569
Strokovni prispevek/Professional article
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ZLOMOV SKLEPNEGA
ODRASTKA MANDIBULE S TRANSPAROTIDNIM
PRISTOPOM KOT PRI FACELIFTU – UVEDBA NOVE
METODE ZDRAVLJENJA
SURGICAL TREATMENT OF MANDIBULAR CONDYLE FRACTURES USING THE
TRANSPAROTID FACELIFT APPROACH – INTRODUCING A NEW METHOD OF
TREATMENT
Aleš Vesnaver, Andrej Kansky, Andreja Eberlinc, Matija Gorjanc, David Dovšak
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Kirurška klinika, Klinični center, 1525 Ljubljana
Prispelo 2004-02-09, sprejeto 2004-05-17; ZDRAV VESTN 2004; 73: 569–75
Ključne besede: zlomi mandibule; zlomi sklepnega (kondi-
larnega) odrastka mandibule; kirurška oskrba zlomov obra-
za
Izvleček – Izhodišča. V preteklosti so se zlomi kondilarnih
oz. sklepnih odrastkov mandibule tudi na naši ustanovi pra-
viloma zdravili konzervativno, s tremi tedni intermaksilarne
fiksacije (IMF), kasnejšim razgibavanjem in uživanjem meh-
ke hrane. V zadnjih treh letih pa smo začeli te zlome na na-
šem oddelku vse pogosteje zdraviti kirurško, z odprto repozi-
cijo in interno fiksacijo z mini ploščicami in vijaki. Cilj naše
raziskave je bil ugotoviti varnost in učinkovitost kirurškega
zdravljenja, saj z rezultati konzervativnega zdravljenja po-
gosto nismo bili zadovoljni.
Bolniki in metode. Skupno smo s periavrikularnim transpa-
rotidnim pristopom operirali 34 pacientov s 36 ekstraartiku-
larnimi zlomi kondila. Operacija je zahtevna, saj moramo
najti, spreparirati in odmakniti veje obraznega živca, da lah-
ko do zloma sploh pridemo. Zlom smo reponirali pod nadzo-
rom očesa in fiksirali z eno do dvema mini ploščicama. Bolni-
ke smo skrbno sledili in jih nato prosili, da izpolnijo anketo,
čemur se je odzvalo 32 pacientov.
Rezultati. Vsi pacienti so lahko po operaciji odpirali usta,
nihče izmed njih ni potreboval daljše pooperativne IMF kot
en teden, simetrija obraza je bila dosežena pri vseh. Okluzija,
enaka kot pred poškodbo, je bila dosežena pri 31 od 33 ozob-
ljenih pacientov (94%). Osem od 36 primerov (22%) je imelo
prehodno parezo nekaterih vej facialisa, največkrat bukalne
in zigomatične veje. Od teh je pri 7 bolnikih popolnoma izgi-
nila v 2 do 8 tednih, pri eni bolnici pa je po 13 mesecih še
malenkostno opazna šibkost spodnje veke in polovice zgor-
nje ustnice. Kozmetični učinek posega je dober, saj je pri peri-
avrikularnem rezu po tipu facelifta brazgotina komaj opa-
zna. V anketi je 30 od 32 bolnikov (94%) odgovorilo, da so
zelo zadovoljni z izidom zdravljenja.
Zaključek. Pri dobri kirurški tehniki je poseg varen, uspehi
kirurškega zdravljenja pa odlični.
Key words: mandible fractures; mandibular condyle frac-
tures; surgical treatment of facial fractures
Abstract – Background. In the past, fractures of the mandi-
bular condylar process were treated almost exclusively con-
servatively at our institution, by means of a three week period
of intermaxillary fixation (IMF), followed by excercises and a
soft diet. In the last three years, we started treating these frac-
tures surgically with increasing frequency by open reduction
and internal fixation with mini plates and screws. Our goal
was to determine the safety and efficiency of surgical treat-
ment as the results of conservative treatment were often unsa-
tisfactory.
Patients and methods. So far, 34 patients with 36 extraarticu-
lar condyle fractures were treated surgically by a periauricu-
lar transparotid approach. The operative procedure is de-
manding. Namely, branches of the facial nerve have to be iden-
tified, dissected and retracted, in order to reach the fracture
site. The fracture was reduced and fixed with one or two mini
plates. Patients were carefully followed up and were asked to
answer a survey paper, which was completed by 32 patients.
Results. All of the patients were able to open their mouth
immediately postoperatively. The postoperative IMF lasted 1
week at maximum and the facial symetry was achieved in all
cases. Pre-traumatic occlusion was achieved in 31 out of 33
dentate patients (94%). Eight out of 36 cases (22%) had tran-
sitory weakness of the facial nerve branches, most often the
buccal and zygomatic branch. Of these, 5 resolved completely
at 2–8 weeks, while a mild degree of weakness is still present
in the lower eyelid and half of the upper lip in a female
patient, 13 months postoperatively. The cosmetic effect is
good as the periauricular facelift incision leaves a barely
perceptible scar. According to the postoperative survey com-
pleted by 32 patients, 30 of them (94%) were very satisfied
with the outcome of treatment.
Conclusion. The procedure is safe with a careful surgical
technique and the results of operative treatment are excellent.
ZDRAV VESTN 2004; 73: 569–75
570 ZDRAV VESTN 2004; 73
Uvod
Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo
smo v zadnjih treh letih spremenila doktrina pri zdravljenju
zlomov sklepnega oziroma kondilarnega odrastka mandibu-
le. V preteklosti smo namreč zlome kondilarnega odrastka, ki
predstavljajo velik delež vseh zlomov mandibule (15–30%),
praviloma zdravili konzervativno, in sicer z intermaksilarno
fiksacijo (IMF). To pomeni, da smo bolnikom na oba zobna
loka z interdentalnimi žicami navezali kovinske opornice
(kambe), nato pa spravili zobe v pravilen stik (okluzijo) in z
žicami zvezali zgornjo in spodnjo kambo ter na ta način dose-
gli imobilizacijo (Sl. 1). V zadnjih treh letih pa smo začeli zlom-
ljene in dislocirane kondile pogosteje oskrbovati kirurško, z
odprto repozicijo in interno fiksacijo odlomkov z mini plo-
ščicami in vijaki (1—7).
datno otežuje iskanje živčnih vej in njihovo prepariranje. Tu-
di ko si zlom prikažemo, je ob močno dislociranih, luksacij-
skih zlomih repozicija lahko izredno težavna, največrat zara-
di vleka lateralnega pterigoida, ki se narašča na medialni del
kondila in ga dislocira medialno.
Drugi vzrok je v nenavadni lastnosti zlomljenega kondila, da
se vedno kostno zaraste, tudi če ga pustimo v dislociranem po-
ložaju. Pri tem se ne razvijajo psevdoartroze, razen v primerih,
ko odlomka sploh nista v stiku. Ker pa je temporomandibular-
ni (TM) sklep dokaj ohlapen in je po tipu potujoči tečajni sklep
(potujoči ginglimus), lahko bolnik precejšnjo prikrajšavo in
angulacijo brez večjih težav dokaj dobro kompenzira (9). Dej-
stvo je, da ima kondil pri otrocih tudi veliko možnost preobli-
kovanja. Tudi povsem napačno zaraščen kondil se lahko pre-
oblikuje v funkcionalno ustrezen odrastek (10, 11). Pri odra-
slih pa tega preoblikovanja ni, kar pomeni, da ostane funkcija
TM sklepa zaradi angulacije in prikrajšave napačno zaraščene-
ga in dislociranega kondila bolj ali manj prizadeta (11). Sčaso-
ma se pogosto pojavijo težave – bolečine ob obremenjevanju,
oteženo in omejeno odpiranje ust z deviacijo proti poškodo-
vani strani, pokanje in škrtanje v sklepu.
Pravzaprav se moramo pri vsakem zlomljenem kondilarnem
odrastku o načinu oskrbe odločati individualno (8). V prete-
klosti je bil krog indikacij za kirurško oskrbo zlomov kondila
zelo ozek (12). Z razvojem kirurških tehnik in novih materia-
lov pa se je močno razširil. Upoštevati je treba več dejavni-
kov, kot so: stopnja in smer dislokacije, višina zloma, položaj
glavice glede na foso glenoidalis, starost bolnika, zobni sta-
tus, pridružene poškodbe (predvsem zlomi obraznega skele-
ta), možnost vzpostavitve dobre okluzije, splošno stanje bol-
nika (8).
Cilj naše raziskave je bil ugotoviti učinkovitost in varnost ki-
rurškega zdravljenja zlomov kondilarnega odrastka mandibu-
le ter opisati najpogostejše zaplete.
Pacienti in metode
V obdobju od junija 2000 do septembra 2003 smo na Klinič-
nem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo operirali
34 pacientov s 36 dislociranimi, zunajsklepnimi zlomi kondi-
larnih odrastkov. Zlomi so bili v višini vratu kondila v 10 prime-
rih (28%), nižji, subkondilarni, pa v 26 primerih (72%). V 14
primerih (39%) je bil zlom luksacijski s pretrgano sklepno ovoj-
nico in glavico kondila, izpahnjeno iz fose glenoidalis in dislo-
cirano medialno zaradi vleka lateralne pterigoidne mišice (sl.
2). Zlom je bil posledica pretepa v 11 primerih (31%), padca s
kolesom v 9 primerih (25%), drugih padcev tudi v 9 primerih
(25%), prometne nesreče z avtom v 5 primerih (15%) in šport-
ne poškodbe v enem primeru (3%). Enajst pacientov (29%) je
imelo izoliran zlom kondila, 20 (59%) jih je imelo še druge pri-
družene zlome spodnje čeljustnice (3 od teh so imeli zlomljen
kontralateralni kondil), 3 (11%) pa so imeli pridružen zlom lični-
ce. Od vseh pacientov je bilo 21 moških (62%) in 13 žensk (38%),
starostni razpon pacientov pa je bil 14 do 64 let. Povprečen čas
od poškodbe do posega je znašal 4,6 dneva.
Diagnostika
Pri kliničnem pregledu smo najprej opravili usmerjeno ana-
mnezo in napravili status. Bolnika smo najprej izprašali o me-
hanizmu poškodbe. Zlome kondila pogosto povzročijo pad-
ci na oziroma udarci v brado, samo izjemoma pa neposredni
udarci v področu ramusa mandibule. Sledila so vprašanja o
morebitni preavrikularni bolečnosti v mirovanju in obreme-
njevanju ter o spremembi okluzije (griza).
Za status smo pregledali in pretipali preavrikularno območje,
pri tem pa iskali morebitno oteklino in bolečnost. Pacientu
smo naročili, naj odpira in zapira usta, saj pride ob enostran-
skem dislociranem zlomu do prikrajšave ramusa in deviacije
Sl. 1. Slika intermaksilarne fiksacije (IMF) na modelu.
Figure 1. Intermaxillary fixation (IMF) displayed on a model.
Že šest desetletij potekajo po vsem svetu polemike med zago-
vorniki konzervativne oskrbe na eni in kirurške oskrbe zlomov
kondilarnega odrastka na drugi strani (8–10). Zagovorniki kon-
zervativne oskrbe menijo, da sta tveganje in obolevnost pri ki-
rurškem zdravljenju zlomov kondila prevelika, da bi upraviči-
la poseg. Bolnikom za 2 do 3 tedne namestijo IMF, čemur sledi
nekajtedensko obdobje nadzorovanega odpiranja ust z elastič-
nimi tegi (9, 10). Zagovorniki kirurške oskrbe pa trdijo, da le
natančna repozicija in fiksacija preprečita prikrajšavo ramusa
mandibule, razvoj asimetrije obraza, okvaro sklepa in s tem
zmanjšano govorno in žvekalno funkcijo. Poleg tega se s kirur-
ško oskrbo izognemo podaljšani IMF, funkcija sklepa in odpi-
ranje ust se s tem hitreje vrneta v normalno stanje (3–5).
Vzrokov za tako dolgotrajne polemike je več, verjetno najpo-
membnejši pa je zapleten kirurški pristop do zloma. Obrazni
živec, ki oživčuje mimične mišice celotne ipsilateralne strani
obraza in vratu, izstopa iz lobanjskega dna skozi stilomasto-
idni foramen in potuje naprej medialno od mastoida proti
dorzalnemu robu ramusa mandibule, kjer se začne cepiti na
dve ali več vej, ki nato potekajo preko ramusa mandibule (1,
2, 5). Največ razcepišč živca je navadno tik za zgornjo polovi-
co ramusa mandibule. Veje živca moramo najti, jih sprepari-
rati, odmakniti in med njimi priti do zloma. Težava je še večja,
ker obrazni živec potuje znotraj tkiva parotidne žleze, kar do-
571
mandibule pri odpiranju ust v poškodovano stran. Preverili
smo okluzijo, ker pride pri dislociranem zlomu do prezgod-
njega stika zob na poškodovani strani, pri obojestranskem
dislociranem zlomu pa do odprtega griza spredaj in prezgod-
njega stika v področju molarjev, spet zaradi prikrajšave ramu-
sa oziroma obeh ramusov.
V slikovni diagnostiki si z ortopantomogramom (Sl. 3a) ali
priležno sliko mandibule natančno prikažemo celoten ramus
in višino zloma ter stopnjo dislokacije v kraniokavdalni in an-
teroposteriorni ravnini. Stopnjo dislokacije v laterolateralni
ravnini pa si prikažemo še z dodatno posteroanteriorno (p.
a.) sliko mandibule (Sl. 3b) pri odprtih ustih ali s Townovo
projekcijo. Če mora pacient zaradi pridruženih poškodb opra-
viti računalniško tomografijo (CT) obraznega skeleta, ali v pri-
merih, ko po ortopantomogramu sumimo na kominucijo kon-
dila, pa posnamemo CT mandibule.
Kirurška tehnika
Pri vseh bolnikih smo do kondila pristopili transparotidno, raz-
lika je bila le v kožnem rezu. Pri večini je bil kožni rez periavri-
kularen kakor za facelift, pri nekaterih pa retromandibularen
(Sl. 4a, Sl. 4b). V globini je prepariranje v obeh primerih enako
– v podkožju prodiramo anteriorno, dokler ne pridemo 5 mm
pred zadnji rob ramusa mandibule. Nato vzporedno z zadnjim
robom ramusa s skalpelom prerežemo SMAS (superficial mus-
culo-aponeurotic system) in parotidno kapsulo v dolžini okoli
3–4 cm. Pazimo, da začnemo rez 1 cm kavdalno od ličnega
mostiča, s čimer se izognemo poškodbi temporalne veje obraz-
nega živca. V globino prodiramo previdno, s kombinacijo to-
pega razpiranja in bipolarne koagulacije žleze in njenih čvrstih,
fibroznih septumov. Ko v tkivu parotide naletimo na veje obraz-
nega živca, jih sprepariramo za okoli 10–15 mm navspred in
5–10 mm navzad, s čimer omogočimo razmikanje vej obraz-
nega živca pod manjšo tenzijo. Spreparirane veje razmaknemo
in med njimi prodiramo globlje.
Sl. 2. Skica luksacijskega zloma. Ob dovolj veliki sili se strga
vezivna sklepna ovojnica, lateralna pterigoidna mišica, ki se
narašča na kondil z medialne strani, pa potegne glavico kon-
dila medialno in jo izpahne iz fose glenoidalis.
Figure 2. Dislocated fracture sketch. Fracture forces tear the
fibrous joint capsule, and the lateral pterygoid muscle, which
inserts into the condyle from its medial aspect, pulls the con-
dyle head medially and dislocating it out of the glenoid fossa.
Sl. 3a. Očrtan del ortopantomograma, ki prikazuje zlom de-
snega kondilarnega odrastka mandibule. Samo po tej sliki bi
sodili, da je kondil minimalno dislociran.
Figure 3a. Partial outline of an orthopantomogram that
demonstrates a fracture of the mandibular right condylar
process. On the basis of this x-ray only, one would presume
that displacement is minimal.
Sl. 3b. Očrtana postero-anteriorna slika mandibule pri istem
bolniku. Lepo se vidi latero-lateralna stopnja dislokacije, an-
gulacija kondila in izpah glavice izven fose glenoidalis.
Figure 3b. A p.a. image outline of the mandible in the same
patient. Latero-lateral displacement, condyle angulation and
dislocation of the condyle head out of the glenoid fossa are
clearly demonstrated.
Pod vejami obraznega živca je v tkivu parotidne žleze tik za
ramusom še retromandibularna vena, na katero moramo biti
pozorni. Zato je bolje, če ostanemo nekoliko anteriorno od
zadnjega roba ramusa, ker tako ostanemo anteriorno od te
VESNAVER A, KANSKY A, EBERLINC A ET AL. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ZLOMOV SKLEPNEGA ODRASTKA MANDIBULE
572 ZDRAV VESTN 2004; 73
Sl. 4a. Skica pristopa kakor za facelifting. Prikazan je peri-
avrikularni rez kože (- - - in · · ·), obseg podminiranja v pod-
kožni plasti (obarvano sivo) ter mesto, smer in dolžina reza
SMAS-a in parotidne kapsule (- · - · -).
Figure 4a. Facelift approach sketch. The periauricular skin in-
cision (- - - and · · ·), the degree of subcutaneous undermining
(grey shade) and the smas/parotid capsule incision (- · - · -)
are all demonstrated.
Sl. 4b. Skica retromandibularnega pristopa. Prikazan je re-
tromandibularni rez kože (- - -), obseg podminiranja v pod-
kožni plasti (obarvano sivo) ter mesto, smer in dolžina reza
SMAS-a in parotidne kapsule (- · - · -).
Figure 4b. Retromandibular approach sketch. The retroman-
dibular skin incision (- - -), the degree of subcutaneous under-
mining (grey shade) and the smas/parotid capsule incision
(- · - · -) are all demonstrated.
Sl. 5a in 5b. Skica transparotidnega pristopa na horizontalnem prerezu ramusa mandibule nekoliko kranialno od lingule
(vstopišča n. alveolaris inferior). Prikazane so plasti kože, retinacula cutis, SMAS-a in parotidne kapsule pa tudi parotida,
maseterična mišica (lateralno od ramusa) in lateralna pterigoidna mišica (medialno od ramusa). A – mesto incizije kože
pred tragusom, B do C – anteriorna subkutana preparacija v plasti kožnih retinacula, D – mesto incizije SMAS-a in parotidne
kapsule, E – mesto, kjer naletimo na maseterično mišico, E do F – posteriorna disekcija po površju masetra, F – mesto incizije
pterigomaseterične zanke, RV – retromandibularna vena v tkivu parotide.
Figures 5a and 5b. Sketch of the transparotid approach on a horizontal section of the mandible, somewhat cranial to the
lingula (port of entry for the inferior alveolar nerve). Layers of skin, retinacula cutis, smas and parotid capsule, as well as the
parotid gland, the masseter (lateral to the ramus) and the lateral pterygoid muscle (medial to the ramus) are all demonstrated.
A – point of skin incision anterior to the tragus, B to C – anterior subcutaneous dissection in the retinacula cutis layer, D –
point of smas and parotid capsule incision, E – point of encountering the masseter muscle, E to F – posterior dissection on top of
the masseter, F – point of pterygomasseteric sling incision, RV – retromandibular vein within the parotid gland.
vene. Med vejami obraznega živca topo prodremo do mase-
terične mišice in nato odrinemo tkivo parotidne žleze z veno
vred posteriorno, da si prikažemo zadnji rob ramusa mandi-
bule in pterigomaseterično zanko, ki jo tvorita inserciji mase-
tra z lateralne in medialnega pterigoida z medialne strani. Pre-
režemo pterigomaseterično zanko na zadnjem robu ramusa
mandibule, kjer je najmanj žil, dvignemo periost z lateralne
ploskve ramusa in si prikažemo zlom (sl. 5a, sl. 5b).
573
Zlom zatem reponiramo in fiksiramo z dvema mini ploščica-
ma 2,0 in vijaki.
Rano nato zapremo po plasteh. Najprej zašijemo pterigoma-
seterično zanko z resorbilnim Vycrilom 3/0. Preden zapremo
kapsulo parotidne žleze, naredimo temeljito hemostazo z bi-
polatorjem. Nato zašijemo SMAS skupaj s parotidno kapsulo
s tekočim, vodotesnim šivom z Vycrilom 3/0, podkožje s po-
samičnimi šivi z Vycrilom 4/0 in nazadnje kožo s posamični-
mi šivi ali tekočim šivom s Prolenom 5/0 ali 6/0. V podkožje,
nad zašito parotidno kapsulo, lahko namestimo dren za ak-
tivno sukcijo.
Pooperativna oskrba in sledenje
Nekaterim bolnikom, ki so imeli po operaciji manjše motnje
okluzije, smo nekaj dni po operaciji še pustili kambe, name-
sto žic med zobnima lokoma pa namestili elastične tege (t. i.
dinamična IMF), ki so vlekli čeljusti v pravilno okluzijo. Pri
bolnikih brez motnje okluzije smo kambe sneli ob koncu ope-
racije ali v prvih dneh po njej. V prvih dneh po operaciji smo
naredili pooperativne rentgenske posnetke zaradi kontrole
položaja odlomkov (Sl. 6a, Sl. 6b in Sl. 7a, Sl. 7b). Bolnike smo
odpustili domov 3. do 7. dan, šive smo jim odstranili 7. dan
po operaciji. Naročili smo jim, naj doma v prvem mesecu uži-
vajo izključno mehko hrano, da ne bi prišlo do razmajanja
osteosinteze zaradi prevelikih obreme-
nitev. Na kontrolo smo jih naročili po-
novno čez en mesec, čez dva do tri me-
sece (Sl. 8), ter dokončno čez 6 do 12
mesecev. Bolniki so ob koncu zdravlje-
nja izpolnili vprašalnik o zadovoljstvu
z izidom zdravljenja.
Rezultati
Okluzija, enaka kot pred poškodbo, je
bila dosežena pri 31 od 33 ozobljenih
pacientov (94%). Preostala dva sta ime-
la več zlomov mandibule, a tudi pri nji-
ju je bila sprememba okluzije le mini-
malna. Pri nobenem od pacientov se ni
razvila asimetrija obraza.
Ob odpiranju ust je bila maksimalna in-
terincizalna razdalja 30 do 61 mm, v po-
vprečju 44 mm (pri čemer se za normal-
no šteje odpiranje za več kot 40 mm).
Interincizalna razdalja je bila manj kot
40 mm le pri 5 od 32 ocenjenih pacien-
tov ob koncu zdravljenja (16%). Od teh
petih je bil pri dveh vzrok slabšega od-
piranja zlom ploščic, dva pacienta sta
bila še v zgodnjem pooperativnem ob-
dobju in sklepa še nista povsem razgi-
bala, eden pa je imel še intraartikularni
kominutivni zlom kontralateralnega
kondila.
Štirje pacienti (12%) so imeli po opera-
ciji deviacijo mandibule v poškodova-
Sl. 6a in 6b. Ortopantomograma luksacijskega zloma desnega kondilarnega odrastka, pred (6a) in po (6b) posegu. Vidna je
anatomska repozicija odlomkov in osteosintetski material (isti bolnik kot na slikah 7a in 7b).
Figures 6a and 6b. Ortopantomograms of a dislocated fracture of the right mandibular condyle, before (6a) and after (6b)
surgery. Anatomical reduction and osteosynthetic material in situ are clearly demonstrated (same patient as Figs. 7a and 7b).
Sl. 7a in 7b. Posteroanteriorna rentgenograma mandibule pri luksacijskem zlomu
desnega kondilarnega odrastka, pred (7a) in po (7b) posegu. Vidna je anatomska
repozicija odlomkov in osteosintetski material (isti bolnik kot na slikah 6a in 6b).
Figures 7a and 7b. Posteroanterior x-rays of a dislocated fracture of the right mandi-
bular condyle, before (6a) and after (6b) surgery. Anatomical reduction and osteo-
synthetic material in situ are clearly demonstrated (same patient as Figs. 6a and 6b).
VESNAVER A, KANSKY A, EBERLINC A ET AL. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ZLOMOV SKLEPNEGA ODRASTKA MANDIBULE
574 ZDRAV VESTN 2004; 73
no stran ob odpiranju ust. Pri treh od njih je bil vzrok deviaci-
je na isti strani zlom ploščic, pri četrtem pa sta od posega mi-
nila šele dva meseca in sklep še ni povsem razgibal.
Osem bolnikov (22%) je imelo prehodno parezo facialisa, naj-
pogosteje zigomatične in bukalne veje. Sedem od teh 8 je ime-
lo luksacijske zlome, z glavico kondila zunaj fose glenoidalis.
Tak zlom je zelo težko naravnati, zato je bila potrebnejša dalj-
ša operacija z več manipulacijami. Prehodna pareza je trajala
2 do 8 tednov, le pri eni bolnici dlje, tako da je po 13 mesecih
še opazna minimalna šibkost spodnje veke in polovice zgor-
nje ustnice. Pri nobenem od bolnikov ni prišlo do prekinitve
katere od vej obraznega živca.
V 5 primerih (14%) je prišlo do zloma ploščic v področju oste-
osinteze, pri enem smo ploščice zato odstranili. Pri vseh teh
bolnikih smo uporabili tanjše, 1,7 mini ploščice. V enem pri-
meru (3%), kjer smo uporabili samo eno 2,0 mini ploščico, je
prišlo do blage pooperativne angulacije kondila, ki pa je opa-
zna le na ortopantomogramu.
V 5 primerih (14%) je prišlo do razvoja slinske fistule, ki je
trajala 2 do 8 tednov. Pri vseh bolnikih je prišlo do spontane-
ga zaprtja fistule. Pri 2 bolnikih (6%) se je v rani razvil hema-
tom. Eden od teh dveh bolnikov je bil na antikoagulantnem
zdravljenju, pri drugem pa je prišlo do okužbe v področju
hematoma. Oba hematoma smo drenirali in bolnika zaščitili
z antibiotikom. V obeh primerih je prišlo do spontane zace-
litve.
Pri nobenem od bolnikov pooperativno ni prišlo do hujše
resorpcije kostnine ali celo do nekroze kondila, kot je opisa-
no v literaturi (13).
Vprašalnik o zadovoljstvu z izidom zdravljenja je izpolnilo 32
od 34 pacientov. Od teh jih je bilo 30 zelo zadovoljnih (94%),
2 pa zadovoljna (6%) z izidom zdravljenja. Nobeden od pa-
cientov ni bil nezadovoljen ali zelo nezadovoljen z izidom.
Razpravljanje
Ko zlom odkrijemo in si ga prikažemo na slikah, se moramo
najprej odločiti, ali je kirurško zdravljenje sploh potrebno (4,
8). Kadar okluzija ni motena in rentgenske slike pokažejo, da
zlom ni dislociran, kirurško zdravljenje ni potrebno. Dovolj
je le nekajtedenska dieta s tekočo in pasirano prehrano, seve-
da ob rednih kontrolnih pregledih. Zlom se na ta način zaceli
v pravilnem položaju.
Včasih ob minimalni motnji okluzije in blagi angulaciji kondi-
la bolniku za en teden namestimo dinamično IMF z elastika-
mi, ki zobna loka vlečejo v pravo okluzijo. Ob takem načinu
zdravljenja sicer kasneje ni motenj okluzije, tudi zlom se kost-
no zaceli, vendar pa angulacija in prikrajšava kondila (in s
tem tudi ramusa) ostaneta, ob odpiranju ust pa mandibula
deviira v poškodovano stran. Zaradi nesorazmernih pritiskov
na neenako dolga in različno angulirana kondila se sčasoma
pogosto pojavijo bolečine in kronične okvare sklepov.
Konzervativna oskrba zlomov kondila je na mestu tudi pri
otrocih, to pa zaradi velike sposobnosti preoblikovanja kon-
dila (10, 11). Pri otrocih se dejansko lahko preoblikuje tudi
povsem napačno postavljen kondilarni odrastek.
V vseh ostalih primerih pa je kirurška oskrba zloma kondila
primernejša od konzervativne, saj so rezultati zdravljenja bolj-
ši, bolniki pa imajo manj trajnih posledic.
Pri vseh pacientih iz naše serije je bila dosežena dobra okluzi-
ja oziroma enaka kot pred poškodbo. Manjši odprti griz na
poškodovani strani, prisoten pri nekaterih bolnikih neposre-
dno po operaciji, je bil najverjetneje posledica otekline oziro-
ma izliva v temporomandibularni sklep, saj se je stanje pri
vseh pacientih uredilo v roku nekaj tednov. Odprti griz se po
operaciji verjetno hitreje odpravi, če bolnikom za nekaj dni
po operaciji pustimo kambe in namestimo dinamično IMF z
elastikami. Nekateri avtorji pa pooperativno celo svetujejo
dvotedensko imobilizacijo oz. žično IMF, kar se nam ne zdi
potrebno (9).
Z odpiranjem ust velika večina bolnikov ni imela težav, neko-
like slabše odpiranje smo ugotovili le pri tistih, pri katerih je
prišlo do zloma osteosintetskega materiala. Tudi deviacija man-
dibule v smer zloma ob odpiranju ust se je pojavila le v prime-
rih zlomov osteosintetskega materiala oziroma mini ploščic.
Začasno parezo posameznih vej obraznega živca je imelo 8
bolnikov (22%), najpogosteje pa sta bili prizadeti bukalna in
zigomatična veja, saj smo med njima pogosto pristopili do zlo-
ma. Podobne rezultate objavljajo tudi drugi (3, 14). Pri 7 paci-
entih z začasno parezo je bil prisoten močno dislociran luksa-
cijski zlom, z glavico kondila zvrnjeno medialno in izpahnje-
no izven fose glenoidalis zaradi raztrgane sklepne ovojnice in
medialnega vleka lateralnega pterigoida. Repozicija je bila za-
to zelo težavna in dolgotrajna, podaljšano razmikanje in s tem
nategovanje vej živca pa je očitno povzročilo nevrapraksijo ali
aksonotmezo (15). Pri nobenem od bolnikov namreč ni pri-
šlo do prekinitve vej obraznega živca. Poškodbe obraznega živ-
ca ob repoziciji odlomkov smo skušali zmanjšati tako, da smo
veje facialisa spreparirali navspred in navzad, saj smo jih na ta
način razmikali lažje in pod manjšo tenzijo (1–3, 14).
Težave z začasno parezo so torej imeli bolniki, pri katerih je
bila operacija zaradi hudega luksacijskega zloma absolutno
potrebna. Pri bolnikih z manjšimi dislokacijami in lažjimi re-
pozicijami je prišlo do začasne pooperativne pareze le v enem
primeru (3%). Zato je logično sklepati, da je tudi pri manjših
dislokacijah kirurška oskrba boljša od konzervativne, ker na
ta način obdobje rehabilitacije močno skrajšamo. Z operacijo
se namreč izognemo podaljšani IMF, ki je pri konzervativni
oskrbi trajala 2 do 3 tedne, kar je izredno neprijetno in prene-
katerega bolnika spominja na srednjeveške metode mučenja.
Na podlagi zgornje ugotovitve smo indikacije za kirurško
zdravljenje zlomljenega kondila razširili. V začetku smo na-
mreč upoštevali priporočila Eckelta in Rasseja, ki svetujeta ki-
rurško zdravljenje v primerih medialne angulacije kondila
> 30o, prikrajšave ramusa > 5 mm ali ob popolni izgubi kost-
nega stika odlomkov (7). Odslej pa kirurško zdravimo tudi
manjše dislokacije, ki pa se med posegom praviloma izkažejo
za hujše, kot je bilo videti na rentgenskih posnetkih.
Pri uporabi ene same mini ploščice 2,0 za osteosintezo je v
enem primeru prišlo do rentgenološko vidne pooperativne
Sl. 8. Bolnica M. Ž., 19 let, tri mesece po poškodbi in operativ-
nem zdravljenju neluksacijskega zloma levega kondila. Od-
piranje ust ni zavrto, ob odpiranju ni lateralne deviacije man-
dibule.
Figure 8. Patient M. Ž., 19, three months after surgical treat-
ment of a left-sided nondislocated condylar fracture. There is
no limitation of the mouth opening as well as no deviation of
the mandible upon opening.
575
angulacije odlomka. Do zlomov osteosintetskega materiala je
prišlo v 5 primerih, in sicer pri bolnikih, pri katerih smo upo-
rabili tanjše 1,7 mini ploščice. Zato zdaj vse zlome kondila fi-
ksiramo s po dvema 2,0 mini ploščicama, kar priporočajo tu-
di drugi (4, 6). Ob uporabi teh ploščic ni prišlo do zloma oste-
osintetskega materiala niti v enem primeru. Tanjše ploščice
sedaj uporabljamo le pri višjih zlomih vratu kondila in zlomih
v kapsuli, kjer so kostni odlomki zelo majhni.
Pooperativna brazgotina pri pristopu kot pri faceliftu je lepo
skrita v gube okoli ušesa in je komaj opazna (Sl. 9) (2, 5). Kož-
ni rez je povsem enak kot pri estetskem posegu, imenova-
nem facelift, zato si ta rez zagotovo zasluži tudi mesto v pri-
meru oskrbe obraznih poškodb. Pristop vzame okoli 10 mi-
nut več časa kot retromandibularni pristop, vendar sta tako
estetski rezultat kot tudi preglednost med operacijo toliko bolj-
ša, da je podaljšanje operacije povsem upravičeno. Zato smo
retromandibularni pristop kmalu povsem opustili.
Na koncu bi še enkrat omenili ključne točke kliničnega pre-
gleda in rentgenske diagnostike. Pri kliničnem pregledu po-
škodovanca je treba obvezno preveriti okluzijo in pretipati
sumljivi sklep. Pri slikanju pa je vedno potrebno narediti po-
snetke v dveh ravninah, da dobimo podatke o dislokaciji zlo-
ma v vseh smereh. Pogosto se namreč na ortopantomogramu
vidi dislokacija, ki izgleda premajhna, da bi zahtevala kirurško
zdravljenje, nato pa se na antero-posteriorni sliki mandibule
izkaže, da dejansko obstaja velika stopnja latero-lateralne dis-
lokacije in angulacije kondila in da je operacija nujna (sl. 3a,
sl. 3b).
Zaključki
Zaključimo lahko, da je ob dobri kirurški tehniki transparoti-
dni pristop kot pri posegu faceliftu, z odprto repozicijo in
interno fiksacijo odlomkov z dvema 2,0 mini ploščicama zelo
dobra metoda za zdravljenje zlomljenega in dislociranega kon-
dilarnega odrastka mandibule. Kirurško zdravimo vedno
večkrat tudi v primerih manj dislociranih zlomov, saj je tu re-
pozicija enostavna in je dosti manj možnosti za poškodbo
obraznega živca kot pri večjih dislokacijah, ki tako ali tako
zahtevajo kirurško zdravljenje. Z dobro repozicijo in čvrsto
fiksacijo se pooperativna rehabilitacija skrajša, manj kot pri
konzervativni oskrbi pa je tudi kasnejših težav s temporoman-
dibularnim sklepom. Pričakovati je, da bodo rezultati še bolj-
ši z nadaljnjim pridobivanjem izkušenj.
Literatura
1. Ellis EE, Zide MF. Retromandibular approach. In: Ellis EE, Zide MF eds. Sur-
gical approaches to the facial skeleton. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:
139–53.
2. Ellis EE, Zide MF. Rhytidectomy approach. In: Ellis EE, Zide MF eds. Surgical
approaches to the facial skeleton. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995: 154–
60.
3. Choi BH, Yoo JH. Open reduction of condylar neck fractures with exposu-
re of the facial nerve. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1999; 88: 292–6.
4. Devlin MF, Hislop WS, Carto ATM. Open reduction and internal fixation of
fractured mandibular condyles by a retromandibular approach: surgical
morbidity and informed consent. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: 23–5.
5. Anastassov GE, Rodriguez ED, Schwimmer AM, Adamo AK. Facial rhytidec-
tomy approach for treatment of posterior mandibular fractures. J Cran Ma-
xillofac Surg 1997; 25: 9–14.
6. Hyde N, Mansiali M, Aghabeigi B, Sneddon K, Newman L. The role of open
reduction and internal fixation in unilateral fractures of the mandibular
condyle: a prospective study. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: 19–22.
7. Eckelt U, Rasse M. Clinical, radiographic and axiographic control after trac-
tion screw osteosynthesis of fractures of the mandibular condyle region.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1995; 96: 158–65.
8. Hayward JR, Scott RF. Fractures of the mandibular condyle. J Oral Maxillo-
fac Surg 1993; 51: 57–61.
9. Konstantinović VS, Dimitrijević B. Surgical versus conservative treatment
of unilateral condylar process fractures: Clinical and radiographic evalua-
tion of 80 patients. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 349–52.
10. Takenoshita Y, Ishibashi H, Oka M. Comparison of functional recovery af-
ter non – surgical and surgical treatment of condylar fractures. J Oral Maxil-
lofac Surg 1990; 48: 1191–5
11. Dahlstrom L, Kahnberg KE, Lindahl L. 15 year follow-up on condylar fractu-
res. Int J Oral Maxillofac Surg 1989; 18: 18–22.
12. Zide MF, Kent JN. Indications for open reduction of mandibular condyle
fractures. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 89–94.
13. Iizuka T, Lindqvist C, Hallikainen D, Mikkonen P, Paukku P. Severe bone
resorption and osteoarthrosis after mini plate fixation of high condylar frac-
tures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: 400–7.
14. Ellis EE, Simon P. Surgical complications with open treatment of mandibu-
lar condylar process fractures. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 950–8.
15. Burgess LPA, Goode RL. Diagnostic evaluation. In: Burgess LPA, Goode RL
eds. Reanimation of the paralyzed face. New York: Thieme, 1994: 3–10.
16. Chen CT, Lai JP, Tung TC, Chen YR. Endoscopically assisted mandibular
subcondylar fracture repair. Plast Reconst Surg 1999; 103: 60–5.
17. Schön R, Schramm A, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Follow up of condylar
fractures of the mandible in 8 patients at 18 months after transoral endosco-
pic-assisted open treatment. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 49–54.
Sl. 9. Komaj opazna periavrikularna brazgotina 9 mesecev
po pristopu kakor za facelifting za zdravljenje zloma levega
kondilarnega odrastka (M. Ž., 19 let).
Figure 9. A barely perceptible periauricular scar, 9 months
after a facelift approach for the treatment of a left sided con-
dylar fracture (M. Ž., 19).
Slinska fistula se je razvila pri bolnikih, pri katerih nismo do-
volj tesno zašili parotidne kapsule (14). Odpiranje kapsule
mora biti ostro, da ostane prerezani rob raven in čvrst in da
lahko kapsulo na koncu posega tesno zašijemo in tako učin-
kovito preprečimo razvoj fistule. Seveda pa mora biti zato he-
mostaza pred zaprtjem parotidne žleze popolna. Pri tem je
spet potrebno paziti na veje obraznega živca, saj jih lahko z
neprevidnim podvezovanjem ali uporabo bipolatorja poško-
dujemo. Ne priporočamo vstavljanja drena v tkivo parotidne
žleze, saj lahko povzroči nastanek slinske fistule. Dren z aktiv-
no sukcijo vstavimo v podkožje, površinsko od zašite paroti-
dne kapsule in SMAS-a. Tako preprečimo nastanek podkož-
nega hematoma.
V literaturi je vse več opisov o uporabi endoskopa in pristopa
skozi usta pri kirurški oskrbi zlomov kondila (16, 17). Vendar
je za ta način oskrbe potrebno dodatno usposabljanje in po-
sebni inštrumenti, poleg tega pa so za endoskopsko oskrbo
primerni le nizki subkondilarni zlomi. Kot velja za ostala pod-
ročja kirurgije, ki jih pokriva endoskopija, mora kirurg obvla-
dati klasično, odprto tehniko, še preden se loti endoskopskih
posegov. Sicer pa je endoskopska tehnika naslednja stopnja
pri oskrbi zlomov kondila, ki jo pripravljamo tudi pri nas.
VESNAVER A, KANSKY A, EBERLINC A ET AL. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ZLOMOV SKLEPNEGA ODRASTKA MANDIBULE