Kroniœna vnetna œrevesna bolezen
Kroniœna vnetna œrevesna bolezen
Borut Kocijanœiœ
1  Uvod
Ulcerozni kolitis (UK) in Crohnova bolezen (CB) sta kroniœni vnetn œrevesni bolezni (KVŒB), ki bolnike spremljata skozi celo æivljenje. Zanju je znaœilen kroniœni potek bolezni z moænimi pogostimi zagoni in vmesnimi razliœno dolgimi remisijami. Dejansko øe ni jasno ali gre za dve razliœni vnetni bolezni ali pa gre le za razliœni odgovor na øtevilna vnetna dogajanja.
Ulcerozni kolitis prizadene le debelo œrevo, lahko le v doloœenih delih.Vedno je prizadet rektum in prizadene le sluznico œrevesa. Bolezen se lahko postopoma øiri tudi na ostale dele debelega œrevesa. Pogosteje bolezen poteka z manjøimi zapleti, obœasno pa so zapleti lahko zelo hudi. Po 10-ih do 15-ih letih pri bolnikih z ulceroznim kolitisom iz poslediœnih polipov lahko pride do nastanka raka œrevesa, zato je potrebno bolnika endoskopsko pogosto kontrolirati.
Pri Crohnovi bolezni zaradi transmuralnega granulomatoznega vnetja lahko pride do pomembnih stenoz, ki lahko zahtevajo tudi operativno zdravljenje. Bolezen lahko zajame kateri koli predel prebavne cevi od ustne votline do anusa, redkeje tudi izven prebavne cevi. Najpogostejøe je prizadet predel terminalnega ileuma in/ali debelega œrevesa. Crohnova bolezen lahko povzroœi nastanek stenoze, abscesa, fistule, zaplete izven prebavne cevi. Kljub teækemu poteku in kroniœnosti bolezni pa je maligna preobrazba zelo redka.
Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis se razlikujeta med seboj glede na kliniœni potek bolezni, histoloøko sliko bioptov ali operativnega materiala. Pri veœ kot 10 odstotkov bolnikov histoloøka slika ni tipiœna za nobeno od obeh bolezni in govorimo o intermediarnem sindromu, ki se v kasnejøih letih glede na potek in noge histoloøke karakteristike prevesi v eno od obeh bolezni.
Vnetna œrevesna bolezen je kroniœna bolezen in zahteva dolgotrajno, obœasno doæivljenjsko zdravljenje. Ob upoøtevanju navodil glede hrane in jemanja predpisanih zdravil je potrebno tudi dobro sodelovanje bolnika v procesu zdravljenja. Le-ta mora biti pozoren na zagone bolezni in moæne zaplete. Kljub zdravljenju bolezni z izbranimi zdravili in kombinacijo raznih zdravil v spreminjajoœih se odmerkih so glede na aktivnost bolezni in nastajanje zapletov obœasno potrebni tudi operativni posegi. Le-ti ne spremenijo potrebe po zdravljenju osnovne bolezni tudi vnaprej.
2  Etiologija in patogeneza bolezni
Etiologija in patogeneza kroniœne vnetne œrevesne bolezni øe ni jasna. Øtevilo bolnikov z leti naraøœa, predvsem øtevilo bolnikov s Crohnovo
boleznijo. Øtudije potrjujejo domneve, da so za ulcerozni kolitis in Crohnovo bolezen odgovorni genetski dejavniki, dejavniki iz okolja, predvsem motnja v uravnavanju imunskega odziva in motnje v sluzniœni propustnosti
Genetski dejavniki so za nastanek bolezni verjetno najbolj odgovorni, œeprav za bolezen krivega gena øe niso odkrili. Naøli so povezavo genskega mesta na kromosomu 16, obstaja pa domneva, da je verjetn vzrok bolezni v veœih genih. Genski vzrok bolezni razlagajo tudi s pogostejøimi pojavi kroniœne vnetne œrevesne bolezni v doloœenih druæinah, predvsem Crohnove bolezni. Moten je tudi imunski odgovor na obiœajno œrevesno floro in s poslediœno proliferacijo limfocitov. Pri zdravem œloveku obstaja imunska toleranca med imunskim sistemom in lastno œrevesno floro. Pri bolnikih s KVŒB pa so ugotavljali zviøan titer protiteles IgG. Poveœana propustnost œrevesne sluznice omogoœa vstop toksinom in antigenom ter s tem zmanjøujejo obrambno sposobnost organizma, kar so dokazali pri Crohnovi bolezni. Aktivirani limfociti izloœajo citokine, ki imajo pomembno vlogo pri uravnavanju vnetnega dogajanja v œrevesni sluznici. Raziskave so pokazale, da kajenje poveœa tveganje za nastanek Crohnove bolezni, vpliv razliœnih bakterij na KVŒB pa øe ni razloæen. Antigeni v hrani lahko sproæijo vnetne spremembe pri bolnikih s KVŒB, ni pa øe pojasnjeno zakaj apendektomija prepreœuje nastanek ulceroznega kolitisa. Neugoden vpliv nesteroidnih antirevmatikov pri bolnikih s KVŒB øe ni docela razjasnjen, œeprav so dokazali, da ta terapija lahko stanje bolezni poslabøa.
3 Epidemiologija
V Evropi je incidenca ulceroznega kolitisa viøja kot Crohnove bolezni Veœja je v severni kot v juæni Evropi. Incidenca ulceroznega kolitisa je od 3-15 bolnikov na 100.000 prebivalcev, prevalenca pa 50-80. ncidenca Crohnove bolezni je 1-10 bolnikov na 100.000 prebivalcev, prevalenca pa 20-100. Ulcerozni kolitis se pojavlja obiœajno øele po 25. letu starosti, Crohnova bolezen pa lahko 10 let prej, drugi vrh pa je po 50. letu starosti. Oba spola sta pri KVŒB pribliæno enako zastopana, œeprav se v zadnjih letih bolezen pogosteje pojavlja pri æenskah. Ocena je, da imamo v Sloveniji pribliæno 1000 bolnikov s KVŒB s postopnim naraøœanjem.
4 Kliniœna slika KVŒB
Bolezen je kroniœna in ima znaœilne zagone in vmesne krajøe ali daljøe remisije, lahko tudi 10 ali veœ let. Zagoni so lahko dolgotrajni in si hitro sledijo.
Doc. dr. Borut Kocijanœiœ, dr. med., Kliniœni oddelek za gastroenterologijo, SPS Interna klinika, UKC Ljubljana
farm vestn 2008; 59 43
Pregledni œlanki - Review Articles
4.1   Ulcerozni kolitis
Ulcerozni kolitis je prepoznan hitreje zaradi tipiœnih hemohezij in drisk ki jih ima veœina bolnikov. Pogosto bolezen spremlja boleœina v trebuhu. Bolezen je odvisna od aktivnosti in razøirjenosti vnetja sluznice, ki je lahko prisotna samo v rektumu, lahko pa zajame sluznico celega debelega œrevesa. Pri prizadetostih kratkih segmentov œrevesa je bolezen obiœajno laæje vodljiva z manjøimi krvavitvami in manjøim øtevilom stolic, redkejøi so sistemski zapleti, vroœina. Pri prizadetosti vsaj polovice ali celega debelega œrevesa pa so zagoni obiœajno hud s pogostimi krvavimi stolicami, lahko 10 ali veœ dnevno, z obilnimi krvavitvami, vroœino. Hitreje se pojavi anemija, hipoalbuminemija, telesno propadanje, visoki so parametri vnetja. Toksiœni megakolon je redek zaplet bolezni, ki pa zahteva operativno odstranitev œrevesa. Pri bolnikih z ulceroznim kolitisom so izven œrevesni zapleti bolezni redki, razen primarnega sklerozantnega holangitisa in to øele po letih bolezni v relativno majhnem øtevilu. Po 10 ali veœ letih bolezni se pri bolnikih razvijejo poslediœni regeneratorni polipi, ki lahko z leti maligno alterirajo, tako da je ob velikem øtevilu polipov nevarnost nastanka raka in je veœkrat potrebna totalna kolektomija.
4.2  Crohnova bolezen
Crohnova bolezen lahko prizadene kateri koli segment prebavne cevi od ust do anusa, lahko je lociran na veœih mestih. Vsaj tretjina ima bolezen locirano v tankem, druga tretjina pa v debelem œrevesu Preostali bolniki imajo prizadeto tanko in debelo œrevo. Pri CB ima boleœine kot vodilni simptom skoraj 80 odstotkov bolnikov. Hemohezijo pa ima le 20 odstotkov bolnikov. Boleœine obiœajno niso tako hude, se selijo in niso tako specifiœne, da bi pri bolnikih zgodaj opravil diagnostiœne preiskave. Obiœajno bolezen traja æe veœ mesecev preden se diagnoza postavi. Diareja je zelo pogosta, prav tako izguba telesne teæe in ponavljajoœe se temperature. Zaradi prizadetosti vseh slojev œrevesne stene lahko pride do simptomatskih stenoz ali celo do zapore œrevesa. Neredko se bolezen ugotovi øele ob nujni operacij zaradi zapore œrevesa. Bolezen lahko potreka dokaj dramatiœno ob prizadetem bolniku z visoko temperaturo, progredientnim hujøanjem, pojavom abscesov ali fistul, ki bolnika ogroæajo in mu pomembno zmanjøujejo kvaliteto æivljenja. Ob vroœini in zagonu vnetja imajo bolniki pogosto poviøan C reaktivni protein (CRP), poviøane trombocite kot pri vnetni reakciji, hipoalbuminemijo, poviøane retente, zniæano æelezo, pojavi se anemija, pospeøena sedimentacija.
5 Zunaj œrevesni simptomi pri KVŒB
Skoraj polovica bolnikov s KVŒB ima zaplete, ki so obœasni ali trajni. Najpogostejøi so temperatura, koæne spremembe, in sicer nodozn eritem in pioderma gangrenosum, poliartritisi, sakroileitisi, ob tem konjunktivitisi, iridociklitisi in ureitisi, sklerozantni holangitis, redkeje miokarditis in endokarditis, alveolitisi, pljuœnafibroza, trombembolizmi, tudi pojav hemolitiœne anemije. Pri koænih spremembah gre za spremembe na nogah distalno, sklepne boleœine se lahko selijo po posameznih sklepih, tudi z lokalnim vnetjem, redko se razvije sklerozantni holangitis. Simptome lahko spremlja slabokrvnost, zniæana koncentracija albuminov, poslediœna osteoporoza, delno tudi na raœun motnje resorbcije in jemanja kortikosteroidov. Nodozni eritem je posledica vnetnih sprememb ob vaskulitisu in se obiœajno pojavi na
sprednji strani goleni. Gre za neostre, do veœ cm velike rdeœkaste otekline, ki so lahko boleœe. Gangrenozna pioderma se pojavi predvsem na spodnjih okonœinah kot globok nekrotizirajoœi ulkus. Pri artritisu gre za boleœnost posameznega sklepa, boleœina nastopi nenadno, traja do 48 ur in se seli na drug sklep asimetriœno. Artritisi so prisotni ob zagonu bolezni in ne v umirjeni fazi. Primarni sklerozantni holangitis je lahko povezan z ulceroznim kolitisom in se pokaæe najprej s patoloøkimi jetrnimi testi, kasneje bolezen preide v jetrno cirozo. V tej fazi bolezni so bolniki kandidati za jetrno presaditev.
Poslediœno se pri bolnikih s KVŒB pojavi pomanjkanje vitaminov s poslediœno miøiœno atrofijo, osteomalacijo, noœno slepoto, hiperkeratozo, motnje v strjevanju krvi. Zaradi pomanjkanja minerala kot so æelezo, kalcij, cink in magnezij se razvije slabokrvnost, motnje v rasti, oligospermija in motnje v delovanju imunskega odziva. Zaradi izgube beljakovin se pojavijo edemi, ki se razvijejo tudi zaradi motene œrevesne absorbcije. Ob motnji absorbcije se razvije tudi slabokrvnost, dehidracija, æolœni in ledviœni kamni.
Kliniœna slika KVŒB je lahko zelo raznolika. V zaœetku bolezen øe nima tipiœnih znakov in lahko pomislimo na razliœne bolezni. Za potrditev bolezni so pomembni anamnestiœni podatki, œrevesni in v zaœetku faze bolezni redkeje zunaj œrevesni kliniœni simptomi in znaki bolezni. Pomembni so laboratorijski izvidi krvi in mikrobioloøke preiskave. V dobro orientacijo bolezni so slikovne preiskave, kot so UZ trebuha, nekontrastne in kontrastne rentgenske preiskave œrevesa, scintigrafija z oznaœenimi levkociti, redkeje uporabljena magnetna resonanca in endoskopska videokapsula. Izborna diagnostiœna metoda pa je endoskopski pregled zgornje in spodnje prebavne cevi z odvzemi materiala za histoloøke preiskave in histoloøko makroskopsko opredelitvijo. Bolniki s KVŒB imajo æe v zaœetku bolezni prisoten vsaj en ali veœ znakov bolezni, kot so boleœina v trebuhu, driska, krvavitev iz prebavne cevi kot hemohezija in odvajanje krvavega sluzastega blata ali blata pomeøanega s krvjo. Pri kliniœnem pregledu lahko zatipamo zatrdlino, ki je lahko boleœa in premakljiva. V zaœetku bolezni se redkeje pojavijo fistule, analne fisure in abscesi, niso pa nemogoœi saj je bolezen lahko æe dalj œasa potekala asimptomatsko in s prikritimi simptomi ter so bili bolniki pregledani øele ob pojavu poviøane temperature, hujøanju, zaostajanju v rasti, pri sklepnih boleœinah prizadetosti oœi ali pri pojavu koænih sprememb.
6 Endoskopske preiskave prebavnega trakta
So izborne preiskave pri prepoznavanju KVŒB od drugih bolezenskih stanj s podobno kliniœno sliko kot so infektivna œrevesna bolezen, boleœine ob jemanju doloœenih zdravil, divertikulitisi, rakava obolenja, infekcija s HIV-om, motene œrevesne pasaæe, preraøœanje raka iz okolnih organov v œrevo, ipd
V diagnostiœnem postopku je najpomembnejøa preiskava koloileoskopija, pri kateri pregledamo celotno debelo œrevo in konœni del tankega œrevesa, kjer je najpogostejøa lokacija Crohnove bolezni Pogosto imajo v diagnostiœnem algoritmu bolniki najprej opravljeno rektoskopijo, s katero pregledamo zadnjih 30 cm debelega œrevesa. Pri bolnikih z ulceroznim kolitisom je rektum vedno prizadet, tako da smo diagnozo postavili æe z rektoskopijo, koloskopija pa pokaæe øe ostale moæne prizadete dele debelega œrevesa, saj je moæno da je
44 farm vestn 2008; 59
Kroniœna vnetna œrevesna bolezen
ulcerozni kolitis lociran v enem ali veœih predelih debelega œrevesa. Crohnova bolezen pa lahko prizadene kateri koli segment prebavne cevi od ust do anusa in zato je nujno opraviti ezofagogastro -bulboskopijo, pri kateri pregledamo celotno zgornjo prebavno cev od ustne votline pa vse do Treitzovega ligamenta v predelu descen -dentnega dela dvanajstnika. Opravi se lahko tudi ileoskopija, s katero lahko opravimo pregled øe precejønjega dela tankega œrevesa skozi usta s pomoœjo endoskopa z enim ali dvema balonoma.
Kapsulna endoskopija je diagnostiœna metoda, ki s slikovnim prikazom do 50.000 slik prikaæe tudi distalne dele tankega œrevesa in je dokaj zanesljiva za ugotovitev patologije tankega œrevesa ter tudi vse do sredine debelega œrevesa. Zaradi nevarnosti, da bi kapsula povzroœila œrevesno zaporo ob eventualni stenozi je potrebno predhodno s kontrastnimi rentgenskimi preiskavami izkljuœiti obstoj stenoz v œrevesu. Slabost kapsulne endoskopije pa je v tem, da gre le za vizualno oceno, saj ni moænosti odvzema biopsij, kar nam klasiœne endoskopske preiskave omogoœajo. Moæna je tudi intraoperativna endoskopija, ko pri odprtem trebuhu pregledamo predele œrevesa z normalnim klasiœnim endoskopom.
Sama endoskopska slika pa ni zadostna za oceno bolezni, zato je nujna histoloøka opredelitev bolezni, ki nam poda ugotovitev o aktivnosti bolezni in globini prizadete sluznice oziroma pojavnosti maligne alteracije. Poleg tega razloœimo med seboj Crohnovo bolezen in ulcerozni kolitis. Pri aktivni bolezni se v lamini propriji kopiœijo plazmatke, nevtrofilci in limfociti, lahko so prisotni kriptni abscesi zmanjøana je mucinska sekrecija. Pri Crohnovi bolezni so znaœiln
granulomi, neenakomerno sluzniœno vnetje z æariøœnim kriptitisom redki so kriptni abscesi, vnetje ni v vseh segmentih enako.
Ob ustreznem medikamentoznem zdravljenju, ki je lahko doæivljenjsko so potrebne pogoste kliniœne, endoskopske in histoloøke kontrole. Ob pojavu fistul, ki ne reagirajo na terapijo, enako ob pojavu abscesov, stenoz, pojavu raka ali ob nastanku toksiœnega kolona, je potrebno operativno zdravljenje v delu œrevesa in redkeje z odstranitvijo celega, predvsem debelega œrevesa. Uspeøno zdravljenje, konzervativno ali operativno, pomembno izboljøa kvaliteto æivljenja bolnika s KVŒB in omogoœa moænost dosega normalne priœakovane dobe starosti Raœunati pa moramo, da so kljub stalnemu zdravljenju moæni vedno nepredvideni zapleti, zato moramo biti nanje pripravljeni in moramo bolnika nanje tudi opozoriti.
7 Zakljuœek
Bolniki s KVŒB so kroniœni bolniki in jih bo bolezen ob kratkih ali trajnejøih remisijah spremljala celo æivljenje. Bolezen moramo glede na njene simptome spoznati œimprej, neredko æe v otroøki dobi, saj lahko ob zdravljenju vplivamo tudi na izbor poklica bolnika in s tem vsaj zaœasno odklonimo potrebe po poklicnih prekvalifikacijah. Bolniki morajo biti vnaprej stalno zdravljeni in nadzorovani. Zaradi moænih zapletov bolezni, pojava stenoz, ileusa, abscesa, fistul ali raka, je ob konzervativni terapiji moæna tudi operativna terapija z dobrimi rezultati Dobro vodenje bolezni omogoœa bolnikom tudi opravljanje svojega ali spremenjenega poklica, kar ugodno vpliva na bolnika, saj je veœina bolnikov v fazi svoje bolezni øe v obdobju aktivne zaposlitve.
farm vestn 2008; 59 45