191
Pregledni prispevek/Review article
PRIMERJAVA SODOBNIH DIAGNOSTIČNIH METOD
ŽOLČNIH KAMNOV V SKUPNEM ŽOLČNEM VODU
IN SMERNICE NJIHOVE STOPENJSKE UPORABE
COMPARISON OF THE MODERN DIAGNOSTIC METHODS FOR GALLSTONES DISEASE
IN COMMON BILE DUCT AND GUIDELINES FOR THEIR GRADED USE
Davorin Dajčman, Marjan Skalicky, Zdravko Tošovič
Oddelek za gastroenterologijo in endoskopijo, Klinični oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Maribor,
Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2004-01-21; ZDRAV VESTN 2004; 73: 191–5
Key words: endoscopic ultrasound; endoscopic retrograde
cholangiopancreatography; magnetic resonance cholangio-
pancreatography; gallstones; common bile duct
Abstract – Background. The differential diagnosis of biliary
diseases remains a challenge. Endoscopic retrograde cholan-
giopancreatography (ERCP) was the gold standard for pan-
creaticobiliary evaluation but it is associated with complica-
tions. Less invasive diagnostic alternatives with similar capa-
bilities may be cost-effective, particularly in situations invol-
ving low prevalence of disease. EUS is a modality for bile duct
visualization that could lower costs and prevent ERCP-
related complications. EUS, an accurate and minimally inva-
sive modality, may limit ERCP to therapeutic use in biliary
pancreatitis. With recent technological advances, however, the
role of ERCP has become more therapy oriented also for other
biliary diseases. EUS is recommended if ultrasonography
have failed to detect common bile duct (CBD) stones. Recent
studies demonstrate that magnetic resonance cholangiopan-
creatography (MRCP) is comparable to ERCP in the detection
of choledocholithyasis.
Conclusions. The aim of this article is to compare the perfor-
mance of endoscopic ultrasound (EUS) and magnetic reso-
nance cholangiopancreatography (MRCP) with ERCP and
represent our diagnostic and therapeutic guidelines in the
patients with suspected common bile duct stones.
Ključne besede: endoskopski ultrazvok; endoskopska retro-
gradna holangiopankreatografija; magnetna resonančna ho-
langiopankreatografija; žolčni kamni; skupni žolčni vod
Izvleček – Izhodišča. Bolezni žolčnih poti in njihovo prepo-
znavanje so velik izziv. Do nedavnega je bila endoskopska
retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) zlati standard
za odkrivanje bolezni v tem področju kljub sorazmerno veli-
kemu tveganju za nastanek zapletov, zaradi česar so preiska-
ve z manjšo invazivnostjo in podobnimi zmožnostmi bolj eko-
nomične. Endoskopski ultrazvok (EUZ) je bistveno bolj var-
na preiskava za prikaz zunajjetrnih žolčnih poti, zmanjšuje
nevarnost zapletov po ERCP in posledično stroške zdravlje-
nja. Pri bolnikih z vnetjem trebušne slinavke zaradi žolčnih
kamnov EUZ omogoča omejitev uporabe ERCP zgolj v tera-
pevtske posege. Z razvojem EUZ se uporaba ERCP omejuje
tudi pri drugih boleznih žolčnih poti. EUZ je priporočena pre-
iskava pri bolnikih, kadar z navadnim ultrazvokom ni mož-
no potrditi prisotnosti žolčnih kamnov v skupnem žolčnem
vodu. Številne študije potrjujejo primerljivost magnetnoreso-
nančne holangiopankreatografije (MRCP) z ERCP v diagno-
stiki žolčnih kamnov v skupnem žolčnem vodu.
Zaključki. V članku želimo prikazati primerjavo uporabnosti
endoskopskega ultrazvoka in magnetnoresonančne holangio-
pankreatografije z ERCP v diagnostiki žolčnih kamnov v
skupnem žolčnem vodu in predstaviti naš predlog smernic
za njihovo potrjevanje in zdravljenje.
Uvod
Žolčni kamni spadajo med pogoste nadloge odraslih ljudi. Obi-
čajno nastanejo v žolčniku, neredko pa se nahajajo v zunajje-
trnih žolčnih poteh, kamor pridejo običajno iz žolčnika. Poja-
vijo se lahko tudi pri ljudeh, ki so jim žolčnik odstranili zaradi
različnih vzrokov. Sočasni pojav žolčnih kamnov v žolčniku
in zunajjetrnih žolčnih vodih odkrijemo pri 15–20% bolnikov,
prisotni pa so tudi pri 1–5% bolnikov, operiranih zaradi ka-
mnov v žolčniku. Ker so klinične in laboratorijske značilnosti
premalo zanesljive za potrditev bolezni žolčnih kamnov tako
v žolčniku kakor v zunajjetrnih žolčnih poteh, ostaja ultra-
zvočna preiskava trebuha prva slikovna preiskava v diagno-
stičnem algoritmu. V današnjem času je lahko dostopna, ne-
invazivna, hitra in cenena, vendar je njena občutljivost precej
raznolika, tudi zaradi velike odvisnosti od izvajalčeve izkuše-
nosti. Po različnih študijah se giblje med 20–80% (1). Za potr-
ditev žolčnih kamnov v zunajjetrnih žolčnih poteh se je v pre-
teklosti kot zlati standard izvajala endoskopska retrogradna
holangiopankreatografija (ERCP), ki pa jo v sedanjem času
zamenjujeta endoskopski ultrazvok (EUZ) in magnetnoreso-
nančna holangiopankreatografija (MRCP). Ne glede na to, da
preiskava ERCP omogoča hiter prehod iz diagnostične pre-
iskave v endoskopski terapevtski poseg, jo EUZ in MRCP v
ZDRAV VESTN 2004; 73: 191–5
192 ZDRAV VESTN 2004; 73
potrjevanju kamnov v zunajjetrnih žolčnih poteh izpodrivata
predvsem zaradi njene večje invazivnosti, saj se število zaple-
tov po posegu giblje med 1–6%, smrtnost pa med 0,1–0,6%
(1–3). ERCP je tako bistveno invazivnejša metoda od EUZ in
MRCP, medtem ko je njihova diagnostična vrednost pri potr-
jevanju kamnov v zunajjetrnih žolčnih vodih povsem primer-
ljiva. V prispevku predstavljamo novejša stališča glede odkri-
vanja žolčnih kamnov v skupnem žolčnem vodu ter priporo-
čila za njihovo zdravljenje v sodobni endoskopski enoti, ki
vključuje možnost EUZ in ERCP. Seveda vloge MRCP ne mo-
remo spregledati, vendar je metoda v našem prostoru trenut-
no še težje dostopna, magnetnoresonančne naprave za kako-
vostno MRCP pa izjemno redke.
Endoskopski ultrazvok in žolčni kamni
v skupnem žolčnem vodu
EUZ je preiskavna metoda z minimalno invazivnostjo in izje-
mno redkimi zapleti med in po preiskavi in z zanesljivo doka-
zano diagnostično vrednostjo v diagnostičnih algoritmih bo-
lezni trebušne slinavke in zunajjetrnih žolčnih poti, še pose-
bej pa pri odkrivanju žolčnih kamnov v skupnem žolčnem vo-
du (2). Občutljivost in specifičnost EUZ pri kamnih v skupnem
žolčnem vodu znašata 93–97% oziroma 97–100%, preiskavo
pa preprečuje le neprehodnost zgornjih prebavil zaradi mo-
rebitne stenoze v predelu proksimalno od dvanajstnika. Bol-
niki preiskavo običajno dobro prenašajo, številni raziskovalci
in naše izkušnje pa kažejo, da so najboljši pogoji za izvedbo
kakovostne preiskave doseženi tako za bolnika kot izvajalca s
sediranjem bolnika z midazolamom ali propofolom. V sred-
njih 90. letih prejšnjega stoletja so bile opravljene številne štu-
dije, ki so potrdile pomembno diagnostično vrednost EUZ pri
odkrivanju kamnov v skupnem žolčnem vodu. Večina jih je
bila prospektivna in slepa. EUZ je bil opravljen pred ERCP, ta-
ko da preiskovalci niso poznali rezultatov preiskave ERCP (2,
4–6). Lažno negativni rezultati ERCP so najpogostejši pri bol-
nikih z drobnimi kamni v distalnih legah skupnega žolčnega
voda oziroma pred Vaterijevo papilo, medtem ko so najpogo-
stejši lažno negativni rezultati z EUZ pri bolnikih s kamni v sku-
pnem jetrnem vodu ali v levem oziroma desnem jetrnem vo-
du (7, 8). Pri bolnikih z nejasnimi znaki prisotnosti žolčnih ka-
mnov v skupnem žolčnem vodu raziskovalci priporočajo pre-
iskavo z EUZ pred ERCP, vendar šele po dveh zaporednih ne-
jasnih ultrazvočnih preiskavah trebuha (9).
Na našem oddelku že 10 let uspešno uporabljamo EUZ v dia-
gnostiki bolezni žolčnih poti in Vaterijeve papile, še posebej
uspešno pa smo zmanjšali diagnostični ERCP pri bolnikih s
sumom na kamne v skupnem žolčnem vodu, pri katerih z ul-
trazvočno preiskavo trebuha nismo zanesljivo dokazali ka-
mnov v zunajjetrnih žolčnih vodih. EUZ smo uspešno vključi-
li tudi v oceno sprememb žolčnih izvodil in Vaterijeve papile
v pooperativnem obdobju pri bolnikih, ki so bili holecistek-
tomirani zaradi žolčnih kamnov. Ocenjujemo, da je EUZ uspe-
šna metoda pri odkrivanju bolezenskih sprememb v zunajje-
trnih žolčnih vodih in njihovih funkcijskih sprememb v raz-
ličnih fizioloških stanjih (10).
Magnetnoresonančna
holangiopankreatografija in žolčni
kamni v skupnem žolčnem vodu
Magnetnoresonančna holangiopankreatografija je bila prvič
uvedena v diagnostiko žolčnih poti leta 1991 (11). Od takrat
se je hitro razvijala, izkorišča pa lastnosti tkiva in tekočin s
počasnim pretokom, kar je značilno za žolč v žolčnih izvodi-
lih in sokove v izvodilih trebušne slinavke. Tkiva so običajno
temnejša, tekočine pa svetlejše, prisotnost kamnov v skupnem
žolčnem vodu pa je na posnetkih vidna podobno kakor pri
uporabi kontrastnih sredstev, značilnih med ERCP. Ker pre-
iskava izkorišča lastnosti fizioloških tkiv in tekočin, je zaradi
tega bistveno manj invazivna v primerjavi z ERCP, ne potre-
buje pa tudi endoskopije zgornjih prebavil. Zato je za bolnika
tudi manj naporna (1). Preiskava je zelo zanesljiva za ločeva-
nje med normalnim in razširjenim skupnim žolčnim vodom,
saj so v številnih ločenih študijah dokazali 95-odstotno zanes-
ljivost in s tem v svezi praktično enako vrednost kot ERCP
(12). Preiskavi sta povsem primerljivi tudi v odkrivanju žolč-
nih kamnov v skupnem žolčnem vodu, občutljivost in speci-
fičnost MRCP v oceni prisotnosti kamna v skupnem žolčnem
vodu pa znašata med 81–100% oziroma 85–100% (13, 14). Za-
to lahko nadomestitev ERCP z MRCP pomembno zmanjša po-
trebe po diagnostičnem ERCP, morebitne zaplete po njej ter
razbremeni delavce v endoskopski enoti (15). Primerjalne štu-
dije med EUZ in MRCP v diagnostiki kamnov v skupnem žolč-
nem vodu so manj pogoste, posamezni raziskovalci pa ugo-
tavljajo le nekoliko večjo zanesljivost EUZ (16, 17). Seveda je
MRCP za bolnika udobnejša, saj ne potrebuje endoskopske-
ga dela preiskave, prav tako pa je nekoliko cenejša (17, 18).
Vloga endoskopske retrogradne
holangiopankreatografije v diagnostiki
in zdravljenju žolčnih kamnov
v skupnem žolčnem vodu
ERCP z endoskopsko sfinkterotomijo (EST) oziroma papilo-
tomijo (EPT) je metoda izbire v zdravljenju žolčnih kamnov v
skupnem žolčnem vodu širom po svetu, uspešnost zdravlje-
nja pa dosega celo 80% ob uporabi standardne tehnike, ki
vključuje EST in odstranitev kamnov z Dormijevo košarico ali
posebnim balonom. Z razvojem endoskopskih tehnik in rast-
jo izkušenosti endoskopistov so v velikih centrih dosegli uspe-
šno odstranitev kamnov iz skupnega žolčnega voda kar v 99%.
Takšne rezultate dosegajo predvsem tisti centri, ki uspešno
uporabljajo še mehansko, zunajtelesno, lasersko ali elektro-
Sl. 1. Žolčni kamen obdan z gnojem v skupnem žolčnem vo-
du, odkrit z endoskopskim ultrazvokom. SŽV – skupni žolčni
vod, ŽK – žolčni kamen, G – gnoj.
Figure 1. Gallstone in common bile duct discovered with EU.
SŽV – common bile duct, ŽK – gallstone, G – pus.
193
hidravlično drobljenje kamnov – litotripsijo (19). Hitro po
uvedbi EST leta 1973 je ERCP postala vsakdanja metoda v dia-
gnostiki bolezni žolčnih poti, EST pa takojšnje nadaljevanje
zdravljenja na osnovi izsledkov ERCP. Še posebej v 80. letih
prejšnjega stoletja je ERCP veljala za zlati standard v odkriva-
nju žolčnih kamnov v zunajjetrnih žolčnih poteh. Frey in so-
delavci so leta 1982 na skupini bolnikov s kamni v skupnem
žolčnem vodu ugotovili kar 90-odstotno občutljivost in 98-
odstotno specifičnost, tako da je metoda postala tudi splošno
sprejeta v endoskopiji prebavil pri teh bolnikih (20). Z razvo-
jem novih diagnostičnih tehnik v 90. letih prejšnjega stoletja s
primerljivo diagnostično vrednostjo in manjšo invazivnostjo
pa se je pričelo število diagnostičnih ERCP občutno zmanjše-
vati. Prvi večji korak so napravili Edmundowicz in sodelavci
leta 1992 s prvim prikazom uporabnosti EUZ v diagnostiki
kamnov v skupnem žolčnem vodu (21). Nekaj let kasneje je
sledila uvedba MRCP (12–15, 22). Tako se je začelo obdobje
preizkušanja in primerjanja tehnik z namenom čim hitrejše-
ga, varnejšega in seveda zanesljivejšega zdravljenja bolnikov
s kamni v skupnem žolčnem vodu. Odnos med holangiogra-
fijo in sfinkterotomijo pri bolnikih, ki imajo z drugimi meto-
dami potrjeno indikacijo za EST, ostaja seveda nespremenjen,
kar z drugimi besedami pomeni, da je za varno sfinkterotomi-
jo potrebno prej opraviti tudi ERCP. Le v izjemnih primerih,
zaradi povsem spremenjenih pogojev, lahko pričakujemo
uspešno sfinkterotomijo tudi brez uporabe kontrasta. Pri tem
pa je potrebna dobra izkušenost endoskopista in priporočen
natančen slikoven prikaz področja Vaterijeve papile, kar za-
nesljivo omogoča EUZ. Predvsem zaradi varnosti bolnika tak-
šen potek odstranjevanja kamnov ni pravilo, predvsem zara-
di znanega dejstva, da je natančna in varna sfinkterotomija še
vedno odvisna od kontrastnega prikaza skupnega žolčnega
voda in izvodila trebušne slinavke (3, 10, 23, 24).
Razpravljanje ter predlog smernic
za potrjevanje in zdravljenje žolčnih
kamnov
Klinična slika in laboratorijske spremembe pri bolnikih s ka-
mni v skupnem žolčnem vodu nihajo od blage zlatenice vse
do hudega vnetja trebušne slinavke. Najpogostejše klinične
težave vključujejo krčevite bolečine v desnem zgornjem delu
trebuha, nenaden nastanek zlatenice, slabost, bruhanje, med
značilne laboratorijske spremembe pa spadajo zvečana kon-
centracija serumskega bilirubina in povečana aktivnost jetr-
nih encimov, predvsem aspartatne transaminaze in alkalne
fosfataze. Kadar ti simptomi in znaki zanesljivo nakazujejo
prisotnost kamnov v skupnem žolčnem vodu, ultrazvočna pre-
iskava trebuha pa kamne potrdi, je zdravljenje takšnega bol-
nika jasno: sledijo ERCP z EST ter odstranitev kamnov, s či-
mer so pri bolniku posegi praktično končani, če nima žolč-
nih kamnov tudi v žolčniku (25). Pri takšnih bolnikih ima ERCP
dvojni pomen: dokončna diagnostična potrditev kamnov in
slikovni prikaz izgleda in poteka skupnega žolčnega voda, kar
je potrebno za zanesljivo izvedbo EST (3, 24). Seveda pa je
klinična slika često neznačilna in zato potrditev prisotnosti
kamnov v skupnem žolčnem vodu tudi po ultrazvočni pre-
iskavi trebuha ni zanesljiva. Če so bolnikove težave, laborato-
rijski izvidi in ultrazvočna preiskava trebuha neznačilni, pri-
sotnosti kamnov v skupnem žolčnem vodu ni mogoče zanes-
ljivo izključiti. Zato si endoskopisti prizadevamo v diagnosti-
ki kamnov v skupnem žolčnem vodu vključiti čim manj inva-
zivno in zanesljivo metodo, še posebej pri bolnikih z žolčni-
mi kamni v žolčniku, ki bodo zdravljeni z laparoskopsko
holecistektomijo. Za uspešno končno ozdravitev pri sočasni
prisotnosti kamnov v žolčniku in skupnem žolčnem vodu je
običajno pred laparoskopsko odstranitvijo žolčnika običajno
endoskopska odstranitev kamnov iz zunajjetrnih žolčnih
vodov (7, 19, 25–29). Ker bolniki z žolčnimi kamni v žolčniku
v pripravah na laparoskopsko odstranitev žolčnika ter brez
žolčnih kamnov v skupnem žolčnem vodu ne potrebujejo
ERCP in EST, je pri tej skupini bolnikov neinvazivna metoda
za zanesljivo izključitev vsebine v skupnem žolčnem vodu še
posebej priporočljiva, saj jim prihranimo neprijetno in sora-
zmerno nevarno preiskavo (2, 27). Seveda je treba pri vseh
bolnikih s težavami zaradi žolčnih kamnov in verjetnostjo ka-
mnov v zunajjetrnih žolčnih izvodilih pred pristopom k EST
njihovo prisotnost čim bolj zanesljivo potrditi ne glede na pri-
sotnost kamnov v žolčniku. V potrjevanju kamnov v skupnem
žolčnem vodu sta se zato uveljavila manj invazivna EUZ in
MRCP, katerih diagnostična vrednost je povsem primerljiva
tako med seboj kot v primerjavi z ERCP (1, 5, 16).
Na Gastroenterološkem oddelku Splošne bolnišnice Maribor
smo pri bolnikih z nezanesljivimi znaki kamnov v skupnem
žolčnem vodu v zadnjih letih pred pristopom k sfinkteroto-
miji uvedli preiskavo z EUZ. Tako smo v letu 2002 občutno
povečali delež EST v primerjavi s vsemi opravljenimi ERCP
preiskavami, delež diagnostičnih ERCP preiskav v istem letu
pa se je zmanjšal pod 48%, medtem ko se je nekaj let poprej
gibal med 63–68%. Ker so kamni v skupnem žolčnem vodu
ena od najpogostejših indikacij za EST, kar velja tudi za naš
oddelek, je prav uvedba EUZ pripomogla k bistvenemu iz-
boljšanju razmerja med ERCP in EST. EUZ je tudi po naših
izkušnjah uspešna metoda za odkrivanje kamnov v skupnem
žolčnem vodu pri vseh tistih bolnikih, ki imajo nezanesljive
znake kamnov v skupnem žolčnem vodu ne glede na prisot-
nost kamnov v žolčniku ali prej odstranjeni žolčnik. Kljub še
manjši invazivnosti in sorazmerno nižji ceni MRCP smo se
odločili za EUZ iz več razlogov: EUZ je endoskopska preiska-
va in predstavlja nadgradnjo našega znanja, opravljajo jo lah-
ko endoskopisti, ki bodo v nadaljevanju izvajali EST. Posegi
lahko ob dobri pripravi bolnika potekajo zaporedno brez več-
jih presledkov med diagnostičnimi postopki in endoskopskim
posegom, kar nam omogočajo primerni logistični pogoji. Se-
veda si ob dejstvu, da je MRCP za bolnika še udobnejši, zavze-
mamo za uvedbo te metode, vendar kakovostnega MRCP v
naši bolnišnici trenutno še ni. Menimo, da je EUZ kot metoda
za odkrivanje kamnov v skupnem žolčnem vodu bistveno iz-
boljšala in pocenila diagnostiko kamnov v skupnem žolčnem
vodu, ker se je zmanjšala potreba po diagnostičnem ERCP, s
tem pa so se preprečili morebitni zapleti. V centrih, ki imajo
ustrezne naprave za kakovostne MRCP in dovolj izkušene pre-
iskovalce, preiskava predvsem zaradi večjega bolnikovega
udobja nadomesti EUZ. Pridružujemo se mnenju Palazza in
sodelavcev, da ostaja kljub hitremu razvoju MRCP vloga EUZ
v diagnostiki kamnov v skupnem žolčnem vodu pomembna,
in da je potrebno v centrih, ki uporabljajo za presejalni test
kamnov v skupnem žolčnem vodu EUZ, čas med EUZ in ERCP
z EST čim bolj zmanjšati ali ju opraviti praktično zaporedo-
ma. Številni večji centri zato v edukacijskem programu svojih
interventnih endoskopistov že uvajajo sočasno izobraževa-
nje na področju EUZ žolčnih izvodil in izvodil trebušne sli-
navke ter ERCP z EST (2). Predlog smernic za potrjevanje in
zdravljenje kamnov v skupnem žolčnem vodu, ki jih uporab-
ljamo na našem oddelku, prikazuje slika 2. 
Prednost združenosti diagnostično terapevtskih metod pri bol-
nikih s kamni v skupnem žolčnem vodu se pokaže tudi pri
bolnikih, ki potrebujejo zgodnji EST zaradi razvijajočih se za-
pletov osnovne bolezni, med katere spadajo akutni holangi-
tis, vnetje trebušne slinavke ter sepsa. Pri takih bolnikih sta
priporočena sfinkterotomija in odstranitev kamnov že v pr-
vih 24–72 urah po prihodu v bolnišnico. V načrtovanju zdrav-
ljenja takšnih bolnikov z velikim tveganjem je mesto EUZ
povsem nespremenjeno, združenost tehnik v endoskopski
enoti pa ima prednost tako za bolnika kot za endoskopiste,
saj omogoča hiter potek diagnostike s takojšnjim prehodom
k zdravljenju (30–34).
DAJČMAN D, SKALICKY M, TOŠOVIČ Z. PRIMERJAVA SODOBNIH DIAGNOSTIČNIH METOD ŽOLČNIH KAMNOV V SKUPNEM ŽOLČNEM VODU
194 ZDRAV VESTN 2004; 73
Zaključki
Dokončnega odgovora o tem, katera preiskava bo v priho-
dnosti zamenjala diagnostično ERCP, še ni možno oblikovati.
Primerjalnih študij posameznih metod pri odkrivanju kamnov
v skupnem žolčnem žolčnem vodu je veliko, vendar so oprav-
ljene na majhnih vzorcih. Zato zelo zanesljivih priporočil še
nimamo (34). Seveda sodobne klinične odločitve temeljijo
predvsem na varnosti in udobnosti bolnika na eni strani ter
zanesljivih, hitrih ter ekonomičnih diagnostičnih in terapevt-
skih smernicah na drugi strani. Tako se pridružujemo mne-
nju številnih avtorjev, da sta zgodnja ERCP in EST rezervirana
le za bolnike z velikim tveganjem oziroma značilnimi znaki
za kamne v skupnem žolčnem vodu, pri katerih se razvijata
akutni holangitis ali akutno vnetje trebušne slinavke. Pri bol-
nikih z manjšim tveganjem in manj značilnimi kliničnimi zna-
ki naj bi zaradi bolnikovega udobja in cene preiskave MRCP
nadomestila EUZ, medtem ko bi EUZ predstavljala dopolnil-
no metodo pri bolnikih z nejasnim izvidom MRCP (1, 14, 17,
22, 35–37). Slednje priporočilo velja le za centre, ki imajo pri-
merno usposobljene kadre in sodobne naprave, ki omogoča-
jo kakovstne rezultate, saj je imel še ob koncu prejšnjega ti-
sočletja EUZ prednost pred MRCP (16). Seveda so posamezni
centri in regije samostojne enote, ki razvijajo lastne smernice
za najboljše zdravljenje bolnikov v ok-
viru obstoječih pogojev, odvisnih od
osnovnih značilnosti njihovega širšega
prostora. Zaradi ugodnih logističnih
razmer, hitro rastoče izkušenosti endo-
skopistov in širjenja endoskopske
opreme smo na našem oddelku razvili
optimalni, varen in učinkovit način
zdravljenja bolnikov s kamni v sku-
pnem žolčnem vodu, ki vključujejo hi-
ter dostop do EST in zanesljiv presejal-
ni test z EUZ, temelječ na sodobnih pri-
poročilih mednarodnih endoskopskih
zvez (2, 3, 19, 25, 38).
Literatura
1. Kay CL. Which test to replace diagnostic ERCP
– MRCP or EUS? Endoscopy 2003; 35: 426–8.
2. Palazzo L, O’Toole D. EUS in common bile duct
stones. Gastrointest Endosc 2002; 56: Suppl 4:
49–57.
3. Ponchon T, Pilleul F. Diagnostic ERCP. Endo-
scopy 2002; 34: 29–42.
4. Amouyal G, Amouyal P, Levy P et al. Diagnosis
of choledocholithiasis by endoscopic ultraso-
nography. Gastroenterology 1994; 106: 1062–
7.
5. Palazzo L, Girollet PP, Salmeron M et al. Value
of endoscopic ultrasonography in the diagno-
sis of common bile duct stones: comparisom
with surgical exploration and ERCP. Gastroin-
test Endosc 1995; 42: 225–31.
6. Prat F, Amouyal G, Amouyal P et al. Prospecti-
ve controlled study of endoscopic ultrasono-
graphy and endoscopic retrograde cholangi-
opancreatography in patients with suspected
common bile duct lithiasis. Lancet 1996; 347:
75–9.
7. Shim CS, Joo JH, Park CW et al. Effectiveness
of endoscopic ultrasonography in the diagno-
sis of choledocholithiasis prior to laparosco-
pic cholecystectomy. Endoscopy 1995; 27:
428–32.
8. Norton SA, Alderson D. Prospective compari-
son of endoscopic ultrasonography and en-
doscopic retrograde cholangiopancreato-
graphy in the detection of bile duct stones. Br
J Surg 1997; 84: 1366–9.
9. Dahan P, Andant C, Levy P et al. Prospective
evaluation of endoscopic ultrasonography
and microscopic examination of duodenal
bile in the diagnosis of cholecystolithiasis in 45 patients with normal con-
ventionalultrasonography. Gut 1996; 38: 277–81.
10. Skalicky M, Dajčman D, Hojs R. Effect of cholecystectomy for gallstones on
the surface of the papilla of Vater and the diameter of the common bile
duct. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 399–404.
11. Wallner B, Schumacher K, Weidenmair W, Friedrich J. Dilated biliary tract:
evaluation with MR cholangiography with a T2-weightet contrast-enhan-
ced fast sequence. Radiology 1991; 181: 805–8.
12. Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, Atri M, Barkun AN. Bile duct obstruction
and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology
1995; 197: 109–15.
13. Fulcher AS, Turner MA, Capps GW. MR cholangiography: technical advan-
ces and clinical applications. Radio Graphics 1999; 19: 25–41.
14. Varghese JC, Liddell RP, Farrell MA, Murray FE, Osborne DH, Lee MJ. Dia-
gnostic accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography and
ultrasound compared with direct cholangiography in the detection of cho-
ledocholithiasis. Clin Radiol 2000; 55: 25–35.
15. Farrell RJ, Noonan N, Mahmud N, Morrin MM, Kelleher D, Keeling PW.
Potential impact of magnetic resonance cholangiopancreatography on en-
doscopic retrograde cholangiopancreatography workload and complicati-
on rate in patients referred because of abdominal pain. Endoscopy 2001;
33: 668–75.
16. De Ledinghen V, Lecesne R, Raymond JM et al. Diagnosis of choledocholi-
thiasis: EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective con-
trolled study. Gastrointest Endosc 1999; 49: 26–31.
17. Scheiman JM, Carlos RC, Barnett JL et al. Can endoscopic ultrasound or
magnetic resonance cholangiopancreatography replace ERCP in patients
with suspected biliary disease? A prospective trial and cost analysis. Am J
Gastroenterol 2001; 96: 2900–4.
Sl. 2. Shematični prikaz predloga smernic za potrjevanje in zdravljenje bolnikov z
znaki žolčnih kamnov v skupnem žočnem vodu, ki jih uporabljamo na Oddelku za
gastroenterologijo in endoskopijo Splošne bolnišnice Maribor.
Figure 2. Schematic overview of the diagnostic and therapeutic guidelines in the
patients with suspected common bile duct stones used by the staff of the Gastro-
enterology and Endoscopy Department of the Maribor Teaching Hospital.
ŽK – žolčni kamni, SŽV – skupni žolčni vod, EUZ – endoskopski ultrazvok, MRCP – magnetnoresonančna holangiopan-
kreatografija, ERCP – endoskopska retrogradna holangiopankreatografija, EST – endoskopska sfinkterotomija, CT –
računalniška tomografija, MR – magnetna resonanca.
ŽK – gallstones, SŽV – common bile duct, EUZ – endoscopic ultrasound, MRCP – magnetic resonance cholangiopan-
creatography, ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography, EST – endoscopic sphincterotomy, CT –
computer tomography, MR – magnetic resonance
195
18. Sung JJY. Endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangio-
pancreatography in abdominal pain: what makes sense? Endoscopy 2001;
33: 705–8.
19. Carr-Locke DL. Therapeutic role of ERCP in the management of suspected
common bile duct stones. Gastrointest Endosc 2002; 56: Suppl 6: 170–4.
20. Frey CJ, Burbige EJ, Meinke WB, Pullos TG, Wong HN, Hickman DM. Endo-
scopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Surg 1982; 144: 109–14.
21. Edmundowicz SA, Aliperti G, Middleton WD. Preliminary experience using
endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis. En-
doscopy 1992; 24: 774–8.
22. Fulcher AS. MRCP and ERCP in the diagnosis of common bile duct stones.
Gastrointest Endosc 2002; 56: Suppl 6: 178–82.
23. Skalicky M, Dajcman D, Krajnc I. Diagnosis and therapy of common bile
duct stones in a patient with a history of hypersensivity reaction to radiolo-
gic contrast media – a case report. Wien Klin Wochenschr 1999; 111: 568–
572.
24. Schoefl R, Haefner M. Diagnostic cholangiopancreatography. Endoscopy
2003; 35: 145–55.
25. Sivak MV. EUS for bile duct stones: How does it compare with ERCP? Ga-
stroenterol Endosc 2002; 56: Suppl 6: 175–7.
26. Fogel EL, Sherman S, Park SH, McHenry L, Lehman GA. Therapeutic biliary
endoscopy. Endoscopy 2003; 35: 156–63.
27. Miller RE, Kimmelstiel FM, Winkler WP. Management of common bile duct
stones in the era of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1995; 169:
273–6.
28. Robertson GS, Jagger C, Johnson PR et al. Selection criteria for preoperative
endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era.
Arch Surg 1996; 131: 89–94.
29. Masci E, Fanti L, Mariani A et al. Selection criteria for pre-operative endosco-
pic retrograde cholangiography and endoscopic-laparoscopic treatment
of biliary stones. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 781–4.
30. Prat F, Edery J, Meduri B et al. Early EUS of the bile duct before endoscopic
sphincterotomy for acute pancreatitis. Gastrointest Endosc 2001; 54:
724–9.
31. Chak A, Hawes RH, Cooper GS et al. Prospective assessment of the utility of
EUS in the evaluation of gallstone pancreatitis. Gastrointest Endosc 1999;
49: 599–604.
32. Kozarek R. Role of ERCP in acute pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002; 56:
Suppl 6: 231–6.
33. Mergener K, Baillie J. Endoscopic treatment for acute biliary pancreatitis.
Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 601–13.
34. Flamm CR, Mark DH, Aronson N. Evidence-based rewiew of ERCP: intro-
duction and description of systematic review methods. Gastrointest En-
dosc 2002; 56: Suppl 6: 161–4.
35. Erickson RA, Chang KJ. ERCP, EUS + ERCP or MRCP + ERCP prior to laparo-
scopic cholecystectomy: a cost-benefit analysis (abstract). Gastrointest
Endosc 1996; 43: 311.
36. Kats J, Kraai M, Dijkstra AJ et al. Magnetic resonance cholangiopancreato-
graphy as a diagnostic tool for bile duct stones. A comparison with ERCP
and clinical follow-up. Dig Surg 2003; 20: 31–7.
37. Menon K, Barkun AN, Romagnuolo J, Friedman G, Mehta SN, Reinhold C.
Patient satisfaction after NRCO and ERCP. Am J Gastroenterol 2001; 96:
2646–50.
38. Arguedas MR, Dupont AW, Wilcox CM. Where do ERCP, endoscopic ultra-
sound, magnetic resonance cholangiopancreatography and intraoperative
cholangiography fit in the management of acute biliary pancreatitis? A de-
cision analysis model. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2892–9.
DAJČMAN D, SKALICKY M, TOŠOVIČ Z. PRIMERJAVA SODOBNIH DIAGNOSTIČNIH METOD ŽOLČNIH KAMNOV V SKUPNEM ŽOLČNEM VODU