o ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA INSTITUTE OFONCOLOGY LJUBLJANA SEZNAM KLJUČNIH ZDRAVIL ZA UPORABO V PALIATIVNI MEDICINI Bolnik v paliativni oskrbi ima zaradi aktivne, napredovale bolezni praviloma vrsto simptomov. Poleg zdravstvene nege in psihosocialne podpore je medikamentozno zdravljenje eden temeljev učinkovite celostne oskrbe takega bolnika. Za pomoč in učinkovito medikamentozno zdravljenje sta Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in Mednarodno združenje za Hospice in paliativno oskrbo (IAHPC) sestavila seznam ključnih zdravil za obravnavo najpogostejših simptomov v paliativni oskrbi. Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije so ključna zdravila, ki so učinkovita pri obravnavi najpogostejših simptomov v paliativni oskrbi. Zdravila, razvrščena v ta seznam, izpolnjujejo naslednje pogoje: so učinkovita, varna in cenovno sprejemljiva ter dostopna v vseh državah. Zdravila niso izbrana po osebnih in komercialnih interesih. IAHPC ima na svojem seznamu 21 najpogostejših simptomov bolezni in za obravnavo teh simptomov 33 učinkovitih 2 zdravil. Seznam ključnih zdravil se dopolnjuje in posodablja vsaki dve leti. Strokovnjaki s področja paliativne oskrbe si prizadevajo, da je s seznamom ključnih zdravil seznanjen in ga uporablja čim širši krog zdravstvenih delavcev. Uporabnost mednarodno sestavljenega seznama ključnih zdravil za uporabo v paliativni oskrbi pa je večja, če je ta seznam prilagojen dostopnosti zdravil doma. Na podlagi dostopnosti in registracije zdravil v Sloveniji je nastal nacionalni seznam ključnih zdravil za najpogostejše simptome v paliativni oskrbi, pri katerem je sodelovala skupina zdravnikov, zaposlenih na Onkološkem inštitutu. Prvi takšen seznam v Sloveniji je bil sestavljen z željo olajšati delo zdravstvenih delavcev v paliativni oskrbi in jim ponuditi ustrezno strokovno pomoč v dobro številnih bolnikov. Strokovnjaki s področja paliativne oskrbe si bomo še naprej prizadevali za redno posodabljanje seznama ključnih zdravil. Dostopnost in razpoložljivost zdravil za paliativno oskrbo v Sloveniji je dobra, žal pa zgolj dostopnost i_n razpoložljivost ne zagotavljata ustrezne uporabe. Jožica Čeroek Mojca Simončič Godnič De Lima L, Krakauer EL, Lorenz K, Praill D, Macdonald N, Doyle D. Ensuring palliative medicine availability: the development of the IAHPC list of essential medicines for palliative care. J Pain Symptom Manage. 2007 May;33(5):521-6. 3 1. DISPNEJA Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil pot vnosa in opombe Bronhodilatatorji Inhalacijski Salbutamol Pršilnik: Palpitacije, agonisti beta-2: -VENTOLIN® 1-2 vp./4-6 ur+ p. p. tremor skel. mišic, - kratkodelujoči: Susp. pod tlakom: Inhalacije: 0,5-1 glavobol, suha 1 vp.= 100 µg ml razredčimo usta Inhal. razt. za do 2,5 ml s fiziol. nebulator (20 ml): razt., do 4 x na dan Kortikosteroidi 1 ml = 5 mg Fenoterol Pršilnik: -BEROTEC N® 1-2 vp., Susp. pod tlakom: do maks. 8x na 1 vp. = 100 µg dan - dolgodelujoči: Formoterol 1-2 vdiha, maks. -OXIS 18-36 µg Opioidi TURBUHALER® Prašek za inhaliranje: 4,5 µg (1 vdih = 4,5 µg); 9 µg (1 vdih= 9 µg) -ATIMOS® Inhal. razt. pod tlakom: 1 odmerek = 12 µg Salmeterol Discus: -SEREVENT® 1-2 inh. na dan Discus: Inhal. in pršilnik: 1 inhal. = 50 µg 2-4 odmerki Inhal. susp. pod 2 xna dan tlakom: Anksiolitiki 1 odmerek = 25 µg Pršilnik: 1 odmerek = 25 µg Inhalacijski lpratropijev Pršilnik: antiholinergiki: bromid 2 vp./6 ur + p. p. -BERODUAL® - kombinacija z Inhalacije: agonistom beta-2 1-4 ml do 4 x na Inhal. razt. pod dan tlakom (10 ml): 1 vp.= 50 µg ipra- trop. bromida in 21 µg fenoterola Inhal. razt. za nebulator (20 ml): 1 ml = 20 gtts = 260 µg ipratrop. bromida in 500 mg f enoterola 4 Ime zdravila Tiotropijev bromid -SPIRIVA® Kapsule s praškom za inhaliranje: 1 kapsula = 18 µg tiatropija Deksametazon -DEXAMETHA- SON® Tbl.: 0,5 mg Razt. za inj.: 4 mg/1 ml Metilprednizolon -MEDROL® Tbl.: 4 mg, 16 mg, 32 mg, 100 mg Morfin -MORFINSKE/ ANALGET. KAPLJICE Per os razt.: 1 gtt = 1 mg -MORPHINI HYDRO- CHLORIDUM Razt. za inj.: 20 mg/1 ml -SEVREDOL® Tbl.: 10 mg, 20 mg Lorazepam -LORSILAN® Tbl.: 1 mg, 2,5 mg -LORAM® Tbl.: 2,5 mg Diazepam -APAURIN® Tbl.: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg Razt. za inj. (2 ml amp.): 10 mg/2 ml Alprazolam -HELEX® Tbl.: 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg -XANAX® Tbl.: 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 3m g Tbl. Xanax SR®: 0,5 mg, 1 mg, 2 mg Midazolam -DORMICUM® Tbl.: 7,5 mg, 15 mg 5 Odmerjanje in pot vnosa Inhalacija: 1 kapsula 1 x na dan prek Handi- Halerja Po., se., iv., im.: 4-8 mg/dan Po.: 16-32 mg Per os: začetni odmerek 2,5-10 mg/4 ure+ p. p. 2,5-5 mg/ 1 uro ob »prebijajoči« se dispneji Se.: 2,5-5 mg/4 ure+ p. p. 2,5 mg/1 uro ob »prebijajoči« se dispneji, če bolnik že prejema opioide, povečamo odmerek za 25 %. Per os ali sublingv.: 0,5-2 mg/dan, 2 x na dan (sub- lingvalno hitrejši začetek delovanja) Per os: 2-3 x 2-10 mg/dan Im., iv.: 5-20 mg, lahko ponovimo po 4 urah Per os: 0,25-0,50 mg 3 x na dan, starejši 0,25 mg 2-3 x na dan Per os: 7,5-15 mg Stranski učinki in opombe Suha usta, zaprtje, zastoj seča Gastritis, ulkus, diabetes, f RR, evforija, psihoza, nespečnost, proksimalna miopatija, oralna kandidiaza Slabost, bruhanje, zaprtje, zmede- nost, zaspanost, respir. depresija Sedacija, utrujenost, omotičnost, mot- nje koncentracije 2. KAŠELJ Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Mukolitiki/ Fiziološka Inhal.: 2,5 ml/4 Periferno delujoči antitusiki ek�pektora nti raztopina: ure oz. p. p. Sirupi -HERBION Per os: 3-5 x na 0,9 % NaCl trpotčev sirup® dan 1 žlico sirupa -HERBION Per os: 3-4 x na Centralno delujoči antitusiki jegličev sirup® dan 1 žlico sirupa Derivati opioidov Folkodin Per os: Manj sedacije in Slezov sirup Per os: 3-6 x na -PHOLCODIN® 10-20 mg 3 x na zaprtja kot pri dan 1 žlico sirupa Caps.: 10 mg dan oz. opioidih Per os razt. (150 15 ml (1 velika Ekstrakt listov Per os: 3 x na dan ml): žlica) bršljana 5-7,5 ml sirupa, 15 mg= 15 ml= 3-4 x na dan -PROSPAN® 2xna danl 1 velika žlica Sirup (100 ml, šumečo tbl. 200 ml): Dekstrometorf an Per os: 7 mg= 1 ml -FORMEL® 20 mg do največ Šumeče tbl.: Sirup (120 ml, 180 3 x na dan 65 mg ml): Zelo redko, 1 merilni lonček = Eprazinon Per os: 1-2 tbl. 15 ml= 20 mg -MU KOLEN® 3xna dan možne gastroin- Tbl.: 50 mg testinalne motnje Drugi antitusiki Butamirat Per os: 1 tbl./8-12 Redko kožni -SINECOD® ur oz. 1 velika izpuščaji, slabost, Gvaifenezin Per os: 4-6 x na Zelo redko, Tbl.: 50 mg žlica (15 ml) 4 x bruhanje, driska, -VAPOSIRUP® dan možne gastroin- Sirup (200 ml): 1 na dan zaspanost, Sirup (120 ml, 180 1 merilni lonček testinalne motnje, ml= 1,5 mg vrtoglavica ml): 200 mg/15 ml sirupa alergijske reakcije -PANATUS® Per os: (200 mg = 15 ml = Tul.: 20 mg, 50 mg 40-50 mg 2-3 X 1 merilni lonček) Sirup: 7,5 mg/5 ml na dan Bromheksin Per os. razt.: 4 ml Zelo redko, ali 4 mg/5 ml Sirup: 3 žličke 4 x na dan -BISOLVON® 3xna dan možne gastroin- oz. 6 žličk 3-4 x Per os razt./razt. Inhal.: 4 ml 2 x testinalne motnje na dan za nebulator na dan (40 ml): 2 mg/ml Sirup: 10 ml 3 x Opioidi Kodein Per os: Zaspanost, (1 ml= 15 gtts) na dan -KODEINU EV 30-60 mg/ 4-6 ur, zmedenost, Sirup (250 ml): 4 Tul.: 8m g 3 x na FOSFAT® maks. 240 mg/dan slabost, bruhanje, mg= 5 ml= dan Tul.: 30 mg zaprtje 1 žlička - KODEINSKE Tbl.: 8m g KAPLJICE 1 gtt = 2,5 mg Aceti lcistei n Per os: 200 mg 3 x Zelo redko, -FLUIMUKAN® na dan možne gastroin- Dihidrokodein Per os: Zaprtje, slabost, Granulat ( vrečke testinalne motnje, -DHC CONTINUS® 60-90 mg/12 ur, bruhanje, vertigo, po 5 mg): bronhospazem Tul.: 60 mg, 90 maks. 240 mg/dan zmedenost 100 mg, 200 mg mg, 120 mg Ambroksol Sirup: 15-30 mg 3 Zelo redko, Morfin Per os: 2,5-5 mg/ Slabost, bruhanje, -SOLVOLAN® x na dan možne gastroin- -MORFINSKE/ 4 ure zaprtje, zmede- Sirup (100 ml): Tbl.: 30 mg 2-3 x testinalne motnje ANALGET. nost, zaspanost, 15 mg= 5 ml= 1 na dan KAPLJICE respir. depresija žlička Per os razt.: 1 gtt Tbl.: 30 mg = 1 mg -MORPHINI HYDROCHLO- RIDUM Razt. za inj.: 20 mg/1 ml -SEVREDOL® Tul.: 10 mg, 20 mg 6 7 3. ZAPRTJE 4. KAHEKSIJA IN ANOREKSIJA Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Volumska Seme indijskega Per os: Potrebno Kortikosteroidi Deksametazon Per os: Le začasni učinek odvajala trpotca 5 g zrnc raztopi- uživanje velikih -DEKSAMETA- 2-4 mg na dan, (3-6 tednov), -MUCOFALK® mo v 150 ml vode količin tekočine, ZON® če po 1 tednu ni diabetes, gastritis, Zrnca - 2-6 x na dan drugače močno Tbl.: 0,5 mg učinka, zdravljen- evforija, oralna poslabšanje Razt. za inj.: je prekinemo kandidiaza, t zaprtja. 4 mg/1 ml RR, proksimalna Učinek predvido- miopatija ma v 2-4 dneh. Metilprednizo- Per os: Osmotska Laktuloza Per os: Flatulenca, krči, Ion 15-30 mg na dan, odvajala -PORTALAK® 15-30 ml (1-2 pozor pri diabe- -MEDROL® če po 1 tednu ni Sirup (250 ml, 500 veliki žlici) na dan tikih (laktuloza), Tbl.: 4 mg, 16 mg, učinka, zdravljen- ml): potrebno jemanje 32 mg, 100 mg je prekinemo 1 velika žlica = s tekočino (vsaj 1 Progestageni Megestrol Per os: Retenca tekočine, 15 ml liter dnevno) acetat 160-800 mg na povečano -PROREKTAL S® -MEGACE® dan, običajna tveganje za Sirup (500 ml): Učinek predvi- Tul.: 40 mg, 160 mg doza 400 mg na nastanek 1 velika žlica doma v 48 urah Per o.5 susp. (240 ml): dan trombemboličnih =15 ml (laktuloza, 10 ml= 400 mg zapletov -LACTECON® laktitol) oz. v 3-6 Per os razt. (200 urah (Donat Mg) ml, 500 ml): 3,335 Prokinetiki Metoklopramid Per os ali se. ali iv.: Ektrapiramidna g/5 ml -REGLAN® 3 x 1 O mg začetna simptomatika Tbl.: 10 mg doza do maks. Laktitol Per os: Per os razt. (120 ml): 30-100 mg -IMPORTAL® 1 x 20 g na 5 ml = 5 mg = 1 Vrečke po 10 g dan 4-5 dni, žlička vzdrževalni Zelo redko, odmerek 1 x 10 g Enteralni -PROSURE® Per os: 2 x 1 prehranski Tetrapak z 240 ml tetrapak na dan gastrointestinalne Donat Mg® Individualno dodatki z vsebine motnje Bisakodil Krči v trebuhu omega-3 -ENSURE® Per os: 2 x 1 Kontaktna Per os: maščobnimi odvajala -DULCOLAX® 5-10 mg zvečer (predvsem pri kislinami (eikoza- Pločevinka z pločevinko ali Tbl.: 5 mg seni), neprimerno pentojska kislina 250 ml vsebine, tetrapak na dan -NOVOLAX® ob ileusu oz. EPA in doko- tetrapak z 200 ml Tbl.: 5 mg saheksoenojska vsebine Per os: Učinek predvi- kislina oz. DHA) -ALITRAQUE® Per os: 2-3 x 1 Sena doma v in glutaminom -VEROLAX® 1-4 tbl. zvečer 8-12 urah Vrečke s 76 g vrečko na dan Tbl.: 1 tbl. = 31 praška mg sene, NSAID in COX - 2 40 mg antra- inhibitorji* glikozidov -ODVAJALNI Per os: ČAJ, 1 žlico čaja preli- * Potekajo klinične študije, v prihodnosti veliko obetajo. BECUNIS ČAJ® jte z vrelo vodo, zvečer Lubrikanti Glicerinske svečke Rektalno: Učinek predvi- 2,6 g glicerolne 1-2 svečki po doma v milne podlage potrebi 1-6 urah Svečke Bisakodil Rektalno: Učinek -DULCOLAX® 1 O mg 1 x na dan predvidoma v Svečka: 10 mg 20-60 minutah -NOVOLAX® Svečka: 1 O mg Klizme Učinek predvidoma v 20 minutah 8 9 5. SLABOST IN BRUHANJE Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Antihistaminiki Dimenhidrinat Per os: Antiholinergični Kortikosteroidi Deksametazon Per os, se., iv., im.: Gastritis, -DRAMI NA® 3 X 50-100 mg, učinki (zamegljen -DEKSAMETA- 1 X 8-16 mg, diabetes, evforija, Tbl.: 50 mg maks. 400 mg vid, suha usta, ZON® nato postopoma • anksioznost, palpitacije, zaprtje, Tbl.: 0,5 mg depresija, t RR, urin. retenca), Razt. za inj.: 4 proksimalna sedacija mg/1 ml miopatija, oralna kandidiaza Antiholinergiki Hioscin hidro- Per os: Antiholinergični Metilprednizolon Per os: 32-64 mg bromid oz. 3-5 x na dan učinki -MEDROL® začetna doza, hioscin 10-20 mg Tbl.: 4 mg, 16 mg, nato postopoma • butilbromid oz. 32 mg, 100 mg butilskopolamin -BUSCOPAN® Drugo Diazepam Individualno Tbl.: 10 mg Lorazepam Nevroleptiki Haloperidol Per os (tbl. ali Suha usta, * V paliativnem zdravljenju jih uporabljamo le izjemoma. -HALDOL® kapljice): ekstrapiramidna Tbl.: 2 mg, 10 mg 1-2 X 1-1,5 mg simptomatika Per os kapljice (1 (1 mg = 10 gtts), (pozor pri ml = 20 gtts): maks. 3-5 mg na Parkinsonovi 2 mg/1 ml, 10 dan bolezni), mg/1 ml posturalna Razt. za inj.: Se.: 3 x 1,5-3 mg hipotenzija 5 mg/1 ml Se. inf.: 2,5-5 (levomepromazin) Depo razt. za inj.: mg/24 h 50 mg/1 ml Tietilperazin Per OS: 1-3 x 6,5 mg, -TORECAN® maks. 30 mg na Tbl.: 6,5 mg dan Supp.: 6,5 mg Razt. za inj.: 6,5 Rektal.: 1-3 x 1 mg/1 ml svečka (6,5 mg) na dan Se., im., iv.: 1-3 x 6,5 mg Levomepromazi n Per OS: 1-2 x 6,25 -NOZINAN® mg na dan začetni Tbl.: 25 mg, 100 mg odmerek, maks. 6,25-25 mg Prokinetiki Metoklopramid Per os (tbl. ali raz- Ekstrapiramidna -REGLAN® topina): 3-4 x 10 simptomatika Tbl.: 10 mg mg, maks. 30-100 (pozor pri Parkin- Per os razt.: mg na dan sonovi bolezni) 5mg/5 ml= 1 žlička Se., iv.: 30-100 II Razt. za inj.: mg/24 ur inf. 10 mg/2 ml Domperidon Per os: Manj ekstrapir- -TAM ETIL® 3 x 10 mg, maks. amidne simp- Tbl.: 10 mg 30 mg na dan tomatike kot pri metoklorpramidu Serotoninski Ondansetron antagonisti* -ZOFRAN® Granisetron -KYTRIL® 10 11 6. DEPRESIJA IN ANKSIOZNOST Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe Antidepresivi - sel. inhibit. Escitalopram Per os: 1 x 10 mg Pozor pri epilepsi- ponovnega -CIPRALEX® na dan, maks. ji, ob okvari jeter privzema Tbl.: 5 mg, 10 mg 20 mg na dan treba zmanjšati serotonina Paroksetin odmerek oz. Per os: 1 x 20-50 pogostost -SEROXAT®, mg na dan, maks. jemanja. PAROXAT® 60 mg na dan, pri Povečanje apetita Tbl.: 20 mg, 30 mg starejših 40 mg in telesne teže na dan (mirtazapin) Sertralin Per os: 1 x 50 mg -ASENTRA®, na dan, lahko SERTIVA® večamo po 50 mg Tbl.: 50 mg, 100 mg v tedenskih -ZOLOFT® intervalih do Tbl.: 20 mg, 50 maks. 200 mg na mg, 100 mg dan Mirtazapin Per os: 1 x 15 mg -MIRZATEN® na dan, odmerek Tbl.: 30 mg, 45 mg večamo do opti- mal. kliničnega odgovora, maks. 45 mg/dan - drugi Venlafaksin Per os: 75 mg 1 x Zaspanost, antidepresivi -EFECTIN® na dan običajni nepravilni srčni Tbl.: 37,5 mg, odmerek, tudi do utrip, zaprtje, 50 mg, 75 mg 375 mg na dan vrtoglavica Efectin ER caps.: 37,5 mg, 75 mg, 150 mg Tianeptin Per os: 3 x 12,5 Želodčne bolečine, -COAXIL® mg na dan motnje prebave, Tbl.: 12,5 mg običajni odmerek motnje spanja, razbijanje srca Anksiolitiki* Lorazepam Per os ali Sedacija, -LORSILAN® sublingval.: utrujenost, Tbl.: 1 mg, 2,5 mg 1-2 mg na dan, omotičnost, -LORAM® 2-3 x na dan (sub- motnje koncen- Tbl.: 2,5 mg lingvalno hitrejši začetek delovanja) tracije Oksazepam Per os: -ADUMBRAN® 20-30 mg na dan, Tbl.: 10 mg maks. 60 mg, pri -OXAZEPAM® starejših maks. Tbl.: 10 mg 30 mg -PRAXITEN® Tbl.: 15 mg Alprazolam Per os: začetna -HELEX® doza navadno Tbl.: 0.,25 mg, 0,25 mg zvečer, 0,5 mg, 1 mg maks. vzdrževalni -XANAX® odmerek 2 mg/8 ur Tbl.: 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 3 mg Tbl.: Xanax SR® 0,5 mg, 1 mg, 2 mg * Ne v monoterapiji, najpogosteje le kot začasen uvod v antidepresivno zdravljenje. 12 7. DELIRIJ Skupina zdravil Ime zdravila Nevroleptiki in Haloperidol sedativi -HALDOL® Tbl.: 2 mg, 10 mg Per os kapljice (1 ml= 20 gtts) 2 mg/1 ml, 10 mg/lml 1 Razt. za inj.: 5 mg/1 ml Depo razt. za inj.: ·1 50 mg/1 ml 1 \ Levomepromazin -NOZINAN® Tbl.: 25 mg, 100 mg Promazin -PRAZINE® Dražeji: 25 mg, 100 mg Injekcije: 50 mg/ 1 ml, 100 mg/2 ml { � 13 Odmerjanje in pot vnosa Hiperaktivni delirij: Per os, im., se.: 2,5 mg (stari, kahektični) oz. 5 mg (mladi, če jo slab odziv pri starejših), titriramo glede na učinek, ponavljamo na 1 uro do umiritve oz. maks. odmerka 30-50 mg/24 ur. Vzdrževalni odmerek je 50- odstotkov odmer- ka, potrebnega v prvih 24 urah. Hitra iv. umiritev: 2,5-5 mg (1 mg/ min), ponoviti na 30 min, do umiritve. Hipoaktivni delirij: Per os, im., se., iv.: 0,5-5 mg/4-12 ur+ p. p. ob halucinaci- jah ali agitaciji Per os: 10-25 mg, lahko ponavljamo vsako uro do umiritve, 25-50 mg na dan v 2-4 odmerkih, postopno večamo do terapevt. učinkovitega odmerka Per OS: 3-4 x 25- 100 mg na dan + p. p.; maks. 300 mg na dan Im.: 50-100 mg, če ne zadostuje, ponovimo po 30 minutah do maks. 300 mg Vzdrževalni odmerek je 50 odstotkov odmerka, potreb- nega za umiritev, razdeljenega na 3 odmerke. Iv. aplikacija NI priporočljiva zaradi možnosti hipotenzije. Stranski učinki in opombe Ekstrapiramidni (EP) stranski učinki (pog. pri per os zdrav- ljenju), posturalna hipotenzija, redki antiholinergični učinki Posturalna hipotenzija EP (veliki odmer- ki), hipotenzija, antiholinergični učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Risperidon Per os: 2 x 0,5 Manj pogost Oksazepam Per OS: 5-20 Sedacija, -RISPERDAL® mg+ p. p.; pojav EP stranskih -ADUMBRAN® mg/76 ur utrujenost, Tul.: 1 mg, 2 mg, povečujemo vsak učinkov Tul.: 10 mg omotičnost, 3mg, 4mg drugi dan za 2 x -OXAZEPAM® motnje Per os razt. (100 ml): 0,5 mg do maks. Tul.: 10 mg koncentracije 1 kapalka = 3 ml 10 mg na dan -PRAXITEN® = 3mg Tul.: 15 mg Orodisperzibilne Uporaba za tbl. Midazolam Se., im.: 5 mg (Risperdal Quick- -DORMICUM® ponoviti na 30 globljo sedacijo let®): 0,5 mg, 1 Tul.: 7,5 mg, 15 mg minut do učinka, pri bolnikih z mg, 2m g Razt. za inj.: nato se. kontinu- napredovalo -RISPERIDON 5 mg/1 ml, irana infuzija 30 - boleznijo in pri SANDOZ ® 5 mg/5 ml, 100 mg sc./24 ur. terminalnem Tul.: 1 mg 50 mg/10 ml Iv.: 1-2 mg (0,25- nemiru oz. ka- -RISPOLUX® 0,5 mg pri starih, dar je cilj hitra Tbl.: 1 mg, 2 mg, kahektičnih bolni- umiritev 3mg kih) v počasnem s sedacijo. Per os razt.(100 bolusu (1 mg/ Previdnost pri iv. ml, 200 ml): 1 30 s). Titriramo z aplikaciji - mg/ml odmerki po 1 mg hipotenzija, tran- 1 kapalka = 3 ml do želene zitorna apnea. =3mg sedacije, nato -RISSET® kont. infuzija Specifičen antago- Tul.: 1 mg, 2 mg, 20-100 mg/24 h. nist flumazenil 3mg, 4mg (Anexate®): -TOREN DO® 0,3 mg, počakamo Tbl.: 1 mg, 2 mg, 1 minuto, ponavl- 3 mg, 4mg jamo odmerke Per os razt. 0,1 mg do učinka (100 ml): oz. do maks. 2 mg. 1 kapalka = 3 ml * Ne uporabljamo samih benzodiazepinov, ker lahko poslabšajo delirij = 3mg (izjema je le odtegnitveni sindrom po prekinitvi uporabe benzodiazepinov). Orodisperzibilne tbl. (Torendo Q®) 0,5 mg, 1 mg, 2 mg Olanzepin Per os: 2 x 2,5-5 EP pri odmerkih -ZYPREXA® mg na dan oz. več kot 10 mg, Tul.: 5 mg, 10 mg, 5-10 mg zv., somnolenca, 15 mg, 20 mg maks. 20 mg na povečanje telesne Orodisperzibilne tbl. dan; povečujemo teže, zaprtje, suha (Zyprexa odmerek v in- usta Velotab®): tervalih po 5 mg 5 mg, 10 mg, 15 z min. 24 -urnim mg, 20 mg razmakom Benzodiazepini * Lorazepam Per os, sublingv., Sedacija, -LORSILAN® se.: 0,5-2 mg/ utrujenost, Tul.: 1 mg, 2,5 mg 6-8 ur omotičnost, -LORAM® motnje Tul.: 2,5 mg koncentracije 14 15 8. BOLEČINA Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Neopioidni Pa racetamol Per os: Ne uporabljamo Ketoprofen Per os: analgetiki -LEKADOL® 500-1000 mg pri hujši okvari -KETONAL® 3-4 x 50 mg ali Tbl.: 500 mg na 4-6 ur, jeter Caps.: 50 mg, 2-3 x 100 mg ali Zrnca -vrečke po maks. 4000 mg 75 mg (Ketonal 1-2 X 150 mg 5 g zrnc = 500 mg na dan Duo®) paracetamola in Tbl.: 100 mg Rekt.: 300 mg askorb. kisl. (Ketonal Forte®) 1-2 X 100 mg Sirup: 120 mg/5 ml Tbl. s podaljš. -PANADOL® sprošč.: Im.: 1-2 x 100 mg Tbl.: 500 mg 150mg -ZALDIAR® Per os: 3-4 x 1 tbl Glej tudi stranske Supp.: 100 mg Iv.: v kratki do Tbl.: 325 mg par - na dan, max. 8 tbl učinke tramadola Razt. za inj.: 100 dolgotrajni inf. acetamola ( 37 ,5 na dan mg/2ml (maks. 48 ur), mg tramadola) maks. odmerek Diklofenak 300 mg/24 ur -NAKLOFEN® Per OS: 2-3 x 50 Razjeda želodca Naproksen Tbl.: 50 mg mg na dan oz. 2 x in dvanajstnika, -NALGESIN® Per OS: Tbl. s podaljšanim 75 mg (Naklofen vpliv na delovanje Tbl.: 275 mg 550-1100 mg na sproščanjem duo), 100 mg/24 ledvic in (Nalgesin dan (Naklofen ur (Naklofen strjevanje krvi S®), 550 mg Retard®): 100 mg retard) (Nalgesin Forte) Caps. (Naklofen Rekt.: 2-3 x 50 g -NAPROSYN® Per os: Duo®): 75 mg na dan Tbl.: 375 mg, 375-750 mg prvi Supp.: 50 mg Im.: 1-2 x 75 mg 500mg dan, nato 3 x 375 Razt. za inj.: Per os susp. (1 00 mg na dan 75 mg/3 ml ml): -OLFEN® Per os: 5 ml= 125 mg= Tbl. (Lactab®): 50 mg, 100 mg v 1 žlička 25 mg, 50 mg 2-3 odmerkih oz. lbuprofen Caps. (SR Dep - Olfen SR v enkrat - Per os: ocaps®): 100 mg nem odmerku -IB UPROFEN® 400 mg/ 4-6 ur, Supp. (Recto - Tbl.: 200 mg, 400 maks. 2400 mg caps®): 50 mg, Im.: 1-2 x na dan mg, 600 mg 100mg 75mg -SOLPAFLEX® Razt. za inj. Tbl.: 200 mg 75 mg/2ml Caps.: 300 mg ( vsebuje tudi 20 mg -BONI FEN® lidokainijevega Tbl.: 200 mg klorida) Per os susp. (8 0 -VOLT AREN® Per os: 2-3 x 50 ml): Tbl. (Voltaren mg na dan 5 ml= 100 mg= forte): 50 mg 100 mg/24 ur 1 žlička Tbl. s podaljšanim (Voltaren retard) -DIVERIN® sproščanjem (Vol - Rekt.: 2-3 x 50 mg Dražeji: 200 mg taren Retard®): na dan Celekoksib Per os: 200 mg Motnje v pre - 100mg Im.: 1-2 x 75 mg -CELEBREX® na dan, maks. bavi, bolečine v Supp.: 50 mg Caps.: 100 mg, 400mg trebuhu, driska, Razt. za inj.: 200mg motnje spanja, 75 mg/3 ml otekanje nog, -DICLO DUO® 2 x 75 mg na dan gležnjev Caps.: 75 mg -NEODOLPASSE® Iv.: 250 ml raz - Metamizol natrij Per OS: 500-1000 Injicirati počasi Razt. za inj. topine ( = 75 mg -ANALGIN® mg/8 ur, maks. (največ 1 ml/ min) (2 50 ml): 75 mg diklofenaka) v Tbl.: 500 mg 4000 mg -možna hipo - počasni infuziji Razt. za inj.: 1 g/ tenzija ob hitrem (1 ,5-2 uri), izje - 2 ml, 2, 5 g/5 ml Iv. ali im.: injiciranju, možen moma 2 steklenici 2-5 ml (1 -2 ,5 g), pojav alergije in po 250 ml na maks. 10 ml (5 g) zavore kostnega dan v presledku na dan mozga najmanj 8 ur 16 17 Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Srednje močni Tramadol Per os: Slabost, omotica, Močni opioidi Morfin opioidi -TADOL® 50-100 mg/6-8 potenje, bruhanje, Morfini s Caps.: 50 mg ur, pri oblikah z zaprtje Per os: Zaprtje, slabost, Tbl. s podaljš. nadzorovanim takojšnjim 10-30 mg/ 4 ure bruhanje, sprošč.: sproščanjem 100 sproščanjem sedacija, depresija 100 mg, 150 mg, mg/12 ur, maks. -MORFINSKE/ Se. ali iv.: 1/ 3 dihanja, zmede - 200mg 400mg ANALGET. peroralnega nost, vrtoglavica, Per os kapljice KAPLJICE odmerka ak. retenca urina, (10 ml): Se., Im., Iv.: Per os razt.: srbenje 1 ml = 40 gtts = 50-100 mg/ 1 gtt =1 mg 100mg 6-8 ur, maks. -MORPHINI HYDRO- Per os kapljice 400 mg CHLORIDUM (96 ml): 8 pritiskov = 1 ml Razt. za inj.: 20 = 100 mg mg/1 ml Supp.: 100 mg -SEVREDOL® Razt. za inj.: Tul.: 10 mg, 20 mg 50 mg/1 ml, Morfini z Individualno 100 mg/2 ml nadzorovanim odmerjanje -TRAMAL® sproščanjem Caps.: 50 mg -MST CONTI- Per os: Tbl. s podaljš. NUS® 30-90 mg/12 sprošč.: Tbl.: 10 mg, 30 ur ali 60-180 100 mg, 150 mg, mg, 60mg, mg/24 ur. Tablet 200mg 100mg ne drobimo, Tbl. za per os Vrečke za susp.: lahko jih damo susp.: 50 mg 20 mg, 30 mg, rektalno. Vrečke Per os kapljice 100 mg, 200 mg raztopimo v vodi (10 ml): ali vmešamo v 1 ml = 40 gtts = mehko hrano. 100mg Per os kapljice Hidromorfon Individualno Utrujenost, (96 ml): -PALLADONE odmerjanje bradipneja 8 pritiskov = 1 ml SR® Per os: = 100 mg Caps.: 2 mg, začetek s 4 mg/ Supp.: 100 mg 4mg, 8mg, 12 ur Razt. za inj.: 16 mg, 24 mg Vsebino kapsule 50 mg/1 ml, lahko potresemo 100 mg/2 ml po hladni, redki -TRAMACUR® hrani. Caps. s podaljš. sprošč.: -JURNISTA® Začetni odmerek 100 mg, 150 mg, OROSTbl.: 8 mg, je 8 mg/24 ur oz. 200mg 16 mg, 32 mg, glede na dose- -TRAMUNDIN® 64mg danji odmerek Tbl. s podaljš. opioidov sprošč.: 100 mg Supp.: 100 mg Kodein Per os: 30-60 Zaspanost, -KODEINIJEV mg/4-6 ur, maks. zmedenost, halu- FOSFAT® 240 mg/ dan cinacije, slabost, Tbl.: 30 mg bruhanje, zaprtje, -KODEINSKE depresija dihanja KAPLJICE 1 gtt = 2, 5 mg Dihidrokodein Per os: -DHC 60-90 mg/12 ur, CONTINUS® maks. 240 mg Tbl.: 60 mg, 90 mg, 120 mg 18 19 Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Fentanil Individualno Le pri stabilni Dodatna zdravila za zdravljenje bolečine -DUROGESIC® odmetjanje bolečini, počasni Transdermalni Tran sdermalno: učinek prvih Kortikosteroidi Deksametazon Per os, im., se., Gastritis, obliž: začnemo z2 5 odmerkov (prvih (ob bolečini -DEKSAMETA- iv.: 3-24 mg diabetes, evforija, 25 µg/h, µg oz. glede na 24 ur lahko bolnik zaradi edemov, ZON® začetni odmerek, anksioznost, 50 µg/h, 100 µg/h dosedanji odmerek potrebuje do- vnetja ali pritiska) Tbl.: 0,5 mg 0,5-3 mg vzdrž. depresija, t RR, opioidov. Odmerek datno analgezijo), Razt. za inj.: 4 odmerek proksimalna povečujemo po 25 podaljšan učinek mg/1 ml miopatija µg, obliž menjujemo zadnjega odmerka. Metilprednizo- Per os: na 72 ur. Do 25 % bolnikov potrebuje zamen- Ion 64 mg začetni javo obliža že po -MEDROL® odmerek, 48 urah. Tbl.: 4 mg, 16 mg, 8-16 mg vzdrž. Manj konstipacije. 32 mg, 100 mg odmerek Buprenorfin Individualno Zaprtje, slabost, Triciklični Amitriptilin Per os: Suha usta, zas- -TRANSTEC® odmetjanje bruhanje antidepresivi -AMYZOL® 10-25 mg zvečer, panost, glavobol, Transdermalni obliž: Transdermalno: (ob pekoči, Tbl.: 10 mg, 25 mg maks. 150 mg na zamegljen vid, 35 µg/h, 52,5 µg/h, začnemo z 35 µg oz. zbadajoči nevro- dan v 3 odmerkih hiter srčni utrip, 70 µg/h glede na dosedanji patski bolečini) zastajanje seča, odmerek opioidov. zaprtje Obliž menjujemo 2 x Antikonvulzivi Gabapentin Per os: 3 x 100 Zaspanost, utru- tedensko. (ob nevropatski -NEURONTIN® mg zač. odmerek, jenost, omotica, Oksikodon Individualno Zaprtje, slabost, bolečini v obliki Caps.: 100 mg, postopoma glavobol, slabost, -OXYCONTIN® odmetjanje omotica, pruritus elek. sunkov) 300 mg, 400 mg povečujemo bruhanje, nistag- Tbl.: 10 mg, 20 mg, Per os: Tbl.: 600 mg, odmerek, maks. mus, ataksija, 40 mg, 80 mg začetni odmerek 800 mg dnevni odmerek parestezije 10 mg/12 ur, prila- -GABAPENTIN 2400-3600 mg v gajamo stopenjsko TOREX® 3 odmerkih - vsak naslednji Caps.: 300 mg, odmerek povečamo 400 mg za 25-50% -EDION® Caps.: 100 mg, Metadon Individualno Dolg razpolovni 300 mg, 400 mg -METADON® odmerjanje čas Per os razt. (100 ml, Per os: Karbamazepin Per os: Vrtoglavica, 200 ml, 1000 ml): 10-30 mg/6-8 ur -TEGRETOL® 100-200 mg v 1 ali omotičnost, 10 mg/1 ml Tbl.: 200 mg, 2 odmerkih, zaspanost, ataksija -HEPTANON® Tbl. s podaljš. maks. 1200 mg Tbl.: 5m g sprošč.: na dan v 3-4 Per os kapljice (10 ml): 400 mg (Tegretol odmerkih lml= lOmg= 30gtts CR®) Per os razt. (100 ml, -NEUROTOP® 1000 ml): 1 ml = Tbl.: 200 mg, 10 mg Tbl. s podaljšanim Razt. za inj.: 10 sprošč.: mg/1 ml 300 mg, 600 mg -METADONIJEV (Neutrop Retard®) KLORID® -EPIAL® Per os kapljice: Tbl.: 200 mg 1 ml= lOmg= 30 gtts Klonazepam Utrujenost, Per os raztopina Per os: (100 ml): -RIVOTRIL® 0,5 mg zvečer zač. zaspanost, mišič. 1 ml= 10 mg Tbl.: 0,5 mg, 2 mg odmerek, oslabelost, maks. 3 mg v omotica, 3 odmerkih vrtoglavica, ataksija 20 21 Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Primerjalni odmerki opioidov pot vnosa in opombe morfin (mg) 30 60 120 180 240 300 360 420 480 Bifosonati Pamidronat Iv.: 90 mg na Kratkotrajna tramadol (mg) 150 300 600 ** ** ** ** ** ** (ob bolečini -AREDIA® 4 tedne vročina in gripi zaradi kostnih Razt. za inj.: 90 mg podobno stanje dihidrokodein (mg) 120 240 ** ** ** ** **** ** metastaz) z mrzlico, oksikodon (mg) 30 60 90 120 150 180 210 240 utrujenost, hipokalcemija, hidromorfon (mg) 4 8 16 24 32 40 4852 64 osteonekroza fentanil (µg/h) 12,5 25 50 75 100 125 150 175 200 Zolendronat Iv.: 4 mg na buprenorfin (µg/h} 35 70 105 140 ** ** ** ** -ZOMETA® 4 tedne kratkodeloujoči 5 10 20 30 30 30 40 40 50 Razt. za inj.: 4 mg morfin - za lbandronat Iv.: 6 mg na prebijajočo -BONDRONAT® 4 tedne bolečino (mg) Tbl.: 50 mg *za hidromorfon OROS velja razmerje M:HM = 5:1 Razt. za inj.: 6 mg Per os: 50 mg **višji odmerek se ne priporoča vsak dan 22 23 24 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 615.03:616-036.8-083 ČERVEK, Jožica Zdravila za uporabo v paliativni medicini/ avtorici Jožica Červek, Mojca Simončič Godnič. - Ljubljana Onkološki inštitut, 2008 ISBN 978-961-6071-46-8 1. Simončič Godnič, Mojca 237776384