233 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Prehranska obravnava bolnikov s hematološko maligno boleznijo Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Prehranska obravnava bolnikov s hematološko maligno boleznijo Nutritional care for patients with hematological malignancy Karmen Grašič Lunar,1 Erik Rupnik,2 Matjaž Sever,2,3 Irena Preložnik Zupan2,3 Izvleček Pri hematoloških bolnikih obstaja veliko tveganje za razvoj podhranjenosti in s prehranjenostjo povezanih motenj (sar- kopenija, krhkost). Prevalenca podhranjenosti se giblje med 30 % in 50 %. Zmanjšani vnos hrane, malabsorpcija hranil ter presnovne spremembe vodijo v slabše prehransko stanje oz. v podhranjenost bolnika, kar poveča tveganje za zaplete, okužbe, podaljša čas hospitalizacije, poveča stroške zdravljenja ter vpliva na slabše delovanje vseh organskih sistemov v telesu, slabšo kakovost življenja in slabši izid zdravljenja. Tega smo se vse bolj začeli zavedati na Kliničnem oddelku za he- matologijo (KOH), UKC Ljubljana, kjer smo leta 2020 pričeli izvajati sofinancirani triletni program »Implementacija klinične poti prehranske podpore na terciarni ravni«, ki smo ga odobrili na javnem razpisu Ministrstva za zdravje (MZ). Z zaposli- tvijo kliničnega dietetika na oddelku smo uvedli redno prehransko obravnavo bolnikov in oblikovati dokument klinične poti prehranske podpore. Klinični dietetik v obdobju od maja 2020 do junija 2022 opravil 1.593 individualnih prehranskih obravnav, od tega 377 prvih pregledov in 1.216 kontrolnih pregledov. Začeli smo tudi ambulantno obravnavo in izvedli 16 pregledov. Ob vsakem bolnišničnem zdravljenju bi bolnik moral imeti možnost zgodnjega prepoznavanja prehranske ogroženosti in dostopnost do zgodnjih prehranskih ukrepov, saj gre za ključne postopke preprečevanja velikih izgub puste mišične mase, za ohranjanje sposobnosti bolnika za izvajanje vsakodnevnih aktivnosti in za ohranjanje kakovosti življenja. Pomembno je, da je klinična pot prehranske obravnave dobro vpeljana in se izvaja na vseh oddelkih, saj le tako bolnikom lahko zagotovimo standardizirano, pravočasno, individualno prilagojeno ter multidisciplinarno obravnavo. Abstract Haematological patients are at high risk of developing malnutrition and nutrition-related disorders (sarcopenia, frailty). The prevalence of malnutrition varies between 30-50%. Reduced food intake, malabsorption of nutrients and metabolic changes lead to worsening of nutritional status or malnutrition of the patient, which increases the risk of complications and infections, prolongs hospitalization time, increases the cost of treatment, and leads to poorer functioning of all organ Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije-Soča, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Katedra za Interno medicino, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Irena Preložnik Zupan, e: irena.zupan@kclj.si Ključne besede: prehransko presejanje; podhranjenost; prehranska terapija; klinična pot; multidisciplinarna obravnava Key words: nutritional screening; malnutrition; nutritional therapy; clinical pathway; multidisciplinary treatment Prispelo / Received: 10. 11. 2022 | Sprejeto / Accepted: 12. 01. 2023 Citirajte kot/Cite as: Grašič Lunar K, Rupnik E, Sever M, Preložnik Zupan I. Prehranska obravnava bolnikov s hematološko maligno boleznijo. Zdrav Vestn. 2023;92(5–6):233–41. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3400 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3400 doi 10.11.20 date-received 12.01.2023 date-accepted Haematology, extracellular fluids Hematologija, zunajcelične tekočine discipline Review article Pregledni znanstveni članek article-type Nutritional care for patients with hematologi- cal malignancy Prehranska obravnava bolnikov s hematološko maligno boleznijo article-title Nutritional care for patients with hematologi- cal malignancy Prehranska obravnava bolnikov s hematološko maligno boleznijo alt-title nutritional screening, malnutrition, nutritional therapy, clinical pathway, multidisciplinary treatment prehransko presejanje, podhranjenost, preh- ranska terapija, klinična pot, multidisciplinarna obravnava kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 5 6 233 241 name surname aff email Irena Preložnik Zupan 2,3 irena.zupan@kclj.si name surname aff Karmen Grašič Lunar 1 Erik Rupnik 2 Matjaž Sever 2,3 eng slo aff-id University Rehabilitation Institute Republic of Slovenia-Soča, Ljubljana, Slovenia Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije-Soča, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Haematology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Katedra za Interno medicino, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Ljubljana, Slovenija 3 234 HEMATOLOGIJA, ZUNAJCELIČNE TEKOČINE Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3400 1 Uvod Podhranjenost je oblika motnje prehranjenosti, pri kateri nezadosten vnos energije ali posameznih hranil glede na potrebe telesa povzroči spremembe v sestavi te- lesa, njegovem delovanju in kliničnem poteku bolezen- skih stanj (1). V hematoonkologiji je dejavnik tveganja za pogostejše okužbe, zmanjšuje sposobnost bolnikov za pričetek specifičnega zdravljenja, povzroča daljše hospi- talizacije in slabšo kakovost življenja. Pri vseh bolnikih z rakom predstavlja pomemben napovedni dejavnik odziva na zdravljenje in je povezana s povečano umrlji- vostjo (2,3). Podhranjenost je klinično najpomembnejša skupina motenj prehranjenosti. V bolnišničnem okolju je pogosta, vendar velikokrat ostaja neprepoznana in se podcenjuje (4). V letu 2020 smo na Kliničnem oddelku za hemato- logijo (KOH), UKC Ljubljana pričeli triletni program »Implementacija klinične poti prehranske podpore na terciarni ravni«, ki smo ga dobili na javnem razpisu Mini- strstva za zdravje (MZ) v okviru Nacionalnega programa za prehrano in telesno dejavnost za zdravje 2015–2025. S financiranjem MZ ter Slovenskega združenja bolnikov z limfomom in levkemijo smo za 3 leta zaposlili kliničnega dietetika. Pridobljeno znanje nam bo v pomoč pri nadalj- nji celostni obravnavi hematoloških bolnikov. Prispevek predstavlja pomen prehranske obravnave hematoloških bolnikov, proces prehranske obravnave s prikazom primera, novo nastalo klinično pot prehranske podpore bolnikov s hematološkimi malignimi boleznimi ter naše rezultate in izkušnje. 2 Hematološke maligne bolezni in podhranjenost hematoloških bolnikov Hematološke maligne bolezni predstavljajo 9 % vseh rakavih bolezni. Opisna epidemiologija standardno systems in the body, poorer quality of life and poorer outcome of treatment. We became increasingly aware of this at the Clinical Department of Haematology (KOH), UKC Ljubljana, where in 2020, we started to implement the co-financed three- year program “Implementation of the clinical route of nutritional support at the tertiary level”, which we won through a public tender of the Ministry of Health. By employing a clinical dietitian at the department, we managed to implement regular nutritional care of patients and create a document of the clinical route of nutritional support. From May 2020 to June 2022, there were 1,593 individual nutritional assessments by a clinical dietitian, of which 377 were first examinations and 1,216 were follow-up examinations. We also started with outpatient nutritional support and carried out 16. During hospitalization, the patient should have the right to early recognition of nutritional risk and access to early nutritional intervention, as these are the key procedures to prevent large losses of lean muscle mass, maintain the patient’s ability to perform daily activities, and maintain quality of life. It is important that the clinical route of nutritional care is well estab- lished and implemented at all departments, as it is the only way we can provide standardized, timely, individualized and multidisciplinary treatment for patients. zajema levkemije, Hodgkinov limfom, ne-Hodgkinov limfom in plazmocitom. Skupno predstavljajo četrti najpogosteje odkriti rak pri moških (za prostato, plju- či in debelim črevesom) in ženskah (za dojko, pljuči in debelim črevesom) v gospodarsko razvitem delu sveta (5). Zdravljenje je praviloma zapleteno in dolgotrajno. Kadar govorimo o akutnih levkemijah, bolniki v povpre- čju prejmejo 2–4 intenzivne kroge kemoterapije. Vsak krog zdravljenja pomeni za bolnika en mesec bivanja v bolnišnici. Pogosto temu zdravljenju sledi presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC), ki pomeni za bol- nika še dodaten mesec v bolnišnici ali več in nato redno ambulantno sledenje. PKMC je z leti postala eno najbolj uspešnih zdravljenj hematoloških malignih bolezni. Protokoli zdravljenja in znanje so z leti vedno boljši. Zmanjšala se je intenziteta kondicioniranja (priprave na presaditev) pri alogenski PKMC (aloPKMC), kar omogoča vključevanje tudi sta- rejših bolnikov (6). Kljub novostim in številnim novim zdravilom pa to zdravljenje ostaja zelo zahtevno. Znanih je več dejavnikov, ki vplivajo na izid zdravljenja. Izhajajo iz bolezni same in iz bolnikovega splošnega stanja. Med njimi so oblika bolezni, njen stadij ob diagnozi, zdravlje- nje pred presaditvijo krvotvornih matičnih celic, oblika kondicioniranja in vrsta PKMC (avtologna/alogenska), vir matičnih celic (periferna kri, kostni mozeg), pridru- žene bolezni, starost in psihofizična kondicija bolnika. Ker sta debelost in/ali podhranjenost pred, med in po zdravljenju sta prav tako pomembna dejavnika tveganja za zaplete, ponovitev bolezni oz. umrljivost brez pono- vitve bolezni pri bolnikih s PKMC (7), se ob zdravljenju priporoča tudi ugotavljanje prehranskega in presnovnega stanja bolnikov. Prevalenca podhranjenosti pri bolnikih s hematolo- škimi malignimi boleznimi se giblje med 30 % in 50 % 235 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Prehranska obravnava bolnikov s hematološko maligno boleznijo (8-10). Večina bolnikov je ob sprejemu na oddelek pred intenzivnim zdravljenjem ali PKMC normalno ali celo čezmerno hranjenih, vendar pa se njihovo prehransko stanje poslabša med zdravljenjem (11). Zlasti bolniki po aloPKMC so izpostavljeni večjemu tveganju za podhra- njenost (12). Že sama hematološka bolezen je stres za te- lo, saj pride do presnovnih in endokrinih sprememb, ki sprožijo vnetne in katabolne procese (13,14). Dodatno na prehransko stanje bolnikov vpliva intenzivno zdravlje- nje in neželeni učinki zdravljenja (slabost, bruhanje, driska, vnetje ustne sluznice in sluznice prebavil, izrazita sprememba vonja in okusa, pomanjkanje sline, prezgo- dnja sitost, bolezen presadka proti gostitelju (angl. graft versus host disease, GvHD) po aloPKMC (15). Eglseer in sod. navajajo, da imajo bolniki s povečanim tveganjem za podhranjenost pred PKMC dvakrat večje tveganje za umrljivost v 1-letnem obdobju spremljanja (16). Na Kliničnem oddelku za hematologijo letno sprej- memo 920 do 1.000 bolnikov, od tega 120 do 135 bolni- kov s PKMC, njihovo število pa v zadnjih letih narašča. V letu 2020 smo opravili 6-mesečno presejanje prehranske ogroženosti bolnikov z orodjem za presejanje prehran- ske ogroženosti NRS 2002 (angl. Nutritional Risk Scre- ening 2002), skupaj 432 bolnikov. Ugotovili smo, da je bilo 209 (48,4 %) bolnikov prehransko ogroženih (NRS več ali enako 3 točke), pri 199 (46,1 %) je bilo presejanje negativno, 24 (5,5 %) bolnikov pa je imelo pri presejanju 2 točki, kar nakazuje na možno prehransko ogroženost, zato je potrebno redno tedensko spremljanje prehranske- ga stanja. Pri bolnikih, ki jih je obravnaval v letu 2020 klinični dietetik na KOH, smo podhranjenost po merilih GLIM (angl. Global Leadership Initiative for Malnutriti- on) ugotovili pri 56 % bolnikov (73 bolnikov od 129). Pri spremljanju bolnikov glede na indeks telesne mase (ITM) pred avtologno PKMC smo ugotovili, da je bilo 52 % bol- nikov normalno prehranjenih, 37,5 % čezmerno hranje- nih in 10,4 % debelih. Pred aloPKMC pa je bilo glede na ITM 44,4 % bolnikov normalno prehranjenih, 33,3 % čezmerno hranjenih in 22,2 % debelih. Vemo pa, da ITM enako kot telesna masa (TM) ne odražata sprememb v sestavi telesa in nista dober kazalnik prehranskega stanja, zato je pomembno, da pri bolnikih izvedemo meritev se- stave telesa in pridobimo podatke o količini puste telesne mase (mišični masi), saj je ta povezana z zmanjšano mi- šično močjo, večjo obolevnostjo in smrtnostjo (17). 3 Prehranska oskrba Ameriško združenje za parenteralno in enteralno prehrano (ASPEN) (18) in Evropsko združenje za kli- nično prehrano in presnovo (ESPEN) (19) sta izdali smernice o klinični prehrani pri onkoloških bolnikih. Del se nanaša tudi na hematološke bolnike, ki se zdra- vijo z intenzivno kemoterapijo in PKMC. Smernice priporočajo redno presejanje prehranske ogroženosti, individualno prehransko podporo in uvedbo medicin- ske prehranske terapije, če je pri bolniku prisotna pod- hranjenost oziroma pričakujemo nezadosten vnos hrane več kot 7 dni. Zaradi pozitivnih učinkov na delovanje črevesne sluznice (trofičnost sluznice) in mikrobioma, manjšo translokacijo bakterij in sistemskim okužb ima enteralna prehrana prednost pred parenteralno, kadar prebavila delujejo. Parenteralno prehrano povezujejo z večjim tveganjem za neželene učinke, kot so okužbe centralnega venskega kanala in presnovni zapleti (hi- perglikemija). Svetuje se za bolnike s hudim vnetjem sluznice prebavil po kemoterapiji (mukozitis, stopnja > 3), ileusom ali neobvladljivim bruhanjem. Nevtropenič- na dieta (ND) se zaradi pomanjkanja dokazov ne pri- poroča (20,21). Poleg tega so nekatere študije pokazale višjo stopnjo okužb pri bolnikih, ki prejemajo ND, v primerjavi z bolniki, katerih prehrana je vključevala su- rovo sadje in zelenjavo (22,23). Iz tega razloga trenutne smernice Evropskega združenja za presaditev krvotvor- nih matičnih celic (angl. European Society for Blood and Bone Marrow Transplant - EBMT) ne priporočajo ND, pač pa varno ravnanje s hrano in skrb za ntančno higieno (24). Raziskave v redni klinični praksi kažejo pomembne razlike pri izvajanju prehranske obravnave hematološkim bolnikom, pomanjkanje standardiziranih postopkov pri obvladovanju GvHD prebavil pa tudi ne- upoštevanje mednarodnih smernic med centri, ki izva- jajo PKMC v Evropi in Aziji (25-29). Enteralna prehrana se je v manjših študijah (30,31) pri nekaterih bolnikih s PKMC izkazala za varno in izvedljivo, vendar je rutinska uporaba pri vseh bolnikih s PKMC še vedno omejena, kar je lahko posledica pomanjkanja dokazov o vplivu en- teralne prehrane na klinične izide, zaskrbljenosti zdrav- nikov o povečanem tveganju za okužbe in krvavitve, po- vezane z dostopom gastrointestinalnih sond (32). Peric in sod., ugotavljajo prednostno uporabo parenteralne prehrane pred enteralno prehrano in še vedno uporabo ND kot del standardne oskrbe v večini centrov EBMT (26). Tudi pri nas na KOH pogosteje uvedemo parente- ralno prehrano v primerjavi z enteralno prehrano preko sond, saj se pri večini bolnikov pojavijo težave s hudim mukozitisom, diarejo, slabostjo in bruhanjem. Akutni GvHD je največji izziv prehranske obravna- ve bolnikov z aloPKMC. EBMT smernice pri akutnem GvHD prebavil priporočajo prenehanje hranjenja preko ust, uvedbo parenteralne prehrane pri bolnikih s količi- no tekočega blata več kot 1500 ml na dan in postopno 236 HEMATOLOGIJA, ZUNAJCELIČNE TEKOČINE Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3400 nadgradnjo diete, ko se stanje z odvajanjem blata iz- boljša (24). Priporoča se dieta z omejeno količino ma- ščob, brez vlaknin, laktoze, pekočih in kislih živil (33). Zaradi pomanjkljivih dokazov ter neenotnih smernic in priporočil obstajajo zelo različne prakse glede pre- nehanja peroralnega hranjenja pri bolnikih z GvHD prebavil, kot tudi zelo različne indikacije za začetek prehranske terapije (26). Potrebnih je več kakovostnih študij za oblikovanje najboljših prehranskih strategij za hematoonkološke bolnike pred, med in po zdravljenju ter ob presaditvi krvotvornih matičnih celic. Bolniki po aloPKMC so poleg tveganja za reakcijo presadka proti gostitelju in ponovitev bolezni izpostavljeni tudi pove- čanemu tveganju za zaplete, kot so srčno-žilne bolezni, ledvična okvara, osteoporoza, zlomi kosti, kaheksija, debelost, dislipidemija, sladkorna bolezen, imunska po- manjkljivost, okužbe, zmanjšana mišična moč, depresi- ja. Zagotavljanje dolgoročnega spremljanja bolnika in multidisciplinarna obravnava sta ključnega pomena za zagotavljanje boljše kakovosti življenja in podaljšanje preživetja (34). 4 Proces prehranske obravnave Študije kažejo, da individualna prehranska obrav- nava v primerjavi z običajno bolnišnično prehrano (brez prehranske podpore in terapije) zmanjša tveganje za umrljivost, izboljša izid zdravljenja, zmanjša pogo- stost, trajanje in stroške hospitalizacije, zmanjša število okužb ter izboljša kakovost življenja pri bolnikih z ra- kom (35-38). Proces prehranske obravnave je sistematično za- poredje korakov, s katerimi prepoznamo prehransko ogroženost, odkrijemo presnovne motnje in motnje prehranjenosti ter na podlagi pridobljenih podat- kov sestavimo načrt prehranskih ukrepov. Uspešnost ukrepov nato spremljamo in načrt po potrebi prilaga- jamo (17). Za ilustracijo procesa bomo opisali primer 33-letnega bolnika z novo odkrito akutno mieloično levkemijo, ki je pričel klasično intenzivno indukcijsko zdravljenje z antraciklinskim citostatikom daunorubi- cinom, antimetabolitom citozin arabinozidom in nuk- leozidnim analogom kladribinom v skupnem trajanju 7 dni. Gospod drugih pridruženih bolezni ni imel. Že ob sprejemu je navajal slab apetit, slabo počutje in izgubo TM. 4.1 Presejanje prehranske ogroženosti Prvi korak klinične poti prehranske obravnave je presejanje prehranske ogroženosti. Vzpostavitev tega sistema je bil eden glavnih ciljev programa, saj omo- goča zgodnje odkrivanje prehransko ogroženih ali že podhranjenih bolnikov. ESPEN za presejanje prehran- ske ogroženosti v bolnišnicah priporoča presejalno orodje NRS 2002 (1). Vprašalnik je sestavljen iz zače- tnega presejanja (Tabela 1). Če smo na vsaj eno vpraša- nje odgovorili pritrdilno, opravimo končno presejanje (Tabela 2) (39). Prehransko presejanje NRS 2002 ob sprejemu je bi- lo pri našem bolniku pozitivno (4 točke), bolnik je bil prehransko ogrožen, saj je v zadnjih 2 mesecih na TM izgubljal, zaradi slabšega apetita in utrujenosti pa je v zadnjem mesecu zaužil tudi manj hrane. Presejanju je sledil prehranski pregled, ki ga je opra- vil klinični dietetik. 4.2 Prehranski pregled Prehranski pregled izvedemo pri prehransko ogro- ženih posameznikih in obsega pregled presnovnih, pre- hranskih in funkcijskih spremenljivk. Poleg anamneze, kliničnega pregleda in laboratorijskih preiskav vklju- čuje tudi antropometrične meritve (TM, telesna višina, ITM) in meritev sestave telesa, oceno energijskega in hranilnega vnosa pri posamezniku, oceno prehranskih navad, telesne zmogljivosti, duševnega stanja ter oce- no vpliva zdravil. Na podlagi rezultatov prehranskega pregleda postavimo diagnozo prehranskega ali pre- snovnega stanja in načrtujemo prehranske ukrepe, ki so prilagojeni bolnikovim potrebam in bolezenskemu stanju (39). Za meritev telesne sestave pogosto uporabljamo bi- oelektrično impedančno analizo, s katero pridobimo podatke o deležu puste oz. mišične mase, deležu ma- ščobne mase, deležu telesne vode (celotne, znotrajce- lične in zunajcelične) ter izračunamo druge parametre, Legenda: NRS 2002 – orodje za presejanje prehranske ogroženosti; ITM – indeks telesne mase. Začetno presejanje I Da Ne 1 ITM je pod 20,5. 2 Ali je bolnik v zadnjih 3 mesecih izgubil telesno maso? 3 Ali bolnik opaža zmanjšan vnos hrane v zadnjem tednu? 4 Ali je bolnik močno bolan (npr. intenzivna nega)? Tabela 1: Začetno presejanje vprašalnika NRS 2002. 237 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Prehranska obravnava bolnikov s hematološko maligno boleznijo kot so fazni kot, FFMI, ki je eden izmed diagnostičnih meril podhranjenosti (moški < 17 kg/m2, ženske < 15 kg/m2) (1) in neodvisni napovedni dejavnik, povezan s slabšo kakovostjo življenja (40). Za opredelitev podhra- njenosti uporabljamo merila GLIM, pri katerih poleg pozitivnega prehranskega presejanja zadostujeta še eno fenotipsko in eno etiološko merilo. Fenotipska meri- la podhranjenosti so nenamerna izguba telesne mase, nizek indeks telesne mase in znižana vrednost FFMI, medtem ko sta etiološki merili zmanjšan vnos hrane/ asimilacija in prisotnost kronične bolezni (13). Prvi prehranski pregled bolnika ob začetku zdravljenja: bolnikova običajna TM je bila 75 kg. Zad- nji mesec je imel slabši apetit, veliko je počival zaradi slabšega počutja in utrujenosti. Ob prvem pregledu je TM znašala 65,5 kg pri višini 176 cm (ITM 21,2 kg / m2). Skupaj je v 1–2 mesecih izgubil 9,5 kg (12,6 %). V laboratorijskih izvidih smo opažali povišane vrednosti C-reaktivnega proteina (40mg/L). Bioelektrična impe- dančna meritev sestave telesa je pokazala pusto telesno maso v mejah normale. FFMI je znašal 18,6 kg/m2 in je bil v meji normale (>17kg/m2). Fazni kot, ki zrcali inte- griteto celičnih membran, je bil 7,4 stopinje, kar je bilo v mejah normale (6,3–8,1°). Tekočinsko stanje v telesu je bilo v mejah normale 72,9 % (72,7–74,3 %). Telesna zmogljivost in moč: zadnji mesec je bil oslabel, zato je veliko počival. Pred tem je opravljal delo na terenu, bil ves dan aktiven, ob vikendih je hodil na sprehode do 10 km na dan. Prehranska anamneza: imel je slabši apetit in prezgodnjo sitost, čeprav se je zavestno trudil jesti. 4 dni pred prvim prehranskim pregledom je imel tudi hude glavobole. Zanikal je bruhanje, slabost, prisotnost krčev v trebuhu. Blato je odvajal vsak drugi dan brez pomoči odvajal. Doma je užival mešano prehrano in vključeval živila iz vseh skupin. Dnevno je imel 3 obro- ke. Na oddelku je prejemal prilagojeno ND. Zaužil je približno polovico obroka, energijske potrebe je pokril v 49,7 % (zaužil 1.150 kcal/dan) in beljakovinske potre- be v 50,5 % (zaužil 50 g B/dan). Dnevno je popil 1.800 ml tekočine, užival je čaj in vodo. Prehranska diagno- za: huda podhranjenost, kaheksija. Po postavitvi prehranske diagnoze z bolnikom opredelimo cilje in pripravimo individualni prehranski načrt (1). 4.3 Prehranski načrt in uvedba prehranske terapije Indirektna kalorimetrija je »zlati standard« za oce- njevanje bolnikovih energijskih potreb, vendar je v pra- ksi težko dostopna. Večinoma se uporabljajo standar- dne formule za oceno energijskih potreb: 25–30 kcal/kg Legenda: NRS 2002 – orodje za presejanje prehranske ogroženosti; ITM – indeks telesne mase. Končno presejanje II Odklon v prehranskem statusu (od normale) Stopnja obolelosti oz. povečane potrebe Odsoten Normalen prehranski status. Odsotna Normalne prehranske potrebe. Blag-1 točka Izguba telesne mase >5 % v 3 mesecih ali vnos hrane 50–75 % potreb v zadnjem tednu. Blaga –1 točka Zlom kolka, kronični bolniki, še posebno z akutnimi zapleti: ciroza, KOPB, kronična hemodializa, sladkorna bolezen, onkološki bolniki. Zmeren-2 točki Izguba telesne mase >5 % v 2 mesecih ali ITM 18,5–20,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 25-50 % potreb v zadnjem tednu. Zmerna – 2 točki Večji kirurški posegi v trebuhu, možganska kap, huda pljučnica, hematološke maligne bolezni. Hud-3 točke Izguba telesne mase >5 % v 1 mesecu (ali >15 % v 3 mesecih) ali ITM pod 18.5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 0–25 % potreb v zadnjem tednu. Huda – 3 točke Poškodba glave, presaditev krvotvornih matičnih celic, bolniki v intenzivni negi in zdravljenja (APACHE > 10). Točke: Točke: Seštevek: Če je starost ≥ 70 let, dodajte skupnemu seštevku 1 točko. Če je seštevek ≥ 3: bolnik ima povečano prehransko tveganje, potreben je začetek prehranskega načrta. Če je seštevek < 3 točk: ponovno 1-krat tedensko presejanje bolnika. Tabela 2: Končno presejanje vprašalnika NRS 2002. 238 HEMATOLOGIJA, ZUNAJCELIČNE TEKOČINE Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3400 TM/dan za ležeče bolnike in 30–35 kcal/kg TM/dan za aktivne bolnike. Priporočeni vnos beljakovin pri onko- loških bolnikih je 1,2–2 g/kg TM/dan (19). Pri bolnikih z GvHD so energijske in beljakovinske potrebe pogosto povišane (41). Prvi ukrep je prehransko svetovanje in prilagoditev osnovne prehrane (19), s katero poskušamo zagotoviti povečane potrebe po makrohranilih. Pri bolniku po- skušamo prehranski vnos čim bolj izboljšati z zame- njavo določenih živil v prehrani, naročenimi dodatki iz kuhinje, zamenjavo vrste diete, bogatenjem hrane (beljakovine v prahu, maltodekstrin). Zaradi izrazitih sprememb vonja in okusa, suhe ustne sluznice, muko- zitisa ter dolge hospitalizacije bolniki sčasoma težko prenašajo bolnišnično prehrano, zato je veliko indivi- dualnih prilagajanj hrane. Pri bolnikih, ki z običajno prehrano ne pokrijejo energijskih in beljakovinskih potreb ali že imajo motnjo prehranjenosti, pričnemo z medicinsko prehransko terapijo, kamor uvrščamo oralna prehranska dopolnila, enteralno in parenteralno prehrano (19). Pri hudih mukozitisih, neobvladljivih slabostih, bruhanju in nezadostnem vnosu hrane uve- demo dopolnilno parenteralno prehrano, ki velikokrat ni daljša od enega tedna. Parenteralna prehrana je nuj- na tudi pri odpovedi prebavil oziroma GvHD prebavil po aloPKMC. Po izboljšanem stanju postopno uvajamo živila. Pričnemo s slano tekočino (juhe), ogljikovimi hidrati z nizko vsebnostjo netopnih vlaknin in beljako- vinskimi živili. Izogibamo se svežemu sadju, zelenjavi in prevelikim količinam maščob. Bolniki pri nas na KOH po intenzivni kemoterapiji in PKMC prejemajo prilagojeno dieto, ki jo priporočamo po PKMC še nekaj mesecev zaradi oslabljenega imunskega sistema. Pred- vsem je poudarek na povečani stopnji higiene in roko- vanju z živili. Dovoljeno je uživanjem jogurtov, svežega sadja in zelenjave, ki jo morajo dobro oprati ali olupiti. Odsvetuje se uživanje probiotičnih jogurtov in toplo- tno premalo obdelanega in surovega mesa. Cilji prehranske intervencije pri bolniku so bili zaustavitev izgubljanja telesne mase, izboljšanje funk- cionalne mase ter zagotavljanje primernega energijsko hranilnega vnosa med zdravljenjem. Načrt prehran- skih ukrepov: opravili smo prehransko svetovanje o pomenu prehranske podpore med zdravljenjem, oceni- li njegove prehranske potrebe, individualno prilagajali jedilnik in ga spodbujali k zadostnemu vnosu hrane in tekočine. Svetovali smo uvedbo OPD z omega 3 ma- ščobnimi kislinami oz. uživanje 2x220 ml pripravka Prosure dnevno. Najbolj pomembno je, da s kontrolnim pregledom ocenimo učinkovitost načrta ali ga po potrebi dodatno prilagodimo. Kontrolni prehranski pregled čez 1 teden: TM se je izboljšala za 0,5 kg in je znašala 66 kg. Bioimpedančna meritev sestave telesa je pokazala pusto telesno maso v mejah normale. FFMI je znašal 18,9 kg/m2 in je bil v meji normale (>17 kg/m2). Fazni kot je bil za 1,3 sto- pinje nižji, znašal je 6,1°, kar je bilo rahlo pod spodnjo mejo normale. Tekočinsko stanje v telesu je bilo v me- jah normale 73,4 % (72,7–74,3 %). Telesna zmogljivost in moč: utrujenost se je nekoliko zmanjšala, zmogel je vadbo na sobnem kolesu 5 min dnevno. Prehranska anamneza: navajal je rahlo izboljšani apetit, slabost in bruhanje nista bila prisotna, glavobolov je bilo manj. Blato je odvajal formirane konsistence 1-krat dnevno. Prilagoditev jedilnika mu je ustrezala, dnevno je zaužil tudi 1,5 plastenke prehranskega dopolnila za pitje. Ener- gijske potrebe je pokril v 83,3 % (zaužil 1.925 kcal/dan) in beljakovinske potrebe v 82,8 % (zaužil 82g B/dan). Zaužil je 1.800 ml tekočine dnevno. Načrt prehranskih ukrepov: spodbujali smo ga k zadostnemu vnosu hra- ne in tekočine. Svetovali smo nadaljevanje prehranske terapije z uživanjem 2x220 ml pripravka Prosure/dan, prilagajali smo prehrano glede na njegove potrebe in želje. Spremljanje na oddelku se je nadaljevalo. 5 Klinična pot prehranske obravnave na Kliničnem oddelku za hematologijo Sodobna multidisciplinarna obravnava hemato- loških bolnikov vključuje prehransko obravnavo kot vzporedno terapevtsko pot, katere namen je zagotoviti zgodnjo, primerno in kontinuirano prehransko in pre- snovno podporo (42). Oblikovali smo prvo verzijo dokumenta klinične poti (algoritem iz dokumenta je na Sliki 1), ki procesno in vsebinsko opredeli korake prehranske obravnave in podpore za posameznega bolnika in določi odgo- vornosti zdravstvenih delavcev (zdravnik, medicinska sestra, dietetik) za izvajanje postopkov pri prehranski obravnavi bolnika. Orodje za presejanje prehranske ogroženosti NRS 2002 izpolni zdravnik v okviru 24 ur po sprejemu bolnika oziroma, ko je to najprej mogo- če. Glede na rezultat se nato določijo nadaljnji ukrepi v skladu s klinično potjo. Klinični dietetik, ki je član zdravstvenega tima na oddelku, izvede individualni prehranski pregled (39). Individualnih prehranskih obravnav dietetika na KOH v obdobju od maja 2020 do junija 2022 je bilo 1.593, od tega prvih pregledov 377 in 1.216 kontrolnih pregledov. Začeli smo tudi ambulantne obravnave in jih izvedli 16. 239 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Prehranska obravnava bolnikov s hematološko maligno boleznijo 6 Zaključek Sodobna multidisciplinarna obravnava bolnika po- leg zdravljenja osnovne bolezni vključuje individualno prehransko in psihološko podporo ter telesno dejav- nost. Zgodnje prepoznavanje prehransko ogroženih bolnikov in prehranski ukrep sta ključni za preprečeva- nje velikih izgub mišične mase, ohranjanje sposobnosti bolnika za izvajanje vsakodnevnih aktivnosti in ohra- njanje kakovosti življenja. Klinični dietetik z usmer- jenim znanjem in klinična pot prehranske obravnave omogočata, da prehransko obravnavo izvedemo stan- dardizirano, pravočasno in individualno prilagojeno. Vse to se prevede v boljšo kakovost življenja in boljše preživetje bolnikov. To pa so ključni rezultati sodobne- ga zdravljenja. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Zahvala Zahvaljujemo se Ministrstvu za zdravje in Sloven- skemu združenju bolnikov z limfomom in levkemijo, ki sta s sofinanciranjem programa »Implementacija klinične poti prehranske podpore na terciarni ravni« (številka pogodbe: C2711-19-185020) omogočila zapo- slitev dietetika in vzpostavitve klinične poti prehranske podpore na Kliničnem oddelku za hematologijo. S tem sta prispevala k celostni obravnavi bolnikov in izbolj- šanju kakovosti njihovih življenj. Zahvaljujemo se Petri Pavlovčič, ki je kot skrbnica programa pazila na vse po- drobnosti in sodelovala v timu s številnimi pronicljivi- mi idejami. Slika 1: Algoritem prehranske obravnave bolnika na Kliničnem oddelku za hematologijo v okviru klinične poti. Legenda: KOH – Klinični oddelek za hematologijo; NRS 2002 – orodje za presejanje prehranske ogroženosti; OPD – oralna prehranska dopolnila; PP – parenteralna prehrana. SPREJEM BOLNIKA NA KOH NRS 2002 NRS negativen NRS pozitiven - osnovna prehranska podpora - dnevno spremljanje prehranskega vnosa GVHD PREBAVIL NRS ≤ 3 NRS ≥ 4 prehranski vnos vsaj 75 % potreb prehranski vnos 60-70 % zadnje 3 dni nadaljuj z obstoječo prehransko podporo predpis ustreznega OPD - vključitev dietetika - dnevno spremljanje prehranskega vnosa - osnovna prehranska podpora - predpis ustreznega OPD - dnevno spremljanje prehranskega vnosa - osnovna prehranska podpora - vključitev dietetika - dnevno spremljanje prehranskega vnosa tekoče blato > 1000 ml tekoče blato < 500 ml karenca + PP postopno uvajanje živil + nižanje PP prehranski vnos 60-70 % zadnje 3 dni prehranski vnos pod 60 % zadnje 3-5 dni in se ne pričakuje izboljšanja vključitev dietetika uvedba PP 240 HEMATOLOGIJA, ZUNAJCELIČNE TEKOČINE Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3400 Literatura 1. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.004 PMID: 27642056 2. Deluche E, Girault S, Jesus P, Monzat S, Turlure P, Leobon S, et al. Assessment of the nutritional status of adult patients with acute myeloid leukemiaduring induction chemotherapy. Nutrition. 2017;41:120-5. DOI: 10.1016/j.nut.2017.04.011 PMID: 28760421 3. Eriksson KM, Cederholm T, Palmblad JE. Nutrition and acute leukemia in adults: relation between nutritional status and infectiouscomplications during remission induction. Cancer. 1998;82(6):1071-7. DOI: 10.1002/ (SICI)1097-0142(19980315)82:6<1071::AID-CNCR9>3.0.CO;2-H PMID: 9506351 4. Saunders J, Smith T, Stroud M. Malnutrition and undernutrition. Medicine (Abingdon). 2019;47(3):152-8. DOI: 10.1016/j.mpmed.2018.12.012 5. Smith A, Howell D, Patmore R, Jack A, Roman E. Incidence of haematological malignancy by sub-type: a report from the HaematologicalMalignancy Research Network. Br J Cancer. 2011;105(11):1684-92. DOI: 10.1038/ bjc.2011.450 PMID: 22045184 6. Ljungman P, Bregni M, Brune M, Cornelissen J, de Witte T, Dini G, et al.; European Group for Blood and Marrow Transplantation. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumoursand immune disorders: current practice in Europe 2009. Bone Marrow Transplant. 2010;45(2):219-34. DOI: 10.1038/bmt.2009.141 PMID: 19584824 7. Doney K, McMillen K, Buono L, Deeg HJ, Gooley T. Impact of Body Mass Index on Outcomes of Hematopoietic Stem Cell Transplantation inAdults. Biol Blood Marrow Transplant. 2019;25(3):613-20. DOI: 10.1016/j.bbmt.2018.10.006 PMID: 30315943 8. Yilmaz M, Atilla FD, Sahin F, Saydam G. The effect of malnutrition on mortality in hospitalized patients with hematologicmalignancy. Support Care Cancer. 2020;28(3):1441-8. DOI: 10.1007/s00520-019-04952-5 PMID: 31273503 9. Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Calder PC, Deutz NE, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer- related malnutrition. Clin Nutr. 2017;36(5):1187-96. DOI: 10.1016/j. clnu.2017.06.017 PMID: 28689670 10. Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(2):196-204. DOI: 10.1177/0148607113502674 PMID: 24748626 11. Fuji S, Mori T, Khattry N, Cheng J, Do YR, Yakushijin K, et al. Severe weight loss in 3 months after allogeneic hematopoietic SCT was associated withan increased risk of subsequent non-relapse mortality. Bone Marrow Transplant. 2015;50(1):100-5. DOI: 10.1038/bmt.2014.228 PMID: 25285803 12. Liu P, Wang B, Yan X, Cai J, Wang Y. Comprehensive evaluation of nutritional status before and after hematopoietic stemcell transplantation in 170 patients with hematological diseases. Chin J Cancer Res. 2016;28(6):626- 33. DOI: 10.21147/j.issn.1000-9604.2016.06.09 PMID: 28174491 13. Cederholm T, Jensen GL, Correia MI, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al.; GLIM Core Leadership Committee; GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the globalclinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.002 PMID: 30181091 14. Ryan AM, Power DG, Daly L, Cushen SJ, Ní Bhuachalla Ē, Prado CM. Cancer-associated malnutrition, cachexia and sarcopenia: the skeleton in the hospitalcloset 40 years later. Proc Nutr Soc. 2016;75(2):199-211. DOI: 10.1017/S002966511500419X PMID: 26786393 15. Rzepecki P, Barzal J, Oborska S. Blood and marrow transplantation and nutritional support. Support Care Cancer. 2010;18(2):S57-65. DOI: 10.1007/s00520-009-0730-3 PMID: 19727844 16. Eglseer D, Bauer S, Huber-Kraßnitzer B, Greinix H. Malnutrition risk prior to hematopoietic stem cell transplantation predicts mortalityin adults. Bone Marrow Transplant. 2021;56(9):2268-71. DOI: 10.1038/s41409-021- 01292-z PMID: 33846560 17. Rotovnik Kozjek N. Klinična prehrana. In: Košnik M, Štajer D, Jug B, Kocjan T, KOželj M, eds. Interna medicina. 6th ed. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2022. 18. August DA, Huhmann MB; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancertreatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(5):472-500. DOI: 10.1177/0148607109341804 PMID: 19713551 19. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898-913. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.02.005 PMID: 33946039 20. Ball S, Brown TJ, Das A, Khera R, Khanna S, Gupta A. Effect of Neutropenic Diet on Infection Rates in Cancer Patients With Neutropenia:A Meta- analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Clin Oncol. 2019;42(3):270- 4. DOI: 10.1097/COC.0000000000000514 PMID: 30628912 21. van Dalen EC, Mank A, Leclercq E, Mulder RL, Davies M, Kersten MJ, et al. Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treatedwith chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4). DOI: 10.1002/14651858. CD006247.pub3 PMID: 27107610 22. Baumgartner A, Bargetzi A, Zueger N, Bargetzi M, Medinger M, Bounoure L, et al. Revisiting nutritional support for allogeneic hematologic stem cell transplantation-asystematic review. Bone Marrow Transplant. 2017;52(4):506-13. DOI: 10.1038/bmt.2016.310 PMID: 28067888 23. Trifilio S, Helenowski I, Giel M, Gobel B, Pi J, Greenberg D, et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012;18(9):1385-90. DOI: 10.1016/j.bbmt.2012.02.015 PMID: 22430084 24. Baumgartner A, Schuetz P. Nutritional support. In: The EBMT Handbook: Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies. Springer International Publishing; 2018. pp. 171-6. 25. Botti S, van der Werf S, Stringer J, Eeltink C, Murray J, Ciceri F, et al. Nutritional support in stem cell transplantation programs: Results from a multicentersurvey of nurses on behalf of the Nurses Group and Transplant Complications WorkingParty of the European Society for Blood and Marrow Transplantation and the GruppoItaliano Trapianto di Midollo Osseo. Nutrition. 2020;79-80:110998. DOI: 10.1016/j. nut.2020.110998 PMID: 32987334 26. Peric Z, Botti S, Stringer J, Krawczyk J, van der Werf S, van Biezen A, et al. Variability of nutritional practices in peritransplant period after allogeneic hematopoieticstem cell transplantation: a survey by the Complications and Quality of Life WorkingParty of the EBMT. Bone Marrow Transplant. 2018;53(8):1030-7. DOI: 10.1038/s41409-018-0137-1 PMID: 29515252 27. van Lieshout R, Tick LW, de Laat D, Custers S, Dekker IM, Douma MD, et al. Adherence to guidelines on nutrition support during intensive treatment of acute myeloidleukemia patients: A nationwide comparison. Clin Nutr ESPEN. 2020;39:242-50. DOI: 10.1016/j.clnesp.2020.05.003 PMID: 32859324 28. Baumgartner A, Bargetzi M, Bargetzi A, Zueger N, Medinger M, Passweg J, et al. Nutritional support practices in hematopoietic stem cell transplantation centers:A nationwide comparison. Nutrition. 2017;35:43- 50. DOI: 10.1016/j.nut.2016.10.007 PMID: 28241989 29. Fang Y, Liu M-J, Zhang W-W, Xie C, Liu Z-Z. Nutrition Support Practices of Hematopoietic Stem Cell Transplantation Centers inMainland China. Curr Med Sci. 2020;40(4):691-8. DOI: 10.1007/s11596-020-2231-z PMID: 32862380 241 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Prehranska obravnava bolnikov s hematološko maligno boleznijo 30. Seguy D, Duhamel A, Rejeb MB, Gomez E, Buhl ND, Bruno B, et al. Better outcome of patients undergoing enteral tube feeding after myeloablative conditioningfor allogeneic stem cell transplantation. Transplantation. 2012;94(3):287-94. DOI: 10.1097/TP.0b013e3182558f60 PMID: 22785249 31. Guièze R, Lemal R, Cabrespine A, Hermet E, Tournilhac O, Combal C, et al. Enteral versus parenteral nutritional support in allogeneic haematopoietic stem-celltransplantation. Clin Nutr. 2014;33(3):533-8. DOI: 10.1016/j.clnu.2013.07.012 PMID: 23938114 32. Andersen S, Banks M, Brown T, Weber N, Kennedy G, Bauer J. Nutrition support during allogeneic stem cell transplantation: evidence versus practice. Support Care Cancer. 2020;28(11):5441-7. DOI: 10.1007/s00520- 020-05397-x PMID: 32152764 33. Fred Hutchinson Cancer Research Center. Long-Term Follow-up After Hematopoietic Stem Cell Transplant: General Guidelines forReferring Physicians. Seattle: Seattle Cancer Care Alliance; 2022 [cited 2022 Sep 30]. Available from: https://www.fredhutch.org/content/dam/www/ research/patient-treatment-and-support/ltfu/LTFU_HSCT_guidelines_ physicians.pdf. 34. Giaccone L, Felicetti F, Butera S, Faraci D, Cerrano M, Dionisi Vici M, et al. Optimal delivery of follow-up care after allogeneic hematopoietic stem- cell transplant:improving patient outcomes with a multidisciplinary approach. J Blood Med. 2020;11:141-62. DOI: 10.2147/JBM.S206027 PMID: 32523389 35. Schuetz P, Fehr R, Baechli V, Geiser M, Deiss M, Gomes F, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomisedclinical trial. Lancet. 2019;393(10188):2312-21. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32776-4 PMID: 31030981 36. Gomes F, Baumgartner A, Bounoure L, Bally M, Deutz NE, Greenwald JL, et al. Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes Among Medical InpatientsWho Are Malnourished or at Nutritional Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(11):e1915138. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2019.15138 PMID: 31747030 37. Bargetzi L, Brack C, Herrmann J, Bargetzi A, Hersberger L, Bargetzi M, et al. Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with differenttypes of cancers: secondary analysis of a prospective randomized trial. Ann Oncol. 2021;32(8):1025-33. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.05.793 PMID: 34022376 38. Schuetz P, Sulo S, Walzer S, Vollmer L, Brunton C, Kaegi-Braun N, et al. Cost savings associated with nutritional support in medical inpatients: an economicmodel based on data from a systematic review of randomised trials. BMJ Open. 2021;11(7):e046402. DOI: 10.1136/ bmjopen-2020-046402 PMID: 34244264 39. Cerović O, Hren I, Knap B, Kompan L, Lainščak M, Lavrinec J, et al. Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovihza starejše občane. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2008 [cited 2022 Sep 30]. Available from: http://www.mz.gov. si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_09/Priporocila_za_ prehransko_obravnavo_bolnikov.pdf. 40. Cereda E, Pedrazzoli P, Lobascio F, Masi S, Crotti S, Klersy C, et al. The prognostic impact of BIA-derived fat-free mass index in patients with cancer. Clin Nutr. 2021;40(6):3901-7. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.04.024 PMID: 34134007 41. Martin-Salces M, de Paz R, Canales MA, Mesejo A, Hernandez-Navarro F. Nutritional recommendations in hematopoietic stem cell transplantation. Nutrition. 2008;24(7-8):769-75. DOI: 10.1016/j.nut.2008.02.021 PMID: 18468863 42. Muscaritoli M, Arends J, Aapro M. From guidelines to clinical practice: a roadmap for oncologists for nutrition therapyfor cancer patients. Ther Adv Med Oncol. 2019;11:1758835919880084. DOI: 10.1177/1758835919880084 PMID: 31762796