44 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) Prikaz primera / Case report Izvleček Eczema coxsackium je atipična bolezen rok, nog in ust, ki jo najpogosteje povzroči coxsackievirus A6 pri posameznikih, ki imajo kožni ekcem. Značilen je razsejan vezikulobulozni eksantem na zdravi in/ali prizadeti koži. Ob kliničnem sumu diagnozo potrdimo z brisom spremembe z metodo PCR. Dife- rencialnodiagnostično izključujemo okužbo s HSV, VZV in bulozni impetigo. Zdravljenje je simptomatsko, napoved izi - da pa ugodna. V prispevku predstavljamo primer trinajstme- sečnega dečka z znanim atopijskim dermatitisom, ki je bil sprejet na otroški oddelek Dermatovenerološke klinike UKC Ljubljana zaradi poslabšanja osnovne bolezni in atipičnega eksantema. Primer potrjuje pomembnost prepoznave klinič - ne slike eczema coxsackium, saj lahko z zgodnjo postavitvijo diagnoze preprečimo neustrezno zdravljenje. Ključne besede: dermatologija, otrok, ekcem, bolezen rok, nog in ust, coxsackievirus, okužba. Abstract Eczema coxsackium is a form of atypical hand, foot and mouth disease, most commonly caused by coxsackievirus A6 in individuals with cutaneous eczema. A disseminated vesiculobullous exanthema appears on healthy and/or pre- viously affected skin. If clinically suspected, the diagnosis is confirmed by isolation of the virus from a skin swab using the PCR method. In the differential diagnosis, HSV and VZV infec- tions and bullous impetigo must be excluded. Treatment is symptomatic. The prognosis is good. The article presents a case report of a thirteen-month-old boy with known atop- ic dermatitis, who was admitted to the Children’s Depart- ment of the Dermatology Clinic of the University Medical Centre Ljubljana due to an exacerbation of the underlying disease and an atypical exanthema. This case demonstrates the importance of recognising the clinical picture of ecze- ma coxsackium as early diagnosis can prevent inappropri- ate treatment. Key words: dermatology, child, eczema, hand, foot and mouth disease, coxsackievirus infection. Eczema coxsackium Eczema coxsackium Maja Krajnc, Mateja Starbek Zorko Slovenska pediatrija 3/2022.indd 44 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 45 Uvod Bolezen rok, nog in ust je med najbolj prepoznanimi virusnimi eksantemi pri predšolskih otrocih. Bolezen so prvič opisali ob izbruhu leta 1957 v Torontu (Kanada) (1). Povzročitelji so entero- virusi; znanih je več kot 15 serotipov, med njimi sta najpogostejša serotipa coxsackievirus A16 in sorodni ente- rovirus 71 (2). Gre za zelo nalezljivo bolezen s prenosom virusa po fekalno -oralni poti, oralno-oralni poti, z izloč- kom dihal ali z izločkom iz eksantema. Inkubacijska doba je 3–7 dni (3). Gre za klinični sindrom, za katerega sta zna- čilna boleč vezikularni enantem ustne votline in makulopapulozni ali veziku- lozni eksantem na dlaneh, stopalih in glutealno (4). Lahko je pridružena bla- go povišana telesna temperatura (4). Redko okužba povzroča resne nevro- loške in kardiorespiratorne zaplete (4). Bolezen zdravimo simptomatsko, zdravljenje v bolnišnici pa je večinoma potrebno le v primeru zapletov (4). Leta 2008 so v Aziji in Evropi, nekaj let kasneje pa v ZDA in Novi Zelandiji prvič poročali o febrilni mukokutani bolez- ni, ki jo povzroča coxsackievirus A6, z značilno visoko vročino in težjo priza- detostjo kože v smislu napredujočega vezikulobuloznega eksantema s predi- lekcijo za mesta, kjer je bil predhodno prisoten ekcem. Kožne spremembe so lahko ulcerirale in privedle do nastanka krast. Nevroloških zapletov niso opisali (4, 5). Leta 2013 je Mathes s sodelavci na pod - lagi rezultatov retrospektivne analize 80 pediatričnih primerov težje oblike kožne bolezni, povezane z okužbo s coxsackivirusom A6, objavil prvi prispe- vek z namenom klasifikacije atipičnih oblik bolezni rok, nog in ust (2). Od tedaj so predlagali več klasifikacij. Po eni od njih atipično bolezen rok, nog in ust kli- nično razdelimo na tri oblike, in sicer na i) difuzno s spremembami na udih in trupu; ii) akralno s spremembami na udih in iii) eczema coxsackium (EC) z razsejanimi spremembami na ekce- mizirani koži (4, 6). Nekatere klinične razlike med tipično in atipično obliko bolezni rok, nog in ust povzemamo v Tabeli 1 (5). EC najpogosteje prizadene predšolske otroke z atopijskim dermatitisom (AD), opisani pa so tudi primeri pri odraslih (2, 7). Pojavlja se tako pri dečkih kot deklicah, pojavnost je večja v poznih spomladanskih mesecih in zgodnjih poletnih mesecih (2). Najpogosteje bolezen povzroča okuž- ba s coxsackievirusom A6, lahko tudi coxsackievirusom A16 (2). Mehanizem še ni znan, a sklepajo, da gre za kom- binacijo tropizma virusa, okvarjenega imunskega odziva na virus in disfunk- cijo kožne pregrade (4). Eksantem se lahko pojavlja tudi pri drugih stanjih z okvaro povrhnjice (sončne opekline, intertrigo, Darierjeva bolezen, kontak- tni dermatitis, tinea pedis) (2). Za EC so značilni ekcematoidni pla- ki, prekriti z okroglimi monomorfnimi vezikulami in erozijami na predilek- cijskih mestih AD in tudi na predelih zdrave kože udov, glutealnega in peri- nealnega predela, trupa, obraza in perioralno. Bolezen lahko napreduje v vezikulobulozne spremembe s poja- vom krast in palmoplantarnih purpu- ričnih papul (7–9). Eksantem običajno ne srbi, lahko pa b o l i ( 1 0 ) . R a z j e d e n a u s t n i i n ž r e l n i sluznici so manj pogoste kot pri kla- sični obliki bolezni rok, nog in ust (5). Pogosto sta pridružena povišana teles- na temperatura in splošno slabo poču- tje (5). B o l e z e n j e s a m o o m e j u j o č a i n n e pušča brazgotin. Eksantem izzveni v 1–2 tednih, na prizadetih mestih pa lahko še več mesecev vztrajajo pos- tinflamatorne hiperpigmentacije ali hipopigmentacije (10–12). V 1–3 tednih po preboleli bolezni se lahko pojavi palmoplantarna deskvamacija, v 3–7 tednih pa distrofične spremembe noh- tov (Beaujeve linije, onihomadeza), ki ne puščajo trajnih posledic (2, 3). K l i n i č n o j e bo l ez e n s k o ra j n e m o g o - če razlikovati od eczema herpeticum, zato je diferencialnodiagnostično pomembno, da izključimo okužbo s HSV-1 ali HSV-2 (13). S standardno osa - mitvijo virusa v kulturi virusa pogos- t o n e d o k a ž e m o , z a t o j e m e t o d a izbire potrditev enterovirusne okužbe z metodo PCR brisa vezikule, orofarin- ksa, v vzorcu blata ali krvi (3, 14). Gen- sko sekvencioniranje za identifikacijo specifičnega enterovirusa je priporo- čljivo le v primeru epidemije (13). Pri težji obliki bolezni priporočajo zgodnje diagnosticiranje, saj se tako lahko izog- nemo sistemskemu zdravljenju z anti- biotiki ali virostatiki (11, 13). V diferencialni diagnostizi poleg okuž- be HSV izključujemo še okužbo z VZV, primarno ali sekundarno bakterijsko okužbo kože, avtoimunske bulozne dermatoze in vaskulitis (2–5). Otroci so običajno hospitalizirani zara- di hitrega širjenja eksantema, febrilne- ga stanja in dehidracije. Zdravljenje je simptomatsko in podporno (3, 4, 13). V literaturi opisujejo posamezne prime- re kratkotrajnega zdravljenja z vlažnimi oblogami oz. ovitki (angl. wet wrap the- rapy, WWT) v kombinaciji z nizkopoten - tnim topičnim kortikosteroidom. Za oceno učinkovitosti in varnos- ti zdravljenja z WWT in lokalnimi kor- tikosteroidi kot tudi sistemskega zdravljenja z aciklovirjem pri enterovi- rusnih okužbah so potrebne nadaljnje raziskave (3, 15). Napoved izida bolezni je ugodna, resni zapleti so redki (2, 4). Prikaz primera Trinajstmesečni deček je bil sprejet zaradi generaliziranega poslabšanja AD. Zbolel je dva dni pred sprejemom s pojavom rdečih srbečih papul na hrb- tišču rok in povišano telesno tempera- turo do 38,5 °C. Spremembe so se še istega dne razširile po trupu in udih. V osebni anamnezi izvemo, da je že prebolel vodene koze in šesto otroško bolezen. Pred tednom dni je bil prehla - Slovenska pediatrija 3/2022.indd 45 14/09/2022 10:20 46 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) jen in v stiku s sestrično, ki je prebole- vala bolezen rok, nog in ust. Bazičnega cepljenja po programu še ni opravil. Zaradi osnovne bolezni je občasno pre- jemal sistemski antihistaminik in lokal- no zdravljenje za AD. V dermatološkem statusu smo po zgor - njem delu hrbta, prsnem košu, obrazu, zgornjih in spodnjih udih opažali sve- že eritematozne, ponekod ekskorira- ne papule s posameznimi okroglimi erozijami tako na eritematozni podlagi in tudi na zdravi koži (Slika 1). V prede- lu zapestij in gležnjev ter za ušesi, po vratu in licih so bila vidna za AD zna - čilna ekcematoidna žarišča. Koža dla- ni, podplatov ter lasišča je bila brez patoloških sprememb. Na trdem nebu so bile vidne drobne, okrogle erozije z okolnim enantemom. Glede na klinično sliko in razsejanost eksantema smo diferencialnodiagno- stično posumili na eczema herpeticum in sekundarno impetiginizacijo (Slika 2). Do prejetja mikrobioloških izvi- dov smo uvedli sistemsko zdravljenje z virostatikom, sistemsko pa je pre- jemal tudi antihistaminik. Prizadeta mesta na koži smo zdravili z obkladki s fiziološko raztopino in z antibiotič - nim mazilom (ob kliničnih simptomih sekundarne impetiginizacije). Na močno vneta žarišča smo nanašali nizkopotentni kortikosteroid, na bla- go vneta žarišča pa 8-odstotni cink v hladilnem mazilu. Kožo smo negovali z antiseptičnim milom in negovalnim mazilom. Iz brisa kože smo z meto- do PCR potrdili enterovirusno okuž- bo, medtem ko virusa HSV-1 in virusa HSV-2 nismo potrdili. Iz brisa kože smo osamili bakteriji Staphylococcus aureus in Streptococcus agalactiae. Ob opisanem zdravljenju smo opaža- li izboljšanje kožnih simptomov, saj so v prvem tednu izzveneli izpušča- ji v sklopu enteroviroze, v nadaljnjih dneh pa se je ob izvajanju ustreznega lokalnega zdravljenja in nege umirilo tudi vnetje v sklopu osnovne bolez - ni. Z navodili glede izvajanja ustre- zne nege in zdravljenja je bil 12. dne odpuščen v domačo oskrbo. Po licih ZNAČILNOSTI Tipična Atipična starost > 5 let redko* + telesna temperatura > 38 °C + ++ ustni enantem +++ + eksantem dlani in podplatov +++ + eksantem hrbtišča rok in stopal + +++ eksantem meč in podlaktov + +++ eksantem vratu in trupa + +++ ulcerirani eksantem redko* +++ bule redko* ++ onihomadeza + ++ Pojavnost: + = 10–30 %, ++ = 30-70 %, +++ = 70–90 %, *manj kot 5 % primerov TABELA 1. Z NAČILNOSTI TIPIČNE IN ATIPIČNE OBLIKE BOLEZNI ROK, NOG IN UST. TABLE 1. CHARACTERISTICS OF CLASSIC AND ATYPICAL HAND, FOOT, AND MOUTH DISEASE. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 46 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 47 in udih so bila ponekod še nakazana eritematozna žarišča, a brez sveže- ga ekcema. Na kontrolni pregled čez 4 mesece se ni zglasil. Sedem mese - cev po preboleli okužbi je bil akutno obravnavan zaradi poslabšanja AD. Starši niso poročali o deskvamaci- ji kože na stopalih in dlaneh ali o spremembah na nohtih, ki bi sledili prebolevanju EC. Klinično smo ugo- tavljali ekskorirana vneta ekcemato- idna žarišča po distalnih delih udov ter po obrazu in vratu s širjenjem na prsni koš in hrbet. Prilagodili smo lokalno zdravljenje za AD. Razpravljanje in zaključek Pri pojavu atipičnega eksantema pri otroku z AD ter drugih stanjih, ki pri- vedejo do okvare povrhnjice, moramo diferencialnodiagnostično pomisliti tudi na eczema coxsackium. Ker je kli- nično bolezen zelo težko razlikovati od eczema herpeticum, je pomembno, da izključimo okužbo s HSV-1 ali HSV-2, sploh ob prisotnosti klinično sumlji - vih sprememb, ki nakazujejo možnost atipične bolezni rok, nog in ust. Z zgo - dnjo potrditvijo enterovirusne okuž- be z metodo PCR se lahko izognemo nepotrebnemu zdravljenju s sistem- skimi antibiotiki in virostatiki. Kljub temu sta do prejetja mikrobioloških izvidov, zlasti pri bolj prizadetem bol- niku, smotrni bolnišnično zdravljenje in preventivno sistemsko zdravlje- nje z virostatikom (11). Specifično zdravljenje ni na voljo. Stopnja doka- zov za kakršno koli obliko zdravljenja je nizka. V posameznih primerih se je kot učinkovita izkazala kratkotrajna WWT skupaj z nizkopotentnim korti- kosteroidom. Znano je, da je bolezen samoomejujoča in ima dobro napo- ved izzida, kar se je izkazalo tudi pri našem bolniku, saj je izpuščaj v sklopu enteroviroze izzvenel že v tednu dni. Časovni razmik kontrolnega pregle- da našega bolnika z zanesljivostjo ne izključuje možne prizadetosti nohtov, ki jo pogosto opažamo pri bolnikih po preboleli okužbi. SLIKA 1. S VEŽE ERITEMATOZNE, PONEKOD EKSKORIRANE PAPULE S POSAMEZNIMI OKROGLIMI EROZIJAMI TAKO NA ERITEMATOZNI PODLAGI, KOT TUDI NA ZDRAVI KOŽI. FIGURE 1. F RESH ERYTHEMATOUS PARTLY EXCORIATED PAPULES, WITH INDIVIDUAL ROUND EROSIONS BOTH ON AN ERYTHEMATOUS BASE AND ON HEALTHY SKIN. SLIKA 2. K LINIČNA SLIKA IN RAZSEJANOST IZPUŠČAJA LAHKO POSNEMA ECZEMA HERPETICUM ALI SEKUNDAR- NO IMPETIGINIZACIJO. FIGURE 2. THE CLINICAL PICTURE AND DISSEMINATION OF THE RASH MAY MIMIC ECZEMA HERPETICUM OR SEC- ONDARY IMPETIGINIZATION. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 47 14/09/2022 10:20 48 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) Literatura 1. Robinson CR, Doane FW, Rhodes AJ. Report of an outbreak of febrile illness with pharyngeal lesions and exanthem: Toronto, summer 1957; iso- lation of group A Coxsackie virus. Can Med Assoc J 1958; 79(8): 615–21. 2. Mathes EF, Oza V, Frieden IJ, Cordoro KM, Yagi S, Howard R et al. “Eczema coxsackium” and unu - sual cutaneous findings in an enterovirus outbreak. Pediatrics 2013; 132(1): e149-57. 3. Ventarola D, Bordone L, Silverberg N. Update on hand-foot-and-mouth disease. Clin Dermatol 2015; 33(3): 340–6. 4. Neri I, Dondi A, Wollenberg A, Ricci L, Ricci G, Piccirilli G et al. Atypical forms of hand, foot, and mouth disease: A prospective study of 47 Italian children. Pediatr Dermatol 2016; 33(4): 429–37. 5. Feder HM, Bennett N, Modlin JF. Atypical hand, foot, and mouth disease: a vesiculobullous erup- tion caused by Coxsackie virus A6. Lancet Infect Dis 2014; 14(1): 83–6. 6. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, Chris- ten-Zaech S, Deleuran M, Fink-Wagner A et al. Con - sensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatology Venereol 2018; 32(6): 850–78. 7. Harris PNA, Wang AD, Yin M, Lee CK, Archuleta S. Atypical hand, foot, and mouth disease: eczema coxsackium can also occur in adults. Lancet Infect Dis 2014; 14(11): 1043. 8. Silverberg NB. Typical and atypical clinical appearance of atopic dermatitis. Clin Dermatol 2017; 35(4): 354–9. 9. Hubiche T, Schuffenecker I, Boralevi F, Léauté- Labrèze C, Bornebusch L, Chiaverini C et al. Derma- tological spectrum of hand, foot and mouth disease from classical to generalized exanthema. Pediatr Infect Dis J 2014; 33(4). 10. Bryant PA, Boyce SL, King E. Eczema coxsacki- um. Arch Dis Child 2015; 100(4): 363: e92–8. 11. Trayer J, Gore C. Severe eczema flare and Coxsackie virus. BMJ Case Reports CP 2022; 15(2): e247656. 12. Lynch MD, Sears A, Cookson H, Lew T, Laftah Z, Orrin L et al. Disseminated coxsackievirus A6 affect - ing children with atopic dermatitis. Clin Exp Derma- tol 2015; 40(5): 525–8. 13. Nassef C, Ziemer C, Morrell DS. Hand-foot-and- mouth disease: a new look at a classic viral rash. Curr Opin Pediatr 2015; 27(4): 486–91. 14. Horsten HH, Fisker N, Bygum A. Eczema cox - sackium caused by coxsackievirus A6. Pediatr Der - matol 2016; 33(3): e230–1. 15. Johnson VK, Hayman JL, McCarthy CA, Cardona ID. Successful treatment of eczema coxsackium with wet wrap therapy and low-dose topical corticoster - oid. J Allergy Clin Immunol Prac 2014; 2(6): 803–4. Maja Krajnc, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Slovenija doc. dr. Mateja Starbek Zorko, dr. med. Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Krajnc M, Starbek Zorko M. Eczema coxsackium. Slov Pediatr 2022; supp(8): 44−48. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2022-supp-08. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 48 14/09/2022 10:20