66 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) Strokovni članek / Professional article Obravnava heteroagresivnega otroka in mladostnika z duševno motnjo na oddelku pod posebnim nadzorom Treating a hetero-aggressive child and adolescent with a mental disorder in a unit with specialized supervision Izvleček Otroci in mladostniki zaradi različnih izkušenj, pričakovanj, kognitivnih sposobnosti in razumevanja zdravstvene obrav- nave, le to pogosto odklanjajo in se na različne pristope zdra- vstvenega osebja lahko odzovejo agresivno. Kadar je otrok ali mladostnik v slabem telesnem stanju, prestrašen, pod vpli- vom psihopatološkega doživljanja ali različnih psihoaktivnih snovi, je verjetnost za agresiven odziv večja. Obravnava zato zaposlenim predstavlja kompleksen izziv, ki zahteva indivi- dualen in celosten pristop. Najpomembnejši cilj zdravstvene nege je vzpostavitev varnega okolja. Ta pripomore, da otrok ali mladostnik ostane nepoškodovan, oziroma da se prepreči pos - labšanje trenutnega psihičnega stanja, zaradi katerega je bil sprejet na enoto. Varnost se zagotavlja z vrsto sočasno poteka - jočih intervencij zdravstvene nege. Na Enoti za intenzivno otro- ško in adolescentno psihiatrijo so v ta namen prostori tehnično prilagojeni. Med obravnavo zaposleni uporabljajo deeskalacij- ske tehnike, s katerimi ustvarjajo terapevtsko okolje, ki omo- goča otrokom in mladostnikom izraziti stisko na varen način. V pomoč so tudi lestvice za ugotavljanje napovednih dejavni- kov za pojav avto ali heteroagresivnega vedenja. Po navodi- lu zdravnika se ob stopnjevanju agresivnega vedenja aplicira zdravilo in/ali v skrajnem primeru uvede posebni varovalni ukrep. Ta je definiran v Zakonu o duševnem zdravju in se izve- de v skladu s Standardom zdravstvene nege in Nacionalnim protokolom Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije. Ključne besede: otrok in mladostnik, psihiatrična zdravstve- ne nega, agresivno vedenje, deeskalacijske tehnike, telesno oviranje. Abstract Children and adolescents often reject healthcare interven- tions due to various experiences, expectations, cognitive abilities and understanding of medical treatment. They may respond aggressively to different approaches from healthcare staff. The likelihood of an aggressive response is particularly high when a child or adolescent is in poor physical condition, frightened, under the influence of psy- chopathological experiences or psychoactive substances. Managing such situations poses a complex challenge for healthcare professionals, requiring an individualized and holistic approach. The goal of healthcare is to establish a safe environment. This ensures that the child or adoles - cent remains uninjured and it prevents worsening of the current mental state for which they were admitted. Safety is ensured through a series of concurrent nursing interven- tions. The facilities at the Unit for Intensive Child and Ado - lescent Psychiatry are therefore technically adapted. During treatment, staff employ de-escalation techniques to create a therapeutic environment, allowing children and adolescents to express distress in a safe manner. Predictive factor scales for the occurrence of auto or heteroaggressive behavior are also used. Following the doctor's instructions, medications are administered in cases of escalating aggressive behavior, and/or in extreme cases, a specific protective measure is implemented in accordance with legal standards and nurs- ing protocols. Keywords: child and adolescent, psychiatric health care, aggression, de-escalation techniques, physical disability. Matejka Pintar Babič, Žiga Rosenstein, Maja Drobnič Radobuljac Slovenska pediatrija 2/2024.indd 66 15/05/2024 09:08 Slovenska pediatrija 2024 | 67 Uvod V razvojnem obdobju med otroštvom in mladostništvom poteka v dušev- nosti vrsta sprememb na področju čustvenega, socialnega in kognitiv- nega delovanja z namenom doseči čim samostojnejše življenje v odra- sli dobi. Večina jih te razvojne naloge opravi brez težav, nekateri pa se zara - di različnih razlogov srečujejo z manj- šimi ali večjimi stiskami, ki jih rešujejo na bolj ali manj zdrave načine (1). Gle - de na poročilo Svetovne zdravstvene organizacije mladi pogosto doživljajo izzive v zvezi s stresom, šolskimi pri- tiski, težavami v odnosih, z identiteto in drugimi vidiki njihovega življenja, kar lahko vpliva na njihovo duševno dobrobit (2). Otroci in mladostniki v šolskem obdobju so namreč z vidika zdravja ranljiva skupina. Njihove zdravstvene težave so v glavnem povezane z zna- čilnostmi rasti in razvoja, načinom življenja in s širšimi družbenimi doga- janji (3). Študije kažejo, da so otroci mlado - stniki z duševnimi motnjami bolj dov - zetni za izražanje nasilnega vedenja v primerjavi z njihovimi vrstniki, ki so brez teh težav (4). Agresivno vede - nje je v zdravstvenih ustanovah sicer pogost pojav (5, 6), najpogosteje pa se pojavlja na področju psihiatrije (7). Izraža se kot reakcija posamezni- ka, ki vključuje agresivno verbalno izražanje, grožnje s poškodovanjem ali s fizičnim napadom (8). Ob pojavu vznemirjenosti oz. agitacije pri otro- ku ali mladostniku je pomembno razmisliti, ali gre za odraz stiske in motenj v njegovem delovanju. Že samo bolnišnično okolje, ki je tuje in nepoznano, lahko zanj predsta- vlja dejavnik tveganja za pojav agiti- ranosti. Hkrati je treba prej izključiti možnost nastanka iz telesnih vzrokov in duševnih motenj (9). Obravnava heteroagresiv- nega otroka in mladostnika z duševno motnjo na oddel- ku pod posebnim nadzorom (Enoti za intenzivno otroško in adolescentno psihiatrijo) Enota za intenzivno otroško in ado- lescentno psihiatrijo (EIOAP) je namenjena izvajanju intenzivnega diagnosticiranja in zdravljenju nujnih psihiatričnih stanj. Gre za edino tovr- stno enoto za otroke in mladostnike do dopolnjenega 18. leta v Sloveni- ji, na kateri se hospitalizacija izvaja izključno v skladu z določili 39. čle - na Zakona o duševnem zdravju (10). Indikacije za hospitalizacijo so, če so izpolnjeni vsi naslednji pogoji: a) če oseba ogroža svoje življenje ali živ- ljenje drugih ali če huje ogroža svoje zdravje ali zdravje drugih ali povzroča hudo premoženjsko škodo sebi ali dru - gim; b) če je ogrožanje iz prejšnje ali - neje posledica duševne motnje, zaradi katere ima oseba hudo moteno preso - jo realnosti in sposobnost obvladova- ti svoje ravnanje, in c) če navedenih vzrokov ogrožanja iz prve alineje tega odstavka ni mogoče odvrniti z drugi- mi oblikami pomoči (z zdravljenjem v psihiatrični bolnišnici zunaj oddel- ka pod posebnim nadzorom, z ambu- lantnim zdravljenjem, z zdravljenjem v skupnosti ali z nadzorovano obrav- navo) (11). Ob sprejemu otroka ali mladostnika na enoto je potrebno učinkovito oceniti stanje ter prilagoditi izvajanje ukrepov. Začetno triažiranje mora vključevati oceno sposobnosti za sodelovanje, ki temelji na opazovanju in verbalni inte- rakciji, ter oceno tveganja za morebi- tno nasilno vedenje (12). Agitiranost oz. vznemirjenost otroka ali mladostnika se namreč lahko hitro stopnjuje v nasil - no vedenje, ki se usmeri proti samemu sebi ali v okolico. Zato je ključnega pomena, da zaposleni izkoristijo vse razpoložljive možnosti za zagotavljanje varnosti (13). Ob tem je zaposlenim na voljo vrsta ukrepov in aktivnosti. Zagotavljanje varnosti s prilagoditvijo okolja Predpogoj za varno obravnavo je prila- gojeno fizično okolje, ki omogoča varno obravnavo vznemirjenega otroka/mla- dostnika, ki lahko postane nasilen (14, 15). Prostori morajo biti zasnovani tako, da omogočajo najvišjo stopnjo varnos- ti. Pohištvo mora omogočati preprost in prilagodljiv dostop do izhodov tako za bolnike kot tudi za zaposlene. Materiali v prostorih morajo biti lahki, nelomlji- vi, brez steklenih površin in brez ostrih robov. Potrebno je odstraniti ali zava- rovati vse potencialno nevarne pred- mete (15, 16). Pomembna je primerna osvetlitev, uporaba mirnih barv, primer- na temperatura in prezračevanjem ter odsotnost glasnih zvokov, da se izog- ne čezmerni senzorični stimulaciji (13). Prav tako morajo biti na voljo ustrezne vstopne in izstopne poti, ki omogočajo popolnoma neoviran izhod otroku/mla- dostniku kot tudi umik zdravstvenemu osebju v primeru, da situacija postane nevarna (13, 16). Kako zagotavljajo varnost zaposleni (deeskalacijske tehnike) Zaposleni se morajo v izogib poškod- bam ob nasilnem vedenju zaščititi tako, da ne nosijo visečih uhanov, ogrlic in nimajo dolgih razpuščenih las (17). Pri svojem delu oz. terapevtski interak- ciji z otroki/mladostniki uporabljajo deeskalacijske tehnike, ki so eno od najmočnejših orodij za zmanjševanje agresivnega vedenja. Njihova upora- ba zahteva empatičen in profesionalen odnos osebja, ne glede na otrokovo/ mladostnikovo vedenje, ter zato omo- goča kljub vznemirjenju vzpostaviti terapevtski odnos (9, 13). Usposabljanje o deeskalacijskih tehnikah nudi zaposle- nim pogoje za izvajanje komunikacijskih veščin in jim daje samozavest za učinko- vito obvladovanje agresivnega vedenja (18). Deeskalacijske tehnike (9, 16) ustre- zno prilagodimo otoku ali mladostniku: Slovenska pediatrija 2/2024.indd 67 15/05/2024 09:08 68 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) 1. Spoštujte otroka/mladostnika in njegov osebni prostor! Pri interakciji z vznemirjenim otro- kom/mladostnikom je pomembno ohraniti dovolj veliko medosebno raz- daljo (vsaj dve dolžini rok). Ne doti- kajte se ga brez njegove privolitve! Potrebno je preprečiti, da v prostor med obravnavo vstopajo drugi bolniki ali osebje, ki ne vedo, kaj se v prosto- ru dogaja. To lahko povzroča dodatno vznemirjenje. 2. Ne bodite provokativni! Neverbalna komunikacija se mora uje- mati z verbalno. Pozorni morate biti na držo telesa. Roke naj bodo vidne in ne stisnjene v pest, tudi prekrižane roke ali roke za hrbtom lahko deluje- jo grozeče ali konfliktno. Izogibati se treba intenzivnemu neposrednemu stiku z očmi, ki je že sam po sebi lahko provokativen. 3. Vzpostavite besedni stik z otrokom/mladostnikom. Deeskalacijo naj vedno začne, vodi in konča ista oseba. Zaposleni, ki komu- nicira, naj se otroku/mladostniku predstavi tako, da pove svoje ime, vlo- go in namen v dani situaciji. Nikoli ne izpodbijajte od njega izrečenih besed. Večkrat ponovite, da mu ne boste ško - dili, da ste tukaj zato, da mu pomaga- te. Ne obljubljajte, česar ne morete izpolniti, vendar pokažite, da vam je mar za njegovo počutje. 4. Bodite kratki in jedrnati! Uporabljajte preproste besede in kratke stavke. Preobširne informaci- je lahko dodatno vznemirijo. Govorite počasi, vendar odločno, in se izogi- bajte tonu ali besedam, ki zvenijo pre- več avtoritativno. Vsebino po potrebi večkrat ponovite in dajte čas, da bol- nik predela informacije. Pri otroku ali mladostniku za razliko od odra- sle populacije uporabljamo tikanje in govor prilagodimo glede na starost in kognitivno sposobnost. 5 . S k u š a j t e p r e p o z n at i ž e l j e in ob čutk e ! Vprašajte po njegovih željah (žeja, lakota, uporaba stranišča, zdravljenje bolečine itd.). Empatična vprašanja zmanjšujejo agitiranost. Bodite pozor- ni na govorico telesa in na vsebine, o katerih pripoveduje, in so za zdravstve- no obravnavo na videz nepomembne. 6. Aktivno in pozorno poslušajte! Ob komunikaciji se izogibajte zapiso- vanju in zagotovite, da se iz vaše ver- balne in neverbalne komunikacije čuti, da ima zagotovljeno vso vašo popolno pozornost. 7 . D o g ovo r i t e s e m i r n o, č e s e s č i m ne strinjate. Ne ugovarjajte načelom ali tistemu, kar verjame, da je resnica, vendar ga pri očitnih neresnicah ne spodbujajte. Kadar se resnično ne morete strinjati, se strinjajte, da se z njim ne strinjate. 8. Postavite jasna pravila in meje! Z bolnišničnimi pravili glede nespre- jemljivega vedenja se ob sprejemu otroka ali mladostnika seznanijo tako bolnik sam kot njegovi starši ali zakoni - ti zastopniki. Pomembno je, da so jas- no informirani glede nesprejemljivega vedenja in njegovih posledicah. Pot- rebno je povedati, da poškodovanje drugih ali sebe ni sprejemljivo vedenje in da boste ukrepali, da to preprečite. Pojasnite, da boste, če se bo nadalje- valo nasilno vedenje poklicali policijo, vendar to povejte kot dejstvo, ne kot grožnjo. Posledice razložite na jasen, razumljiv in spoštljiv način. Kadar se nasilno vedenje nadaljuje, zavarujte ostale bolnike in osebje, se umaknite in zahtevajte intervencijo policije. 9. Ponudite izbiro! Izbira je eden redkih virov za krepitev občutka nadzora. Pri osebi, ki je prepri- čana, da je nasilno dejanje zanjo edini izhod, je možnost izbire tudi močno orodje za zmanjševanje agitiranosti. Nikoli ne zahtevajte sodelovanja, temveč ponudite izbiro tudi pri obliki obravnave (npr: »Ali bi vzel zdravilo v obliki tablete/kapljic ali injekcije?). 10. Podajte povzetek dogovora! Spodbujajte otroka/mladostnika, da izrazi svoje misli z besedami, hkrati poudarite in pohvalite njegov trud in sposobnost za samokontrolo. Ponovi- te, kar sta se uspela dogovoriti (13). Zagotavljanje varnosti z uporaba ocenjevalnih lestvic V literaturi se pojavljajo različna orodja, ki zaposlenim omogočajo hitrejšo pre- poznavo nasilnega vedenja. Med nji- mi izstopata lestvici OAS (angl. Overt Aggression Scale) in BVC (angl. Broset Violence Checklist (19), ki se uporablja- ta v psihiatričnih bolnišnicah. V EIOAP je v uporabi tudi posebna napovedna lestvica, prilagojena preprečevanju agresivnega vedenja pri otrocih in mla - dostnikih, Dinamično vrednotenje situ- acijske agresije – verzija za mladostnike ( angl.The Dynamic Appraisal of Situa- tional Aggression – Younth Version, DASA-YV) (15). Potencial za pojav nasil- nega vedenja opazujemo in vrednoti- mo z naslednjimi merili: razdražljivost, impulzivnost, neupoštevanje napot- kov, občutek izzvanosti, jezavost, negativna naravnanost, besedne grož- nje, nizka stopnja empatije, zavrnitev s strani vrstnikov, zunanji stresorji in anksioznost/prestrašenost. Lestvica zaposlene vodi v povečano pozornost otrokovega/mladostnikovega vedenja ter prilagoditev ukrepov za preprečeva - nje nasilnega vedenja (20). Zagotavljanje varnosti s posebnimi varovalni ukrepi V primeru, da se otrok ali mladostnik, kljub uporabi deeskalacijskih tehnik, še vedno ni pomiril in je ob tem neva - Slovenska pediatrija 2/2024.indd 68 15/05/2024 09:08 Slovenska pediatrija 2024 | 69 ren sebi ali drugim, se po navodilih pedopsihiatra uvede posebni varoval- ni ukrep (PVU), ki ga Zakon o duševnem zdravju opredeljuje kot »nujen ukrep, ki se uporabi zaradi omogočanja zdravlje- nja osebe ali zaradi odprave oziroma obvladovanja nevarnega vedenja ose- be, kadar je ogroženo njeno življenje ali življenje drugih, huje ogroženo nje- no zdravje ali zdravje drugih ali z njim povzroča hudo premoženjsko škodo sebi ali drugim in ogrožanja ni mogoče preprečiti z drugim, blažjim ukrepom« (16). Izbor in uvedba posebnega varo- valnega ukrepa je odvisna od stopnje ogroženosti otrokovega stanja. Delimo ju na: (15). • Diskretni nadzor je povečana pozor- nost osebja, pri čemer ima otrok/ mladostnik še vedno ohranjeno del- no zasebnost in nima občutka, da je pod nadzorom. Opazuje se na naj- manj 15 minut. • Stalni nadzor v gibanju pomeni stal- no varovanje otroka/mladostnika. Izvaja se na varovanih oz. intenziv- nih oddelkih. Med posebne varovalne ukrepe spa - da tudi omejitev gibanja znotraj enega prostora. Namen ukrepa je odpraviti ali obvladovati nevarno vedenje bol- nika, preprečiti neposredno nevar- nost poškodovanja bolnika in osebja ter povzročiti resno škodo na inventar - ju (21). Čeprav ZDZdr omejitev gibanja znotraj enega prostora opredeljuje kot obliko PVU, se ta v slovenskih psihia - tričnih bolnišnicah ne izvaja (22). Neka - teri avtorji pri otrocih in mladostnikih, ki so v preteklosti doživeli travmatično izkušnjo, odsvetujejo uporabo teles- nega oviranja in priporočajo namesto tega omejitev gibanja znotraj enega prostora, ki mora biti za tovrstni ukrep posebej prilagojen (23). Prav tako so v študiji, opravljeni v Izraelu leta 2013, na podlagi mnenj mladostnikov ugo- tovili, da je uporaba izolacijske sobe bolj primerna kakor telesno oviranje in da so se lahko hitreje pomirili (24). Razvijanje in izvajanje strategij za preprečevanje in obvladovanje agre- sivnih vedenj morata imeti prednost za izboljšanje celotne oskrbe in dobrega počutja mladostnikov v psihiatričnih okoljih (25). • Intervencija telesnega oviranja s pasovi se izvaja v skladu z Zakonom o duševnem zdravju (ZDZdr/2008) v oddelkih pod posebnim nadzorom in varovanih oddelkih socialno varstve- nih zavodov. Na drugih oddelkih splošnih bolnišnic se telesno ovira- nje s pasovi izvaja v skladu z Zako- nom o pacientovih pravicah (ZPacP; 31.a člen) (11). Ukrep z nazivom inter- vencija telesnega oviranja s pasovi poteka po Nacionalnem protokolu aktivnosti zdravstvene in babiške nege in sicer (26): Priprava na izvedbo intervencije Pred oz. ob izvedbi ukrepa se oceni tve - ganje za bolnika in zdravstveno osebje. Za izvedbo zagotovimo zadostno števi- lo zdravstvenega osebja (5 oseb – glede na oceno tveganja). a ) P r i pr a va pro s t or a i n pr i p omo čk o v: Na oddelku morata biti v posebni sobi za nadzor v naprej pripravljeni vsaj ena posteljna enota s pravilno name- ščenimi standardiziranimi pasovi za oviranje. Iz okolice bolniške postelje odstranimo vse nevarne in nepotreb- ne predmete. b ) P r i p r a v a b o l nika : Bolnika seznanimo s cilji in name- nom ukrepa v skladu z njegovim zdra- vstvenim stanjem in situacijo v danem trenutku. Skušamo ga pomiriti in moti- virati za sodelovanje. Odstranimo mu n a ki t i n d ru g e p ri po moč k e , č e j e t o mogoče, ter ga zaščitimo pred more- bitnimi poškodbami in okužbami. Namestimo ga v ustrezen položaj. c ) P r i p r av a iz v a j a l ce v : Zaposleni se dogovorijo za koordina- cijo in zagotovijo zadostno število ose- bja. Vsak član izvaja točno določeno nalogo, ki jo predhodno pozna. Pre- prečuje se možnost nastanka okužb in poskrbi se za osebno varovalno opre- mo zdravstvenega osebja). Izvedba intervencije Med izvajanjem ukrepa delujemo stro- kovno, ravnamo spoštljivo in humano ter zagotavljamo varnost bolnika in sodelujočega osebja. Pri bolniku, ki je neposredno heteroagresiven in nevaren pokličemo policijo na 113. Med telesnim oviranjem bolnika mora vsaj en član osebja poskrbeti za preostale bolnike na oddelku oz. v ambulanti, jih pomiriti in odmakniti od kraja dogajanja. Izvedba intervencije in namestitev stan- dardiziranih pasov je natančno opisa- na v nacionalnem protokolu Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije, ki se uporablja najmanj do 18. 5. 2027. Organiziranje stalnega nadzora bolnika Diplomirana medicinska sestra v evi- denco uporabe posebnih varovalnih ukrepov dokumentira začetek uved- be ukrepa in razporedi po enega člana negovalnega tima za stalni nadzor teles- no oviranega bolnika v eno- ali dvourne časovne presledke. Člani negovalnega tima izvajajo pri bolniku stalni nadzor, ki ga sprotno dokumentirajo v veljav- no zdravstveno dokumentacijo. Gle- de na negovalno oceno bolnika se vodi tudi list intenzivne zdravstvene nege (dokumentiranje vitalnih funkcij, izva- janje zdravljenja z zdravili, vnos tekočin in hrane ter ostale izvedene negovalne ukrepe oz. diagnostično-terapevtske posege pri bolniku). Zaposleni izpolni- jo dnevno poročilo zdravstvene nege, v katerega vpišejo vse izvedene ukrepe v povezavi s telesnim oviranjem s pasovi. Intervencije zdravstvene nege pri telesno oviranem bolniku Z bolnikom se pogovarjamo med pote- kom intervencije telesnega oviranja s pasovi in v času izvajanja stalnega nad- zora. Pri tem uporabljamo terapevtsko komunikacijo in deeskalacijske teh- Slovenska pediatrija 2/2024.indd 69 15/05/2024 09:08 70 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) nike, s katerimi ga pomirjamo in mu zagotavljamo občutek varnosti. Vital- ne funkcije izmerimo ob uvedbi PVU in ob vsaki spremembi zdravstvenega stanja oz. glede na navodila zdravnika v rednih časovnih presledkih (krvni tlak, srčni utrip, oksigenacija, frekvenca dihanja, telesna temperatura). Poseb- no pozornost namenimo kontroli srč- nega utripa in barvi kože na oviranih udih, in sicer v prvi uri oviranja na 15 minut, nato pa na 1 uro, in sicer zara- di nevarnosti zastoja pretoka krvi, pri čemer se spremlja položaj pasov na udih, kar dokumentiramo s podpisom v vsaki uri stalnega nadzora. Član nego- valnega tima, razpisan za stalni nadzor, je odgovoren za zadovoljevanje vseh življenjskih aktivnosti in potreb bol- nika v največji možni meri, pri čemer ga poskuša čim bolj aktivno vključiti v izvajanje negovalnih ukrepov. Intervencija telesnega oviranja s pasovi poteka v skladu s standardom zdravstvene nege Univerzitetne psihia- trične klinike Ljubljana ter po Nacional- nem protokolu aktivnosti zdravstvene in babiške nege. Pogovor v zdravstvenem timu V zdravstvenem timu se po vsaki inter- venciji telesnega oviranja opravi pogo- vor, v katerem se ocenijo izvedena intervencija, dejavniki tveganja, pri- ložnosti za izboljšave in občutki ter morebitne etične dileme udeleženih (26). Pogovor in podpora znotraj tima je izredno pomembna, saj zaposleni intervencijo dojemajo kot telesno in duševno neprijetno (27). Zagotavljanje varnosti z usposobljenostjo in razbremenitvijo zaposlenih Raziskave kažejo, da agresivno vede- nje bolnikov lahko vpliva na duševno zdravje zaposlenih (28) ter tudi na nji- hov življenjski slog (29). Ob prisotnosti psihomotorično vznemirjenih bolnikov se zaposleni lahko počuti ogroženega ali prestrašenega. V takšnih primerih je supervizija zunanjega strokovnjaka pogosto v neprecenljivo pomoč timom, ki se redno srečujejo z obravnavo nasil - nih bolnikov. Ključnega pomena za učinkovito obravnavo so dobro uspo- sobljeni zaposleni, ki s svojim vede- njem soustvarjajo terapevtsko okolje. To okolje omogoča otrokom in mlado- stnikom, da se počutijo razumljene, sprejete ter predvsem varne med svo- jim bivanjem. Zaključek Obravnava otrok in mladostnikov s težavami na področju duševnega zdravja je izredno kompleksna in pred- stavlja svojevrsten izziv. Stanja obrav- navanih otrok in mladostnikov na enoti pod posebnim nadzorom so raznolika. Osnovna prilagoditev pri zaposlenih je odvisna od starosti otroka in njegove zmožnosti razumevanja okolja in inte- rakcij. Zagotavljanje varnosti teme- lji na prilagojenih prostorih, sočasni deeskalaciji, oceni tveganja za agre- sivno vedenje ter izvajanju posebnih varnostnih ukrepov v skladu s predpi- sanimi postopki in zakonodajo. Hkrati pa situacije, v katerih se znajdejo otro- ci, pri zaposlenih spodbudijo lastne spomine in predvsem etične dileme, ko je varnost potrebno zagotoviti z ukre- pom zadnje izbire, tj. s telesnim ovira- njem s pasovi. Za vzpostavitve varnega okolja , v katerem se otroci in mlado- stniki počutijo razumljene in sprejete so ključnega pomena za zaposlene. Občutljivost in visoko etične norme multidisciplinarnega tima so zato izre- dnega pomena za zagotavljanje var- ne in kakovostne obravnave otrok in mladostnikov na področju duševnega zdravja. Literatura 1. Drobnič Radobuljac M, Pintar Babič M. Samo- morilno vedenje in samopoškodovalno vedenje brez samomorilnega namena v otroštvu in mladostništvu: duševno zdravje v vrtcu in šoli. Šolsko svetovalno delo; 2017 (21) 2/3: 54–61. 2. World Health Organization. Mental health of young people: A global public-health challenge, 2018. Dosegljivo na: https://www.who.int/teams/mater- nal-newborn-child-adolescent-health-and-ageing/ maternal-and-reproductive-health/adolescent-health/ mental-health. 3. Jeriček Klanšček H, Roškar S, Vinko M, Konec Juričič N, Hočevar Grom A, Bajt M. Duševno zdravje otrok in mladostnikov v Sloveniji. Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2018; 27. 4. Klomek AB, Sourander A, Niemelä S, Kumpulain- en K, Piha J, Tamminen T et.al. Childhood bullying behaviors as a risk for suicide attempts and completed suicides: a population-based birth cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48(3): 254–61. 5. Pines R, Giles H, Watson B. Managing patient aggression in healthcare: Initial testing of a communi - cation accommodation theory intervention. Psycholo- gy of Language and Communication 2021; 25(1): 62–81. 6. Civilotti C, Berlanda S, Iozzino L. Hospital-Based Healthcare Workers Victims of Workplace Violence in Italy: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(11): 5860. 7. Raja M, Azzoni A. Hostility and violence of acute psychiatric inpatients. Clin Pract Epidemiol Mental Health 2005; 1: 11. 8. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Violence and aggressi-on: short-term manage- ment in mental health, health and community settings 2015 Dosegljivo na: www.nice.org.uk/guidance/ng10/ resources/violence-and-aggression-shortterm-man- agement-in-mental-health-health-and-community- settings- pdf-1837264712389. 9. Tomaševič Kramer A. Urgentna obravnava v otroški in mladostniški psihiatriji. Vicever-sa-glasi- lo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu 2022; 30(66): 7–13. 10. Pintar Babič M, Rosenstein Ž. Zdravstvena nega v enoti za intenzivno otroško in adolescentno psihiatrijo. Obravnava duševnih motenj otrok in mladostnikov v zdravstveni negi. XIX. Srečanje medicinskih sester v pediatriji v Mariboru. Zbornik predavanj. 2023; 21–4. 11. Uradni list RS. Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr). Dosegljivo na: http://www.pisrs.si/Pis.web/ pregledPredpisa?id=ZAKO2157 12. Government of Western Australia, Department of Health. The management of disturbed/violent behav- iour in inpatient psychiatric settings. East Perth, 2006. Dosegljivo na: https://www.acas.edu.au/AA_old/staff_ area/legislation_and_regulations/HP8973_The_man- agement_of_disturbed_violent_behaviour.pdf 13. Garriga M, Pacchiarotti I, Kasper S, Zeller SL, Allen MH, Vázquez G et al. Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus. World J Biol Psychiatry 2016; 17(2): 86–128. 14. Baldacara L, Ismael F, Leite V, Pereira L, dos San - tos R , Gomes Junior V et.al. Brazilian guidelines for the management of psychomotor agitation. Part 1. Non-pharmacological approach. Braz J Psychiatry 2019; 41(2): 153–67. 15. Pintar Babič M, Rosenstein Ž., Drobnič Radobuljac M. Nefarmakološki ukrepi pri heteroagresivnem veden- ju v zdravstveni ustanovi. Jubilejni XI. Derčevi dnevi, Ljubljana. 2023. 16. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, Wilson MP et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Pro- ject BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med 2012; 13(1): 17–25. 17. Baldaçara L, Cordeiro DC, Calfat ELB, Cordeiro Q, Tung TC. Emergências psiquiátricas. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018: 70–3. 18. Krull W, Gusenius TM, Germain D, Schnepper, L. Staff Perception of Interprofessional Simulation for Ver - bal De-escalation and Restraint Application to Mitigate Violent Patient Behaviors in the Emergency Depart - ment. J Emerg Nurs 2019; 45(1): 24-30. Slovenska pediatrija 2/2024.indd 70 15/05/2024 09:08 Slovenska pediatrija 2024 | 71 19. Coccaro EF. The Overt Aggression Scale Modified (OAS-M) for clinical trials targeting impulsive aggres- sion and intermittent explosive disorder: Validity, relia- bility, and correlates. J Psychiatr Res 2020; 124:50–7. 20. d‘Ettorre G, Pellicani V. Workplace Violence Toward Mental Healthcare Workers Employed in Psychiatric Wards. Saf Health Work 2017; 8(4): 337–42. 21. Stevenson S, Otto MP. Finding ways to reduce vio- lence in psychiatric hospital. J Healthc Qual 1998; 20(4): 28–32. 22. Združenje psihiatrov pri SZD. Priporočila in smer - nice za uporabo posebnih varovalnih ukrepov v psihi - atriji. VICEVERSA 2018; Dosegljivo na: https://onedrive. live.com/?authkey=%21AF85z2BDnPJx6sY&id=10DCE- 71240B4C91%21143659&cid=010DCE71240B4C91&par Id=root&parQt=sharedby&o=OneUp 23. Masters KJ, Bellonci C, Bernet W, Arnold V, Beitch - man J et al. Practice parameter for the prevention and management of aggressive behavior in child and ado- lescent psychiatric institutions, with special reference to seclusion and restraint. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002; 41(2): 4S–25S. 24. Vishnivetsky S, Shoval G, Leibovich V, Giner L, Mitrany M, Cohen D et.al. Seclusion room vs. physical restraint in an adolescent inpatient setting: patients‘ attitudes. Isr J Psychiatry Relat Sci 2013; 50(1): 6–10. 25. Furre A, Sandvik L, Friis S, Knutzen M, Hans- sen-Bauer K. A nationwide study of why and how acute adolescent psychiatric units use restraint. Psychiatry Res 2016; 237: 60–6. 26. Nacionalni protokol zdravstvene in babiške nege. Posebni varovalni ukrepi - telesno oviranje na področ - ju psihiatrije. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2022. 27. Kodua M, Eboh WO. „It‘s not a nice thing to do, but…“: A phenomenological study of manual physical restraint within inpatient adolescent mental health care. J Adv Nurs 2023; 79(12): 4593–606. 28. Havaei F. Does the Type of Exposure to Workplace Violence Matter to Nurses‘ Mental Health? Healthcare (Basel) 2021; 9(1): 41. 29. Lamothe J, Boyer R, Guay S. A longitudinal analysis of psychological distress among healthcare workers following patient violence. Canadian Journal of Behav- ioural Science / Revue canadienne des sciences du comportement 2021; 53(1): 48–58. mag. Matejka Pintar Babič, dipl. m. s., univ. dipl. org. dela Enota za intenzivno otroško in adolescentno psihiatrijo, Center za mentalno zdravje, Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Žiga Rosenstein, mag. zdr. nege (kontaktna oseba / contact person) Enota za intenzivno otroško in adolescentno psihiatrijo, Center za mentalno zdravje, Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Grablovičeva 44a, Ljubljana, Slovenija e-naslov: ziga.rosenstein@psih-klinika.si izr. prof. dr. Maja Drobnič Radobuljac, dr. med. Katedra za psihiatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani in Enota za intenzivno otroško in adolescentno psihiatrijo, Center za mentalno zdravje, Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 11. 4. 2024 sprejeto / accepted: 26. 4. 2024 Pintar Babič M, Rosenstein Ž, Drobnič Radobuljac M. Obravnava heteroagresivnega otroka in mladost - nika z duševno motnjo na oddelku pod posebnim nadzorom. Slov Pediatr 2024; 31(2): 66−71. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2024-2-04. Slovenska pediatrija 2/2024.indd 71 15/05/2024 09:08