Opazovalna raziskava odraslih bolnikov z neurejeno astmo 415 IzvIrnI znanstvenI članek @publisher.id: 2904 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, Stomatology, Neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, s tomatologija, nevrobiologija, Onkologija, r eprodukcija človeka, srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: Editorial, Original scientific article, Review article, Short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, Izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, strokovni članek @running-header: Opazovalna raziskava odraslih bolnikov z neurejeno astmo @reference-sl: z drav vestn | september – oktober 2019 | l etnik 88 @reference-en: z drav vestn | september – October 2019 | volume 88 specialistična pnevmološka ambulanta, Zdravstveni dom Celje, Celje, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: stanislav kajba, e: stanislav.kajba@zd- celje.si Ključne besede: neurejena astma; adherenca; komorbidnost; specifični sprožilci; hudo poslabšanje astme Key words: uncontrolled asthma; adherence; comorbidities; specific triggers; severe asthma exacerbation Prispelo: 11. 12. 2018 Sprejeto: 18. 7. 2019 Opazovalna raziskava odraslih bolnikov z neurejeno astmo v zunajbolnišničnih pnevmoloških ambulantah po Sloveniji Observational study of adult patients with uncontrolled asthma in pneumology outpatients clinics in Slovenia Stanislav Kajba Izvleček Izhodišče: Skoraj 50 % bolnikov z astmo ima v klinični praksi kljub zdravljenju po merilih GINA (Global Initiative for Asthma) neurejeno bolezen. Najpogostejši vzroki neurejene astme so: nepravilna uporaba vdihovalnika, slabo sodelovanje bolnika, nepravilna diagnoza astme, prid- ružene bolezni (rinosinuzitis, GERB (gastroezofagealna refluksna bolezen), debelost, depresija, obstruktivna nočna apneja) in tudi stalna izpostavljenost specifičnim sprožilcem astme (alerge - ni, zdravila in kajenje). Metode: Med 323 bolniki z neurejeno astmo v 14 zunajbolnišničnih pnevmoloških ambulantah je med decembrom 2017 in aprilom 2018 potekala opazovalna raziskava. Raziskovalci so v svojih ambulantah vnašali podatke o najpogostejših vzrokih za neurejeno astmo in hudih poslabšanjih v zadnjem letu v elektronski sistem za zbiranje podatkov. Rezultati: Najpogostejši dejavniki, povezani z neurejeno astmo, so bile pridružene bolezni v 70 % (debelost 33 %, rinosinusitis 28 %, GERB 22 %), specifični sprožilci v 56 % (izpostavljenost alergenom 39 %, zdravila 35 %, kajenje 10 %) in slabo sodelovanje bolnikov v 53 %. Trideset od- stotkov bolnikov je imelo vsaj eno hudo poslabšanje v zadnjem letu. Logistična regresijska anali- za je pokazala, da sta nerazumevanje vloge zdravil (95 % IZ: [1,4; 4,8]; p = 0019) in odsotnost indi- vidualiziranega načrta samozdravljenja (95 %IZ:[1,3; 4,3]; p = 0,042) najpomembnejša vzroka za huda poslabšanja. Težko astmo po merilih GINA je imelo 23 % bolnikov, vključenih v raziskavo. Zaključek: Najpogostejši dejavniki, ki so povezani z neurejeno astmo pri vzorčni populaciji od- raslih bolnikov z neurejeno astmo v zunajbolnišničnih pnevmoloških ambulantah po Sloveniji, so pridružene bolezni, specifični sprožilci in slaba adherenca bolnikov. Ti bolniki imajo še vedno huda poslabšanja. V prihodnosti bo potrebno bolnike z astmo še bolje izobraziti in jih vse oskr- beti z individualiziranim načrtom samozdravljenja astme. Abstract Background: Almost 50 % of patients in clinical practice still have poor control of their asthma despite treatment according to the GINA (Global Initiative for Asthma) criteria. The most com- mon causes of uncontrolled asthma are: poor inhaler technique, poor medication adherence, incorrect diagnosis, comorbidities (rhinosinusitis, GERD (Gastroesophageal Reflux Disease), obesity, depression, obstructive sleep apnea) and ongoing exposure to specific triggers (aller- gens, drugs and smoking). Methods: Observational study was conducted on 323 adult patients with uncontrolled asthma in 14 outpatient pulmonology practices in Slovenia in the period from December 2017 to April 2018. Data about common causes of uncontrolled asthma and exacerbations in the last year were entered in electronic case report forms at the investigator`s site. 416 z drav vestn | september – oktober 2019 | l etnik 88 MetabOlne In hOrMOnske MO tnje Results: The most common factors associated with uncontrolled asthma were comorbidities in 70 % (obesity 33 %, rhinosinusitis 28 %, GERD 22 %), specific triggers in 56 % (ongoing exposure to allergens 39 %, drugs 35 %, smoking 10 %) and poor medication adherence in 53 %. Thirty per- cent of patients had one or more severe exacerbations in the last year. Patient’s non-understan- ding of the role of asthma medications (95 % IZ: [1.4; 4.8]; p = 0.019) and the lack of self-manage- ment plan (95 % IZ: [1.3; 4.3]; p = 0.042) were the most important factors in the logistic regression model for severe exacerbations. 23 % of included patients had severe asthma according to the GINA criteria. Conclusion: Obesity, specific triggers and poor medication adherence are the most important factors for uncontrolled asthma in the adult patient sample with uncontrolled asthma in pneu- mology outpatient clinics in Slovenia. Severe exacerbations are still present in these patients. Therefore, better education and providing all asthma patients with written self-management plan would be warranted in the future. Citirajte kot/Cite as: kajba s. [Observational study of adult patients with uncontrolled asthma in pneumology outpatients clinics in slovenia]. z drav vestn. 2019;88(9–10):415–26. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2904 1 Uvod Astma je pogosta kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Cilj zdravlje- nja astme po smernicah GINA (Global Initiative for Asthma) je doseči nadzor nad boleznijo (1). Nadzor nad boleznijo vključuje nadzor simptomov in zmanj- ševanje tveganja za: akutna poslabšanja astme, razvoj trajne obstrukcije na dihal- nih poteh in pojav lokalnih ter sistemskih stranskih učinkov zdravil. Ocena nad- zora simptomov temelji na preverjanju štirih kliničnih parametrov in se nanaša na zadnje štiri tedne pred ocenjevanjem bolnika. Astma se glede na prisotnost dnevnih in nočnih simptomov, uporabo olajševalca in omejeno aktivnost bolnika opredeljuje kot urejena, delno urejena ali neurejena (Tabela 1). Mednarodna raziskava REALISE (angl. The REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience), v katero je bilo vključenih 8000 bolnikov z astmo v starosti od 18 do 50 let, je pokazala, da ima 45 % bolnikov z astmo kljub zdra- vljenju neurejeno bolezen. Podatke o bolnikih so pridobili z vprašalniki, pos- lanimi po elektronski pošti v 11 evrop- skih državah. Urejenost astme so oce- njevali po merilih GINA (2). Raziskava, izvedena v Sloveniji, je pokazala, da ima neurejeno bolezen 38 % bolnikov z ast- mo (3). Najpogostejši vzroki za neurejeno astmo so: nepravilno jemanje zdravil, slabo sodelovanje (adherenca) bolnika, nepravilna diagnoza astme, pridružene bolezni in stanja, ki zapletajo stanje, kot so rinosinuzitis, GERB (gastroezofage- alna refluksna bolezen), anksioznost in depresija, debelost, obstruktivna nočna apneja, kajenje, pa tudi stalna izposta- vljenost specifičnim sprožilcem astme (blokatorji beta, zaviralci angiotenzin- ske konvertaze, nesteroidna protivnetna zdravila ali izpostavljenost alergenom v delovnem ali domačem okolju) (1). Proti zdravilom odporna težka astma (angl. treatment-resistant severe asthma) se kot vzrok neurejene astme javlja pri manjšem deležu bolnikov. Nizozemska opazovalna raziskava je ugotovila, da je težka astma glede na merila evropskega respiratornega in ameriškega torakalne- ga združenja (ERS/ATS) (4) prisotna le Opazovalna raziskava odraslih bolnikov z neurejeno astmo 417 IzvIrnI znanstvenI članek pri 4,5 % bolnikov z astmo (5). V zadnjih letih so razvili nova biološka zdravila, ki pri delu bolnikov s težko astmo zmanj- šajo število zmernih in hudih poslabšanj in zmanjšajo potrebo po zdravljenju s sistemskimi glukokortikoidi. Fenotipska opredelitev težke astme igra ključno vlogo pri izboru biološkega zdravila. Monoklonska protitelesa proti IgE (oma- lizumap) se uporabljajo pri zdravljenju težke alergijske astme, monoklonska protitelesa proti IL-5 (mepolizumab, reslizumab) in IL-5R (benralizumab) pa pri težki nealergijski eozinofilni astmi. Zaenkrat uspešnih bioloških zdravil za druge fenotipe težke astme še ni v klinič- ni uporabi (6). V prispevku predstavljamo rezultate raziskave odraslih bolnikov z neurejeno astmo, ki so bili v petmesečnem obdobju v letih 2017 in 2018 obravnavani v zunaj- bolnišničnih specialističnih ambulantah po Sloveniji. Namen naše raziskave je bil poiskati najpogostejše vzroke za neurejeno astmo na vzorcu odraslih bolnikov z astmo v Sloveniji. V prispevku se tudi osredinja- mo na pogostost hudih poslabšanj astme v zadnjem letu, povezavo med vzroki za neurejeno astmo in večjim številom hu- dih poslabšanj in oceno deleža bolnikov s težko astmo. 2 Material in metode 2.1 Preiskovanci V neintervencijski opazovalni pre- sečni raziskavi so specialisti pulmologije oz. interne medicine vključevali odrasle bolnike z neurejeno astmo, ki so bili v obdobju od decembra 2017 do aprila 2018 obravnavani v 14 zunajbolnišničnih specialističnih ambulantah po Sloveniji. Obravnavani bolniki so bili naročeni na redno kontrolo v specialistično am- bulanto ali pa so jih napotili družinski zdravniki zaradi neurejene astme. V raz- iskavi so lahko sodelovali le bolniki, sta- rejši od 18 let, ki so imeli vsaj 12 mesecev klinično diagnozo astme potrjeno s po- zitivnim bronhodilatacijskim testom ali pozitivnim metaholinskim provokacij- skim testom (PD20 pri 2 mg metaholina ali manj). Astma je morala biti po me- rilih GINA neurejena (Tabela 1). Bolnik vsaj en mesec pred vključitvijo v raziska- vo ni smel imeti poslabšanja astme, ki bi zahtevala spremembo vzdrževalnega zdravljenja. Izključitvena merila so bila Tabela 1: Ocena urejenosti astme (GINA 2018). Parametri urejenosti astme Stopnja urejenosti astme Zadnje 4 tedne pred oceno Urejena Delno urejena Neurejena Dnevni simptomi astme (simptomi več kot 2-krat na teden) Ne Nočni simptomi astme (kadar koli v zadnjih 4 tednih) Ne 1 – 2 parametra 3 – 4 parametri Uporaba kratkodelujočega olajševalca (več kot 2-krat na teden) Ne Omejitve aktivnosti zaradi astme (kadar koli v zadnjih 4 tednih) Ne 418 z drav vestn | september – oktober 2019 | l etnik 88 MetabOlne In hOrMOnske MO tnje še akutna bolezen, nosečnost in sodelo- vanje v kakršnem koli kliničnem presku- šanju v preteklih 12 mesecih. 2.2 Metoda dela Podatki so bili zbrani iz kartotek bol- nikov, na podlagi informacij, ki jih je zdravnik dobil na obisku preiskovanca in na osnovi strokovne presoje speciali- sta. Podatki so se vpisovali v elektronski sistem za zbiranje podatkov. V elektron- ski vprašalnik so zdravniki v prvem delu vnesli demografske podatke, čas postavi- tve diagnoze astme, trenutno predpisana zdravila za astmo, meritve pljučne funk- cije, ki je bila opravljena na dan obiska. Obstrukcijo smo definirali kot zmanjša- nje indeksa Tiffeneau (T.I.) – razmerja med forsiranim izdihanim volumnom v prvi sekundi (FEV 1 ) in vitalno kapaci- teto (VC) – (FEV 1 /VC) za več kot 12 % pod normo (referenčno vrednost). Pri vseh bolnikih z obstrukcijo na dihalih je bil opravljen še bronhodilatacijski test. Test smo vrednotili kot pozitiven, če se je 15 minut po 4 vdihih (0,4 mg) salbuta- mola vrednost FEV 1 povečala za 12 % izhodne vrednosti in za vsaj 200 ml. V drugem delu so se vnesli možni razlogi za neurejeno astmo. Specialist je opravil neposredni kontrolni pregled uporabe vdihovalnika in ocenil, ali gre za dobro, sprejemljivo ali slabo uporabo vdiho- valnika. Za dobro uporabo so zdravniki ocenili povsem pravilno uporabo vdi- hovalnika, za sprejemljivo uporabo, pri kateri so bolniki napravili eno ali več na- pak, ki pa niso bistveno zmanjšale pre- jeti odmerek zdravila, za slabo uporabo pa tisto, pri kateri so bolniki napravili kritično napako, zaradi katere niso dobili nič ali pa zelo malo zdravila. Sodelovanje (adherenco) smo ocenjevali na osnovi izdanih in porabljenih zdravil iz baze elektronskega recepta. Adherentni bol- niki so bili tisti, katerim so bila zdravila za astmo redno predpisana, bolniki pa so zdravila v lekarni pravočasno prevze- li. Na osnovi strokovne presoje speciali- sta smo ocenili bolnikovo razumevanje zdravil za astmo, neprimernost predpi- sanih zdravil ter morebitno prisotnost specifičnih sprožilcev astme v bolniko- vem okolju. Iz medicinske dokumenta- cije in anamneze smo dobili podatke o pridruženih boleznih in stanjih ter iz- danem načrtu samozdravljenja astme. V vprašalnik so zdravniki vpisali še število hudih poslabšanj v zadnjem letu in svo- jo strokovno presojo, ali gre pri bolniku za težko astmo. V raziskavi so bila huda poslabšanja opredeljena kot poslabšanja astme, pri katerih je bolnik potreboval pomoč zdravstvenega osebja v ambu- Tabela 2: Glavne značilnosti bolnikov vključenih v raziskavo Značilnost Povprečje (SD)/n (%) Starost (leta) ≥ 65 let 56,8 (15,1) 112 (34,7 %) Spol Ženske Moški 209 (64,7 %) 114 (35,3 %) Telesna masa (kg) 80,3 (16,6) ITM (kg/m2) ≥ 30 kg/m2 28,8 (5,5) 123 (38,1) Trajanje astme (leta) 13,5 (11,2) Vsi bolniki (n = 323) VC (l) FEV 1(l) FEV 1/VC (%) 3,2 (1,0) 2,3 (0,9) 72,5 (11,7 %) Bolniki brez obstrukcije (n = 222) VC (l) FEV 1(l) FEV 1/VC (%) 3,3 (1,0) 2,5 (0,86 76,5 (9,1 %) Bolniki z obstrukcijo (n = 101) VC (l) FEV 1 (l) FEV 1 /VC (%) 3,1 (1,0) 2,0 (0,8) 63,9 (12,1 %) Kadilci 48 (14,9 %) Opazovalna raziskava odraslih bolnikov z neurejeno astmo 419 IzvIrnI znanstvenI članek lanti ali na urgenci in je imel frekvenco dihanja več kot 30/min, srčni utrip več kot 120/min, nasičenost krvi s kisikom manj kot 90 % in PEF manj kot 50 % svo- je najboljše vrednosti (1). Mednarodne smernice GINA opredeljujejo težko ast- mo kot astmo, ki potrebuje v zadnjih 12 mesecih zdravljenje z visokimi od- merki inhalacijskih glukokortikoidov (IGK) skupaj s še enim preprečevalnim zdravilom in/ali sistemskim glukokor- tikoidom (vsaj 6 mesecev) za doseganje urejenosti astme ali pa kadar astma kljub tej terapiji ostane neurejena. O visokem odmerku inhalacijskega glukokortikoida govorimo, ko dnevni odmerek zdravila preseže 800 µg pri budezonidu, 500 µg pri flutikazonu, 320 µg pri ciklezonidu, 800 µg pri mometazonu in 400 µg pri beklometazonu (HFA) (1). 2.3 Statistične metode Vse spremenljivke so bile povzete z opisno statistiko. Zvezne spremenljivke so bile prikazane s povprečjem in stan- dardnim odklonom; porazdelitve so bile predstavljene tudi grafično. Kategorične spremenljivke so bile prikazane s števi- lom in deleži (odstotki). Razen prikaza opisnih statistik ni bilo a priori predvide- nih statističnih analiz. Post hoc je bila za eksplorativno analizo možne povezano- sti izbranih spremenljivk s pojavljanjem hudih poslabšanj uporabljena logistična regresija. Izhodiščni model je vključeval naslednje spremenljivke: načrt samo- zdravljenja, razumevanje vloge zdravil, redno jemanje zdravil, pravilno tehniko inhalacije, ustrezno predpisano terapijo, pridružene bolezni in specifične sprožil- ce. Kot statistično značilni so bili obrav- navani rezultati z vrednostjo p < 0,05. Obdelava podatkov in analize so bile opravljene s programskim paketom R, verzija 3.3.1. Raziskavo je odobrila Komisija RS za medicinsko etiko 13. novembra 2017 (sklep št. 0120–560/2017). Raziskavo je finančno podprlo podjetje AstraZeneca, podružnica v Ljubljani. 3 Rezultati Analiziran vzorec je zajel 323 bolni- kov z astmo, ki so med 27. decembrom 2017 in 30. aprilom 2018 obiskali pnev- mološke ambulante. V raziskavo je bilo vključenih 114 bolnikov (35,3 %) in 209 bolnic (64,7 %). Povprečna starost vseh bolnikov je bila 56,8 let. Bolniki so ime- li astmo pred vključitvijo v raziskavo v povprečju 13,4 let. Kadilcev je bilo 48, ne- kadilcev ali bivših kadilcev pa 275 bolni- kov (Tabela 2). Normalno pljučno funk- cijo je imelo 222 bolnikov (68,7 %), pri 101 bolniku (31,3 %) je bila spirografsko izmerjena obstrukcija na dihalih, zato so Število bolnikov (n = 323) Brez obstrukcije Ireverzibilna obstrukcija Delno reverzibilna obstrukcija Normalizacija FEV1 po bronhodilatatorju Slika 1: Spirometrija in bronhodilatacijski test pri bolnikih z neurejeno astmo. 420 z drav vestn | september – oktober 2019 | l etnik 88 MetabOlne In hOrMOnske MO tnje opravili spirometrijo še po bronhodila- tatorju. Po bronhodilatatorju se je pljuč- na funkcija normalizirala pri 19 (5,8 %) bolnikih. Pri 82 (25,3 %) bolnikih je bila obstrukcija delno popravljiva (pozitiven bronhodilatacijski test) ali nepopravljiva (Slika 1). Od zdravil je olajševalec upora- bljalo 300 bolnikov (92,9 %), brez olajše- valca pa je bilo 23 bolnikov (7 ,1 %). Razen olajševalca ni uporabljalo druge terapije 19 bolnikov (5,9 %). Enotirno terapijo je uporabljalo 84 bolnikov (26,0 %), 2-tir - no 152 (47,1 %), 3-tirno 49 (15,2 %), 4-tir - no 17 (5,3 %) in 5-tirno 2 bolnika (0,6 %). Bioloških zdravil ni uporabljal nihče (Tabela 3). Načrt samozdravljenja astme je imelo 207 bolnikov (64,1 %), vlogo olajševalnih in preprečevalnih zdravil je razumelo 208 bolnikov (64,4 %), redno je zdravila jemalo 172 bolnikov (53,3 %), občasno 117 bolnikov (36,2 %), 34 bolnikov (10,4 %) pa zdravil sploh ni jemalo. Dobro teh- niko uporabe vdihovalnika je pokazalo 160 bolnikov (49,5 %), sprejemljivo 109 bolnikov (33,7 %) in slabo 54 bolnikov (16,7 %). 240 bolnikov (74,3 %) je po mnenju specialista imelo predpisano ustrezno terapijo, 83 bolnikov (25,7 %) pa ne (Tabela 4). Pridružene bolezni, ki bi lahko po- membno vplivale na urejenost astme, je imelo 227 bolnikov (70,3 %), 96 bol- nikov (29,7 %) pa takšnih bolezni ni imelo. Med pridruženimi boleznimi je prevladovala debelost pri 108 bolnikih Tabela 3: Trenutno razpoložljiva zdravila za astmo. Samo olajševalec 1-tirno 2-tirno 3-tirno 4-tirno 5-tirno 19 IGK 78 ALR 6 IGK/LABA 140 IGK + ALR 12 IGK/LABA + ALR 31 IGK/LABA + LAMA 15 IGK/LABA + OGK 3 IGK/LABA + ALR + LAMA 11 IGK/LABA + ALR + OGK 3 IGK/LABA + ALR + drugo 2 IGK/LABA + LAMA + drugo 1 IGK/LABA + ALR + LAMA + drugo 2 19 (5,9 %) 84 (26 %) 152 (47,1 %) 49 (15,2 %) 17 (5,3 %) 2 (0,6 %) IGk: inhalacijski glukokortikoid, alr: antilevkotrien, laba: dolgodelujoči beta2 agonist, laMa: dolgodelujoči antiholinergik, OGk: oralni glukokortikoid Opazovalna raziskava odraslih bolnikov z neurejeno astmo 421 IzvIrnI znanstvenI članek (33,4 %), kronični rinosinusitis pri 93 bolnikih (28,8 %) in GERB pri 72 bolni- kih (22,3 %) (Tabela 5). Dve ali več prid- ruženih bolezni je imelo 114 (36,8 %) bol- nikov (Slika 2). Specifične sprožilce za neurejeno astmo je imelo 180 bolnikov (55,7 %), medtem ko 143 bolnikov (44,3 %) ni bilo izpostavljenih takšnim sprožilcem. Alergenom je bilo izpostavljenih 98 bol- nikov (54,4 % vseh izpostavljenih), zdra- vilom 81 bolnikov (45,0 % vseh izpostav- ljenih) in kajenju v okolju 29 bolnikov (16,1 % vseh izpostavljenih). Od bolni- kov, izpostavljenim specifičnim sprožil- cem, jih je 152 (84,4 % vseh izpostavlje- nih) imelo prisoten 1 specifičen sprožilec in 28 (15,6 % vseh izpostavljenih) 2 speci- fična sprožilca (Tabela 6). Med zdravili, ki bi lahko vplivala na neurejeno astmo, so prevladovali zaviralci ACE (44,2 %) in blokatorji beta-receptorjev (24,7 %). Brez hudih poslabšanj astme v zad- njem letu je bilo 228 bolnikov (70,6 %), 95 bolnikov (29,4 %) pa je imelo v zad- njem letu eno ali več hudih poslabšanj (Slika 3). Logistična regresijska analiza je pokazala, da so bili obeti za hudo pos- labšanje astme v zadnjem letu približno 2,6-krat večji v skupini bolnikov, ki ne razumejo vloge olajševalnih in prepreče- valnih zdravil za zdravljenje astme (95 % Tabela 4: Načrt samozdravljenja, subjektivni dejavniki, ustreznost zdravljenja. Ali ima bolnik načrt samozdravljenja? Da 207 (64,1 %) Ne 116 (35,9 %) Ali menite, da bolnik razume vlogo olajševalnih in preprečevalnih zdravil za zdravljenje astme? DA 208 (64,4 %) NE 115 (35,6 %) Ali menite, da bolnik redno jemlje zdravila (izdaja zdravil in dejanska poraba)? Redno 172 (53,3 %) Občasno 117 (36,2 %) Ne jemlje 34 (10,5 %) Ali zna bolnik pravilno pokazati tehniko inhaliranja svojega zdravila? Da 160 (49,5 %) Sprejemljivo 109 (33,7 %) Slabo 54 (16,7 %) Ali ima bolnik po vašem mnenju predpisano ustrezno terapijo za zdravljenje astme? DA 240 (74,3 %) NE 83 (25,7 %) Število bolnikov (n = 323) Število pridruženih bolezni 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 0 Slika 2: Porazdelitev števila pridruženih bolezni 422 z drav vestn | september – oktober 2019 | l etnik 88 MetabOlne In hOrMOnske MO tnje IZ: [1,4; 4,8]; p = 0019), v primerjavi s tistimi, ki vlogo teh zdravil razumejo in približno 2,4-krat večji pri bolnikih, ki nimajo načrta samozdravljenja, kot pri tistih, ki načrt imajo (95 % IZ: [1,3; 4,3]; p = 0,042). Po oceni zdravnikov je imelo v razi- skovalnem vzorcu bolnikov težko astmo po merilih GINA 74 bolnikov (22,9 %), medtem ko 249 bolnikov (77 ,1 %) ni ime- lo težke astme. 4 Razpravljanje Astmo zdravimo stopenjsko v 5 ko- rakih glede na trenutno urejenost bo- lezni (1). Urejenost astme opredeljujejo klinični simptomi, težo bolezni pa pot- rebna zdravila za doseganje urejenosti bolezni (7). Klinična raziskava GOAL (angl. The Gaining Optimal Asthma ControL study) je pokazale, da lahko s stopenjskim zdravljenjem in dobrim sodelovanjem (adherenco) bolnikov pri večini bolnikov dosežemo dober nadzor nad boleznijo (8), nasprotno pa opazo - valne raziskave kažejo, da ima še vedno velik delež bolnikov z astmo neurejeno bolezen (2,3). Neurejena astma je pove - zana z večjim številom hudih poslabšanj, pospešenim upadom pljučne funkcije, zmanjšuje kakovost življenja, zmanjša bolnikovo storilnost in poveča stroške obravnave bolezni (9). V raziskavo smo vključili odrasle bolnike vseh starosti, ki so se vsaj leto dni že zdravili zaradi astme. 68,7 % vseh vključenih bolnikov z neurejeno astmo je imelo še normalno pljučno funkcijo, kar je dober napovednik za nadaljnji po- tek bolezni. Pri ostalih smo s spirome- trijo odkrili obstruktivno ventilacijsko motnjo, ki je bila pri 5,8 % bolnikih pov- sem odpravljiva po inhalaciji bronho- dilatatorja. Skupina bolnikov s tako obstrukcijo na dihalih nakazuje potrebo po preskoku v stopenjskem zdravljenju astme iz nižjega koraka v višji. Pri 24,3 % bolnikov je bila obstrukcija na dihalih delno odpravljiva (pozitiven bronho- dilatacijski test) ali nepopravljiva. Del bolnikov iz te skupine predstavljajo Tabela 5: Pridružene bolezni, ki bi lahko pomembno vplivale na urejenost astme. Bolezen Število bolnikov % Debelost 108 33,4 % Rinosinusitis 93 28,8 % Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) 72 22,3 % Depresija/anksioznost 31 9,6 % Obstruktivna apneja med spanjem 11 3,4 % Nutritivna alergija 7 2,2 % Drugo 59 18,3 % Število bolnikov (n = 323) Brez Eno hudo poslabšanje Dve hudi poslabšanji Več kot dve hudi poslabšanji Slika 3: Število hudih poslabšanj astme v zadnjem letu. Opazovalna raziskava odraslih bolnikov z neurejeno astmo 423 IzvIrnI znanstvenI članek bolniki s težko astmo in vnetnim pre- oblikovanjem dihalnih poti, ki povzroči trajno obstrukcijo. Drugi del so lahko bolniki, ki niso prejemali zadostnih od- merkov preprečevalnih zdravil, bodisi zaradi prenizkega predpisanega odmer- ka preprečevalnih zdravil ali nepravilne tehnike uporabe vdihovalnika ali slabega sodelovanja. Redno in pravilno jemanje inhalacijskih glukokortikoidov (IGK) v zadostni višini izboljša FEV 1 v nekaj dneh in doseže plato v približno 2 mese- cih (10). Možno pa je, da se v tej skupi- ni skriva tudi nekaj bolnikov z drugimi kroničnimi pljučnimi boleznimi, kot sta KOPB in kronični bronhiolitis. Kot glavna razloga za neurejeno ast- mo se v literaturi najpogosteje omenja- ta slabo sodelovanje bolnikov in napake pri uporabi vdihovalnikov (11). V naši raziskavi je redno jemalo zdravila 53,3 % bolnikov. Ocena sodelovanja na osnovi izdanih in porabljenih zdravil iz baze elektronskega recepta je zelo groba me- toda, ki velikokrat preceni rednost je- manja zdravil. V kliničnih raziskavah se največkrat uporablja vračanje izdanih vdihovalnikov s pregledom porabljenih količin zdravila ali teže vdihovalnika, v zadnjem času pa so na voljo vdihovalni- ki z elektronskimi števci, ki beležijo čas aktivacije in učinkovitost manevra pri uporabi vdihovalnika. Spodbuden je ni- zek delež bolnikov (16,7 %), ki so slabo obvladali tehniko uporabe vdihovalnika. V zadnjih letih smo v Sloveniji ustvari- li dobre pogoje za to, da se bolnik nauči pravilne tehnike uporabe vdihovalnikov tako v specialistični ambulantah kot v referenčnih ambulantah na primarni ravni. Tehnika uporabe vdihovalnika se mora stalno preverjati ob kontrolnih pregledih (12). Najpogostejši dejavnik, ki je lahko povezan z neurejeno astmo, so v naši raziskavi bile pridružene bolezni, zlasti debelost, rinosinusitis in GERB. Zmanjševanje telesne teže izboljša ure- jenost astme, pljučno funkcijo, kakovost življenja in porabo zdravil (13). Povezava med zgornjimi in spodnjimi dihali pri astmi je že dolgo poznana. Zdravljenje pridruženega tako alergijskega rinitisa kot kroničnega rinosinusitisa, predvsem če je ta povezan z nosno polipozo, izbolj- ša nadzor nad astmo (14). Večina epide - mioloških raziskav kaže, da ima vsaj 80 % bolnikov z astmo tudi bolezen nosu (1). Na osnovi strokovne presoje specialistov smo v naši raziskavi le pri 28,8 % bolni- kih odkrili kronični rinosinusitis kot po- memben potencialni dejavnik tveganja za neurejeno astmo. V to skupino so bili vključeni zlasti bolniki s pogosto ali stal- no nosno simptomatiko, pri katerih me- dikamentno in/ali kirurško zdravljenje ni bilo dovolj uspešno. Zdravljenje z in- hibitorji protonske črpalke pri bolnikih z astmo in GERB je uspešno zlasti pri bol- nikih, ki imajo jasne simptome GERB-a in nočne respiracijske simptome (15). Pri več kot polovici bolnikov so bili priso- tni specifični sprožilci kot dejavnik, ki je lahko povezan z neurejeno astmo. V tej skupini prevladujejo zdravila (največ zaviralci ACE), izpostavljenost alerge- nom, v manjši meri pa kajenje. Čeprav Tabela 6: Prisotnost specifičnih sprožilcev za neurejeno astmo. Sprožilec Število bolnikov % (n = 180) Alergeni 71 39,4 % Zdravila 63 35,0 % Kajenje 18 10,0 % Alergeni + zdravila 17 9,4 % Alergeni + kajenje 10 5,6 % Zdravila + kajenje 1 0,6 % 424 z drav vestn | september – oktober 2019 | l etnik 88 MetabOlne In hOrMOnske MO tnje slovenske in mednarodne smernice GINA omenjajo med zdravili, ki lahko predstavljajo tveganje za neurejeno ast- mo tudi zaviralce ACE, neposrednih do- kazov za to v literaturi ni. Pri manjšem deležu bolnikov z astmo lahko zaviralci ACE povzročijo kašelj, zato jih moramo ukiniti. V raziskavo so bili vključeni od- rasli bolniki vseh starosti. S staranjem se število komorbidnosti pri bolnikih z astmo povečuje in s tem tudi potreba po njihovem zdravljenju. Preverba zdravil, ki jih bolnik z astmo stalno jemlje za- radi komorbidnosti in zamenjava le-teh z bolj varnimi, če je seveda to mogoče, je nujen ukrep za dober nadzor astme. Alergenom v domačem okolju ali na delovnem mestu se lahko popolnoma ali delno izognemo. Bolnika z blago ali zmerno alergijsko astmo pa lahko zdra- vimo s specifično imunoterapijo. Kajenje zmanjša učinkovitost zdravljenja z in- halacijskimi glukokortikoidi, zato je te bolnike potrebno aktivno spodbujati k opustitvi kajenja (1). Neurejena astma že sama po sebi po- veča tveganje za poslabšanja (16). Drugi pomembni, od urejenosti astme neod- visni dejavniki tveganja za poslabšanje astme, so še: vsaj eno ali več poslabšanj v predhodnem letu, slaba adherenca, nepravilna uporaba vdihovalnika, kro- nični rinosinusitis in kajenje (17). V na - šem vzorcu bolnikov z neurejeno astmo je imelo eno ali več hudih poslabšanj manj kot 30 % bolnikov. Regresijska ana- liza je pokazala, da sta najpomembnejša dejavnika povezana s hudimi poslabša- nji v zadnjem letu: nerazumevanje vloge preprečevalnih in olajševalnih zdravil in da zdravnik ne izda načrta za samo- zdravljenja astme. Razumevanje vloge zdravil pri astmi je eden ključnih ele- mentov za doseganje nadzora nad bolez- nijo. Vključeno mora biti v zdravstveno vzgojo zdravnika kot medicinske sestre, ki je je deležen bolnik (1). Učenje samo - zdravljenja astma vključuje tri kompo- nente: bolnikovo oceno simptomov in maksimalnega pretoka v izdihu, pisna navodila za redno zdravljenje, prepo- znavanje ter ukrepanje ob poslabšanju astme in redne kontrole urejenosti bo- lezni, zdravljenja in ocene pravilne upo- rabe vdihovalnikov (18). Učenja samo - zdravljenja astme morajo biti deležni vsi bolniki z astmo. Neurejena astma ni sinonim za težko astmo. Z odpravo dejavnikov, ki so lahko vzrok za neurejeno astmo, lahko astmo pri večini bolnikov uredimo. Vzrok za težko astmo ni v naštetih dejavnikih za neurejeno astmo, ampak v naravi bolez- ni. Podatkov o prevalenci težke astme po svetu je malo. Izvedenci ocenjujejo, da ima težko astmo 5–10 % bolnikov z astmo (4). Nizozemska opazovalna raz- iskava je ta delež še zmanjšala na 4,5 %. V naši raziskavi je ocenjen delež težke astme v vzorcu odraslih bolnikov z ne- urejeno astmo 22,9 %. Če upoštevamo 38-odstotno prevalenco neurejene astme v Sloveniji, ugotovljeno s predhodno raziskavo, je delež težke astme v Sloveniji vsaj 8 %. Čeprav je bila raziskava narejena na izbrani populacije bolnikov z neurejeno astmo v zunajbolnišničnih pnevmolo- ških ambulantah, menimo, da je vzorec reprezentativen, ker so bile izbrane am- bulante enakomerno razpršene po celi Sloveniji. V raziskavo pa so bili vključeni tako bolniki, ki so se že nekaj časa obrav- navali v specialističnih ambulantah, kot bolniki, ki so bili zaradi neurejene astme napoteni s primarne ravni. Družinski zdravniki bolnike z neurejeno astmo najpogosteje napotijo k specialistu. Seveda pa potencialni manjši delež bol- nikov z neurejeno astmo, vodeno na pri- Opazovalna raziskava odraslih bolnikov z neurejeno astmo 425 IzvIrnI znanstvenI članek marni ravni, ni bil zajet. Raziskava je bila izvedena v zimskem in pomladanskem času, ko je pojavnost okužb dihal večja. Bolnikov, ki so imeli poslabšanje astme ali okužbo dihal v zadnjem mesecu, nis- mo vključili v raziskavo. Velika prednost raziskave je celovita ocena dejavnikov tveganja za neurejenost astme. Poleg ocene adherence in tehnike uporabe vdi- hovalnika, ki se v raziskavah največkrat uporabljata, smo dodali še pridružene bolezni in specifične sprožilce. Med slabost raziskave vsekakor šte- jemo možnost neustrezne subjektivne strokovne presoje specialista zlasti pri oceni pravilne tehnike uporabe vdiho- valnika, oceni specifičnih sprožilcev za neurejeno astmo in oceni ustreznosti dosedanje terapije za zdravljenje astme. 5 Zaključek Z raziskavo smo potrdili, da so najpo- gostejši dejavniki, ki so povezani z neu- rejeno astmo pri vzorcu odraslih bolni- kov v zunajbolnišničnih pnevmoloških ambulantah po Sloveniji, pridružene bo- lezni, specifični sprožilci in slabo sode- lovanje bolnikov. Tretjina bolnikov z ne- urejeno astmo ima kljub zdravljenju še vedno vsaj eno hudo poslabšanje bolezni v zadnjem letu. Nerazumevanje vloge zdravil in odsotnost individualiziranega načrta samozdravljenja sta najpomemb- nejša vzroka za huda poslabšanja. V pri- hodnosti bo potrebno bolnike z astmo še bolje usposobiti in jih vse oskrbeti z in- dividualiziranim načrtom samozdravlje- nja astme. Literatura 1. r eport GI. Global strategy for asthma Management and Prevention, 2018 [cited 2018 avg 25]. available from: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GIna_r eport_2018.pdf 2. Price D, Fletcher M, van der Molen t . asthma control and management in 8,000 european patients: the re cognise asthma and lInk to symptoms and experience (realIse) survey. nPj Prim Care r espir Med. 2014 jun;24(1):14009. 3. janežič a, l ocatelli I, kos M. 44th esCP International symposium on Clinical Pharmacy Medicines Informa- tion: Making better Decisions : lisbon, Portugal, 28-30 October 2015. Int j Clin Pharm. 2016 apr;38(2):470– 598. 4. Chung kF, Wenzel se, brozek jl, bush a, Castro M, sterk P j , et al. International ers/ ats guidelines on defi- nition, evaluation and treatment of severe asthma. eur r espir j . 2014 Feb;43(2):343–73. 5. Škrgat s, t riller n, košnik M, Poplas susič t , Petek D, vodopivec jamšek v, et al. Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v sloveniji. z drav vestn. 2016;85(11/12):693– 706. 6. t erl M, sedlák v, Cap P, Dvořáková r, kašák v, kočí t , et al. asthma management: a new phenotype-based approach using presence of eosinophilia and allergy. allergy. 2017 sep;72(9):1279–87. 7. t aylor Dr, bateman eD, boulet lP , boushey ha, busse WW, Casale tb, et al. a new perspective on concepts of asthma severity and control. eur r espir j . 2008 sep;32(3):545–54. 8. bateman eD, boushey ha, bousquet j , busse WW, Clark t j , Pauwels ra, et al.; GO al Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be achieved? the Gaining Optimal asthma Control study. am j r e- spir Crit Care Med. 2004 Oct;170(8):836–44. 9. Demoly P , annunziata k, Gubba e, adamek l. r epeated cross-sectional survey of patient-reported asthma control in europe in the past 5 years. eur r espir r ev. 2012 Mar;21(123):66–74. 10. r eddel hk, jenkins Cr, Marks Gb, Ware sI, Xuan W, salome CM, et al. Optimal asthma control, starting with high doses of inhaled budesonide. eur r espir j . 2000 aug;16(2):226–35. 11. haughney j , Price D, kaplan a, Chrystyn h, horne r, May n, et al. achieving asthma control in practice: understanding the reasons for poor control. r espir Med. 2008 Dec;102(12):1681–93. 12. košnik M, t riller n, Šelb j . Mnenje pulmologov o pomenu vdihovalnikov pri bolnikih z astmo ali kOPb. z drav vestn. 2017;86(3-4):105–14. 13. adeniyl Fb, Young t . Weight loss intervention for chronic asthma. Cochrane Database syst r ev. 2012;7:CD009339. 426 z drav vestn | september – oktober 2019 | l etnik 88 MetabOlne In hOrMOnske MO tnje 14. bousquet j , schünemann hj , samolinski b, Demoly P, baena-Cagnani Ce, bachert C, et al.; World health Organization Collaborating Center for Asthma and Rhinitis. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (arIa): achievements in 10 years and future needs. j allergy Clin Immunol. 2012 nov;130(5):1049–62. 15. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Does treatment with proton pump inhibitors for GERD improve asthma symp- toms in children with asthma and GerD? a systematic revie. j Investig allergol Clin Immunol. 2009;19:1–5. 16. Meltzer eO, busse WW, Wenzel se, belozeroff v, Weng hh, Feng j , et al. Use of the asthma Control Questio- nnaire to predict future risk of asthma exacerbation. j allergy Clin Immunol. 2011 jan;127(1):167–72. 17. l oymans rj , honkoop Pj , t ermeer eh, snoeck- stroband jb, assendelft W j , schermer tr, et al. Identifying patients at risk for severe exacerbations of asthma: development and external validation of a multivariable prediction model. thorax. 2016 sep;71(9):838–46. 18. Gibson PG, Powell h, Coughlan j , Wilson aj , abramson M, haywood P , et al. self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database syst r ev. 2003;(1):CD001117.