Praviloma velja, da pojav kostnih metastaz pri ve~ini
malignih bolezni pomeni prehod v neozdravljivo fazo.
Razen redkih izjem, kot je npr. dobro diferencirani
karcinom {~itnice, pojav kostnih metastaz pomeni tudi
skraj{anje bolnikovega pre`ivetja. Kostne zasevke ima 20%
vseh bolnikov z rakom in vsi oboleli za multiplim
mielomom. Pri raku dojke zasevanje v kosti opa`amo pri
60% bolnic. Kljub neozdravljivosti pa na dol`ino pre`ivetja
bolnikov s kostnimi metastazami mo~no vpliva tudi vrsta
primarnega tumorja. Bolniki z melanomom ali plju~nim
karcinomom v povpre~ju ne pre`ivijo dlje od 6 mesecev,
medtem ko lahko pre`ivetje bolnikov s karcinomom
prostate in bolnic s karcinomom dojke presega dobo 2 let.
Za to zadnjo skupino bolnikov, {e posebno ~e so kostne
metastaze edino klini~no ugotovljivo znamenje razsoja, je
izbor paliativnega zdravljenja za kvaliteto njihovega
pre`ivetja izjemno pomemben.
PATOFIZIOLOGIJA
Razen v primerih, ko gre za neposredno invazijo
primarnega tumorja v prile`ne kosti (npr. pri tumorjih
maksilarnega sinusa in ustne votline ali tumorjih v mali
medenici), gre pri pojavu kostnih metastaz predvsem za
hematogeno {irjenje raka. Ta proces ni povsem naklju~en in
je posledica interakcij tumorskih in normalnih celic na
molekularni ravni. Na razpored metastaz vplivajo
kemotakti~ni dejavniki, dejavniki sprejemljivosti organov in
razpored rde~ega kostnega mozga pri odraslih. Tumorske
celice neposredno ne povzro~ajo osteolize, temve~ s
pomo~jo mnogih mehanizmov, ki vklju~ujejo
prostaglandine, transformirane dejavnike rasti, citokine,
aktivatorje osteoklastov, parathormonu sli~ne in druge
dejavnike, motijo normalni dinami~ni proces stalnega
tvorjenja in resorpcije kostnega tkiva in homeostazo
mineralov. Od tipa tumorskih celic in {tevilnih dejavnikov
je odvisno, ali bo pri{lo do proliferacije osteoklastov in s
tem do ve~je razgradnje kosti ali pa bo prevladala aktivnost
osteoblastov, ki jih pritegne podro~je z ve~jo razgradnjo in
ki s tvorbo osteoida sku{ajo zapolniti nastajajo~i defekt
kosti.
SIMPTOMATIKA
Bole~ina je pri kostnih metastazah vodilni in mnogokrat
opozorilni znak, vendar  v mnogih primerih kostne
metastaze v za~etni fazi sploh ne povzro~ajo tipi~nih
simptomov. Bole~ina kostnih metastaz je praviloma topa,
stalna in se pri gibanju stopnjuje. V ve~ini primerov je
lokalizirana, ~e pa gre za pritisk na prile`ni `ivec, se lahko
{iri v poteku `ivca. Mehanizmi bole~ine pri kostnih
metastazah {e niso povsem razjasnjeni. Najverjetneje tumor
s posledi~nim edemom povzro~a pritisk na periost in
sosednja tkiva. Spro{~anje mediatorjev, kot sta npr.
bradikinin in histamin, pa stimulira nocireceptorje v
kostnem tkivu.
Poleg bole~ine lahko kostne zasevke spremljajo zapleti, kot
so patolo{ki zlomi, kompresija spinalnega kanala in
hiperkalcemija, kar {e poslab{a kvaliteto `ivljenja.
Pomembno je, da stopnja razse`nosti metastaz ni nujno
povezana s stopnjo simptomatike. Ni nujno, da razsoj v
{tevilne kosti povzro~a ve~ te`av kot pojav solitarne kostne
metastaze.
PROBLEMI DIAGNOSTIKE
Ob pojavu kostnih metastaz se zdravniku zastavlja cela
vrsta vpra{anj. Sku{ajmo odgovoriti na nekatera
najosnovnej{a.
Kako velika je verjetnost, da bo bolnik kostne metastaze
sploh dobil?
Kostne metastaze se lahko pojavijo pri vseh vrstah
malignomov, vendar so {e posebno pogoste in se pojavljajo
pri ve~ kot 50% bolnikov oziroma bolnic s karcinomom
dojke, prostate, plju~ in ledvic. Ker pri mnogih bolnikih
odkrijemo kostne metastaze tudi ve~ let po odstranitvi
primarnega tumorja, je jasno, da so ti zasevki obstajali `e v
~asu primarnega zdravljenja, jih pa z dosedanjimi
metodami nismo mogli diagnosticirati. 
Je mo`no kostne metastaze ugotoviti, ko so {e
asimptomatske?
Asimptomatske kostne metastaze sku{amo pred operacijo
tistih primarnih tumorjev, ki najpogosteje zasevajo v kosti,
redno ugotoviti s pomo~jo izotopskih preiskav. @al je, kot
ka`ejo dejstva, to v mnogih primerih pregroba metoda
detekcije. Po drugi strani specifi~nih tumorskih markerjev, ki
bi omogo~ali lo~eno diagnostiko kostnih metastaz,
zaenakrat ni. Prisotnost primarnega tumorja, ki izplavlja
bistveno ve~ takih substanc kot pa mikroskopske metastaze,
preoperativno situacijo zamegli. Na tem podro~ju {e najve~
obeta preiskava s pomo~jo tomografskih meritev oddajanih
pozitronov (positron emission tomography - PET), ki se
vpleta v subtilna dogajanja na ravni pove~anega
metabolizma glukoze v mikroskopskih zasevkih in lahko
take spremembe tudi lokalizira.
ONKOLOGIJA / za prakso
Hotimir Lešnièar
Paliativno zdravljenje kostnih metastaz
15
Kdo in na koliko ~asa naj opravlja potrebne preiskave?
Bolnika ali bolnico naj kontrolira specialist, ki je vodil
osnovno onkolo{ko zdravljenje. Vpra{anje pogostosti
kontrol pa je {e vedno predmet debat. Bolnike, ki imajo
povi{ane vrednosti dolo~enih markerjev ali encimov v
serumu, velja kontrolirati pogosteje. Ko onkolog razmi{lja o
intervalih, naj se odlo~a glede na starost in oddaljenost
bolnika, diagnozo, prognosti~na znamenja in nenazadnje
tudi na `elje bolnika. Nekaterim bolnikom pogoste kontrole
povzro~ajo hud stres in ponovno razmi{ljanje o `e skoraj
pozabljeni bolezni. Naloga splo{nega zdravnika je, da se
zaveda mo`nosti razsoja v skelet tudi ve~ let po primarnem
zdravljenju onkolo{kega bolnika.
Katere preiskave omoga~ajo pravo~asno diagnozo?
V glavnem velja, da je pri asimptomatskem bolniku {e
naju~inkovitej{a scintigrafija skeleta. Dvomljiva mesta
kopi~enja izotopa lahko {e ciljano rentgensko slikamo. Pri
nativnem rentgenskem slikanju so spremembe vidne {ele,
ko je na mestu metastaze uni~eno ve~ kot 40% kostne
mase. V~asih tudi ob prisotni bole~ini bolezen lahko
lokaliziramo {ele z uporabo CT ali MR. Takih preiskav se
poslu`ujemo predvsem takrat, ko gre za preiskave
specifi~nih podro~ij, kot so vretenca hrbtenice in glava, saj
je pravo~asno odkrite metastaze na teh mestih pomembno
zdraviti, {e preden pride do nevrolo{kih izpadov, ki so
posledica pritiska na `iv~ne korenine ali centralno `iv~evje.
Kdo je odgovoren za zdravljenje bolnika z ugotovljenimi
metastazami?
Ko so metastaze ugotovljene (lahko tudi {ele ob zlomu
kosti), je treba bolnika ~imprej predstaviti onkologu. Ta bo
odlo~il o nadaljnjih mo`nostih kirur{kega, obsevalnega,
sistemskega ali analgetskega zdravljenja, pri ~emer bo
upo{teval bolnikovo splo{no stanje, osnovno diagnozo,
prognozo, raz{irjenost bolezni in druga spremljajo~a
obolenja.
IZBOR ZDRAVLJENJA
Osnovna namena zdravljenja kostnih metastaz sta:
- prepre~evanje nastanka patolo{kega zloma ter
- prepre~evanje in laj{anje bole~in.
V naslednjih treh sestavkih bomo govorili o mo`nostih
kirur{kega, obsevalnega in sistemskega zdravljenja kostnih
metastaz. O izboru paliativnih na~inov zdravljenja naj
odlo~ajo le specialisti z bogatimi izku{njami na tem
podro~ju, saj je tudi tu ve~krat treba upo{tevati zlato pravilo
multidisciplinarnosti v onkologiji. 
V sestavke nismo vklju~ili poglavij o nevrokirur{kih posegih
in o na~inih analgezije, ker gre za samostojna podro~ja, ki
ne obsegajo zgolj paliativnega zdravljenja kostnih metastaz.
O teh podro~jih, ki so prav tako kompleksna, obljubljamo
sestavke v naslednjih {tevilkah.
IN NE NAZADNJE
Pojav kostnih metastaz pri ve~ini bolnikov neposredno
vpliva na njihovo pokretnost, kar pomembno ogro`a
kvaliteto njihovega `ivljenja. Po na{i oceni `ivi v Sloveniji
trenutno preko 1000 takih bolnikov. ^eprav jim s
sodobnimi na~ini zdravljenja sku{amo bole~ine odpraviti,
pa jih ve~ina potrebuje nego na domu, kar je trenutno
mo`no le ob ustrezni patrona`ni slu`bi, v bodo~e pa z
organizacijo hospicov. Potrebno je tudi organizirati dobre
time za izvajanje paliativnega zdravljenja v regionalnih
in{titucijah. Ker je ve~ina bolnikov s kostnimi metastazami
(ve~krat tudi po nepotrebnem) {e vedno vezana na
hospitalizacije na Onkolo{kem in{titutu (OI), bomo
strokovnjaki OI pri organizaciji takih skupin v drugih
ustanovah v bodo~e z veseljem pomagali.
■
ONKOLOGIJA / za prakso
16