zdravstveni vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ŠTEVILKA MEDICINSKE FAKULTETE V LJUBLJANI VSEBINA UVODNIK Medicinska fakulteta v spreminjajoči se slovenski družbi, M. Bartenjev................. 57 RAZISKOVALNA POROČILA Biomehanična analiza operacije po Chiariju - Odvisnost kolčne sklepne sile od položaja glavice femurja, F. Srakar, A. Iglič, V. Antolič, V. Iglič..................................... 59 STROKOVNI PRISPEVKI Vloga preobčutljivosti na zaužite glandine v pšenični moki pri nastanku astmatskega dušenja, J. Furlan, A. Rus........................................................................ 63 Nenadna dihalna stiska pri poškodovanih v prometu, V. Kambič, M. Žargi, Z. Kurent...... 71 46, XX, inv (10) (pl4g22)mat pri ženski s spontanimi splavi, N. Kokalj- Vokač, N. Canki-Klain, M. Debevec, A. Veble.................................................................... 75 PREGLEDNI ČLANKI Interlevkini in imunski sistem, L. Klampfer, V. Kotnik................................. 79 Biomedicinske raziskave na Slovenskem in njihov pomen - Predstavitev naših, mednarodno najbolj odmevnih člankov iz obdobja 1979 do 1988, Z. Grubič............................ 83 PISMA UREDNIŠTVU Aktiviranje estrogenskih receptorjev in znotrajcelična porazdelitev receptorjev in vitro v tumorskem in normalnem tkivu človeške dojke, H. Lenasi............................... 89 Anestezija včeraj, D. Soban.............................................................. 91 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: BIOLOGICAL ABSTRACTS, BIOMEDICINA SLOVENICA, BULLETIN SCIENTIFIQUE, CURRENT CONTENTS/CLINICAL MEDICINE, EXCERPTA MEDICA, MEDLARS Zdrav Vestn Letnik 61 Str. 57-108 Ljubljana Februar 1992 Nekrologi.............. Medikohistorična rubrika Mednarodno sodelovanje Odmevi................. Z Medicinske fakultete Aktualni pogovori . . . . Zdravniki v prostem času Nove knjige............ V tej številki so sodelovali Oglasi................. ........................... 93 ........................... 93 ........................... 94 ........................... 77 ........................... 95 ........................... 99 ......................... 62 .........................102 ........................... 58 70, 78,103,104,105,106,107,108 * V. Glavni urednik / Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik / Responsible Editor: M. Janko Uredniki / Editors: M. Cevc, J. Lindič, T. Žgur Tehnični urednik / Technical Editor: P. Dolenc Uredniški svet / Editorial Council: S. Herman (predsednik/president), F. Urlep (namestnik predsednika/vice-president), B. Baraga, J. Bedernjak, A. Gregorič, I. Jakša, J. Jeras, V. Kostevc-Zorko, T. Košir, A. Kovačič, I. Kralj, M. Lavrič, J. Lešničar, Ž. Ostojič, A. Planinšek, M. Porenta, A. Prijatelj, T. Ravnikar, M. Škulj, M. Strojan, B. Šalamun, T. Šiler, B. Šuštaršič, Z. Turk, T. Vahtar, M. Žitnik Uredniški odbor / Editorial Board: J. Bedernjak, A. Bren, S. Bunta, M. Cevc, J. Darovec, A. Dernikovič, D. Ferluga, J. Janež, D. Keber, E. Kovačič, G. Lešničar, L. Marion, J. Markež, J. Marolt, M. Marolt-Gomišček, L. Morela, E. Mušič, M. Pajntar, D. Pokorn, S, Repše, Z. Rudolf, J. Simoniti, J. Sketelj, K. Šparaš, L. Toš, R. Turk Tajnica uredništva / Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektor za slovenščino / Readers for Slovenian: T. Korošec, za angleščino / for English: M. Davis Naslov uredništva in uprave / Adress of the Editorial Office and Administration: 61000 Ljubljana, Komenskega 4. tel. (061) 317-868 Tekoči račun pri / Current Account with LB 50101-678-48620 Zdravstveni vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino, ki znaša 2.600,00 SLT, za študente 650,00 SLT, za ustanove 20.000,00 SLT, za tujino 300 US $, posamezna številka stane 400,00 SLT. To številko so sofinancirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo, družino in socialno varstvo in Medicinska fakulteta v Ljubljani - Tisk ČGP DELO - Tiskarna, Ljubljana - Naklada 4200 izvodov Zdravstveni vestnik LETNIK 61 - ŠTEVILKA 2 GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY MEDICINSKA FAKULTETA V SPREMINJAJOČI SE SLOVENSKI DRUŽBI Tudi pričujoča številka Zdravstvenega vestnika odraža plodno življenje Medicinske fakultete v Ljubljani, njene probleme, razvoj in iskanja. Ne spreminja se samo Medicinska fakulteta, ampak zelo otipljivo tudi družba. Zato so se razumljivo tudi moje misli dotaknile nekaterih drugih vprašanj, kot bi se jih pred nekaj leti. Pomembna sprememba znotraj Medicinske fakultete in tudi Univerze v Ljubljani in Univerze v Mariboru je avtonomija, ki pa je nismo še niti dorekli, še manj pa začeli živeti. Zagotovo si ne predstavljamo avtonomije univerze kot odsotnost financiranja s strani države oz. zmanjšan interes države za fakulteto in univerzo. Avtonomijo pa razumemo kot neodvisnost od dnevne in strankarske politike, kot svobodo v poučevanju in raziskovanju v okviru najširših dogovorjenih programov in družbenih možnosti. V tem iščemo nova pota, razvijamo stroke glede na naše človeške in materialne potenciale, želimo nekaj prispevati tudi v zakladnico svetovnega znanja. Tudi z lastnim delom pridobivamo sredstva za sprotno preživetje in razvoj. Trudimo se, da bi bili nagrajevani po naših programih, njihovi kvaliteti in učinkih, ne pa po številu študentov. Študij stomatologije je bil že doslej izrazito usmerjen v prakso - aplikativen. S šestletnim študijem poudarjamo praktični del tudi pri medicincih, povečujemo njihovo praktično usposobljenost za delo z bolnikom. Ob tem ne nameravamo zanemarjati solidnega teoretičnega znanja in tudi ne raziskovalne dejavnosti. Še posebej podčrtujemo pomen čuta odgovornosti pri študentih in učiteljih, vzgoje k humanemu odnosu in krepitvi etičnih vrednot. Tudi študij hočemo približati potrebam zdravstva, nacionalni zbolevnosti in spremenjeni strukturi prebivalstva. Uvajali bomo nove predmete in opuščali nekaj navlake iz preteklosti. Študijski program Medicinske fakultete v Ljubljani se ne bi smel hudo razlikovati od evropskih programov. Še posebej se bomo trudili za samostojno ustvarjalnost študentov. Podiplomski študij v smeri pridobivanja naziva magistra in doktorja znanosti že do sedaj ni bil slab. Sposobnih, teoretično mislečih in znanstveno usposobljenih strokovnjakov s temi nazivi potrebujemo bistveno več, še več teh nazivov bi bilo potrebno pridobiti na drugih univerzah in s tam pridobljenim znanjem plemenititi našo fakulteto in medicinske ustanove. Vrhunska medicina se vse bolj specializira, še posebej na raziskovalnem področju, pa tudi v diagnostiki in zdravljenju. Tudi v Sloveniji potrebujemo ozko specializirane strokovnjake in enote. Hkrati pa je nujna konceptualna in organizacijska integracija, zagotovo pri edukaciji. Pričakujem pa v praksi zmanjševanje specializacij in širjenje splošne medicine, splošne ginekologije, splošne interne medicine, splošne kirurgije itd. Kljub naši odprtosti in želji ter neredko tudi realizaciji gostovanj tujih predavateljev in strokovnjakov smo bili in smo še vedno omejeni zaradi bornih finančnih virov. Načrtov za to ne manjka, žal tudi Medicinska fakulteta deli usodo drugih učnih in zdravstvenih ustanov. Veljavni kadrovski normativi za katedre na Medicinski fakulteti v Ljubljani zbujajo skrb. Prizadevali si bomo za takšne, ki ne bodo siromašili doseženega razvoja. V sodelovanju z rektoratom Univerze v Ljubljani se trudimo tudi za dostojno nagrajevanje učiteljev, pedagoških sodelavcev in drugih zaposlenih na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Učitelji in sodelavci Medicinske fakultete v Ljubljani ne želimo sipati velikih besed in obljubljati neizpolnjivega. S to družbo želimo deliti njene tegobe, pa tudi optimizem. V težkih časih je še posebej pomembno vzgajati zavzetega, kritičnega in človeško čutečega zdravnika medicine in stomatologije. Prof. dr. Mitja Bartenjev Dr. Mitja Bartenjev, dr. stom., redni profesor za otroško in preventivno zobozdravstvo in dekan Medicinske fakultete v Ljubljani, se je rodil 11.8. 1932 v Leskovcu pri Krškem. Gimnazijo je dokončal leta 1951 v Ljubljani, na Medicinski fakulteti - odseku za stomatologijo je diplomiral leta 1957. Že pred diplomo je deloval v svojstvu demonstratorja na Kliniki za otroško in preventivno zobozdravstvo in sodeloval pri občinskem okrajnem RK v komisiji za zdravstveno prosveto in krvodajalstvo. Leta 1958 seje zaposlil pri UKC na Stomatološki kliniki in je opravljal tudi delo asistenta vse do imenovanja za rednega asistenta leta 1960. Leta 1966 se je habilitiral za docenta za predmet otroško in preventivno zobozdravstvo in bil leta 1971 ponovno izvoljen v naziv docenta. Leta 1969 je bil promoviran za doktorja znanosti, junija 1974 pa izvoljen v naziv izrednega profesorja in leta 1979 v naziv rednega profesorja. Leta 1977 je bil izvoljen za prodekana Medicinske fakultete. Na Medicinski fakulteti je opravljal številne dolžnosti v okviru mnogih komisij, katerih član je bil. Vrsto let je bil namestnik direktorja Stomatološke klinike, od leta 1987 je direktor Univerzitetne stomatološke klinike v Ljubljani, več kot deset let je tudi predstojnik Katedre za otroško in preventivno zobozdravstvo Medicinske fakultete. Izpopolnjeval se je na številnih znanih univerzah, tudi v Ameriki. Bil je aktivni udeleženec številnih kongresov doma in po svetu. Ustvarjal je pedontološko in stomatološko doktrino v najširšem pomenu besede. Skupaj s sodelavci je izdelal organizacijsko shemo razvoja otroškega in preventivnega zobozdravstva v Sloveniji, jo prilagajal razmeram in možnostim in jo uveljavil. Uveljavil je izvajanje preventivnih načel in preventiv- V tej številki so sodelovali: Vane Antolič, dr. med., Univ. ortopedska klinika, UKC Ljubljana prof. dr. Mitja Bartenjev, dr. stom., dekan MF v Ljubljani asist. Borut Bratanič, dr. med., specialist pediater, Univ. pediatrična klinika, UKC Ljubljana asist. Andrej Bručan, dr. med., specialist internist, Univ. interna klinika, UKC Ljubljana prof. dr. Nina Canki-Klain, dr. med., specialist pediater in specialist genetik. Univ. ginekološka klinika, UKC Ljubljana mag. Marija Debevec, dipl. biol., Univ. ginekološka klinika, UKC Ljubljana prof. dr. Alenka Dekleva, dr. med., Inštitut za anatomijo, MF Ljubljana prof. dr. Anton Dolenc, dr. med., specialist sodne medicine in specialist patolog, Inštitut za sodno medicino, MF Ljubljana dr. Odon Dolinšek, dipl. iur., MF Ljubljana prof. dr. Jože Drinovec, dr. med., specialist internist. Radenska Radenci prof. dr. Franc Erjavec, dr. med., specialist farmakolog, Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo, MF Ljubljana asist. Branko Ermenc, dr. med., specialist sodne medicine, Inštitut za sodno medicino, MF Ljubljana prof. dr. Dušan Ferluga, dr. med., specialist patolog. Inštitut za patologijo, MF Ljubljana prof. dr. Jana Furlan, dr. med., specialist internist, Univ. inštitut za pljučne bolezni in TBC Golnik asist. mag. Anton Grad, dr. med., specialist internist, Univ. nevrološka klinika, UKC Ljubljana prof. dr. Zoran Grubič, dr. med., dipl. ing. chem., Inštitut za patološko fiziologijo, MF Ljubljana prof. dr. Matija Horvat, dr. med., specialist internist, Univ. interne klinike, MF Ljubljana nega delovanja proti kariesu pri otrocih in mladini. Ob tem uvaja in uveljavlja tudi svojo lastno metodo prevencije, ki temelji predvsem na dolgoletnih raziskavah dejavnikov okolja, ki vplivajo na karies. Na področju pedagoškega dela se profesor Bartenjev udejstvuje ne le na Medicinski fakulteti v dodiplomskem in podiplomskem študiju, ampak tudi v okviru strokovnih organizacij in je zaželen in pogosto vabljen predavatelj na številnih stomatoloških in medicinskih fakultetah bivše Jugoslavije in v svetu in je član mnogih domačih in svetovnih strokovnih organizacij. Predsedoval je Društvu zobozdravstvenih delavcev Slovenije. Njegova bibliografija obsega več kot 100 enot vključno s tremi učbeniki. Prof. dr. Bartenjev je prejel od glavnega odbora RK Slovenije diplomo za humanost in patriotizem leta 1959, leta 1960 Certifikat of Merit ameriškega zobozdravstvenega društva, leta 1973 diplomo Svetovnega združenja za otroško zobozdravstvo in preventivo ter številna druga priznanja strokovne narave. asist. mag. Aleš Iglič, dipl. ing.. Inštitut za biofiziko, MF Ljubljana prof. Janko Jarc, Novo mesto prof. dr. Miroslav Kališnik, dr. med., Inštitut za histologijo in embriologijo, MF Ljubljana akad. prof. dr. Vinko Kambič, dr. med., specialist otorinolaringolog, Univ. klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana Lidija Flampfer, dipl. biol., Inštitut za mikrobiologijo, MF Ljubljana Nadja Kokalj-Vokač, dipl. biol., ZD dr. Adolfa Drolca Maribor prof. dr. Vladimir Kotnik, dr. med.. Inštitut za mikrobiologijo, MF Ljubljana asist. mag. Veronika Kralj-Iglič, dipl. ing., Inštitut za biofiziko, MF Ljubljana Zoran Kurent, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana asist. dr. Helena Lenaši, dipl. ing., Inštitut za biokemijo, MF Ljubljana prof. dr. Miha Likar, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo, MF Ljubljana doc. dr. Primož Rode, dr. med., specialist internist, gen. direktor UKC Ljubljana mag. Alenka Rus, dipl. biol., Univ. inštitut za pljučne bolezni in TBC Golnik prof. dr. Darinka Soban, dr. med., specialist anesteziolog, Ljubljana prof. dr. France Srakar, dr. med., specialist kirurg-ortoped. Univ. ortopedska klinika, UKC Ljubljana Janko Štok, dipl. oec., UKC Ljubljana Alenka Veble, dipl. biol., Univ. ginekološka klinika, UKC Ljubljana prim. Janez Zajec, dr. med., specialist fizikalne medicine, UKC Ljubljana Polona Zupančič, v. med. s., UKC Ljubljana prof. dr. Miha Žargi, dr. med., specialist otorinolaringolog. Univ. klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana prof. dr. Rado Žargi, dr. med., specialist infektolog, Ljubljana Andrej Žmavc, specialist splošne medicine, ZD Celje RESEARCH ARTICLE RAZISKO VALNI PRISPEVEK BIOMECHANICAL ANALYSIS OF CHIARI OSTEOTOMY - THE HIP JOINT REACTION FORCE DEPENDENCE ON THE POSITION OF THE FEMORAL HEAD CENTER* * BIOMEHANIČNA ANALIZA OPERACIJE PO CHIARIJU - ODVISNOST KOLČNE SKLEPNE SILE OD POLOŽAJA GLAVICE FEMURJA France SRAKAR1, Aleš IGLIČ2 3, Vane ANTOLIČ1, Veronika KRALJ-IGLIČ2 1 Univerzitetna ortopedska klinika v Ljubljani, Univerzitetni klinični center, Zaloška 9, 61000 Ljubljana, Slovenija 2 Inštitut za biofiziko, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Lipičeva 2, 61000 Ljubljana, Slovenija 3 Fakulteta za elektrotehniko in računalništvo v Ljubljani, Tržaška cesta 25, 61000 Ljubljana, Slovenija Prispelo 1990-09-17 Sprejeto 1991-11-14 KEY WORDS: Chiari osteotomy; joint force; biomechanics; locomotor system; muscle force ABSTRACT - Chiari pelvic osteotomy shift of the acetabulum and femoral head center was simulated using a mathematical model. It was calculated that operative shifting of the acetabulum Introduction Numerous mathematical models have been constructed in the last few years in order to determine the magnitude of the hip joint reaction force and the magnitudes of individual muscle forces acting in the hip (1, 2). With the use of such models, the influence of various operative interventions as, for example, of different osteotomies on these forces can be studied (3—7). In this work a mathematical model is used in order to study the influence of a change in the hip biomechanical situation after Chiari osteotomy (8) on the hip joint reaction force and hip muscle forces. Chiari osteotomy of the hip (fig. 1) is indicated in displastic acetabula. Since the hip joint weight bearing area of the displastic acetabulum is small, the pressure on it (ratio of the magnitude of hip joint force to the magnitude of the area bearing the force, i. e. the contact area) is increased. The magnitude and configuration of the contact area depend on the shape of the proximal part of the acetabulum and the position of the femur (abduction, adduction, rotation, flexion, extension and combination of these). The main purpose of the Chiari osteotomy is to reduce hip joint pressure by means of increasing the weight bearing contact area and thereby diminishing the development of the coxarthrosis. When Chiari osteotomy is performed, the pelvis is cut above the acetabular capsule laterally up to the sciatic notch. The distal part of the pelvis being cut is moved together with the acetabulum and the femoral head medially and fixed at this position (fig. 1). Thereby the proximal osteotomy area of the pelvis becomes the new extended roof of the femoral head. In this way a relaxation of the formerly overloaded area of the acetabulum is achieved. In Chiari osteotomy the femoral head, i. e. the center of hip rotation, is moved mostly in the medial direction. It was of interest * Supported in part by the Research Grant of Republic Slovenia (University research field Ageing programme complex Biomechanics). * Raziskovalno delo je deloma financirala Raziskovalna skupnost Republike Slovenije (URP Staranje, programski sklop Biomehanika). Zdrav Vestn 1992; 61: 59-62 KLJUČNE BESEDE: Chiarijeva osteotomija; sklepna sila; biomehanika; lokomotorni sistem; mišična sila and femoral head medially appreciably reduces the magnitude of the hip joint reaction force and the magnitudes of the hip muscle forces. to us to determine the influence of the change in the hip joint rotation center position on the magnitude of the hip joint force. Namely, since the magnitude of the hip joint reaction force is changed after the Chiari osteotomy, there is an additional change in magnitude of the hip joint pressure which is not caused by the enlargement of the weight bearing contact area. Therefore it can be concluded that in Chiari osteotomy the hip joint pressure is reduced due to two reasons; - due to the change in the magnitude of the weight bearing contact area, - due to the change in the magnitude of the hip joint reaction force. The aim of this work is to investigate the influence of the second factor, i. e. the influence of the change in the magnitude of the hip joint reaction force after the Chiari osteotomy on the postoperative magnitude of the hip joint pressure. For this purpose the shift of the femoral head in the medio-lateral direction is simulated by using a mathematical model (described in detail in ref. 9). This is done by changing the interhip distance and the coordinates of the pelvic and femoral attachment points of the muscles included in the model. Methods The Chiari osteotomy is simulated by the use of a static biomechanical model of the adult human hip in the monopodal body position. In this model the magnitude of the hip forces can be calculated for different pelvic shapes by solving the equations of mechanical equilibrium for the pelvis and loaded lower extremity (9). The origin of the coordinate system in which the one legged stance is described is chosen to be the femoral head center (marked with ’ + ’ in fig. 2) so that the x and z axes lie in the frontal plane of the body perpendicularly to the y axis. Since the femoral head in the area of compressive contact with the acetabulum (cca 10 cm2) is approximately spherical, it is assumed that the resultant force R points towards the femoral head center (fig. 2). Sl. 1. Prikaz strešne plastike po Chiariju na modelu medenice (A, B) ter rentgenska slika operacije po Chiariju (C). Pogled na osteotomirano medenico od spredaj (A) in od spodaj (B). Distalni del presekane medenice na desni strani je pomaknjen medialno. Velikost acetabularne strehe lateralno je večja. Rentgenski posnetek operacije po Chiariju (C). Presekana ploskev povečuje streho nad glavico femurja. Osteotomija je fiksirana z vijakom. Fig. 1. Chiari osteotomy on the model plastic pelvis and a postoperative X-ray. A, B: View of the osteotomied model plastic pelvis from the front (A) and from below (B). The distal part of the right osteotomied pelvis is shifted medially. The acetabular roof laterally is increased. C: Chiari operation represented by an X-ray. The cut bone surface is the extended femoral head roof. The new pelvis position is fixed by the In the hip model used (9), the muscle forces of piriformis, gluteus medius, gluteus minimus, rectus femoris and tensor fasciae latae are included as these muscles are the most important in determining the one-legged stance (5). It was found (1, 10) that most of the listed muscles are EMG active while the patient stands on one leg. Since the gluteus minimus and gluteus medius are attached to the pelvis in a rather large area, it is assumed in the model that these muscles are divided into three sections each: anterior, middle and posterior (see also ref. 11). Thus nine effective muscles are included in the model (denoted by index i, which runs from 1 to 9 as follows: gluteus medius anterior [1], gluteus minimus anterior [2], tensor fasciae latae [3], rectus femoris [4], gluteus medius middle [5], gluteus minimus middle [6], gluteus medius posterior [7], gluteus minimus posterior [8] and piriformis [9]. All these muscles are classified into three groups with respect to the position of their attachment points on the pelvis. The muscles attached to the anterior part of the pelvis (i = 1, 2, 3, 4) are classified into group a, the muscles attached to the posterior part of the pelvis (i = 7, 8, 9) are classified into group p, the muscles attached in the middle part of the pelvis (i = 5, 6) are classified into group t. It is also assumed that the force of an individual muscle points in the direction of the line connecting the attachment point of the muscle on the femur and the corresponding attachment point on the pelvis. Femoral head shift is simulated by variation of the coordinates of the muscle attachment points and by variation of the interhip distance. The reference values of the coordinates of muscle attachment points are taken from the data of Dostal and Andrews (11). Thus the dependencies of the magnitude of the hip joint reaction force R and its components (R, Rx, Ry, Rz) on the femoral head shift in the medio-lateral direction, i- e. in the z-axis direction (Az), are calculated (see fig. 2). The corresponding dependencies of the individual groups of muscle forces: Fa — Fi + F2 + F3 + F4, F, = F5 + F_6, Fp = F7 + F8 + F„ (1) on Az are also determined. All the calculated forces in this work are normalized with respect to the body weight WB. SI. 2. Model stoje na eni nogi. WB označuje silo teže celega telesa, ki je nasprotno enaka reakcijski sili tal — WB. Sile mišic na sliki niso prikazane. Izhodišče koordinatnega sistema (x, y, z) smo izbrali v središču glavice femurja (+), tako da ležita x-os in z-os v frontalni ravnini telesa, y-os pa leži v sagitalni ravnini pravokotno na x-os in z-os. Z-koordinata prijemališča sile (WB — WL) je označena s simbolom a, kjer je WL sila teže spodnje obremenjene okončine. Simbol b predstavlja razdaljo med prijemališčem sile W, in x-osjo izbranega koordinatnega sistema, medtem ko c označuje razdaljo med prijemališčem reakcijske sile - WB in x-osjo koordinatnega sistema. Simbol 21 označuje medkolčno razdaljo. Fig. 2. The model of the one-legged stance. Here WB is the total body weight, WL is the weight of the supporting limb, R is the hip joint reaction force, a is the z-coordinate of the force (WB - tV,J attachment point, b is the z-coordinate of the force WL attachment point, c is the z-coordinate of the reaction force - WB attachment point and 2-1 is the distance between the centers of the two acetabula. The origin of the coordinate system (x, y, z) coincides with the center of the hip joint (+). Results The dependencies of the magnitude of the sum of the muscle forces of anterior (a), middle (t) and posterior (p) muscle groups on the femoral head shift in the medio-lateral direction (Az) are shown in fig. 3. Thedependenciesofthemagnitudeofthehipjointreaction Sl. 3. Odvisnosti velikosti sil mišičnih skupin a, t in p ter velikosti in komponent kolčne sklepne sile R od pomika glavice femurja v medio-lateralni smeri (Az). A: Odvisnosti velikosti F„ F, in Fp (glej en. 2) od pomika glavice femurja v smeri osi z (Az). B: Odvisnost velikosti (R) in komponent (R„ Ry, R.) kolčne sklepne sile R od pomika v smeri osi z (Az). Fig. 3. Dependencies of the magnitudes of the muscle group forces in muscle groups a, t and p (see eq. 1) and the magnitude and components of the hip joint reaction force R on the femoral head shift in the medio-lateral direction (Az) which is positive when the femoral head is shifted medially and negative when it is shifted laterally. A: Dependencies of magnitudes of F„, F, and Fp on the femoral head shift in the medio-lateral direction (Az). B: Dependencies of the components (R„ Rv, R.J and magnitude (R) of the hip joint reaction force R on the femoral head shift in the medio-lateral direction (Az). force (R) and its components (Rx, Rz, Rz) on Az is also shown in fig. 3. It can be seen that the femoral head shift medially is linked with diminution of the magnitudes of the forces of all three muscle groups (Fa, Ff, Fp) and diminution of the magnitude of the hip joint reaction force (R). On the contrary, the femoral head shift laterally is linked with the increase of the magnitudes of the forces of individual muscle groups (Fa, Ft, Fp) and the increase of the magnitude of the hip joint reaction force (R). It can be seen from fig. 3 that shifting of the femoral head medially 1 cm causes the calculated magnitude of the hip joint reaction force to decrease by about 10%. Discussion A displastic hip exibits a decreased magnitude of the hip joint contact area between the acetabulum and the femoral head. Izvleček Izhodišča - Za korektivno osteotomijo po Chiariju se odločimo pri displastičnih acetabulih, pri katerih je tlak na obremenilni površini velik zaradi njegove majhne stične površine s kolčno glavico. Pri displastičnem acetabulumu je ob enaki kolčni sklepni sili kot v normalnem acetabulumu kontaktni kolčni sklepni tlak povečan. Povprečna velikost sklepnega tlaka v kolčnem sklepu je namreč razmerje med velikostjo kolčne Also, the correspondence of the convexity of the femoral head and the concavity of the acetabulum (congruence) is often decreased. In most cases, the lateral part of the hip joint is overloaded. Despite the normal magnitude of the hip joint reaction force, there is an elevated hip pressure acting on displastic hips. Long-lasting elevated pressure can cause degenerative changes of the hip cartilage and osteoarthritic changes development (see also ref. 3, 4 and 5). The Chiari osteotomy causes an increase of the weight bearing contact area and thereby a decrease of the hip joint pressure. Chiari osteotomy is also connected to the femoral head shift. The greatest shift is obtained in the medio-lateral direction (medialization of the femoral head). This shift causes a change in the magnitude of the hip joint reaction force as a consequence of the change of magnitudes and directions of hip muscle forces (see fig. 3). As Chiari osteotomy causes diminution of the hip joint reaction force, this additionally diminishes the magnitude of the hip joint contact pressure, regardless of the same effect being caused by the enlargement of the hip joint contact area. By taking into account the results shown in this work it is concluded that while the Chiari osteotomy is performed, the hip joint reaction force and the corresponding hip joint pressure are decreased to the greatest extent, as the femoral head is shifted medially as far as possible. Usually shifts of 1.5—2 cm medially can be obtained and therefore the hip joint reaction force magnitude is reduced by 15—20%. Therefore it could be concluded that while Chiari osteotomy is performed the possibility of the beginning of the osteoarthritis or its further development in displastic hips could be considerably reduced by shifting the femoral head medially as far as possible. Literature 1. Crowninshield RD, Johnston RC, Andrews JS. Brand RA. A biomechanical investigation of the human hip. J Biomechanics 1978; 11: 75-85. 2. Crowninshield RD, Brand RA. A physiological based criterion of muscle force prediction in locomotion. J Biomechanics 1981; 14: 793-801. 3. Pauwels F. Biomechanics of the normal and diseased hip. Berlin: Springer Verlag, 1976: 1—276. 4. Johnston RC, Brand RA, Crowninshield RD. Reconstruction of the hip. J Bone and Joint Surg 1979; 61A: 639—52. 5. Bombelli R. Osteoarthritis of the hip. Berlin: Springer Verlag, 1983: 1-386. 6. Brand RA, Pedersen DR. Computer modeling of surgery and a consideration of the mechanical effects of proximal femoral osteotomies. In: The hip society award papers (USA), 1984: 193—210. 7. Srakar F, Iglič A, Antolič V, Kralj-Iglič V, Herman S. Mathematical modeling of the Bernoise pelvic osteotomy. Period Biol 1991; 93: 325-6. 8. Chiari K. Medial displacement osteotomy of the pelvis. Clin Orthp 1974; 98: 55-71. 9. Srakar F, Antolič V, Iglič A, Kralj-Iglič V. Static hip joint reaction force: Dependence on pelvic configuration. La Clin Orthop (in print). 10. Hagy JL, Keller CW. Normal electromyographic data. Shriners Hospital for Crippled Children. San Francisco (USA), 1973. 11. Dostal WF, Andrews JG. A three-dimensional biomechanical model of the hip musculature. J Biomechanics 1981; 14: 803—12. sklepne sile in velikostjo sklepne stične površine. Velikost stične površine v kolčnem sklepu, kakor tudi predel najbolj obremenjene površine sta odvisni od oblike proksimalnega dela stegnenice in od oblike acetabuluma. Pri displastičnem acetabulumu je najpogosteje pretirano obremenjen njegov laterni del. Povečan kolčni kontaktni sklepni tlak lahko s časom povzroči degenerativne spremembe sklepnega hrustanca in s tem nastanek artroze. Osnovni namen Chiarijeve osteotomije je, da s povečanjem kolčne sklepne kontaktne površine zmanjša sklepni tlak v kolku in tako upočasni že nastali proces artroze ali pa zmanjša možnost njenega nastanka. Metode. Pri Chiarijevi operaciji presekamo medenico tik iznad acetabularne sklepne ovojnice lateralno do ishiadične incizure medialno. Distalni del presekane medenice z acetabulumom in kolčno glavico v njem pomaknemo medialno in ga tam fiksiramo. Proksimalni del medenice postane po premiku kolčne glavice medialno njena nova podaljšana streha. S tem je doseženo povečanje kolčne sklepne stične površine in zato tudi zmanjšanje povprečnega kolčnega sklepnega tlaka. Rezultati. Pri Chiarijevi osteotomiji kolčno glavico premaknemo v medialni smeri kolikor je to tehnično mogoče. Zato se zaradi povečanje kolčne sklepne stične površine zmanjša kolčni sklepni tlak. Poleg tega pa se zaradi medializacije sklepa (spre- membe geometrije sklepa) zmanjša spremembe velikosti kolčne sklepne sile po Chiarijevi osteotomiji. Zato smo z matematičnim modelom simulirali premik acetabuluma in kolčne sklepne glavice pri Chiarijevi osteotomiji. Pokazali smo, da lahko medialni operativni premik kolčnega sklepa pomembno zmanjša velikost kolčne sklepne sile. Zaključki. Vidimo torej, da lahko pri Chiarijevi osteotomiji zaradi medializacije kolčnega sklepa znatno zmanjšamo velikost kolčne sklepne sile. Zato sklepamo, da se pri Chiarijevi osteotomiji kolčni sklepni kontaktni tlak najbolj zmanjša, če pomaknemo kolčno glavico čim bolj medialno. Ponavadi dosežemo medializa-cijo 1,5-2 cm, zaradi česar se zmanjša velikost kolčne sklepne sile približno za 15-20%. Na ta način se v operiranem displastičnem kolku znatno zmanjša možnost nastanka artroze ali pa vsaj upočasni njen nadalnji razvoj. zdravniki v prostem času X. ZDRAVNIŠKI TEK PO ROŽNIKU Jubilejnega X. zdravniškega teka Po Rožniku se je 5. 10. 1991 udeležilo 45 zdravnikov in zdravnic. Zdravniki so bili po starosti porazdeljeni v štiri, zdravnice pa v dve kategoriji. Proga je bila, kot že vsa leta, zaradi strmih vzponov težka in je zahtevala od vsakega udeleženca redno in izdatno vadbo. Med moškimi je bil na 7,5 km dolgi progi absolutno najhitrejši dr. Brane Breznikar s časom 28.13.01; med ženskami na 6 km pa dr. Nada Osovnikar s časom 28.53.1. Po teku in skupnem kosilu v prostorih Pivovarne Union se je v okviru okrogle mize razvila živahna diskusija o športu invalidov, ki jo je vodil prof. dr. Milivoj Veličkovič, sicer redni udeleženec rekreativnih tekov in triatlonov. Šport je invalidom izredno pomemben, ne le zaradi dobrodejnih telesnih učinkov, temveč zaradi motivacije in tako izboljšane kakovosti življenja. Pred razglasitvijo letošnjih rezultatov je prof. dr. Matija Horvat podal pregled udeležbe in rezultatov na dosedanjih desetih tekih, največ leta 1984 — 50 udeležencev, najmanj pa leta 1989, le 27. Sicer pa se praviloma te težke tekaške preizkušnje udeležujejo redni tekaški zanesenjaki, in tistim, ki so se udeležili vseh tekov, je prof. dr. Horvat kot pobudnik in stalni predsednik organizacijskega odbora podelil praktične nagrade. Sponzorji letošnje prireditve so bili: Pivovarna Union, Slovenijašport, Pliva, Krka, SD Snežinka; dodatno pa sta v kritičnem trenutku podprla prireditev tudi FIDES in Kardiološka sekcija SZD. Rezultati Ženske A (letnik 1956 in mlajše): 1. Pintar Tatjana ZD Bežigrad 32.06.9 Ženske B (letnik 1955 in starejše): 1. Osovnikar Nada ZD Medvode 28.53.1 2. Kristl Maja UKC 28.56.9 3. Ocvirk Marija ZC Celje 30.24.0 4. Juretič Jadranka ZD Istre in Krasa 33.24.6 5. Škapin Marta ZC Celje 33.33.9 6. Zorko Tatjana UKC 35.35.2 7. Poberaj Tanja ZD Istre 8. Udovič-Dovnik in Krasa 37.34.7 Erika ZD Maribor 37.51.1 11. Šinkovec Matjaž UKC 35.11.4 12. Vrtovec Matjaž UKC 36.24.2 13. BenedikStanislavUKC 37.05.6 14. Fortuna Marjan UKC 38.00.4 15. Kozak Matija UKC 38.07.1 16. Dolgan Matija ZS-MNZ 38.15.5 17. Munda Anton SB Maribor 39.05.0 18. Guček Andrej UKC 40.38.2 19. Mrzlikar Ivan ZD N. mesto 40.57.3 20. Žagar Dušan UKC 48.24.5 Moški C (letnik 1941 do 1932): 1. Horvat Matija UKC 32.42.4 2. Škapin Rudi ZC Celje 35.18.2 3. Veličkovič Milivoj UKC 35.30.6 4. Peternel FrančišekUKC 36.41.9 5. Simunič Ivan ZD Istre in Krasa 48.04.5 Moški D (letnik 1931 in starejši): 1. Turk Josip UKC 37.44.4 2. Martinčič Tone ZD Tržič 47.35.5 Moški A (letnik 1956 in mlajši); 1. Horvat Alojz ZD M. Sobota 30.06.5 2. Kapš Rafael ZD N. mesto 30.46.1 3. Knap Bojan UKC 32.41.6 4. Rebol Janez SB Maribor 33.34.5 5. Pohar Bojan UKC 35.24.2 6. Prestor Borut UKC 36.03.7 7. Marušič Dorijan ZD Istre in Krasa 37.20.7 8. Strniša Zoran ZC Celje 38.43.9 Petrovič Dani ZC Celje odstopil Moški B (letnik 1955 do 1942): 1. Breznikar Brane Koroški ZD 28.13.1 2. Pirc Igor ZC Celje 28.51.3 3. Starc Vito MF 29.45.5 4. Lesničar Gorazd ZC Celje 30.12.3 5. Brecelj Aleš UKC 31.15.4 6. Srimac Antun 32.54.7 7. Humar Bogomir ZD N. mesto 33.42.1 8. Benedik Miha UKC 33.49.3 9. Malej Andrej ZD Istre in Krasa 33.51.9 10. Nolimal Dušan UZZSV 34.58.9 Ekipno: 1. Univerzitetni klinični center Ljubljana 52 točk 2. Zdravstveni center Celje 37 točk 3. Koroško zdravniško društvo 26 točk 4. Zdravniško društvo Novo mesto 24 točk 5. Zdravniško društvo Slovenske Istre in Krasa 20 točk 6. Medicinska fakulteta v Ljubljani 19 točk 7. Zdravstveni dom M. Sobota 14 točk Zdravstveni dom Medvode 14 točk 9. Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo 11 točk 10. Zdravniško društvo Maribor 10 točk 11. Zdravstveni dom Bežigrad 7 točk 12. Zdravstvena služba ministrstva za notranje zadeve 5 točk 13. Zdravstveni dom Tržič 4 točke Nasvidenje 3.10.1992 ob 11. uri v Tivoliju, Ljubljana, na XI. zdravniškem teku Po Rožniku! Anton Grad STROKOVNI PRISPEVEK PROFESSIONAL ARTICLE VLOGA PREOBČUTLJIVOSTI ZA ZAUŽITE GLIADINE V PŠENIČNI MOKI PRI NASTANKU ASTMATSKEGA DUŠENJA THE ROLE OF HYPERSENSITIVITY FOR INGESTED GLIADINS IN FLOUR IN THE DEVELOPMENT OF ASTHMATIC DISPNEA Jana FURLAN, Alenka RUS Univerzitetni inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo Golnik, 64204 Golnik Prispelo 1991-05-20 Sprejelo 199 KLJUČNE BESEDE: astma; oralni provokacijski test s pšenično moko; pozna astmatska reakcija; nutritivna alergija; specifični IgG in IgA proti gliadinom IZVLEČEK — Izhodišča: Ugotovljeno je, da poleg inhaliranih sprožilnih dejavnikov tudi zaužita hranila lahko sprožijo astmat-sko dušenje. Metode: Pri 21 astmatikih, pri katerih smo ugotovili reprodu-cibilni bronhialni odgovor po zaužiti pšenični moki, smo proučevali vrsto astmatske reakcije in izzvanih simptomov, kožne vbodne teste, anamnezo o dušenju po zaužitih močnatih jedeh ter aspirinu in specifična protitelesa IgE proti moki ter specifična IgG in IgA proti gliadinu. Omenjene osebe smo izločili na podlagi pozitivnega oralnega provokacijskega testa iz skupine 110 astmatikov s pridruženo poliorgansko simptomatiko. Rezultati: Pri vseh astmatikih smo ugotovili le pozno astmat-sko reakcijo, ki se je začela manifestirati po eni do štirih urah po oralnem provokacijskem testu z maksimalno znižanimi vrednostmi največjega ekspiratornega pretoka med 2. do 9. uro. Pri dveh tretjinah astmatikov je bil največji ekspiratorni pretok po 24 urah še vedno znižan za več kot 25% od izhodiščnih vrednosti. Poleg dušenja in piskanja smo po oralnem provokacijskem testu opazovali tudi ekstratorakalne simptome, med katerimi so vodili gastrointestinalni. Pri vseh osebah smo našli pozitivne vbodne kožne teste z inhalacijskimi alergeni ter pri 15/21 z moko. Anamnestične podatke o dušenju po zaužiti moki smo našli pri 8/21 oseb ter o intoleranci za aspirin pri 18/21. Med specifičnimi protitelesi smo ugotovili značilno zvišana le protitelesa IgG proti gliadinu v primerjavi s kontrolno zdravo skupino (P<0,01), kar kaže, da bi bila preobčutljivost za gliadine lahko vpletena pri nastanku bronhialnega odgovora. Zaključki: Na podlagi izzvanih simptomov po oralnem provokacijskem testu ter ugotovljenih protiteles IgG proti gliadinu domnevamo, da bi del naših astmatikov lahko sodil v skupino zbolelih za celiakijo pri odraslih. Vpliv zaužite pšenične moke na nastanek astmatskega dušenja je pogostejši, kot smo domnevali. Uvod Etiologija astme ni pojasnjena, toda ugotovljeni so številni dejavniki, ki lahko sprožijo astmatsko dušenje in med njimi so tudi zaužita hranila (1). Simptomi, ki jih ti sprožilci lahko izzovejo, potekajo bodisi z imunskimi bodisi z neimunskimi mehanizmi. FEVj - forsirani ekspiratorni volumen; PEF - največji ekspiratorni pretok; OPT — oralni provokacijski test; FAST - fluorescentni alergosorbentni test; LAR - pozna astmatska reakcija. Zdrav Vestn 1992; 61: 63-9 KEY WORDS: asthma; oral provocation test with wheat flour; late asthmatic reaction; nutritive allergy; specific IgG and IgA to gliadins ABSTRACT - Background: It was proved that not only inhaled provoking factors but also the ingested food may provoke the asthmatic dyspnea. Methods: In 21 asthmatic patients in whom the reproducible bronchial response was found after ingested flour, the type of asthmatic reaction was studied together with provoked symptoms, skin prick tests, history on attacks after ingested wheat flour and aspirin, as well as the specific IgE antibodies to wheat flour and specific IgG and IgA to gliadin. These subjects were selected due to the positive oral provocation test out of the group of 110 asthmatic patients with associated polyorganic symptoms. Results: In all asthmatic patients, only late asthmatic response was noted, starting after 1-4 hours after oral provocation test with maximally decreased values of peak expiratory flow during 2 — 9 hours. After 24 hours in two thirds of asthmatic patients peak expiratory flow was still decreased for 25%. Together with dyspnea and wheezing after oral provocation test in most patients also other extrathoracic symptoms were observed, most of them were gastrointestinal. In all persons positive skin prick tests with aeroallergens were found and in 15/21 with wheat flour. History data on asthmatic dyspnea after ingested wheat flour were found in 8/21 persons and intolerance to aspirin in 18/21 patients. Among specific antibodies significantly increased IgG antibodies against gliadin were found in comparison with the control healthy group (P<0.01) indicating that hypersensitivity to gliadins might be involved in the development of bronchial response. Conclusions: Due to the symptoms provoked after oral provocation test as well as the IgG antibodies that had been found against gliadins, we suppose that some of our patients might be classified into the group of patients with coeliac disease. The influence of ingested flour in the asthmatic attack is more frequent that has been considered. Nutritivno alergijo so definirali kot imunsko reakcijo, ki jo povzroči zaužiti prehranski alergen (2). Klinično se lahko izraža v obliki astmatskega dušenja, urtikarije, abdominalnih težav ali anafilaksije (3). Wraith (4) poudarja, daje nutritivna alergija lahko pomemben vzrok za astmo, ki pa jo ponavadi prezremo. Pomembna naj bi bila zato, ker lahko sproži hujše dušenje, spregledamo pa jo zaradi nezanesljivih anamnestičnih podatkov in pogosto negativnih kožnih alergenskih testov. O vplivu zaužite moke na astmatike so poročali avtorji že v prejšnjih stoletjih; Floyer je objavil leta 1726, Salter pa leta 1868, da pšenična moka lahko sproži pri astmatikih dušenje s piskanjem (5, 6). Pozneje sta Rowe 1959 (7) in Hosker 1986 (8) opazovala, da se je astmatikom izboljšalo stanje, če so držali dieto brez pšenične moke. Natančnih podatkov o prevalenci simptomov astme, ki jo sproži zaužita moka, tudi danes še ne poznamo (9). Simptome in alergijske mehanizme, ki jih lahko izzovejo zaužita hranila in med njimi pšenična moka, so proučevali številni avtorji (9—15). Pri respiratorni alergiji je Zetterstrom ugotovil (16), da ima le 2% oseb specifična protitelesa IgE proti hranilom v serumu. Tudi Wraith (4) je našel, da ima FAST test za ugotavljanje specifičnih IgE proti pšenični moki pri astmatikih le omejene vrednosti. Williams in sod. (17) pri dokazani astmi po zaužiti moki na podlagi sprememb v pljučni funkciji niso mogli potrditi navzočnosti humoralnih imunskih mehanizmov, pa tudi ne izključiti. Pomembnost vloge protiteles IgG proti gliadinom v pšenični moki pa so predvsem proučevali pri bolnikih s celiakijo (18, 19). Ker je na splošno sprejeto (10, 13,14, 20), da se pri ugotavljanju nutritivne alergije lahko zanašamo predvsem le na oralne provokacijske teste, so po različnih zaužitih hranilih pri astmi proučevali tudi spremembe v pljučni funkciji (21, 22). Podatki o spremljanju bronhialnega odziva po zaužiti moki pri astmatikih so v literaturi maloštevilni (4, 8, 17). V pričujoči raziskavi smo ugotavljali pri astmatikih, pri katerih smo dokazali z reproducibilnim oralnim provokacijskim testom, da jim zaužita pšenična moka povzroča astmatsko dušenje — obliko bronhialnega odgovora in vrsto pridruženih simptomov, kožno preobčutljivost za inhalacijske alergene in moko, anamnestične podatke o dušenju po zaužitih močnatih hranilih ter o intoleranci za aspirin, kakor tudi celotna protitelesa IgE ter specifična protitelesa IgE proti moki in IgG ter IgA proti gliadinom Material in metode Izbira bolnikov Pri 110 astmatikih, pri katerih smo v anamnezi zasledili tudi simptome drugih alergijskih bolezni (rinosinuzitis, urtikarijo, angi-oedem, alergijski dermatitis, gastrointestinalne motnje, kot so: napenjanje, navzea, obstipacije ali diareje, bolečine, nadalje migreno, artralgije, utrujenost), smo naredili oralne provokacijske teste z zaužito moko po dvojni slepi metodi kontrolirano s placebom. Med njimi smo našli 21 astmatikov (19,0%) z reproducibilnim bronhialnim odgovorom po zaužiti moki, 16 žensk in pet moških v starosti od 18 do 57 let, povprečne starosti 37,9 leta. Teh 21 astmatikov smo vključili v raziskavo in podrobno proučili potek in obliko bronhialnega odgovora po testiranju z zaužito moko, kožne alergenske teste, anamnezo o dušenju po prehrani, aspirin-sko intolerance ter specifična protitelesa IgE proti moki in IgG ter IgA proti gliadinom. Za selekcijski kriterij na podlagi poliorgan-skih simptomov smo se odločili na podlagi rezultatov Novembre in sod. (23), ki so ugotovili, da respiratorne simptome, sprožene po hrani, skoraj vedno spremljajo tudi druge klinične manifestacije. Podobne lastne izkušnje smo si pridobili tudi mi pri obremenilnih testih z zaužito hrano (15). Pri izbiri astmatikov pa se nismo ozirali na rezultate kožnega testiranja z moko niti na negativno anamnezo glede dušenja po zaužiti moki. Vsi bolniki so bili hospitalizirani v Univerzitetnem inštitutu Golnik. Diagnozo o astmi smo postavili po kriterijih ameriškega torakalnega združenja (24). Vsi bolniki so v anamnezi navajali napade dušenja s piski, kašljem in tiščanjem v prsnem košu. Reverzibilno sestavino obstrukcije smo potrdili z izboljšanjem forsiranega ekspi-ratornega volumna (FEV,) za več kot 20% bodisi spontano ali po bronhodilatatorni terapiji. Diurnalne variacije meritve največjega ekspiratornega pretoka (PEF) so znašale najmanj 25%. Pred vstopom v študijo so bili vsi astmatiki stabilizirani, FEV] je znašal 75% ah več od predvidenih vrednosti. Oceno aktivnosti oziroma klinični potek astme v zadnjem letu smo ocenili po kriterijih Beverja in Stevensa (25): huda astma — osebe, ki so bile v zadnjem letu hospitalizirane ali so imele simptome večino dni v tednu; zmerna astma — simptomi so se pojavljali tedensko; lahka astma — simptomi so se pojavljali le enkrat mesečno ali manj. Po teh kriterijih je imelo lahko astmo šest oseb, zmerno kronično astmo enajst oseb in hudo astmo štiri osebe. Terapija bolnikov pred vstopom v študijo: bronhodilatatorje je jemalo 21/21, teofilinske preparate 9/21, ketotifen 7/21, kromogli-kat 7/21, kortikosteroidni aerosol 9/21, kortikosteroidne tbl 3/21. Za kontrolno skupino pri določanju specifičnih IgE proti moki, specifičnih IgG in IgA proti gliadinom, smo izbrali 27, 26 oziroma 20 zdravih oseb, ki so imele negativne kožne alergenske teste in v anamnezi niso navajali alergijskih bolezni. Vsi bolniki in zdrave osebe so prostovoljno pristali na oralne obremenilne teste. Raziskave so bile opravljene v skladu z načeli Kodeksa etike zdravstvenih delavcev SFRJ in Deklaracije iz Hel-sinkov/Tokia. Oralni provokacijski testi Oralne provokacijske teste (OPT) smo delali po dvojno slepi metodi kontrolirano s placebom, na podoben način kot sta priporočala May (10) in Bock (20), le da smo uporabili večji odmerek moke. Pred testiranjem smo bolnikom za 14 dni predpisali dieto brez izdelkov iz pšenične moke. Bolniki so prenehali z zdravili proti astmi: tri tedne poprej s peroralnimi kortikosteroidi, 48 ur poprej s ketotifenom, kromoglikatom ali inhaliranimi kortikosteroidi, 12 ur poprej s teofilinskimi preparati in šest ur z inhaliranimi beta-agonisti. Teste smo delali med 9. in 10. uro dopoldne. Pri osebah s pozitivno anamnezo smo začeli testiranje z 20 g bele pšenične moke, ki smo jo zamešali v kuhan riž. Če je bil test negativen, smo povečali odmerek moke na 40 ali 60 g, izjemoma na 80 g. Pri osebah z negativno anamnezo smo začeli testiranje s 40 g moke. Kot placebo smo uporabili le kuhan riž. Z nižjimi dozami moke, kot so 8 do 10 g, nismo delali obremenilnih testov, ker so nam naše izkušnje pokazale, da je za večino testiranih oseb ta doza prenizka; le redko smo namreč uspeli izzvati prepričljiv astmatski odgovor. Bronhialni odgovor smo merili s ponavljajočimi se meritvami PEF s Peak Flow metrom pred in po obremenitvi vsakih 15 minut prvi dve uri in nato vsakih 30 minut naslednjih devet ur in vnovič po 24 urah ter naslednjih pet dni na štiri ure. PEF smo vrednotili kot pozitivnega, če so se vrednosti znižale za 25% ali več od izhodiščnih vrednosti. Vsakič je preiskovanec izmeril tri vrednosti PEF, upoštevali smo največjo. Hkrati smo spremljali še izzvane simptome in znamenja prizadetih zgornjih in spodnjih dihal, kože, prebavil, centralnega živčnega sistema, sklepov in mišic. Prvi dan testiranja so bolniki dobili naključno bodisi placebo bodisi moko. Če se vrednosti PEF niso znižale, smo test imeli za negativnega in smo testiranje naslednji dan nadaljevali po shemi. Če je bil test pozitiven, smo testiranje nadaljevali čez tri dni. Po pozitivnem testu z moko smo obremenitev ponovili šele čes teden dni, pri nekaterih pa tudi še po več mesecih ali letih. Anamneza V pogovoru z bolnikom smo vzeli podrobne podatke o simptomih in znamenjih nutritivne alergije (glej kriterije za vstop v študijo), kakor tudi o intoleranci za aspirin. Kožni testi Za dokazovanje kožne preobčutljivosti smo uporabili vbodne teste (prick test) s standardnimi alergenskimi ekstrakti imunološkega zavoda Torlak, Beograd. Kot atopijsko konstitucijo smo ocenili, če je bila prepričljivo pozitivna kožna reakcija označena Tab. 1. Nekateri klinični in laboratorijski parametri pri astmatikih, Tab. 1. Some clinical and laboratory parameters in asthmatic preobčutljivih za zaužito pšenično moko. patients sensitive to ingested wheat flour. Oralni provokacijski test Oral provocation test Št. No. Ime Name Anamneza o dušenju History of dyspnea Kožni testi Skin test Čas maks. zniž. PEF Time of max. decreased PEF % maks. zniž. PEF % max. decreased PEF Spremlj. simptomi Associated symptoms Intoler. za aspirin Intolerance to aspirin Cel. IgE Total IgE Spec. IgE moka Spec. IgE to wheat flour Spec. IgG gliadin Spec. IgG to gliadin Spec. IgA Klinične gliadin oblike astme Spec. IgA to Clinical forms gliadin of asthma 1. L.S. - p+ 5h 25 A + 25 0.43 ND ND KR D+ M + R ZM T- 2. P. Z. — P+ 9h 31 A + 140 11.10 22.7 4 KR D+ M- G MU T+ B 3. O. M. + P+ 6h 35 A - 1000 0.25 17.5 4 LH D- M- G T- GL 4. F. M. + P+ 8h 35 AGL + 175 0.25 19.0 6 KR D- M+ RUR-AG MU T+ GB 5. D. D. + P- 7h 40 A + 37 0.75 19.1 5 KR D- M + RU ZM T+ G 6. J.S. - P+ 3h 63 A + 106 2.60 17.3 4 KR D- M- R ZM T- G 7. P. M. - P+ 6h 60 AU + 200 0.47 16.3 5 KR D- M+ + GB ZM T- GL 8. K. M. - P + 6" 30 AU + 36 0.25 18.0 4 KR D- M + + G ZM T- GL 9. K. A. + P+ 6'1 32 A + 53 0.75 20.1 13 KR D+ M- GL ZM T- UR- AG 10. P. B. + P+ 3h 40 A + 24 1.20 ND 6 KR D- M- R ZM T+ UR- AG GL 11. J. D. - P+ 2h 25 A - 34 0.25 17.0 ND LH D- M + T+ 12. C. L. + P+ lh30 min 36 AS + 135 0.25 31.3 4 KR D- M+ G D HU T+ GL 13. P. L. - P+ 3h 35 AU + 32 0.25 18.0 ND LH D- M+ R T+ GL 14. Ž. A. - p+ 3h 50 A + 31 0.25 21.6 8 KR D- M + UR- AG ZM T+ 15. K. V. - P- 8h 25 AB + 56 1.39 29.4 11 LH D- M + GU T+ SP 16. P. B. - P- yh 40 AU + 19 0.20 14.6 4 KR D+ M+ GL B ZM T+ G 17. P. L. + P + 3h 25 AU - 80 1.11 17.6 4 KR D+ M+ G ZM T- GL 18. F. F. - P- 2h 50 A + 53 0.20 25.6 6 KR D+ M+ G ZM T- UR-AG GL 19. J. 1. + P- 2h 45 A + 135 0.25 32.7 ND LH D- M+ G T+ GL UR-AG 20. J. L. - P+ 2h 25 A + 63 0.50 15.5 4 KR D+ M + R ZM T+ GL 21. B. I. - p+ 2h30min 38 AB + 52 0.26 34.0 ND LH D- M+ GU T+ GL Legenda k Tabeli 1/Legend to Table 1: P - Pršica/Dermatoph. pt. A - Astma/Asthma B - Bolečine v mišicah/Myalgia KR - Kronična/Chronic D - Drevesa/Trees R - Rinitis/Rhinitis AG - Urtikarija, angioedem/Urticaria, angioedema HU - Huda/Severe T - Trave/Grass G - Gastrointest. motnje/Gastrointest. disturb. S - Srbenje/Itching ZM - Zmerna/Moderate M - Moka/Whent GL - Glavobol/Headache P - Palpitacije/Palpitations LK - Lahka/Milde U - Utrujenost/Fatigue D - Dizurija/Dysuria PEF 1 /mi n Sl. 1. Časovne spremembe PEF po oralni provokaciji s pšenično moko (40 do 60g) in placebom pri astmatikih z bronhialnim odgovorom med 2. do 24. uro (n = 6). Fig. 1. Time-course changes in PEF after oral provocation test with wheat flour (40-60g) and placebo in asthmatic patients with bronchial response between 2—24h (n = 6). p E F 1 /mi n PLACEBO HOKA WHEAT FLOUR PLACEBO 1988 MOKA WHEAT FLOUR 1986 1988 15'30* 45'60'75'90'105* 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 24h SI. 4. Časovne spremembe PEF po oralni provokaciji s pšenično moko (40g) in izzvani simptomi, bolnica K. V. Fig. 4. Time-course changes in PEF after oral challenge with wheat flour (40 g) and provoked symptoms, patient K. V. S1. 5. Časovne spremembe PEF po oralnem provokacijskem testu pšenično moko (40g) ob prvih dveh testiranjih (1986) in ob drugem testiranju (1988) po spremembi poklica in dieti brez pšenične moke. Sl. 2. Časovne spremembe PEF po zaužiti pšenični moki in placebu pri bolniku P. L. Fig. 2. Time-course changes in PEF after ingested wheat flour and placebo, patient P. L. PEF 1 /mi n Fig. 5. Time-course changes in PEF after ingested wheat flour (40g), at first two tests (1986) and at second test (1988) after change of profession and diet without wheat flour. SI. 3. Časovne spremembe PEF po različnih odmerkih zaužite pšenične moke (40g in 80 g), bolnica O. M. Fig. 3. Time-course changes in PEF after two different doses of ingested wheat flour (40g and 80g), patient O. M. S1. 6. Simptomi, izzvani po oralni provokaciji s pšenično moko pri bolnikih z astmo (n = 21). z + + ali + + + oziroma 4 mm in več, z enim od alergenov, kot so pršica in pelodi trav ali dreves, v primerjavi s fiziološko raztopino in histaminom. Določanje imunoglobulinov Specifične IgE proti moki v serumu smo določali z metodo FAST (Fluorescent allergosorbent test) firme 3M Diagnostic System, ZDA. Rezultate smo označili kot negativne, če so bile izmerjene vrednosti manjše od 0,35 IU/ml, dvomljivo pozitivne od 0,36 do 0,99 IU/ml ter pozitivne pri vrednosti 1,0 IU/ml in več. Specifične IgG proti gliadinom smo prav tako določali A — astma, G — gastrointestinalne motnje, GL — glavobol, U — utrujenost, R - rinitis, UR-AG — urtikarija, anigioedem, B — bolečine v mišicah, S — srbenje, P - palpitacije, D — disurija. Fig. 6. Symptoms provoked by oral challenge with wheat flour in asthmatic patients (n = 21). A — asthma, G — gastrointestinal disturbances, GL — headache, U — fatigue, R — rhinitis, UR — AG — urticaria, angioedema, B - myalgia, S — itching, P - palpitations, D - dysuria. z metodo FAST, Eurospital Pharma, Italija. Rezultati so izraženi z indeksom (I): vrednosti do 15,0 so negativne, od 15,1 do 19,9 nizko pozitivne, nad 20 pozitivne. Specifične IgA proti gliadinom smo določali po metodi Elisa, Healthy control subjects Sl. 7. Specifična protitelesa proti gliadinu in pšenični moki. Fig. 7. Specific antibodies to gliadin and to wheat flour. • Bolniki z astmo Asthmatic patients Tab. 2. Rezultati nekaterih kliničnih parametrov pri astmatikih, občutljivih za zaužito pšenično moko. Tab. 2. Results of some clinical parameters in asthmatic patients sensitive to ingested wheat flour. Bolniki (%) Patients (%) Anamnestični podatki o dušenju po zaužiti moki History on dyspnea after ingested wheat flour 8/21 Anamnestični podatki o dušenju po aspirinu History on dyspnea after Aspirin 18/21 Pozitivni kožni vbodni testi z aeroalergeni Positive skin prick tests with aeroallergens 21/21 Pozitivni kožni testi z moko Positive skin tests with wheat flour 15/21 firme Farmacia. Rezultati so bili izraženi v AU, normalne vrednosti so bile do 25 AU. Celotne IgE smo določali z metodo FAST. Rezultate smo označili kot negativne, če so bile izmerjene vrednosti manjše od 40 IU/ml. Statistična obdelava podatkov Občutljivost in specifičnost postopka za določanje specifičnih protiteles IgE in IgG smo izračunali po formuli Vecchia, značilnost smo izračunali s t-testom. Rezultati Spremembe v pljučni funkciji po oralnem provokacijskem testu Pri vseh astmatikih smo po zaužiti moki opazovali bronhialni odgovor v obliki pozne astmatske reakcije (LAR). Bronhialni odgovor se je začel manifestirati pri 12 osebah po 1. uri in pri devetih osebah med 2. in 4. uro. Pri večini astmatikov, ki so zaužili 40 g ali več moke, smo opazovali več ur trajajoče progresivno zniževanje PEF z vrhom astmatske reakcije (preden so inhalirali salbutamol, ali je nastopila resolucija spontano) med 2. in 9. uro (tab. 1, sl. 1). Ob maksimalni bronhialni reakciji se je PEF znižal za 25 do 63% (x = 37,3%). Po 24 urah je imelo 14 oseb še vedno znižane vrednosti za več kot 25%. Med njimi smo pri šestih osebah opazovali vrnitev PEF na izhodiščne vrednosti šele po treh do petih dnevih (sl. 2). Ugotovili smo, daje bil obseg bronhialnega odgovora po oralni provokaciji odvisen od odmerka zaužite moke. Našli smo korelacijo med zaužitim odmerkom in zvečanjem stopnje obstrukcije dihalnih poti pri vseh sedmih osebah, pri katerih smo ob naslednji provokaciji povečali odmerek (sl. 3). Ugotovili smo ponovljivost OPT: ponovljene vrednosti PEF so se ujemale v času in znižanju s poprej dobljenimi rezultati, če smo uporabili isti odmerek in test ponovili čez teden dni in če se niso vpletali nespecifični sprožilni dejavniki, kot so prehod meteoro-tropnega vremenskega procesa, predmenstrualno obdobje, psihični stresi in respiratorni infekt (sl. 4, sl. 5). Pri kontrolnem testu po obremenitvi s placebom se PEF ni zmanjšal za več kot 12% od izhodiščnih vrednosti (sl. 1). Spremljajoči simptomi po OPT so prikazani na sliki 6. Anamneza in kožne teste prikazuje tabela 2. Imunoglobulini v serumu so predstavljeni v sliki 7. Razpravljanje Bronhialni odgovor Po provokaciji s pšenično moko smo izzvali pri astmatikih v študiji le LAR. Bronhialni odgovor smo ocenili kot poznega (12), kadar se je bronhialna reakcija začela odvijati po več kot eni uri po zaužitem obroku. Takojšnje reakcije do ene ure, kot so jo opisali avtorji po mleku, jajcih in drugih hranilih, nismo opazovali (19, 23). Naša opažanja o poznem bronhialnem odgovoru po zaužiti moki se ujemajo z rezultati Wraith in sod. (12), ki so opazili, da so se simptomi dušenja pri astmatikih pokazali šele eno uro po oralni provokaciji s pšenično moko. Če smo uporabili pšenično moko v odmerku 40 g ali 60 g, smo pri večini testiranih oseb opazili, da so se vrednosti PEF, potem ko se je reakcija začela, postopoma vse bolj zmanjševale v naslednjih urah po provokaciji, dokler niso bolniki inhalirali bronhodilatatorja. Tudi naslednje jutro so bile vrednosti PEF še vedno znižane za več kot 25% v primerjavi z izhodiščnimi vrednostmi. Pri šestih osebah so se vrednosti PEF normalizirale šele po treh do petih dnevih, podobno kot so opisali Williams in sod. (17). Nasprotno pa smo po nižjem odmerku (20 g) opazovali precej manj izražen bronhialni odgovor; pri večini med njimi je prišlo do spontanega okrevanja brez inhaliranja bronhodilatatorjev in tudi v kasnejših urah ni bilo najti sprememb v pljučni funkciji. Med 110 astmatiki v študiji smo z obremenilnimi testi v 19% odkrili pojav bronhialne zapore po zaužiti moki, kar je proti pričakovanju dokaj visok odstotek glede na naše klinične domneve. Rezultati drugih študij o pogostnosti nutritivno povzročene astme se močno razlikujejo med seboj; razpon znaša od 0,5% do 57%. Tako nekateri raziskovalci ocenjujejo, daje astma, ki jo povzroča hrana, zelo pogost pojav, medtem ko drugi menijo, da je nepomembna (13, 22, 26, 27). Švicarska raziskava je pokazala, da pri odraslih astmatikih hrana v 15% povzroča astmo (28). Podatkov o prevalenci simptomov astme, ki jo sproži zaužita moka, ne poznamo (29). Domnevamo, da smo dobili sorazmerno visok odstotek nutritivne astme, ker smo v raziskavo izbrali osebe s simptomi tudi drugih alergijskih bolezni, Upoštevali smo namreč povezanost med poliorgansko simptomatiko in nutritivno alergijo, kot je to dokazal Novembre in sod. (23). Morda pa smo v naši raziskavi zajeli predvsem bolnike s celi-akijo pri odraslih, kajti pri 66,6 odstotka preiskovancev se je po oralni provokaciji pokazala tudi abdominalna simptomatika. Da bi to domnevo potrdili, bi seveda morali hkrati preiskati tudi gastro-intestinalni trakt. Žal smo omenjeno preiskavo naredili le pri eni bolnici, pri kateri pa smo v sluznici tankega črevesa dejansko našli patohistološke spremembe, ki jih najdemo pri celiakiji. V prid naše domneve govorijo podatki iz literature, da se celiakija pri odraslih kaže poleg simptomov gastrointestinalnega trakta tudi s prizadetostjo kože in pljuč (30). Poleg tega je ugotovljeno, da odrasle osebe s celiakijo v precej višjem odstotku bolehajo za astmo kot pa ostala populacija. Williams (29) je namreč našel pri teh osebah v 20% pridruženo astmo, medtem ko v kontrolni skupini le v 5%. Tudi Hodgson in Davies (31) sta ugotovila, da so astma, senski nahod in atopijski dermatitis pogosti pri osebah s celiakijo. Ugotovljen dokaj visok odstotek astmatikov, ki jim zaužita moka povzroča astmatsko dušenje, bi se morda skladal s podatkom, da je v centralni in severni Evropi več zbolelih za celiakijo kot drugod: zbolevnost v Avstriji znaša 1:500 prebivalcev, v Skandinaviji ter Angliji 1:1000, medtem ko je redkejša v Severni Ameriki in zelo redka v Aziji in Južni Ameriki (32). Simptomi Iz anamnestičnih podatkov smo ugotovili, da je le osem astmatikov (38,0%) opazilo dušenje po zaužitih močnatih izdelkih. Ta nizki odstotek se sklada s pojavom poznega bronhialnega odgovora in dušenja šele nekaj ur po zaužitem obroku v naši raziskavi. Prav zaradi tega zapoznelega odgovora astmatiki sami ne morejo najti povezave, razen če niso izrecno opozorjeni. Nasprotno pa smo ugotovili v predhodni študiji pri bolnikih s takojšnjim odgovorom po zaužiti hrani, da so pogostokrat sami našli povezanost dogodkov (15). Podobno opažajo tudi Wraith in sod. (12) po zaužitih jajcih in mleku. Poleg tega pa je treba tudi upoštevati, da se simptomi lahko zabrišejo, ker je kruh vsakodnevna jed in se zaradi tega spreminja odzivnost (35). Pomemben pa je pri tem tudi odmerek zaužite moke. Po provokaciji z moko pa so vsi bolniki, razen enega, navajali poleg dušenja tudi druge ekstratorakalne manifestacije, vendar v različnem časovnem intervalu po provokaciji (sl. 4). Najpogosteje (14 oseb, 66,6%) so omenjali težave v gastrointestinalnem traktu, kot so napenjanje, bolečine, obstipacija, diareja ali slabost. Glavobol je bil prav tako pogost simptom. To bi se ujemalo z ugotovki nekaterih avtorjev, da zaužita moka lahko povzroča migreno (36). Prav ta pogostnost abdominalne simptomatike tako v anamnezi kot po provokaciji ob ugotovljenih protitelesih IgG, nas napeljuje na sklepanje, da bi lahko velik del naših opazovanih astmatikov bolehal za celiakijo pri odraslih. Pri zelo visokem odstotku (85,7%) smo ugotovili iz anamnestičnih podatkov intolerance za aspirin. Pri astmatikih jo je zaslediti le v 8 do 20% (37). Naš podatek ni povsem zanesljiv, ker ga nismo preverjali s provokacijskimi testi, vendar pa se po naših izkušnjah prepričljivi anamnestični podatki ujemajo s provokacijskimi testi. Tudi ugotovek, da je velik del opazovanih astmatikov bolehal za kronično astmo, ne more pojasniti tega visokega odstotka. Morda pa ta podatek nakazuje, da gre pri astmi, ki jo izzove zaužita pšenična moka, tudi za še nepojasnjene mehanizme, ki povzročajo aspirinsko astmo. Kožni testi S kožnimi testi z ekstraktom moke smo ugotovili pri 15/21 osebah (71,4%) pozitivne kožne reakcije. Ti podatki se ne ujemajo z nizko koncentracijo specifičnih IgE proti moki v serumu pri teh astmatikih. Domnevamo, da bi pozitivni kožni testi z moko lahko odražali navzkrižno reaktivnost protiteles IgE proti travam in moki, ker je imelo 13 oseb (61,9%) hkrati tudi pozitivne kožne teste s travami. Hoffman (33) je namreč ugotovil, da so protitelesa IgE proti cerealijam pogosto navzkrižno reaktivna z alergeni pelodov trav. Podobno so Novembre (23) in sod. dokazali pri otrocih navzkrižno preobčutljivost med pelodi trav in paradižnikom ter oreščki. Obstaja možnost,da so pozitivni kožni testi pri naših preiskovanih astmatikih povezani s protitelesi IgE, uperjenimi predvsem proti frakciji albuminov in gluteninov v pšenični moki, ki veliko bolj vežejo protitelesa IgE kot pa frakcija gliadinov in albuminov (32). Pomen pozitivnih kožnih testov z moko pa najbolje lahko povzamemo iz objavljenega dela Bocka in sod. (20), v katerem so ugotovili, da so kožni testi z moko pogosto pozitivni, toda redko združeni s pozitivnim dvojno slepim provokacijskim testom. Domnevamo, da so pri bronhialnem odgovoru po zaužitem gliadinu predvsem vpletena protitelesa IgG in ne IgE, podobno kot so ugotovili pri celiakiji (30). Pri vseh preiskovanih osebah smo našli pozitivne kožne teste z določenimi inhalacijskimi alergeni, kar pomeni, da so vse osebe atopiki. Ta podatek se ujema z ugotovitvami Vervoelta in sod. (34), ki so našli pri osebah s sistemsko reakcijo po zaužiti hrani (astma, rinitis, atopijski dermatitis) značilno povišane celotne IgE v primerjavi s kontrolno skupino. Postavili so hipotezo, da atopija pomeni dejavnik tveganja za nutritivno alergijo. Imunoglobulini Povišane celotne IgE smo ugotovili pri 13 od 21 oseb (61,9%) (tab. 1). Nismo našli značilne razlike med serumsko koncentracijo specifičnih protiteles IgE proti moki pri astmatikih s pozitivnim OPT in pri zdravih osebah (sl. 7). Tudi študije drugih avtorjev, ki so skušale z FAST identificirati astmo po zaužiti hrani, so razočarale (3, 38). Nasprotno pa je Wraith (12) ugotovil povečane IgE proti moki pri osebah, ki jim je to hranilo povzročalo astmo, toda predvsem le pri tistih astmatikih, ki so imeli pridružen tudi ekcem. Hoffman (33) je ugotovil, da povečana specifična protitelesa IgE proti moki ne pomenijo nujno tudi klinično pomembne alergije, kajti serumski IgE proti pšenici je bil enak tako pri osebah s simptomi kot brez njih. Nasprotno pa smo ugotovili koncentracijo protiteles IgG proti gliadinom v serumu preiskovanih astmatikov, ki se je značilno razlikovala od kontrolne skupine zdravih oseb (P<0,01), vendar je bila senzitivnost testa nizka (sl. 7). Williams in sod. (17) pri eni osebi z astmo, izzvano po moki, niso našli protiteles. Drugih študij, kjer bi objektivno merili spremembe v pljučni funkciji po obremenilnem testu z zaužito moko in hkrati proučevali protitelesa IgG, pa v literaturi ni zaslediti. Naše rezultate bi lahko primerjali le s študijami o protitelesih IgG pri celiakiji, za katero domnevajo, da ima imunski sistem vpleten proti gliadinom v žitnem zrnu primarno vlogo (30) s posledično okvaro intestinuma. V številnih raziskavah so pri celiakiji odraslih in otrok našli značilno povečana specifična protitelesa IgG proti gliadinom (1, 18, 19, 39). V naši raziskavi specifičnih protiteles IgA (sl. 7) nismo našli, čeprav številni avtorji poročajo, da so ta protitelesa povečana pri zbolelih otrocih za celiakijo. Vendar nekateri avtorji trdijo, da predstavljajo povečana protitelesa IgA proti gliadinom nesenzi-tivni test zlasti pri starejših otrocih in odraslih (40). Zastavlja se vprašanje, kateri alergijski mehanizmi, če sploh ti mehanizmi sodijo v okvir imunskih, naj bi bili udeleženi pri nastanku bronhialne obstrukcije. Ker je potrjeno, da je gliadin v moki (sestavni del proteinov moke) toksična snov, se nam ponuja etiopatogeneza kot pri celiakiji, na katero pa so nas v naši raziskavi napeljali tako klinični podatki kot serološke preiskave. Pri celiakiji je gliadin osrednjega pomena za nastanek bolezenskega procesa. Obstajajo trdni dokazi, da je pri celiakiji imunski sistem udeležen v patogenezi bolezni: protitelesa IgG proti gliadinom so značilno povečana in so specifična za bolezen (30). Novejše raziskave so tudi pokazale, da pri celiakiji obstaja povečana prepustnost sluznice tankega črevesa, kot tudi pljuč (40). Posledica tega je sistemsko nastajanje protiteles. Tako naj bi po absorpciji gliadina prišlo do sekundarno nastalih imunskih kompleksov, ki se lahko prenašajo do različnih organov, kot so pljuča in možgani (11). Takšen mehanizem v pljučih lahko aktivira tudi mastocite in sproži nastanek bronhialne hiperreaktivnosti (8). Čeprav smo v naši raziskavi ugotovili značilno povečana protitelesa IgG proti gliadinom, pa še vedno nismo potrdili, da so ta dejansko udeležena pri astmatskem odgovoru in da niso morda le odraz sprememb v gastrointestinalnem traktu. Potrebne so nadaljnje raziskave za dopolnitev naših rezultatov, kot tudi v smeri celične imunosti proti gliadinom. Sklep Ugotovili smo, da zaužita pšenična moka pri nekaterih astmatikih lahko povzroči astmatsko dušenje. Bronhialni odgovor po zaužiti moki pri astmatikih je potekal v obliki LAR, ki se je začela manifestirati eno uro ali pozneje po oralni provokaciji in je bila pri velikem številu testiranih astmatikov navzoča še po 24 urah. Med imunoglobulini v serumu smo ugotovili značilno povečana le protitelesa IgG proti gliadinu. Morda so ta protitelesa vpletena pri nastanku bronhialne inflamacije in astmatskega odgovora, podobno kot so pri etiopatogenezi celiakije. Po obremenitvi z zaužito moko smo izzvali pri večini oseb poleg bronhialne obstrukcije z dušenjem tudi druge ekstratora-kalne simptome, med katerimi so prevladovali tisti iz prebavnega trakta. Glede na ta ugotovek ter značilno povečana protitelesa IgG proti gliadinu v primerjavi s kontrolno skupino domnevamo, da bi lahko velik del preiskovanih astmatikov sodil v skupino zbolelih za celiakijo pri odraslih. Vpliv zaužite pšenične moke na nastanek astmatskega dušenja je pogostejši pojav, kot smo domnevali doslej. Pri ugotavljanju nutritivne alergije so predvsem zanesljivi oralni provokacijski testi. Na nutritivno komponento pri kronični astmi lahko posumimo, kadar je astmatik atopik s poliorgansko simptomatiko. Literatura 1. Burge PS. Trigger factors in asthma. In: Clark TH ed. Steroids in asthma. Auckland: Adis Press, 1983: 61—81. 2. Metcalfe DD. Food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 749-51. 3. Lessof MH. Reaction to food in adults. In: Lessof MH ed. Clinical reactions to food. New York: John Wiley, 1983; 103—33. 4. Wraith DG. Asthma. In: Brostoff J, Challacombe S eds. Food allergy and intolerance. London: Bailliere Tindal, 1987: 486-97. 5. Floyer Sir J. A treatise on the asthma. 3rd ed. London: Wilkins and Innys, 1726. 6. Salter HV, Hyde T. On asthma. London: Churchill, 1868. 7. Rowe AH. Bronchial asthma because of food and inhalant allergy and chemical allergy. In: Rowe AH ed. Food allergy. Springfield: Thomas C. Publishers, 1972: 162-210. 8. Hosker R. Adult coeliac disease presenting with symptoms of worsening asthma. Lancet 1986; 2: 1157-8. 9. Lessof MH, Wraith DG, Merret TG, Merret J, Beisseret PD. Food allergy and intolerance in 100 patients — local and systemic effects. Q J Med 1980; 49: 259-71. 10. May CD. Objective clinical and laboratory studies of immediate hypersensitivity reactions to food in asthmatic children. J Allergy Clin Immunol 1976; 58: 500—15. 11. Brostoff J, Carini C, Wraith DG, Johns P. Production of IgE complexes by allergen challenge in atopic patients and the effect of sodium cromoglycate. Lancet 1979; I: 1268-70. 12. Wraith DG, Merret J, Roth A, Merret TG. Recognition of food allergic patients and their allergens by RAST technic and clinical investigation. Clin Allergy 1979; 8: 25-36. 13. Onorato J, Merland N, Terral C, Michel F, Bousquet J. Placebo controlled double blind food challenge in asthma. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 1939-46. 14. Atkins FM, Steinberg SS, Metcalfe DD. Evaluation of immediate adverse reactions to foods in adult patients. J Allergy Clin Immunol 1988;75:348-55. 15. Furlan J, Suskovic S, Rus A. The effect of food on bronchial response in adult asthmatic patients and the protective role of ketotifen. Allergol Immunopathol 1987; 15: 73—81. 16. Zetterstrom O. Food and asthma. Europ J Respir Dis 1984; 65: Suppl 136: 161-3. 17. Williams AJ, Church SE, Finn R. An unsuspected case of wheat induced asthma. Thorax 1987; 42: 205—6. 18. Rawcliffe PM, Jewell DF, Faux JA. Specific IgG subclass antibodies, IgE and IgG S-TS antibodies to wheat gluten. Clin Allergy 1985; 15: 155-62. 19. Kemeny DM, Urbane R, Lessof MH. Subclass of IgG in allergic disease. I. IgG subclass antibodies in immediate and non-immediate food allergy. Clin Allergy 1986; 16: 571—81. 20. Bock SA, Lee WY, Remigio L, Holst A, May CD. Appraisal of skin tests with food extracts for diagnosis of food hypersensitivity. Clin Allergy 1978; 8: 559-64. 21. Papageorgiou N, Lee FH, Nigakura T. Neutrophil chemotactic activity in milk iduced asthma. J Allergy Clin Immunol 1983; 72: 75—82. 22. Pelikan Z, Pelikan M. The bronchial asthma due to food allergy. Ann Allergy 1985; 55: 387-9. 23. Novembre E, de Martino M, Vierruci A. Foods and respiratory allergy. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 1059-65. 24. American Thoracic Society. Definition and classification of chronic bronchitis, asthma and pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 1962; 85: 762-8. 25. Van Bever J, Stevens A. Suppression of late asthmatic reaction by hyposensitisation to dermatophagoides pt. Clin Exp Allergy 1989; 19: 399-404. 26. Moneret-Vautrin A, Andre Cl. Immunopathologie de l’allergie allimentaire et fausse allergies allimentaire. Paris: Masson, 1983. 27. Burr ML, Darlington LG, Ramsay NW. Human nutrition. Applied nutrition. Lancet 1985; 1: 349—55. 28. Hoffer A, Wiitrich B. Nahrungsmittelallergien. Schweiz Med Wschr 1985;41:1428-36. 29. Williams AJ, Asquith P, de Stableforth A. Airway obstruction asthma and skin atopy in adult coeliac disease. Thorax 1985; 40: 224—5. 30. Pasquith NM. Gluten toxicity in coeliac disease and its role in other gastrointestinal disorders. In: Brostoff J, Challacombe S eds. Food allergy and intolerance. London: Bailliere Tindal, 1987: 521—31. 31. Hodgson HJF, Davies R. Atopic disorders and adult coeliac disease. Lancet 1976; 1: 15—7. 32. Gluten intolerance. Documenta Ciba-Geigy 3; 1989: 1—2. 33. Hoffman DR. Diagnosis of IgE mediated reaction to food antigens by radioimmunoassay. Immunochemistry 1975; 12: 535-8. 34. Vervolet EH, Charpin D, Lanteaume A, Charpin J. Is atopy a risk factor of food allergy. Ner Allergy Proc 1988; 279—9 35. Radcliffe MJ. Diagnostic use of dietary regimes. In: Brostoff J, Challacombe S eds. Food allergy and intolerance. London: Bailliere-Tindal, 1987: 806-21. 36. Monro J. Food induced migraine. In: Brostoff J, Challacombe S eds. Food allergy and intolerance. London: Bailliere-Tindal, 1987: 633-44. 37. Szczeklik A. Analgesics, allergy and asthma. Drug 1986; 32 (suppl 4): 148-63. 38. Aas K. The diagnosis of hypersensitivity to ingested food. Clin Allergy 1978; 8: 39-50. 39. Kelly J, O’Farrely C, Weir DG. Humoral response to gliadin as serological screening test for coeliac disease. Arch Dis Child 1987; 62: 469-73. 40. Robertson DAF, Taylor N, Sidhin H, Britten A, Smith CL, Goldstock G. Pulmonary permeability in coeliac disease and inflammatory bowel disease. Digestion 1989; 42: 98-103. Ko pri bolniku prevladujejo simptomi: • spahovanje - GASTROEZOFAGEALNI • ezofagitis REFLUKS • napihnjenost • občutek teže v želodcu «Občutek zgodnje sitosti • občutek nelagodja po hrani;' • slabost. ^Pfkoč^ epigastri|na bolečina potem je rešitev zaščiteno ime • prebavni prpkthetik ž1 novim mehanizmom delovanja • visoko selektiven za prebavila • učinkovit pri motnjah motilitete prebavnega trakta • uspešno zdravljenje otrok in odraslih • dobro prenašanje • primeren za dolgotrajno zdravljenje Doziranje 1 tableta (5 mg) 3-krat dnevno pred obroki hrane, v resnejših primerih podvojimo odmerek Oprema 30 lablet po 5 mg cisaprida in 100 mi suspenzije Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. <Č*KRKk tovarna zdravil, p.o., Novo mesto, Slovenija s sodelovanjem Janssen Pharmaceutica, Beerse, Belgija UPOČASNJENO PRAZNJENJE Želodca STROKO VNI PRISPEVEK PROFESSIONAL ARTICLE NENADNA DIHALNA STISKA PRI POŠKODOVANIH V PROMETU ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN TRAUMATOLOGY Vinko KAMBIČ, Miha ŽARGI, Zoran KURENT Univerzitetna klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška 2, 61105 Ljubljana Prispelo 1991-09-12 Sprejeto 1991-09-12 KLJUČNE BESEDE: nenadna dihalna stiska; nujna medicinska pomoč; organizacija IZVLEČEK — Izhodišča: Avtorji so želeli oceniti število poškodovanih, pri katerih je bilo treba premostiti nenadno dihalno stisko od mesta poškodbe do končne oskrbe, saj le-ta kot vzrok smrti pri poškodovanih ni zanemarljiva. Metode: Osemnajstim kirurškim in otorinolaringološkim oddelkom v Sloveniji je bil poslan ciljno oblikovan vprašalnik za obdobje od 1987. do 1990. leta. Rezultati: Na vprašalnik je odgovorilo le sedem naslovljencev. Iz odgovorov ni bilo mogoče izluščiti relevantnih podatkov. Nekateri odgovori so bili diametralno nasprotni pričakovanim, pri nekaterih pa je bila dvomljiva njihova verodostojnost. Zaključki: Avtorji ugotavljajo nedopustne pomanjkljivosti medicinske dokumentacije v zvezi s poškodbami v prometu in dvomijo o resničnosti anketnih odgovorov, še posebej v primerjavi s tujo literaturo. Število poškodovanih v prometu z nenadno obstruktivno dihalno stisko je verjetno višje. Predlagani so ustrezni ukrepi za organizacijo učinkovitejše urgentne zdravstvene službe. Uvod Prometne nesreče doma in v svetu z naraščajočim prometom postajajo vse bolj pereč problem. V ZDA so pri ljudeh, starih do 44 let, prav poškodbe (med temi so najpogostejše prometne) vodilni vzrok smrti (1). Več študij dokazuje, da bi se to število z ustrezneje organiziranim sistemom izvenbolniš-nične medicinske oskrbe lahko zmanjšalo, po nekaterih avtorjih celo za 71% (2). V ZDA znaša ekonomska škoda teh poškodb (cena zdravljenja, neproduktivnost poškodovanih) 60 milijard dolarjev letno (3). V Sloveniji je zaradi znanih vzrokov ta problem še večji. V obdobju od 1. 1. 1987 do 31. 12. 1990 je bilo 23.447 prometnih nesreč, ki so zahtevale 2180 življenj ter 12.101 težje in 18.179 lažje poškodovanih (4). Nimamo natančno preverjenih podatkov o vzroku smrti, menimo pa, da pri relativno tako visokem številu nenadna dihalna stiska kot vzrok najbrž ni zanemarljiva. Metode in cilji Osemnajstim travmatološkim in otorinolaringološkim oddelkom zdravstvenih ustanov v Sloveniji smo za obdobje od 1. 1. 1987 do 31. 12. 1990 poslali vprašalnik, ki bi omogočil vsaj približno oceno o tem, kolikokrat je bila nenadna dihalna stiska posledica poškodbe in kako jo je reševalcem uspelo odpraviti. Zdrav Vestn 1992; 61: 71-3 KEY WORDS: acute respiratory failure; emergency ?hospital care; organization ABSTRACT — Background: The authors wished to assess the number of injured people in whom sudden breathing failure had to be overcome at the time of the transport from the place of the injury to the final care, since this is not inconsiderable as the cause of death in injured persons. Methods: An appropriate questionnaire for the period from 1987 to 1990 was sent to 18 surgical and otorhinolaryngological departments. Results: Only seven departmentsresponded to the questionnaire; it was not possible to extract relevant data from the answers. Some answers were diametrically opposed to those expected, while the authenticity of others was doubtful. Conclusions: The authors established an impermissible deficiency in medical documentation of injuried in traffic accidents and doubt the seriousness of questionnaire naswers, especially in comparison with foreign literature. The number of persons injured in traffic accidents with sudden obstructive breathing failure is probably higher. Suitable measures are proposed for the organization of a more effective emergency health service. Razpravljanje Najrelevantnejše podatke ankete smo pričakovali iz oddelkov, ki oskrbujejo največ poškodovanih. Žal teh podatkov iz odgovorov, ki smo jih prejeli, nismo mogli izluščiti. Nekateri odgovori so bili diametralno nasprotni temu, kar smo pričakovali, pri nekaterih smo morali podvomiti celo v njihovo verodostojnost. Vsemu temu v dobri meri botruje neustrezna zdravstvena dokumentacija, iz katere so razvidni predvsem osebni podatki ponesrečenega in plačnik storitve, ne pa relevantni medicinski podatki, ki bi omogočili analizo stanja (vitalne funkcije, intervencije itd.). Nenadna dihalna stiska ima lahko centralni vzrok ali pa je posledica delne ali popolne zapore dihalnih poti. Prav ta, tako imenovana akutna periferna dihalna stiska, je bila še posebej predmet našega zanimanja. Periferna dihalna stiska je posledica stenoze in obstrukcije zgornjih dihal (raztrganje mehkih delov, zamaknitev opornih tkiv, edema, hematoma in aspiracije krvi, želodčne vsebine ali tujkov). Pri vsakem izmed teh patoloških anatomskih substratov periferne dihalne stiske se je treba nemudoma odločiti za ustrezen poseg. Sprostitev ali ponovna vzpostavitev dihalnih poti je najpomembnejša in pogosto tudi najtežja naloga reševalca. Že nekaj let je še posebej aktualna razprava, kateri postopek je za premostitev dihalne stiske najustreznejši. Še vedno je za mnoge nerešeno vprašanje, ali ima v teh primerih prednost traheotomija ali intubacija. Kirurgi zagovarjajo predvsem traheotomijo, medtem ko anesteziologi dajejo prednost nazo- ali orotrahealni intubaciji. Vendar že sam vzrok dihalne stiske (pato- loški anatomski substrat) narekuje terapijo. V primeru popolne zapore zgornjih dihal (laceracije, dislokacije) sta edino traheoto-mija ali konikotomija ustrezna postopka. Endotrahealna intuba-cija je v takem primeru veliko tveganje, saj dihalno stisko lahko še povečamo in povzročimo nepopravljivo škodo. Intubiramo takrat, kadar okoliščine onemogočajo traheotomijo, zavedajoč se vseh možnih posledic. Preprost, varen in učinkovit poseg je konikotomija (5—7), ki se je vse prepogosto in neupravičeno izogibamo. Na Univerzitetni kliniki za otorinolaringologijo in cervikofaci-alno kirurgijo v Ljubljani smo v zadnjih 15 letih obravnavali posamezne primere akutne dihalne stiske, kjer je urgentno traheotomijo neuspešno poskušal narediti zdravnik splošne medicine. Ni pa bilo na »terenu« nobenega poskusa konikotomije, čeprav je ta pri nenadni dihalni stiski zaradi obstrukcije v grlu ali višje bistveno ustreznejša od drugih posegov (8). Če je obstrukcija posledica aspiracije, vsebino posesamo in vložimo endotrahealni tubus, ki poleg sprostitve dihalnih poti tudi ščiti dihala pred ponovno aspiracijo. Navajamo nekaj primerov, kako se problemov lotevajo v razvitem svetu: — razvoj novih tubusov za vzpostavitev dihalnih poti gre v smer čim enostavnejše in pravilnejše namestitve brez premikanja vratu, kar je še posebno pomembno, kadar obstajajo znaki ali le sum na zlom hrbtenice. Grlna maska je pri načrtovanih kirurških posegih skorajda idealen pripomoček, uporabnost v izrednih terenskih razmerah bo treba še oceniti; — izpopolnjena je tudi zamisel o kombiniranemu ezofagotra-healnemu tubusu. Za vstavitev ne potrebujemo endoskopa, pripomoček omogoča dihanje in preprečuje aspiracijo enako učinkovito ne glede na to, ali ga namestimo v požiralnik ali v sapnik (9) (sl. 1, 2, 3); — nove vrste introduktorjev so omogočile oživitev že sto let stare metode taktilne orotrahealne intubacije kot moderne tehnike pri urgentnih in težkih bolnikih (10); — pomembna alternativa urgentne intubacije je konikopunk-cija z vstavitvijo katetra. Visoko frekventna jet ventilacija z moni-toriranjem zračnega tlaka preprečuje hipoksemijo in regurgitacijo ter ne moti zunanje masaže srca (11); — zaradi nezanesljivosti običajnih kliničnih načinov ugotavljanja položaja endotrahealnega tubusa v dramatičnih terenskih razmerah avtorji priporočajo uporabo 100% občutljivega kolorime-tričnega C02 detektorja za enkratno uporabo; — še boljši bi bil posebno prirejeni fiberoptični bronhoskop, s katerim v manj kot pol minute preverimo položaj tubusa; edini zadržek je hitra pokvarljivost in s tem povezani izdatki. Z reševanjem nenadne dihalne stiske moramo začeti na mestu poškodbe takoj in stanje nadzorovati med transportom vse do dokončne oskrbe. Za naše razmere so značilni naslednji podatki, ki smo jih dobili v posebni anketi iz prve polovice leta 1986 (12). Med 6856 poškodovanci, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje, 1/3 poškodovanih sploh ni bila deležna nujne medicinske pomoči, le 13% poškodovancev je dobilo nujno medicinsko pomoč na kraju nesreče, več kot 40% pa šele na specializiranem oddelku. Na kraju nesreče ni bil intubiran ali traheotomiran noben, med prevozom pa dva poškodovanca. 138 poškodovancev je bilo intubiranih na splošnem kirurškem oddelku in 28 na ožje specializiranem kirurškem oddelku. Traheotomirani so bili le trije poškodovanci, vsi na ožje specializiranem kirurškem oddelku. Najbolj zaskrbljujoč podatek pa je, da je 63% poškodovancev dobilo nujno medicinsko pomoč po več kot eni uri. Na tem mestu si dovolimo parafrazirati Cowleyevo sintagmo o zlati uri (13) z mislijo o zlati minuti. Danes velja pravilo, da naj bi bil poškodovanec v 20 minutah v travmatološkem centru. Zaključki Navedeni rezultati so posledica (ne)organiziranosti naše izven-bolnišnične urgentne medicinske službe. Resnosti stanja se ne Sl. 1. Prerez kombiniranega ezofagotrahealnega tubusa. Fig. 1. Cross-section of the esophageal tracheal combitube. 1 - ezofagealni lumen esophageal lumen 2 — trahealni lumen tracheal lumen 3 — žrelna tesnilka pharyngeal balloon 4 - distalna tesnilka distal cuff Sl. 2. Kombinirani ezofagotrahealni tubus v požiralniku — bolnika ventiliramo skozi ezofagealni lumen. Fig. 2. The esophageal tracheal combitube in the esophageal position — the patient is ventilated through the esophageal lumen. S1. 3. Kombinirani ezofagotrahealni tubus v sapniku — bolnika ventiliramo skozi trahealni lumen. Fig. 3. The esophageal tracheal combitube in the tracheal position — the patient is ventilated through the tracheal lumen. zavedamo, zato o njem ne razpravljamo dovolj in problem ostaja nedefiniran. Posledica je podcenjenost subspecialistično razvijajoče se veje travmatologije (14). Predpogoji za zmanjšanje števila nepotrebnih žrtev prometnih nesreč, še posebej tistih z nenadno dihalno stisko, so ustrezna organiziranost izvenbolnišnične in bolnišnične urgentne službe, usposobljeni kadri in razpoložljiva uporabna tehnologija. Navajamo v razmislek naslednje predloge: 1. Na podlagi epidemioloških podatkov razmejiti Republiko Slovenijo na posamezna gravitacijska področja s travmatološkimi centri, ki so sposobni v najkrajšem času nuditi ustrezno medicinsko pomoč in po potrebi poškodovance transportirati v ustreznejšo medicinsko ustanovo. 2. Opremo (komunikacijsko, transportno), medicinske aparature in instrumentarij) načrtovati na racionalni, praktično utemeljeni podlagi in vedno v ustreznem razmerju z usposobljenim kadrom. 3. Uvesti poenoteno, ciljno oblikovano zdravstveno administracijo, ki bo omogočila pregled nad obsegom in vrsto kazuistike ter ustreznostjo in uspešnostjo nudene pomoči. Analiza take dokumentacije bo šele omogočila načrtovanje novih ukrepov in njihovo sprotno preverjanje. Potrebne so tudi določene spremembe v zakonodaji, med drugim obvezna obdukcija za umrle poškodovance. 4. V sklopu predavanj in absolventskega staža iz travmatologije že na fakulteti dati ustrezen poudarek izvenbolnišnični urgentni medicini (15). V ZDA obstaja celo 66 podiplomskih fakultetnih programov, narašča pa tudi število specialistov, ki strokovno skrbijo za razvoj te relativno nove vede (16, 17) (epidemiološke in tehnološke raziskave, organizacija, prenos znanja itd.) ter njeno uveljavitev (zakonodaja) (18). 5. Posodobiti in razširiti je treba vsebino tečajev iz urgentne medicine za medicinske tehnike in laike. Poudariti je treba periodičnost oziroma stalnost usposabljanja, saj je dokazano, da po več kot letu dni to znanje pade na samo 60% prvotno pridobljenega (19). Zdravstvenih ustanov, ki ne omogočajo stalnega usposabljanja reševalcev, ne moremo in ne smemo smatrati kot učno bazo za urgentno zdravstveno varstvo (20). 6. Specializirani strokovnjaki, ki opisane posege brezhibno obvladajo, praktično nikoli ne ukrepajo na terenu, zato bi morali svoje znanje in izkušnje prenesti na zdravnike in medicinske tehnike, ki se dejansko vsakodnevno srečujejo z urgentnimi razmerami in rešujejo življenja. Ti vrhunski strokovnjaki bi morali biti učitelji, in to ne samo na visokih šolah. Urgentna medicinska služba naj bi bil tisti del našega zdravstva, ki načrtuje, pripravlja in operativno vodi reševanje ponesrečencev. Sestavljajo naj jo travmatološki centri (ki jih je treba natanko definirati), medsebojno povezani, opremljeni z mobilnimi enotami pod vodstvom ozko specializiranih strokovnjakov s teoretičnim znanjem, izkušnjami, psihomotorično pripravljenostjo in motiviranostjo za to težko nalogo. Napori in finančna sredstva za dosego takega cilja nedvomno odtehtajo rešena življenja in zmanjšanje materialne škode družbi, še zlasti če se s tako organizacijo pripravljamo tudi na katastrofo večjega obsega. Literatura 1. National Research Council: Institute of Medicine Committee on Trauma Research: Injures in America: A Continuing Public Health Problem. Washington DC: National Academy Press, 1985. 2. Cales RH, Turnkey DD. Preventable trauma deaths: A review of trauma care systems development. JAMA 1985; 254: 1059—63. 3. Munoz E. Economic costs of trauma; United States, 1982. J Trauma 1984; 24: 137-44. 4. Podatki Republiškega sekretariata za notranje zadeve R Slovenije, Oddelek za varnost prometa. 5. Brantigan CO, Grow JB. Cricothyroidotomy: Elective use in respiratory problems requiring tracheotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71: 72-81. 6. Boyd AD, Romita MC, Conlan AA, Fink SD, Spencer FC. A clinical evaluation of cricothyroidotomy. Surg Gynecol Obstet 1979; 149: 365-8. 7. McGill J, Clinton JE, Ruiz E. Cricothyroidotomy in the emergency department. Ann Emerg Med 1982; 11: 361—4. 8. Šmid L, Žargi M. Konikotomija — zakaj ne? Med Razgl 1989; 28: 255-61. 9. Johnson JC, Atherton GL. The esophageal tracheal combitube. JEMS 1991; 16: 29-35. 10. Ciaglia P et al. Tactile orotracheal intubation — modern technique for emergencies and difficult patients. Prehospital and Disaster Medicine 1991; 6: 227-7. 11. Klain M et al. Transtracheal frequency jet ventilation for emergency airway management. Prehospital and Disaster Medicine 1991; 6: 227-7. 12. Kambič V. Rezultati ankete o obravnavanju poškodovancev, sprejetih na bolnišnično zdravljenje v SR Sloveniji od 1. januarja do 30. junija 1986. Zdrav Vestn 1987; 56: 433-9. 13. Ramzy Al, Militello PR, Cowley RA, MD: Persistence and persuasion. Prehospital and Disaster Medicine 1990; 5: 109—10. 14. Paris PM, Benson NH. Education about prehospital care during emergency education residency training: The results of a survey. Prehospital and Disaster Medicine 1990; 2: 209-15. 15. Cooper MA, Ornato JP. Involving and educating base station physicians in paramedics programs. Ann Emerg Med 1980; 9: 524—6. 16. American college of emergency physicians emergency medical services committee: Medical control of emergency services: An overview for emergency physicians. Dallas: American college of emergency physicians, 1984, p. 1. 17. Pepe PE, Stewart RD. Role of the physician in the prehospital setting. Ann Emerg Med 1986; 15: 1480-3. 18. Wolff B. The Time is Now! Prehospital and Disaster Medicine 1990; 5: 208-8. 19. Werman HA et al. Retention of basic trauma life support skills. Prehospital and Disaster Medicine 1990; 5: 137—44. 20. Aranosian RD. Endotracheal intubation. Prehospital and Disaster Medicine 1991; 6: 76—7. ^oio°st «fSSSisS *e\od°n fcan\a z®K\s\\ne Ortanol omeprazol pri: O hiperacidnosti O refluksnem ezofagitisu O razjedi na dvanajstniku ali želodcu O razdraženju želodčne sluznice, ki jo povzročajo različni dražljaji (alkohol, kava, nikotin ipd.) Kontraindikacije niso znane Stranski učinki Redkokdaj se pojavi slabost, glavobol, driska, kožni izpuščaji. lek tovarna farmacevtskih in kemičnih izdelkov, p. o. Ljubljana 1-12-2-060 14 kapsul Ortanol® 20 mg | antiulkusno ( sredstvo STROKO VNI PRISPEVEK PROFESSIONAL ARTICLE 46,XX,inv(10)(pl4q22)mat PRI ŽENSKI S SPONTANIMI SPLAVI 46,XX,inv(10)(pl4q22)mat IN A WOMAN WITH SPONTANEOUS ABORTIONS Nadja KOKALJ-VOKAČ1, Nina CANKI-KLAIN2, Marija DEBEVEC2, Alenka VEBLE2 1 Citogenetska ambulanta, Dispanzer za varstvo žena, otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, Vošnjakova 2, 62000 Maribor 2 Služba za medicinsko genetiko, Univerzitetna ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center, Slajmerjeva 3, 61105 Ljubljana. Prispelo 1990-08-30 Sprejeto 1991-01-30 KLJUČNE BESEDE: spontani splavi; pericentrična inverzija; kromosom 10 IZVLEČEK — Izhodišča: Večino kromosomskih inverzij odkrijemo naključno ob preiskavah sterilnosti, splavov, mrtvoro-jencev in malformacij. Metoda: V prispevku predstavljamo prikaz analize kromosomov iz kulture periferne krvi pri 28-letni ženski s tremi zaporednimi spontanimi splavi. Rezultati: Kromosomska analiza je pokazala pericentrično inverzijo pri enem od kromosomov 10. Študija družinskih članov bolnice je ugotovila enako kromosomsko anomalijo pri njeni materi. Zaključki: Opisana pericentrična inverzija lahko zmanjša fer-tilnost nosilcev te kromosomske spremembe, ki verjetno povzroči tvorbo rekombinacijske pentlje in rekombinacije ter delecije v tolikšnem obsegu, da le-ti nista združljivi z življenjem. Uvod Inverzija je strukturna kromosomska preureditev, pri kateri pride do dveh zlomov na kromosomu, pri čemer se vmesni del preobrne, zloma pa se popravita. Če invertirani segment ob tem zajema centromero, je to pericentrična inverzija, če pa jo izključuje, je to paracentrična inverzija. Pericentrične inverzije so med najpogostejšimi preureditvami kromosomov. De la Chapelle in Kaiser navajata frekvenco 1-2% (1, 2). V študiji med populacijo bolnikov v francoskih laboratorijih (3) pa so ugotovili povprečno frekvenco pojavljanja 1,4% med preiskovanci s kromosomsko motnjo brez sorodnikov in 26% med preiskovanci s kromosomsko motnjo s sorodniki. Ob tem pa niso upoštevali inverzije heterokro-matinskega dela devetega kromosoma, ki je najpogostejša inverzija nasploh (4, 5). Ali je pojavljanje inverzij naključno ali ne, je težko ugotoviti, vendar nam njihovo pogostnost nekoliko pojasni pogled v evolucijo. V primerjavi človekovega kariotipa s kariotipi sorodnih vrst primatov ugotovimo, da so inverzije tudi pri njih najpogostejše spremembe. V razvoju do človeka se jih je nabralo 35, od tega 25 pericentričnih in 10 paracentričnih (6). Primerjava inverzij pri človeku z inverzijami drugih primatov kaže na reverzno mutiranje, kar dokazuje, da se inverzije ne pojavljajo naključno. Tudi v sodobnih populacijah opažamo pericentrične inverzije, ki se vlečejo skozi generacije in se prenašajo celo bolj pogosto kot njihovi normalni homologi — npr. inv(2)(pl200ql4.100) — Židje v Španiji (7). Pericentrične inverzije so opisane pri vseh kromosomih. Če izvzamemo inverzijo heterokromatina devetega kromosoma, so Zdrav Vestn 1992; 61; 75-7 KEY WORDS: spontaneous abortions; pericentric inversion; chromosome 10 ABSTRACT — Background: Most chromosome inversions are discovered by chance in examinations for sterility, abortions, still-births and malformations Method: The article presents a chromosome analysis from the culture of peripheral blood taken from a 28-year-old woman with three successive spontaneous abortions. Results: The chromosome analysis showed pericentric inversion in one of the chromosomes 10. A study of the patient’s family members established a similar chromosome anomaly in her mother. Conclusions: The pericentric inversion described can reduce the fertility of bearers of this chromosome change, which probably causes the formation of a recombinative tie together with recombination and delection of such an extent that they prove fatal. najpogostejše: inv(2)(pl200)(14.100), inv(5)(pl400)(ql400), inv( 10)(p 1122q21.109) in inv(10)(pl202ql 1.109) (2, 3). Glede na do sedaj opisane primere lahko sklepamo, da pericentrične inverzije neposredno ne vplivajo na spremembe pri fenotipu. Ko pa najdemo abnormne znake pri osebah z na novo nastalo pericentrično inverzijo, je mogoče, da zlom, ki vodi v to preureditev, povzroči kakšno mikro delecijo, ali zaradi spremembe lege gena pride do sprememb v njegovi regulaciji (8-14). Večino inverzij odkrijemo naključno ob preiskavah moške sterilnosti, splavov, mrtvorojencev, malformacij, rekombinantnih kromosomov, drugih nepravilnosti in sistematsko. Navadno se inverzije prenašajo skozi generacije, ne da bi jih sploh opazili, in to po zakonih dominantnosti. Če je eden od staršev heterozigot za pericentrično inverzijo, bo imel njegov potomec lahko normalni kariotip ah bo heterozigot za to inverzijo ali bo imel en normalni in en rekombinirani kromosom. Rekombinirani kromosom je strukturno preurejen kromosom, ki nastane v mejozi kot posledica izmenjave kromatid med preurejenim segmentom in normalnim homologom (15). Neposredni dokaz, da je inverzija vzrok abnormalnosti pri otroku, je le, če je otrok nosilec takšnega rekombini-ranega kromosoma, eden od staršev pa nosilec inverzije. Približno 5% inverzij lahko povzroči nastanek neletalnega rekombiniranega kromosoma, tveganje pa je verjetno manjše - 1% (3). To je odvisno predvsem od lege točk loma, velikosti invertiranega segmenta in velikosti kromosoma. Bolj ko so točke loma oddaljene od centromere, večji je invertirani del in s tem večja verjetnost, da pride v mejozi v tem predelu do izmenjave kromatid ter s tem do nastanka rekombiniranega kromosoma. Večje je tveganje anev-ploidij — 10% (3), ki so lahko posledica interkromosomskega delovanja (npr. trisomija 21, trisomija 18, triplo X,XXY). Franco- ska kolaborativna študija navaja tudi tveganje za pojavljanje splavov kot posledico pericentrične inverzije, ki je povprečno 10%, vendar se razlikuje od kromosoma do kromosoma (npr. pri drugem kromosomu je ta odstotek višji - 35%). Ista študija navaja tudi domnevo, da pericentrične inverzije nimajo vpliva na žensko sterilnost, verjetno pa vplivajo na moško, posebno če gre za inverzije velikih kromosomov. Prikaz bolnice Prikazujemo 28-letno žensko, ki je bila napotena v Službo za medicinsko genetiko na Univerzitetni ginekološki kliniki v Ljubljani zaradi spontanih splavov v tretjem mesecu nosečnosti. V času nosečnosti ženska ni bila v stiku s teratogenimi dejavniki. Podatki iz osebne anamneze so brez posebnosti. Mož bolnice, star 35 let, je zdrav in ni v sorodu s soprogo. Citogenetska preiskava pri njem je pokazala normalen moški kariotip: 46,XY. Pri ženi pa smo ugotovili na vseh 20 analiziranih celicah pericen-trično inverzijo enega od kromosomov 10, s točkami lomov: pl4 in q22. Kromosomska analiza staršev naše bolnice je odkrila enako kromosomsko spremembo pri materi. Kariotipa očeta in brata sta normalna. Citogenetske preiskave starih staršev nismo mogli narediti, zato ne vemo, če se inverzija vleče skozi več generacij (sl. 1). Citogenetska študija Analizo kromosomov smo naredili iz kulture periferne krvi. Dobljene preparate smo nato obdelali po naslednjih metodah: — denaturacija s toploto: 87°C in barvanje z raztopino Giemse (RHG), dobimo R proge; — denaturacija s tripsinom in barvanje z raztopino Giemse (GTG), dobimo G proge; - kromosomi, obdelani z BrdU-jem in barvani z Acridin Orange (RBA), dobimo R fluorescenčne proge; - kromosomi, obdelani z barijevim hidroksidom in barvani z Giemsa raztopino (CBG), dobimo C proge. Inverzija je predvsem dobro vidna v G progah, kjer najbolj izstopajočo progo q21 opazimo na kratkem kraku kromosoma 10 (sl. 2). Razpravljanje Kot smo v uvodu omenili, lahko pericentrične inverzije odvisno od velikosti invertiranega segmenta in velikosti kromosoma privedejo do neuravnoteženih gamet, ki so lahko vzrok za splav. Zaradi nezadostnih podatkov, predvsem kontrolne skupine, ne moremo z gotovostjo trditi, da so spontani splavi pri naši bolnici posledica inverzije, vendar so lahko. Edini neposredni dokaz, da je inverzija resnično kriva za njene težave, bi bil abnormni citogenet-ski izvid splava. Ker s tem ne razpolagamo, domnevamo, da je prišlo do gamete z rekombiniranim kromosomom na naslednji način: V profazi zigotena se kromosomi parijo glede na velikost invertiranega segmenta na tri načine: — če je segment srednje velik, se tvori rekombinacijska pentlja; — če je kratek, v njem ne pride do parjenja; — če pa inverzija zajema izredno velik del kromosoma, pride do parjenja le v invertiranem delu, neinvertirani deli pa se ne parijo. V našem primeru bi lahko prišlo do tvorbe rekombinacijske pentlje. Kolikor večja je inverzija, toliko večja je verjetnost, da pride do izmenjave kromatid v sami pentlji. Posledica le-te sta dva rekombinirana kromosoma. Eden vsebuje delno duplikacijo dolgega kraka in delno delecijo kratkega kraka, drugi pa delno duplikacijo kratkega kraka in delno delecijo dolgega kraka. Če je invertirani segment velik, je duplikacija majhna, s tem pa večja možnost preživetja. Če je invertirani segment majhen ali srednje ] -moški /'.-nosečnost [/f -mrtev a.a. - umetna prekinitev V nosečnosti Q -ženska X-propozita [Ñ] -normalen kariotip - neznani spol • - Ipfav'0™ © - inv(K))(p14q22) Sl. 1. Rodovnik preiskanke s kromosomsko motnjo št. 5025. Fig. 1. Pedigree of proposita No. 5025. a b c d e RHG GTG GTG RHG • - 1 & V' ?. m f p14—► j. «t — p14 „ Ji —q22 l 55 * S 1 v q22—- |f IJ -—**■*- »■v * * h § 10 inv10 10 inv10 10 inv10 10 inv 10 10 inv10 Sl. 2. Izrezki kromosoma 10 in inv(lO): a) in b) bolnice, c) shema normalnega in invertiranega kromosoma 10 v R progah, d) in e) bolničine matere. Fig. 2. Cut-outs of the chromosome 10 and inv (10): a) and b) of the patient, c) diagram showing R bands of normal and inverted chromosome 10, d) and e) of the patient’s mother. b C inv10 10 SI. 3. Shematični prikaz: a) pericentrične inverzije, b) nastalih rekombiniranih kromosomov, c) inverzijske zanke. Fig. 3. Schematic presentation of: a) pericentric inversion, b) resulting recombinants, c) inversion loop. velik, sta duplikacija in delecija ustrezno večji in s tem manjša kompatibilnost z življenjem. V našem primeru gre za srednje veliko inverzijo, katere posledica bi bila dva kromosoma: - prvi z duplikacijo (q22 —> q ter), manjka pa mu del kratkega kraka (pl4 —> p ter); - drugi z duplikacijo (pl4 -* p ter), manjka pa mu del dolgega kraka (q22 —» q ter) (sl. 3). Če potomec deduje prvi ali drugi kromosom, sta v obeh primerih duplikacija in delecija tako veliki, da verjetno nista združljivi z življenjem. Tveganje, da bo pri potomcu prišlo do tvorbe takšnega rekombiniranega kromosoma, je 5%, če je nosilec inverzije oče, in 10%, če je nosilka mati (16). Boue (17) navaja celo tveganje 50%, če so bili nosilci odkriti prek rekombinanta. Tveganja pa skoraj ni (16) ali je 0,8% (17), če so bili odkriti prek heterozigotne inverzije. Nosilce pericentrične inverzije je treba obvestiti o možnosti prenatalne kromosomske diagnostike po amniocentezi v 16. tednu nosečnosti. Preiskava nam omogoča odkritje rekombinanta ali anevploidije, do katere bi lahko prišlo zaradi interkromosomskega delovanja. Zgodnejša diagnostika s horiocentezo v 9.-11. tednu ni priporočljiva, ker je poseg nevarnejši in ker se rekombinanti običajno spontano splavljajo že pred 16. tednom nosečnosti. Literatura 1. De la Chapelle et al. Pericentric inversion of human chromosomes 9 and 10. Am J Hum Genet 1974; 26: 746-66. 2. Kaiser P. Pericentric inversions. Hum Genet 1984; 68: 1—47. 3. Group de cytogénéticiens français (A French collaborative study). Pericentric inversions in man. Ann Génét 1986; 29/3: 129—68. 4. Debevec M, Canki N. Pericentrična inverzija kromosoma 9 pri sterilni ženi in njeni materi: inv(9)(p23q31). Zdrav Vestn 1982; 51: 443—6. 5. Fâllstrom SP, Wachlstrm JA. Pericentric inversion of chromosome 9 and a rearrangement involveing chromosome 9 and 10, observed in two generations. Clin Genet 1979; 15: 480—6. 6. Dutrillaux B, Couturier J, Sabatier L, Mularias M, Prieur M. Inversion in evolution of man and closely related species. Ann Génét 1986; 29/3: 195-202. 7. Dutrillaux B, Prieur M, Aurias A. Theoretical study of inversions affecting human chromosomes. Ann Génét 1986; 29/3: 184-8. 8. Dutrillaux B, Laurent C, Robert JM, Lejeune J. Inversion pericen-trique, inv(10), chez la mère et aneusomie de recombinaison, in-v(10),rec(10), chez son fils. Citogenet Cell Genet 1973; 12: 245-53. 9. Fraisse J, Bertheas MF, Philip T, Lauras B. Six cases of partial duplication - deficiency 21 syndrom: 21(dup q22 del q23) deu to maternal pericentric inversion: inv(21)(pl2q22). Ann Génét 1986; 29/ 3: 177-80. 10. Guichaoua MR, Gabriel-Robez O, Ratomponirina C et al. Meiotic bechaviour of familial pericentric inversions of chromosome 1 and 9. Ann Génét 1986; 29/3: 207-14. 11. Habendank M. Familial pericentric inversion of chromosome 13 resul-tingin duplication 13(q22-q ter). J med Genet 1982; 19/3: 227-9. 12. Léonard C, Gautier M, Sinet PM, Selva J, Huret JL. Two Down syndrom patients with rec(21),dup q, inv(21)(pl lq2109) from a familial pericentric inversion. Ann Génét 1986; 29/3: 181—3. 13. Maltby EL. Familial pericentric inversion of chromosome 13 detected by antenatal diagnosis. J Med Genet 1984; 21/2: 149—51. 14. Rodrigues MT, Martin MJ, Abrisqueta JA. Familial pericentric inversion (10) and its effect on two offsprings. J Med Genet 1984; 21/4: 317-9. 15. An international system for human cytogenetic nomenclature 1985. 16. Sutherland GR, Gardiner AJ, Carter RF. Familial pericentric inversion of chromosome 19, inv(19)(pl3ql3) with a note on genetic counselling of pericentric inversion carriers. Chn Genet 1976; 10: 54—9. 17. Boué A, Galliano P. A collaborative study of the segregation of inherited chromosome structural rearrangements in 1356 prenatal diagnoses. Prent Diagn 1984; 4: 45-67. odmevi ŠE O NUJNI MEDICINSKI POMOČI Spoštovani, v 10. številki Zdravstvenega vestnika (ZV) je bil objavljen obširen prispevek dr. Mohorja o nujni medicinski pomoči (NMP). Popolnoma se strinjam z večino njegovih ugotovitev, zato v tej smeri nimam ničesar dodati. Želel bi samo dopolniti razmišljanje na to temo. K pisanju me je namreč spodbudilo dejstvo, da je bilo v zadnjih letih pri nas kar lepo število prispevkov o NMP in njeni organizaciji tako v ZV kot v zbornikih s Kirurških in Tavčarjevih dnevov, če naštejem samo najpomembnejše. Kar vsem so skupne enake ugotovitve, da namreč medicina danes povsem dobro ve, kakšna naj bo NMP. Natančno je dognana potrebna organizacija služb NMP, potrebna oprema in potrebno znanje. Vse to je tam, kjer take službe delujejo, preverjeno tudi v praksi. Če pa se ozremo po Sloveniji, bomo ugotovili, da je za NMP na terenu poskrbljeno po različnih regijah zelo različno, marsikje pa sploh nič. Sam reševalni prevoz seveda ni NMP! Če ponekod v Sloveniji deluje služba NMP na zahodnoevropski ravni, je to zgolj posledica sovpadanja osebne zavzetosti tistih, ki so pri organizaciji te dejavnosti imeli kaj besede, in slučajno razpoložljivih finančnih sredstev v pravem trenutku. To zanesljivo ni in ne more biti recept, kako bomo NMP organizirali v vsej Sloveniji. Sedanje ministrstvo za zdravstvo (dovolju- jem si v tej povezavi uporabiti njegov skrajšani naziv) je menda prav zato v decembru 1990 imenovalo komisijo za nujno medicinsko pomoč. Naloge komisije so bile in so menda še, naslednje: Komisija na podlagi rednega spremljanja in analize pogostnosti in posledic različnih nesreč v Republiki Sloveniji oblikuje organizacijske in strokovne rešitve ter posebne preventivne akcije s ciljem skrajševanja časa od nesreč do kontakta ponesrečenih z zdravstveno ekipo; doslednejšega izvajanja nujne medicinske pomoči med prevozom, izboljšanja kadrovske in druge opremljenosti, izboljšanja usposobljenosti vseh zdravstvenih delavcev za nujno medicinsko pomoč ter izboljšanja povezave s področjem prve pomoči in usposobljenosti ljudi zanjo. Komisija je glede strokovnih vprašanj podrejena Zdravstvenemu svetu Republike Slovenije. Komisija tekoče poroča ministrstvu (takrat še sekretariatu, op. p.) o svojem delu. Vsekakor obetaven pristop, saj naj bi ministrstvo zagotovilo tudi potrebna sredstva za izvajanje dejavnosti. In kje smo sedaj, po več kot enem letu? Komisija se je sestala na konstitutivni seji januarja 1991. Nato je na svoji drugi seji v mesecu marcu istega leta sprejela poslovnik in obravnavala ter sprejela stališča o medicinskih helikopterskih prevozih. Potem se komisija ni več sestala! Razumljivo je, da so junijski dogodki zavr-li vsako normalno dejavnost, čeprav bi ravno ti, ob dogodkih v sosednji Hrvaški, morali še bolj pospešiti urejanje področja NMP. Žal iz meni neznanih razlogov (sem namreč član omenjene komisije) temu ni tako. Razmere se na tem področju celo slabšajo. Zaradi popolnoma neurejenega sistema financiranja zdravstva v letošnjem letu postaja vprašljivo ohranjevanje že doseženega! Tudi nova zdravstvena zakonodaja ne kaže posebne naklonjenosti temu področju medicine, saj opredeljuje samo obveznost zdravstvenih organizacij, da nudijo NMP. Njim samim pa prepušča v presojo, kako bodo to storile in kaj si pod pojmom NMP sloh predstavljajo. Dogaja se celo, da so tam, kjer imajo za nudenje NMP na voljo samo voznika reševalnega vozila, brez spremstva, v finančnem pogledu celo na boljšem, ker je taka služba cenejša; torej so pri delu bolj racionalni. Področje NMP ne dovoljuje improvizacij in rešitev z levo roko! Za učinkovito delovanje službe NMP so potrebna leta (primerna organizacija, oprema, usposabljanje, izkušnje pri delu), zato časa nimamo na pretek. V knjigi Nujna medicinska pomoč prof. Kalinška je lepo prikazana dobro znana reševalna veriga ukrepov v NMP. Členi te verige so pri nas silno krhki in prepričan sem, da se marsikje pogosto strgajo. Prav gotovo ima tudi v Sloveniji vsak bolnik z akutnim mi-okardnim infarktom in vsak politravmatizi-ranec pravico do v svetu s standardi predpisane NMP. Andrej Žmavc NMP- nujna medicinska pomoč fiziološki antacid /fopt/n//* 20 vrečk po 1Ömf suspenzije Rupurut' hidrotatcit prijetnega okusa in dobro prenosljiv učinkuje hitro in za daljši čas odstrani pekočo bolečino, žgoč občutek in pritisk v želodcu monosubstanca; v naravi kot mineral najnižja vsebnost aluminija glede na ostale sodobne antacide Pri gastritisu in ulkusu Rupurut* hidrotatcit Sestava: V tableti je 0,5 g hidrotalcita, v vrečki suspenzije (= 10 ml) je 1,0 g hidrotalcita. Doziranje: Odrasli: 1 /2 do 1 uro po jedi, pred spanjem ali pri nastanku želodčnih težav 1 do 2 tableti ali 1 vrečko nerazredčene suspenzije. Otroci (6 do 12 let): polovični odmerek za odrasle. Kontraindikacije: Pri moteni funkciji ledvic se je treba izogibati daljši uporabi večjih odmerkov Rupuruta. /T\ Bayer Pharma Jugoslavija d.o.o. mL-z Ljubljana ® = zašč. ime PREGLEDNI ČLANEK GENERAL REVIEW INTERLEVKINI IN IMUNSKI SISTEM INTERLEUKINS AND THE IMMUNE SYSTEM Lidija KLAMPFER, Vladimir KOTNIK Inštitut za mikrobiologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 61000 Ljubljana Prispelo 30-01-1991 KLJUČNE BESEDE: interlevkini; imunski sistem; imunoregulacija IZVLEČEK — Srečanje antigena in imunsko kompetentnih celic sproži sintezo številnih topnih dejavnikov, ki uravnavajo razmnoževanje in diferenciacijo imunskih celic. Izločajo jih limfociti in antigen predstavitvene celice in pod njihovim vplivom pride do razmnoževanja in diferenciacije za antigen specifičnih limfocitov. Opisani dejavniki imajo na ta način ključno vlogo pri uravnavanju protitelesne in celične imunosti. S pripravo topnih dejavnikov v rekombinantni obliki, z uporabo monoklonskih protiteles, uperjenih proti njim, in z odkritjem njihovih receptorjev sta postala način delovanja topnih dejavnikov in njihov pomen pri imunskem odzivu mnogo bolj jasna. Avtorja opisujeta osnovne značilnosti interlevkinov in nakazujeta možnosti uporabe teh dejavnikov pri zdravljenju bolezni. Uvod Število znanih topnih dejavnikov, ki uravnavajo rast in diferenciacijo imunskih celic, iz leta v leto narašča. Molekule, ki posredujejo sporočila med celicami, imenujemo citokini. Mednje sodijo dejavniki, ki jih izločajo limfociti (limfokini). Zanje so sprva menili, da posredujejo informacije le med limfociti, danes pa vemo, da vplivajo tudi na številne druge celice v telesu. Na imunske celice vplivajo po drugi strani tudi izločki drugih telesnih celic. Tako najdemo na limfocitih receptorje za nevrotransmiterje in hormone. Celice T pomagalke izločajo številne interlevkine (II-2, 11-4, 11-5). Ti spodbujajo zorenje limfocitov B in izločanje protiteles, hkrati pa vplivajo spodbujevalno tudi na same celice T, torej na celični imunski odziv. Limfokini pa niso le aktivacijski in rastni dejavniki imunskih celic, ampak vplivajo tudi na intenzivnost stika med limfociti B in T, na razredni preklop imunoglobulinov in na diferenciacijo celic, ki sodelujejo pri imunskem odzivu. Pomembna dejavnost limfocitov T, celic zaviralk, je citotoksičnost. Ta običajno ni posredovana z limfokini. Pomembna dejavnika pri ubijanju tumorskih ali z virusi okuženih celic sta perforin in proteaze, na delovanje citotoksičnih limfocitov T pa vplivajo še tumor nekrotizirajoči faktor (TNF) alfa, TNF beta (limfotoksin), interferon alfa in interferon beta. Osnovne značilnosti limfokinov: - so glikoproteini, ki so aktivni v zelo majhnih koncentracijah; - izločajo jih aktivirani limfociti T in B; - vežejo se s specifičnimi membranskimi receptorji na celicah tarčah. Po stiku se te aktivirajo, pride do sinteze sekundarnih TNF - tumor nekrotizirajoči faktor; II - interlevkin; NK - celice ubijalke; IFN - interferon; Th - limfocit T, celica pomagalka; I1-2R - receptor za interlevkin 2; TGF — transformirajoči faktor rasti; LPS — lipopolisaharid. Zdrav Vestn 1991; 60: 79-82 KEY WORDS: interleukins; immune system; immunoregulation ABSTRACT — The specific encounter of immune cells and antigen leads to the production of growth factors, both by the cells that present the antigen, and by the lymphocytes themselves. These factors are responsible for the rapid expansion and differentiation of initially small number of antigen specific lymphocytes. Described factors have a crucial role in the positive and negative regulation of antigen specific humoral and cellular immune response. The availability of recombinant lymphokines, monoclonal antibodies, directed against individual factors and identification of their receptors have helped to clarify the role of these factors in immune response. Authors describe general characteristics of interleukins and indicate their therapeutic implications. prenašalcev v celici in na ta način se signal s površine prenese v notranjost celice; — ne kažejo specifičnosti za tarčne celice - uravnavajo aktivnost številnih tipov celic; — njihovo delovanje na celice imunskega sistema je lahko spodbujevalno ali zaviralno. Odvisno je od koncentracije, tipa tarčnih celic in razvojne stopnje tarčnih celic; — in vivo deluje sočasno več topnih dejavnikov. Njihovo medsebojno delovanje je lahko sinergistično, antagonistično ali pa indiferentno. Interlevkin 1 Interlevkin (II) 1 izločajo monociti in makrofagi. Po izvoru torej ni limfokin, ampak monokin. Poleg monocitov in makrofa-gov ga izločajo tudi dendritične celice, celice ubijalke (NK), nekatere linije limfocitov B in T, endotelialne in epitelialne celice, fibroblasti, astrociti in keratinociti. Vpliva na delovanje limfocitov, pa tudi številnih drugih celic. Po svojem delovanju je torej več kot II. Leta 1972 ga je opisal Gery kot dejavnik, ki ga izločajo makrofagi in pospešuje rast timocitov. Kasneje so spoznali, da ima endogeno pirogeno aktivnost, da povzroča spremembe v akutni fazi vnetja in da spodbuja izločanje prostaglandina E2 in kolage-naze. Vpliva na limfocite B, pospešuje delovanje B-celičnih rastnih dejavnikov in B-celičnih diferenciacijskih dejavnikov. Aktivira limfocite T, inducira sintezo 11-2 in izražanje receptorjev za 11-2. Je kemotaktični dejavnik za nevtrofilce, makrofage in limfocite. V kombinaciji z 11-2 pospešuje aktivnost celic NK. Pomembno delovanje je pospeševanje sinteze protiteles (neposredno in posredno z vplivom na celice T pomagalke). Pomemben je kot rastni in diferenciacijski dejavnik hematopoetskih celic (1). Leta 1984 so klonirali dve vrsti 11-1:11-1 a in 11-1 (5. Določili so aminokislinsko zaporedje obeh molekul in ugotovili, da kažeta le 26% homologije. Razlike v biološki aktivnosti obeh molekul so majhne. Imata skupen močno afinitetni receptor (2). Pomembno delovanje 11-1 je indukcija sinteze proteinov akutne faze v hepatocitih. Med temi proteini so najpomembnejši serumski amiloid A, C-reaktivni protein, nekatere komponente komplementa in nekateri od dejavnikov strjevanja krvi. Najnovejše raziskave so pokazale, da II-1 uravnava sintezo teh proteinov na ravni mRNA transkripcije. Biološka aktivnost 11-1 zelo spominja na aktivnost TNF. Obe aktivni snovi delujeta citotoksično na melanomske celice, 11-1 je citotoksičen tudi za beta celice Langerhansovih otočkov. II-1 in TNF inhibirata lipoprotein lipazno aktivnost, kar morda prispeva h kaheksiji pri vsaj nekaterih oblikah raka. Prepričani so bili, da je 11-1 nujen za aktivacijo limfocitov T. Najnovejša odkritja pa so pokazala, da ima 11-1 pomembno vlogo ojačevalnega signala za razraščanje limfocitov T, saj z monoklon-skimi protitelesi proti 11-1 ne moremo zavreti razmnoževanja limfocitov T. Sklepajo, da 11-1 ne deluje na limfocite T direktno, ampak indirektno z vplivom na dendritične celice. Limfocite T, celice pomagalke (Th), najdemo v organizmu kot dva klona. Kloni Thl, ki izločajo 11-2 in interferon (IFN) gama, delujejo neodvisno od 11-1, kloni Th2, ki izločajo 11-4,11-5 in 11-6, pa so močno odvisni od II-1. Selektivno delovanje II-1 na Th2 je pomembno zato, ker se tako okrepi protitelesni imunski odziv, ne da bi prišlo do ojačenja reakcij celične imunosti (3). Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom in osteoartritisom je II-1 prisoten v sinovialni tekočini. Domnevajo, da prispeva k patoge-nezi teh bolezni. Morda bi z uporabo antagonistov 11-1 te bolezni tudi zdravili. 11-1 ali agoniste 11-1 pa bi lahko uporabljali pri bolnikih z zmanjšano sintezo 11-1 (bolniki z metastazirajočimi tumorji) ali pri avtoimunskih boleznih. Preskušajo tudi možnosti zdravljenja oportunističnih okužb pri imunosuprimiranih bolnikih. Zaradi vpliva na zorenje hematopoetskih celic bi bilo morda uporabno zdravilo v postkemoterapevtskem obdobju zdravljenja malignih novotvorb. Interlevkin 2 Prvič so ga opisali kot rastni dejavnik za limfocite T (TCGF-T cell growth factor). Sintetizirajo in izločajo ga aktivirani limfociti T 4 do 6 ur po stimulaciji. Glavni vir 11-2 so T celice pomagalke. Ne deluje le kot rastni dejavnik limfocitov T, ampak tudi spodbuja citotoksičnost limfocitov T in celic NK. Da pride do izločanja 11-2, sta potrebna dva signala: prvi je antigen v povezavi z molekulami poglavitnega histokompatibil-nostnega kompleksa, drugi signal pa predstavlja 11-1. Koncentracija II- 2, število receptorjev za 11-2 in dinamika izražanja I1-2R določajo moč in trajanje odziva na 11-2. Po vezavi 11-2 z receptorjem se celice iz faze Gl celičnega cikla pomaknejo v fazo S, pričnejo se razmnoževati. Receptorji za 11-2 so šibke, vmesne in močne afinitete. V membrani se pojavijo ob aktivaciji celic. Ne najdemo jih le na limfocitih T, ampak tudi na limfocitih B, makrofagih, celicah NK, kar pomeni, da 11-2 uravnava aktivnost tudi teh celic (4). Število močno afinitetnih receptorjev za 11-2 po antigenski ali mitogenski spodbudi narašča in doseže maksimum po 24 urah. Biološki vplivi 11-2 so povezani z vezavo z močno afinitetnimi receptorji za 11-2 (I1-2R), funkcija šibko afinitetnih I1-2R ni pojasnjena, verjetno pa imajo regulatorno vlogo. Najdemo jih na mirujočih limfocitih T, na mirujočih limfocitih B in na mirujočih celicah NK. Največje število vezavnih mest za 11-2 imajo limfociti T (4—12.000 I1-2R na celico), ti receptorji imajo tudi močnejšo afiniteto kot npr. I1-2R na limfocitih B. Poleg membransko vezanih I1-2R se te molekule nahajajo tudi v topni obliki. Vloga topnih I1-2R je uravnavanje aktivacije celic z 11-2 (5). Ker protitelesa proti I1-2R preprečijo vezavo 11-2 z receptorjem Tab. 1. Danes poznani in dokaj dobro označeni interlevkini. Molekularna masa je izračunana v kilodaltonih (Kd). Molekularna Ime Domnevno delovanje masa (Kd) Interlevkin la (11-la) in spodbuja celice pomagalke pri 15-17 Interlevkin 1(3 (11-1 P) prepoznavi antigena, vpliva na limfocite B, ima vlogo kot endogeni pirogen 15-17 Interlevkin 2 (11-2) vzdržuje in spodbuja limfocite T pri razmnoževanju, vpliva na limfocite B in makrofage 15,5 Interlevkin 3 (11-3) omnipotentni dejavnik, ki uravnava zorenje multipotentnih matičnih celic 15 Interlevkin 4 (11-4) vzdržuje in spodbuja limfocite B pri razmnoževanju 15,5 Interlevkin 5 (11-5) spodbuja zorenje limfocitov B v plazmatke 24 Interlevkin 6 (11-6) spodbuja in vpliva na zorenje limfocitov B 25-26 Interlevkin 7 (11-7) rastni dejavnik za predhodnike limfocitov B 25 Interlevkin 8 (11-8) kemotaktični in aktivacijski dejavnik za nevtrofilce 8,4 Interlevkin 9 (11-9) vpliva na podvrsti celic pomagalk (Thl inTh2) ? Interlevkin 10 (11-10) inhibitor dozorevanja? ? Interferon y (IFNy) zavira replikacijo virusov, vpliva uravnalno na imunski odziv 17 in tako preprečijo aktivacijo cehe, bi jih lahko uporabili kot imunosupresivna sredstva pri zdravljenju avtoimunskih bolezni. Nekateri preskušajo adjuvantno aktivnost 0-2 in njegove možnosti pri zdravljenju malignih bolezni (LAK celice). 11-2 normalno ni v serumu ali urinu, najdemo pa ga v sinovialni tekočini bolnikov z revmatoidnim artritisom. Le redko pride do hiperprodukcije 11-2, zmanjšano sintezo pa so zaznali pri bolnikih s SLE, aidsom in pri bolnikih z metastazirajočimi tumorji (6). 11-2 živi v organizmu zelo kratko. Že 3—22 minut po intraven-skem vbrizganju ga v obtoku ne zaznamo več, kar je lahko posledica hitre razgradnje ali pa adsorpcije na celice in topne I1-2R. Interlevkin 3 To je limfokin, ki pospešuje razmnoževanje in diferenciacijo mnogih vrst hematopoetskih celic, zato ga imenujemo tudi multi CSF (CSF — colony stimulating factor). Ko so ga pripravili v čisti obliki, so ugotovili, da v pogojih in vitro pospešuje proliferacijo celic, ki se razvijejo v granulocite, makrofage, eozinofilce, limfocite B, megakariocite, eritrocite in protimocite (7). Je glikoprotein z molekulsko težo 15000 daltonov, ki ga izločajo Thl in Th2 kloni limfocitov T. Danes vemo, da ima poleg lastnosti diferenciacij-skega in rastnega dejavnika še druge naloge. Tako inducira diferenciacijo limfocitov B, pospešuje izločanje IgG, ne da bi pri tem pospeševal razmnoževanje celic B. Za omenjeno delovanje je potrebna prisotnost 11-2, morda zaradi indukcije receptorjev za II-3. Protitelesa proti 11-6 ne inhibirajo delovanja 11-3, čeprav ta učinkuje podobno kot 11-6 (8). 11-3 ima pomembno vlogo tudi pri nastanku nekaterih bolezni. Menijo, da je vpleten v nastanek z retrovirusi povzročene levkemije. Preden se klinična slika levkemije dokončno razvije, pride do razmnoževanja virusa v prisotnosti za virusni antigen specifičnih klonov celic T, ki proizvajajo 11-3 in druge limfokine. To spremlja 50-200-kratni porast števila celic, ki se odzivajo na 11-3. Menijo, da so to celice, ki predstavljajo tarčno populacijo, ki se transformira z integriranjem virusa ali s somatsko mutacijo. Transformirane celice, ki jih gojimo v in vitro razmerah, pogosto potrebujejo za svojo rast 11-3. Zaviranje sinteze 11-3 ali odstranitev prebitka 11-3 bi torej lahko pomenilo terapevtski pristop pri zdravljenju tovrstnih levkemij. Interlevkin 4 To je limfokin, ki ga izločajo aktivirane celice T in spodbuja izražanje molekul II razreda histokompatibilnega kompleksa na limfocitih B in inducira B-celično proliferacijo. Pri miših deluje na razredni preklop imunoglobulinov. Pod vplivom 11-4 pride do spodbujanja izločanja IgGl in IgE. Pri človeku takšnega delovanja niso opažih. 11-4 navadno definiramo kot rastni dejavnik, ki ga izločajo normalne ali maligne celice T in B in povzroča razraščanje limfocitov B, izražanje molekul II razreda PHK in diferenciacijo. Ves ta široki spekter delovanja je posledica dejstva, da je način delovanja tega limfokina močno odvisen od razvojnega stadija limfocitov B, na katere deluje. Limfociti B se glede na razvojno fazo različno odzovejo na limfokinski dražljaj. Tako 11-4 povzroči, da celice brez izražene citoplazemske u verige v svoji citoplazmi izrazijo u verigo. Takšne celice pa lahko pod vplivom 11-4 izrazijo v membrani IgG (9). Pomembno delovanje 11-4 je jačenje stika med limfociti B in celicami T pomagalkami s spodbujanjem tvorbe »gap junctions« med za antigen specifičnimi limfociti B in T (10). Spodbuja izražanje CD8 molekul na CD4+ celicah. Tako nastanejo dvojno pozitivni kloni celic. CD4+CD8+ celice imajo zaviralno aktivnost. Najdemo jih pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi, npr. pri revmatoidnem artritisu in miasteniji gravis. Vendar vloga 11-4 pri teh boleznih še ni pojasnjena (11). Limfociti atopičnih bolnikov izločajo velike količine 11-4. Antagoniste 11-4 bi morda lahko uporabili pri zdravljenju naštetih bolezni. Interlevkin 5 Izločajo ga limfociti T. In vitro spodbuja mišje limfocite k izločanju protiteles IgA razreda. Verjetno ne sodeluje pri razrednem preklopu imunoglobulinov, ampak deluje kot diferenciacijski dejavnik celic, ki izražajo membranske imunoglobuline (mlgA) (12). Število celic, ki že izražajo mlgA, se v prisotnosti 11-5 ne spremeni, niti se ne poveča število celic, ki izločajo 11-5. Torej ne deluje kot rastni dejavnik teh celic. Inducira sintezo I1-2R na mišjih limfocitih B. Peritonealni mišji limfociti B se bolje odzovejo na 11-5 kot vranični limfociti in večji odstotek teh celic izraža receptorje za 11-5 (13). V glavnem deluje na celice, ki izražajo mlgA, ne pa tudi na IgA- celice. Pri miših deluje kot TRF (T celi replacing factor), torej kot dejavnik, ki nadomesti delovanje limfocitov T. Pri človeku kaže takšno aktivnost 11-2. Aktivira zrele krvne eozinofilce. Pri okužbah s paraziti se število eozinofilcev močno poveča. S protitelesi, uperjenimi proti 11-4 in 11-5, lahko to število občutno zmanjšamo. Interlevkin 6 Opisali so ga kot diferenciacijski dejavnik limfocitov B, ki vpliva na aktivirane limfocite B ali na limfoblastoidne linije celic B in sproži izločanje protiteles. Delovanje tega citokina ni omejeno le na celice B, ampak spodbuja tudi hepatocite k izločanju proteinov akutne faze. Ne kaže protivirusne aktivnosti. Je rastni dejavnik hibridomskih celic. Nima aktivnosti 11-1 ali 11-2 in ne vpliva na razraščanje imunskih celic. Spodbuja rast makrofagnih in granulocitnih kolonij. Deluje tudi kot kostimulator 11-2 pri razmnoževanju limfocitov T (14). Receptorji za 11-6 se nahajajo na hepatocitih, spodbujenih celicah B in limfocitih T. Receptorjev za 11-6 ne moremo dokazati v membrani mirujočih limfocitov B, najdemo pa jih v membrani mirujočih limfocitov T, kar kaže na to, da vpliva 11-6 na zgodnje faze aktivacije limfocitov T in na pozne stadije razvoja limfocitov B (15). Na teh celicah so odkrili receptorje s šibko in receptorje z močno afiniteto. Največja gostota teh receptorjev je na mielomskih celicah. Menijo, da ima spontano izločanje 11-6 pomembno vlogo v patogenezi multiplega mieloma. Verjetno je 11-6 vpleten v patogenezo nekaterih avto-imunskih bolezni. Tumorji materničnega vratu in dojk izločajo velike količine tega citokina. Velik odstotek bolnic s temi oblikami tumorjev ima različna avtoprotitelesa (16). Visoko vsebnost 11-6 so našli tudi v sinovialni tekočini prizadetih sklepov bolnikov z revmatoidnim artritisom. Antagoniste 11-6 ali protitelesa proti 11-6 bi zato lahko uporabili pri zdravljenju teh bolezni. Interlevkin 7 Stromalne celice kostnega mozga pospešujejo limfopoezo. Omenjena aktivnost stromalnih celic je posledica izločanja 11-7. To je limfokin, ki vpliva na prednike limfocitov B, ne pa tudi na rast zrelih limfocitov. V stromalnih celicah tudi veča izražanje 11-6 mRNA. Uspeli so vzgojiti od 11-7 odvisne celične vrste limfocitov B, na katerih študirajo delovanje tega citokina, in ugotovili so, da 11-7 spodbuja razmnoževanje le nekaterih prednikov limfocitov B in da so za limfopoezo poleg 11-7 potrebni še drugi topni faktorji (17). Odkrili so tudi antagoniste 11-7. TGF-beta (transforming growth factor beta) in PGE 2 sta znana zaviralca limfopoeze. Zavirata tudi mitogeno delovanje številnih rastnih dejavnikov, npr. 11-2 in EGF (epidermal growth factor). Ugotovili so, da TGF-beta zavira tudi mitogeno delovanje 11-7 (18). Prvi poskusi kažejo na to, da tudi 11-1 in 11-2 zavirata spodbujevalno delovanje 11-7 na prednike limfocitov B. Interlevkin 8 To je glikoprotein z molekulsko težo 8400 daltonov. Je kemo-taktični in aktivacijski dejavnik za nevtrofilce (zato ga imenujejo tudi NAP-1: neutrophil attractant/activation protein 1). Osamili so ga iz supernatanta nad mononuklearnimi celicami, ki so jih spodbudili z lipopolisaharidom (LPS), ali iz supernatanta nad spodbujenimi tkivnimi makrofagi, limfociti ali z virusi okuženimi fibro-blasti. 11-1 inducira 11-8 mRNA v monocitih, fibroblastih in endoteli-alnih celicah (19). Nima kemotaktičnega delovanja na monocite, na nevtrofilcih pa so odkrili receptorje za 11-8. Povzroči sproščanje histamina iz humanih bazofilcev, a v mnogo večjih koncentracijah, kot so optimalne za kemotaktično aktivnost (20). V nasprotju z II-1, TNF alfa in LPS, ki jačajo adherenco nevtrofilcev, 11-8 adherenco slabi. Molekularna osnova tega pojava še ni pojasnjena, verjetno pa je posledica membranskih sprememb nevtrofilcev pod vplivom 11-8. Interferon gama Izloča ga Thl subpopulacija celic T pomagalk. Močno afini-tetni receptorji so prisotni na monocitih, limfoidnih celicah, masto-citih, endotelialnih celicah in fibroblastih. IFN y poveča fagocitno zmožnost makrofagov in njihovo zmožnost ubijanja tumorskih celic. Aktivira celice NK in na številnih celicah inducira izražanje molekul II razreda PHK. Inhibirá proliferativno delovanje 11-4 in z 11-6 spodbujeno izločanje protiteles (14). Delovanje tega interlev-kina tako podpira hipotezo o vlogi Thl subpopulacije limfocitov pri celičnem imunskem odzivu in Th2 klonov pri humoralni imunosti (21). Pri miših kaže aktivnost TRF (T celi replacing factor). Deluje pri razrednem preklopu imunoglobulinov - spodbuja izločanje IgG2a (10). Je uporaben terapevtik, prav tako pa izboljša stanje bolnikov z revmatoidnim artritisom in psoriazo. Preskušajo njegovo uporabnost pri zdravljenju kronične granulomatozne bolezni. Zaključek Limfociti T so najpomembnejše celice, ki uravnavajo delovanje ostalih imunskih celic. Zmožne so uravnavati tudi svoje lastno. Na delovanje drugih celic lahko vplivajo z neposrednim stikom ali pa z izločanjem številnih topnih dejavnikov - limfokinov. Odziv limfocitov B na določen limfokin je odvisen od stopnje razvoja in od načina aktivacije celic. Možno je, da se posamezne subpopulacije limfocitov B razvijajo po različnih poteh, od katerih vsaka zahteva različne mediatorje. Verjetno je vsaka faza v razvoju limfocitov B uravnavana z več mediatorji in šele kombinacija le-teh pomeni signal, ki povzroči aktivacijo mirujočih celic, razmnoževanje aktiviranih celic oziroma diferenciacijo delečih se limfocitov. Razvoj sodobnih metod molekularne biologije je omogočil pripravo teh topnih dejavnikov v čisti obliki in v zadostnih količinah za preskušanje njihove biološke aktivnosti. Hkrati s tem pa se je pojavila možnost uporabe teh dejavnikov tudi pri zdravljenju nekaterih bolezni. Literatura 1. Dorshkind K. 11-1 inhibits B cell differentiation in long term bone marrow cultures. J Immunol 1988; 141: 531 — 8. 2. Dinarello CA. The multiple biological properties of Interleukin-1 influencing immunocompetent cells. Adv Exp Med Biol 1987; 213: 103-24. 3. O’Garra A. Interleukins and the immune system 1. The Lancet 1989; i: 943-7. 4. Muraguchi A, Kehrl JH, Longo DL, Wolkman DJ, Smith KA, Fauci A. Interleukin 2 receptors on human B cells. J Exp Med 1985; 161: 181-97. 5. Rayesh KC, Powers C, Kendig NE, Adler WH, Nagel JE. Soluble interleukin 2 receptors released from mitogen stimulated peripheral blood lymphocytes bind interleukin 2 and inhibit 11-2 dependant cell proliferation. Immunol Invest 1989; 18: 961—73. 6. O’Garra A. Interleukins and the immune system 2. The Lancet 1989; i: 1003-6. 7. Ihle JN, Weinstein J, Rapp UR, Cleveland JL, Reddy P. Mechanism in 11-3 regulated growth and differentiation. Adv Exp Med Biol 1987; 213: 149-62. 8. Tadmori W, Feingersh, Clark SC, Sung Choi Y. Human recombinant II-3 stimulates B cell differentiation. J Immunol 1989; 142: 1950—5. 9. Hofman FM, Brock M, Taylor CR, Lyons B. 11-4 regulates differentiation and proliferation of human precursor B cells. J Immunol 1988; 141: 1185-90. 10. Callard RE. Cytokine regulation of B-cell growth and differentiation. Brit Med Bull 1989; 45: 371-88. 11. Paliard X, Malejfit RW, Vries JE, Spits H. Interleukin-4 mediates CD8 induction on human CD4 T-cell clones. Nature 1988; 335: 642—4. 12. Schoenbeck S, Mckenzie DT, Kagnoff MF. Interleukin 5 is a differentiation factor for IgA B cells. Eur J Immunol 1989; 19: 965—9. 13. Wetzel GD. Interleukin-5 regulation of peritoneal B-cell proliferation and antibody secretion. Scand J Immunol 1990; 31: 91-101. 14. Bertolini JN, Benson EM. The role of Interleukin-6 in B cell isotype regulation and differentiation. Cell Immunol 1990; 125: 197-209. 15. Muraguchi A, Hirano T, Tang B, Matsuda T, Horii Y, Nakajima K, Kishimoto T. The essential role of B cell stimulatory factor 2 (11-6) for the terminal differentiation of B cells. J Exp Med 1988; 167: 332—44. 16. Feldman M, Loped M, Hawort C. T cell and lymphokines. Brit Med Bull 1989; 45: 361-70. 17. Goodwin RG, Lupton S, Katryn S, Jerzy R, Clevenger W, Gillis S, Cosman D, Cosman D, Namen AE. Human Interleukin 7: Molecular cloning and growth factor activity on human and murine B-cell lineage cells. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 302-6. 18. Lee G, Namen AE, Gillis S, Ellingsworth LR, Kincade PW. Normal B cell precursors responsive to recombinant murine 11-7 and inhibition of 11-7 activity by transforming growth factor beta. J Immunol 1989; 142: 3875-83. 19. Leonard E, Yoshimura T. Neutrophil attractant/activation protein-1 (NAP-1: Interleukin-8). Am J Respir Mol Biol 1990; 2: 479—86. 20. Sica A, Matsushima K, Damme VJ, Wang JM, Polentarutti N, Dejana E. II-1 transcriptionally activates the neutrophil chemotactic factor/Il-8 gene in endothelial cells. Immunol 1990; 69: 548—53. 21. Reynolds DS, Boom HV, Abbas AK. Inhibition of B lymphocytes activation by interferon gamma. J Immunol 1987; 139: 767-73. VIII. KONGRES IN 129. REDNO LETNO SREČANJE SLOVENSKIH ZDRAVNIKOV Maribor, 8.-9. maj 1992 Petek, 8. maj 1992 12. SKUPŠČINA SZD Sobota, 9. maj 1992 Strokovna tema: ODVISNOSTI OD PSIHOTROPNIH SUBSTANC IN ZDRAVJE Moderatorja: akad. prof. dr. Lev Milčinski doc. dr. Slavko Ziherl S. Ziherl: Definicije odvisnosti od psihoaktivnih substanc po ICD (MKB) 10 I. Malešič, M. Pregl: Nekatere laboratorijske možnosti odkrivanja alkoholikov M. Tomori: Zloraba psihotropnih snovi - kakšna je slovenska scena danes D. Nolimal: Razširjenost zlorabe alkohola, tobaka in drugih drog v Sloveniji D. Nolimal, M. Premik: Nekateri socialno medicinski vidiki zlorabe drog E. Stergar: Razširjenost pitja alkoholnih pijač in kajenja cigaret med slovenskimi srednješolci - rezultati mnenjske raziskave B. Stritih: Možnosti skupnostnega dela za reševanje problematike uživanja drog D. Maver: Zakonski vidiki odvisnosti od drog M. Krek, D. Nolimal: Vloga splošnega zdravnika pri obravnavi uživalcev heroina J. Koštnapfel: Pet odvisnikov od psihitronih snovi M. Kobal: Zdravljenje in rehabilitacija oseb, odvisnih od drog Z. Čebašek-Travnik: Organizacija zdravljenja odvisnosti od alkohola v Sloveniji Z. Čebašek-Travnik: Problematični pivec pri splošnem zdravniku A. Dolenc: K deontološkim vprašanjem o bolezni zasvojenosti PRIREDITVE OB SVETOVNEM DNEVU ZDRAVJA LJUBLJANA, CANKARJEV DOM 7. april ob 16.00 uri v Štihovi dvorani: Okrogla miza na temo »SRČNI UTRIP - RITEM ZDRAVJA« Moderator: prof. dr. Dušan Keber 8. april ob 19.00 uri v Kosovelovi dvorani: Kulturna prireditev in podelitev primariatov Po prireditvi bo sprejem v Klubu CD PROGRAM STROKOVNEGA SESTANKA SEKCIJE ZA ARTERIJSKO HIPERTENZIJO 24.-25. APRILA 1992 V ŠMARJEŠKIH TOPLICAH DOBROBIT DIAGNOSTIKE IN ZDRAVLJENJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE 24. APRIL 1992 10.00- 10.15: R.Accetto: UVODNI NAGOVOR 10.15-10.30: L. Zonik: KAKO PRAVILNO MERITI KRVNI TLAK 10.30- 10.45: J. Čakš: BOLNIK S HIPERTENZIJO IN BOLNIŠKI STALEŽ 10.45-11.00: L. Gašparac: DELO KLUBA ZA BOJ PROTI ZVIŠANEMU KRVNEMU TLAKU 11.00- 11.30: DISKUSIJA 11.30- 12.30: razstava in ogled videa o delovanju kluba za boj proti zvišanemu krvnemu tlaku (L. Gašparac) 12.30- 14.00: kosilo 14.00-14.30: ogled videa: Kolšek-Accetto: Tihi ubijalec 14.30- 14.45: M. Zupan: HIPERTENZIJA IN PREGLED OČESNEGA OZADJA 14.45-15.00: J. Dobovišek: RACIONALNA DIAGNOSTIKA HIPERTENZIVNE SRČNE BOLEZNI 15.15-15.30: S. Kaplan-Pavlovčič: SODOBEN PRISTOP K DIAGNOSTIKI IN ZDRAVLJENJU RENOVASKU-LARNE HIPERTENZIJE 15.30- 16.00: DISKUSIJA 16.00- 16.30: ODMOR 16.30- 16.45: R.Accetto: DOBROBIT ZDRAVLJENJA HIPERTENZIJE 16.45-17.00: P. Jezeršek: PODATKI EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE O PORABI ANTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL V SLOVENIJI (WHO ŠTUDIJA) 17.00- 17.30: DISKUSIJA 17.30: ZAKLJUČNE BESEDE 25. APRIL 1992 OBČNI ZBOR Sekcije za arterijsko hipertenzijo PRIJAVNICA Podpisani(a)-------------------------------—---------------------------‘----------------------- zaposlen(a) v------------------------------—---------------------------------------—----------- se bom udeležil(a) Strokovnega sestanka Sekcije za arterijsko hipertenzijo v Šmarjeških toplicah 24. in 25. aprila 1992. Kotizacija znaša 1100SLT, s kosilom in slavnostno večerjo 1600 SLT (člani Sekcije plačajo le 500 SLT). Prosimo, da znesek nakažete na ŽR št.: 50101-678-48620 SZD - Sekcija za arterijsko hipertenzijo, Ljubljana, Komenskega 4, z oznako za Strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo. Prijavnice pošljite najkasneje do 20. aprila 1992 na naslov: dr. Barbara Salobir, KLINIKA ZA HIPERTENZIJO, Bolnica dr. Petra Držaja, 61000 Ljubljana, Vodnikova 62. Podpis: PROGRAM STROKOVNEGA SREČANJA IN OBČNEGA ZBORA ANGIOLOŠKE SEKCIJE SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA PETEK, 29. maja 1992 11.00- 13.00 ure: 13.00- 14.00 ure: Ob 14.00 uri: Ob 14.30 uri: Ob 17.30 uri: Ob 19.30 uri: Po 21.30 uri: Prijave in plačilo kotizacije na recepciji Zdravilišča Šmarješke Toplice Skupno kosilo v restavraciji Zdravilišča Šmarješke Toplice Odhod z avtobusi na Grad Kostanjevica Ogled stalnih izložb znanih slovenskih slikarjev, kiparjev in grafikov: B. Jakca, F. Kralja, T. Kralja in Z. Dideka Ogled Pleterske zbirke starih evropskih mojstrov, lapidarija in Forma vive Koncert mladinske glasbene skupine iz Novega mesta v stari cerkvi gradu Kostanjevica Strokovni sestanek, predavanja na temo: Žilna kirurgija v Sloveniji Obisk vinske kleti v gradu Kostanjevica z zakusko Povratek z avtobusi v Zdravilišče Šmarješke Toplice SOBOTA, 30. maja 1992 09.00- 11.00 ure: nadaljevanje strokovnega sestanka Okrogla miza - ŽILNA KIRURGIJA V SLOVENIJI ZAKLJUČKI 11.00- 11.30 ure: Odmor Ob 11.30 uri: Občni zbor Angiološke sekcije Slovenskega zdravniškega društva Poročilo predsednika sekcije, doc. dr. P. Poredoša Poročilo komisij Volitev izvršnega in nadzornega odbora sekcije Zaključki Zastopniki proizvajalcev medicinske opreme IMPRA, VITALIVING in OLYMPIA, bodo predstavile svoje izdelke v dopoldanskem času v prostoru pred predavalnico. 1. KONGRES O HEPATO-PANKREA-BILIARNI KIRURGIJI ALPE-JADRAN bo od 7. do 9. maja 1992 v Cankarjevem domu v Ljubljani. Teme: Tumorji biliarnega trakta Jetrne metastaze Portalna hipertenzija Kronični pankreatitis Transplantacija jeter in pankreasa HPB travma in intenzivna terapija Sodobno zdravljenje žolčnih kamnov Ampulami in periampularni tumorji Uradni jezik: angleščina. Kotizacija 350 DEM. Informacije: Cankarjev dom, Kulturni in kongresni center, kongresni oddlelek, Prešernova 10, 61000 Ljubljana, telefon 061 210 956 ali UKC, Univ. kirurška gastroenterološka klinika, prof. dr. Vladislav Pegan, Zaloška 7, 61105 Ljubljana, telefon 061 322 282. V avli Medicinske fakultete, Ljubljana, Korytkova 2, bo 23. in 24. aprila 1992 razstava priznanih firm medicinske, laboratorijske in stomatološke opreme ter materialov. Razstava bo odprta prvi dan od 10. do 16. ure, drugi dan pa od 10. do 14. ure. OBVESTILO Register raka za Slovenijo pri Onkološkem inštitutu v Ljubljani je pripravil publikacijo z naslovom Zemljevidi incidence raka v Sloveniji, 1978-1987. Avtorji V. Pompe-Kirn, M. Primic Žajeij, A. Ferligoj in J. Škrk so jo pripravili na željo številnih uporabnikov podatkov. Z zemljevidi v barvah in s tabelami opisuje zbolevnost za najbolj pogostnimi raki v občinah Slovenije, za Slovenijo kot celoto na trende grobih mer za leta 1950-1987 ter mere po starosti za leta 1978-1987. V tabelah je navedeno absolutno število opazovanih primerov po občinah in vrednosti relativnih mer. Spremni tekst opozarja na znane dejavnike tveganja in možnosti preprečevanja. Knjiga je za zdravnike, študente in zdravstvene ustanove na voljo po subvencionirani ceni 400 SLT, za ostale pa po ceni 600 SLT v tajništvu glavne sestre Onkološkega inštituta v Ljubljani, Zaloška 2 (stavba C, pritličje levo). PREGLEDNI ČLANEK GENERAL REVIEW BIOMEDICINSKE RAZISKAVE NA SLOVENSKEM IN NJIHOV POMEN - PREDSTAVITEV NAŠIH MEDNARODNO NAJBOLJ ODMEVNIH ČLANKOV IZ OBDOBJA 1979 DO 1988 BIOMEDICAL RESEARCH IN SLOVENIA AND IT’S SIGNIFICANCE - REPRESENTATION OF OUR MOST CITED ARTICLES IN 1979 THROUGH 1988 Zoran GRUBIČ Inštitut za patološko fiziologijo. Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 61000 Ljubljana Prispelo 1991-09-02 Sprejeto 1992-01-06 KLJUČNE BESEDE: biomedicinske raziskave; Slovenija; citirani članki IZVLEČEK — Izhodišča: Članek ima dva dela. V prvem avtor polemizira z nekaterimi vprašljivimi, a v našem prostoru še vedno navzočimi mnenji o vlogi biomedicinskega raziskovalnega dela pri nas. Pri tem zagovarja stališče, da mora biti prvi cilj slovenske biomedicinske znanosti vključevanje v mednarodne raziskovalne tokove, kakor je to tudi drugod v razvitem svetu. Metode: V drugem delu so predstavljene štiri od petih publikacij iz področja biomedicinske znanosti, ki so se po analizi mednarodne odmevnosti publikacij, objavljenih v obdobju 1979 — 1988, uvrstile na prvih pet mest po številu doseženih citatov. Izvlečke teh publikacij spremlja tudi komentar njihovih avtorjev o tem, kako je publikacija nastajala in kakšen je njen pomen. O biomedicinski znanosti se je pri nas v zadnjem času precej razpravljalo (1-3). Da ne bi zgolj ponavljali že izrečenih misli, se bomo v tem prispevku, ali točneje, v prvem delu tega prispevka, naslovne teme lotili drugače. Skušali bomo polemizirati z nekaterimi spornimi mnenji in stališči, s katerimi se kljub omenjenim razpravam še vedno srečujemo. S podrobnejšim razmislekom bomo skušali ugotoviti (ne)utemeljenost in (ne)upravičenost teh stališč, kar bi - tako vsaj upamo - utegnilo prispevati k hitrejšemu razvoju kakovostnih biomedicinskih raziskav pri nas. V drugem delu tega prispevka pa bomo predstavili štiri publikacije, ki so po analizi mednarodne odmevnosti slovenskih biomedicinskih publikacij za obdobje 1979- 88 (4) na najvišjih mestih po doseženih citatih. Ta predstavitev bo nekakšen nazoren prikaz tistega, kar imamo v tem članku v mislih vedno, kadar govorimo o kakovostnih biomedicinskih raziskavah. I. del Medicinsko dejavnost v širšem smislu bi si lahko zamislili kot tri polja, ki se med seboj delno prekrivajo: eno od teh polj bi predstavljalo zdravstvene dejavnosti (preprečevanje bolezni, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov), z drugim bi ponazorili medicinsko izobraževanje, s tretjim pa medicinsko znanstveno delo. Medsebojna odvisnost vseh treh področij je jasna; če malo poenostavimo, bi rekli takole: prva fronta v boju proti bolezni je zdravstvo, ki bolezen preprečuje, oziroma jo skupaj z njenimi posledicami zdravi. Za tako delo je treba biti primerno izšolan, za kar skrbijo ustrezne izobraževalne ustanove. Tako zdravnik oziroma zdravstveni delavec kot tudi učitelj z medicinskega področja Zdrav Vestn 1992; 61: 83-8 KEY WORDS: biomedical research; Slovenia; cited articles ABSTRACT - Starting-points: Paper has two parts. In the first part author argues with some, rather questionable, but still quite often heard opinions about the role of the biomedical sciences in Slovenia. Author is advocating the opinion that Slovenian biomedical science must be oriented towards international scientific community, becoming in this way a more significant part of it. Methods: In the second part of the paper, four out of five most cited Slovenian biomedical publications published in the period from 1979 — 1988 are introduced. Abstracts of the papers are followed by the comments of their authors. They are explaining motives for the work that resulted in the publications discussed here. Authors are also estimating the significance of these publications. pa se pri svojem delu naslanjata na znanje, ki se pridobiva in razvija v procesu medicinskega znanstvenega raziskovanja. Bistveni členi v tej povezavi so izkušnje zdravstvene prakse, kjer se nova znanja preverjajo in od koder prihajajo nove pobude tako za medicinsko šolstvo kot tudi za medicinske raziskave. Vsa tri polja se, kot rečeno, marsikje prekrivajo, pri čemer velja še posebej opozoriti, da se naša delitev nanaša na dejavnosti in ne na medicinske institucije in njihove delavce. Pravih (full time) raziskovalcev biomedicinska znanost namreč ne premore; raziskovalci so zato vedno vključeni v dve, včasih pa tudi v vsa tri od naštetih področij. Kot nobena druga torej tudi opisana delitev ni brez nasilja, je pa smiselna iz vsaj treh razlogov oziroma ugotovitev: — narava dela pa tudi neposredni motivi in cilji vsake od teh dejavnosti so različni, — vsaka od naštetih dejavnosti se financira iz posebnega vira in pripada posebnemu vladnemu ministrstvu, in — vsako od naštetih področij je drugače organizirano in na drugačen način vključeno v domače in svetovne okvire. Prvi dve od naštetih ugotovitev sta bolj ah manj nesporni, v zvezi s tretjo pa si pri nas še vedno nismo vsi edini. Ker pa je ravno z vprašanjem o organiziranosti biomedicinskih znanosti pri nas in še posebej z vprašanjem o vključevanju teh v domače in mednarodne tokove povezana vrsta zelo pomembnih načelnih in praktičnih odločitev, je treba najprej razčleniti prav ta problem. Najprej moramo ugotoviti, da je domača in mednarodna organiziranost medicinske znanosti povsod po svetu in tudi pri nas popolnoma drugačna od organiziranosti zdravstva in medicinskega izobraževanja. Zdravstvo se v skladu s prej podano definicijo lahko dogaja le v neposrednem stiku z zdravstveno ogroženimi ljudmi in je zato tudi organizirano tako, da jim je čim bliže. Bolnišnice, zdravstveni domovi, dispanzerji in druge institucije skrbijo za zdravje na čisto določenem ozemlju, podobno pa je tudi z medicinskim šolstvom, ki dobiva svoje študente in dijake prav tako iz nekega določenega zemljepisnega področja. Popolnoma napačno, a na žalost še vedno precej razširjeno, pa je prepričanje, da bi morala biti po enakem - področnem — načelu organizirana tudi biomedicinska znanost. Analogno kot nudita svoje storitve določeni in omejeni populaciji ljudi naše zdravstvo in naše šolstvo, naj — po tej logiki — tudi biomedicinska raziskovalna sfera nudi tej populaciji vse potrebne znanstvene storitve, in to iz preprostega razloga, ker jo, tako kot ostali dve dejavnosti, ta populacija ljudi tudi plačuje. In - kot vodijo dalje to misel radikalnejši nasprotniki biomedicinskih raziskav pri nas - če naša biomedicinska znanost tega ne zmore, je pač ne potrebujemo. Čeprav na videz trdna, je v našem primeru ta logika »neposrednih daj — dam odnosov« hudo zgrešena. Priznajmo, da je absurdno že samo pomisliti, da bi vsaka država in državica ali nemara celo vsaka občina skušala vse tisto, kar njeno lokalno zdravstvo in šolstvo potrebujeta od medicinske znanosti, pokriti s svojimi lokalnimi znanstvenimi zmogljivostmi. Da bi torej vsaka država zase in ločeno počela stvari, kot so: nabiranje novih znanj o delovanju organizma, o mehanizmih nastanka bolezni, o delovanju zdravil, razvijanje novih metodoloških pristopov v znanosti sami, kot tudi v zdravstvu itd. Na tak način o biomedicinskih raziskavah ne razmišljajo niti v največjih in najbolj razvitih državah, za dvomilijonsko Slovenijo pa bi bilo to, kot rečeno, absurdno. Biomedicinska (in nemara še kakšna druga) znanost lahko učinkovito deluje le na visoki stopnji integracije in si jo je najbolje predstavljati kot ogromno multinacionalno podjetje svetovnih razsežnosti, ki sicer črpa sredstva za svoje delo iz lokalnih virov, ki pa tako po pristopu kot tudi po rezultatih šele v svojih najširših okvirih predstavlja zaključeno celoto. Povezava državnih in nacionalnih znanstvenih institucij, ki sestavljajo to podjetje, je pri tem čisto neformalna, če izvzamemo razna mednarodna društva in strokovna združenja, ki pa v glavnem nimajo operativnega vpliva na nacionalne znanstvene politike. Tisti pravi skupni imenovalec medicinskega znanstvenega dela, ki velja na celem svetu, je neka, sicer zopet neformalna, a vseeno zelo čvrsto dogovorjena strategija v pristopu k problematiki znanstvenega dela, po kateri se na tisočih, a zelo ozkih frontah skuša prodreti čim bliže dokončnim odgovorom na vprašanja o naravi, vzrokih, zdravljenju bolezni in o delovanju živih organizmov nasploh, kar je seveda med sabo ozko povezano. Osnovno »gorivo« opisanega aparata je kot vedno tudi danes tista prvinska radovednost, ki spremlja človeka že iz davnine in ki se kaže po eni strani kot želja, izvedeti kaj več o samem sebi in o svojem okolju, in po drugi kot težnja, da bi se na tej osnovi izboljšalo življenje. Seveda pa bi bilo naivno misliti, da kaki bolj prozaični motivi, kot so želja po materialnem statusu in po osebnem uveljavljanju, nimajo pri tem nobene vloge. Kakorkoli že, rezultati, ki jih lahko ob taki organizacijski shemi ustvari en sam laboratorij ali klinika, na prvi pogled ne morejo biti spektakularni in se še posebej laikom v svoji tematski ozkosti včasih zdijo že kar smešno nepomembni. Pa vendar so ti rezultati kot prispevek k znanju, ki se šele skupaj s prispevki iz več podobnih ustanov zbirajo v zaključeno celoto, dragocenejši kot razna »velika« novinarsko mazaška odkritja »zdravil proti raku«, ki, pospremljena z napovedmi o fantastični zdravstveni in komercialni učinkovitosti, občasno in seveda samo začasno žanjejo navdušenje in hvalo v naših krajih. Opisani sistem pa lahko deluje le, če je zadoščeno nekaterim zahtevam, ki so v bistvu že del definicije medicinskega raziskovalnega dela. Kot pri vsaki drugi znanosti gre tudi pri biomedicinski za pridobivanje novih znanj in informacij. Pri tem je posebej treba poudariti dve značilnosti tega dela: prvič, informacija kot rezultat raziskovalnega dela mora biti res nova, kar pomeni, da je ni do njene objave še nikjer in nikoli objavil nihče drug, in drugič, prodreti mora v mednarodni informacijski sistem medicinskih znanosti. Obe zahtevi sta utemeljeni po eni strani v ugotovitvi, da je informacija lahko koristna le, če je tako ali drugače uporabna za nadaljnji razvoj znanja na določenem področju, in po drugi v načelu, po katerem naj se raziskave ne bi podvajale. Da bo temu tako, pa mora biti svetovna medicinska raziskovalna javnost o raziskovalnih rezultatih sproti obveščena. Medsebojna neobveščenost bi nujno vodila v podvajanje raziskav, kar bi strahotno dražilo in tako pravzaprav onemogočalo razvoj medicinske znanosti. Gigantsko podjetje medicinskih znanosti lahko zato deluje šele s pomočjo razvitega informacijskega sistema, ki vključuje poleg nekaj tisoč znanstvenih revij, ki izhajajo po celem svetu, še celo vrsto informacijskih podsistemov in omrežij, ki vsakemu raziskovalcu omogočajo, da lahko tako rekoč vsak čas izve, kaj se je v svetu na njegovem področju raziskav zgodilo pomembnega, in da lahko tem informacijam ustrezno ravna pri svojem delu. Marsikdo se bo na tem mestu vprašal, ali ima glede na povedano vse tisto raziskovalno delo, ki ne prodre v mednarodni prostor in ki tudi pri nas predstavlja večino celotne raziskovalne produkcije (4), sploh kakšen pomen. Odgovor je pritrdilen. Kot to velja za ostala področja, tudi v biomedicinskih znanostih ne bi bilo mogoče doseči določene stopnje kakovosti brez širše baze. Opravljanje magisterijev in doktoratov, sodelovanje na raziskovalnih srečanjih, pisanje člankov v manj zahtevne lokalne revije, vse to predstavlja tisto nujno vadbo, skozi katero se raziskovalci šolajo in »brusijo« za zahtevnejše naloge, povezane s prodorom v mednarodni prostor. Za tiste raziskovalce, ki jim raziskave niso prvi poklic in ki delajo tudi v zdravstvu in šolstvu, pa velja splošno znana ugotovitev, da raziskovalne izkušnje izboljšujejo kakovost dela v njihovem osnovnem poklicu. Vsaj za univerzitetne asistente in učitelje je raziskovalno delo zato tudi zakonsko predpisano. Pogosteje kot na opisano naletimo pri nas na »mehkejšo« varianto odrekanja pomena biomedicinskim raziskavam v našem prostoru. Po tej varianti naj bi take raziskave sicer imeli, vendar bi se opredelili samo na tiste, katerih rezultati bi prinesli neposredno korist bolniku. Takemu pristopu načelno ne gre oporekati; nasprotno, če je to le mogoče, je treba rezultat raziskovalnega dela takoj uporabiti v zdravstveni praksi, in tudi pri nas so znani uspešni primeri takega prenosa. Sprejeti tak prenos kot osnovno in načelno zahtevo za biomedicinsko raziskovalno delo pri nas pa bi bilo hudo vprašljivo. Glede na prej opisano organizacijsko shemo biomedicinskih raziskav v svetu se je treba zavedati, da mora biti raziskovalno področje posameznega raziskovalca, pa tudi kateregakoli našega inštituta ali klinike zelo ozko, če naj raziskovalec obvlada področje svojega dela do te mere, da lahko prispeva na to področje kako novo in pomembno informacijo, kar je po definiciji osnova vsakega raziskovalnega dela. Čeravno so za laične oči bolj obetavne, zvenijo široke raziskovalne teme, kot na primer »iskanje zdravila proti aterosklerozi«, vsakemu poznavalcu hudo naivno. Tako široka področja so za okvire posameznih ustanov neobvladljiva, minimalne pa so zato tudi možnosti kakršnegakoli raziskovalnega uspeha. Ravno zaradi področne ozkosti, ki je torej nujna, pa je le malo verjetno, da bo raziskovalni rezultat posameznega raziskovalca ali kake naše ustanove že dosegel raven neposredne uporabnosti za bolnika. Ta se doseže, kot smo pojasnili prej, šele na precej višji integracijski ravni, ki po navadi presega okvire ne le ene ustanove, ampak tudi ene države. Kadar se pri nas govori o »raziskavi, ki je prinesla neposredno korist bolniku«, je zato potrebna previdnost. Ko si take raziskave ogledamo pobliže, v zelo velikem številu primerov (ne pa vedno!) ugotovimo, da gre pri tem za kako metodologijo ali pristop, ki je bil v razvitem svetu že uveljavljen ali pa je bil celo že del rutinske prakse, »raziskovalec« pa je to znanje prenesel k nam. Čeravno je prenos novih metodologij in znanj na naša tla prav tako zelo pomembna naloga raziskovalnih ustanov, o čemer pišemo pozneje, pa v takem primeru vendarle ne gre za ustvarjanje novega znanja in za posredovanje informacij, ki do zdaj še niso bile znane, ampak prej za posodobitev zdravstvenih storitev. Te so sicer nujne, vendar pa bi njihovo enačenje z raziskovalnim delom lahko pripeljalo do neza- želenih posledic tako za biomedicinske raziskave kot tudi za zdravstvo. S stališča financiranja bi pri uveljavljanju takih načel namreč prišlo do prelivanja denarja iz ne ravno bogatih biomedicinskih raziskovalnih fondov v enako revno zdravstvo, pri čemer bi bile kratkoročne ugodnosti za zdravstvo dolgoročno velika škoda, saj bi uničenje biomedicinskih raziskav čez čas nujno privedlo tudi do padca kakovosti in ugleda našega zdravstva. Tak pristop bi bil seveda tudi v nasprotju s politiko razvitih držav. Za ilustracijo povejmo, da ameriški National Institute of Health financira le raziskave, ki obetajo pridobivanje osnovnih znanj, ne financira pa kot raziskovalno delo ničesar, kar bi bilo lahko neposredno praktično uporabljeno samo v eni zdravstveni ustanovi. Glede na prej opisano organizacijsko shemo je taka politika tudi logična. Če smo do tu uspeli razčistiti vprašanje organiziranosti medicinskih znanosti v svetu, pa bi bilo naivno pričakovati, da smo s tem že dosegli splošno soglasje o tem, da se mora del tega multinacionalnega podjetja dogajati tudi v Sloveniji. Na tej točki po navadi naletimo na naslednje razmišljanje: »Vsa najpomembnejša biomedicinska odkritja se zgodijo v peščici razvitih laboratorijev in klinik razvitih držav, torej brez nas. In ker je po drugi strani Slovenija premajhna in prerevna, da bi si lahko privoščila kako tako ustanovo, je nesmiselno, da se biomedicinskih raziskav sploh udeležuje. Denar bi bil bolj smotrno uporabljen, če bi ga namesto za raziskave porabili za neposredne zdravstvene storitve za bolnike.« Kot ono zgoraj se tudi to razmišljanje poraja iz klene »zdrave pameti«, katere udarna preprostost pa se izkaže kot huda in — na pravem mestu in ob pravem času — tudi nevarna preproščina, takoj ko si navedeno izjavo ogledamo pobliže. Ob podrobnejšem razčlenjenju take izjave najprej odkrijemo priznanje, da pri nas zaradi svoje majhnosti in ustrezne znanstvene skromnosti iz svetovnega podjetja biomedicinskih znanosti mnogo več dobimo, kot pa vanj prispevamo. Res je sicer, da bi bila »kupčija«, če gledamo na vso stvar s te plati, še ugodnejša, če v to podjetje ne bi prispevali nič, saj glede tega, kdo kaj pri tem jemlje in kdo kaj daje, ni nobenih formalnih kontrol in torej tudi nobenih kazni. Kljub tako očitni vabljivosti pa moramo ugotoviti, da se za tako »varčevalno« potezo ni odločila še nobena civilizirana država. Odgovor na ta »paradoks« bomo našli, če analiziramo tisti del gornje trditve, po katerem »smo prerevni, da bi si lahko privoščili biomedicinske raziskave na svetovni ravni«. Ta izjava bi bila nemara še na mestu, če bi bila izrečena v kaki sestradani afriški državi s sto dolarji narodnega dohodka na prebivalca, nikakor pa ne velja v Sloveniji, kjer znaša ta dohodek nad štiri tisoč dolarjev, kjer so problemi najrevnejših držav že rešeni in kjer so danes na vrstnem redu čisto drugačne ambicije. Slovenija se skuša danes pridružiti razvitemu civiliziranemu svetu, to pa pomeni med drugim tudi prispevati svoj delež k biomedicinskim raziskavam. Pri tem pa ne gre le za stvar nekakšne »poslovne morale«, ampak za precej bolj življenjsko pomembne interese. Ne glede na to, kakšni so za to primarni vzroki, moramo namreč ugotoviti, da je med razvitim in nerazvitim svetom razlika prav v tem, da prvi obvladuje visoko tehnologijo in ustrezno znanje, drugi pa ne, in vsi poznavalci se strinjajo, da bo prav na tej osnovi delitev na revne in bogate potekala tudi v prihodnje. Tudi za nas bo torej odločilno, da si zagotovimo pretok svetovnega znanja na naše področje, o takem pretoku pa ne bi bilo mogoče govoriti, če bi se omejili le na pasivno seznanjanje z znanstvenim dogajanjem po svetu prek gledanja televizije ter branja časopisov in revij. Za tak pretok je nujno, da se v smislu prej omenjene organizacijske sheme določeni segmenti svetovnih znanstvenih tokov razširijo tudi na naša tla in da se torej znanost dogaja tudi pri nas. Tako mora biti poleg ustvarjanja novega znanja vzporedna naloga naših znanstvenih ustanov tudi prenos novih in pomembnih znanj na naša tla. Prek neposrednega raziskovalnega dela, ki že po svoji naravi zahteva nenehen priliv informacij in tehnologij iz znanstveno razvitega sveta, mora znanje pritekati na naša tla, na drugi strani pa mora, prek raznih do- in postdiplomskih izobraževalnih programov, magisterijev, doktoratov itd. potekati oddajanje teh znanj v naše neposredno okolje. Kot dvomilijonski narod si seveda ne moremo privoščiti, da bi z ustreznimi znanstvenimi institucijami pokrili prav vsa svetovna znanstvena področja, vendar pa bi se po merilih, kot so: — dosedanja raziskovalna uspešnost kakega področja pri nas, — aktualnost in perspektivnost, ki jo področje kaže v svetu, — cilji našega družbenega in znanstveno-gospodarskega razvoja, morali pri nas odločiti za znanstveni razvoj na vsaj nekaterih področjih. Vsaj glede drugega od naštetih meril bi na tem mestu ne bilo odveč opozoriti na precejšnja nesorazmerja, ki jih opazimo, ko primerjamo svetovne trende s pozornostjo, ki jo kažemo do posameznih področij pri nas. Prav na biomedicinskem področju prihaja v zadnjem času na svetu do najbolj vznemirljivih odkritij; na listi dvajsetih najbolj »vročih« znanstvenih polj, ki jo je lani na osnovi svojih analiz objavila revija Science Watch, je kar trinajst polj s področja biomedicinskih znanosti (5); devetdeseta leta pa so v ZDA sploh proglasili za desetletje možganov, kar jasno kaže, kam bo v najbližji prihodnosti usmerjen znanstveni potencial tega dela razvitega sveta. Pri nas se na biomedicinske znanstvene teme — bržkone po analogiji z zdravstvom — gleda kot na nekaj »negospodarskega«, ta pojem pa vedno vsebuje prizvok nečesa parazitskega. Ne da bi se spuščali v skrajno problematičnost takih oznak, tudi kar zadeva zdravstvo, moramo ugotoviti, da taka uvrstitev biomedicine ni v skladu s pogledi v razvitem svetu, kjer so ta področja tudi komercialno zelo zanimiva. Za razviti svet je tipična razvojna usmeritev v panoge, ki so osnovane na znanju in ki ne uničujejo okolja; biotehnologija, genski inženiring, zdravstveni turizem in še kakšne, na biomedicinskem znanju osnovane panoge sodijo prav v to kategorijo, a se pri nas, kot kaže, nanje ne misli preveč. Poglejmo si zdaj pobliže še trditev, da »denar, vložen v biomedicinske raziskave, ni smotrno uporabljen« in »da bi bilo bolje, ko bi ga namenili za neposredne zdravstvene storitve«. S tem v zvezi je najbolje citirati dekana medicinske fakultete univerze Yale, ki se pritožuje, da je bilo leta 1989 v ZDA od celotnega deleža, ki ga v tej državi dajejo za zdravstveno varstvo, samo 3% namenjeno za medicinske raziskave. Takole pravi: »Kako je mogoče, da družba, ki trenutno porabi za zdravstveno varstvo (health care) vsake ženske, vsakega moškega, vsakega otroka 2400 US dolarjev na leto, ni pripravljena vložiti več kot 80 US dolarjev na osebo za medicinsko znanost, se pravi za dejavnost, ki daje na vloženi dolar največji zdravstveni učinek.« (6) Če skušamo to razmišljanje prenesti v naše okvire, dobimo naslednje številke: delež proračuna, namenjen za zdravstvo, je nekaj manj kot 11 milijard SLT, in čeravno tudi pri nas ljudje del izdatkov za svoje zdravje pokrijejo iz lastnega žepa, zaradi enostavnosti ostanimo pri tej številki. Tako imenovani skupni program raziskovalnega dela, iz katerega dobijo biomedicinske raziskave približno 8%, gotovo ne presega ene milijarde, to pa pomeni, da sredstva, namenjena za biomedicinske raziskave, znašajo manj kot 0,7% sredstev, namenjenih za zdravstvo, kar je več kot štirikrat manjši odstotek kot v ZDA. Številka ne priča zgovorno le o tem, da s pozornostjo do biomedicinskih znanosti pri nas ne pretiravamo, ampak tudi o pičlosti dodatne pomoči, ki bi jo zdravstvo dobilo, tudi če bi si pridobilo ves denar, namenjen za biomedicinske raziskave. Če smo se z dosedanjim razpravljanjem še uspeli prebiti do prepričanja, da biomedicinske raziskave imajo svoj pomen in veljavo tudi pri nas, pa utegnemo na koncu še vedno naleteti na tisti znani in večni ugovor, da je vse, kar smo povedali, sicer lepo in prav, da pa so ta trenutek časi tako hudi, da je treba najprej rešiti golo kožo, »višji cilji« pa bodo morali (kolikič že?) še malo počakati. Kljub temu, da je v takih izjavah, vsaj kar zadeva »trenutno« hude čase, vedno tudi precej resnice, pa je po drugi strani tudi res, da nas ravno večno pristajanje na izredne razmere, v katerih se je vedno treba obnašati drugače, kot bi bilo normalno, vse bolj oddaljuje prav od tistega, kar naj bi z uvajanjem izrednih razmer dosegli, torej od boljših časov. Izredne razmere tako v naši zavesti vse bolj izgubljajo pomen nečesa začasnega in postajajo kljub jasni dolgoročni škodljivosti način življenja. Ljudje se nanje privadijo in marsikdo se v izrednih razmerah tudi čisto dobro počuti in se niti ne želi odreči položaju, v katerem mora prav njemu pripadati prva skrb. Eden od obrazcev, ki določajo ravnanje v takih razmerah, je ločevanje družbe na gospodarstvo in negospodarstvo, pri čemer se kljub zavedanju, da moderne družbe delujejo kompleksno, se pravi, v povezavi in soodvisnosti med svojimi dejavnostmi, vedno ugotovi, da negospodarstvo deluje uničujoče na gospodarstvo. Čeravno nam je vsem jasno, da je gospodarstvo tista veja, na kateri vsi stojimo in je zato ne gre žagati, pa pri taki filozofiji le niso odveč nekateri pomisleki. Tudi tisti, ki nismo strokovnjaki za gospodarstvo, se najbrž ne moremo načuditi, da je v tej, tako pomembni družbeni dejavnosti, ob večnem alarmantnem stanju, večnem pošiljanju SOS signalov itd., izobrazbena struktura še vedno tako uboga (okrog 7% visoko izobraženih kadrov, kar je bistveno manj kot v razvitih državah), čeprav je prav to eden od najpomembnejših dejavnikov za doseganje višje produktivnosti in torej boljših časov in čeprav je vse več mladih ljudi z visoko izobrazbo brez dela. In kako je mogoče, da v tako kritičnih časih naš delavec za svoje dodatno izobraževanje, kar je pri prodoru visokih tehnologij nujnost, porabi na leto kar nekajkrat manj časa kot nemški delavec. Bi mar ne veljalo razmisliti, če bi se pri odločanju o tem, kaj naj ima v danem trenutku prednost in kaj ne, začeli ravnati po tem, kaj se pri nas po merilih razvitega sveta že kaže kot uspešno in kaj ne. Ali pa bomo kljub potrjeni neuspešnosti strategije »izrednih razmer« s to prakso nadaljevali in še naprej pristajali na prioritetni položaj tudi za tiste, ki nas, namesto da bi tudi sami storili kaj več, da take razmere ne bi trajale večno, nenehno prepričujejo, da bomo brez njih vsi propadli. Sodeč po rezultatih obstoječih analiz (4), raziskovalcem z biomedicinskega področja pri tem ni treba zardevati. II. del Kot je bilo rečeno že v uvodu, smo se odločili, da na tem mestu posebej predstavimo publikacije, ki so po analizi mednarodne odmevnosti, opravljeni za obdobje 1979—88, zasedle prvih pet mest. Srečno naključje je hotelo, da so bili po tem ključu izbrani po eni strani predstavniki iz vseh štirih institucij (Medicinska fakulteta - MF, Univerzitetni klinični center - UKC, Inštitut Jožef Stefan - IJS in Onkološki inštitut - OI), na katerih poteka velika večina biomedicinskih raziskav, po drugi pa tudi oba tipa raziskav: klinični in predklinični. Tako smo prosili prof. F. Erjavca (MF - Inštitut za farmakologijo), prof. N. Canki (UKC - Ginekološka klinika), prof. V. Turka (IJS - Oddelek za biokemijo), prof. B. Ravnihar (Onkološki inštitut) in prof. J. Trontlja (UKC - Inštitut za klinično nevrofiziologijo), da nam skupaj s svojimi domačimi soavtorji pošljejo povzetke omenjenih publikacij in da obenem napišejo kratek komentar o — kot smo vprašanje dobesedno zastavili - »tem, kako je publikacija nastala (ideja, izvedba, sodelovanje, pomen danes) in kakšna je, gledano v luči te avtorjeve publikacije, vloga biomedicinske znanosti v Sloveniji«. Razen prof. Cankijeve so se našemu vabilu odzvali vsi od naštetih avtorjev. V nadaljevanju objavljamo naslove, avtorje in povzetke omenjenih publikacij skupaj s poslanimi komentarji. V naslovu so domači avtorji označeni s poševnim tiskom. Prvi članek Erjavec F, Lembeck F, Florjanc-Irman T, Skofitsch G, Donnerer J, Saria A, Holzer P. Release of histamine by substance P. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1981; 317: 67—70. Članek je do leta 1988 zbral 61 citatov. Izvleček. 1. Bazični peptid, substanca P, povzroča v poskusih in vitro sproščanje histamina iz mastocitov peritonealne votline podgane, močno sorodna nevtralna peptida eledoisin in physalaemin pa nimata tega učinka. 2. Infuzija substance P (7,4nmol min-1), ne pa infuzija eleidoisina (8,4nmol min-1) ali physalaemina (7,9nmol min-1) v spreparirane spodnje ude podgane povzroči več kot 4-kratni porast vsebnosti histamina v venoznem iztoku. Iztok 5-HT je po infuziji vseh treh peptidov ostal nespremenjen. 3. V koži spodnjega uda podgane ni opaziti izpraznjenja zalog histamina po antidromni stimulaciji n. saphenus živca ali po kutani aplikaciji gorčičnega olja. Infuzija substance P (7,4nmol min-1) povzroči 47% izpraznjenje histamina v koži preparata, čeprav je videti, da je le majhen del injicirane substance P prodrl v tkivo iz krvnih žil. 4. Rezultati nadalje podpirajo stališče, da substanca P po sproščanju iz perifernih živčnih končičev povzroča sproščanje histamina iz mastocitov kože; ta mehanizem prispeva k nevrogeni vazodilataciji in ekstravazaciji plazme. Komentar: Prof. dr. Franc Erjavec, Medicinska fakulteta, Inštitut za farmakologijo. Raziskave o pomenu histamina v bioloških in patoloških pogojih so v zadnjih tridesetih letih zelo napredovale; ta napredek je omogočilo odkritje specifičnih antagonistov receptorjev Hj, H2, H3, razvoj biokemičnih analitskih metod ter uporaba 3H in 14C— histamina in histidina, ki je omogočila študij sinteze, kopičenja, sproščanja in metabolizma histamina v telesu. Na Inštitutu za farmakologijo Medicinske fakultete v Ljubljani se ukvarjamo s proučevanjem različnih vidikov farmakologije histamina že 20 let. Med drugim nas je zanimalo staro vprašanje, ali je histamin končni mediator sekrecije. V študijah na submandi-bularni slinavki mačke smo ugotovili, da se med stimulacijo horde timpani izloča histamin in njegovi metaboliti v slino in vensko kri iz zalog v mastocitih. V poskusih »in vitro« smo dokazali, da acetil-holin in noradrenalin ne sproščata histamina iz izoliranih mastocitov, sproščajo pa ga različni peptidi. Zato smo predpostavili, da se med stimulacijo sekretornega živca obenem sproščata acetilholin in nevropeptid, ta pa sprošča iz mastocitov histamin, ki učinkuje na histaminske receptorje Hj in H2 v žlezi. Skupina prof. F. Lembecka na Farmakološkem inštitutu Univerze v Gradcu je proučevala vlogo undekapeptida, substance P (SP) kot mediatorja raznih bioloških procesov. Tako je Lembeck že leta 1953 postavil hipotezo, da je SP transmiter bolečine. Številni avtorji in Lembeck so kasneje dokazali, da se SP sprošča med stimulacijo iz perifernih živcev in da je udeležena pri reaktivni hiperemiji. Raziskave farmakologije SP je zelo pospešila določitev njene kemične strukture v 70. letih in temu sledeča sinteza analogov SP. Iz zgornjega je razumljivo, da smo bili oboji skoraj istočasno zelo zainteresirani, da bi dokazali, ali SP sprošča histamin iz mastocitov v poskusih »in vitro« in iz tkiva, za kar smo uporabili preparat spodnjih udov podgane. V Ljubljani smo uvedli »in vitro« poskuse o sproščanju histamina iz mastocitov peritonealne votline podgane po SP, v Gradcu pa poskuse o sproščanju histamina in serotonina iz preparata spodnjih udov podgane, ki smo ga perfun-dirali s SP ali električno stimulirali n. saphenus. Histamin in serotonin v perfuzatu smo določali v Ljubljani spektrofluorime-trično in v Gradcu s HPLC metodo, kar je omogočilo primerjavo vrednosti, dobljenih po obeh metodah. S temi poskusi smo med prvimi dokazali, da nevropeptid, SP in električna stimulacija živca povzročita izločanje histamina in serotonina tudi iz mastocitov v tkivu in ne samo iz izoliranih mastocitov. V nadaljevanju teh raziskav smo nato v Ljubljani proučevali mehanizem sproščanja histamina in serotonina iz mastocitov po raznih peptidih in drugih spojinah. V Gradcu pa so nadaljevali raziskave o farmakologiji SP in njenih analogov. O rezultatih teh raziskav sta obe skupini objavili številne publikacije. Skupno delo je torej povsem upravičilo začetna pričakovanja in je bilo zelo koristno za obe skupini. Če razmišljamo ob tej skupni publikaciji o biomedicinski znanosti pri nas, lahko rečemo le to, daje sodelovanje različnih skupin vedno zelo stimulativno ne glede na to, ah so skupine pri nas ali na tujem. Važno je le, da imajo Skupni interes. Sodelovanje je še bolj zaželeno, ker so naše raziskovalne skupine s področja biomedicine razmeroma maloštevilne, ker razmere ravno ne stimulirajo sodelovanja (skupinsko delo) in ker zaradi nerazvitosti morebitnih uporabnikov ostanejo za financiranje raziskav le skromna sredstva iz fonda za raziskovalno delo. Drugi članek Miiller-Esterl W, Frit H, Machleidt W, Ritonja A, Brzin J, Kolnik M, Turk V, Kellermann J, Lottspeich F. Human plasma kininogens are identical with alpha-cysteine proteinase inhibitors. Evidence from immunological, enzymological and sequence data. FEBS Lett 1985; 182: 310—4. Članek je do leta 1988 zbral 43 citatov. Izvleček Ugotovljeno je bilo, da so človeški visoko- in nizkomolekularni kini-nogeni močni inhibitorji cisteinskih proteinaz, kot so katepsin L in papain (K| = 17 — 48 pM). Ugotovljena je bila intenzivna imunološka navzkrižna reakcija med kininogeni in nizkomolekularnim alfa-cistein proteinaznim inhibitorjem iz človeške plazme. Ob primerjavi delne aminokislinske sekvence med visoko- in nizkomolekularnimi kininogeni na eni in nizkomolekularnim alfa-cisteinskim proteinaznim inhibitorjem na drugi strani je bila ugotovljena identičnost v sekvenci pri vseh analiziranih segmentih. Te ugotovitve kažejo na to, da so kininogeni in alfa-cisteinski proteinazni inhibitorji iz človeške plazme identične beljakovine. Komentar: Prof. dr. Vito Turk, Inštitut Jožef Stefan. Na mednarodnem kongresu o proteinazah in njihovih inhibitorjih leta 1980 v Portorožu smo navezali prve stike s skupino prof. Fritza iz Mtinchna, ki so predstavljali osnovo za kasnejše plodno sodelovanje. Naša skupina se je in se še danes ukvarja predvsem s študijem strukture in funkcije celičnih proteinaz in njihovih proteinskih inhibitorjev. Skupina prof. Fritza pa je med drugim intenzivno raziskovala strukturo kininogena in njegovega cepitve-nega produkta kinina, ki je pomemben pri regulaciji krvnega tlaka. Takrat smo že imeli potrebno znanje in izkušnje pri ročnem določevanju aminokislinskega zaporedja v proteinih, vendar smo želeli le-to izpopolniti na avtomatskem aminokislinskem sekvena-torju, s katerim so delali v Munchnu. Ta aparatura namreč zelo skrajša čas določitve proteinske sekvence. Tako je A. Ritonja v Munchnu določila primarno strukturo človeškega stefina A, ki smo ga odkrili in izolirali v Ljubljani in tudi poimenovali po našem inštitutu. Vzporedno je teklo delo na določevanju primarne strukture človeškega kininogena. Ko smo s pomočjo računalnika primerjali dobljene sekvence z znanimi sekvencami drugih proteinov, smo s presenečenjem ugotovili, da obstaja popolna homologija v zgradbi med našimi inhibitorji cisteinskih proteinaz in delom sekvence težke verige človeškega kininogena. Seveda smo takoj preizkusili tudi inhibicijsko sposobnost kininogenov. Ugotovili smo, da so visoko in nizkomolekularni kininogeni močni inhibitorji cisteinskih proteinaz (katepsina L in papaina) in da so izmerjene konstante približno istega reda velikosti kot konstante stefina A. Prav tako je bila identičnost med temi snovmi potrjena tudi z imunokemijskimi metodami. Ta ugotovitev, ki je opisana in utemeljena v citiranem članku, je odprla povsem novo in izredno zanimivo področje o vlogi kininogenov kot multifunkcionalnih proteinov z več domenami. Kininogeni torej ne služijo le kot izvor kininov in za vezavo kalikreinov, temveč tudi kot inhibitorji cisteinskih proteinaz in s tem tudi kot regulatorji proteinskega katabolizma. Navedeni primer lepo kaže, da je mednarodno sodelovanje za vrhunske raziskovalne dosežke nujno potrebno. Seveda pa se mora vsak izmed partnerjev na svojem področju poprej potrditi z mednarodnimi publikacijami, ki so rezultat dela v domačem laboratoriju. Tretji članek Ravnihar B, Seigel DG, Lindtner J. An epidemiologic study of breast cancer and benign neoplasias in relation to the oral contraceptive and estrogen use. Eur J Cancer 1979; 15: 395-405. Članek je do leta 1988 zbral 41 citatov. Izvleček Da bi ugotovili uporabo oralnih kontraceptivov in zdravilno uporabo estrogenov kot morebitnih dejavnikov tveganja pri bolnicah z maligno ali benigno boleznijo dojke, mlajših od 65 let, je bila izvedena študija primerov s kontrolami (tj. bolnic brez take bolezni). Uporaba oralnih kontraceptivov ali estrogenov kadarkoli je bila nekoliko manj pogostna med bolnicami z rakom dojke v starosti do 49 let v primerjavi s kontrolami. Pri starejših bolnicah ni bilo razlike glede uporabe estrogenov. Med primeri cistične mastopatije je bil delež uporabnic oralnih kontraceptivov kadarkoli in dalj časa (dve leti ali več) značilno nižji kot med kontrolami, česar pa ni bilo pri bolnicah s fibroadenomom dojke. Med bolnicami s cistično mastopatijo ali fibroadenomom je bil značilno višji delež tistih, ki so bile kadarkoli noseče, in tistih, ki so rodile, kot med kontrolami. Delež žensk v menopavzi je bil pri primerih cistične mastopatije nižji od pričakovanega. Za druge dejavnike, navadno povezane z rakom dojk, ni bila ugotovljena povezava z benignimi novotvorbami dojk. Komentar: Prof. dr. Božena Ravnihar, Onkološki inštitut. V razvitih državah in tudi pri nas se je uporaba oralnih kontraceptivov v 60. letih začela vse bolj širiti. Glede na že znani vpliv endogenih estrogenov na zbolevanje za rakom dojk je to spodbudilo zanimanje in potrebo epidemioloških raziskav za ugotovitev, ali in v kolikšni meri uporaba teh preparatov prispeva k še stalno naraščajoči incidenci tega raka. V ZDA in Veliki Britaniji so s temi raziskavami začeli že ob koncu navedenega desetletja. Naš predlog projekta take raziskave v Sloveniji je sprejel jugoslovansko-ameri-ški skupni odbor za znanstveno in tehnološko sodelovanje, financiral njegovo izvedbo ter omogočil pomoč enega od raziskovalcev iz nacionalnih inštitutov za zdravje ZDA. V študijo smo vključili tudi proučevanje zdravilne uporabe estrogenov in nerakavih bolezni dojk, ker glede njihove zveze z rakom dojk tudi še ni vse jasno. Zbiranje podatkov za študijo je potekalo v letih 1972—74, in sicer tako, da so medicinske sestre epidemiološke enote Onkološkega inštituta intervjuvale v bolnišnicah Slovenije bolnice z boleznijo dojke (študijske) in kontrolne bolnice po enotnem vprašalniku. Zajeli smo 374 bolnic z rakom dojk, 318 s cistično mastopatijo, 109 s fibroadenomom in 457 z drugimi mastopatijami ter 1245 kontrolnih bolnic, usklajenih s študijskimi po starosti in datumu sprejema v bolnišnico. Sodelavec iz ZDA je pripomogel predvsem k ustrezni statistični obdelavi podatkov in h končnemu oblikovanju besedila publikacije. Glede vprašanja uporabe oralnih kontraceptivov kot dejavnika tveganja za rak dojk so rezultate te študije že presegli izsledki več naslednjih tovrstnih raziskav, ki so jih doslej opravili v nekaterih razvitih zahodnih državah in smo v začetku 80. let eno izvedli tudi mi. Ti izsledki nakazujejo, da dolgotrajna uporaba oralnih kontraceptivov zvišuje tveganje za rak dojk pri premenopavzalnih ženskah. Da bi prispevali k dokončni razjasnitvi tega problema, smo z izkušnjami iz predhodnih študij ob koncu 80. let začeli izvajati novo študijo primerov s kontrolami (ki pa so to pot domnevno zdrave ženske, izbrane iz ustrezne populacije). Zbiranje podatkov o uporabi oralnih kontraceptivov z intervjuiranjem bolnic z rakom dojk in žensk brez bolezni dojke bo končano v letošnjem letu (1991). Epidemiološke raziskave na področju onkologije v Sloveniji so dragocene, zlasti če prispevajo k reševanju aktualne problematike na tem področju v svetu in se vključujejo v izvedbo zadevnih mednarodnih študijskih projektov. Četrti članek oziroma knjiga Stalberg E, Trontelj JV. Single fibre electromyography. Old Woking: Mirvalle Press, 1979: 1—244. Knjiga je do leta 1988 zbrala 31 citatov. Izvleček V knjigi je opisana nova elektromiografska metoda, mikroelektromio-grafija. Metoda temelji na selektivni registraciji s posebno igelno elektrodo, ki ima eno ali več aktivnih površin premera 25 pm v stranskem okencu jeklene kanile, kar omogoča registracijo akcijskih potencialov posamičnih mišičnih vlaken. Prva poglavja opisujejo nekatera fizikalna načela take registracije (karakteristike elektrode, diferencialne in referenčne derivacije, vpliv filtriranja, volumskega prevajanja in registrirnih aparatur). Opisana je registracija akcijskih potencialov posamičnih mišičnih vlaken pri različnih tipih aktivacije (hoteni, refleksni, z električnim draženjem živca in mišice). Navedeni so načini za označevanje motorične enote. Opisani so pojavi, ki jih prikazuje ta metoda. Nadrobno je prikazan živčno-mišični drget, načini za njegov prikaz, merjenje in računanje statističnih parametrov. Predstavljene so razne možnosti aparaturne in programske opreme za ta namen, pa tudi možnosti napak. Podane so normalne vrednosti v različnih mišicah pri hoteni aktivaciji. Razloženi so pojavi nizkega drgeta, bimodalnega drgeta in miogenega drgeta, povečanega drgeta z blokiranjem in konkomitantnega blokiranja. Blokiranje lahko simulirajo potencial »ranjenega« vlakna, ekto-pično proženje, miogena rekrutacija. Naslednji pomembni mikroelektromiografski parameter je gostota mišičnih vlaken v motoričnih enotah. Opisana je tehnika merjenja, podane pa so tudi normalne vrednosti za vrsto mišic in različne starostne skupine. Opisane so spremembe pri reinervaciji. Nadaljnja diagnostična mikroelek-tromiografijska parametra sta trajanje multiplih potencialov in srednji med-potencialni interval. Opisana je tudi hitrost prevajanja akcijskih potencialov po mišičnih vlaknih in njena funkcija obnavljanja, kot tudi pojav supernormalnosti. Obravnavana so različna ektopična proženja, med njimi fascikulacije. Predstavljena je hipoteza, da so benigne fascikulacije efaptičnega izvora in ne pomenijo spontanega proženja motoričnih enot. Povzete so tudi že prej objavljene študije z multielektrodo in farmakološke raziskave nevromuskularnega prenosa z mikroelektromiografijo. Sledi poglavje o mikroelektromiografijskih fenomenih in slikah pri različnih patoloških stanjih (v denervirani mišici, pri reinervaciji, pri bolezni motoričnega nevrona, polinevropatijah in v reinerviranih transplantatih mišic). Podana je nova hipoteza o efaptičnem izvoru kompleksnih izbruhov. Obširneje je obravnavana mikroelektromiografijska fenomenologija pri miasteniji gravis. Opisane so slike pri miastenskem sindromu in botulizmu. Opisana je spontana aktivnost pri tetaniji in miotoničnih sindromih. Podrobneje so obravnavani mikroelektromiografski pojavi in slike pri raznih degenerativnih miopatijah in polimiozitisu. Opisane so tudi mikroelektromiografske študije aksonskega refleksa, odziva F, refleksa H, mežikalnega refleksa, fleksomega umaknitvenega refleksa, pudendalnih refleksov, miotatičnega refleksa in toničnega vibracijskega refleksa. Pokazano je, kako je možno z mikroelektromiografijo oz. na osnovi refleksnega drgeta sklepati o naravi odzivov in kompleksnosti (številu sinaps) v njihovih refleksnih lokih. Besedilu je dodan atlas tipičnih posnetkov. Komentar: Prof. dr. Jože Trontelj, Univerzitetni klinični center - Inštitut za klinično nevrofiziologijo. Delo je rezultat sodelovanja avtorjev od leta 1967 dalje. Prof. Stalberg, sedanji predstojnik Oddelka za klinično nevrofiziologijo uppsalske Univerzitetne bolnišnice, je eden od dveh začetnikov metode, ki je predmet te knjige. Delo pa je nastajalo v enakovrednem partnerstvu uppsalske in ljubljanske ustanove. Za to sodelo- vanje je bilo značilno samostojno delo na obeh straneh, z razmeroma redkimi in kratkimi, a delovno intenzivnimi medsebojnimi obiski. Knjiga je v večji meri koncentrat številnih (nad 80) prejšnjih študij, vendar prinaša tudi precej prvič objavljenega materiala. Predvsem predstavlja metodološko osnovo za vse, ki želijo vpeljati to tehniko, vsebuje pa tudi zgoščen pregled čez vse dotlej znane raziskovalne in klinične dosežke na tem področju. Več let je metoda veljala za tehnično zahtevno in razmeroma težavno, zato se je sprva širila v omejenem krogu. Zadnje čase pa je s prihodom novih komercialnih aparatov za elektromiografijo, ki imajo skoraj vsi vgrajene opremske in programske opcije za to metodo, postal mikroelektromiograf bolj splošno razširjen. Zadnjih 13 let potekajo vsako leto ali enkrat na dve leti mednarodni tečaji iz te metode, ki jih v sodelovanju z vsakokratnim gostiteljem in nekaj stalnimi sodelavci vodita dr. Stalberg in dr. Trontelj. V tem krogu je nastalo tudi mednarodno združenje za količinsko elektromiografijo, ki prireja na vsaki dve leti simpozije. Metoda se je še najizraziteje uveljavila v sodobni diagnostiki bolezni živčno-mišičnega prenosa, sicer pa je koristen raziskovalni pripomoček. V mnogočem je razsvetlila dogajanja v zdravi in bolni motorični enoti in spremenila interpretacije fenomenov, registriranih s konvencionalno elektromiografijo. V ZDA se aktivno obvladanje te metode zahteva za pridobitev diplome kliničnega elektromiografista. Metoda je postala zadnjih nekaj let, po razvoju modifikacije z aksonsko mikrostimulacijo (ki je pretežno ljubljanski dosežek), še bolj uporabna in privlačna, saj se je je zdaj mnogo laže naučiti, pregled pa je krajši, zanesljivejši in za zdravnika in bolnika lažji. Število publikacij na tem področju pa je močno naraslo (samo ljubljanski del skupine ima nad 35 člankov v mednarodnih revijah). V pripravi je tudi rokopis nove knjige. Literatura 1. Kocijančič A. Strokovne usmeritve in vloga Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. Zdrav Vestn 1990; 59: 1—2. 2. Starc V. O znanosti in znanstvenem raziskovanju v medicini. Med Razgl 1990; 29: 85-112. 3. Sketelj J. Univerza in znanost — ob »beli knjigi«. Naši Razgledi 1990; 39 (21): 606-7. 4. Grubič Z, Stare J, Stegnar M in dr. Mednarodna odmevnost raziskovalnega dela na biomedicinskem področju v Sloveniji. Zdrav Vestn 1991; 60: 135-9. 5. Garfield E. Announcing »Science Watch«: A unique newsletter tracking trends and performance in scientific research. Current contents, life sciences. Vol 33 (4). Philadelphia: ISI, 1990: 3-6. 6. Rosenberg LE. Medical research is in ruins. New York Times 1990; 2 Sept, p. E13. PISMO UREDNIŠTVU LETTER TO THE EDITOR AKTIVIRANJE ESTROGENSKIH RECEPTORJEV IN ZNOTRAJCELIČNA PORAZDELITEV RECEPTORJEV IN VITRO V TUMORSKEM IN NORMALNEM TKIVU ČLOVEŠKE DOJKE Uvod Za predvidevanje odzivnosti bolnic s tumorjem dojke na hormonsko terapijo je pomembno poznavanje koncentracije estrogenskih receptorjev (ER) v rakavem tkivu. Kljub navzočnosti receptorjev pa je bila hormonska terapija uspešna le v 50—60% primerov (1); da bi razložili to nesoglasje in povečali verjetnost za pravilno predvidevanje odzivnosti na hormone, bi bilo treba spoznati spremembe na osnovni molekulski ravni po maligni transformaciji tkiva. Po danes uveljavljenem mehanizmu delovanja stero-idnih hormonov v tarčnih tkivih se hormoni v celici vežejo na receptorske proteine in jih s tem aktivirajo, kar se odraža v povečani afiniteti receptorjev do jedrnih struktur; sledi ekspresija določenih genov — biološki odgovor tkiva na hormone. V literaturi lahko najdemo številne podatke o vsebnosti citosolnih receptorjev v tumorjih dojke (2, 3); jedrni ER, ki naj bi bili bolj ilustrativni glede biološkega odgovora tkiva na hormon, so manj raziskani zlasti zaradi težje eksperimentalne izvedbe njihove detekcije (4). Prav zato se iščejo novi alternativni pristopi za osvetlitev receptorskega stanja; Sato in sod. (5) so npr. ugotovili, da neke sestavine citosola inhibirajo aktiviranje ER v tumorjih dojke. V pričujočem delu smo raziskovali ER v tumorjih človeške dojke z dveh vidikov: z ene strani smo določali delež ER, ki se lahko v pogojih in vitro vežejo na jedrne strukture, z druge strani pa smo proučevali vpliv okolja na aktiviranje in vitro ER. Subcelu-larno frakcioniranje tkiva in vezavo estradiola-17fl (E2) na receptorje smo izvedli v takšnem eksperimentalnem sistemu, ki je optimalen za jedrno lokalizacijo ER, za študij vpliva okolja na aktivacijo ER pa smo izbrali nizkomolekularno frakcijo citosola, pripravljenega iz tkiva. Da bi dobili vpogled v morebitne spremembe na receptorski ravni, nastale z maligno transformacijo tkiva, smo navedene analize izvedli vzporedno pri malignem in normalnem tkivu istih bolnic. Materiali in metode Tkivo človeške dojke smo dobili od bolnic, pri katerih so na Onkološkem inštitutu v Ljubljani izvršili mastektomijo; od vsakega primera smo prejeli histološko opredeljeno maligno in normalno tkivo. V vzorcih smo izzvali vezavo ER na jedrne strukture z inkubiranjem tkivnih rezin v gojišču z dodanim 20 nM E2 (modificiran postopek po Feilu in sod. 6). Iz tkiva smo pripravili citosol in jedrno frakcijo ter v obeh frakcijah določili koncentracijo ER s tehniko kompetitivne izmenjave radioaktivno označenega E2 (5 nM) z neoznačenim E2 (2,5 pM) (7). Koncentracijo celokupnih ER v tkivu smo dobili s seštevanjem jedrnih in citosolnih ER v posameznem primeru. Inhibitorno sposobnost na aktiviranje ER smo analizirali v tistem delu citosola, ki je vseboval molekule z molekulsko maso, manjšo od 12.000. Preparat inhibitorja smo pripravili z dializiranjem več združenih vzorcev citosola iz normalnega oz. iz malignega tkiva; inhibitorno sposobnost tako pripravljenih vzorcev na aktiviranje ER smo določali po že objavljeni metodi (8). Rezultati V vzorcih normalnega in malignega tkiva dojk istih bolnic (N = 28) smo določili znotraj celično porazdelitev ER v takšnih eksperimentalnih razmerah, ki pogojujejo maksimalno količino ER, vezanih na jedrne strukture. V 21 analiziranih primerih so bili ER vezani izključno v jedrih tako v primerih normalnega kot v primerih malignega tkiva. V preostalih 7 primerih smo našli ER porazdeljene med citosolno in jedrno frakcijo; rezultati so prikazani na sl. 1. Pokazalo se je, da se je nahajal večji delež ER v jedrih vzorcev normalnega (70%±12%) kot v vzorcih malignega (40%±10%) tkiva. S proučevanjem vpliva nizkomole-kularne frakcije citosola smo ugotovili, da se je v navzočnosti dializata iz združenih vzorcev citosola iz malignega tkiva znižala vezava ER na DNA-celulozo za 20% v primerjavi s 100% vezavo v puferski raztopini, pod vplivom dializata iz normalnih vzorcev pa za 13%. Razpravljanje Z navedenim delom smo ugotovili, da se v večini (76%) primerov normalnega in rakavega tkiva dojk ER in vitro v celoti vežejo na jedrne strukture; kaže, da so v teh primerih ostali receptorji funkcionalno neokrnjeni po maligni transformaciji tkiva. Ta relativno velik odstotek normalno delujočih receptorjev lahko v veliki meri pripišemo dejstvu, da smo v analizo prejeli večinoma maligno tkivo bolnic v zgodnjem stadiju bolezni, za kar gre zahvala predvsem zgodnji detekciji te bolezni na Slovenskem. V ostalih 24% primerov so ostali ER porazdeljeni med citosolno in jedrno frakcijo tudi v optimalnih pogojih za jedrno lokalizacijo ER; delež ER, vezanih na jedrne strukture, je bil manjši v malignem kot v normalnem tkivu (sl. 1), kar nakazuje bolj učinkovito inhibicijo aktivacije ER v rakavem tkivu. Za proučevanje nizkomolekularnega inhibitorja aktivacije ER smo zaradi premajhnih količin tkiva združili po več vzorcev citosola, pripravljenega iz malignega oz. normalnega tkiva; v opisanih preliminarnih poskusih so bili to slučajno izbrani primeri tkiva, v katerih nismo predhodno določili maksimalne in vitro vezave na jedrne strukture. Glede na to, da smo z vzporednim določanjem znotrajcelične porazdelitve ER ugotovili, da je bil velik delež ER vezan v jedrih, lahko razmeroma nizek inhibitorni učinek citosol-nega dializata (13% oz. 20% v normalnih oz. malignih primerih) na aktivacijo ER pomeni, da so v testiranem dializatu prevladovali vzorci, kjer je aktivacija ER neovirano potekla. Vendar pa je bil inhibitorni učinek dializata na vezavo ER na DNA-celulozo merljiv, kar kaže na navzočnost nizkomolekularnega inhibitorja v tkivu. Pri nadaljnjem proučevanju inhibitorja aktivacije ER se bomo osredotočili na tiste primere tkiva dojk, kjer se ER v naših poskusnih razmerah ne bodo v celoti vezali v jedrih. V teh primerih pričakujemo dobro korelacijo med deležem citosolnih ER, izmerjenih v optimalnih pogojih za jedrno lokalizacijo ER in inhibitornim učinkom citosolnega dializata na aktivacijo ER; ko bo ugotovljena ta korelacija, bo imel pomen določanja nizkomolekularnega inhibitorja aktivacije ER večjo težo. ER - estrogenski receptorji. Zahvala Raziskavo je financirala Raziskovalna skupnost Slovenije. Za težko dostopno, skrbno izbrano tkivo se zahvaljujem prof. dr. Rastku Golouhu in sodelavcem Pato-morfološke enote Onkološkega inštituta v Ljubljani. Za nasvete se zahvaljujem prof. dr. Tamari Hudnik-Plevnik, za pomoč pri tehnični izvedbi dela pa Marjanu Kužniku. Literatura 1. McGuire WL, Carbonne PP, Sears ME, Escher GC. Estrogen receptors in human breast cancer: an overview. In: McGuire WL, Carbonne PP, Vollmer EP eds. Estrogen receptors in human breast cancer. New York: Raven Press, 1975: 1-7. 2. Wittliff JL. Steroid-hormone receptors in breast cancer. Cancer 1984; 53: 630-43. 3. Bilous AM, Tyler JPP, Topilla M, Milliken J. Whither cytosolic estrogen receptor assays? A comparison of commercially available kits for estrogen receptor assay. Pathology 1987; 19: 223—8. 4. Garola RE, McGuire WL. An improved assay for nuclear estrogen receptor in experimental and human breast cancer. Cancer Research 1977; 37: 3333-7. 5. Sato B, Nomura Y, Nakao K, Ochi H, Mitsumoto K. DNA- binding ability of estrogen receptor from human breast cancer. J Steroid Biochem 1981; 14: 295-303. 6. Feil PD, Mann WJ, Mortel R, Bardin W. Nuclear progestin receptors in normal and malignant human endometrium. J Clin Endocr Metab 1979; 48: 327-34. 7. Bayard F, Damilano S, Robel P, Baulieu E-E. Cytoplasmic and nuclear estradiol and progesterone receptors in human endometrium. J Clin Endocrin Metab 1978; 46: 635—48. PISMO UREDNIŠTVU ANESTEZIJA VČERAJ* Uvod v simpozij Anestezija danes, 5. aprila 1991, Cankarjev Trenutek v hramu slovenske kulture ponuja, naj zgodnjo zgodovino anestezije primerjam z odstavkom uvoda, ki ga je Jožef Stritar napisal k drugi izdaji Pesmi Franceta Preširna (Pesmi Franceta Preširna, Ljubljana 1866, str. 13-14): Če pregledujemo literature raznih narodov, vidimo, da vsaka je le polagoma rastla in s časom se razvijala po zakonih, ki izvirajo iz zgodovine ter iz značaja posameznih ljudstev in njihovih zemljepis- * Zaradi izjemnega interesa uredništvo objavlja pričujoči uvod, saj je izredno zanimiv za slehernega zdravnika. % ER v jédrni frakciji Sl. 1. Delež estrogenskih receptorjev v jedrni frakciji malignega in normalnega tkiva dojk. Receptorje smo določili v jedrni in v cito-solni frakciji tkiva človeške dojke v pogojih in vitro, optimalnih za jedrno lokalizacijo receptorjev. Jedrni estrogenski receptorji so izraženi v odstotku celokupnih receptorjev (citosolnih in jedrnih) v tkivu; par vzorcev malignega (M) in normalnega (N) tkiva iste bolnice je povezan s črto. 8. Lenasi H. Aktivacija estrogenskih receptorjev v maligno spremenjenem človeškem endometriju. Zdrav Vestn 1988; 57; 253—6. Helena Lenasi Prispelo 1990-12-13 Sprejeto 1992-01-17 LETTER TO THE EDITOR nih razmer. Vse so potrebovale po več stoletij, da so dospele svojo najvišjo stopinjo. Res ugledamo v njih sem ter tam posamezne može, kteri se nam zde med drugimi čisto nove, velikanske prikazni, može, kteri so vsak sam zase več storili v malo letih, kakor drugih veliko pred njimi in za njimi v stoletjih. Ali kakor se ne nahajajo po navadi na zemlji visoke gore, ktere bi se samotno dvigale s planjav, temveč je vsaka le del celega pogorja, tako nam bo kmalu očito, ako reč tanje preiskujemo, da tudi ti možje so v natorni zvezi s svojimi predniki in nasledniki, naj se še tako po svoji velikosti in imenitnosti odlikujejo od njih. Vsak je tako rekoč izrastel iz svojega časa, iz svojega naroda. Učil seje od svojih prednikov, in od njega so se učili, kteri so prišli za njim. Shakespeare, do zdaj najveći pesnik vseh časov in narodov, stoji res med svojimi vrstniki, kakor velikan med pritlikavci. Svojega duha se pač ni navzel od svojih prednikov, bil je njegova last; svojih misli ni podedoval po njih, prejel pa je od njih — in to je imenitno — jezik, ki je bil po mnogovrstnih delih že tako omikan in uglajen, da je bil pripravna obleka za najviše misli in najgloboče čute, za nježno-boječe šepetanje mlade ljubezni in za strašno kletev kraljevega očeta, kteremu je bila pamet zmešala otročja nehvaležnost. Knjižica je izšla leta 1866 v zbirki Klasje z domačega polja. Naj za to priložnost razvoj jezika iz citata zamenjam z razvojem naravoslovnih in medicinskih znanosti, da bomo sledili poti, ki vodi h klasju z domačega polja anesteziologije. V 16. stoletju — času slovenske narodne prebuje - ko sta Trubar in Dalmatin gnetla preprosto materinščino v knjižno slovenščino, je v Gorici službujoči zdravnik Pier Andrea Mattioli napisal slavno medicinsko delo v skupnem jeziku učenih, latinščini. V duhu renesanse je v šestih knjigah razlagal in dopolnjeval Dioskoridovo delo De materia medica iz prvega stoletja našega štetja. V tem Dioskoridovem herbalu je opisana sredozemska rastlina Mandragora officinalis in učinek njenih sokov na človeka. To je začetek pisane zgodovine enega najstarejših znanih narkotikov, ki ga šele dobro stoletje poznamo z imenom skopolamin. Iz soka mandragore ga je pred 2000 leti izkoriščala aleksandrinska medicinska šola za dosego polmračnega stanja zavesti, v katerem otopi tudi bolečina in spomin nanjo. Dioskorid je poznal in ob mandra-gori opisal tudi sorodno zel s podobnim zdravilnim učinkom, z imenom Solanum somniferum — razhudnik, ki povzroča spanje. Ko se je Mattioli — čez poldrugo tisočletje — razgledoval po rastlinskem bogastvu naše Primorske, da bi z novimi zelišči izpopolnil Dioskoridov herbal, je našel na gori Sabotinu pri Gorici Dioskoridovemu Solanumu tako sorodno rastlino, da jo je imenoval Solanum somniferum alterum in jo kot do tedaj neznano zel dodal k prej omenjenima. Dvesto let pozneje je to rastlino ponovno odkril v gozdovih okrog Idrije in jo po pravilih botanične vede opisal idrijski rudarski zdravnik in slaven naravoslovec J. A. Scopoli. Scopoliju in naši deželi, takratni Karnioli v spomin je rastlina dobila ime Scopolia carniolica, z opisom v drugi izdaji Scopolijeve knjige Flora carni-olica, 1771-2. In še sto let je preteklo, preden je 1871 kemikom uspelo izolirati iz kranjskega volčiča, skopolije, aktivni alkaloid skopolamin. Eden prvih, tisočletja uporabljanih anestetikov je šele tedaj, kakovostno poznan in količinsko obvladljiv, prišel v zanesljivo klinično uporabo. Scopoli se je zavedal, da je bila v njegovi dobi uporaba rastlinskih pripravkov, ki je slonela le na izkustvu, tipanje v temi: prevelik odmerek lahko povzroči namesto izboljšanja smrt, premajhen ostane brez učinka. V predgovoru k prvi izdaji svojega opisa kranjskih rastlin, Flora Carniolica, je zato leta 1760 zapisal: Od zdravilnih moči, ki jih imajo mnoga zelišča, sem omenil le tiste, ki sem jih sam pogosto in vestno opazoval. Oko sicer lahko odkrije zgradbo rastline, toda mnenje o njenem učinku si lahko pridobimo le z vztrajnim preskušanjem. Scopolijev opis njegove kranjske cvetlice, našega volčiča, ki se prav te dni v tisočih razcveta po notranjskih gozdovih, je zato ostal brez zdravniških pripomb. Golemu empirizmu se je počasi iztekal čas. Po njegovi dolgi in za anesteziologijo revni dobi je prišlo do velikih sprememb šele z razvojem kemije. Na prehodu osemnajstega v devetnajsto stoletje se kot velikanska prikazen, kot bi rekel Stritar, pojavi angleški kemik Humphry Davy. V tem ko dandanes nešteto zdravnikov po svetu naroča za ogrožene bolnike laboratorijsko določanje K, Na, Cl, Ca, Mg, so med njimi bolj redki tisti, ki še vedo, da je te elemente odkril H. Davy. Menda bi se kalij imenoval davium, če Davy sam tega ne bi bil odklonil. Za razvoj anestezije je posebej važno, da je H. Davy odkril in preizkušal dušikov oksidul, spoznal njegov analgetični učinek in leta 1800 zapisal: Ker je dušikov oksidul, kadar razvije vso svojo moč, sposoben uničiti telesno bolečino, ga je najbrž mogoče s pridom uporabljati med kirurgičnimi operacijami... Povprečje dobe je toliko zaostajalo za Davyjevim genijem, da ni dočakal uresničenja svoje ponudbe kirurgom, čeprav so bili v tem pogledu praznih rok. Ostarel in bolehen učenjak je iskal tolažbe v potovanjih, ki so ga večkrat privedla tudi v Slovenijo, poznano po lepoti in naravnih znamenitostih. V Podkorenu, kjer nanj spominja na hiši št. 63 vzidana plošča, je tolikokrat prebival, da v spominih ta kraj imenuje moje staro gnezdo, pokrajino ob poti od Podkorena do Ljubljane pa najlepša dolina na svetu. V danes že citiranem uvodu k Prešernovim pesmim omenja H. Davyja tudi Stritar, ko pripoveduje o Prešernovi mladosti (str. 6): Gotovo ni brez pomembe, da je v otročjih letih naš pesnik že gledal lepo gorensko stran, ktero neki sloveč angleški popotovalec imenuje najlepšo dolino na svetu. Kot klas z domačega polja je lepa zavest, da je rojak in diplomant slovenske medicinske fakultete Jože Rupreht z raziskavami sodobne problematike uporabe dušikovega oksidula v anesteziji dosegel doktorat znanosti na holandski univerzi Erazma Rotterdamskega. Od Davyjeve ponudbe kirurške anestezije do prvih uresničenj je zorel čas pol stoletja, v katerem se je večalo število poskusov, kako z vdihavanjem dušikovega oksidula in tudi etrovih hlapov premagati bolečino. Dne 16. oktobra 1846 je uspelo enemu od pionirjev, mogoče ne najbolj izkušenemu, a pogumnemu Williamu Mortonu, da je pred zdravniško elito bolnišnice v Bostonu javno prikazal uspešno anestezijo z vdihavanjem etrovih hlapov za kirur-gični poseg na človeku. Odziv v svetu je bil ogromen. Že decembra je vest z ladjo priplula v London, ob koncu leta 1846 so v etrovi omami operirali v Londonu in Parizu, januarja 1847 na Dunaju, 24. februarja pa po Berlinu in Pragi tudi že v Ljubljani — komaj štiri mesece po Bostonu. Tako se je v istem letu, ko so prvič izšle pesmi dr. Franceta Prešerna, tudi v kulturno zgodovino slovenskega zdravstva zapisal velik dogodek: dotedanji grobi kirurgični princip telo v naših rokah se je spremenil v bolj humanega: življenje v naših rokah; saj je splošno znano, da so bile pred anestezijsko ero zaradi ubijajoče moči operacijske bolečine operacije v glavnem urgentnega značaja in preživetje po njih pogosto bolj izjema kot pravilo. V kakšnih okoliščinah je šla Ljubljana pred poldrugim stoletjem v korak z najnaprednejšimi svetovnimi kirurgičnimi ustanovami? Na tukajšnjem medikokiruškem liceju je tedaj poučeval kirurgijo Leopold Nathan, prej asistent Vinka Kerna, profesorja kirurgije na Dunaju. Vinko Kern, slovenskih staršev sin in ustanovitelj Kirurgičnega inštituta na Dunaju, kjer so se izšolali mnogi vodilni kirurgi, je nedvomno skrbel za hiter pretok vseh novih dognanj v staro domovino - od tod to izjemno zgodnje klasje na domačem polju anestezije. Po Bostonu 1846 se je v ZDA in Angliji ukvarjalo z novo medicinsko dejavnostjo vse več samo njej predanih zdravnikov. Z razvojem tehnike in bioloških ved, zlasti fiziologije, so ti zdravniki opuščali prvotno metodo, obrazno masko in kapalno steklenico etra ali kloroforma. Konstruirali in uporabljali so anestezijske aparate za dovajanje zmesi anestetikov in kisika iz jeklenk. Iatro-kemija je nudila nove anestetike. V kontinentalni Evropi medtem ni bilo kaj prida napredka v načinu inhalacijske anestezije. Pač pa je iz temačnega cesarskega Dunaja, ki ga takrat še ni osvetljevala električna luč, leta 1884 posijalo kot sončna luč dejanje oftalmologa Kollerja, ki je prvi izvršil operacijo na očesu v lokalni anesteziji s kokainom. Odtlej sta v razvoju anestezije tekli dve smeri: splošna in regionalna (lokalna) anestezija. Slednja je bila na evropskem kontinentu favorizirana. Že leta 1898 je bila objavljena segmentna metoda anestezije z injekcijo tropakokaina v hrbtenični subarah-noidni prostor. Čez tri leta, 1901, so prvo subarahnoidno anestezijo izvedli v ljubljanski deželni bolnišnici, od koder je po 28 letih kirurg Edo Šlajmer poročal o 4000 izvedbah te odlične metode. S prefinjeno obliko segmentne anestezije, z epiduralnim pristopom, v svetu objavljeno leta 1921, smo se pri nas seznanili šele po drugi svetovni vojni. Po koncu prve svetovne vojne se je zaradi množice vojakov, ki so se vračali z bojišč z obrazi, iznakaženimi od granatnih poškodb, v Angliji razvila nova kirurška veja, imenovana maksilofacialna ali plastična reparativna kirurgija. Njen začetnik, Harold Gillies, je zapisal v svojem učbeniku, da sta bili za njen razvoj odločilno pomembni dve odkritji; vezani reženj in zdravnik Ivan Magill. Magill je bil od 1. 1919 dalje anesteziolog v operativni enoti bolnišnice s 600 posteljami, ki je tisočem invalidnih vojakov povrnila prejšnji videz in funkcijo. Ivan Magill je s sodelavci do 1. 1922 rešil glavni problem, kako nuditi kirurgu prosto operativno polje na obrazu in čeljustih, ki ga je dotlej pokrivala anestezijska maska. Uvedel je dovajanje aneste-zijske dihalne zmesi skozi cevko v sapniku, endotrahealni tubus: ta je tudi varoval prosto dihalno pot med več ur trajajočimi operacijami. Zamenjava obrazne maske s trahealnim tubusom se je v nadaljnjem razvoju pokazala kot ena največjih pridobitev sodobne anesteziologije. Magill, velikan anestezijske vede, je umrl pred štirimi leti v starosti 98 let. Šest desetletij mu je bilo dano opazovati razvoj medicine, ki ga je sam utemeljil z endotrahealno intubacijo kot pogojem za umetno ventilacijo pljuč s pozitivnim pritiskom. Tako je postalo mogoče operirati organe v prsnem košu, v pogojih odprtega pnevmotoraksa, razvila se je kirurgija pljuč, srca. Učinek novih intravenskih anestetikov je postalo mogoče kombinirati z mišično paralizo, izzvano s kurarom, ter vzdrževati bolnikovo življenje med anestezijo in operacijo s kontroliranim napihovanjem pljuč. Zaradi veščine dobro kontrolirane umetne ventilacije ob bolezensko povzročenem dihalnem zastoju pa je anesteziolog dobil še novo delovišče. Danski anesteziolog Bjoern Ibsen je ob veliki epidemiji poliomielitisa na Danskem 1952 zapisal, da je povedla anesteziologa iz operacijskih prostorov in ga zaposlila kot edino uspešnega terapevta bulbarnih oblik te bolezni. Vzdrževanje življenja s kontrolirano ventilacijo pljuč v akutnih fazah cele vrste bolezni in hudih telesnih poškodb je v letih, ki so sledila, postalo osnova zdravljenja v enotah intenzivne terapije. A to so že dogodki po drugi svetovni vojni. Še od prej je dosti spominov. V času med obema vojnama evropski kontinentalni kirurgi niso hoteli sprejeti anestezije kot posebno medicinsko vejo in so odklanjali napredek, ki ga je ta stroka doživljala v ZDA in Britaniji. Regionalno anestezijo so opravljali sami pred pričetkom operacije, splošno s kapanjem etra na obrazno masko pa mlajši in nižji zdravstveni kader. Ob vsej takrat vodilni francoski in nemški kulturi je bil ta del sveta skoraj do srede našega stoletja v pogledu anestezije podoben vrtu iz povesti Oskarja Wilda, kjer so tako radi prebivali otroci, dokler jim sebični velikan ni zaprl vrat. Potem je v vrtu zavladala večna zima, nič ni zelenelo ali poganjalo, cvetelo. Vsakdanji pribor za inhalacijsko anestezijo je sto let ostala Ombre-danneova maska in Schimmelbuschova maska s kapalko za eter. V tem obdobju je število britanskih specialistov anesteziologov in plastičnih kirurgov že tako narastlo, da je Harold Gillies med drugo svetovno vojno lahko sestavil samo za oddaljena zavezniška bojišča šest t. i. plastičnih enot. Plastična enota št. 1 je leta 1944 delovala v Bariju, kjer so se z njenim delom seznanili slovenski zdravniki, med njimi tudi profesor Božidar Lavrič, tedaj glavni kirurg jugoslovanske armade. Dosegli so, da je ta plastična enota v letih 1945 in 1946 operirala na Vojni medicinski akademiji v Beogradu, in sicer s ciljem, da usposobi prvo domačo enoto z obema novima special-nostima: za anestezijo in za plastično kirurgijo. Leta 1945 je bil vodja te britanske enote v Beogradu anesteziolog Patrick Shackleton. Vzgajal je prve domače anesteziologe. Uvedel je uporabo anestezijskih aparatur in endotrahealno anestezijo. Spremenil je tok anestezije od na pol laičnega izkustva v profesionalno vedo in tako postal utemeljitelj sodobne anestezije na ozemlju južnih Slovanov. Do svoje smrti 1. 1977 je zavzeto spremljal njen razvoj. Leta 1946 ga je zamenjal anesteziolog Russell Davies. Delo je nadaljeval s prepričevanjem kirurgov, da nov način anesteziranja ni potreben samo za plastično maksilofacialno kirurgijo, ampak za razvoj vseh kirurških strok. UNRRA je mnogim kirurškim oddelkom, tudi v Sloveniji, darovala anestezijske aparate. Russell Davies je postavil še dva pogoja za razvoj nove stroke: ustanavljanje zavodov za transfuzijo krvi in postavitev lastne tovarne dušikovega oksidula; te vrste tovarne tedaj še ni bilo južno od Londona. Prvi pogoj je bil kmalu izpolnjen po vsej državi, drugi šele leta 1962 v tovarni Lek v Mengšu. Po prizadevanju velikih britanskih prijateljev Gilliesa, Shackle-tona in Daviesa smo bili - skoraj istočasno s Švedsko na severu - prvi pri uvajanju sodobne anestezije na kontinentu, kot tudi plastične kirurgije. Na mladi popolni slovenski medicinski fakulteti je bil Harold Gillies leta 1956 imenovan za prvega častnega doktorja. Za klasje na domačem polju anestezije je zanesel seme profesor kirurgije Božidar Lavrič. Kmalu po koncu vojne se je vrnil iz Beograda in spet prevzel vodstvo ljubljanske klinike, od koder ga je 1. 1942 pregnala italijanska okupacijska oblast. Po uspešnem delu za začetek popolne slovenske medicinske fakultete je leta 1947 takole načrtoval razvoj kirurgije: sedem subspecialnih kirur-gičnih vej in posebno enoto za anestezijsko-reanimacijsko službo. Njegov sodelavec Drago Hočevar se je istega leta posvetil izključno anesteziji. S prvo endotrahealno intubacijo leta 1947 se je porodila naša stroka na Slovenskem simbolično prav sto let po prvem izidu pesmi dr. Franceta Prešerna in sto let po prvi operaciji v etrovi omami v ljubljanski deželni bolnišnici. Ne gre pozabiti velikanskega deleža akademika Božidarja Lavriča za razvoj anesteziologije v Sloveniji. Ta odlični kirurg je kirurgom vzel iz rok delo, ki so ga sto let imeli za svoje postransko opravilo, in ga izročil v roke novim specialistom. Koliko je bil v domači deželi pred svojim časom, povedo besede, s katerimi je moral še leta 1960 opozarjati nekatere nazadnjaške kirurge: Kdor danes zanika potrebo po anestezistih, ta ne pozna današnjih potreb in ne vidi napredka in smeri, v kateri se razvija kirurgija. Kdor ne vidi nujne potrebe sodelovanja med anestezistom, kirurgom in patofiziologom, ta slepo brani preteklost, ne vidi sedanjosti in ne sluti prihodnosti. Leta 1961, ob njegovi smrti, je imela Slovenija 35 zdravnikov anesteziologov — toliko, kot vse ostale jugoslovanske republike skupaj. Anestezijski center Svetovne zdravstvene organizacije v Kopenhagnu, ustanovljen zaradi velike povojne deficitarnosti stroke v mnogih delih sveta, je bil nov vir usposabljanja slovenskih anesteziologov; podobno tudi veriga britanskih učnih anesteziolo-ških oddelkov, ki jih povezuje Anestezijska fakulteta v Londonu. Prva katedra za anesteziologijo je bila ustanovljena leta 1932 v Oxfordu, njena prva profesorja Robert Macintosh in William Mushin sta znana osebno ali kot avtorja klasičnih anestezijskih učbenikov še današnji generaciji. Tako je z delom in učenjem nastajalo jedro slovenske anestezijske šole, ki je v štirih desetletjih dalo veliko število specialistov. Na fakultetni ravni je prerastlo v Razred za anesteziologijo in reani-matologijo pri Katedri za kirurgijo; v organizacijskem pogledu pa je doseglo povezanost v večjih centrih in z vsemi anestezijskimi oddelki v Sloveniji. Za sklep še misel o anesteziji jutri: poleg vztrajnega osebnega študija in poučevanja mladih je stopnjevanje današnje povezanosti v stroki pogoj za njen dober obstanek. Naj je v tem ne prizadene nobena moda trenutka, ker bi jo drobitev na posamezne operativne oddelke porivala spet nazaj v smer, iz katere se je z velikim trudom prebila. Darinka Soban Prispelo 1991-11-22 Sprejeto 1991-11-22 nekrologi IN MEMORIAM PRIM. DR. LADISLAV MIHELIČ V decembru 1991 je nepričakovano preminil naš dragi in spoštovani kolega primarij dr. Ladislav Mihelič, upokojeni predstojnik oddelka za infekcijske bolezni splošne bolnišnice v Mariboru. Pokojni primarij se je rodil 1. 6. 1921 v Ljubljani, kjer je končal gimnazijo in se vpisal na Medicinsko fakulteto. Študij na fakulteti je moral zaradi vojne prekiniti. Kot zavednega Slovenca so ga italijanske oblasti preganjale. Po vojni je nadaljeval študij medicine in diplomiral 4. 3. 1950. V bolnišnici v Mariboru je nastopil službo kot zdravnik pripravnik 15. 4. 1950. Z dekretom Ministrstva za zdravstvo je bil poslan v Bosno, kjer je ostal do 31. 5. 1953. V Duv-nu je vodil okrajno zdravstveno postajo. Po povratku v Maribor je pričel specializacijo iz infekcijskih bolezni in napravil izpit 9. 7. 1956. Kot specialist infektolog je postal predstojnik infekcijskega oddelka in ostal na tem mestu do upokojitve (28. 6. 1990); 26. 2. 1969 je dobil naziv primarij. Dolga leta je poučeval infekcijske bolezni na Srednji medicinski šoli v Mariboru. Pod njegovim mentorstvom so zdravniki na oddelku specializirali infektologijo. Kar pet zdravnikov je končalo specializacijo in sedaj vodijo oddelek. Za časa dr. Miheliča se je strokovna raven oddelka močno dvignila. Primarij dr. Mihelič je z adaptacijo stare stavbe uspel oddelek napraviti sodoben. V več kot tridesetletnem obdobju dela na mariborskem oddelku je dr. Mihelič pokazal vso svojo strokovnost in vodilno sposobnost, predvsem pa človekoljubnost. Spominjali se ga bomo kot veselega kolega, strokovnjaka in vedno pripravljenega pomagati bolnemu. Zato se Ti, dragi naš primarij, prisrčno zahvaljujem. Dr. Rado Žargi medikohistorična rubrika Dr. ŽIGA BUČAR (1830-1879) Dne 7. julija 1830 je bil v družini ljubljanskega trgovca Franca Mihaela Bučarja rojen sin, ki je pri krstu dobil ime Sigismund. V družini sta bila vsaj še dva brata, starejši Janez in mlajši Franjo. Janez in Sigismund-Žiga sta bila dijaka ljubljanske gimnazije. Janez se je odločil za pravne študije in je bil na dunajski univerzi promoviran za doktorja prava ter bil kasneje odvetnik in notar v Postojni. Žiga se je odločil za študij medicine na dunajski univerzi in je po opravljenih izpitih in promociji za doktorja vsega zdravilstva opravljal zdravniško službo najprej v Topuskem na Hrvatskem, a se kmalu vrnil v Ljubljano in od tam odšel v Novo mesto. Leto 1848, imenovano tudi pomlad narodov, je s svojim revolucionarnim vrenjem zajelo tudi oba brata Janeza in Žigo. O slednjem je dr. J. Vošnjak zapisal: Kako vesel, za svoj narod navdušen mladenič je bil naš Žiga, ko je l. 1848 v uniformi akademičnega gardista mogočno stopal po Ljubljani, kako milo, vsa srca očarujoče so donele njegove pesmi, ko je pomagal pri prvih slovenskih igrah istega leta v gledališčih. Janez in Žiga sta 1. 1848 in naslednje leto sodelovala pri slovenskih predstavah v gledališču, Janez predvsem kot organizator prireditev, Žiga pa kot pevec in igralec. Mladostni žar narodne zavesti pri obeh bratih ni ugasnil vse do njune zgodnje smrti. Dr. Janez Bučar je bil v Postojni ustanovitelj Narodne čitalnice, dr. Žiga pa v Novem mestu pobudnik ustanovitve Narodne čitalnice in zgraditve Narodnega doma, prvega na slovenskih tleh. Dr. Žiga Bučar je bil že v Ljubljani med soustanovitelji Zdravniškega bralnega društva, ki se je kmalu preimenovalo v Društvo zdravnikov Kranjske, po nastanku Jugoslavije 1. 1918 pa v Slovensko zdravniško društvo. Z njegovim prihodom v Novo mesto pa se je tam in po Dolenjskem, kot je zapisal dr. J. Vošnjak leta 1879, začela razcvetati narodna zavest, in če vidimo tam vedno bolj utrjeno narodnost, zasluga je to Žige Bučarja. Novo mesto je bilo takrat, po besedi Janeza Trdine žalostno središče dolenjske birokracije in revščine, Fran Šuklje, ki je bil takrat profesor na novomeški gimnaziji, pa je zapisal, da je bilo Novo mesto v njegovem času prav tip nemškutarskega gnezda. In v to središče in gnezdo je prišel dr. Bučar z vso svojo mladostno vnemo, zdravniškim znanjem in narodnim navdušenjem. Kmalu je navezal ozke stike z ne prav številnimi ena-komislečimi meščani in mlajšimi uradniki, zlasti pravniki na sodišču, nekaterimi narodno zavednimi profesorji-frančiškani in s starosto novomeških narodnjakov, dr. Jožefom Rozino, ki je že L 1848 v Novem mestu ustanavljal Slovensko društvo. Ko so se 1. 1865 v Novem mestu pripravljali na proslavo petstoletnice mesta, se je po njem šušljalo, da bodo nemškutarji povabili na proslavo ljubljansko nemško telovadno društvo. Rodoljubi so takoj sklenili, da povabijo k udeležbi ljubljansko slovensko telovadno društvo Južni sokol. V Ljubljani so vabilo z veseljem sprejeli, si pridružili še pevski zbor čitalnice in si pripravili program za javni nastop. Njihov prihod v Novo mesto je bil pravi triumf, je v svojem poročilu povedal dr. V. Zarnik, ki je s prijateljem prof. Fr. Erjavcem prav tako prišel budit Novomeščane iz narodnostnega mrtvila. Uradno načrtovana patriotična proslava se je tako sprevrgla v narodnostno manifestacijo in mesec dni po proslavi so v Novem mestu sklenili ustanoviti Narodno čitalnico. Konec oktobra je bil občni zbor novega društva. Za predsednika so izvolili dr. J. Rozino, za tajnika pa dr. Žigo Bučarja. Ko si je čitalnica za svoje delovanje najela kolikor toliko ustrezne prostore v hotelu Pri kroni na Glavnem trgu, je začela dokaj uspešno izvajati svoj program narodnega izobraževalnega in zabavnega društva. Osrednje gibalo vsega tega delovanja je bil s svojimi sodelavci seveda tajnik društva, na čitalniškem odru pa so nastopali tudi gimnazijski dijaki ob podpori nekaterih svojih profesorjev. Da pri vsem tem dr. Bučar ni zanemarjal svojega zdravniškega poklica, je pri njegovi vsestranski delavnosti povsem jasno. V Novem mestu in v okraju je kmalu prišel na glas izvrstnega in skrbnega zdravnika in njegova priljubljenost, s tem pa tudi vpliv, sta se vedno bolj širila. Ko je decembra 1871 pri deželnozborskih volitvah v kuriji dolenjskih mest propadel nemškutarski kandidat Martin Hočevar, bogataš iz Krškega in lastnik novomeške hiše, v kateri je njegov brat vodil gostilno ali hotel Pri kroni, je Martin zahteval, naj brat vrže čitalnico skozi vrata. Za novo leto 1872 se je to tudi zgodilo in čitalnica je našla zasilno streho v gostilni Skaberne. Ker so bili prostori manj ustrezni, je bilo delovanje čitalnice seveda oteženo in dr. Ž. Bučar je prišel na rešilno misel: zidati si lastno domovanje. Ko so v Ljubljani le še govorili o potrebi zgraditve poslopja, ki bi dalo streho narod- nim društvom, se je dr. Žiga Bučar z vso vnemo loti te zadeve v Novem mestu. Že kot tajnik čitalnice je 1. 1872 prepričeval odbornike o potrebi takega podjetja in jim kazal možnosti uresničevanja te zamisli. Ko je bila sredi mesta na prodaj hiša s pripadajočim vrtom, je dr. Bučar pripravil odbor, da so to zemljišče kupili za bodoči dom. Zdaj so čitalničarji tudi izvolili dr. Bučarja za svojega predsednika v 1. 1873 in na silvestrovanju 1872/3 je dr. Bučar javno razglasil, da so kupili stavbišče, na katerem si bodo sezidali lasten Narodni dom in da čitalnice ne bo nihče več metal na cesto. Čitalničarji so to sprejeli z velikim navdušenjem. Januarja 1873 so bile občinske volitve in med narodnjaki je bil v občinski odbor izvoljen tudi dr. Žiga Bučar. Narodni dom so začeli graditi 8. junija 1873, ko so mu položili temeljni kamen. To je bil za dr. Bučarja veliki dan veselja in sreče in ob grmenju možnarjev in igranju mestne godbe je ustanovno pismo Narodnega doma, pisano na pergament in vloženo v kositrno skrinjico, položil v temelj nove zgradbe. Na jesen 1873, za dan 23. oktobra, so bile razpisane prve neposredne volitve poslancev za državni zbor. Dr. Vošnjak in dr. Zarnik, pa še kdo so ob novomeških slavnostih polaganja temeljnega kamna za Narodni dom pripravili dr. Žigo Bučarja do tega, da je prevzel kandidaturo za državnozborski poslanski mandat v skupini dolenjskih mest. Ko je Centralni volilni odbor objavil listo kandidatov za volitve in je bilo med njimi tudi Bučarjevo ime, je deželna vlada takoj ukrepala; dr. Žiga Bučar je bil premeščen iz Novega mesta v Kočevje, okrajni zdravnik v Kočevju dr. Boehm pa — v Novo mesto. Ta zamenjava je dr. Bučarja težko prizadela. Ne samo zato, ker se je moral ločiti od mesta in dela, ki ga je vzljubil, ampak tudi zato, ker je bil rahlega zdravja in gaje začela mučiti naduha, pa mu ostrejše klimatske razmere na Kočevskem niso obetale nič dobrega. Da bi se vsega tega rešil in v upanju, da bo premestitev preklicana, je dr. Bučar tik pred volitvami odložil svojo kandidaturo. To ga pa ni rešilo. Centralni volilni odbor je na hitro roko izbral Bučarju naslednika in kandidiral ljubljanskega rokavičarja J. N. Horaka, ki je bil v dolenjskih mestih skoraj neznan. Ker splošno znanega in priljubljenega zdravnika in trdnega narodnjaka dr. Žige Bučarja ni bilo več med kandidati, je slovenska narodnoliberalna stranka na volitvah doživela katastrofalen poraz. Zmagal je nemškutarski kandidat Martin Hočevar. V začetku novembra se je dr. Žiga Bučar z družino preselil v Kočevje. Iz tega svojega pregnanstva je zvesto spremljal dogodke v Novem mestu in rast njegovega Narodnega doma. Ko je bil dom v poletju 1875 toliko dograjen, da se je čitalnica lahko vselila v svoje prostore, je čitalnici in zborovalcem, ki so se zbrali ob tej priložnosti, poslal navdušeno brzojavno čestitko. Še kako leto je s skrbjo spremljal finančno stanje graditve Narodnega doma in po svojih močeh sam denarno prispeval, za kar se je obvezal, potem pa je moral odnehati. Bolezen je tako napredovala, daje zaprosil za odpust iz službe in se preselil v Ljubljano. Pa tudi tam se mu bolezen ni izboljšala, zato je šel iskat olajšanja na Gorenjsko. V Stražišču pri Kranju se mu je zdravje najprej zboljšalo, potem pa naglo poslabšalo in 30. avgusta 1879 ob osmi uri zjutraj je v starosti 49 let umrl. Pogreb v Ljubljani je bil L septembra 1879 na pokopališču pri Sv. Krištofu. Dr. Žiga Bučar je bil že za življenja deležen vsega priznanja in spoštovanja kot iskren in neutrudno delujoči narodnjak, prav tako pa tudi spoštovanja in priljubljenosti kot zdravnik. Ko je Fran Šuklje v svojih spominih opisoval takratne razmere v Novem mestu, je zapisal: Treviso, 18. in 19. oktober 1991 Redno letno srečanje perinatologov sosednjih dežel je bilo tokrat v italijanski regiji Veneto že trinajstič, petič kot perinatalni kongres. Organizator venetskega srečanja je bil prof. Vittorio Marsoni iz Trevisa, ki je s sodelavci prireditev zelo uspešno pripravil in vodil. Vsak od približno 150 udeležencev je s programom prejel tudi knjižico povzetkov predavanj avtorjev iz petih sosednjih dežel (Avstrije, Hrvaške, Italije, Madžarske in Slovenije). Predavanja so potekala v dvorani Riuni-one, Regionalne splošne bolnišnice v Trevi-su, ki je tehnično zelo dobro opremljena (interni video sistem, hkratno prevajanje predavanj, projekcija izza odra). Nastopilo je 33 predavateljev, en prispevek je bil v obliki video filma. Program je bil razdeljen na tri sklope: — indukcija poroda (dve uvodni in devet vabljenih predavanj), — proste teme (22 predavanj in video film), — etiologija, detekcija in sledenje prizadetih otrok (dve uvodni in osem vabljenih predavanj). Svojevrstno znamenje tragičnih in za sodobni čas absurdnih dogajanj v predelu, ki ga označujemo z Alpe-Jadran, je bilo uvodno predavanje k prvi temi, ki je imela naslov Indukcija poroda. Eden soustanoviteljev perinatalnih strokovnih sestankov v deželah Alpe-Jadran in voditelj prve teme prof. Dra-žančič, prvič na takem srečanju ni govoril o perinatalni smrtnosti, ampak o umiranju NNSD — nenadna nepričakovana smrt dojencev. Novo mesto je bilo tedaj pač vprav tip nemškutarskega gnezda. Vladala je birokracija in ta je bila skoraj izključno nemškega mišljenja. Le par izjem je bilo in še ti gospodje so bili plašljivci, ki se niso upali na dan s svojo barvo. Edini pogumni narodnjak je bil okrajni zdravnik dr. Žiga Bučar, zelo priljubljen tudi kot veščak v medicinski stroki. (Podčrtal J. J.) Več kot stodeset let je, odkar dr. Žige Bučarja ni več. Spomin nanj je v Novem mestu že davno ugasnil. Morda bi pa le bilo prav, da bi se spomin nanj in na njegovo veliko in zaslužno delo obnovil vsaj s skromno spominsko ploščo, vzidano v njegov Narodni dom, ki znova čaka, da zaživi v svoji prvotni namembnosti. odraslih civilistov in vojakov v vojni na Hrvaškem. Na video filmu je prikazal porodnišnico v Petrovi v Zagrebu. Ustanova je zatemnjena, porodi potekajo v kletnih zakloniščih ob zloveščem zavijanju siren, ki naznanjajo nevarnost letalskega napada. S prof. Kurjakom sta razdelila vsem udeležencem poziv za pomoč krvaveči Hrvaški. Zaradi vojne ni moglo pripotovati osem hrvaških predavateljev. Uvodno predavanje pri prvi temi o indukciji poroda je imel M. Pajntar (Ljubljana). Podal je porodničarski pogled na problem indukcije, ob predstavitvi lastnih raziskovalnih izkušenj. Pri vabljenih predavanjih so avtorji govorili o medikamentozni (oxytocin, prosta-glandini) in kirurški indukciji porodov. J. Herzog (Szeget) je predaval o prostaglan-dinskem gelu, ki ga za indukcijo porodov aplicirajo v cerviks uteri in v vagino. V. Cerar (Ljubljana) je opisal rezultate študije o zorenju cerviksa uteri in izpostavil problem znanega Bishop score za oceno stanja materničnega vratu. N. E. Adelwohrer (Gradec) je govoril o dobrem učinku nizkih odmerkov oxytocina na pospeševanje porodov. G. Beltrame (Treviso) je prikazal triletno študijo uspešnih indukcij porodov s prav tako nizkimi odmerki oxytocina. T. Blejec (Ljubljana) je učinkovito prikazala, kako smo v Sloveniji inducirali porode v letu 1990, ko se je pri nas rodilo skupno 23.717 otrok. Ch. Einspiler (Gradec) je razburila duhove z raziskavo o možnih povezavah med oxytocinsko stimuliranimi porodi in nenadno nepričakovano smrtjo dojencev (NNSD). C. Gigli (Trst) je v študiji ugotavljal, da po prezgodnjem razpoku jajčnih Janko Jarc mednarodno sodelovanje POROČILO O 5. KONGRESU PERINATALNE MEDICINE ALPE-JADRAN ovojev z indukcijo poroda lahko odlaša samo 12 ur. Burna razprava je bila na račun prispevka o povezavi NNSD z indukcijo poroda z oxy-tocinom, ki v resnici ima za otroka nekatere stranske učinke, kot so: znižanje kortizola pri plodu, pogostejša zlatenica, hiponatri-emija, dihalna stiska in v povprečju nižje ocene po Apgarjevi. Kljub temu se vzročna povezava med NNSD in oxytocinom med porodom ni izkazala za trdno, oxytocin pa ostaja kot eden potencialnih dejavnikov tveganja za otroka. Popoldanski del prvega dne perinatalnega kongresa je bil namenjen prostim temam. Programje vodil C. Gigli (Trst), nastopilo je 15 predavateljev, predvajanje bil tudi krajši video posnetek. E. Bokal (Ljubljana) je v klinični študiji raziskovala vpliv prosta-glandinov ali oxytocina na induciranje poroda ob prezgodnjem razpoku jajčnih ovojev. O. S. Ipsiroglu (Gradec) je prikazal neona-talni pogled na porod s forcepsom, s pomočjo posebnega vprašalnika za porodniške oddelke v Avstriji. F. D’Osualdo (Videm) je prikazala desetletno kazuistiko paraliz bra-hialnega pleteža (pri 0,13% živorojenih otrocih). T. Premru-Sršen (Ljubljana) je za leto 1989 obdelala indukcije porodov v medenični vstavi. L. Fischer-Tamaro (Trst) je uporabil dopplerske meritve pretokov v raznih fetalnih žilah za oceno fetalne hipoksije. G. C. Conoscenti (Trst) je poročal o računalniški obdelavi kardiotokograma. A. Pal (Szeget) uporablja računalniško obdelavo ultrazvočnih pregledov ploda. G. D’Ottavio (Trst) je obdelala ultrazvočno odkrite mal-formacije osrednjega živčevja plodov v zadnjih desetih letih. Največje bilo hidrocefalij, spine bifide in anencefalij. G. Gava (Treviso) je prikazal primer intrakardialnega rab-domioma fetusa, odkritega z ultrazvokom. V. Chiandotto (Videm) je prikazala video film o obravnavi nedonošenčkov v intenzivni negi, handling in povezovanje staršev z otrokom. B. Bratanič (Ljubljana) je poročal o preliminarni študiji vezave bilirubina na eritrocite zlateničnih novorojencev. U. Maurer (Gradec) je predavala o rezultatih triletnega nevrološkega spremljanja otrok, ki so potrebovali po rojstvu intenzivno nego. S. Demarini (Videm) je poročal o možganskih krvavitvah pri otrocih z zelo nizko porodno težo, v letih 1984- 90. M. Kuttnig-Haim (Gradec) je predstavila štiri primere uspešnega zdravljenja neonatalne citome-galne okužbe z Gancyclovirjem. Proste teme je zaključil S. Giove (Tržič) s predavanjem o prezgodnjem razpoku jajčnih ovojev in indukciji poroda. Po obsežnem strokovnem programu utrujeni udeleženci smo se razvedrili ob izjemnem koncertu glasbene skupine I sona-tori de la gioiosa marca, ki so nam v Palazzo Scotti pod vodstvom prve violine maestra Giuliana Carmignola doživeto izvajali Štiri letne čase Antonia Vivaldija. Sledila je prava gurmanska večerja v prijetnem rusti- kalnem okolju ugledne restavracije II Ber-sagliere. V soboto, 19. 10. 1991, se je kongres nadaljeval s tretjo temo: Etiologija, detekcija in sledenje razvoja prizadetih otrok. Vodil jo je F. Macagno (Videm). Uvodno predavanje o porodniškem aspektu pred- in med-porodnih poškodb ploda je imel G. P. Man-druzzato (Trst). Poudaril je nedvomne zasluge aktivnega porodništva pri preprečevanju hudih poškodb ploda. K. Rosanelli (Gradec) je govoril o pediatričnem pogledu na poškodbe osrednjega živčevja, ki imajo svoje začetke večkrat že v maternici. Omenil je znano dejstvo, da pogostnost cerebralne paralize v celoti pri novorojencih ne narašča, v porastu pa je pri skupini z zelo ali izjemno nizko porodno težo (<1500 g ali <1000 g). Vabljena predavanja so nato predstavili: J. Hajdu (Szeget) o vodenju otrok z intra-uterinim zastojem rasti, P. A. M. Weiss (Gradec) o nevarnostih gestacijskega diabetesa za mater in plod, Gy. Bartfai (Szeget) o uporabi Sonicaid 8000 sistema za računalniško analizo fetalnih srčnih utripov, F. Ma- Nove predklinične inštitute smo odprli 24. 9. 1987. Sama zahteva po takih inštitutih je bila že desetletja pred tem živa in še bolj kot to utemeljena. Zavedali smo se, da z graditvijo naše fakultete močno zamujamo. Sodobni inštituti medicinske fakultete so namreč eden izmed temeljnih pogojev dobrega zdravstvenega varstva. Samo ob takih inštitutih je mogoče izobraževati dobre strokovnjake, ki jih nujno potrebujemo za sodelovanje na strokovnem in zdravstvenorazisko-valnem področju s klinikami kot našimi učnimi bazami. Tako povezovanje teorije in prakse je bilo še zlasti potrebno potem, ko smo dobili sedanji Univerzitetni klinični center. Z zgraditvijo novih predkliničnih inštitutov smo stopili v obdobje, ki terja nenehno povečevanje kakovosti na vseh področjih fakultetne dejavnosti: na pedagoškem, znanstvenoraziskovalnem in strokovnozdravstve-nem. Za prihodnje obdobje zato lahko pričakujemo, da se bodo naši študentje še uspešneje izobraževali in vzgajali za nenehen boj zoper bolezni in varstvo zdravja in življenja ljudi. Ob tem pa ne gre prezreti, da je medicinska fakulteta kljub večdesetletni utesnjenosti naših starih predkliničnih inštitutov izobraževala dobre zdravnike in zobozdravnike, ki so se uveljavili doma in po svetu, čeprav ob večjih naporih, kot so sicer potrebni za podobne dosežke na urejenih inštitutih oz. fakultetah. cagno (Videm) o 24-mesečnem sledenju razvoja otrok z zelo nizko porodno težo, J. Babnik (Ljubljana) o razvoju nedonošenčkov v primerjavi z donošenimi otroki ter neugodnih vplivih dejavnikov tveganja na njihov razvoj. P. Brovedani (Trst) je ocenjeval napovedno vrednost ultrazvočnih pregledov osrednjega živčevja pri novorojencih in njihovem kasnejšem razvoju. Ch. Fast (Gradec) je poročala o triletnem nevrološkem sledenju otrok s specialne neonatalne enote. V. Velikonja (Ljubljana) je zaključila 5. perinatalni kongres Alpe-Jadran s poročilom o longitudinalni študiji psihološkega razvoja nedonošenčkov v prvih dveh letih življenja. V celoti je bilo srečanje zelo dobro organizirano. V primerjavi s prvimi strokovnimi sestanki perinatologov sosednjih regij postajajo letna srečanja pravi kongresi. Na letošnjem kongresu so se skupini štirih dežel pridružili tudi agilni Madžari, ki bodo prireditelji naslednjega, 6. perinatalnega kongresa Alpe-Jadran v Szegetu, jeseni 1992. Ugotovimo lahko, da smo si z novimi predkliničnimi inštituti take pogoje in možnosti ustvarili, čeprav bomo zlasti glede najsodobnejše medicinske opreme še naprej zaostajali za najbolj razvitimi državami Evrope. V objektu nove Medicinske fakultete so dobili prostore: Inštitut za anatomijo, Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo, Inštitut za histologijo in embriologijo, del Inštituta za mikrobiologijo - enota imunologija, Inštitut za patologijo in Inštitut za sodno medicino. Devetetažni objekt novih predkliničnih inštitutov je razdeljen na laboratorijski, pedagoški in obdukcijski del. Laboratorijski del je v glavnem od pritličja do devetega nadstropja, skupni pedagoški del je v pritličju, obdukcijski (secirni) del pa v prvi kleti, in to zaradi lažjega komuniciranja v območju Univerzitetnega kliničnega centra z zunanjimi institucijami, zaradi lahkega dostopa za študente in lažje izolacije pred javnimi dostopi oz. komunikacijami. Neposredna soseščina z Univerzitetnim kliničnim centrom pomeni prednosti za organiziranje pedagoškega, znanstvenoraziskovalnega in strokovnozdravstvenega dela, pa tudi prednosti tehnične narave. Posebej občutljivo vprašanje je izvedena kanalizacija zaradi različnih strupenih odplak, saj zajema štiri sisteme: odplake višjih nadstropij, odplake kletne etaže, meteorne vode in odplake z območja obdukcijskih površin. Slednje po- Dr. Borut Bratanič Z Medicinske fakultete O NOVIH PREDKLINIČNIH INŠTITUTIH MEDICINSKE FAKULTETE tekajo prek posebnih filtrov iz nevtralizacij-skega bazena v javno kanalizacijo. Za skupni pedagoški del novega objekta predkliničnih inštitutov je značilna njegova usklajenost in osredotočenje v treh predavalnicah, ki imajo 483 sedežev: velika predavalnica 278, srednja 124 in mala 81 sedežev ter dva seminarska prostora s 50 sedeži. Od načela centralizacije so izvzeti tisti seminarski in drugi prostori ter študijske knjižnice, ki sodijo v specifičnost in neposredni učni program vsakega inštituta posebej. Tako naj bi novi objekt predkliničnih inštitutov zagotavljal specifične pogoje za pedagoško delo in hkrati avtonomnost inštitutov, ki se zrcali predvsem na področju znanstvenoraziskovalnega in upravnovodstvenega dela, pri čemer so vsi inštituti in zraven še predavalnice ter splošni in pomožni prostori pod skupno streho. To omogoča, da se za študente organizira čimveč praktičnega dela v sodobnih laboratorijih, učilnicah, kabinetih itn., ker je pedagoški proces tesno povezan z osebno zavzetostjo študentov tudi za eksperimentalno in strokovno delo. Obenem zagotavlja taka prostorska razporeditev sodobno pripravo za pouk, saj so delovna mesta učiteljev in drugih pedagoških delavcev hkrati laboratorij in kabinet. Razen dodiplomskega študijskega dela poteka v novih predkliničnih inštitutih Medicinske fakultete tudi intenzivni podiplomski pouk za magisterij, doktorat in druge oblike podiplomskega izobraževanja in izpopolnjevanja, kakor tudi pouk za študente nekaterih drugih fakultet in višjih šol. Predavalnični del novega objekta predkliničnih inštitutov je namenjen za strokovne in znanstvene prireditve tudi za uporabnike zunaj medicinske fakultete, ob takih primerih pa uredijo organizatorji strokovne in druge razstave v preddverju predavalnic. Študentje naše fakultete imajo v novem objektu prostore za svoje glasilo »Medicinski razgledi«, za svojo organizacijo, za študij in prosti čas med predavanji in drugimi obveznostmi. Ob predavalnicah je okrepčevalnica, namenjena študentom in tudi zaposlenim na inštitutih. Za živali na poskusu za potrebe Inštituta za histologijo in embriologijo in Inštituta za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo je urejen poseben objekt s 300 m2 koristne površine ob severnem delu novih predkliničnih inštitutov. Po glavnem projektu prvotno določena deveta etaža novih predkliničnih inštitutov za ta namen je bila namreč ob otvoritvi dodeljena fakultetnemu Inštitutu za mikrobiologijo, ki si je tu uredil prostore za svojo enoto imunologija. V objektu novih predkliničnih inštitutov Tab. 1. Pregled koristnih in čistih površin novih predkliničnih inštitutov. Površine IA IF IHE IM (im) IP ISM PR SP Skupaj Skupna koristna površina Površina 1523,24 1016,55 810,10 410,80 2278,65 1623,04 1098,55 283,80 9044,71 internih hodnikov 422,95 362,05 262,55 156,20 610,35 419,40 413,15 2646,65 Skupna površina inštitutov 1946,10 1378,60 1072,65 567,00 2889,00 2042,44 1511,70 283,80 11691,39 Skupna površina splošnih komunikacij 1688,55 Skupna površina strojnic 1592,05 Skupna površina jaškov 289,37 Skupna čista površina 15261.36 IA - Inštitut za anatomijo; IF - Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo; IHE - Inštitut za histologijo in embriologijo; IM (im) - Inštitut za mikrobiologijo (enota imunologija); IP - Inštitut za patologijo; ISM - Inštitut za sodno medicino; PR - predavalnice; SP - splošni prostori. je urejeno tudi dvonamensko zaklonišče za 300 oseb, dvonamensko zato, ker ga je mogoče po odobreni tehnični dokumentaciji uporabljati tudi v mirnem času za hrambo oz. delavnice za vzdrževalna dela. V izrednih razmerah lahko 300 ljudi preživi v njem do 7 dni glede na opremljenost, kakršno ima (klimatizacija, kemični WC, posode za vodo, etažna ležišča itn.). Novi objekt predkliničnih inštitutov ima čiste površine 15 261,36 m2. Od tega odpade glede na namen 25% za pedagoško delo, 11% za znanstvenoraziskovalno delo, 15% za strokovnozdravstveno (rutinsko) delo, za splošne in pomožne prostore 7%, za interne hodnike po inštitutih 17%, za splošne komunikacije, instalacijske jaške in strojnice pa 25%. (tab. 1.). Med večjimi investicijami po otvoritvi novih predkliničnih inštitutov Medicinske fakultete naj omenimo: postavitev centralne avtomatske naprave za pripravo deminerali-zirane vode, za katero je bil izveden razvod iz nerjavečih cevi po laboratorijih že med graditvijo novega objekta; ureditev prostora za sekcijo kužnih trupel (aids, hepatitis ipd.) s posebej za ta namen prilagojeno obdukcijsko mizo iz uvoza (IP, ISM); postavitev komor iz nerjaveče pločevine za hrambo anatomskih preparatov in nabava nekatere druge opreme (IA); preureditev nekaterih laboratorijev s posebnim načinom odsesova-nja z delovnih miz (IP, ISM); preureditev klimatizacije prostorov za hrambo anatomskih preparatov z ločitvijo od skupnega sistema prezračevanja novega objekta (IA); ureditev klimatizacije severnega trakta devete etaže, ki ni bila izvedena v času graditve novega objekta, ker so bili ti prostori prvotno namenjeni za živali na poskusu; druge manjše ali večje preureditve oz. izboljšave pač glede na potrebe, kot povečanje zmogljivosti za dobavo zadostnih količin toplotne energije iz toplarne z avtomatskim preklopom na letni oz. zimski režim in nabava posebne naprave (napajalnik) za premostitev časovnega presledka med izpadom električnega toka iz omrežja do vključitve agregata za proizvodnjo lastne hišne elektrike, da se ne pretrga potekajoči delovni proces na določenih aparatih, ker bi sicer nastala velika škoda. Naj omenimo, da so novi predklinični inštituti tako imenovana prva faza dograjevanja Medicinske fakultete. Druga faza naj bi zajela po okvirno že sprejetih programskih osnovah preostale fakultetne inštitute, tj. za biofiziko, biokemijo, biologijo človeka, fiziologijo, mikrobiologijo, higieno s socialno medicino in medicino dela, zgodovino medicine, biomedicinsko informatiko in hkrati nove prostore za centralno medicinsko knjižnico in tajništva oz. dekanata. Druga faza bi vključevala tudi še potrebne prostore za študente, saj so le-ti v novem objektu predkliničnih inštitutov dobili le najnujnejše. V to drugo fazo bi vsekakor zajeli tudi nekatere obstoječe objekte, ki bi lahko spričo že izvedenih adaptacij še naprej dobro služili svojemu namenu. Šele s to drugo fazo, ki je bržčas močno odmaknjena, bi dokončno uredili in sanirali celoten kompleks na obeh straneh Zaloške ceste, tj. območje Univerzitetnega kliničnega centra in Medicinske fakultete. Naj navedemo še to, da so nekatere najpomembnejše tehnične instalacije, kot so postaja za pripravo tople vode, vodovodna instalacija, agregati za hlajenje v poletnem in ogrevanje v zimskem času, agregati za proizvodnjo lastne elektrike, trafo postaja, povezovalni hodnik, že zgrajene z ustreznimi zmogljivostmi. Tudi lokacija je določena severovzhodno od novih predkliničnih inštitutov. Dr. Odon Dolinšek PODAJAMO KRATEK PRIKAZ DEJAVNOSTI INŠTITUTOV V NOVIH PROSTORIH Inštitut za anatomijo Etaža 04 S preselitvijo v prostore nove MF je IA pridobil prostore tako za pedagoško kot tudi za raziskovalno dejavnost. V pritličju nove MF ima IA raziskovalne laboratorije, kabinete pedagoških delavcev, tajništvo inštituta, prostor za rekreacijo in knjižnico. Laboratorijsko-raziskovalni del obsega dva laboratorija za histokemijo, en laboratorij za imunohistokemijo, tri laboratorije za elektronsko mikroskopijo (enega za pripravo raztopin in vklapljanje tkiva, dva za pripravo ultratankih rezin), en laboratorij za odvzem materiala, zamrzovanje in za pripravo zamrznjenih rezin, dva laboratorija z mikroskopi, en laboratorij za količinsko analizo slike in mikrodenzitometrijo, dve fototemnici, tehtalni prostor, dva prostora za skladiščenje kemikalij in biološkega materiala, pomivalnico steklovine in prostor za elektronski mikroskop, katerega v kratkem pričakujemo. Knjižnica Anatomskega inštituta je primerno založena s strokovnimi revijami in knjigami s področja anatomije, hi-stokemije in skeletnega mišičja, vendar se na odprtih policah brez predelnih sten ali opornikov knjige uničujejo, zvračajo in prašijo. Želeli bi si zasteklene knjižne omare z možnostjo zaklepanja, ker bi se knjige bolje ohranjale in bi lažje kontrolirali izposojo. Za zunanje izposojevalce je knjižnica odprta vsak dan od 12. do 13. ure. Oprema inštituta je primerna in omogoča izvedbo raziskovalnega programa Morfološke in metabolne lastnosti mišičnih vlaken v normalnih in patoloških pogojih. Elektronsko mikroskopske analize delamo izven inštituta. Pogrešamo še kakšen fotomikro-skop, računalnik in tiskalnik, v prihodnosti pa laboratorij za tkivne kulture. Pomanjkljivost je v tem, da je nemogoče spreminjati namembnosti prostorov v primeru uvajanja nove tehnologije. Oprema je fiksna in je brez velikih stroškov ni mogoče spreminjati. Inštitut opravlja tudi strokovno delo, in sicer diagnostiko živčno-mišičnih bolezni na histološko-histokemični in elektronsko mikroskopski ravni. Prostori inštituta so primerno veliki, vendar je zvočna izolacija med njimi izredno slaba, kar močno otežkoča delo, zlasti v kabinetih pedagoških delavcev. Ogrevanje je neenakomerno in v nekaterih prostorih nezadostno. Zaradi slabe termoizo-lacije je temperatura v prostorih zelo odvisna od zunanje temperature. Močno nas moti temno rjava barva sten, ki v vseh prostorih jemlje svetlobo in deluje povsem nefiziološko. Etaža 03 Novi prostori v etaži 03 omogočajo boljši pouk z manjšimi skupinami študentov zaradi boljše porazdelitve prostorov kot v stari stavbi. Oprema secirnic je sodobna in omogoča boljši didaktični pristop. Posebej sta dve secirnici opremljeni tudi za seminarski pouk. Prostori za pripravo preparatov so najsodobnejši, tako da je sistem današnjega dela zelo natančen, hiter in enostaven. Primerni so prostori za prepariranje in individualno delo laboratorijskih delavcev. Pogrešamo boljše ogrevanje, zmogljivejšo ventilacijo in primernejše stenske barve v vseh prostorih. Žal ni mogoča povezava dveh ali več secirnih prostorov za pouk večjih skupin (predavanja, seminarji). Tla v vseh secirnicah so neprimerne kakovosti, zlasti iz higienskega in tudi estetskega vidika. Tudi zaradi slabe izdelave oz. polaganja ploščic jih je težko primerno čistiti. V treh prostorih so bile te ploščice naknadno nadomeščene z epoksi premazom, ki pa tudi ni bil kakovostno izveden. Vsa ta popravila oz. dopolnila (vključno z zamenjavo umivalnih korit v secirnicah) so zahtevala kar velika dodatna finančna sredstva. dr. Alenka Dekleva Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo Preselitev v nove prostore je omogočila normalne delovne pogoje za pedagoško in znanstvenoraziskovalno delo sodelavcev IF. Izvajanje pouka je v novih prostorih bistveno izboljšano, saj imamo sedaj na razpolago seminarski prostor, vajalnico in (skupno) predavalnico v pritličju. Vsi prostori so funkcionalno zelo urejeni in omogočajo sodoben praktični pouk in predavanja. Za znanstvenoraziskovalno delo imajo sodelavci sedaj na razpolago posebne laboratorije. Tako je omogočeno delo z izoliranimi tkivi, možni pa so tudi poskusi na celi živali. Posebni laboratoriji omogočajo delo na kemični farmakologiji (biogeni amini) in na molekularni farmakologiji receptorjev (ve-zavne študije). S pomočjo Raziskovalne skupnosti smo laboratorije sodobno opremi- li. Raziskovalno delo poteka v projektu »Nevrobiologija« in omogoča tudi šolanje mladih raziskovalcev. V novih prostorih imamo potrebno računalniško opremo in knjižnico, ki pa jo bo treba bolje urediti in posodobiti. Inštitut ima za praktične vaje in raziskovalno delo izven stavbe na Korytkovi 2 manjši hlevček za živali na poskusu. Ta hlevček občasno pomaga tudi raziskovalcem v UKC s poskusnimi živalmi. Povzamemo lahko, da smo v novih prostorih zelo zadovoljni in ti ustrezajo našim željam. Celotna stavba je sedaj dobro vzdrževana, kar je zasluga maloštevilne tehnične ekipe pod vodstvom dr. O. Dolinška. dr. Franc Erjavec Inštitut za histologijo in embriologijo Po preselitvi v nove prostore je vsak izmed 10 znanstvenopedagoških delavcev dobil svoj kabinet, s čimer so se izboljšali pogoji za študijsko delo in individualne konzultacije z drugimi delavci inštituta, s študenti in z gosti. Ustrezne prostore so dobile delovne enote inštituta: tajništvo, računalniški kabinet, laboratorija za histologijo in histokemijo, laboratorij za elektronsko mikroskopijo, fotografski laboratorij, laboratoriji za stere-ologijo in količinsko analizo slike, laboratorij za tkivne kulture, laboratorij za poskuse na živalih s hlevčkom za vzrejo živali. S pridobitvijo primerno velikega prostora za vaje, ki smo ga leta 1991 tudi opremili z novimi binokularnimi mikroskopi za študente, je olajšan vzgojnoizobraževalni proces. Računalniška oprema inštituta skupaj z ustreznimi programi omogoča računalniško podprt pouk in študij histoembriologije. Kapacitete laboratorijev zadoščajo za opravljanje tehničnih del pri obeh raziskovalnih projektih v okviru URP Onkologija ter URP Srce in ožilje, kakor tudi za tehnična dela pri dveh strokovnih nalogah: histološka in stereološka obdelava endomiokard-nih biopsij ter histološka, imunohistokemič-na, mikrodenzitometrična in astereološka analiza ščitničnih punktatov. Novi prostori, v katerih je nameščeno primerno število računalnikov in laserski tiskalnik, omogočajo tudi uredniško delo za mednarodno revijo Acta Stereologica, ki jo izdajamo v imenu Mednarodnega ste-reološkega društva od leta 1982 dalje v angleščini. Pogrešamo večje število seminarskih prostorov za delo s študenti v malih skupinah. Rešitev tega problema vidimo v uporabi vseh obstoječih seminarskih prostorov v novi stavbi, ne glede na inštitutske meje. Žal doslej ni bilo mogoče opremiti predavalnic in prostorov za vaje z načrtovano sodobno avdiovizualno opremo. Od sodobne opreme pogrešamo predvsem lasten elektronski mikroskop. Zvočna izolacija med posameznimi kabineti je nezadostna, kar občasno ovira nemoten študij in neovirano komuniciranje. Tudi s klimatizacijo prostorov so ponekod težave, za katere pa upamo, da jih bo mogoče odstraniti. Ko bodo odpravljene omenjene pomanjkljivosti, bodo ustvarjeni solidni pogoji za sodobno in učinkovito vzgojnoizo-braževalno, znanstvenoraziskovalno in stro- kovno delo na področju histologije in embriologije. Zelo pomembno za normalno funkcioniranje in ohranjanje zgradbe je njeno tekoče vzdrževanje, ki ga opravljajo tehnični delavci pod vodstvom dr. Odona Dolinška. dr. Miroslav Kališnik Inštitut za mikrobiologijo (enota imunologija) Inštitut za mikrobiologijo MF je ob vselitvi v zgradbo nove MF dobil polovico 5. nadstropja v izmeri 600 m2. Nadstropje je bilo načrtovano za poskusne živali. Inštitut je iz svojih sredstev prostore adaptiral za laboratorije. Tedaj smo predlagali, da to nadstropje ostane brez odprtih cevi za ogrevanje in ohlajanje, kar se ni zgodilo. Kar zadeva uporabljivost za delo, smo s prostori zadovoljni. V nadstropju smo uredili tri imunološke laboratorije: laboratorij za humoralno in celično imunologijo, laboratorij za radioimunologijo ter referenčni laboratorij za aids. Posebej moramo poudariti, da je dr. Dolinšek izredno skrben in pogosto je njegova zasluga in zasluga njegove ekipe, da potekajo v laboratorijih dejavnosti lahko nemoteno. Zgledno delujejo komunikacije, ogrevanje in tudi tehnično vzdrževanje hiše je na višini. Vendar so se že kmalu po vselitvi začele težave zaradi različnih strupenih hlapov, ki so po našem mnenju pozneje povzročili pri nekaterih naših tehničnih delavcih spremembe v krvni sliki (dva primera tromboci-topenije). Na predlog posebne komisije, ki je preučila, od kod zadah po topilih in drugih neidentificiranih organskih vonjih, je inštitut iz svojih sredstev financiral obsežna dela, ki naj bi prehajanje teh vonjev iz spodnjih v zgornje nadstropje preprečila. Stroški so bili dosti veliki, kajti znašali so tretjino mesečnega dohodka inštituta za mikrobiologijo v tistem času. Kljub vsem prizadevanjem se občasno še vedno čutijo nevšečni vonji. V nekaj primerih smo ugotovili pri naših delavcih vnetje očesne veznice kot neposredno posledico zastrupitve z vonji, ki smo jih zgoraj omeni- li. Pripominjamo, da je po popravilu čutiti na severni polovici našega nadstropja manj občuten zadah iz obdukcijskih dvoran. dr. Miha Likar Inštitut za patologijo S preselitvijo v nove prostore so se 69 delavcem IP izboljšale delovne razmere. Inštitut in Katedra opravljata v okviru Medicinske fakultete obsežne pedagoške, znanstvenoraziskovalne in strokovnozdravstvene dejavnosti, ki jih ni mogoče povsem jasno kadrovsko in prostorsko razmejiti. V etaži 03 so prostori povezani z avtopsij- sko dejavnostjo. Secirni prostori, opremljeni z 10 secirnimi mizami, so edini, ki po obsegu presegajo potrebe, saj se število obdukcij ne povečuje, ampak nasprotno postopno pada. Delno so odpravljene nekatere pomanjkljivosti higienskega vozla v predprostoru kakor tudi v prostoru pred hladilnimi boksi, še vedno pa so tla v secirnih prostorih taka, da jih brez posebnih naprav za čiščenje ni mogoče ustrezno vzdrževati. Za pokazne obdukcije za študente sta ustrezno ločena sedma prostora. V skladu z vsemi sodobnimi načeli je v zadnjem letu urejena secirnica za trupla bolnikov, umrlih zaradi kužnih bolezni (aids ipd.) in za radiološko kontaminirana trupla. V isti etaži so tudi sprejemna pisarna s priročno administracijo, fotolaboratorij, ki ga je v zadnjem času uspelo nekoliko bolje tehnično opremiti, in drugi pomožni prostori. Nujno je v najkrajšem času zaščititi delavce pred škodljivim delovanjem strupenih hlapov v prostorih za fiksacijo in narezova-nje ter fotolaboratoriju z načrtovano ustrezno ureditvijo odzračevanja. Za delo s študenti in za klinično-patološke sestanke bi bilo nujno odpraviti tehnične pomanjkljivosti in s tem omogočiti delovanje seminarskega prostora, povezanega z obdukcijsko dejavnostjo. V etaži 05 so laboratorijski prostori, delno razdeljeni glede na tehnologijo, delno glede na strokovno usmerjenost: laboratoriji za splošne kirurške biopsije, uropatologijo, otorinolaringološko patologijo, pulmopato-logijo, gastrointestinalno patologijo, derma-topatologijo in sistemske bolezni veziva, ne-vropatologijo, hepatopatologijo, nefropato-logijo, obdukcijsko patologijo, imunoflu-orescenčno histologijo in imunocitokemijo ter tehniko vklapljanja tkivnih vzorcev v umetne smole. Tehnična opremljenost laboratorijev je še vedno pomanjkljiva in zastarela. V zadnjem času nam jo je uspelo le delno obnoviti in dopolniti. Zaščito pred delovanjem škodljivih hlapov nam je uspelo naknadno urediti le v narezovalnici, ne pa v laboratorijih. V sodelovanju z ostalimi inštituti je prek RSS v prostorih laboratorija za elektronsko mikroskopijo pridobljen in vključen v redno delovanje nov elektronski mikroskop JEOL 1200 Ex II, ki je velika pridobitev. Uredili in ustrezno opremili smo tudi priročni fotolaboratorij. Ni nam uspelo dodatno tehnično opremiti in spraviti v pogon vseh predvidenih laboratorijskih dejavnosti. Improviziranje laboratorij za molekularno patologijo. Od slednjega si inštitut veliko obeta, zlasti na področju molekularne genetike, čeprav zanj še ni uspelo dokončno rešiti prostorskih vprašanj in vseh vprašanj tehnične opremljenosti. Vprašanja tehnike kulture tkiv in količinske patologije inštitut skuša reševati v sodelovanju z IHE. Očitno je pomanjkljivo načrtovano vprašanje arhiva za mikroskopske in makroskopske preparate, kakor tudi skladiščnih prostorov za kemikalije. Pogrešamo zlasti prostor, ki bi bil v celoti hlajen na 4° C. Z nabavo posebnih hladilnih skrinj je uspelo rešiti vprašanje globokega zmrzovanja in hranjenja tkivnih vzorcev. Finančna stiska inštituta, povezana s krizo v zdravstvu, onemogoča, da bi nadaljevali z opremljanjem hodnikov laboratorijskega trakta inštituta z omarami za skladiščenje mikroskopskih preparatov in količkov. V načrtu je, da bo v okviru operacijskega trakta UKC kot izpostava našega inštituta organizirana urgentna biopsijska diagnostična služba. Obetamo si, da bomo v sodelovanju z MF in njenimi delovnimi enotami, Univerzitetnim kliničnim centrom in Ministrstvom za znanost in tehnologijo v starih prostorih inštituta v okviru Centra za eksperimentalno medicino uspeli rešiti pereča vprašanja še vedno porodnih težav naše eksperimentalne patologije. Precejšen del etaže 06 je namenjen dejavnosti Katedre za patologijo. Za redne vaje, izpite in prosto mikroskopiranje sta v stalnem pogonu obe mikroskopirnici. Velika pridobitev za delo v malih skupinah študentov je diskusijski mikroskop z devetimi glavami. Katedra se je računalniško ustrezno opremila. Zelo uspešno je bila načrtovana v zadnji fazi izgradnje preureditev muzejskega prostora v večnamenski prostor, v katerem poteka ne le pedagoško delo s študenti, ampak tudi številni strokovni in organizacijski sestanki na inštitutu. Knjižnica je tudi večnamenski prostor inštituta, v katerem potekajo ob novo pridobljenem 13-glavem diskusijskem mikroskopu številni strokovni sestanki inštitutskih delavcev, klinično-pato-loški sestanki in vaje s študenti. Ker ni ustreznega knjižničarskega osebja, je spričo odprtosti inštituta in knjižnice nemogoče povsem zaščititi knjige in revije. Zato je opremljenost knjižnice žal pomanjkljiva in je večina knjig razporejenih po kabinetih. V etaži 06 sta tajništvo inštituta in katedre, administracija in kabineti učiteljev, asistentov, inštitutskih zdravnikov in zdravnikov gostov na strokovnih specializacijah. V zadnjem času je uspelo kabinete, administrativne prostore in laboratorije v veliki meri opremiti z računalniki, ki bodo v najkrajšem času povezani v interno računalniško omrežje. Predvidena pa je tudi povezava v okviru MF kot tudi zunanja povezava. V zvezi z razvojem strokovnozdravstvene in raziskovalne dejavnosti inštituta, kakor tudi pedagoške dejavnosti katedre je mogoče pričakovati, da bo prišlo do pomanjkanja in prenatrpanosti kabinetskih prostorov. Najbrž bo razvoj računalništva uspel odpraviti prostorsko stisko glede administrativnih arhivov. Osnovne pomanjkljivosti nove stavbe, ki je sicer v celoti gledano za MF izjemna pridobitev, so v dragem vzdrževanju, pomanjkljivi zaščiti delavcev pri delu, nezadovoljivem delovanju dragih klimatskih naprav, nezadovoljivo rešeni vratarski službi brez prave kontrole vstopa nepoklicanim, pomanjkljivi zvočni in optični izolaciji zlasti kabinetov in neadaptabilnosti prostorov gle- de na razvoj stroke. Izjemno pomembno bo tudi v bodoče ustrezno postopno odpravljati pomanjkljivosti in zagotoviti nadaljnje vzdrževanje stavbe z delovanjem tehnične službe, ki jo uspešno vodi dr. Odon Dolinšek. dr. Dušan Ferluga Inštitut za sodno medicino Po preselitvi v prostore novogradnje MF je inštitut dobil 2000 m2 delovne površine (celotno etažo 5) in pripadajoči del prosek-ture v prvi kleti stavbe s 5 obdukcijskimi mizami. Prosektura ima trojni namen: - za potrebe pedagogike — študentov medicine in notranjih zadev, za slušatelje pravne fakultete, - kot prosektura UKC in pripadajoče klinike, - kot prosektura mesta Ljubljane (v namene mrliškopregledne službe, sodstva in notranjih zadev). Prosektura je med najsodobnejšimi na Balkanu in celo v Evropi. Na 2000 m2 5. etaže so prostori za pedagogiko (vajalnica, muzej, pedagoški laboratorij); prostori za zdravnike in toksikologe, za administracijo ter laboratoriji za različne dejavnosti (alkoholimetrija, toksikologija — Plinska kromatografija, Alkoholni laboratorij - plinska kromatografija, Alkoholni laboratorij — Widmark, Hematološki laboratorij 2, Histologija 1, Histologija 2, UV - VIS spektrofotometrija, Tankoplastna kromatografija, Biološki material, Priprava materiala, Atomska absorpcija, Foto laboratorij, 2 pomivalnici), biblioteka in prostor za sestanek osebja. Izjemno velik je prostor za arhiv, ki pa je že skoraj v celoti zapolnjen. Inštitut je po preselitvi obdržal stalno dežurno službo (zdravnik, toksikolog, tehnik) v namene krajevnih ogledov in mrliških pregledov ter kliničnih zastrupitev in drugih laboratorijskih preiskav. Dežurna služba se financira iz strokovne dejavnosti inštituta. Inštitut je po obveznosti Medicinske fakultete do mesta Ljubljana, ki je prispevala 17% denarja za izgradnjo nove stavbe, prevzel v letu 1988 mrliškopregledno službo za vse ljubljanske občine — s tem pa se je bistveno povečalo število obdukcij za nejasne primere, prometne nesreče in samomore. ISM je prevzel kontrolne mrliške preglede prvotno samo za upepelitve trupel iz Ljubljane, v letu 1991 pa za vsa trupla, ki se kremirajo na Žalah (slednje pa pomeni izredno povečanje in obseg dela, saj je lani doseglo število kremacij že številko 5000 - obseg je bistveno večji od tistega, ki ga opravi centralni krematorij na Dunaju). V preteklem letu beležimo: 887 obdukcij, 558 toksikoloških preiskav, 17768 histoloških preiskav, 845 analiz za ugotovitev očetovstva, 45 drugih laboratorijskih preiskav, 141 izvedenskih mnenj, 144 krajevnih ogledov, 1305 mrliških pregledov, 3248 alkoholi- metričnih preiskav (v tem je zajetih prek 9000 analiz), 3340 kremacij idr. V novih razmerah ISM širi dejavnost — predvsem na področju toksikologije, ker naraščajo zastrupitve z mamili, tudi smrtne (v letu 1991 beležimo 6 smrtnih primerov) in na področju forenzične hematologije, kjer se pripravljamo na preiskave genetskega materiala (DNA - finger printing). DNA laboratorij je v glavnem že opremljen, eden izmed zdravnikov je opravil enomesečno specializacijo iz DNA tehnologije na Inštitutu za pravno medicino v Miinstru. Pedagoško delo se je v zadnjem času bistveno posodobilo (uvajanje video pripomočkov, izdajanje pedagoške literature). Inštitut za sodno medicino (ISM) vsaka 3 leta organizira v okviru Plečnikovega memoriala interdisciplinarni simpozij Izvedenstvo (1985 Ocenjevanje telesnih poškodb, 1988 Samomor na Slovenskem, 1991 Cestni promet). Naslednje srečanje v letu 1994 pa pripravlja ISM interdisciplinarni simpozij O splavu na Slovenskem. Ob vsakem srečanju je inštitut do zdaj izdal zajeten zbornik. Sicer pa je inštitut dopolnil in preuredil izpitno mapo za študente, v pripravi pa je prevod Vademécum der Gerichtlichen Medi-zin, svetovno znanega avtorja O. Prokopa, in Medicinska deontologija I—II v dveh delih (skupno približno na 700 straneh), ki aktualni pogovori nadaljevanje iz Zdrav. Vestn. 1/91 ZV: Slovenija je prostorsko majhno, čeprav zaokroženo ozemlje, z relativno majhnim številom prebivalstva, medicinsko pa dokaj lepo obvladljivo. Ali ocenjujete, da je število dežurnih ekip, ekip v pripravljenosti, primerno, premajhno ali preveliko glede na potrebe, število opravljenih posegov? Kdo bi bil najbolj zadolžen za razmišljanje o tem? Na Bavarskem npr. z okrog osem milijonov prebivalcev je isti dan dežurna le ena travmatološka bolnišnica. Zajec: Ljubljana je ena redkih prestolnic držav, ki ima stalno pripravljene dežurne ekipe specialistov in superspecialistov. V tem se lahko primerja z razvitimi evropskimi državami. Vsak dan je 46 dežurnih ekip, ki jih takšna institucija zares potrebuje. Nisem pa prepričan, da so specialistično zelo razčlenjene dežurne ekipe potrebne tudi v vseh ostalih bolnišnicah v Sloveniji. O tem se bo treba pogovarjati, upoštevati pa prometne zveze. Tega ni mogoče reševati administrativno, ampak šele na osnovi po- vsebuje razprave in dokumente s komentarji. ISM je leta 1989 izdal tudi prevod Ženevskih konvencij, ki so v pripravi za II. izdajo. Inštitut redno sodeluje tudi pri Plečnikovih memorialih kot soorganizator. Pri tem se njegovi sodelavci aktivno vključujejo v te memoriale s svojimi prispevki. Kadrovsko stanje ISM: 11 zdravnikov, od tega 1 redni profesor, 1 docent, 2 redna in 2 nazivna asistenta, 3 toksikologi (1 asist, in dr. znanosti, 1 asist, in mag., 1 dipl. ing. farmacije, 1 dipl. ing. kemije - pripravnik), 1 vodja ekonomske in tehnične službe, 8 tehničnih delavcev, 4 nižji tehnični delavci, 1 fotograf, 3 obdukcijski pomočniki, 4 administrativni delavci, 1 kurir. Zaradi restrikcij na Univerzi, ki jih MF avtomatično izvaja tudi za strokovno dejavnost, postaja slednja ogrožena, saj ni novih razpisov za uslužbence, ki se upokojujejo ah predčasno, invalidsko ali redno, in za tiste, ki si izberejo delovno mesto drugje. Čakalne dobe za storitve v namene zdravstva, pravosodja in notranjih zadev so tako soočene s podaljševanjem, praktično za vse storitve, kar za njih opravlja ISM. Zato bo potrebno takojšnje opozorilo ustreznim ministrstvom, da bi se zadeve uspešno uredile in da bi se ISM neovirano razvijal tudi v bodoče. dr. Anton Dolenc globljene proučitve in sodelovanja vseh, ki kaj vedo in lahko pripomorejo pri razreševanju. Tudi znotraj UKC se sprašujemo, ali je možna racionalizacija v številu dežurnih ekip. To je pravzaprav nikoli povsem razrešeno vprašanje. Rode: Sedanje število dežurnih ekip je morda tudi nekoliko hipertrofirano. Dejstvo pa je, da število dežurajočih v kliničnem centru odraža tudi insuficienco na nivoju osnovnega zdravstvenega varstva. Močnejše dežurne ekipe na urgenci popravljajo nezadostno obdelavo na ravni splošne medicine. Zmanjševanja zaposlenih se bomo lahko lotili šele takrat, ko bodo v zdravstvenih domovih in ambulantah, morda tudi privatnih, prevzeli večji delež bolnikov v obravnavo. To pa je povezano s strokovnostjo, prizadevnostjo in tudi nekaterimi organizacijskimi posegi. Bručan: Zmanjšanje števila dežurnih ekip prinaša relativno majhen finančni učinek, lahko pa pomeni v strokovnem smislu korak OKROGLA MIZA Z VODILNIMI DELAVCI UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA V LJUBLJANI Ljubljana, 17. 1. 1992 nazaj. Nesmiselno je samo zaradi minimalnih ekonomskih učinkov nižati raven organiziranosti v UKC na področjih, ki dosegajo ali celo presegajo evropsko povprečje. Zavedati se moramo, da bo Ljubljana državna prestolnica z diplomati, vozliščem poslovnežev itd., kar je seveda tudi potrebno upoštevati pri organizaciji dežurnih služb v zdravstvenih ustanovah, kar pomeni imeti možnost ukrepanja na naj višji ravni v vsakem času. Štok: V masi sredstev za OD predstavljajo dodatki za zagotavljanje nepretrganosti dela (dežurstvo, izmensko delo, nočno delo) približno 20% sredstev. Kolektivna pogodba pa pavšalno priznava vsaki zdravstveni organizaciji samo 12,5%. Nujno bo treba upoštevati razliko med npr. zdravstvenim domom in tako razvejano in zahtevno zdravstveno ustanovo, kot je naša. Horvat: Na nekaterih področjih pričakujem celo razširitev ekip v pripravljenosti, npr. če bomo pristopili k mehanični reva-skularizaciji miokarda pri akutni ishemiji, kar lahko pričakujemo v bližnji prihodnosti. Isto velja za morebitni razširjeni program presaditve organov. Skratka: napredek stroke bo neizogibno razširil delo izven rednega delovnega časa. UKC mora na vseh področjih opravljati zahtevne storitve 24 ur na dan. Rode: Vprašanje razumem kot izziv, o katerem bomo morali temeljito razmišljati, ni pa mogoče nanj že sedaj kvalificirano odgovoriti. ZV: Kako je v UKC organizirana urgentna medicinska dejavnost in kako ste pripravljeni za morebitne katastrofe z izurjenim osebjem, organizacijsko in z opremo? Bručan: Glavno področje delovanja urgentne medicine v UKC je namenjeno ljubljanski regiji. To delo opravljamo na podobni ravni kot v sosednjih državah Evrope, mislim pa, da je del te službe predvsem organizacijsko, pa tudi strokovno celo nad tem povprečjem. Večji del urgentne službe je skoncentriran v samem urgentnem bloku, manjši del pa po drugih klinikah oz. enotah v UKC. V zadnjem času je bilo precej napravljenega pri organizaciji urgentne medicinske službe na terenu, torej zunaj bolnišnice. Organizirana je bila razmeroma sodobna dejavnost nujne medicinske pomoči na terenu, ki jo izvajajo neposredno za to delo posebej usposobljeni zdravniki splošne medicine. UKC sodeluje pri strokovnem usposabljanju splošnih zdravnikov, ki opravljajo to delo, veliko pomoči pa je bilo potrebno tudi pri organizaciji te službe predvsem v začetku. Potrebno bo še rešiti nekatere finančne, predvsem pa prostorske probleme v delovanju urgentne službe nasploh, poudariti pa moram, da se je bistveno izboljšala kakovost reševalnih avtomobilov, ki smo jih nabavili skupaj z moderno opremo. Del zaslug za izboljšanje kakovosti reševalnih avtomobilov gre pomoči z Bavarske. Objektivni razlogi, kot so finančni preoblemi, nato vojna in končno zapora zračnega prometa, so zavrli širjenje helikopterskega prevoza bolnikov in poškodovancev. Na travmatološkem delu urgentnega bloka je dnevno pregledanih 150 bolnikov, na internem 40—50. Seveda mnogi med njimi ne sodijo v specialistično urgentno ustanovo, čeprav moram predvsem za interni del povedati, da je število teh bolnikov vedno manjše. Tudi travmatologi se pripravljajo, da bi manjše posege delali zdravniki v splošnih ambulantah. Poudaril bi rad, da tako pogosto omenjeno čakanje v urgentnem bloku na preglede nikoli ne prizadene tistih, ki so res urgentni bolniki. Ti so pregledani nemudoma in tudi sprejeti v bolnišnico. Najdaljše čakanje je potrebno pri poslabšanju kroničnih bolezni, kjer bolniki čakajo na izvide in končno mnenje ter so nato odpuščeni domov. Organiziranost kliničnega centra za izjemne razmere je povezana z delovanjem enot tudi zunaj kliničnega centra. Oprema je stalno pripravljena, medicinski del te ekipe pa tesno sodeluje s službo za varnost UKC. Zupančič: Dobro je utečena urgentna služba za transport s helikopterjem vitalno ogroženih otrok iz regijskih bolnišnic v intenzivno terapijo Pediatričnega oddelka kirurških strok. Število helikopterskega transporta se je v zadnjih dveh letih nekoliko zmanjšalo, kar je odraz deloma tudi zapiranja regij, znašalo pa je okrog 190 transportov letno. ZV: Volontersko in karitativno delo je dobrodošla, marsikje celo neogibna sestavina medicinskega dela v nerazvitem, polrazvi-tem in celo v razvitem svetu. V Sloveniji smo sicer izgnali redovnice iz bolnišnic, v zadnjem desetletju pa so se po kapilarnem principu vrnile najprej v domačo nego. Ali vidite potrebo po vključevanju karitativnega in pro-stvoljnega neplačanega dela tudi v UKC in na kakšen način? Rode: Po novi vojaški zakonodaji bodo naborniki, ki jim tega ne dovoljuje vest, če jim bo komisija odobrila, lahko namesto službe z orožjem delali enak čas tudi v bolnišničnih ustanovah. Mislim, da bomo sledili Avstriji in Nemčiji in jih sprejeli z odprtimi rokami. Sicer se trenutno računa, da se bo le 1% nabornikov odločil za to. Redovnice so že sedaj polno obremenjene z domačo nego. Mnogo več redovnic bi potrebovali za ta namen, kot jih je mogoče dobiti. Karitativno in volontersko službo v bolnišnicah bomo pri nas morali šele domisliti in uvesti. Ne dvomim, da se bodo tudi pri nas odločali ljudje za to lepo obliko pomoči sočloveku. Zajec: Kot zadnja bolnišnica v Sloveniji smo letos prvič organizirali tudi mašo za naše bolnike v sodelovanju z nadškofijskim ordinariatom. Zupančič: Civilno služenje vojaške obvez- nosti v kliničnem centru bo zagotovo v precejšnjo pomoč tudi nam. Razbremenilo bo del našega osebja, predvsem pri transportu bolnikov, pomoči, spremstvu na določene diagnostične preiskave, kjer ni potrebno, da bolnika spremlja strokovna oseba. Verjetno se bo dalo to delno zelo lepo organizirati tudi kot pomoč prostovoljcev. Razširjeni strokovni kolegij za zdravstveno nego Republike Slovenije je pregledal in priporočil učni programe za zdravstveno osebje, naknadno pa bomo morah pripraviti izobraževanje tudi za tiste, ki bodo civilno služili vojaško obveznost pri nas in tudi za volonterje. Tega ni mogoče prepustiti privatnim laičnim šolam. Zelo pomembna bo vloga zbornične dejavnosti za zdravstveno nego, katere organizacija se pripravlja. ZV: Tudi v bodoče si težko predstavljam življenje UKC brez tesnega sodelovanja z Medicinsko fakulteto v Ljubljani. Kakšno in kako tesno je to sodelovanje? Horvat: Medicinska fakulteta in klinični center sta pravzaprav med seboj neločljivo povezana. Ne gre samo za področje pedagogike in raziskovalnega dela, ampak tudi za strokovno dejavnost. Učitelji medicinske fakultete so praviloma tudi vodilni strokovni delavci v kliničnem centru. V bodoče bo moral biti vsak zdravnik, zaposlen v UKC, angažiran tudi pri dodiplomskem in podiplomskem izobraževanju. Najbolj perspektivne mlade strokovnjake pa nameravamo vključevati v redno delo na medicinski fakulteti. Nekatere starejše asistente, ki bodo končevali svojo kariero, bomo nadomeščali s takšnimi. Ne nameravamo več prepuščati izbire asistentov predvsem njihovi samoiniciativnosti, ampak bomo spodbujali tiste, ki se bodo v UKC izkazali z zavzetostjo in strokovnostjo. Tudi tu bo sodelovanje UKC in medicinske fakultete nenadomestljivo. Štok: Pomemben del laboratorijskih preiskav za klinični center opravljajo inštituti medicinske fakultete. Z vodstvom medicinske fakultete imamo redne operativne sestanke, ki se jih s strani fakultete udeležujejo prodekan, tajnica in pa zastopnik strokovnih služb, s strani kliničnega centra pa dr. Bručan, jaz in še kdo, ki je potreben glede na problematiko. ZK' Tehnologija, pa ne le instrumentarna, je bila bistveni element razvoja vrhunske medicine v zadnjih dveh desetletjih. Samo najrazvitejši svet je lahko sledil nabavam in uvajanju najnovejše ultrazvočne diagnostike, računalniške tomografije, magnetne resonance, rekombinantne tehnologije tako v diagnostiki kot v zdravljenju. Kako vidite možnosti racionalne uporabe nove tehnologije v univerzitetni ustanovi polrazvite družbe, kot je slovenska? Zajec: UKC je velika ustanova s številnimi organizacijskimi enotami, zato ne bi bilo smotrno, da bi imela vsaka od teh enot samostojno diagnostiko in tudi druge dejavnosti, ki jih je smotrno organizirati skupno. Trudimo se za strokovno reorganizacijo, ki naj bo takšna, da bodo diagnostične možnosti na razpolago vsem. Za aparaturo, ki jo nabavljamo, se trudimo, da bi bila izkoriščena po svetovnih normativih, ne pa da bi delala le nekaj ur dnevno. Le na ta način si predstavljamo, daje mogoče koristiti sodobne diagnostične in terapevtske možnosti ob omejenih sredstvih. Rode: Dober primer je ultrazvočna diagnostika. V UKC imamo lepo število ultrazvočnih aparatov. Dejstvo je, da ultrazvočnega aparata, ki je lociran v intenzivnih terapijah, ne prenašamo v druge enote. Na vsak način pa je treba neurgentno ultrazvočno diagnostiko nekje skoncentrirati, tako da pride bolnik k aparatu oz. v ordinacijo. Se dolgo ne bomo sposobni zagotoviti vsaki enoti drage aparature. Tudi strokovnih kadrov za to ne bo nikoli dovolj. Ko bo novi prizidek UKC narejen, bomo tam skoncentrirali rentgensko diagnostiko, dogovarjamo se za centralizacijo endoskopske diagnostike. Ni razloga, da bi to opravljali v petih ali šestih klinikah, razen če gre za urgentni primer. Zajec: To pomeni: en vrhunski aparat za celotno zahtevno neurgentno diagnostiko in majhne diagnostične enote s cenejšimi aparati po posameznih klinikah. ZV: V zapleteno strukturiranih hospital-nih ustanovah, kot je UKC, je učinkovitost dela (beri čakalna doba) odvisna tudi od usklajenosti posameznih dejavnosti, kot so laboratorijska, patološka, radiološka in podobno. Ali je to tudi možno ozko grlo za tekoče obravnavanje bolnikov v UKC? Zajec: Menim, da je osnovna diagnostika le v majhni meri ozko grlo. Bolj so to nekatere superspecializirane diagnostike, kot je ultrazvočna, srčna diagnostika, vključno s koronarografijo, nekatere tomografske preiskave, nekatere radioizotopske. Te najbrž v večji meri podaljšujejo čakalno dobo kot osnovne laboratorijske in instrumentalne preiskave. Čakalna doba v kliničnem centru se zmanjšuje, verjetno tudi zaradi zmanjšane plačilne sposobnosti bolnikov. Hkrati z naraščanjem participacije se zmanjšuje število bolnikov v naših ambulantah. V letu 1991 se je število ambulantnih bolnikov zmanjšalo. Če janja evropskemu delovnemu času. Ni najbrž smotrno operacijsko dvorano zapreti ob 14. uri. ZV: Mobilnost strokovnjakov, tako zdravnikov kot tudi usposobljenih medicinskih sester, inženirjev, računalničarjev, celo administratorjev, je bilo nerešeno vprašanje v Sloveniji in bivši Jugoslaviji. Ne predstavljam si, da bi bilo v zaostreni gospodarski situaciji to lažje. Tržni odnosi pa predpostavljajo poleg ustaljenega štipendiranja in izobraževanja tudi »nakup« že formiranega potrebnega stro- kovnjaka, pa naj bo cena za to ustrezno delovno mesto, funkcija, stanovanje in podobno. Ste temu tržnemu razmišljanju blizu tudi v UKC? Rode: Zaposlitev v kaki slovenski bolnišnici je bila praktično zabetonirana. Ni bilo osvežitev. Delovno mesto si zasedal praktično do upokojitve. Koncentriranje medicinskih strokovnjakov in usmerjena zamenjava kadrov po strokovnih kriterijih bi zelo pripomogla k hitrejšemu razvoju UKC. Horvat: Nujno bo zbrati v UKC najboljše ljudi iz vse Slovenije, vsaj najperspektivnejše, in jim zagotoviti ustrezne razmere za delo, pa tudi stanovanje. To ni rešljivo v kratkem času. Po drugi strani pa pričakujemo tudi pretok kadrov v nasprotno smer iz UKC v druge ustanove. Marsikdo se bo po 10—20 letih kombiniranega strokovnega, pedagoškega in raziskovalnega dela izrabil in bo želel preostali aktivni del življenja preživeti v svoji privatni ordinaciji, na kaki polikliniki ali v regijski bolnišnici, kjer se bo ukvarjal le s strokovnim delom. Vendar pričakujem razvoj takšne mobilnosti morda v desetih letih. Zupančič: Pri nas nimamo sreče, da bi bili sposobni ljudje, ki prihajajo k nam na učenje, pri nas tudi ostali. Večinoma vzgajamo strokovnjake za nego za druge. Vedno je bil problem, kako pri nas ljudi zadržati, kaj jim razen privlačnega in trdega dela še nuditi. Življenje v Ljubljani je predrago. Plača ne pokriva razlik v stroških življenja med Ljubljano in manjšim mestom. Zajec: V največji meri bomo tudi v bodoče strokovnjake morali vzgojiti doma. V strokah, ki v svetovnem merilu kaj pomenijo, so bili nosilci zrasli iz lastnih vrst, potem pa so se kar precej izpopolnjevali v inozemstvu. Razmišljamo tudi o tem, da bi tuje strokovnjake pritegnili v pedagoško delo pri nas. Na ta način bi tudi naši strokovnjaki veliko pridobili, komisije za specialistične in druge izpite, tudi doktorate, pa mednarodno priznanje. Tako bi bila povezava z inozemskimi strokovnjaki trdnejša. Razmišljamo o instituciji »visiting« profesorja. Poskusili bomo opremiti nekaj apartmajev za takšne strokovnjake. Nadaljevali bomo s stalnim izobraževanjem naših ljudi v inozemstvu. Veliko bolj podpiramo izobraževanje za mesec, dva, tri bivanja v določeni vrhunski medicinski ustanovi v inozemstvu kot pa udeležbe na številnih kongresih s številno ekipo. Gradivo s takih kongresov se lahko dobi v zbornikih, revijah in knjigah. Ne nasprotujem uveljavljanju naše medicine na strokovnih kongresih, predvsem aktivnih udeležencev, v splošnem pa menim, da je korist za UKC pri pasivni udeležbi relativno majhna. ZV: T. i. servisne dejavnosti (zdravniki jih izgovarjamo v slabšalnem smislu, čeprav je medicina v celoti servisna dejavnost!), kot so čiščenje, kuhinja, vzdrževanje, varovanje, skladiščenje, lekarna, pravna svetovanja, ekonomska služba, so lahko del bolnišničnih ustanov, še večkrat pa zunaj njih, povezane le pogodbeno oz. dohodkovno. Njihova učinkovitost pa pomembno vpliva tudi na učinkovitost bolnišnične ustanove same. Kako vidite razvoj teh služb v bližnji prihodnosti? Rode: Nekatera področja je smotrno postaviti zunaj kliničnega centra oz. bolnišnice, nekatera celo privatizirati, pri drugih to ni mogoče. Pravno svetovanje se npr. bolj splača prek pravnih strokovnjakov v advokatski pisarni, ki zastopa naše interese. Isto smo napravili že z varnostno službo, ki je cenejša kot naša lastna. Pri čiščenju se zunanji partner ni pokazal kot dobra rešitev, zato smo ostali pri delavcih v sklopu kliničnega centra. Zdi se, da tudi prehrana bolnikov ne bi bila smotrna prek privatne firme, vendar je menza UKC že v privatnih rokah. Ponudba v njej se je izboljšala. Reorganizirati bomo morali tehnično službo, ki je trenutno izredno velika. Potrebujemo majhno in mobilno tehnično vzdrževalno enoto, ki pa bo vedno ostala v sklopu kliničnega centra. Zupančič: Čiščenje v tako veliki hospitalni ustanovi je po eni strani zelo pomembno, po drugi strani pa je pri nas slabo organizirano. Izkoriščenost delovnega časa čistilk in njihove opreme je zelo slaba. Dobra organizacija te službe pa pomembno prispeva k zmanjševanju bolnišničnih okužb. Zaenkrat smo se odločili, da čiščenje ostane v organizacijskem sklopu kliničnega centra in ne nameravamo posnemati drugih, ki so to dejavnost predali v druge roke. ZV: Na novo stavbo UKC, v katero so stopili prvi bolniki leta 1970, smo bili ponosni, bila je spomenik nekemu času. Po 20 letih je najbrž ob gradbenih poenostavitvah iz finančnih razlogov postala vsaj delno že zastarela in neustrezna. Katere rešitve nove stavbe UKC so še vedno dobre, kateri njeni elementi pa so ovira pri delu in koliko spreminjate njene gradbene in funkcijske rešitve? Zajec: Če bi to vprašali naše predstojnike klinik, bi bil odgovor zanesljivo negativen. Stavba ne ustreza modernim zahtevam bolnišnice. S stališča slovenskega naroda ni mogoče pričakovati, da nam bo po 20 letih zgradil novo stavbo. Mnogo prvotnih zasnov je bilo spremenjenih. V začetku so bile velike površine namenjene bolnikom za njihovo rekreativno dejavnost. Te površine so bile korenito zmanjšane, večina jih je bila uporabljena za funkcionalne dejavnosti. Prostori za dnevno bivanje bolnikov, za njihovo hranjenje so se zmanjšali, tako da večina bolnikov zaužije svoje obroke hrane v bolniški sobi, celo v postelji. To ni ustrezna rešitev, vendar so tu možnosti zelo omejene. Trenutno je npr. v UKC zelo težko dobiti človeka, ki bi se spoznal na vse napeljave, telefonske priključke, sanitarne vozle in podobno. V stavbi UKC pomembnejša pregrajevanja niso več možna. Rode: Povsem se strinjam z Janezom. Z nujnimi pregrajevanji smo bolnikom bi- stveno skrčili življenjski prostor. Nekatere strokovne enote so prišle v UKC iz potrebe, druge iz prostorske stiske, nekatere pa zaradi argumenta moči. Prav gotovo bo prišel čas, ko bo treba razmišljati tudi o tem, da bi nekatere klinike, ki so trenutno izven stavbe UKC, prišle vanjo. ZV: Kako je s povezavami UKC s tujimi medicinskimi ustanovami, katere vezi so se ob razpadu Jugoslavije pretrgale, kaj je ostalo? Ali ni UKC v preteklosti podcenjeval povezav z najbližjimi sosednjimi medicinskimi, predvsem univerzitetnimi ustanovami, kot so Trst, Udine, Gorica, Benetke, Vicenza, Milano, Budimpešta, Pecz, Gradec, Celovec, Dunaj, Innsbruck itd. ? Rode: Osebno menim, da je UKC to zamudil. V času, ko se je gradil in najbolj živo razvijal UKC, smo videli le preostali del Jugoslavije, do katerega smo se vedli samozavestno, samozadovoljno, počutili smo se vodilne. Le redki od naših vrhunskih strokovnjakov so danes znani v svetovnem merilu. Naša strategija pa je prodor v svetovno medicino. ZV: Prepričan sem, da imate pregled nad odmevno dejavnostjo vaših zdravstvenih delavcev v prostem času. Predstavite nam na kratko njihovo kulturno, športno in drugo delo, predvsem vrhunsko in najbolj odmevno. Rode: Kar nekaj časa sem potreboval, da sem dobil pregled nad dejavnostjo zaposlenih v prostem času. Časi sindikalnih veselic so minili. Podpiramo vsa društva, ki delujejo v okviru UKC: pevski zbor Vox Medicorum, pevski zbor dr. Bogdana Derča, slikarsko akademijo, katere produkt je skupaj z Medicinsko fakulteto zasnovana knjiga Ars medici, glasbeno dejavnost, tudi instrumentaliste, ki nastopajo samostojno ali v skupinah, športno društvo dr. Robert Kukovec itd. Horvat: V športnem društvu je mnogo sekcij, smučarske ekipe, nogometna ekipa, ki je gostovala v Vicenzi, vse te ekipe pokrivajo stroške iz lastnega žepa. V triatlonu smo bili prva ekipa nove države, ki je bila upoštevana kot predstavnica Slovenije. V Erfurtu na evropskem zdravniškem prvenstvu v triatlonu je avgusta 1991 ekipa Slovenije dosegla nove knjige PRIKAZI Zgodovina zdravstva I. I. Pavšič, V. Vulikič: Zbornik. I. simpozij: Začetki povojnega zobozdravstva na Slovenskem (1945-1955). II. simpozij: Organizacija in delovanje zobozdravstva NOB na Slovenskem (1941-1945). Zbornik, broširan, v slovenščini, 328 strani, Ljub- tretje mesto za Nemčijo, Češko-Slovaško in pred Švico; prav tako precej odličij so dosegli posamezniki. 15.7.1991 smo poslali poziv za priznanje Slovenije, ki ga je revija Medical Triathlon World objavila avgusta. To ni brez pomena, če vemo, da ima evropsko združenje za zdravniški triatlon več kot 500 članov. ZV: Po svobodnih volitvah v aprilu 1990 smo doživeli globlje spremembe, kot smo si jih pripravljeni priznati in kot smo jih najbrž sposobni dojeti. Večstrankarski sistem, tržno gospodarstvo, odprtost v svet in pravna država z razvito civilno družbo so cilji, ki jih skušamo doseči. Kaj vse to pomeni za UKC in kako se te spremembe v njem odražajo? Zajec: V UKC je prvič v njegovem obstoju zdravnik na mestu direktorja. Prav naša skupina se je v zakonodaji zavzemala, naj odgovorna mesta v zdravstvu zasedajo zdravniki. Težko si predstavljam, kako lahko nezdrav-nik koordinira delo zdravstvenega osebja. Naš moto je: »Delati pošteno, biti do vseh enak in biti strokoven.« Rode: Vsaka doba ima dobre in slabe strani. UKC je tudi v prejšnjem obdobju dosegal visoko strokovno raven. Vse priznanje smo dolžni tistim, ki so to dosegli ali k temu kaj prispevali. Razvoj počasi privede do točke, ko je treba napraviti naslednji korak. Strah me je, ko pomislim, kako se bomo obrnili. Spomnim se na tržno gospodarstvo. Mislim, da bomo morali biti pametni, pozabiti na razprtije, iz sveta, ki nas obkroža, pa bomo morali potegniti najboljše, da bomo lahko dosegli tisto, kar želimo. Želimo pa biti dobri strokovnjaki, priznani strokovnjaki, obkroženi z dobrimi pripomočki za delo in zadovoljnimi bolniki. Bil sem v strahu, ko so mi rekli, da je vodenje UKC menedžerska dejavnost. Danes pa vem, da to sploh ni res oz. ni čisto res. Biti kot zdravnik direktor zdravstvene ustanove je lahko normalno, če je normalen zdravnik, ki to zdravstveno ustanovo vodi. To pomeni, da zna prisluhniti, da razume probleme. Za ekonomsko vodenje pa ima taka ustanova svoj menedžment, ima pomočnika, ki je samostojen in bo odgovarjal upravnemu odboru. Pogovor je v imenu uredništva vodil Jože Drinovec. ljana 1990, 200 izvodov, izdalo Znanstveno društvo za zgodovino zdravstvene kulture Slovenije in Skupnost zobozdravstvenih delavcev NOV in partizanskih odredov Slovenije, cena ni navedena, brez povzetkov v tujem jeziku. Neredko smo beležili, da se vse premalo pojavljajo v javnosti medicinske knjige, pa naj si bodo strokovne, kulturne ali družboslovne - če pa že, smo se obtoževali, da jih vse premalo poznamo in reklamiramo, tako da pisci ah uredniki teh del (saj je znano, da večina piše brez honorarja) ostanejo tudi po moralni plati brez zadoščenja, praznih rok, in da izidi medicinskih knjig še zdaleč niso postali praznik slovenskega zdravništva. Simpozija, ki sta bila organizirana prvi v Domu slovenskih zdravnikov v Ljubljani, drugi pa v ZD Postojna, sta po številu prispevkov in sodelavcev tako bogata, da bi lahko rekli, da sta združila praktično celovito zobozdravstveno družino Slovenije. Pomenita širok, temeljit, republiški in regionalni prikaz te panoge pri nas v obdobju druge svetovne vojne in po njej. Fotodokumentacija je izredno bogata in izbrana. V prvem simpoziju je 124 fotore-produkcij, 5 skic ter tabel, v drugem pa 43 fotografij. Glede na skromnost (ki so jo nedvomno zahtevale finančne razmere) je bil izdajatelj prisiljen izbrati kar najcenejšo varianto, to pa se je odrazilo v slabi reprodukciji fotodokumentacijskega materiala. Kako sta fotodokumentirana oba simpozija, pa je treba reči, da bi bili zgodovinarji medicine v bodoče lahko srečni, če bi se vsa strokovna in kulturna medicinska srečanja tako temeljito beležila pro usu historiae me-dicinae Slovenicae. Organizatorjem in sodelavcem simpozija, ki ga je priredilo znanstveno društvo za zgodovino zdravstvene kulture Slovenije v počastitev 300-letnice Valvasorjeve Slave Vojvodine Kranjske, 70-letnice društva slovenskih zobozdravnikov in 90-letnice rojstva častnega predsednika društva, prim. dr. Draga Mušiča, gre veliko priznanje in zahvala za izjemen kulturni dosežek in prispevek k zgodovini slovenske medicine, katerega bistveni del so organizatorji in sodelavci teh dveh simpozijev rešili pred nepoznavanjem in pozabo. Anton Dolenc Zgodovina zdravstva V. Vulikič: Zobozdravstvo na Slovenskem do leta 1940. Domžale 1991, 235 strani, plastificirani ovitek, v slovenščini, s povzetkom v nemščini, 77 črno-belih fotografij in 6 tabel, cena ni navedena. Natisnila Tiskarna Delavske univerze v Domžalah v nakladi 500 izvodov. V zajetno knjigo je zbrana predstavitev nastanka in razvoja zobozdravstva na Slovenskem od leta 1814 pa do leta 1940. Vsebina je razdeljena na pet delov. V prvem, uvodnem delu seznanja bralca z nastajanjem tujega in našega zobozdravstva od začetka do konca prve svetovne vojne, leta 1918. V drugem' delu opisuje nastajanje in dograjevanje javne zobozdravstvene službe, ki je leta 1989 dopolnila 100-letnico svojega obstoja. V tretjem, najobsežnejšem delu je prikazana organizacija in delovanje zasebne- ZDRAVILIŠČE RADENCI TERMOMINERALNE VODE V RADENSKI. V RADENCIH IN V BANOVCIH Naravne zdravilne vode so se za zdravstvene namene izkoriščale že zelo dolgo. Že konec 19. stoletja se je pri nas organiziralo zdravljenje številnih kroničnih bolezni s pomočjo termomineralnih vod. Dobre rezultate so dosegli pri preprečevanju, zdravljenju in rehabilitaciji s pitjem, kopanjem, tuširanjem, izpiranjem, z inhalacijami in oblogami na osnovi termomineralnih vod različne sestave. Mineralnim vodam so pričeli pripisovati zdravilnost v začetku 19. stoletja, ko so napravili prve kvantitativne kemijske analize. Zdravilnost termomineralnih vod so pripisovali tako različnim makro-elementom, mikroelementom in elektrolitični disociaciji vod. Pri kopelih v termomineralni vodi pride do različnih učinkov na organizem: mehanskih, termičnih in kemijskih. Mehanski učinek je osnovan na vzgonu, kjer je potopljeno telo navidezno lažje zaradi teže izpodrinjene tekočine. (V navadni vodi za 88,6%, v mineralni srednje koncentracije pa za 91,0%). Zato je v vodi olajšano gibanje takšnih sklepov, ki so sicer zaradi bolezni zunaj vode le omejeno gibljivi. Poleg vzgona se pojavljajo še drugi učinki: zmanjševanje prsnega obsega za 1-3,6cm, respiracijski volumen zraka se zmanjša za cca 20% pri enaki frekvenci dihanja, poveča se diureza itd. Termični učinek je osnovan na veliki toplotni prevodnosti, kot tudi na majhni toplotni kapaciteti. V vodni kopeli s temperaturo 34°C se minutni volumen srca poveča za 19%, v kopeli s temperaturo 38 °C pa za 29%, kar se očitno odraža predvsem na izboljšanem krvnem obtoku na koži. Minutni volumen srca pri temperaturi kopeli 42°Cje 2x večji od normalnega. Kemijski učinek je osnovan na zmožnostih resorpcije kemijskih sestavin vode skozi kožo. Beljakovine v koži imajo izoelektrično točko pri pH vrednosti 3,7, zato je koža prepustna na katione. Vode z večjo koncentracijo kationov naredijo kožo elektro pozitivno in zato prepustno za anione. V Zdravilišču v Radencih in Banovcih razpolagamo z različnimi tipi termomineralnih vod, ki se medsebojno razlikujejo po kemijski sestavi, po različnih temperaturah na izvirih in po terapevtskih učinkih. Vse naše termomineralne vode so bogato mineralizirane, količina netopnih snovi znaša v vodi, ki jo uporabljamo za CO: vsebujoče kopeli 3100 mg/1, pri vodi za terapevtsko-rekreativni bazen v Radencih (pretežno zdravilišče za stacionarne zdraviliške goste) je netopnih soli kar 11.000 mg/l, v kopališču v Banovcih pa ima voda 9.140mg/1 netopnih snovi. Termomineralne vode in njihova sestava v zdraviliščih Radenske Sestavine (mg/1) Individualne C02 vsebujoče kopeli Radenci Terapevtsko-rekreativni bazen Radenci Kopališče Banovci Na+ 1820 2215 2699 K+ 224 520 19 Ca+ + 204 173 3,9 Mg+ + 74,5 142 1 cr 202,3 160,1 747 HCCH 5375 7527 5936 F' 2,2 1,3 7,6 sor 379,4 179 1,6 co2 1290 1160 - Temperatura na izviru v °C 29,3 41 51 C02, ki gaje mnogo v delu naših termomineralnih vod se resorbira skozi kožo in pospešuje krvni obtok in resorpcijo soli skozi kožo. Resorpcija natrijevega klorida skozi kožo je lokalni dražljaj, ki povečuje temperaturo in zmanjšuje vnetno-eksudativne procese. Normalizira se reaktivnost vegetativnega živčevja, zmerno se pospešuje delovanje srca, zmanjšuje tlak, izboljšuje prekrvljenost periferije in zmanjšuje se vsebnost glukoze v krvi. Glede na fizikalno-kemijsko sestavo, izkušnje in tudi izsledke lastnih raziskav, priporočamo kopeli in kopanje v naših termomineralnih vodah v Radencih in v Banovcih pri naslednjih stanjih po navodilih našega zdravnika: - lažja in zmerna arterialna hipertenzija, - kronične kompenzirane bolezni srca, - pri rehabilitaciji po infarktu srčne mišice, - nekatere bolezni perifernega krvnega obtoka, - pri rehabilitaciji po operacijah srca in krvnega obtoka, - degenerativne bolezni sklepov in hrbtenice, - kontrakture sklepov in atrofija mišičja po zlomih, - stanja rekonvalescence po hudih boleznih, - kronična vnetja adneksov, - vnetne bolezni sklepov in hrbtenice, revmatoidni artritis, - nevrovegetativne motnje. Logično zdravljenje eksokrine insuficience pankreasa kapsule • visokoaktivni koncentrati naravnih pankreasnih encimov, zlasti lipaze • najprimernejša galenska oblika - acidorezistentne mikrotablete v kapsulah • optimalni prebavni učinek • odlično prenašanje Oprema 20 kapsul Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. (&KRKK tovarna zdravil, p.o., NOVO MESTO, s sodelovanjem Knoll AG, Nemčija Titova 184, 61113 Ljubljana, p.p. 1 tel. 061/378-915, fax 061/378-916 ČE RAZMIŠLJATE O PRIVATNEM MEDICINSKEM SVETOVANJU ZAKAJ BI SE OPREMLJALI ZADNJI MEDIAS d.o.o., podjetje za trgovanje, trženje in inženiring z medicinskim materialom, je v svoj program uvedel novost: Vse na enem mestu: - pridobitev registracije - arhitekturne storitve - medicinsko opremo in potrošni material - LEASING storitve. Pokličite nas in se posvetujte z nami! LINEAR/CONVEX SCETOR SCANNER ULTRASOUND SYSTEM BECTON DICKINSON VAC UT AIN ER System ZDRAVILIŠČE RADENCI ŠPORT, ŠPORTNIKI IN REKREACIJA V RADENSKI Medicina športa je teoretična in praktična medicina, ki proučuje učinke gibanja, treninga in športa, kot tudi vpliv zmanjšane gibljivosti na zdravih in bolnih ljudeh vseh starosti ter deluje v smislu preventive, terapije in rehabilitacije (Hollman 1982). Izhajajoč iz te definicije je v Zdravilišču Radenci v centru za rehabilitacijo srčnih in ledvičnih bolnikov spontano nastal program aktivnosti za vrhunske športnike, športnike in rekreativce, katere ob bioklimatskih danostih Radenci zmorejo. Pri izvajanju programa upoštevamo izsledke stroke in priporočene standarde Univerzitetnega inštituta za medicino dela, prometa in športa v Ljubljani (Šilc, Vuga 1980) za preventivno obravnavo vrhunskih športnikov, športnikov z večjo tveganostjo poškodb, drugih športnikov in rekreativcev. V Zdravilišču Radenci v centru za rehabilitacijo srčnih in ledvičnih bolnikov izvajamo za vrhunske športnike, športnike z večjo tveganostjo poškodb, druge športnike in rekreativce naslednji program: - stalni strokovni medicinski nadzor, ki je prilagojen zahtevam skupin ali posameznika pred, med in po obremenitvah v tesnem sodelovanju s športniki, trenerji in psihologi ter ostalimi ustreznimi strokovnimi sodelavci skupin; - izvaja raziskave na področju fizilogije vode in mineralnih vod pri vrhunskih športnikih, športnikih in rekreativcih ob iskanju optimalnih režimov pitja tekočin; - usklajuje energetske potrebe športnikov v času treninga, počitka in okrevanja, sodeluje pri sestavi jedilnikov in nadzira izvajanje režima prehrane; - skrbi in izvaja fizioterapevtske posege poškodovanih športnikov in pri prevenciji svežih poškodb; - skrbi za specialistično zobozdravstveno nego in sanacijo fokaloz; - v dogovoru s psihologi, trenerji, posebej pa športniki, planira nujno potreben dodatni program v času - pri stalnem strokovnem medicinskem nadzoru pred obremenitvami in po njih upošteva biotropne razmere v prostoru oz. biovremenske pogoje na odprtem. Vrhunskim športnikom, športnikom z večjo možnostjo poškodb, drugim športnikom in rekreativcem je razen širšega okolja na razpolago še: večnamenska športna dvorana v Radencih, zaprti in odprti bazen, fitnes kabinet, igrišča za tenis in kegljišče. Od rekreativnih dejavnosti so idealni pogoji za kolesarjenje po bližnji in daljni okolici z zato prilagojenimi kolesi, možnost jogginga v širšem okolju, jahanja in uporabe fitnes studia, plavalnega bazena ter bazena s termomineralno vodo na prostem ter igranje tenisa. počitka; Nova antacldna kombinacija s podaljšanim delovanjem suhi gel aluminijevega hidroksida in magnezijevega karbonata ' ..... " .................... > • visoka sposobnost vezanja kisline • hiter začetek delovanja in dolgotrajno delovanje • primeren pri ulkusni bolezni in trajnih ali občasnih dispepsijah • tablete so prijetnega okusa in bolniki jih dobro prenašajo • izdelava po vrhunski tehnologiji zagotavlja kakovost preparata Podrobnejše informacije dobite pri proizvajalcu. i=— .. - >