Inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: asist. dr. katarina Šurlan Popovič, dr. med., Inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center ljubljana, Zaloška 7, 1525 ljubljana Tel: +386 522 3415 Fax: +386 522 2318 e-mail: katarina.surlan@ gmail.com Ključne besede: slikovne preiskovalne metode, vnetje, infekcija, žilne malformacije, odstop mrežnice Key words: imaging modality, infection, inflamation, vascular abnormality, retinal detachment Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2010; 79: I-159–65 Prispelo: 22. apr. 2009, Sprejeto: 29. jun. 2009 PreglednI članek/reVIew Vloga računalniške tomografije in magnetne resonace v obravnavi netravmatskih bolezenskih stanj orbite Computed tomography and magnetic resonance imaging of nontraumatic orbital conditions katarina Šurlan Popovič, aleš koren, nuška Pečarič Meglič, Peter Popovič Izvleček Izhodišča: Namen našega članka je predstaviti radiološke značilnosti urgentnih netravmatskih bolezenskih stanj orbite, ki zahtevajo hitro po­stavitev pravilne diagnoze in ustrezno zdravlje­nje. Metode: Računalniška tomografija in magnetna resonanca sta slikovni preiskovalni metodi izbire v diagnostični obravnavi bolezni orbite. Ta stanja so vnetja, okužbe, žilne malformacije in njihovi zapleti ter odstop mrežnice ali žilnice. Zaključek: Računalniška tomografija je prva slikovna preiskovalna metoda izbire, vendar magnetna resonanca zaradi boljše prostorske re-solucije in razločevanja mehkih tkiv na podlagi različnega signala omogoča boljšo diferencialno diagnostiko. Uvod Računalniška tomografija (CT) in ma-gnetna resonanca (MRI) sta radiološki sli­kovni preiskovalni metodi izbire pri obrav­navi bolezni orbite. CT uporabljamo za oceno skeletnih delov orbite in je metoda izbire pri poškodbah in bolezenskih stanjih, ki izhajajo iz sosednjih obnosnih votlin. CT odlično prikaže kalcinacije, ki so odločilne za prepoznavo retinoblastoma, in omogoči prikaz radiopačnih (kovinskih) tujkov.1 So-dobni večrezni CT omogočijo hitro slikanje in imajo dobro prostorsko resolucijo. Seveda pa ne smemo pozabiti, da gre za ionizirajoče sevanje z odmerkom 50 mGy na lečo pri eni preiskavi. Abstract Background: The purpose of this article is to describe the imaging features of nontraumatic orbital abnormalities that are encountered in the emergent setting and need a prompt and accu­rate diagnosis. Methods: Computed tomography and mag­netic resonance are excellent imaging modality that have significantly enhanced orbital imag­ing in the diagnosis of ocular and orbital lesions. These conditions are infections, inflammations, vascular abnormalities and retinal or choroidal detachments. Conclusions: Computed tomography is the first choice modality, however magnetic resonance differentiates among various tissues based on signal characteristics and thus aids in differential diagnosis. MRI-preiskava zaradi boljše prostorske resolucije omogoča natančnejši prikaz zr­kla, mišic, optičnega živca in znotrajlobanj­skih vidnih poti brez ionizirajočega sevanja. Na podlagi različnega signala mehkih tkiv omogoča boljšo diferencialno diagnozo kot CT-preiskava.2 Namen našega članka je prikazati najpo­gostejša netravmatska nujna bolezenska sta­nja orbite, vlogo radioloških slikovnih pre­iskovalnih metod pri njihovi prepoznavi in njihove radiološke značilnosti. Takšna bole-zenska stanja zahtevajo takojšnjo radiološko obravnavo in postavitev pravilne diagnoze, saj le tako lahko preprečimo nadaljnje po­slabšanje bolnikovega vida in druge usodne zaplete. PreglednI članek/reVIew Slika 1, 2: gravesova oftalmopatija. CT v transverzalni ravnini brez kontrastnega sredstva pokaže obojestransko zadebeljene zunanje očesne mišice (dolga puščica). narastišča mišic niso zadebeljena (kratka puščica). Mr T1 obtežena sekvenca v koronarni ravnini pokaže trebušasto zadebeljeno spodnjo in medialno skupino zunanjih očesnih mišic. Naloga radiologa je, da v sodelovanju z oftalmologom izbere ustrezno slikovno preiskovalno metodo glede na bolnikovo klinično stanje in prepozna radiološke zna-čilnosti stanj, kot so okužbe, vnetja in žilne spremembe na področju orbite ter odstop mrežnice oziroma žilnice. Vnetja Gravesova bolezen ali tiroidna oftalmo­patija je najpogostejši vzrok eksoftalmusa pri odraslih3. Gravesova oftalmopatija se po­javi do pet let po začetku Gravesove tiroidne bolezni. Bolniki so tako lahko evtireotični, hipotireotični ali hipertireotični. Bolezen se klinično kaže s proptozo, oftalmoplegijo, ko­njuktivitisom in hemozo.1 Na CT in MRI vidimo povečano količi-no orbitalnega maščobnega tkiva, proptozo in zadebeljen osrednji del zunanjih očesnih mišic. Narastišča mišic niso zadebeljena. Najpogosteje sta zajeta medialna in spodnja skupina zunanjih očesnih mišic. Zaradi ede­ma retrobulbarnega maščevja lahko pride do utesnitve arterij in ven na področju or-bitalnega apeksa in posledično do ishemije optičnega živca in dilatacije venskega siste-ma zaradi zapore odtoka krvi.3, 4 Opisova­ne spremembe so po navadi obojestranske in simetrične, lahko pa so tudi enostranske. Drugi radiološki znaki so še povečana sol-zna žleza, oteklina vek in raztegnjeni optični živec. Po dajanju kontrastnega sredstva se zadebeljene očesne mišice obarvajo, ven­dar gre za radiološko nespecifičen znak, saj pogosto vidimo tudi obarvanje zdravih oče­snih mišic.3 (Slika 1, 2) Idiopatski orbitalni vnetni sidrom ali psevdotumor je drugi najpogostejši vzrok eksoftalmusa. Klinično se kaže kot enostranska boleča propotoza in oteklina veke. Začne se nena­doma, bolnik ima slabši vid, lahko tudi dvoj-ni.1,5 Slikovna preiskovalna metoda izbire pri kliničnem sumu na psevdotumor je MRI. Ker psevdotumor lahko zajame vse struktu-re orbite, so tudi radiološki znaki zelo različ­ni, odvisno od strukture, ki jo bolezen priza­dene. Če je prizadeto orbitalno maščevje, to vidimo kot zvišan signal na T2-sekvencah z zabrisanim maščevjem in patološko obarva­nje po paramagnetnem kontrastnem sred­stvu. Na CT maščevje izgubi hipodenznost in postane izo- ali celo hiperdenzno. Psev­dotumor se lahko kaže kot izolirana orbital-na masa, kot vnetje zunanjih očesnih mišic, vnetje solzne žleze, ovojnice vidnega živca, beločnice ali žilnice.5,6 MRI-znaki so najpo­gosteje zvišan signal na prizadetem podro-čju na T2 obteženi sekvenci in barvanje po kontrastnem sredstvu. Kadar so prizadete zunanje očesne mišice, se zadebelijo v celoti skupaj z narastišči, kar omogoči radiološko razlikovanje od tiroidne oftalmopatije.2 (Sli­ka 3) Optični nevritis pomeni vnetje ali demi­elinizacijo vidnega živca. Simptomi so bole­ PreglednI članek/reVIew Slika 4: Vnetje vidnega živca. Zvišan signal v področju desnega vidnega živca na STIr Mr sekvenci v koronarni ravnini je značilen za akutno vnetje vidnega živca. čina in izguba vida. Optični nevritis je prvi zagon bolezni pri 15–20 % bolnikov z mul­tiplo sklerozo.7,8 MRI je najboljša slikovna preiskovalna metoda za prikaz optičnega nevritisa. Lahko ga prikažemo tudi s CT, kjer je živec videti zadebeljen in se zmerno obarva po kontrastnem sredstvu. Z MRI­-preiskavo poleg živca prikažemo še kiazmo in optične poti v možganovini.1 MRI-zna­ki optičnega nevritisa so zadebeljen živec z izstisnjenim likvorskim prostorom okrog živca, zvišan signal živca na T2 obteženi sekvenci kot posledica vnetja perivaskular­nega venskega prostora in obarvanje živca s paramagnetnim sredstvom.2,3 Optični nevritis je lahko tudi posledca ishemije, sinusitisa, sarkoidoze, sistemskega lupusa eritematozusa, sifilisa, tuberkuloze in radioterapije. MRI-znaki so podobni kot pri optičnem nevritisu multiple skleroze, le da pri drugih optičnih nevritisih vidimo izra­zitejše barvanje po paramagnetnem kontra­stnem sredstvu.8 (Slika 4) Perinevritis pomeni vnetje ovojnice vi-dnega živca, ki se klinično kaže enako kot Slika 6, 7: karotidno kavernozna fistula. Mr T2 obtežena sekvenca v transverzalni ravnini pokaže razširjeno zgornjo oftalmično veno s signalom pretoka krvi (puščici). Mr angiografija v transverzalni ravnini pokaže fistulo in zvišan (arterializiran) pretok krvi v zgornji oftalmični veni (puščica). Slika 5: Vnetje etmoidnih celic s subperiostalnim abscesom. CT v transverzalni ravnini brez kontrastnega sredstva pokaže subperiostalni absces ob medialni steni desne orbite (puščica) in zadebeljeno sluznico v etmoidnih celicah. Medialna skupina zunanjih očesnih mišic je zadebeljna in odrinjena. optični nevritis, z bolečino, izgubo vida in edemom papile.2 Na MRI-preiskavi je vidna zadebelitev in obarvanje ovojnice optične­ga živca, kar ga loči od optičnega nevritisa. MRI-videz perinevritisa je podoben meta-statski infiltraciji ovojnice optičnega živca, zato je dokončna diagnoza vedno rezultat klinične slike in radiološkega videza.3 Okužbe Več kot polovico bolezenskih stanj na področju orbite so okužbe. Okužbe orbite razdelimo glede na mesto nastanka na pre­septalne ali periorbitalne in postseptalne ali orbitalne.9 Razdelitev ni le anatomsko, temveč predvsem klinično pomembna, saj postseptalne okužbe zahtevajo agresivno zdravljenje, da bi preprečili zaplete, kot sta tromboza kavernoznega sinusa in meningi­tis.3 Najpogostejša preseptalna infekcija je periorbitalni celulitis, ki nastane kot posle- PreglednI članek/reVIew Slika 8: Tromboza zgornje oftalmične vene. Povečana desna zgornja oftalmična vena z mestoma zvišanim signalom na STIr Mr sekvenci v koronarni ravnini je značilna za trombozo zgornje oftalmične vene. Povečana vena odriva desni vidni živec navzdol. dica neposredne širitve okužb s področja obraza in zob ali kot posledica manjše lokal­ne travme. Klinično se kaže kot oteklina, eritem veke in drobne krvavitve.2,9 V težjih primerih je vidno omejeno gibanje zrkla, vendar brez proptoze. Slikovna preiskovalna metoda izbire je CT, ki pokaže zadebelitev mehkih tkiv preseptalno, brez CT-znakov abscesa.3 Vzrok za nastanek orbitalnega ali post-septalnega celulitisa je paranazalni sinusi­tis, ki se razširi v orbito po perivaskularnih poteh. Zato na CT, ki je metoda izbire, ne vidimo destruktivnih sprememb kostnine, temveč le spremembe v mehkih tkivih. Kli­nični znaki so podobni kot pri preseptalnem celulitisu, pridružena je še proptoza.1,4 Orbitalni subperiostalni absces nastane kot zaplet etmoiditisa in zahteva takojšnjo kirurško drenažo, s čimer preprečimo porast intraorbitalnega tlaka. Zapleti orbitalnega celulitisa so tromboza superiorne oftalmič­ne vene in kavernoznega sinusa, bakterijski meningitis, epi- in subduralni absces in mo-žganski parenhimski absces. Subperiostalni absces in druge vnetne spremembe kostnine najbolje prikažemo s CT, zaplete orbitalne­ga celulitisa, predvsem intrakranialne, pa z MRI. 3,7 (Slika 5) Zaplet frontalnega sinusitisa sta lahko periorbitalni celulitis in osteomielitis fron­talne kosti s posledičnim ekstrakranialnim abscesom.1 Dakriocistitis je vnetje in razširitev sol-zne vrečke. Diagnoza temelji na kliničnih znakih, slikovna dignostika je potrebna za­radi izključitve orbitalnega celulitisa. Tako CT kot MRI pokažeta dobro omejeno, okro­glo mehkotkivno spremembo v lakrimalni fosi, ki se robno barva s kontrastnim sred­stvom.3 Panoftalmitis in endoftalmitis sta posle­dica akutne gnojne okužbe zrkla, povzroče­ne s travmo ali z oftalmološkim posegom. Diagnoza je klinična in slikovna diagnostika ni potrebna.2,4 Žilne malformacije Kartidno-kavernozna fistula je posledica patološke komunikacije med kavernoznim sinusom in vejami interne ali eksterne ka­rotidne arterije. Nastane kot posledica po­škodbe, kirurškega posega, tromboze du­ralnih sinusov, ateroskleroze ali spontano.9 Klinično se kaže kot pulzativni eksoftalmus, konjuktivalne krvavitve, slišen šum pri avskultaciji, slabši vid in izpad možganskih živcev.1,3 Slikovna preiskovalna metoda izbora za prikaz karotidno-kavernozne fistule je MRI z MRI-angiografijo. Radiološko vidimo proptozo, razširjeno in zavito superiorno oftalmično veno, razširjen kavernozni sinus in znake nenormalnega pretoka (flow-vo­id) krvi v kavernoznem sinusu. Poleg MRI­-preiskave je potrebna še klasična oziroma digitalna subtrakcijska angiografija, s katero natančno prikažemo žilje, način polnitve in položaj fistule, kar moramo vedeti za načr­tovanje dokončnega zdravljenja.1,7 (Slika 6, 7) Orbitalne varice so najpogostejši vzrok spontanih orbitalnih krvavitev. So nizko pretočne, prirojene venske malformacije, ki nastanejo zaradi proliferacije pokapila­rega venskega dela in razširitve ene ali več orbitalnih ven.10 Orbitalne varice, ki imajo nizko stopnjo komunikacije z venskim siste-mom, pogosteje zakrvavijo ali trombozirajo. Bolniki z varicami imajo tako imenovano stresno proptozo, proptoza se pojavi v situ-acijah, pri katerih pride do povišanega tlaka v venskem sistemu (sklanjanje, kašelj, zadr­ževanje diha). Proptoza, ki se pojavi zaradi tromboze ali krvavitve varic, pa nastane ne­nadoma in je boleča.3,11 S CT varice najbolje prikažemo z ma-nevrom Valsava. Pri tem se poveča pritisk v venskem sistemu in varice se pokažejo kot gladkorobe, okrogle ali trikotne razšir­ PreglednI članek/reVIew Slika 9, 10: Melanom žilnice. T2 in T1 obtežena sekvenca s kontrastnim sredstvom v transverzalni ravnini prikažeta odstop mrežnice z melanomom žilnice. Melanom žilnice ima značilno znižan signal na T2 obteženi sekvenci in se zmerno barva s paramagnetnim kontrastnim sredstvom, prikazano na T1 obteženi sekvenci. jene žile, ki se dobro barvajo s kontrastnim sredstvom. Na MRI-preiskavi imajo na T1 obteženih sekvencah nezanačilen signal od hipo- do hiperintenzivnega, na T2 pa značil-no hiperintenzivni signal. Tudi na MRI-pre­iskavi se izrazito barvajo s paramagnetnim kontrastnim sredstvom.10,12 Tromboza zgornje oftalmične vene je posledica okužbe npr. obnosnih votlin. Bol­niki imajo bolečino v očesu, motnje vida, glavobol, vidna je propotoza, periorbitalen edem, krvavitve in pareze možganskih živ­cev.3 Slikovni preiskovalni metodi izbire sta CT ali MRI s kontrastnim sredstvom. Po kontrastnem sredstvu so v razširjeni zgornji oftalmični veni vidni polnitveni defekti oz. trombi. Razširjen je tudi kavernozni sinus, zadebeljene so zunanje očesne mišice, viden je eksoftalmus in periorbitalni edem.10 (Sli­ka 8) Odstop žilnice in mrežnice Diagnostična obravnava odstopa žilnice in mrežnice ni pomembna le zaradi postavi­tve pravilne diagnoze in izbora načina zdra­vljenja, temveč zaradi ugotovitve vzroka, ki je povzročil odstop.1,9 Slikovna preiskovalna metoda za prikaz odstopa mrežnice je MRI. Na transverzal­nih ravninah ima odstop mrežnice značil-no V-obliko, z vrhom odstopa na optičnem disku. Pri popolnih odstopih lahko odstop mrežnice na MRI-preiskavi spregledamo; edini znak je spremenjen signal na mestu, kjer je steklovina. Z MRI-preiskavo lahko zaradi različnih signalov ločimo med sero­znim, eksudativnim in hemoragičnim od­stopom mrežnice in na ta način posredno sklepamo o vzroku odstopa.13 Odstop žilnice pomeni akumulacijo te­kočine v prostoru pod žilnico. Pogosto ga vidimo po kirurških posegih, poškodbah ali pri uveitisih.3,6 Odstop žilnice ima na CT in MRI značilen videz in ga zato radiološko lahko ločimo od odstopa mrežnice. Odstop žilnice nikoli ne zajame področja optičnega diska oziroma zadnje tretjine zrkla. Pri od­stopu žilnice vedno iščemo patološki proces, ki je odstop povzročil.2,13 Pri odraslih je to lahko melanom žilni­ce, ki je napogostejši primarni znotrajoče­sni maligni tumor.13 Na CT ga vidimo kot dobro omejeno hiperdenzno spremembo, ki se izrazito obarva s kontrastnim sredstvom. Na MRI signal melanoma pogojuje vsebnost melanina. Tako imajo na T1 obteženi se­kvenci zvišan signal in na T2 znižan ter se barvajo s paramagnetnim kontrastnim sred­stvom, kar dobro prikažemo na sekvencah z zabrisanim maščevjem.2,3 (Slika 9, 10) Najpogostejši znotrajočesni maligni pro-cesi pri odraslih, ki tudi povzročajo odstop žilnice, so metastaze dojk in pljuč. Maligne celice pridejo v zrklo po kratkih posterior-nih ciliarnih arterijah. Zato metastaze naj-demo v zadnji polovici zrkla.13 MRI-značil­nosti metastaz so podobne kot značilnosti melanoma.9 Zaključek CT še vedno predstavlja metodo prve izbire pri oceni nujnih bolezenskih spre­memb v orbiti. Prednost CT je v njegovi dostopnosti, hitrosti preiskave in izboljšani prostorski resoluciji. MRI zaradi odličnega prikaza mehkih tkiv in njihovega ločevanja na podlagi spremembe signala ter hkratnega prikaza intrakranialnih struktur predstavlja nadgradnjo CT-preiskave. Poznavanje pravilnih indikacij za sli­kovno diagnostiko in prepoznavanje radio-loških značilnosti nujnih bolezenskih stanj PreglednI članek/reVIew orbite je potrebno tako za hitro in pravilno postavitev diagnoze kot za ustrezen izbor zdravljenja. Literatura 1. Pramanik B, Yousem D. Orbit and visual path­ways. Diseases of the brain, head and neck, spine. 40th International Diagnostic Course in Davos; 2008 March 30-April 4; Davos, Switzerland. 2. Goh PS, Gi MT, Charlton A, Tan C, Gangadhara Sundar JK, Amrith S. Review of orbital imaging. Eur J Radiol 2008; 66: 387–95. 3. LeBedis C, Sakai O. Nontraumatic orbital condi­tions: diagnosis with CT and MR imaging in the emergent setting. RadioGraphics 2008; 28: 1741– 53. 4. Wichmann W, Muller-Forell W. Anatomy of the visual system. Eur J Radiol 2004; 49 (1): 8–30. 5. Yuen SJ, Rubin PA. Idiopathic orbital in.ammation: ocular mechanisms and clinico-pathology. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 121–6. 6. Weber AL, Romo LV, Sabates NR. Pseudotumor of the orbit: clinical, pathologic, and radiologic eva­luation. Radiol Clin North Am 1999; 37: 151–68. 7. Mafee MF, Karimi A, Shah JD, Rapoport M, An-sari SA. Anatomy and pathology of the eye: role of MR imaging and CT. Magn Reson Imaging Clin N Am 2006; 14: 249–70. 8. Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Ophthalmic diagnoses in the ED: optic neuritis. Am J Emerg Med 2007; 25: 834–37. 9. Mafee MF. The eye. In: Som PM, Curtin HD, eds. Head and neck imaging. 4th ed. St. Louis, Mo: Mo-sby; 2003. p. 441–527. 10. Smoker WR, Gentry LR, Yee NK, Reede DL, Ne-rad JA. Vascular lesions of the orbit: more than meets the eye. RadioGraphics 2008; 28: 185–204. 11. Forbes G. Vascular lesions in the orbit. Neuroima­ging Clin N Am 1996; 6: 113–22. 12. Wright JE, Sullivan TJ, Garner A, Wulc AE, Mose­ley IF. Orbital venous anomalies. Ophthalmology 1997; 104: 905–13. 13. Lemke AJ, Hosten N, Bornfeld N, Bechrakis EN, Schüler A, Richter M, et al. Uveal melanoma: cor­relation of histopathologic and radiologic findings by using thin-section MR imaging with a surface coil. Radiology 1999; 210: 775–83.