatne preiskave upoštevamo stadij raka dojke in način zdrav­ ljenja: npr. dopolnilno sistemsko zdravljenje lahko podaljša čas do ponovitve bolezni pri raku »in situ« ne iščemo oddaljenih zasevkov, ampak.lokalno po­ novitev bolezni in primarni rak v drugi dojki. Razen enkrat letne mam grafije o druge preiskave pri nesimptomatslcih bol­ nicah neuspešne. Namen kontrolnih pregledov je tudi stalna vzgoja in poduk bolnic ter vzpod­ buda za samopregledovanje in samoopazovanje. Nov primarni rak dojke in lokalni recidiv Ženske, zdravljene zaradi raka dojke, p gosteje kot o tale dobijo nov primarni rak v drugi dojki ali zdravljeni dojki, če je bila ta zdravljena s konzervirajočo kirurgij . Zaradi tega so potrebni doživljenj ki enkralmesečni samopregledi, redni klinični pregledi in mamografija enkrat letno. Redne kontrole dojk zagotavljajo zgodnjo diagnozo raka in zaradi tega uspešno zdravljenje ( ozdravitev). Enako p membno je, da zgodaj ugotovimo lokalni recidiv in zagotovimo tako­ jšnje zdravljen· e. Po konzervirajoči kirurgiji in obsevanju ostanejo v zdravljeni dojki fizikalne in mamografske spremembe, ki otežkočajo presojo glede rec . idiva. Stopnja spre­ memb se stabilizira v 12 mesecih po končanem zdravljenju. Pri rekonstrukciji dojk je mamografija neuporabna, nad mesti, tkivo je brez pravil v kakršni koli zgradbi, preostane nam samo klinični pregled. c pride do lokalnega recidiva, vedno iščemo oddaljene za evke. Metastatska bolezen Riziko za nastanek metastatske bolezni nam napovedujejo napov dni dejav­ niki. Oddaljene zasevke največkrat ugotovimo v drugem do tretjem letu po prvem zdravljenju raka dojke. 85 % p novitev se pojavi v prvih petih letih, v I O% pa ddaljen zasevke ugo­ tovim ele po desetih letih od prvega zdravljenja. Iskanje oddaljenih zasev­ kov, brez kliničnih simptom v, je sk raj v 90 % nezanesljivo. Zasevke najpogosteje ugotavljamo v kosteh, po pogostnosti sledijo pljuča in plevra, nato jetrn in rn hka tkiva. Najuspešnej i preiskavi za ug tavljanjc oddaljeni11 za evkov sta anamneza in klinični pregled (bolečine v križu, ki pih, i hiadične ncvralgije otežkočeno dihanje, dražeč kašelj, plevralni izliv).Vsi ti' simptomi zahtevajo dodatne usmerjene preiskave pri onkologu in ne pri ortopedu ali pulmolo u. 87 s s o s o s o s o J o o č s e o o C OŠ o o e š o s s e s g --- Tumorski markerji (pozitivni samo v slabih 50%) pokažejo zvišane vrednosti približno 9 mesecev pred klinično ugotovitvijo zasevkov (CA 15-3, CEA). Rak v drugih organih Pri ženskah z rakom dojke obstaja nekoliko večja možnost da zbolijo za drugim rakom, kot je rak jajčnikov, rak širokega črevesja in rak materničnega vratu. Ustrezno zgodnj odkrivanj teh rakov je sestavni del rednega nadzora nad bol­ nicami z rakom dojke (redni ginekološki pregledi, ultrazvočne preiskave tre­ buha c'itološki pregledi brisa materničnega vralu). Stranski učinki zdravljenja Limfedem zgornje okončine zaradi resekcije pazdušnih bezgavk: 5% do 20%. Lezija brahialnega pleteža (obsevanje): 2%. Iatrogena zgodnja menopavza (kemoterapija): 30% do 50% pri ženskah pod 40 let starosti; v 90% pri starosli nad 40 let. Kongestivna srčna odpoved (antraciklini): O, 1 % do 1 %. Akutna levkemija ali mielodispastičen sindrom, sarkomi v obsevanem področju. Nadomestno hormonsko zdravljenje Uravnava klimakteričnih težav pri bolilicah po zdravljenju raka dojke je pogos­ ta potreba in ima velik pomen za rehabilitacijo bolnic pomen pri pr epr ečevan­ ju osteop roze in kardiovaskularnih bolenj. Zaradi znanega stimula tivnega učinka estrogenov na rastne dejavnike, tudi tumorske, so za uporabo nadomestnih hormonov (NI IZ) upravičene d I čene prepovedi. Za NHZ veljajo naslednji dogovori: S terap'ijo ne pričnemo prej kot 2 leti po primarnem zdravljenju estrogensko neodvisnega raka dojke z nizkim tveganjem za ponovitev bolezni. Pri estro­ gensko odvisnem raku dojke z nizkim tveganjem za ponovitev (velikost tumor­ ja število bezgavk, stopnja malignosti) pa je NHZ d voljena šele pel let po končanem primarnem zdravljenju, če v tem obd bju ni bil relapsa. Potreba po NHZ naj se utemelji z resnostjo klimakteričnih težav (po objel-.iivni lestvici). V primeru, da predstavlja substitucija z estrogeni nesprejemljivo tveganje, uporabimo nehormonske alternativne možnosti za uravnavanje klimakteričnih težav. Priporočila za nehormonsko obravnavo vazomotornih kJimakteričnih znakov psiholoških motenj in atrofije rodil: učinkovine z beladono atropo in nizkimi 88 dozami fenobarbitala, qonidine, vaginalni lubrikanti, nizkodozne intermitent­ no uporabljene vaginalne kreme z estrogeni Keglove vaje. Za preprečevanje osteoporoze in osteosklerotičnih kardiovaskularnih b 1 zn.i pa: antiestrogeni kot na primer raloxifene, bisfo fi nati, redne telesne vaje in gibanje, kontrola telesne teže in dieta z nizko količino maščob, kontrola holes­ terola, prepoved kajenja in uživanja alkohola, prehrana b gala s kalcijem in D­ vitamin. Priporočena literatura: 1. Edge SB. Breast Carcinoma. In: Johnson FE, Virgo KS, editors. Cancer patient fol- low-up. St. Louis: Mosby; 1997. p. 290-335. 89 oe s ) ' o C C • o o 00 o o o PSIHOSOCIALNA REHABILITACIJA Marija Vegelj - Pirc Rak dojke ne prizadene ženske samo telesno; povzroči močan psihični pretres in posredno prizadene tudi njeno družino. Zaradi napredka medicinskih znanosti se je znatno podaljšal čas preživetja, zato je vse večja potreba po programih rehabilitacije, da bi bolnice dosegale tudi čim boljšo kvaliteto življenja. Psihosocialna rehabilitacija je sestavni del celostne rehabilitacije, njeni programi so dinamično oblikovani za vsako bolnico posebej. Bolnici skušajo pomagati, da ponovno vzpostavi omajano samozaupanje in aktivno prevzame odgovornost za lastno zdrav­ ljenje in prevzemanje socialnih vlog v ožjem in širšem socialnem okolju. V programe psihosocialne rehabilitacije je potrebno vključevati tudi razne oblike organizirane samopomoči bolnic z rakom dojke. Uvod Rak dojke je bolezen, ki v življenje ženske globoko poseže. V začetni fazi je ne prizadene s telesnimi težavami ali bolečinami, povzroči pa duševno stisko, saj ima že sama beseda rak zastrašujoč pomen. Utečenost življenja se v trenutku zaustavi. Intenzivno čustveno dogajanje z občutki strahu, obupa, jeze, krivde ovira realno presojo stanja in tudi medosebne odnose. Bolnica lahko dvomi o uspešnosti zdravljenja. Strah jo je negotove prihodnosti, agresivnih diagnos­ tičnih in terapevtskih posegov, življenja z boleznijo in smrti. V skrbi za družino · prikriva svojo stisko, ki se zato lahko še bolj poglobi. Reakcije so različne in v pomembni meri odvisne tudi od osebnostnih Jasnosti in trenutnih psihosocial­ nih stresnih obremenitev, ki jih lahko ali ne more več obvladovati. Bolezen vedno prizadene človeka kot celoto, zato lahko le s celostno obravna­ vo zagotavljamo optimalne možnosti zdravljenja in rehabilitacije. Rehabili­ tacija zajema človeka celovito, s tem ko se prepleta s svojimi tremi področji delovanja medicinske, psihosocialne in poklicne rehabilitacije. Gre za dina­ mičen, multidisciplinarni proces, ki naj bi potekal že od diagnostične faze naprej, preko faze zdravljenja in okrevanja do vrnitve v ožje in širše socialno okolje. Psihosocialna rehabilitacija je sestavni del celostne rehabilitacije. Za bolnice z rakom dojke postajajo njeni programi vse bolj pomembni; pomagajo ji po­ novno vzpostavljati omajano samozaupanje in prevzemati odgovornost za last- 90 no zdravljenje. Delo je usmerjeno v pomoč bolnici na osebni ravni kot tudi na ravni medosebnih odnosov in socialnih vlog, da bi tako dosegla psihično rav­ novesje in aktivno prevzemala zanjo željene in pričakovane socialne vloge. Psihosocialni programi so individualno oblikovani in upoštevajo aktualno problematiko. Pričenjajo se v inštituciji, zaključujejo pa v bolničinem okolju. Programe psihosocialne rehabilitacije lahko oblikujejo le d datno usposobljeni strokovnjaki s področja psihologije, psihiatrije in socialnega dela v timskem pristopu. V rehabilitacijski tim pa se poleg strokovnjak v vključujejo tudi bol­ nice same. Izvajanje programov se prenaša še na druge trokovnjake, svojce in na bolnice-prostovoljke, ki delujejo v različnih oblikah organizirane samopo- moči. V nadaljevanju bomo prikazali probleme bolnic v različnih fazah bolezni in principe preventivne, primarne in paliativne rehabilitacije. Problemi v akutni fazi in preventivna rehabilitacija Kot akutno fazo opredeljujemo čas od postavitve suma za diagnozo rak do začetka primarnega zdravljenja v bolnišnici. Mnoge navajajo, da je bil ta čas zanje najhujši. Čas negotovo ti, te nobe in strahu, čas negotovega upanja. Večinoma si ženske same odkrijejo zatrdlino v dojki bodisi pri rednem samo­ pregledovanju ali slučajno, npr. pri umivanju. Misel na raka vzpodbudi cel niz različnih čustvenih reakcij. Nekateri pričakujejo, da se bod ž nske, ki so bile deležne različnih preventivnih akcij in zdravstvene vzgoje laže soočale z last­ no boleznijo. Pri tem pa ne upoštevajo, da sprejemajo zdravi ljudje informaci­ je o raku predvsem razumsko in manj prizadeto ob sočasni čustveni obrambi: » Saj to se meni ne more zgoditi.« Zato ob prvem odkirtju zatrdline pri sebi, čeprav le-ta predstavlja samo sum na raka, vsaka ženska doživi povsem novo izkušnjo, ki jo čustveno močno pre­ trese. Postopoma vstopajo v to intenzivno čustveno doživljanje prebliski ra­ zumskega ocenjevanja situacije in iskanja moznega ravnanja. Nekatere se odločijo, da bodo takoj poiskale pomoč pri zdravniku. Pri tem pogosto odrine­ jo svoje prve strahove in se prepustijo strokovnjaku. Druge pa potrebujejo več časa, da najprej uredijo svoja čustva in odnose v okolju, ter šele nato poiščejo pomoč pri zdravniku. To obdobje, ki ga označujemo kot »doba odlašanja<< je različno dolgo. Večkr, t ga napačno označujejo kot posledico nevednosti, brezskrbnosti ali malomar­ nosti. V resnici pa gre za čas intenzivne g a čustvenega d gajanja, ki ga je spro­ žilo doživetje eksistenčne ogroženosti. Človekj v tal ih L1·enutkih preplavljell s čustvi. Za razumevanje situacije in za odločitev potrebuje odmik da se čust­ va nekoliko poležejo. Ta odmik omog čajo različne reakcije, kot so: zanikanje, izrivanje iz zave ti, racionalizacija ali mal važevanje težav. Na vprašanje: »Zakaj niste šli takoj k zdravniku?«, odgovarjajo: 91 ,, s s o o o o C C o » Mislila sem, da ni nič hudega in da bo samo prešlo.« » Bila sem sredi dela in sem pregled odložila.« » Družini nisem hotela pokvariti počitnic, zato sem počakala in nisem nikomur nič povedala.« Na prvi pregled k zdravniku prihajajo tako ženske z različno stopnjo pred­ priprave za soočanje z možnostjo raka. Prvi pregled je zelo pomemben. Zdrav­ nik mora resno upoštevati vse izražene strahove in skrbi ne glede na končni izid preiskav. Z resnostjo in primernim optimizmom glede možnega zdravljenja se vzpostavlja zaupanje, ki je za nadaljnje vodenje nujno potrebno. Čakalne dobe za preglede ali sprejem v bolnišnico dodatno utrujajo in jemljejo energijo. Uspešnost celostne rehabilitacije po končanem zdravljenju je v veliki meri odvisna od začetne faze. Zato je v tem času zelo pomembna t.i. preventivna rehabilitacija, ki pomeni osebnostno pripravo za soočanje z boleznijo in zavestno odločitev za sodelovanje v procesu zdravljenja. Ta priprava in odlo­ čitev sta prvi pogoj za aktivno udeležbo bolnice. Pri tem še enkrat poudarjamo pomen informativnega pogovora z zdravnikom in drugim zdravstvenim osebjem. Tak pogovor pomeni dajati in 1,prejemati informacije ter zaznavati in dopuščati tudi neverbalna sporočila bolnice, njeno stisko in strah. Pomembna je tudi pomoč svojcev, vendar je zmanjšana komu­ nikacija splošen problem, posebno če bolnica čuti, da se njen strah podcenjuje (predvsem s strani moža). Kadar nastopijo večje težave v smislu anksioznosti in depresije ali odklanjanja zdravljenja, je potrebna specializirana pomoč psi­ hiatra, psihologa ali psihosocialnega tirna. Problemi v času primarnega zdravljenja in primarna rehabilitacija V začetku se bolnice večinoma pasivno prepustijo zdravljenju. Dobljene infor­ macije ostanejo v zavesti le po delčkih, ki jih vedno znova poskušajo sestaviti v celovito predstavo. Pri tem se porajajo nova vprašanja, pa tudi dvomi, zato največkrat dogajanju ne morejo slediti. Vsaka si želi, da se zdravljenje čimprej prične, vendar še ni sposobna prevzeti odgovornosti za izbiro njegove naj­ primernejše oblike. O zdravljenju raka dojke je veliko poljudnih publikacij, ki pa ne morejo nado­ mestiti neposrednega pogovora z zdravnikom. Bolnica potrebuje pogovor o sebi, o svoji bolezni in zdravljenju; imeti mora možnost, da se sproti pogovori o vprašanjih, ki se ji porajajo. Dojemanje bolezni in njenih posledic je dolgo­ trajen proces, med katerim gre bolnica skozi burna čustvena stanja. Zavedati se moramo, da gre pri » razumeti, da smo zboleli, in to dojeti » za dva ločena procesa, ki lahko potekata zelo različno. Bolnica lahko v nekih formalnih pogojih dobro obvladuje svoja čustva in izkazuje vedenje, ki ga v socialnih 92 situacijah ocenjujemo kot zaželjeno in ustrezno. To so stvarnost, optimizem in brezpogojna pripravljenost za zdravljenje. Tako lahko bolnica v varnem okolju bolnišnice dokaj dobro nadzoruje svoje vedenje in se odziva skladno s pričako­ vanji. Njene reakcije pa so za okolico pogosto tudi manj razumljive. Včasih lahko že manj pomemben dogodek sproži pri njej burno reakcijo, ko se izlijejo prej potlačena in skrbno varovana čustva. » Tako sem se veselila prostega izhoda, zdaj mi je pa žal, da sem šla. Bila sem nemogoča, kar jokala sem in vse mi je šlo na živce. Pa toliko lepega sem jim hotela reči, ker tako lepo skrbijo zame in za dom. Kako je to mogoče? Tukaj v bolnišnici se pa tako dobro držim in še druge opogumljam.« Vendar pa ne gre prezreti dejstva, da so procesi dojemanja raka manj povezani z razumskim nadzorom. Čustveni procesi se sprožijo kot reakcija na doživeto eksistenčno ogroženost in so praviloma dolgotrajni. V večini primerov je prvo zdravljenje operacija. Njen psihološki pomen je dvo­ jen in ima tako pozitivno kot negativno vrednost. V prvem primeru pomeni najhitrejšo in najbolj zanesljivo zaščito pred rakom, saj si bolnica lahko nazorno predstavlja, kako je bila nevarna tvorba odrezana. Po drugi strani pa ima operacija lahko tudi negativen pomen, ker gre za izgubo dela telesa. Med okrevanjem po operaciji se začne bolnica jasneje zavedati dejanskega stanja. Skrbi jo, kako bo živela naprej. Kemoterapija in obsevanje trajata lahko več mesecev in jo s stranskimi učinki dodatno bremenita. Opazuje in primerja se s sobolnicami, vzbujajo se ji novi strahovi ob spoznanju, da se bolezen pri nekaterih ponavlja. Primarna rehabilitacija je v tem obdobju zelo pomembna in zajema pomoč pri sprejemanju zdravljenja in soočanju z omejitvami, ki izvirajo iz bolezni. Zelo pomembna je tudi krepitev psihofizične zmogljivosti in priprava bolnice za lažje soočanje in spoprijemanje s problemi, ki se pojavljajo ob vrnitvi v domače in delovno okolje. Bolnica potrebuje vzpodbude, da je kljub vsemu moč upati na nadaljnje kakovostno življenje. Temu namenu lahko zelo korist­ no služi tudi pomoč prostovoljke, ki lahko bolnico obišče že v času bivanja v bolnišnici, kasneje pa so zelo dobrodošle skupine za samopomoč. Bolezen daje na preizkušnjo tudi družino, medsebojne odnose v njej in sposob­ nost obvladovanja stisk. Svojci gredo skozi podobne stiske in lahko se zgodi, da jim niso kos in da bolnici ne morejo biti več v oporo. Zato je tudi delo s svo­ jci zelo pomembno. Važno je, da nekdo razume tudi njihova čustva in stiske ter jim nudi podporo pri njihovih odločitvah. Odkrit razgovor s svojci in pomoč pri vzpostavljanju pristnega odnosa, ki bo upošteval potrebe, možnosti in čustva vseh članov, pogosto razbremeni tako bolnico kot tudi svojce in lahko veliko prispeva, da postane skupno življenje za družino polnejše. Zmotno je prepri­ čanje, da lahko čustvene stiske zaradi strahu precl smrtjo odrinemo. Zato tudi dobronamerni nasveti, ki jih pogosto dajejo sorodniki, znanci ali zdravstveni 93 delavci, v smislu: » Čimprej na vse pozabite in živite normalno kot prej,« niso ustrezni. S programi psihosocialne rehabilitacije, kjer gre za prepletanje diagnostike, svetovanja, čustvene podpore in psihoterapevtskih intervencij, pomagamo bol­ nici, da zavestno prevzame odgovornost za svoje zdravljenje in življenje. Po dolgotrajnem zdravljenju nekatere vlogo bolnice težko zapustijo, zato potrebu­ jejo programe psihosocialne rehabilitacije še dolgo po končanem zdravljenju. Poklicna rehabilitacija predstavlja pomemben del rehabilitacije in zajema oceno preostalih sposobnosti za delo v primerjavi z zahtevami delovnega okol­ ja. Zaradi novo na talih razmer je v zvezi s ponovnim zaposlovanjem v e več težav in dodatnih stresnih bremenitev za b lnice z rakom dojke. e pride d prevelikega razhajanja med zahtevnostjo delovnega mesta in sposobnostmi bolnice, je smotrna zaposlitev s skrajšanim delovnim časom, prekvalifikacija ali pa upokojitev. Problemi ob ponovitvi bolezni in paliativna rehabilitacija Rak dojke je kronična bolezen in vedno obstaja možnost, da se bolezen ponovi in razširi, zato morajo biti bolnice pod stalno kontrolo. Nekatere nikoli ne obvladajo strahu pred ponovitvijo bolezni in vsaka najmanjša bolečina ali slabše počutje jih spravljata v strah in stisko. Redne kontrole pri onkologu so za mnoge dobrodošle, ker naj bi jim potrdile, da so zdrave; drugim pa so vir neugodja in stalni opominjevalec, da morda niso zdrave. Če se bolezen ponovi, bolnica zapade v depresijo. Razočaranje in dvom o ozdravitvi sta prisotna še v večji meri kot na začetku. Večkrat jim primanjkuje volje in energije za ponovno spopadanje z boleznijo. Osnovni problem v zvezi z obolenjem ima za bolnico v različnih fazah bolezni in njenega življenja različen pomen, zato mora biti tudi oblika pomoči različna in individualno pri­ lagojena s ponovno motivacijo za aktivno sodelovanje pri zdravljenju. Tako se spet ponavljajo tudi posamezne faze rehabilitacije. Pri neugodni prognozi pa postaja paliativna rehabilitacija vse bolj pomembna pri lajšanju različnih težav in trpljenja, kot tudi pri obvladovanju bolečin. Zaključek Rehabilitacija bolnic z rakom dojke je dolgotrajnejši proces. S celostno reha­ bilitacijo, katere pomemben del je psihosocialna obravnava, zagotavljamo boljšo kvaliteto življenja. Čeprav gre za nevarno bolezen in težko življenjsko preizkušnjo, pa je za mnoge to tudi izziv, da preusmerijo svojo energijo v poz­ itivne vrednote in novo kakovost življenja. Zato bi bilo potrebno v vseh usta­ novah, ki odkrivajo in zdravijo rak dojke, oblikovati ustrezne multidiscipli­ name tirne in podpirati tudi organizirano samopomoč bolnic z rakom dojke. 94 Tem potrebam posvečaj v svetu vse več pozornosti. Tako npr. vodi Švicarska liga za rak od leta 1.992 kampanjo » Rak in psiha» z namenom, da bi izboljšali kvaliteto življenja vseh b lnikov. Med dmgim se zavzemajo za hitrejši razvoj psihoonkološke dejavnosti, psiho ocialnib intervencij in paliativne medicine da bi bila ustrezna pomoč lahko dostopna vsem b lnikom. Upamo, da bodo tudi naša prizadevanja uspešna. Priporočena literatura 1. Holland JC, Rowland JH, editors. Handbook of psychoonc ology. New York, Oxford:Oxford University Press; 1989. 2. Kaye R. Dober dan, življenje! Ženske po operaciji raka na dojkah. Ljubljana: Forma 7; 1994. 3. Rusk HA. Rehabilitation medicine. Sant Louis: Mosby Co; 1977. p. 621-43. 4. Simonton OC, Mathews-Simonton S, Greighlon J. Ozdrav ti. Kako preseči bolw.en z lastnimi močmi: priročnik za bolnike z mkom in njihove svqjcc. Ljubljana: DZS: 1988. 95 o o s o s s o o č o e REHABILITACIJA PO OPERACIJI DOJKE Tomislav Majič Opisane so o.rnovlle smemice za reha­ bilitacijo po operaciji wradi raka tlojke. Še poseb,io 11atm1čtw je opisatto zdravljenje limf edema. Podana so osnovna navodila, ki jih mora upoštevati bolnica po operaciji zaradi raka dojki. Uvod Ženske, ki so zaradi raka prestale radikalno operacijo dojke so lahko prizadete telesno, socialno in čustveno. Zlasti psihične težave so pri teh b lnicah izrazite­ jše, morda tudi zaradi večje duševne stiske po odstranitvi značilno žen kega organa. Telesne posledice po operaciji so odvisne od narave bolezni in s tem v zvezi z načinom zdravljenja. Najhujše posledice so možne po radikalni operaciji v kombinaciji z obsevanjem. Zaradi odstvanitve pazdušnih bezgavk in poškodbe limfuega ožilja se lahko pojavi oteklina roke. Zatekanje roke se začne kmalu po operaciji, spremembe pa so lahko opazne šele nekaj mesecev kasneje. Pri neka­ terih bolnicah se oteklina pojavi počasneje in v manjši meri zaradi premostitve in preusmeritve limfnega pretoka po naravni poti. V tem primeru se limfedem lahko pojavi nekaj let po operaciji, če pa se pojavi slrepto okna infekcija, ki jo poznamo kot šen (erizipel), pa se limfoi edem razvije zelo hiLro s hujšimi posledicami in težko invalidnostjo. Operacija dojke lahko povzroči tudi nekatere funkcijske pemembe zaradi odstranitve prsne mišice, močnejšega brazgotinjenja in poškodbe živčevja. Posledice so oslabljena m č roke, omejena gibljivost roke in ramenskega s lepa in subjektivne teža.ve, kol so mrtvičenje, preobčutljivo t in mravljinčen­ je. Končno lahko pride do zatrdelosti sklepa in atrofije mišic s posledično invalidnostji, kar še po ·labša čustveno doživljanje in kakovost življenja. Reba bilitacij a Rehabilitacija bolnice po operaciji dojke zahteva celosten pristop, upoštevajoč telesno, socialno in duševno plat življenja. Vk ljučuje tudi predoperativno pri­ pravo bolnice, da sprejme operacijo kot nujno spremembo za izboljšanje zdrav- 96 ja in kvalitete življenja. Za uspešno in učinkovito rehabilitacijo je potrebno več kot samo odlična strokovna medicinska oskrba. Z rehabilitacijo je treba začeti takoj po operaciji že v bolnišnici pod vodstvom fiozi terapevta. Pomembno je, da dela bolnica telesne vaje za razgibavanje roke in rame od prvega dne dalje in s tem čim hitr�je ublaži posledice operaci­ je ter vzpostavi normalno funkcijo roke. Po radikalni operaciji in obsevanju pa je potrebno čim prej začeti z vajami za preprečitev limfnega edema. Pri dobro organizirani celoviti rehabilitaciji bolnica nadaljuje strokovno vode­ no rehabilitacijo v zdravilišču (stacionarna rehabilitacija) ali ambulantno v me- tu bivanja. Po končani strokovni rehabilitaciji je najpomembnejše da bolnica nadaljuje rehabilitacijo v klubu ali društvu za boj proti raku. Pri bolnicah z limfedemom in prizadetostjo funkcije roke pa je p trebna reha­ bilitacija celo življenje. Vključuje enkrat letno strokovno vodeno rehabilitacijo in vmesno vzdrževalno fizikalno terapijo enkrat do tirikrat mesečno. Program strokovno vodene rehabilitacije Strokovno vodena rehabilitacija, stacionarna ali ambulantna, vsebuje: fizikalno terapijo, psihovedenjsko terapijo in zdravstveno preventivno vzgojo. Fizikalna terapija Vanjo sodijo telesne vaje za razgibavanje roke in ramenskega sklepa, vaje za moč, vaje za pospešitev limfoega pretoka, ročna masaža elektroterapija, limf­ na drenaža ultrazvočna in kompresijska terapija. fizikaJno terapijo želimo izboljšati moč in gibljivost r ke in ramen ·kega skle­ pa zmanjšati ali odpraviti subjektivne težave in preprečiti ali odpraviti limfni edem. Temeljni cilj paje ohranitev ali izboljšanje funkcije roke in s tem izbolj­ šanje delovne sposobnosti in kvalitete življenja. Psihovcden,jska terapija Operacija raka na dojki pomeni za vsako žensko tudi duševno stisko zaradi strahu, občutka negotovosti, mračne prihodn sti in brezupa. Negativna čustva slabo vplivajo na potek rehabilitacije in kvaliteto življenja. Z različnimi meto­ dami sprostitve in vedenjske terapije skušamo b lnicam pomagati, da spre­ menijo čustveno doživljanje in vedenjske uzorce. Želimo jim privzgojiti pozi­ tivna čustva kot zaupanje v zdravljenje in upanje na vrnitev v normalno živl­ jenje, naučiti jih tehnik za spro titev in jih vzgojiti za zdrav način življenja. Zdravstveno-preventivna vzgoja Pomeni predvsem učenje bolnic, kako naj živijo s to boleznijo in njenimi posle­ dicami. Seveda pa to velja predvsem za pacientke, ki so imele radikalno opera- 97 ... o o k o cijo. Poučujemo jih, da se izogibajo vsemu, kar bi lahko prizadelo roko na ope­ rativni strani, da nadaljujejo tudi doma s priučenimi vajami, kako naj opravlja­ jo koristna opravila in se s tem vrnejo v normalno življenje. Posebno pozornost posvečamo bolnicam z limfedemom, ki povzroča pri nor­ malnem življenju in delu veliko oviro. Poučujemo jih o naravi bolezni, o njen­ em poteku in možnih zapletih, o samoopazovanju, načinu zdravljenja in živl­ jenju s to boleznijo. Limfedem je kronična, napredujoča bolezen, katere potek je odvisen od pravo­ časnega zdravljenja. · Že v začetkih ga moramo obravnavati z vso pozornostjo in takoj ustrezno zdraviti. Preprečiti in zdraviti moramo kakršne koli, tudi najmanjše poškodbe ali okužbe prizadetega uda. Kako zdravimo limfedem Bistveno zdravljenje limfedema je limfna drenaža in kompresijska terapija. Z limfno drenažo, ki jo lahko izvajamo ročno ali z aparati, pospešujemo odtekanje limfe z mehaničnim potiskanjem v certtralno smer proti srcu. Po vsaki limfni drenaži moramo ud takoj poviti z elastičnim povojem, ki ga je tre­ ba nositi ves čas, čez dan in tudi po noči. Povoj mora biti vedno dovolj visoko nameščen, sila pritiska se mora zmanjšati v smeri proti srcu. Z dvigom uda lahko občutno pospešimo odtekanje limfe, učinek dviga za zmanjšanje edema se še poveča s sočasnim mišičnim treningom. Pri obsežnih edemih so po čim večji izpraznitvi otekline nujno potrebna kom­ presijska oblačila za preprečevanje ponovnih oteklin in vzdrževanje učinka limfne drenaže. Kompresijsko oblačilo mora vselej zajeti celoten ud. e bolni­ ca med počitkom oblačilo sleče, mora biti ud dvignjen. Oblačilo je potrebno zamenjati po 2 do 3 mesecih, prej pa, če se obseg uda spremeni. Potrebno ga je pogosto čistiti (po potrebi vsak dan), in sicer ročno v blagem detergentu. K uspešnemu zdravljenju limfedema lahko delno pripomore tudi zdravljenje z zdravili. V uporabi so predvsem benzopirani iz skupine drog flavonoidov. Med njimi so najpogosteje v uporabi kumarini, rutozidi in rutini. Zdravila niso tok­ sična in nimajo stranskih učinkov. Prodajajo se pod imenom Venoruton (dobi se tudi v Sloveniji) ali Paroven. Pospešujejo razgradnjo in mobilizacijo belja­ kovin v medceličnem prostoru ter tako zmanjšujejo oteklino in upočasnijo na­ predovanje fibroze. Splošna navodila in praktični nasveti Bolnicam po radikalni operaciji in z limfnim edemom svetujemo, da se izogibajo vsemu, kar bi lahko prizadelo roko na operativni strani, in kako naj živijo. Svetujemo jim, da: 98 - se izogibajo možnosti kakršne koli poškodbe roke na operirani strani tudi pikom insektov injekcijam in mc1jenju krvnega tlaka· pri delu s prizadeto roko nosijo zaščitne rokavice; - naj ne nosijo ali vzdigujejo težjih predmetov; - naj ne nosijo na prizadeti roki prstana ure- ali tesne zapestnice; - najmanjš praske, ureznine ali pike same oskrbijo in po potrebi poiščejo zdravniško pomoč; - redno izvajajo priučene vaje· - strižejo nohte pazljivo in da ne rež�jo kožice ob nohtih; ne uporabljajo klasične masaže savne, toplih kopeli ali oblog; - upoštevajo nasvete o zdravem načinu življenja; se ukva.ijajo z vsemi aktivnostmi in opravili, ki so jih bile vajene in pri katerih so uporabljale svoje roke. Uspeh zdravljenja in rehabilitacije po ? peraciji . dojke ni odvisen samo od zdravnikov in fizioterapevtov, ampak tudi od bol111c. Ce bodo upoštevale navo­ dila, bo učinek boljši. 99 C . ' č BOLEČINA PRI RAKU DOJKE Olga Mavrič, Slavica Lahajnar Rak dojke je med ženaskami najbolj raz­ širjena maligna bolezen s specifičnim potekom bolezni in značilnimi bole­ činskimi sindromi. Bolezen se praviloma ne začne z bolečino, razen v pri­ meru vnetne oblike karcinoma. Zaradi iatroge11il1 poSkor/b tkiva, predvsem živčevja, ima po ugotovitvah raz­ nih avtorjev boleči11e od 9% do 73% bolnic. Čimbolj i11te1tziv110 je zdravlje­ nje (operativno, obsevalno, KT), večje so spremembe na zdravem tkivu. Poleg pekoče bolečine je koža preobčutljiva na dotik. Težav ne omilijo analgetiki in so nevzdržne pri fizični obremenitvi. Pr � napredovali bolezni je prisotnost bolečine odvisna od mesta, kjer se poJavijo zasevki. Zelo boleči so zasevki na koži in rebrni mreni, manj v pljučih in jetrih. Pri zasevkih v kosteh so bolečine hujše ob obremenitvah, pri patoloških Jrakturah kosti in pri kompresijskih zlomih vretenc. Najmoč-nejše in nojtetje vodljive so bolečine zaradi pritiska ali vraščanja tumorja v bra/zialni pletež in korenine. V članku so opisane metode zdravljenja za po­ samezne vrste bolečin. Bolečino razporejamo glede na prizadeto tkivo v površinsko somatično, glo­ boko somatično, visceralno in nevropatsko. Površinska somatična bolečina je pogosta pri raku dojke, kadar je ta lokalno napredoval ali pri zasevkih na koži. V podkožju nastajajo boleči vozliči, ki se večajo, se združujejo in eksulcerirajo. Temu skoraj vedno sledi vnetje z rdeči­ no. in oteklino. Poleg paliativnega onkološkega zdravljenja predpišemo proti­ bolečinska sredstva po priporočilih svetovne zdravstvene organizacije (WHO). To je tristopenjsko zdravljenje glede na jakost bolečine: neopioidni analgetiki, srednje močni in močni opioidi. Bolečino zaradi razjed na koži lajšamo tudi lokalno z okluzivnimi hidrokoloidnimi oblogami. Globoka somatična bolečina se pri raku na dojki pojavi zaradi kostnih metas­ taz. Osteoblastična in osteoklastična aktivnost je zelo boleča v času nastajanja, lahko dolgo prej, preden jo zazna rentgenska slika. Bolečina je topa, dobro omejena. Pogosto je prenešena: pri metastazah v vratu stegnenice čuti bolnica bolečino v kolenu, metastaze v vretencih torakolumbalnega prehoda povzroča­ jo bolečino v dimljah in kolku. Praviloma se kostne metastaze pojavilo najprej v križnici in medeničnem obroču, sledijo zgornji segmenti hrbtenice in baza 100 lobanje. Fannakološko zdravljenje bolečine vodimo po priporočilih WHO za omatsko b lečino. Predpišemo dolgo delujoče oblike opioidov tramadol, kodein, morfin) da dosežem stalen nivo učinkovine v krvi. Pri kostnih meta - tazah zlasti v hrbtenici, se soočamo s problemom incidentalne bolečine. To je huda, nenadna bolečina pri premikanju, pri opravljanju določenih. dnevnih aktivnosti, v mirovanju pa bolnica ob jemanju analgetikov nima bolečin. Ker to hudo bolečino lahko predvidimo, damo pol ure pred previjanjem ali obre­ menitvijo, ki sproži bolečino, dodatni odmerek kratko delujočih OJ ioidov. Včasih zadostujejo nesteroidni antirevmatiki. Protibolečinski učinek imajo tudi paliativno bsevanje kostnih metastaz, kirurška stabilizacija patoloških zlomov in uporaba učinkovin, ki zavirajo me­ tastati čno destrukcijo kosti, t.j. bifosfonatov. Te dobi b lnica v počasni inLra­ venski infuziji lahko tudi ambulantno. Raziskave potrjujejo, da lahko z upo­ rabo bifosfonatov preprečimo patološke zlome kosti in tako ohranjam b ljšo kvaliteto življenja. Pri zlomih vretenc hrbrtenice s pritisk m na zivčne kore­ nine ali hrbtenjačo se s matski bolečini prizdruži e ncvropatska ki je mnogo teže obvladljiva. Kvaliteta življenja je veliko slabša, kadar nastopi pareza Visceralna bolečina se pojavi pri metastazah v jetrih, mediastinumu, rebrni mreni. Bolečina je topa, stalna. Zdravimo jo z opiati in kortikostcroidi pri po­ večanih jetrih. Zasevki v pljučih ne bolijo. Ncvropatska bolečina j posledica poškodbe perifernega centralnega li avtonomnega živčevja. Pri raku dojke se pojavlja v tretjini primerov (večinoma je b lečina mešanega tipa . Je najteže razpoznavna in obvladljiva. B lnica čuti na koži neprijetno mravljinčenje, rahel dotik sproži neprijetn pekočo boleči­ no. B lečina izžareva p okončini in prsnem košu po dermatomu prizad tega živca; je lahko sunkovita, včasih v obliki napadov električnih sun kov. Vzrok za poškodbo perifernega živčevja je pri raku dojke naj ečkrat ialrogen. Med operativno odstranivijo bezgavk iz pazduhe je večkrat p trcbno prerezati živec n. intercostobracbialis, ki je kožna veja drugega ali tretjega interkostal­ nega živca. Pogostejši je ta bolečinski sindrom pri operacijah velikih tumo1jev pri krvavitah ali sekundarnih vne�jih v operativni rani pri delni odstranitvi dojke, pri popolni odstranitvi dojke in rekonstrnkciji s silikon kimi implanti. Pri delni odstranitvi dojke (tum r s pripadaj čim kvadrantom) je potrebno pre­ del dojke večkrat še obsevati. To povz r či d datno poškodb - radiacijski nev­ ritis. Govorimo o postmastektomijskem sindromu, bolje bi bilo reči o bolečini po pazd11š11i 1/isekciji. Diagnozo postavimo iz pogovora z bolnico in s kliničnim pregledom. B lnica nam pove, da je koža ob operacijski brazgotini brez občut­ ka ali pretirano občutljiva na dotik, v pazduhi in notranji strani nadlehli j pri·­ otna n znosna pekoča bolečina. Včasih je otekla cela zgorr1ja okončina na stra­ ni operirane dojke. Bolnica je utrujena ob manjš h fizičnih naporih ponoči ne more spati. Čuti utesnjenost prsnega koša. Pri pregl du ugotovimo omejeno 101 s o o o e () ) o o o o o C) o C o o š C o o o v o l s o o a o e s gibljivost roke v ramenskem sklepu, oslabljeno grobo moč pri stisku roke, včasih je roka toplejša ali pa bolj občutljiva na mraz. Direkten otip v pazduhi je na določeni točki lahko zelo boleč zaradi prisotnega nevrinoma. Bolečine nastopijo takoj ali do 3 mesece po operaciji in se po 6 do 12 mesecih umirijo. Ni zadostne razlage, zakaj se v približno 15 % bolečina ne umiri, am­ pak se sčasoma pojača. Izvid EMG preiskave je največkrat v mejah normale. Značilno za to bolečino je, da običajni anagetiki skoraj nič ne pomagajo. Pri senzibilitetnih motnjah na koži in pekoči bolečini predpišemo mazanje z mazilom, ki vsebuje capsaicin (Zostrix). Po tritedenskem mazanju postane koža v več kot 70% normalno občutljiva. Istočasno jemlje bolnica amitriptilin (Amyzol) v nizki dozi, to je 10 do 50 mg dnevno. To je antidepresiv, ki pa ima pri poškodbi živca protibolečinsko delovanje. Če to zdravljenje ne zadošča dobi bolnica 5 do 10 blokad brahialnega pleteža, paravertebralnih blokad n� nivoju Th 2 ali blokad avtonomnega živčevja, glede na klinično sliko. Včasih tudi to ne zadošča. Bolečina postane neobvladljiva zaradi sprememb v central­ nem živčnem sistemu, ki so posledica okvare perifernega živca. V teh prime­ rih apliciramo lokalni anestetik ali ketamin sistemsko intravensko ali kontinu­ irano podkožno. Kompleksni regionarni bolečinski sindrom je klinična slika bolezni, pri kateri je poškodovan brahialni pletež zaradi obsevanja metastatskih bezgavk nad ključnico ali zaradi razraščanja tumorja v pletež pri napredovali bolezni. Pri slednjem so bolečine nevzdržne, kot električni sunki vzdolž cele zgornje ekstremitete, s parestezijami. Obseg roke je večji zaradi otekline. Kasneje se pojavijo atrofije mišic, demineralizacija kosti in pareze živcev. Spremembe so vidne na EMG in RTG. Koža je atrofična, gibljivost v rami je skoraj popolno­ ma zavrta. Kadar je vzrok bolečine okvara živcev zaradi obsevanja, so bolečine običajno manjše in je potek počasnejši. Lahko traja več let. Lajšanje bolečine je težavno in kompleksno. Uporaba običajnih analgetikov je malo uspešna; Z napredovanjem težav tudj zviševanje odmerka morfina ne pomaga več. Ze na začetku zdravljenja dodamo anlidepre ive in / ali antikon­ vulzive (Tegretol, Rivotril). Če se odločimo za steroide zaraili protivnetnega delovanja, moramo misliti na njihove slabe učinke na želodčno sluznico, pose ? no kadar jih bolnica uživa skupaj z nesteroidnimi antirevmatiki. Če je holmca v slabem splošnem stanju in težko uživa zdravila ter ima istočasno tudi kožne infiltrate, uvedemo epiduralno analgezijo. Kombinacija morfina in lokal­ nega anestetika deluje hkrati na somatično in nevropatsko bolečino. V terminalnem stadiju, ko je zaradi metastaz v hrbtenici tehnično nemogoče vstaviti kateter v spinalni prostor, imamo še vedno možnost dajanja učinkovin s kontinuirano podkožno infuzijo. Ta način je najboljše nadomestilo za terapi­ jo per os, kadar bolnik ne more požirati in kadar bruha. Podkožno lahko daje­ mo tramadol, morfin, metadon, fentanyl, ketamin, lokalni anestetik, antieme­ tike (Haldol, Reglan, Zofran), benzodiazepinski sedativ Flormidal in druge 102 učinkovine. Obstajajo tudi črpalke - elastomeri ki jih polnimo za pet dni zdrav­ ljenja, zato je bolnica lahko v domači oskrbi. Kljub temu moramo bolezen in bolečino stalno spremljati. Ob vsaki spremembi narave aLi jakosti bolečine je treba pomisliti na napredovanje bolezni. Zdravljenje bolečine pri rakavem bolniku je lahko zel kompleksno, predvsem pri napredovali bolezni, zato je potreben multidisciplinaren pristop. Priporočena literatura 1. McGuire WL, Foley KM, Lcvy, Osborne CK. Pain control in breast cancer: a panel discussion. Breast Cancer Res Treat 1989; 13:5-15. 2. Vecht CJ, Van de Brand HJ, Wajer OJM. Post-axillary dissection pain in breast can­ cer due to a lesion of the intercostobrachial nerve. Pain 1989;38: 171-6. 3. Vecht CJ. Arm pain in the patient with breast cancer. J. Pain Symptom Manage 1990;5:109-17. 4. Wallgren A. Late effects of radiotherapy in the treatment of breast cancer. Acta Oncol 1992;31:237-42. 5. Watson CPN, Evans RJ. The postmastectomy pain syndrome and topical capsaicin: a randomized trial. Pain 1992;51 :375-9. 6. Dini D, Bertelli G, GozzaA, Farno GG. Treatment ofthe post mastectomy pain syn­ drome with topical capsaicin. Pain 1993;54:223-6. 7. Tasmuth Z, Von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain and other symp­ toms after different treatment modalities ofbreast cancer. Ann Oncol 1995; 6:453-9. 8. Wallace MS, Wallace AM, Lee J, Dobke MK. Pain after breast surgery: a survey of 282 women. Pain 1996;66: 195-205. 9. Dunlop R. Palliative care. London: St. Cristopher Hospice; 1998. p. 13-32. 10. Maurič-Jovan O. Bolečina pri raku na dojki. In: 4. onkološki vikend, Šmarješke toplice. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 1993. p. 79-80. 11. Ažman D. Kronična bolečina pri bolniku z rakavo boleznijo. In: 9. onkološki vikend, Laško. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 1996. p. 136-42. 12. Ažman D. Tablete opiatnih analgetikov s podaljšanim učinkovanjem. In: 11. onkološki vikend, Bled. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 1997. p.161-6. 13. Mavrič O. Parenteralni načini l�jšanja kronične bolečine. In: 11. onkološki vikend, Bled. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 1997. p. 73. 103 o s NADOMESTNO HORMONSKO ZDRAVLJENJE IN RAK DOJKE Marjetka Uršič Vrščaj Nadomestno hormonsko zdravljenje (NHZ) je najbolj učinkovita oblika zdravljenja zgodnjih in poznih meno­ pavza/ni/, težav. Ker je dojka hormonsko odvisen organ in ker je rak dojke lahko hormonsko odvisen tumor, je vprašanje o vplivu nadomestnih spolnih � ormonov n � nas ! anek raka dojke in na njegov progres toliko bolj uprav­ ičeno. Zaradi večjega tveganja za nastanek raka dojke po več kot_ S-letnem NHZ je P_ O � rebn _ a natančna obveščenost žensk o možnem tveganju. Nujno je redno klmtčno tn rentgensko pregledovanje dojk pri vseh ženskah z NHZ, v skladu s splofnimi priporočili. NHZ pri ženskah po operaciji zaradi raka dojke je redko, zahteva izpolnitev natančno določenih pogojev, redne kon­ trolne preglede zaradi morebitne obnovitve raka dojke in redna rentgenska slikanja druge in zbolele dojke, v kolikor le-ta ni bila odstranjena. NHZ in vznik raka dojke � HZ � odi _ med pomem � ne dosežke medicine v zadnjih 25 letih. Poleg zman­ JševanJa ah preprečevanJa zgodnjih klimakteričnih težav je NHZ učinkovito pri prepre � evanju _ poznih kli � akteričnih težav, kot so zlomi zaradi osteoporoze (50%) m _ kard10-vaskularn1h bolezni (20-40%). Pomemben naj bi bil tudi vpliv na zmanJševanje Alzheimerjeve bolezni in karcinoma širokega črevesa. Poleg nekaterih redkih stranskih učinkov NHZ (povečanje tveganja za vensko trom­ ?� zo, � labost, napetost dojk, izcedek iz nožnice, krči) je gotovo najpomembne­ JŠJ � phv NHZ _ na nastan � k raka dojke. Pri ženskah z NHZ, ki traja več kot pet ! et, Je � goto _ vlJeno nek ? hko večje tveganje za nastanek raka dojke. Vendar pa 1zsledk1 raziskav kažeJo, da so maligni tumorji, ugotovljeni pri uporabnicah NHZ, m � njši in manj agresivni. Zelo pomembna je tudi ugotovitev, ki kaže na to, da p � 1 uporabnicah NHZ umrljivost zaradi raka dojke ni povečana. Pred p � 1četkom NHZ je pri vsaki ženski potrebno odvzeti anamnezo, opraviti splošni pregled, pregled dojk in ginekološki pregled. Nujno je redno klinično in rentgensko pregledovanje dojk pri vseh ženskah z NHZ, v skladu s splošnimi priporočili. NHZ ne povečuje števila opravljenih mamografij preko običajnih priporočil o zgodnjem odkrivanju raka dojke. Na 104 začetku NHZ je rentgensko slikanje dojk priporočljivo nujno pa v primem, ko mamografija še ni bila opravljena, kot to določajo priporočila. V primeru ne­ sumljivega izvida kliničnega pregleda dojk neopravljena mamografija ne pre­ prečuje takojšnjega pričetka NHZ. Pomemben del pregleda mora bili namenjen tudi pogovoru z žensko. Vs aka ženska, ki prične z NHZ, se mora zavedati nujnosti rednega samopregledova­ nja dojk in rednega pregledovanja oziroma rentgenskega slikanja dojk. Prav tako mora biti vsaka ženska, ki prične z NHZ obveščena o koristnosti NHZ, morebitnih stranskih učinkih, predvsem pa o tveganju za nastanak raka dojke pri več kot S-letnem NHZ. NHZ in progres raka dojke Mnogo mlajših žensk, zdravljenih zaradi raka dojke, bo, bodisi zaradi zdravl­ jenja raka ali kot posledico mu·avnega procesa prej ali slej, bolj ali manj, obču­ tilo breme mene ali klimakterija. Rak dojke je pogosto hormonsko odvisen tumor in NHZ, zaradi možnega stimulativnega učinka na rast malignih celic, zahteva odgovorno tehtanje med koristnostjo in nevarnostjo tovrstnega zdravl­ jenja klimakteričniJ1 težav. Obdobje dogmatičnega zavračanja NHZ pri vseh bolnicah, zdravljenih zaradi raka dojke, je tako kaže minilo. Ne le ozdravitev, pač pa tudi kvalitetno življenje po zdravljenju zaradi raka dojke, postaja vse pomembnejše. Po zdravljenju raka dojke lahko nastopi menopavza prej, kot posledica slabotnejšega delovanja jajčnikov zaradi telesnega in psihičnega stresa ali zaradi zdravljenja s citostatiki, obsevanjem in/ali hormoni. Domne­ vamo, da prezgodnja menopavza, ki nastopi nenadno, povzroči nastanek bolj izrazitih menopavzalnih težav, kot pa počasno prenehanje delovanja jajčnikov. Nedvomno je res, da upadanje spolnih hormonov v meni pri nekaterih ženskah povzroči hude psihične in telesne težave. Zato, glede na izkušnje, upravičeno domnevamo, da doživljajo nekatere ženske, ki so bile zdravljene zaradi raka dojke, meno, in težave, povezano z njo, teže kot druge ženske. Podatkov, ki bi govorili o varni uporabi NHZ pri bolnicah po zdravljenju zara­ di raka dojke, ni! Za NHZ po zdravljenju raka dojke se odločamo vedno le za vsako bolnico po­ sebej, po neuspelem neho1monskem zdravljenju in le v primeru hudo izraženih klimakteričnib težav (Kuppermanov indeks 40 ali več). Pri bolnicah, ki so bile zdravljene zaradi hormonsko odvisnega tumorja, se za NHZ odločamo šele po petih letih od končanega zdravljenja in le v primeru zelo hudih klimakterič nih težav (Kuppermanov indeks 45 ali več). Prav tako se za NHZ ne odločamo pri bolnicah, ki so bile zdravljene z antie­ strogenskim i zdravili, npr. s tamoksifenom ali toremifenom. Odi čitev o NHZ mora temeljiti na izčrpnem ilil odkritem pogovoru z bolnico o morebitnem tveganju NHZ na obnovitev raka dojke in na njenem pristanku 105 o za tovrstno zdravljenje, kljub morebitnemu tveganju. Pri izbiri ustreznega hor­ monskega zdravila sicer upoštevamo želje bolnice, vendar pa se vedno odlo­ čamo le za najnižji še učinkoviti odmerek zdravila. Pri bolnicah, pri katerih ni bila odstranjena maternica, vedno izbiramo med estrogensko-progestagenski­ mi honnonskimi zdravili, pri bolnicah, ki maternice nimajo več, pa se vedno odločamo za eno od številnih nadomestnih estrogenskih zdravil. Bolnico, pri kateri smo se odločili za NHZ, naročimo na pregled najkasneje po treh mesecih in preverimo učinkovitost zdravljenja. NHZ nadaljujemo le na željo in s pristankom bolnice, kar govori o pomembnem in očitnem uspehu NHZ, ki odtehta morebitno tveganje. V nasprotnem primeru NHZ prekinemo. Po dveh letih NHZ prekinemo in zdravljenje nadaljujemo le v primeru še vedno prisotnih hudih klimakteričnih težav. Nikakor ne smemo pozabiti opozoriti bolnice, da mora, poleg rednih pregledov zaradi morebitne obnovitve prvega raka dojke opravljati, zaradi izključitve novega raka dojke, tudi redna rentgenska slikanja druge in zbolele dojke, če ta ni bila odstranjena v celoti. Pri bolnicah mnogo let po zdravljenju zaradi raka dojke in s poznimi klimak­ teričnimi težavami kot je osteoporoza, glede na pomanjkanje izsledkov ran­ domiziranih raziskav in zaradi uspešnega zdravljenja osteoporoze z drugimi nehonnonskimi zdravili, dolgotrajnega NHZ, ne priporočamo. Nova upanja glede učinkovitega preprečevanja osteoporoze in kardio-vasku­ larnih bolezni, brez stimulativnega učinka v celicah dojke se kažejo v obliki novih antiestrogenov - nadomestnih hormonskih zdravil, ki bodo morda zaradi vame dolgoletne uporabe primerna za preprečevanje zgodnjih in poznih kli­ makteričnih težav tako zdravih žensk kot tudi bolnic po operaciji dojke. Priporočena literatura: l. Šolo za menopavzo: zbornik prispevkov. Dobrna 1997. Ljubljana: Slovensko meno­ pavzalno društvo; 1997. 2. European consensus development confere nce. Montreaux: 1996. 3. Creasman WT . Hormone replacement therapy (HRT) and cancer. CME J Gynec Oncol 1996; 1: 6-73. 4. Collaborative Group on Hormona! Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hor­ mone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiologi­ cal studies of 52 705 women with breast cancer and l 08 411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350. 1047-59. 5. Kupperman HS, Wetchler BB, Blatt MH. Contemporary therapy ofthe menopausal syndrome. JAMA 1959; 171: 627-37. 6. Colditz GA. Estrogen replacement therapy for breast cancer patients. Oncology 1997;11:1491-7. 7. Bebar S, Uršič-Vrščaj M. Advantages and disadvantages of hormone replacement therapy. Radio! Oncol 1996; 30:210-3. 106 Seznam avtorjev: Prof. dr. Jurij Lindtner, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Prof. dr. Vera Pompe Kirn, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Borut Peterlin, dr. med. Laboratorij za molekularno genetiko, Ginekološka klinika, Klinični center Ljubljana Mag. Darja Eržen, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Breda Jančar, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Dr. Ana Pogačnik, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Dr. Janez Lamovec, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Marko Snoj, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Mitjeva Rene,, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Prof. dr. Rastko Golouh, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Matjaž Kaučič, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana CJH van de Velde, Professor of Surgery 108 Leiden University Medica! Center Chairman EORTC Breast Cancer Cooperative Group Prof. ,lr. Zoran M Arnež, dr. med. Kirurška klinika, Klinični oddelek za plastično kirurgijo in opekline, Klinični center Ljubljana Elga Majdič, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Tanja Čufer, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Mag. Cvetka Bilban Jakopin, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Prim. Jožica Červek, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Prim. Marija Vegelj Pirc, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Prim. Tomislav Majič, dr.med. Zdravilišče Šmarješke Toplice, Krka Zdravilišča d.o.o. Olga Mavrič, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Slavica Lahajnar, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana 109 Sponzorji: BAYER PHARMA d.o.o. BRISTOL-MYERS-SQUIBB d.o.o. FONDACIJA "DOCENT DR. J.CHOLEWA" GLAXO WELLCOME EXPORT LTD. Podružnica Ljubljana HELPY d.o.o. JOHNSON & JOHNSON S.E. KEMOFARMACIJA NO VARTIS PHARMA SERVICES INC. Podružnica v Sloveniji SIEMENS d.o.o. ZAVOD RS ZA TRANSFUZIJO KRVI ZENECA INTERNATIONAL LTD Podružnica v Sloveniji 111 � Bristol-Myers Squibb z divizijami: Vse infonnacije dobite na naslovu: Bristol-Myers Squibb do o Župančičeva 7, 1000 Ljubljana Tel.:++386 61 214 724, Fax:++386 61 125 48 77 PH/\flt:lACUtilC/\1 S :'i\lL ,JL'L:Y @) f:onwffec ,~! CI '.\IFO, �- FONDACIJA DR. J. CHOLEWA Za raziskovanje rakastih bolezni je treba veliko naporov, sposobnosti in sredstev KEMOFARMACIJA Lekarne, bolnišnice, zdravstveni domovi in veterinarske ustanove večino svojih nakupov opravijo pri nas. Uspeh našega poslovanja temelji na kakovostni ponudbi, ki pokriva vsa področja humane medicine in veterine, pa tudi na hitrem in natančnem odzivu na zahteve naših kupcev. KEMOFARMACIJA- VAŠ ZANESLJIV DOBAVITELJ! ■ ■ KEMOFARMACIJA Veletrgovina za oskrbo zdravstva, d.d. / l 001 Ljubljana, Cesta na Brdo l 00 Telefon: 061 12-32-145 / Telex: 39705 KEMFAR SI/ Telefax: 271-588, 271-362