453 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Perinatalna zaščita z imunoglobulinom anti-D in vpliv senzibilizacije na antigen RhD med nosečnicami v Sloveniji Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Perinatalna zaščita z imunoglobulinom anti-D in vpliv senzibilizacije na antigen RhD med nosečnicami v Sloveniji Perinatal prophylaxis with immunoglobulin anti-D and the impact on RhD sensitizations among pregnant women in Slovenia Janja Mrak,1 Natalija Lehner,2 Irena Bricl1 Izvleček Izhodišča: Senzibilizacije na eritrocitne antigene so lahko pomemben vzrok perinatalne obolevnosti plodov in novoro- jenčkov. Od vseh eritrocitnih antigenov lahko med nosečnostjo preprečujemo nastanek aloprotiteles le proti antigenu RhD (D), in sicer s perinatalnim preventivnim vbrizganjem imunoglobulina anti-D (Ig anti-D). Kljub temu odkrivamo med noseč- nicami nove senzibilizacije na antigen D. Namen članka je določiti incidenco senzibilizacij na antigen D med nosečnicami v Sloveniji v obdobju od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2020 ter prepoznati najverjetnejše vzroke za njihov nastanek. Metode: Retrospektivno smo pregledali medicinsko dokumentacijo z anamnestičnimi podatki in izvide laboratorijskih preiskav v transfuzijskem informacijskem sistemu za nosečnice, pri katerih smo v izbranem obdobju prvič odkrili proti- telesa anti-D. Iz dokumentacije smo razbrali najverjetnejše vzroke za nastanek anti-D. Raziskava je potekala na Zavodu RS za transfuzijsko medicino v Ljubljani (ZTM) ter na Centru za transfuzijsko medicino v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor (CTM). Rezultati: V obravnavanem obdobju smo odkrili 69 novih senzibilizacij na antigen D, kar pomeni, da se je senzibiliziralo 0,16 % D-negativnih (D-neg) nosečnic oz. 0,26 % D-neg nosečnic s tveganjem. Med nosečnostjo je nastalo 45 % senzibili- zacij, 29 % po rojstvu D-pozitivnega (D-poz) otroka, 9 % po predhodni prekinitvi nosečnosti. Od 45 % senzibilizacij med nosečnostjo bi lahko preprečili 8 primerov (26 %), 1 primera (3 %) nismo mogli preprečiti, ostali primeri (71 %) pa so naj- verjetneje posledica tihih fetomaternalnih krvavitev (FMK). Od 38 % senzibilizacij, ki so nastale po predhodnem porodu ali prekinitvi nosečnosti, bi lahko preprečili 4 primere (15 %): 2 primera po prekinitvi nosečnosti, 1 primer po rojstvu D-poz otroka v tujini, 1 primer zavrnitve zaščite. Skupno bi lahko preprečili 12 senzibilizacij (17,5 %), ki so najverjetneje posledica Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Zavod RS za transfuzijsko medicino Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Center za transfuzijsko medicino, Univrzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Janja Mrak, e: janja.jerina@gmail.com Ključne besede: RhD; imunizirajoči dogodki; preventivno vbrizganje; imunoglobulin anti-D Key words: RhD; immunising events; preventive inoculation; immunoglobuline anti-D Prispelo / Received: 30. 5. 2021 | Sprejeto / Accepted: 28. 12. 2021 Citirajte kot/Cite as: Mrak J, Lehner N, Bricl I. Perinatalna zaščita z imunoglobulinom anti-D in vpliv senzibilizacije na antigen RhD med nosečnicami v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2022;91(11–12):453–61. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3276 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3276 doi 30.5.2021 date-received 28.12.2021 date-accepted Obstetrics, gynaecology, andrology, reproduc- tion, sexuality Porodništvo, ginekologija, andrologija, reproduk- cija, spolnost discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type Perinatal prophylaxis with immunoglobulin anti-D and the impact on RhD sensitizations among pregnant women in Slovenia Perinatalna zaščita z imunoglobulinom anti-D in vpliv senzibilizacije na antigen RhD med nosečni- cami v Sloveniji article-title Perinatal prophylaxis with immunoglobulin anti-D and the impact on RhD sensitizations among pregnant women in Slovenia Perinatalna zaščita z imunoglobulinom anti-D in vpliv senzibilizacije na antigen RhD med nosečni- cami v Sloveniji alt-title RhD, immunising events, preventive inocula- tion, immunoglobuline anti-D RhD, imunizirajoči dogodki, preventivno vbrizgan- je, imunoglobulin anti-D kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 11 12 453 461 name surname aff email Janja Mrak 1 janja.jerina@gmail.com name surname aff Natalija Natalija Lehner 2 Irena Bricl 1 eng slo aff-id Blood transfusion centre of Slovenia, Ljubljana, Slovenia Zavod RS za transfuzijsko medicino Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Blood transfusion center, Maribor University Medical Centre, Maribor, Slovenia Center za transfuzijsko medicino, Univrzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 2 454 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3276 1 Uvod Aloimunizacija pomeni nastanek imunskega odziva s tvorbo protiteles proti tujim antigenom. V primeru he- molitične bolezni ploda in novorojenca (HBPN) gre za nastanek materinih aloprotiteles, usmerjenih proti an- tigenom na površini plodovih eritrocitov, ki jih je plod podedoval od očeta. HBPN lahko povzročijo protitelesa proti več kot 50 različnim eritrocitnim antigenom, med nepopolnega upoštevanja smernic za preventivno vbrizganje Ig anti-D (med njimi sta 2 nosečnici (3 %) zaščito zavrnili), enega primera (1,5 %) nismo mogli preprečiti (nosečnica kljub krvavitvi ni prišla h ginekologu). Zaključek: Več kot 80 % senzibilizacij je nastalo kljub upoštevanju smernic za njihovo preprečevanje, 12 primerov (17,5 %) bi lahko preprečili (7 primerov nepopolne perinatalne zaščite z Ig anti-D, 1 primer neizvedene zaščite po rojstvu D-poz ot- roka in 2 po prekinitvi nosečnosti, 2 primera zavrnjene zaščite), enega primera (1,5 %) pa kljub upoštevanju smernic nismo mogli preprečiti, ker nosečnica kljub krvavitvi ni obiskala ginekologa. Novi ukrep za preprečevanje senzibilizacij bi lahko bila rutinska zaščita z Ig anti-D še v drugem trimesečju nosečnosti in dodatni izobraževalni programi pred načrtovanjem nosečnosti. Posebno pozornost bi bilo potrebno nameniti prepoznavanju in ukrepanju ob možnih dogodkih, ko lahko pride do senzibiliziranja v nosečnosti, krvni skupini D ter ob posledicah zavrnitve zaščite z Ig anti-D. Ciljana zaščita že pred- stavlja enega od ukrepov na tem področju. Abstract Background: Sensitizations to red blood cell antigens may be a relevant cause of foetal and neonatal- perinatal morbidity. Of all red blood cell antigens, only alloantibodies to antigen RhD (D) can be prevented during pregnancy using perinatal preventive inoculation with anti-D immunoglobulin (Ig anti-D). Nevertheless, new sensitizations to antigen D among preg- nant women are detected. The purpose of this article is to determine the incidence of sensitizations to antigen D among pregnant women in Slovenia in the period from 1 January 2010 to 31 December 2020 and to identify the most likely causes for sensitizations. Methods: We retrospectively reviewed the medical records and the laboratory data in the transfusion information system for pregnant women, in whom we detected antibodies anti-D for the first time, from 1 January 2010 to 31 December 2020. We identified the most likely causes of sensitisation to anti-D from the data. The research was conducted at the Blood Transfusion Centre of Slovenia in Ljubljana (ZTM) and the Centre for Transfusion Medicine at the University Medical Centre Maribor (CTM). Results: We detected 69 new sensitizations to D antigen in the reviewed period, which means that 0.16% of D-negative (D-neg) pregnant women or 0.26% D-neg pregnant women at risk were sensitized. 45% of sensitizations occurred during pregnancy, 29% after childbirth of a D-positive (D-poz) child, 9% after previous abortion. Of the 45% sensitizations during pregnancy, 8 cases (26%) could be prevented, 1 case (3%) could not be prevented, other cases (71%) have most likely oc- curred as a result of silent foetomaternal haemorrhage (FMK). Of the 38% of sensitizations that occurred after a previous birth or abortion, 4 cases (15%) could be prevented; 2 cases after abortion, 1 case after childbirth abroad, 1 case of refused protection. We could prevent 12 cases (17.5%) of all sensitizations that most likely occurred due to incomplete compliance with the guidelines for preventive inoculation with Ig anti-D (in 2 cases (3%) pregnant women refused protection), 1 case (1.5%) could not be prevented (the pregnant woman did not come to the gynaecologist despite the bleeding). Conclusion: More than 80% of sensitizations occurred despite following guidelines for their prevention; 12 cases (17.5%) could be prevented (7 cases of incomplete perinatal inoculation with Ig anti-D, 1 case of missed postpartum protection and 2 after abortion, 2 cases of refused protection), one case (1.5%) could not be prevented (one pregnant woman did not visit a gynaecologist despite the bleeding). A new measure to prevent sensitization could be routine protection with Ig anti-D in the second trimester of pregnancy and additional educational programs before planning a pregnancy. These programmes should pay particular attention to identifying and responding to potential sensitizing events in pregnancy, blood type D, and the consequences of refusing inoculation with Ig anti-D. Targeted protection represents one of the measures in this area. katerimi so najpomembnejša protitelesa anti-D. Anti- gen RhD (D) je močno imunogen, negativnih zanj pa je približno 15–19 % bele populacije, 7 % črne populacije ter 1 % azijske populacije (1,2). V primeru, da pride do prenosa D-pozitivnih (D-poz) plodovih eritrocitov v krvni obtok D-negativne (D-neg) matere, lahko prične mati tvoriti protitelesa anti-D. Antigen D so zaznali na 455 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Perinatalna zaščita z imunoglobulinom anti-D in vpliv senzibilizacije na antigen RhD med nosečnicami v Sloveniji plodovih eritrocitih že 38 dni po spočetju (3,4). Pro- titelesa razreda IgG anti-D se preko posteljice aktivno prenašajo v plodov krvni obtok, kjer uničujejo plodove eritrocite, kar razvije pri njem hudo anemijo, ki vodi v najhujših primerih do nastanka edemov in smrti ploda; govorimo o t.i. hidropsu ploda. V primeru, da sta mati in plod ABO-skladna, je tveganje za imunizacijo 16 %, če sta ABO-neskladna 2 %, celokupno tveganje je to- rej 13,2 % (5). Senzibilizacijo lahko sprožijo tudi drugi vzroki, in sicer prejem transfuzije, presaditev organa ali pa gre, redko, za naravno prisotna protitelesa. V Laboratoriju za prenatalno diagnostiko na Za- vodu RS za transfuzijsko medicino (ZTM) vodimo register senzibiliziranih nosečnic. Kljub nacionalne- mu presejalnemu programu za preprečevanje senzibi- lizacij med D-neg nosečnicami opažamo pojavljanje novih senzibilizacij na antigen D. Zato je namen naše raziskave določiti incidenco senzibilizacij na antigen D ter prepoznati najverjetnejše vzroke za nastanek anti-D med nosečnicami v Sloveniji v enajstletnem obdobju, tj. od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2020. Raziskava je potekala na ZTM ter na Centru za transfuzijsko medicino v Univer- zitetnem kliničnem centru Maribor (CTM). 2 Zgodovina preprečevanja senzibilizacij na antigen D Med nosečnostjo lahko preprečujemo le senzibiliza- cije na antigen D s perinatalnim preventivnim vbriz- ganjem imunoglobina (Ig) anti-D. Mehanizem delova- nja Ig anti-D še danes ni popolnoma poznan. Deluje lahko preko hitrega očistka D-poz plodovih celic, moti predstavitev antigena D dendritičnim celicam in mak- rofagom ter zavira aktivnost reaktivnih limfocitov B (5,6). Začetki preprečevanja senzibilizacij D-neg no- sečnic z Ig anti-D segajo v 60. leta prejšnjega stoletja. Takrat so bili opravljeni prvi poizkusi, pri katerih so D-neg moškim prostovoljcem vbrizgali D-poz eritroci- te, dobljena protitelesa pa so uporabili za preprečevanje senzibilizacij. Pripravek Ig anti-D je v Evropi in Severni Ameriki na voljo od leta 1968 (5). V letu 1969–1970 je bila uvedena rutinska zaščita D-neg nosečnic po rojstvu D-poz otroka. Nastale so tudi smernice za vbrizganje Ig anti-D ob prekinitvi nosečnosti, invazivnih diagnostič- nih postopkih in drugih možnih senzibilizirajočih do- godkih (v nadaljevanju: dogodek) med nosečnostjo (6). Tako se je tveganje za imunizacijo D-neg nosečnic, ki nosijo D-poz plod, zmanjšalo s 16 % na 1,6 % (7). Sredi 90. let prejšnjega stoletja je sledila uvedba vbrizganja Ig anti-D pred porodom, s čimer preprečujemo senzi- bilizacije zaradi nezaznanih fetomaternalnih krvavitev (FMK) v zadnjem trimesečju nosečnosti. S tem ukre- pom se je število senzibilizacij še dodatno zmanjšalo, in sicer na 0,1–0,3 % (6). Leta 1970 smo v Sloveniji začeli najprej s preventivnim vbrizganjem Ig anti-D po poro- du, predporodno vbrizganje pa je pri nas obvezno od l. 1994. Nepotrebno vbrizganje Ig anti-D nosečnicam, ki nosijo D-neg otroka, in odkritje proste zunajcelič- ne plodove DNA (angl. cell-free fetal DNA, cff DNA) v materini krvi leta 1997, pa je vodilo v razvijanje ciljane zaščite. Pri ciljani zaščiti nosečnicam iz vzorca perifer- ne krvi določimo plodov genotip RHD (D), pred poro- dom pa svetujemo vbrizganje Ig anti-D le v primeru, da nosečnica nosi D-poz plod. Ciljano zaščito so l. 2010 uvedli na Danskem, l. 2011 na Nizozemskem, l. 2014 na Finskem, sledile so tudi Francija, Anglija, Švedska in Belgija (7-9), od januarja 2018 pa jo na osnovi Pra- vilnika (Uradni list RS, št. 32/18) izvajamo tudi v Slove- niji (10,11). Glede na raziskave imajo testi za določitev plodovega D iz periferne krvi nosečnice občutljivost 99,8 % in specifičnost 94,2 % (8). Pri izvajanju programa zaščite D-neg nosečnic je pomembno tudi določiti količino FMK. Poznamo aku- tno ali kronično FMK, ki lahko nastane spontano ali pa je posledica različnih dogodkov v nosečnosti. Pogostost pojavljanja FMK se viša z gestacijsko starostjo: v prvem trimesečju se pojavlja v 3–5 %, v drugem v 13–15 %, v tretjem do 30 % in ob porodu do 50 %. Pri 1 % nosečnic je krvavitev večja kot 1 ml in pri 0,3 % večja kot 15 ml (1,12-13). Imunizacijo lahko povzroči že 0,01–0,03 ml FMK (14). Med dogodke v nosečnosti, ko lahko pride do FMK in s tem senzibilizacije mater, štejemo: sponta- no ali umetno prekinitev nosečnosti, zunajmaternično nosečnost, grozdasto molo, znotrajmaternično smrt, mrtvorojenost, krvavitve med nosečnostjo, invazivne postopke med nosečnostjo (npr. amniocenteza, bio- psija horionskih resic), znotrajmaternične terapevtske posege (znotrajmaternična transfuzija, laserski kirur- ški posegi), poškodbe trebuha, posege v zadnji tretjini nosečnosti (zunanji obrat), dolg porod ali dokončanje poroda z operacijo (15). Namen določitve FMK je, da v primerih, kadar količina FMK preseže volumen plodo- vih eritrocitov, ki ga pokrijemo s standardnim odmer- kom Ig anti-D, priporočimo vbrizgati dodatne odmer- ke. Uporabljamo Kleihauer-Betkejev test, v primeru večje FMK pa pretočni citometer (PC). Kleihauer-Bet- kejev test temelji na dejstvu, da je fetalni hemoglobin odporen na delovanje kisline, med tem ko se hemog- lobin odraslih ob delovanju kisline eluira iz eritrocitov. Pri preiskavi naredimo razmaz periferne krvi nosečni- ce, z elucijsko raztopino eluiramo hemoglobin odrasle- ga, preparat obarvamo in posušimo ter opazujemo pod 456 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3276 svetlobnim mikroskopom. Plodovi eritrociti so obar- vani rdeče, eritrociti odraslih pa so vidni kot belo-sive (»ghost«) celice (15). Pri pretočni citometriji uporab- ljamo za določanje FMK pri D-neg otročnici z D-poz otrokom s fluorokromi označena specifična protitlelesa anti-D, v ostalih primerih pa lahko uporabimo mono- klonska protitelesa anti-HbF (fetalni hemoglobin)/po- liklonska CA (karbonska anhidraza). HbF-negativne in CA-pozitivne celice nakazujejo eritrocite odraslih, plodovi eritrociti pa so HbF-pozitivni in CA-negativni (15-16). 3 Smernice za preprečevanje imunizacij na antigen D Evropska agencija za zdravila (angl. European Me- dicines Agency, EMA) je v Povzetku glavnih značilnos- ti zdravil za intramuskularno (i.m.) uporabo Ig anti-D poudarila, da se smernice in priporočila glede indika- cij za vbrizganje ter vbrizgane količine Ig anti-D raz- likujejo med posameznimi državami (17). Smernice Britanskega komiteja za standarde v hematologiji (an- gl. British Committee for Standards in Haematology, BCSH), smernice Kraljevega kolegija porodničarjev in ginekologov (angl. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) (18), smernice Ameriškega kongresa porodničarjev in ginekologov (angl. American Congress of Obstetricians and Gynaecologists, ACOG), smernice Združenja porodničarjev in ginekologov v Kanadi (angl. The Society of Obstetricians and Gyna- ecologists of Canada, SOGC) (19) ter smernice Kolegija porodničarjev in ginekologov Avstralije in Nove Zelan- dije (angl. The Royal Australian and New Zealand Co- lege of Obstetricians and Gynaecologists, RANZCOG) (3,20-22) priporočajo, da nosečnice prejmejo zaščito z Ig anti-D čim prej oz. v roku 72 ur po dogodku, nekaj zaščite nudi tudi prejem odmerka v 10 dneh (smerni- ce RCOG) oz. v 28 dneh po dogodku (smernice ACOG in SOGC). Za dogodke do 12. tedna nosečnosti pripo- ročajo smernice ACOG in RANZCOG vbrizganje 250 I.E., smernice SCOD priporočajo 250 I.E., v primerih prekinitve nosečnosti, grozečega splava ali zunajmater- nične nosečnosti pa 600 I.E. Ig anti-D. Za dogodke po 12. tednu priporočata ACOG in SOGC vbrizganje 1.500 I.E., RANZCOG 625 I.E. Ig anti-D. RCOG priporoča za dogodke do 20. tedna nosečnosti vbrizganje 250 I.E., za dogodke po 20. tednu nosečnosti pa 500 I.E. Ig an- ti-D ter določitev obsega FMK. Poleg tega priporočajo do 12. tedna zaščito le v primerih zunajmaternične no- sečnosti, molarne nosečnosti, terapevtskega končanja nosečnosti ter v primerih ponavljajoče se krvavitve, ki jo spremlja bolečina v trebuhu in se ne konča do 12. te- dna nosečnosti. RCOG in BSCH smernice obravnavajo tudi ravnanje ob kroničnih krvavitvah v nosečnosti; do 20. tedna nosečnosti svetujejo odmerek 250 I.E. na 6 te- dnov, po 20. tednu nosečnosti 500 I.E. na 6 tednov ter določitev obsega FMK na 2 tedna. Če je FMK večja od 4 ml, je potrebno dodatno vbrizgati 125 I.E. Ig anti-D na 1 ml plodovih eritrocitov i.m. ali 100 I.E. Ig anti-D na 1 ml plodovih eritrocitov intravensko (i.v.), ter ponovno določiti obseg FMK 72 ur po i.m. ali 48 ur po i.v. vbriz- ganju Ig anti-D. Za rutinsko predporodno zaščito pri- poročajo smernice SOGC in RCOG enkratni odmerek 1.500 I.E. ali dva odmerka po 600 I.E. Ig anti-D, ACOG priporoča enkratni odmerek 1.500 I.E., RANZCOG pa dva odmerka po 625 I.E. v 28. in 34. tednu nosečnosti. Po porodu se količina vbrizganega Ig anti-D prav tako razlikuje, RCOG priporoča vbrizganje 500 I.E. ter do- datne odmerke, če je FMK večja od 4 ml, ACOG 1.500 I.E., SCOG 1.500 I.E. ali 600 I.E. in dodatne odmerke, če je FMK večja od 6 ml, RANZCOG priporoča 625 I.E. oz. odločitev glede na FMK (3,20-24). Tudi v evropskih državah vbrizgajo po porodu različne odmerke, in sicer od 500 I.E. do 1.500 I.E.; na Nizozemskem 1.000 I.E. Ig anti-D (6), v Italiji 1.250–1.300 I.E. Ig anti-D (13). V Sloveniji sta na voljo dve zdravili s standardnim odmerkom Ig anti-D, in sicer Rhophylac 1.500 I.E./2ml (dajanje v žilo ali mišico, pokrije 30 ml plodove krvi) ter Rhesonativ 625 I.E./ml ali 1.250 I.E./2ml (vbrizganje v mišico, pokrije 12,5 ml oz. 25 ml plodove krvi). Glede na opisane smernice (14,20-24), zadostuje za dogodke do 12. oz. 20. tedna nosečnosti odmerek 625 I.E./ml. Po 20. tednu lahko vbrizgamo enak odmerek, določen obseg FMK pa nam pove, ali so potrebni dodatni od- merki Ig anti-D, ali pa uporabimo večji odmerek, 1.500 I.E. (13). Po porodu svetujemo pri nas vbrizganje vsaj 1.250 I.E., kar dosežemo z obema zdraviloma (Rhesona- tiv 1.250 I.E./2 ml, Rhophylac 1.500 I.E./2ml). 4 Zbiranje podatkov, metoda dela, definicije Retrospektivno smo analizirali izvide laboratorijskih preiskav v transfuzijskem informacijskem sistemu in anamnestične podatke, zbrane v medicinski dokumen- taciji, ki jih, v skladu s pravilnikom (Uradni list RS, št. 32/18 z dne 11. 5. 2018) za vsako senzibilizirano noseč- nico vodimo v Laboratoriju za prenatalno diagnostiko. V raziskavo smo vključili vse nosečnice, pri katerih smo, v obdobju od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2020, na ZTM in CTM na novo odkrili aloprotitelesa anti-D. Upoštevali smo izvide naslednjih laboratorijskih preiskav: Indirektni 457 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Perinatalna zaščita z imunoglobulinom anti-D in vpliv senzibilizacije na antigen RhD med nosečnicami v Sloveniji Coombsov test (ICT), specifikacija protiteles, določitev FMK, določitev antigena D pri partnerju in novorojenč- ku ali določitev D pri plodu. Med anamnestičnimi po- datki smo iskali podatke o dogodkih v nosečnosti ter po- datke o preventivnem vbrizganju Ig anti-D ob posebnih dogodkih v okviru rutinske pred- in poporodne zaščite. Odkrita protitelesa smo razdelili glede na čas njihovega odkritja v nosečnosti ter glede na verjetni senzibilizira- joči dogodek. Podatke o številu rojstev smo pridobili na Statističnem uradu Republike Slovenije (SURS). Podatke smo analizirali s programom Excel. Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (številka 0120-432/2021/3, dne 19. 10. 2021). 5 Rezultati V analiziranem obdobju je bilo v Sloveniji od 19.300 do 22.300 rojstev na leto, skupaj torej 229.508 rojstev (38). Na novo smo odkrili protitelesa anti-D pri 69 no- sečnicah. Glede na podatek, da je v naši populaciji 19 % oseb D-neg, je torej anti-D razvilo 0,16 % D-neg no- sečnic. Glede na podatek, da 60 % D-neg nosečnic nosi D-poz plod, pa je anti-D razvilo 0,26 % D-neg nosečnic s tveganjem. Najverjetneje je bilo 68 od 69 primerov (98,6 %) povezanih z nosečnostjo, 1 primer (1,4 %) s prejemom D-nekompatibilne transfuzije v preteklosti. Za 11 nosečnic nismo imeli na voljo anamnestičnih po- datkov (pomanjkljivi podatki ali obravnava v drugem centru). Prvič so bile noseče 4 nosečnice, pri ostalih smo odkrili anti-D v eni od naslednjih nosečnosti. Čas odkritja protiteles in najverjetnejši senzibilizirajoči do- godki so prikazani v Tabeli 1. Anti-D po rojstvu D-poz otroka je razvilo 20 noseč- nic (29 % senzibilizacij). Pri 19 od njih je bil po poro- du narejen test za FMK. Svetovali so zaščito v skladu s priporočili, pri obsežnejših krvavitvah pa še dodatni odmerek z Ig anti-D, določen s pomočjo PC. Dve noseč- nici sta prej rodili v tujini, ena od njiju po rojstvu D-poz otroka ni prejela zaščite z Ig anti-D. Ena od nosečnic je po porodu zavrnila zaščito z Ig anti-D. V to skupino lah- ko štejemo tudi 6 nosečnic (9 % ), ki so imele v preteklo- sti prekinitev nosečnosti, nato pa smo med nosečnostjo odkrili anti-D, od njih 2 v preteklosti po prekinitvi no- sečnosti nista prejeli ustrezne zaščite z Ig anti-D. Skupaj je bila torej prejšnja nosečnost vzrok za senzibilizacijo v 38 %. Najverjetneje je 31 primerov senzibilizacij (45 %) nastalo zaradi FMK med nosečnostjo. Med njimi smo odkrili anti-D pri 4 nosečnicah, ki so bile noseče prvič, nosečnost pa je do prvega pregleda potekala brez poseb- nosti, torej gre za nastanek brez prepoznanega vzroka. Pri 1 nosečnosti smo odkrili anti-D na prvem pregledu v drugi nosečnosti; v prvi nosečnosti je rodila D-neg otroka, torej je imunizacija najverjetneje nastala v zgo- dnjem obdobju druge nosečnosti. Pri eni nosečnici smo odkrili anti-D v drugi nosečnosti, ob prvem poro- du je bila opredeljena obsežna kronična FMK, prejela je ustrezno količino Ig anti-D (velikost FMK določena s PC), vendar je dodatne odmerke prejela kasneje kot 72 ur po porodu. Pri 19 nosečnicah smo odkrili anti-D med nosečnostjo in pri 6 po porodu. Od njih 8 noseč- nic ni prejelo zaščite z Ig anti-D med nosečnostjo; 1 je krvavela v zgodnji nosečnosti in ni obiskala ginekologa, 1 ni prejela zaščite po krvavitvi, 1 ni dobila zaščite po amniocentezi, 2 sta zaščito prejeli delno (prejeli sta jo Verjetni senzibilizirajoči dogodek: število (smernice upoštevane (število) + smernice delno upoštevane (število)) Čas odkritja anti-D rojstvo D-poz otroka fetomaternalna krvavitev v nosečnosti dugo (prekinitev nosečnosti, prejem D-poz transfuzije) neznano skupaj: število (%) Prvi pregled v prvi nosečnosti (do 12. tedna nosečnosti) 0 4 1 11 16 (23 %) Prvi pregled v drugi ali naslednjih nosečnostih 20 (18+2) 2 (1+1) 6 (4+2) 0 28 (41 %) Rutinski pregled v 28. tednu nosečnosti 0 19 (14+5) 0 0 19 (27 %) Vzorec po porodu 0 6 (2+3) 0 0 6 (9 %) Skupaj 20 (29 %) 31 (45 %) 7 (10 %) 11 (16 %) Tabela 1: Čas odkritja anti-D in verjetni senzibilizirajoči dogodek. 458 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3276 po amniocentezi, ne pa v 28. tednu nosečnosti), pri 2 nosečnicah je prišlo do izpustitve zaščite z Ig anti-D v 28. tednu nosečnosti, 1 nosečnica pa je zaščito v 28. ted- nu zavrnila. Od 9 senzibilizacij z znanim vzrokom med nosečnostjo jih je bilo tako 8 najverjetneje posledica ne- popolnega upoštevanja smernic: od teh je 1 nosečnica zaščito zavrnila, v 1 primeru pa smernic ni bilo mogoče upoštevati (ni obiskala ginekologa kljub krvavitvi). Priporočila za vbrizganje z Ig anti-D so se popolno- ma upoštevala pri 45 nosečnicah (65,5 %), pri 12 no- sečnicah (17,5 %) pa se niso upoštevala oz. le delno: 1 nosečnica ni dobila zaščite po rojstvu D-poz otroka v preteklosti v tujini, 2 po prekinitvi nosečnosti v prete- klosti, 6 med nosečnostjo, 1 je po porodu dobila zaščito po več kot 72 urah, 2 sta zaščito zavrnili (1 med noseč- nostjo, 1 po porodu); 1 primera (1,5 %) nismo mogli preprečiti (krvavitev brez obiska ginekologa), 1 primer (1,5 %) pa je povezan s prejetjem neskladne transfu- zije v preteklosti. Za 11 primerov (16 %) nismo imeli podatkov. 6 Razprava Kljub napredku diagnostičnih metod in porodni- ških protokolov za preprečevanje senzibilizacij D-neg nosečnic, 1–3 od 1.000 D-neg nosečnic še vedno raz- vije protitelesa anti-D. V naši raziskavi smo v obdobju 11 let odkrili protitelesa anti-D pri 69 nosečnicah, kar pomeni, da je anti-D razvilo 0,16 % D-neg nosečnic oz. 0,26 % D-neg nosečnic s tveganjem za nastanek anti-D (tiste, ki nosijo D-poz plod). Rezultat je primerljiv z re- zultati raziskav po uvedbi predporodnega preventivne- ga vbrizganja Ig anti-D (6,23-27). Raziskava McCauley s sod. je pokazala, da je incidenca anti-D aloimuniza- cije 0,31 (27), raziskava Turner s sod. (24) in McBain s sod. (25) pa 0,3 %. Večina imunizacij v naši raziskavi je nastala med nosečnostjo (45 %), po rojstvu D-poz otroka (29 %) ali po prekinitvi nosečnosti (9 %). V prvih primerih so bile imunizacije najverjetneje posledica delnega upo- števanja smernic v 8 od 31 primerov, kar je 26 % od- kritih senzibilizacij med nosečnostjo, 1 primera (3 %) ni bilo mogoče preprečiti (nosečnica kljub krvavitvi ni obiskala ginekologa), v ostalih primerih (71 %) pa so bile najverjetneje posledica tihe FMK v nosečnosti. V drugi skupini bi lahko preprečili senzibilizacijo le pri 2 od 20 nosečnic (10 %), ki so se senzibilizirale po rojstvu D-poz otroka (1 primer izpuščene zaščite, 1 primer za- vrnjene zaščite), oz. pri 2 od 6 nosečnic (33 %), ki nis- ta prejeli zaščite po prekinitvi nosečnosti. Zaključimo lahko, da bi z doslednim upoštevanjem smernic lahko dodatno preprečili 26 % senzibilizacij med nosečnostjo, 10 % senzibilizacij po rojstvu D-poz otroka ter 33 % senzibilizacij po prekinitvi nosečnosti, kar pomeni skupno 17,5 % vseh senzibilizacij (12 primerov), oz. 14,5 % (10 primerov), če ne upoštevamo 2 nosečnic, ki sta zaščito kljub razlagi zavrnili. Pomemben vzrok sen- zibilizacij med nosečnostjo so tako tihe FMK. Vzrokov za nastanek anti-D kljub svetovani zaščiti in določitvi FMK v vseh primerih po rojstvu D-poz otroka nismo mogli odkriti, saj nismo imeli podatkov, ali so nosečni- ce svetovano zaščito tudi prejele. Številne raziskave v preteklosti so že ugotovile po- men poporodnega (28) in predporodnega vbrizganja Ig anti-D ter potrebe po natančnem upoštevanju smer- nic za uporabo Ig anti-D. Raziskava na Novi Zelandiji je pokazala, da je bila polovica novih senzibilizacij na antigen D povezanih z delnim upoštevanjem ali neu- poštevanjem lokalnih smernic za vbrizganje z Ig anti- -D; 41 % nosečnic s prepoznanim dogodkom med no- sečnostjo ni prejelo zaščite z Ig anti-D, 12,8 % pa jih je prejelo nepopolno zaščito (29). V raziskavi na Sever- nem Irskem v obdobju 2010–2015 so ugotovili, da je kar 51 % novo odkritih anti-D nastalo po rojstvu D-poz otroka, v vseh, razen v enem primeru, je bil po porodu določen obseg FMK in ustrezni nadaljnji ukrepi glede na smernice. 21 % senzibilizacij je nastalo med noseč- nostjo, 1 izmed 3 s prepoznanim dogodkom v noseč- nosti ni prejela ustrezne zaščite, v ostalih primerih so bile vzrok senzibilizacije najverjetneje tihe FMK. Ig anti-D je zavrnila 1 nosečnica. Ugotovili so, da bi bilo od novoodkritih senzibilizacij anti-D mogoče prepre- čiti le 4 % od njih, v 96 % primerih pa so se smernice za vbrizganje Ig anti-D pravilno upoštevale (27). Če primerjamo te rezultate z našo raziskavo, ugotovimo, da je pri njih večji delež senzibilizacij nastal po rojstvu D-poz otroka (51 % proti 29 % oz. 38 %) in manjši med nosečnostjo (21 % proti 45 %). Razliko v deležu senzi- bilizacij po rojstvu D-poz otroka lahko delno razložimo z razliko v priporočeni količini vbrizganja Ig anti-D po porodu; njihove smernice priporočajo po porodu 500 I.E. (3,18), pri nas pa vsaj 1250 I.E. Ig anti-D. Višji od- merek pri nas tako verjetno pomeni večjo varnost, saj pokrije večjo količino FMK, čeprav v obeh državah po porodu določamo FMK. Večji delež senzibilizacij med nosečnostjo pri nas lahko pojasnimo z večjim deležem nepopolnega upoštevanja smernic pri nas, 4 % v njiho- vi in 14,5 % oz. 17,5 % v naši raziskavi, čeprav sta obe raziskavi pokazali, da večine senzibilizacij med noseč- nostjo ni bilo mogoče preprečiti. Najverjetneje so bile vzrok tihe FMK do 28. tedna nosečnosti. Tako pri nas kot pri njih smo obravnavali primere zavrnjene zaščite 459 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Perinatalna zaščita z imunoglobulinom anti-D in vpliv senzibilizacije na antigen RhD med nosečnicami v Sloveniji z Ig anti-D. Kljub temu, da pri nas nosečnice po rojstvu D-poz otroka v primerjavi s smernicami drugih držav (3,6,13,18-22) prejmejo visok odmerek Ig anti-D, je bil pri nas delež senzibilizacij po rojstvu D-poz otroka vi- sok, tj. 29 %. Ker nismo imeli dostopa do podatkov o tem, ali so nosečnice priporočeno zaščito po porodu tudi dejansko prejele, rezultata ne moremo popolno- ma pojasniti. Glede na raziskave pa bi na učinkovitost zaščite z Ig anti-D lahko vplivala tudi koncentracija Ig anti-D v krvi, na katero vpliva absorpcija Ig anti-D iz mišic ali podkožnega tkiva, ki je lahko povezana z in- deksom telesne mase (39). Ker kljub upoštevanju smernic za perinatalno vbriz- ganje Ig anti-D prihaja do novih senzibilizacij na anti- gen D, so različne raziskave preučevale možne doda- tne vzroke za senzibilizacije in možne nove pristope k preprečevanju senzibilizacij anti-D (6). V literaturi opi- sani sicer splošni dejavniki tveganja za senzibilizacije nosečnic so povezani s splošno anamnezo pri nosečnici (kirurški posegi, prejem transfuzije, hematološke bo- lezni), z nosečnostjo in rodnostjo. Dejavniki tveganja, povezani z nosečnostjo, so lahko krvavitev, poškodba trebuha, invazivni postopki med nosečnostjo (biopsi- ja horionskih resic, amniocenteza), carski rez, kirurška odstranitev posteljice, večja krvavitev po porodu ter neugodna anamneza nosečnosti (splav, mrtvorojenost) (30-32). Prav tako so opisani različni vzroki za senzibi- lizacijo na antigen D; npr.: tihe FMK pred 28. tednom nosečnosti (27), izpuščena perinatalna zaščita z Ig an- ti-D (27), nezadostna absorpcija Ig anti-D po vbrizga- nju v mišico (26), izpuščena določitev FMK in s tem ne zaznana obsežna FMK po porodu ali pa nosečnica iz osebnih razlogov zavrne zaščito z Ig anti-D (27). Razi- skava Koelewijn s sod., v kateri so raziskovali vzroke za senzibilizacijo na antigen D kljub ustrezni perinatalni zaščiti z Ig anti-D, je pokazala, da so lahko dodatni de- javniki tveganja za senzibilizacijo nespontano dokon- čanje poroda (carski rez, asistirani vaginalni porod), prenošenost, prejem transfuzije med porodom in sta- rost (6). Nespontano dokončanje poroda pomeni tve- ganje za večjo FMK, ki je ne pokrijemo s standardnim odmerkom. FMK se določa s Kelihauer-Betkejevim te- stom ali PC, pri prvem gre za ročno in subjektivno štet- je plodovih eritrocitov pod mikroskopom, na izvedbo metode s PC pa lahko vplivajo tehnične lastnosti in va- lidacija metode. Poleg tega lahko pride pri dokončanju poroda z operacijo do izgube krvi v peritonealno votli- no, česar s testom Kleihauer-Betke ne moremo zaznati. Pomemben pa je tudi čas odvzetega vzorca, saj se zara- di časa, da pride do absorpcije otrokovih eritrocitov v materin krvni obtok, svetuje odvzem vzorca 30–45 min po porodu (15) oz. do 2 uri po porodu (6,13,18,22). Prenošenost pomeni podaljšano izpostavljenost plodo- vim eritrocitom, zato lahko v tem primeru preventivni odmerek, prejet v 28.–30. tednu nosečnosti, ne zados- tuje. Razpolovni čas Ig anti-D je 17–22 dni, rutinska predporodna zaščita pa teoretično zagotavlja zadostno količino anti-D za zaščito za 1 ml plodovih eritrocitov oz. 2 ml plodove krvi za 12 tednov po vbrizganju (20). Več raziskav je pokazalo, da pasivni Ig anti-D več kot 12 tednov po vbrizganju v krvi ni bil več zaznaven, zaznali ga niso tudi več tednov pred porodom (6,33-37). Zna- no je, da prejem transfuzije aktivira imunski sistem, kar lahko povzroči imunski odziv na antigene ploda, poleg tega pa nakazuje na nespontano dokončan porod in tveganje za obsežno FMK. Glede na rezultate naše in prej omenjene raziskave (6,27-29) bi lahko na več načinov dodatno preprečeva- li nastanek protiteles anti-D, in sicer s preprečevanjem senzibilizacij zaradi tihih FMK do 28. tedna nosečnos- ti, s preprečevanjem v primerih, ko pasivni Ig anti-D zaradi podaljšanega trajanja nosečnosti v krvi ni več zaznaven, ter primere, ko nosečnice kljub dogodkom ne obiščejo ginekologa ali pa zavrnejo zaščito z Ig an- ti-D. Prve primere bi lahko preprečevali z dodatnimi odmerki Ig anti-D v drugi tretjini nosečnosti, npr. v 16. tednu, druge pa z dodatnimi odmerki ob prenošenosti. Ostale primere bi lahko preprečevali z izobraževalnimi programi pred načrtovanjem nosečnosti, v katerih bi posebno pozornost namenili prepoznavi in ukrepanju ob dogodkih v nosečnosti, razlagi krvne skupine D ter posledicam opustitve preventivne zaščite s protitelesi Ig anti-D. Nosečnicam, ki zaščito zavrnejo, pa lahko preko določitve plodovega genotipa D iz periferne krvi ponudimo dodatno podporo pri odločitvi o vbrizganju Ig anti-D (ciljana zaščita). 7 Zaključek Presejalni programi za preprečevanje senzibilizacij na antigen D so pokazali velik uspeh pri preprečevanju nastanka aloprotiteles anti-D in s tem močno zmanjšali obolevnost in umrljivost v povezavi s HBPN. Kljub te- mu se še vedno senzibilizira 0,1–0,3 % D-neg nosečnic. Z našo raziskavo smo ugotovili, da je delež novo od- kritih senziblilizacij anti-D pri nas 0,16–0,26 %, kar je primerljivo z rezultati ostalih razvitih držav po uvedbi predporodnega preventivnega vbrizganja Ig anti-D. Z natančnim upoštevanjem smernic za preventivno peri- natalno vbrizganje Ig anti-D bi lahko dodatno preprečili le 14,5 % oz. 17,5 % senzibilizacij. Ostale senzibilizacije so bile najverjetneje posledica tihih FMK v nosečnosti. 460 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3276 Literatura 1. Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: Managing the mother, fetus, and newborn. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:146-51. DOI: 10.1182/asheducation-2015.1.146 PMID: 26637714 2. Bhagat B, Sitalakshmi V, Azad KL, Banoth N. Clinical studiy of Rh- isoimmunization in pregnant women. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2018;2(2):731-5. DOI: 10.18203/2320-1770.ijrcog20180203 3. Sperling JD, Dahlke JD, Sutton D, Gonzalez JM, Chauhan SP. Prevention of RhD Alloimmunization: A Comparison of four national guidelines. Am J Perinatol. 2018;35(2):110-9. DOI: 10.1055/s-0037-1606609 PMID: 28910850 4. Bergström H, Nilsson LA, Nilsson L, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38-day-old fetus. Am J Obstet Gynecol. 1967;99(1):130-3. DOI: 10.1016/S0002-9378(16)34502-1 PMID: 4962281 5. Bowman J. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion. 2003;43(12):1661-6. DOI: 10.1111/j.0041-1132.2003.00632.x PMID: 14641860 6. Koelewijn JM, de Haas M, Vrijkotte TG, van der Schoot CE, Bonsel GJ. Risk factors for RhD immunisation despite antenatal and postnatal anti-D prophylaxis. BJOG. 2009;116(10):1307-14. DOI: 10.1111/j.1471- 0528.2009.02244.x PMID: 19538414 7. van der Schoot C, deHaas M, Clausen FB. Genotyping to prevent Rh disease: has the time come? Curr Opin Hematol. 2017;24(6):544-50. DOI: 10.1097/MOH.0000000000000379 PMID: 28937404 8. National institute for health and care excellence. High-throughput non- invasive prenatal testing for fetal RHD genotype. Manchester: NICE; 2021 [cited 2021 Dec 6]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ dg25. 9. Soothill PW, Finning K, Latham T, Wreford-Bush T, Ford J, Daniels G. Use of cffDNA to avoid administration of anti-D to pregnant women when the fetus isRhD-negative: implementation in the NHS. BJOG. 2015;122(12):1682-6. DOI: 10.1111/1471-0528.13055 PMID: 25142171 10. Bricl I. Ciljana zaščita z IgG anti-D. Neinvazivna določitev plodovega genotipa RhD iz perifernekrvi RhD-negativnih nosečnic. In: Stezinar SL. Zbornik predavanj strokovnih srečanj Združenja za transfuzijsko medicino Slovenije. 2017 Apr 7-8; Zreče, Slovenija. V Ljubljani: Slovensko zdravniško društvo; 2017. 11. Koelewijn JM, de Haas M, Vrijkotte TG, Bonsel GJ, van der Schoot CE. One single dose of 200 microg of antenatal RhIG halves the risk of anti-D immunizationand hemolytic disease of the fetus and newborn in the next pregnancy. Transfusion. 2008;48(8):1721-9. DOI: 10.1111/j.1537- 2995.2008.01742.x PMID: 18507749 12. Novak-Antolič Ž, Bricl I. Hemolitična bolezen ploda in novorojenčka (HBPN) zaradi protiteles anti-D. In: Novak-Antolič Ž. Nosečnost & vodenje poroda>. Ljubljana: Cankarjeva založba; 2004. pp. 70-2. 13. Bennardello F, Coluzz S, Curciarello G, Todros T, Villa S; Italian Society of Transfusion Medicine and Immunohaematology (SIMTI) and ItalianSociety of Gynaecology and Obstetrics (SIGO) working group. Recommendations for the prevention and treatment of haemolytic disease of the foetusand newborn. Blood Transfus. 2015;13:109-34. PMID: 25633877 DOI: 10.2450/2014.0119-14 14. Krywko DM, Yarrarapu SNS, Shunkwiler SM. Keihauer Betke Test. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. 15. Austin E, Bates S, de Silva M, Howarth D, Lubenko A, Rowley A, et al. Guidelines for the Estimation of the Fetomaternal Haemorrhage. London: British Society for Haematology; 2011 [cited 2021 Feb 10]. Available from: https://b-s-h.org.uk/media/15705/transfusion-austin-the-estimation-of- fetomaternal-haemorrhage.pdf. 16. Hrašovec-Lampret A, Bricl I. Masivne fetomaternalne krvavitve, smernice za aplikacijo IgG anti-D. In: Stezinar SL, Kodba K, ur. Zbornik predavanj strokovnih srečanj Združenja za transfuzijsko medicino Slovenije. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 2016. 17. European Medicines Agency. Guideline on the core SmPC for human anti-D immunoglobulin for intramuscular use. Amsterdam: EMA; 2021 [cited 2021 Feb 2]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/ documents/scientific-guideline/guideline-core-smpc-human-anti-d- immunoglobulin-intramuscular-use_en.pdf. 18. Qureshi H, Massey E, Kirwan D, Davies T, Robson S, White J, et al.; British Society for Haematology. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolyticdisease of the fetus and newborn. Transfus Med. 2014;24(1):8-20. DOI: 10.1111/tme.12091 PMID: 25121158 19. Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, Armson A, De La Ronde S, Farine D, et al.; Maternal-Fetal Medicine Committee, Genetics Committee. Prevention of Rh alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can. 2003;25(9):765-73. DOI: 10.1016/S1701-2163(16)30995-1 PMID: 12970812 20. McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. The CochraineCollaboration. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005(9):CD000020. DOI: 10.1002/14651858.CD000020.pub3 21. Caterbury district health board. Use of RH(D) immunoglobulin in unsesitised rhesus negative women for the preventionof haemolytic disease of the newborn. Christchurch: Christchurch Women's Hospital; 2020 [cited 2021 Feb 10]. Available from: https://edu.cdhb.health.nz/ Hospitals-Services/Health-Professionals/maternity-care-guidelines/ Documents/GLM0047-Use-of-Anti-D-Immunoglobulin.pdf. 22. NSW government. Maternity-Rh(D) immunoglobulin (anti-D). Guideline summary 2015. St Leonards NSW: NSW government; 2015 [cited 2021 Feb 10]. Available from: https://www1.health. nsw.gov.au%2Fpds%2FActivePDSDocuments%2FGL2015_011. pdf&usg=AOvVaw1eK5Zp7XMn1-i-k56pppOp. 23. Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD haemolytic disease of the fetus and the newborn. Blood Rev. 2000;14(1):44-61. DOI: 10.1054/blre.1999.0123 PMID: 10805260 24. Turner RM, Lloyd-Jones M, Anumba DO, Smith GC, Spiegelhalter DJ, Squires H, et al. Routine antenatal anti-D prophylaxis in women who are Rh(D) negative: meta-analysesadjusted for differences in study design and quality. PLoS One. 2012;7(2):e30711. DOI: 10.1371/journal. pone.0030711 PMID: 22319580 25. McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database Syst Rev. 2015;9(9). DOI: 10.1002/14651858.CD000020.pub3 PMID: 26334436 Slednje bi lahko preprečili le z novimi pristopi, kot so rutinski preventivni odmerki Ig anti-D v drugi tretjini nosečnosti, dodatni odmerki Ig anti-D v primeru pre- nošenosti, s prepoznavanjem in razumevanjem pome- na možnih dodatnih dejavnikov za nastanek protiteles ter z izobraževalnimi programi za ženske v rodni dobi. Primere, ko nosečnice zavračajo zaščito z Ig anti-D, pa lahko pri nas danes uspešno rešujemo z dodatno razla- go in uvedeno ciljano zaščito. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. 461 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Perinatalna zaščita z imunoglobulinom anti-D in vpliv senzibilizacije na antigen RhD med nosečnicami v Sloveniji 26. MacKenzie IZ, Findlay J, Thompson K, Roseman F. Compliance with routine antenatal rhesus D prophylaxis and the impact on sensitisations:observations over 14 years. BJOG. 2006;113(7):839-43. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.00988.x PMID: 16827770 27. McCauley CJ, Morris K, Maguire K. A review of maternal alloimmunisation to Rh D in Northern Ireland. Transfus Med. 2017;27(2):132-5. DOI: 10.1111/ tme.12387 PMID: 28101958 28. Studničková M, Holusková I, Durdová V, Kratochvílová T, Strašilová P, Marková I, et al. Spontaneous antepartal RhD alloimmunization. Ceska Gynekol. 2015;80(6):401-4. PMID: 26741153 29. Badami KG, Parker J, Kenny A, Warrington S. Incidence of maternal sensitisation to Rh(D) in Christchurch, New Zealand and reasonsfor prophylaxis failures. N Z Med J. 2014;127(1388):40-6. PMID: 24481385 30. Slootweg YM, Koelewijn JM, van Kamp IL, van der Bom JG, Oepkes D, de Haas M. Third trimester screening for alloimmunisation in Rhc- negative pregnant women: evaluationof the Dutch national screening programme. BJOG. 2016;123(6):955-63. DOI: 10.1111/1471-0528.13816 PMID: 26661943 31. Pahuja S, Gupta SK, Pujani M, Jain M. The prevalence of irregular erythrocyte antibodies among antenatal women in Delhi. Blood Transfus. 2011;9(4):388-93. PMID: 21839025 32. Webb J, Delaney M. Red Blood Cell Alloimmunization in the Pregnant Patient. Transfus Med Rev. 2018;32(4):213-9. DOI: 10.1016/j. tmrv.2018.07.002 PMID: 30097223 33. Bowman JM, Pollock JM. Antenatal prophylaxis of Rh isoimmunization: 28-weeks’-gestation service program. Can Med Assoc J. 1978;118(6):627- 30. DOI: 10.1097/00006254-197810000-00005 PMID: 77715 34. Kennedy MS, McNanie J, Waheed A. Detection of anti-D following antepartum injections of Rh immune globulin. Immunohematology. 1998;14(4):138-40. DOI: 10.21307/immunohematology-2019-681 PMID: 15377178 35. MacKenzie IZ, Bowell P, Gregory H, Pratt G, Guest C, Entwistle CC. Routine antenatal Rhesus D immunoglobulin prophylaxis: the results of a prospective10 year study. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(5):492-7. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1999.tb08304.x PMID: 10430201 36. Bichler J, Schöndorfer G, Pabst G, Andresen I. Pharmacokinetics of anti-D IgG in pregnant RhD-negative women. BJOG. 2003;110(1):39-45. DOI: 10.1046/j.1471-0528.2003.02158.x PMID: 12504934 37. Witter FR, Shirey RS, Nicol SL, Ness PM. Postinjection kinetics of antepartum Rh immune globulin. Am J Obstet Gynecol. 1990;163(3):784- 6. DOI: 10.1016/0002-9378(90)91068-N PMID: 2169705 38. Republika Slovenija. Statistični urad. Milijarda podatkov v podatkovni bazi Sistat. Ljubljana: Republika Slovenije; 2021 [cited 2021 May 6]. Available from: https://pxweb.stat.si/SiStatData/pxweb/sl/Data/- /05J1002S.px/table/tableViewLayout2/. 39. Woelfer B, Schuchter K, Janisiw M, Hafner E, Philipp K, Panzer S. Postdelivery levels of anti-D IgG prophylaxis in D- mothers depend on maternal bodyweight. Transfusion. 2004;44(4):512-7. DOI: 10.1111/j.1537- 2995.2004.03287.x PMID: 15043566