118 Slov Pediatr 2014; 21: 118-122 Strokovni članek / Original article ZDRA VLJENJE IN ZDRA VSTVENA NEGA OTROKA Z MUKOPOLISAHARIDOZO TIPA II TREATMENT AND NURSING CARE OF CHILDREN WITH MUCOPOLYSACCHARIDOSIS II M. Žargi Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni. Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija IZVLEČEK Mukopolisaharidoza tipa II, ki jo imenujemo tudi Hunterjev sindrom, je redka genetska dedna bolezen. Pov- zroča jo pomanjkanje lizosomskega encima iduronat-2-sulfataza, ki katalizira del katabolizma glikozami- noglikanov. Pri bolnikih z mukopolisaharidozo tipa II se glikozaminoglikani kopičijo v tkivih organov ter povzročajo znake in simptome bolezni. Mukopolisharidoza tipa II prizadene številne organe in fiziološki sistem, trajanje in hitrost napredovanja bolezni pa sta različna. Otroci imajo značilne obrazne poteze in di- splazijo okostja, hepatosplenomegalijo in so duševno manj razviti. Nevrološke posledice lahko pri bolnikih povzročijo umsko prizadetost in smrt, ki običajno nastopi v drugem desetletju življenja. Bolniki z neznatnimi nevrološkimi posledicami ali brez njih dosežejo odraslost in se normalno umsko razvijajo. Sum na mukopo- lisaharidozo tipa II potrdimo z analizo glikozaminoglikanov v urinu. Ključne besede: mukopolisaharidoza, Hunterjev sindrom, lizosomski encim. ABSTRACT Mucopolysaccharidosis type II, also known as Hunter syndrome, is a rare, X-linked disorder caused by a deficiency of the lysosomal enzyme iduronate-2-sulfatase, which catalyses a step in the catabolism of gly- cosaminoglycans. In patients with mucopolysaccharidosis type II, glycosaminoglycans accumulate within tissues and organs, contributing to the signs and symptoms of the disease. Mucopolysaccharidosis type II affects multiple organs and the physiological system and has a variable age of onset and rate of progression. Children show characteristic facial features, skeletal dysplasia, mental retardation and hepatosplenomegaly. In patients with neurological involvement, intelligence is impaired, and death usually occurs in the second de- cade of life, whereas those patients with minimal or no neurological involvement may survive into adulthood with normal intellectual development. Analysis of urinary GAG levels can be used to confirm the suspicion of mucopolysaccharidosis. Key words: Mucopolysaccharidosis, Hunter syndrome, lysosomal enzyme. Slov Pediatr 2014; 21 119 MUKOPOLISAHARIDOZA TIPA II Mukopolisaharidoza tipa II, ki jo imenujemo tudi Hunterjev sindrom, je redka genetska bolezen. Povzroča jo pomanjkanje lizosomskega encima iduronat-2-sulfataza, ki katalizira del katabolizma glikozaminoglikanov. Pri bolnikih z mukopolisaha- ridozo tipa II se glikozaminoglikani kopičijo v tki- vih organov, kar privede do znakov in simptomov bolezni (1). Mukopolisharidoza tipa II prizadene številne organe in fiziološki sistem, trajanje in hi- trost njenega napredovanja pa sta različna (2). Po- goste značilnosti bolezni so: prekomerno izločanje glikozaminoglikanov v urinu, grobe obrazne poteze, motnje v duševnem razvoju, agresivno obnašanje, bolezni srca, obstruktivne pljučne bolezni in težave z dihanjem (1–3). Mukopolisaharidozo tipa II je leta 1917 prvi opi- sal kanadski profesor medicine Charles Hunter; po njem bolezen imenujemo tudi Hunterjev sindrom (1). Razlikujemo dva tipa mukopolisaharidoze tipa II: milejšo obliko in resnejšo obliko. Danes bolezni ne razčlenjujemo več na tipe, saj je spekter bolezni izjemno širok. Mukopolisaharidoza tipa II je redka genetska bolezen, ki jo povzroča pomanjkanje lizo- somskega encima iduronat-2-sulfataza, ki katalizira del katabolizma glikozaminoglikanov. Pri bolnikih z mukopolisaharidozo II se glikozaminoglikani kopi- čijo v tkivih organov, kar privede do znakov in simp- tomov bolezni. Mukopolisharidoza tipa II prizadene številne organe in fiziološki sistem, trajanje in hitrost njenega napredovanja pa sta različna (1, 2). Otroci imajo značilne obrazne poteze, displazijo okostja, hepatosplenomegalijo in so duševno manj razviti. Bolezen je posledica redke kromosomske napake spolnega kromosoma X in se deduje recesivno. Pre- našalke bolezni so ženske in bolezen prenašajo na svoje sinove, medtem ko same ne morejo zboleti. Nevrološke posledice pri bolnikih lahko privedejo do umske prizadetosti in smrti, ki običajno nastopi v drugem desetletju življenja. Bolniki z neznatnimi nevrološkimi posledicami ali brez njih dosežejo od- raslost in se normalno umsko razvijajo (4). Bolezen uvrščamo med redke dedne bolezni. Po- javnost bolezni je približno 1/100.000−150.000 ži- vorojenih otrok moškega spola. Najbolj pogosta je v židovski populaciji z 1/76.000 živorojenih otrok moškega spola. Klinični znaki: 1. Juvenilni tip (pojavi se zgodaj, resnejši tip): • huda duševna zaostalost; • agresivno obnašanje; • prekomerna aktivnost – hiperaktivnost; • vedenjske motnje. 2. Kasnejši tip: • manj izrazite duševne spremembe ali jih ni. Značilni klinični zanki pri bolnikih s Hunterjevim sindromom so: • grobe poteze obraza (velike odebeljene ustnice, nosnice, razširjen jezik); • kronična driska; • povečan obseg glave, lobanje; • otrdelost, togost sklepov; • čezmerna poraščenost; • odebeljena in neelastična koža; • značilne spremembe na koži; • napredujoča okvara sluha; • hepatosplenomegalija; • nenormalnost mrežnice; • sindrom karpalnega kanala; • težave pri dihanju (povečani mandlji in nosni polipi); • apneja v spanju; • pogoste pljučnice; • togost prsnega koša; • povečani vranica in jetra z napihnjenim trebu- hom; • nepravilna, stožčasta oblika zob; • hiperplastične in hipertrofične dlesni; • spremembe čeljustnih in vratnih kosti, ki ome- jujejo normalno odpiranje ust; • srčno popuščanje; • ponavljajoča se vnetja ušes; • nizka rast; • popkovna ali dimeljska kila; • razvojni zaostanek; 120 Slov Pediatr 2014; 21 • slabšanje vida; • izguba vida. Slika 1. Značilne obrazne poteze bolnika s Hunterjevim sindromom. Figure 1. Characteristic facial features in patient with Hunter syndrome. Slika 2. Kratke, deformirane dlančnice in prstnice pri bolniku z mikopolisaharidozo tipa II (Hunterjevim sindromom). Fugure 2. Short, deformed metacarpals and phalanges in a patient with mucopolysaccharidosis II - Hunter syndrome. DIAGNOSTICIRANJE Klinični znaki in simptomi niso nujno prisotni pri vseh bolnikih z mukopolisaharidozo tipa II. Sum na mukopolisaharidozo potrdimo z analizo glikozami- noglikanov v urinu. Skoraj v vseh primerih muko- polisaharidoze je raven glikozaminoglikanov v uri- nu povečana. Bolezen lahko diagnosticiramo tudi z genetsko analizo in s prenatalno diagnostiko (1, 5). ZDRA VLJENJE Bolniki s Hunterjevim sindromom ne proizvajajo encima, imenovanega induronat-2-sulfataza. Ta en- cim je potreben za razgradnjo snovi, ki jih imenuje- mo glikozaminoglikani (GAG) (1, 4). Ker jih bolniki s Hunterjevim sindromom zaradi od- sotnosti encima ne morejo razgraditi, se glikozamino- glikani sčasoma nakopičijo v telesnih organih v telesu in jih poškodujejo. To povzroča najrazličnejše simp- tome, predvsem težave z dihanjem in težave pri hoji. Če simptomov ne zdravimo, se sčasoma poslabšajo. Na trgu je trenutno na voljo zdravilo Elaprase. Zdra- vilna učinkovina je idursulfaza, ki je kopija člove- škega encima iduronat-2-sulfataza in jo proizvajajo s t. i. »tehnologijo rekombinantne DNK«. Pri tej me- todi človeška celica prejme gen (DNK), s katerim lahko tvori encim. Idursulfaza nadomesti encim, ki ga delno ali v celoti primanjkuje bolnikom s Hunter- jevim sindromom. Z nadomeščanjem encima lahko simptome bolezni izboljšamo ali jih obvladamo (6). Ker je bolnikov s Hunterjevim sindromom malo in je bolezen redka, so zdravilo Elaprase 11. decembra 2001 opredelili kot »zdravilo sirota «, tj. zdravilo, ki ga uporabljamo pri redkih boleznih (6, 7). ZDRA VSTVENA NEGA IN PREDVIDEN POTEK ZDRA VLJENJA Zdravilo Elaprase shranjujemo v hladilniku pri tem- peraturi 2−8 ºC. Zdravilo dajemo enkrat na teden z Slov Pediatr 2014; 21 121 infuzijo v odmerku 0,5 mg na kilogram telesne teže; dajanje traja 4 ure. Predpisani odmerek zdravila počasi dodajamo v 100 ml fiziološke raztopine in obvezno preverimo bistrost tekočine (prisotnost del- cev). Pri dajanju uporabljamo filter velikosti 0,2 μm. Slika 3. Elaprase. Figure 3. Elaprase. Zdravljenje bolnika na oddelku z zdravilom Elapra- se vedno nadzorujeta zdravnik in medicinska sestra oziroma zdravstveni tehnik. Medicinska sestra bol- nika stehta, izmeri telesno temperaturo in nato pri- pravi antihistaminik Claritine, ki ga bolnik zaužije peroralno pol ure pred pričetkom zdravljenja z zdra- vilom Elaprase. Diplomirana medicinska pripravi zdravilo in bolniku uvede intravensko kanilo, po ka- teri nato bolnik prejema zdravilo. Bolnika moramo priključiti na monitor, ki omogoča redno beleženje in spremljanje vitalnih funkcij, kot so dihanje, srčni utrip in vrednost krvnega tlaka. Če izmerjene vre- dnosti odstopajo od normalnih, medicinska sestra o tem obvesti zdravnika. Bolnika monitoriramo med prejemanjem zdravila v prvih treh mesecih. Poleg vitalnih funkcij med dajanjem zdravila opazujemo tudi bolnikovo kožo zaradi morebitnega pojava aler- gijske reakcije. Ob bolnika namestimo reanimacijski voziček s setom za akutno zdravljenje anafilaktične reakcije (adrenalin, Tavegyl in Medrol). Prejemanje zdravila traja štiri ure, pri čemer hitrost dajanja sto- pnjujemo po točno določenem protokolu na vsako uro: 12 ml, 20 ml, 25 ml in nato 30 ml. Možni zapleti pri zdravljenju z zdravilom Elaprase Najpogostejši neželeni učinki zdravila Elaprase (pri več kot 1/10 bolnikov) so povezani z dajanjem infu- zije. Ti vključujejo kožne spremembe (izpuščaj ali srbenje), povišano telesno temperaturo, glavobol, povišan krvni tlak, težko dihanje, slabost z bruha- njem ali brez bruhanja, bolečine v trebuhu, dispepsi- jo in bolečine v prsnem košu. Če pri bolniku prepo- znamo katerega koli od omenjenih znakov, dajanje zdravila takoj prekinemo in se posvetujemo z zdrav- nikom o nadaljevanju zdravljenja (6, 7). ZAKLJUČEK Bolniki s Hunterjevim sindromom ne morejo proi- zvajati encima, ki je potreben za normalno delova- nje organizma, zato nujno potrebujejo nadomestno zdravljenje. Medicinska sestra lahko s poznavanjem najnovejših smernic zdravljenja, svetovanjem star- šem in otroku, prepoznavanjem neželenih učinkov zdravljenja in pravilnim ukrepanjem pomembno prispeva k boljšemu izidu zdravljenja. LITERATURA 1. Martin R. Recognition and Diagnosis of Muco- polysaccharidosis II ( Hunter Syndrome). Pedi- atrics (serial online) 2008 (citirano: 14.4.2014); 2: (9 screens). Dosegljivo na: URL: http://www. pediatrics.org/cgi/content/full/121/2/e377 2. European Medicines Agency. ( serial onli- ne) 2007 (citirano: 12.4.2014) Dosegljivo na: URL: http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/medicines/human/ 122 Slov Pediatr 2014; 21 medicines/000700/human_med_000757. jsp&mid=WC0b01ac058001d124 3. Holt JB. Natural progression of neurological disease in mucopolysaccharidosis type II. Pedi- atrics (serial online) 2011 (citirano: 16.4.2014); 5: (7 screens). Dosegljivo na: URL: http:// pediatrics.aappublications.org/content/127/5/ e1258.full.html 4. Elaprase. (serial online) 2013 (citirano: 17.4.2014) Dosegljivo na: URL: http://www. elaprase.com/ 5. Genetics Home Reference. Mucopolysaccha- ridosis type II. (serial online) 2008 (citirano: 15.4.2014) Dosegljivo na: URL: http://ghr. nlm.nih.gov/condition/mucopolysaccharidosis- -type-ii 6. Chinawa JM. Clinical presentation of muco- polysaccharidosis type II (Hunter's syndrome). Ann Med Health Sci Res (serial online) 2012 (citirano 17.4. 2014) ; 2: (3 screens). Dose- gljivo na: URL: http://www.amhsr.org/text. asp?2012/2/1/87/96946 7. Gajula P. A rare case of mucopolysaccharidosis: Hunter syndrome. National Center for Biotech- nology Information (serial online) 2012 (citi- rano: 15.4.2014); 3(1): (3 screens). Dosegljivo na: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3361789/ Kontaktna oseba / Contact person Mojca Žargi, univ. dipl. m. s. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pediatrična klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana Bohoričeva 20 SI- 1000 Ljubljana Email: mojca.zargi@gmail.com Prispelo / Received: 18. 4. 2014 Sprejeto / Accepted: 16. 5. 2014