I-5
SMERNICE ZA ODKRIVANJE IN ZDRAVLJENJE KRONIČNE
MIELOIČNE LEVKEMIJE
Združenje hematologov Slovenije, Irena Preložnik Zupan, Tadej Pajič
Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Uvod
Kronična mieloična levkemija (KML) je maligna no-
votvorba krvotvorne matične celice, ki jo uvrščamo
med mieloproliferativne bolezni. Je klonska bolezen.
15–20 % odraslih bolnikov z levkemijo ima KML. Let-
na incidenca je 1–2 nova bolnika na sto tisoč prebi-
valcev. Povprečna starost ob ugotovitvi bolezni zna-
ša 50 do 60 let, čeprav se lahko pojavi v vseh življenj-
skih obdobjih, tudi v otroštvu.1
Naravni potek bolezni je 3–5 let in gre skozi tri različ-
na obdobja: kronično, v katerem odkrijemo 85 % bol-
nikov, sledi pospešeno obdobje, ki vodi v blastno pre-
obrazbo – stanje enako akutni levkemiji. Simptomi
ob pojavu KML so običajno sistemski (splošna utruje-
nost, izguba teka, hujšanje, znojenje), občutek tišča-
nja v trebuhu zaradi povečanih organov, redkeje kr-
vavitve zaradi motene funkcije trombocitov. Kar 40–
50 % bolnikov pa je brez težav, bolezen pa ugotovi-
mo ob slučajnem pregledu krvne slike. Pri več kot po-
lovici bolnikov s kliničnim pregledom ugotovimo
močno povečano vranico, redkeje jetra. V krvni sliki
se močno razraščajo celice bele vrste in občasno trom-
bociti.1–4
KML je prva maligna novotvorba, pri kateri je pozna-
vanje genetske motnje – kromosoma Philadelphia
(Ph), prvič opisane leta 1960,5, 6 pripeljalo do razvoja
učinkovitega vzročnega zdravljenja. Imatinib, zavira-
lec Bcr-Abl tirozinske kinaze, je revolucionarno zdra-
vilo, ki je v celoti spremenilo potek zdravljenja, kako-
vost življenja bolnikov in njihovo preživetje. Na trži-
šče prihajajo že zaviralci tirozinske kinaze druge ge-
neracije, kot sta dasatinib in nilotinib, ter tretje gene-
racije, ki dokaj hitro spreminjajo pravila zdravljenja
KML. Trenutna priporočila za diagnostiko in zdrav-
ljenje KML predstavljamo v tem prispevku.
Diagnostika
Potrditev diagnoze
Za potrditev diagnoze KML potrebujemo celotno krv-
no sliko, punkcijo in biopsijo kostnega mozga za ci-
tološki in histološki pregled ter dokaz o prisotnosti
Ph-kromosoma ali produkta Ph-kromosoma, zlitega
gena BCR-ABL. Philadelphia kromosom dokažemo s
standardno citogenetsko preiskavo (kariotip) na vzor-
cu kostnega mozga. Zliti gen BCR-ABL dokažemo s
potrditvijo za zliti gen BCR-ABL značilnega mRNA pre-
pisa z obratnim prepisovanjem in verižno reakcijo s
polimerazo (RT-PCR) ali s fluorescenčno hibridizaci-
jo in situ (FISH) v vzorcu periferne krvi ali kostnega
mozga.
Določanja aktivnost encima alkalne fosfataze v nevtro-
filcih (AFG) v diagnostiki KML praktično ne delamo
več.
HLA-tipizacija bolnika in svojcev je smiselna pri bol-
nikih, mlajših od 65 let.
Ocena obdobja (faze) bolezni
Ob ugotovitvi KML moramo opredeliti, za katero ob-
dobje bolezni gre – kronično, pospešeno obdobje ali
blastno preobrazbo. Včasih ta opredelitev ni enostav-
na. Pospešeno obdobje in blastno krizo lahko opre-
delimo tudi skupaj kot napredovalo fazo bolezni.
Opredelitev posameznih obdobij je več.7 V času zdrav-
ljenja KML z imatinibom največ uporabljajo merila, ki
so izšla v okviru Evropske mreže za levkemije (Euro-
pean Leukemia Net – ELN)7 (Razpr. 1).
Ocena napovedi izida oz. prognoza bolezni
Napovedne dejavnike lahko razdelimo v dve skupini:
1. skupina dejavnikov ob odkritju bolezni pred za-
četkom zdravljenja in
2. skupina dejavnikov, ki jih spremljamo med zdrav-
ljenjem.7
Glavna začetna dejavnika sta obdobje KML ob odkrit-
ju bolezni in relativno tveganje bolezni, ki ga izraču-
namo iz kliničnih in laboratorijskih podatkov po So-
kalu ali/in Hasfordu (Razpr. 2).8, 9 Relativno tveganje
krajšega preživetja razdelimo na nizko, srednje in vi-
soko. Bolniki, ki jih odkrijemo in začnemo zdraviti v
kroničnem obdobju bolezni, imajo pomembno dalj-
še preživetje od bolnikov, ki jih odkrijemo in prične-
mo zdraviti v napredovalem obdobju bolezni. Čeprav
sta bila oba napovedna sistema izdelana na podlagi
zdravljenja KML s kemoterapijo (Sokal) ali z interfe-
ronom (Hasford), sta še vedno v uporabi, dokler ne
bo izdelan nov sistem, ki bo vključeval tudi pomemb-
ne molekularne značilnosti.7, 10
Med zdravljenjem je napovedno pomembno, kdaj do-
sežemo hematološki, citogenetski in molekularni od-
govor, ter stopnja odgovora (poglej poglavje – Odgo-
vor na zdravljenje – definicije). Čim boljši je rezultat,
ki ga dosežemo v določenem obdobju, tem daljše je
preživetje brez bolezni. Porast izražanja gena BCR-
ABL, spremljan s kvantitativno PCR, je naslednji po-
memben dinamični dejavnik pri odločitvi o nadaljnji
izbiri zdravljenja. Povezan je s prisotnostjo mutacij v
kinazni domeni gena BCR-ABL ali z izgubo odgovora
na zdravljenje.
Zdrav Vestn 2008; 77: I-5–10
I-6 Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL I
Dodatne kromosomske nepravilnosti znotraj klona
Ph+ celic vplivajo na potek bolezni. Običajno se poja-
vijo, ko bolezen napreduje. Fenomen je poznan in
opisan kot klonska evolucija. Pri 80 % bolnikov v blast-
ni krizi ugotovimo dodatne kromosomske nepravil-
nosti. Najpogostejše so dodaten kromosom Ph, triso-
mija 8 in izokromosom 17. 
Zdravljenje
Zdravljenje bolnikov, ki jih odkrijemo
v kroničnem obdobju bolezni
Imatinib 400 mg/dan je standardna oblika zdravlje-
nja bolnikov v kroničnem obdobju KML. Bolniki, ki
imajo visoko relativno tveganje bolezni (Razpr. 2),
EBMT oceno tveganja za zaplete po presaditvi krvot-
vornih matičnih celic (PKMC) pa nizko,11 lahko izbi-
rajo med zdravljenjem z imatinibom in alogenično
PKMC. Smiselno je vseeno pričeti zdravljenje z imati-
Razpr. 1.  Definicije posameznih obdobij KML; povzeto po priporočilih Evropske mreže za levkemije.7
Kronično obdobje Pospešeno obdobje Blastna kriza
Nobeno od meril pospešenega – 15–29 % blastov v krvi ali KM – ≥ 30 % blastov v krvi ali KM
obdobja ali blastne krize – > 30 % blastov+promielocitov v krvi ali KM, – Ekstramedularna proliferacija levkemičnih
z < 30 % blastov blastnih celic
– > 20 % bazofilcev v krvi
– Trombocitopenija < 100 × 109/L (ne po zdravljenju)
Blasti – levkemične blastne celice, KM – kostni mozeg, bazofilci – bazofilni granulociti
Razpr. 2. Izračun relativnega tveganja bolezni po Sokalu in Hasfordu.8, 9
Izračun po Sokalu Izračun po Hasfordu
Starost (leta) 0,116 × (starost – 43,4) 0,666 pri starosti < 50 let
Vranica (cm pod LRL) 0,0345 × (vranica – 7,51) 0,042 × vranica
Trombociti, × 109/L 0,188 × [(tr ¸ 700)2 – 0,563] 1,0956 pri tr ≥ 1500 × 109/L
Mieloblasti (kri) % 0,0887 × (mieloblasti – 2,10) 0,0584 × mieloblasti
Bazofilni granulociti % NA 0,20399 pri bazo > 3 %
Eozinofilni granulociti % NA 0,0413 × eozino
Relativno tveganje
Nizko < 0,8 ≤ 780
Srednje 0,8–1,2 781–1480
Visoko > 1,2 > 1480
Razpr. 3. Predlagana merila za določitev neuspeha zdravljenja z imatinibom, nezadovoljivega odgovora na
zdravljenje z imatinibom 400 mg/dan, opozorila in ustreznega odgovora pri bolnikih v zgodnjem kroničnem
obdobju KML (povzeto po priporočilih Evropske mreže za levkemije).7
Čas Neuspeh
Nezadovoljiv
Opozorila
Ustrezen
odgovor odgovor
Ob diagnozi – – Visoko rel. tveganje
Delecija 9q+
Dodatne kromosomske
nepravilnosti v Ph+ celicah
Po 3 mesecih Ni HO (stabilna bolezen ali < PHO – PHO
progresija)
Po 6 mesecih < PHO < DCitO (Ph+ > 35 %) – Vsaj DCitO
Ni CiO (Ph+ > 95 %) (Ph+ ≤ 35 %)
Po 12 mesecih < DCitO (Ph+ > 35 %) < PCitO < glavni MolO PCitO
Po 18 mesecih < PCitO < glavni MolO – glavni MolO
Kadarkoli Izguba PHO* Dodatne kromosomske Zvečanje BCR-ABL prepisa
Izguba PCiO† nepravilnosti v Ph+ celicah§ Dodatne kromosomske
Mutacije (npr: T315I)‡ Izguba glavnega MolO§ nepravilnosti v Ph-celicah
Mutacije#
HO – hematološki odgovor, PHO – popolni hematološki odgovor, CitO – citogenetski odgovor, DCitO – delni citogenetski odgovor, PCitO – popol-
ni citogenetski odgovor, MolO – molekularni odgovor
* Potrjeno dvakrat; razen če ni povezano s prehodom bolezni v pospešeno obdobje ali blastno krizo;
† Potrjeno dvakrat; razen če ni povezano z izgubo popolnega hematološkega odgovora ali prehodom bolezni v pospešeno obdobje ali blastno
krizo;
‡ Visoka stopnja neobčutljivosti na imatinib;
§ Potrjeno dvakrat, razen če je povezano z izgubo popolnega hematološkega ali popolnega citogenetskega odgovora
# Nizka stopnja neobčutljivosti na imatinib
– NEUSPEH pomeni, da nadaljevanje zdravljenja z imatinibom v standardnem odmerku 400 mg ni več ustrezno.
– NEZADOVOLJIV ODGOVOR pomeni, da ima bolnik še pomembne koristi od nadaljevanja zdravljenja z imatinibom, vendar pa dolgotrajen izid
morda ne bo več najugodnejši.
– OPOZORILA so kazalci, da standardni odmerek imatiniba morda ni najboljša izbira zdravljenja pri bolniku in da je potrebno zdravljenje spremljati
zelo pazljivo.
I-7
nibom in se na osnovi zgodnjega odgovora na imati-
nib odločati, kako dalje. Izjema so otroci, če imajo
HLA identičnega sorodnega darovalca krvotvornih
matičnih celic (KMC), in pa odrasli z identičnim dvojč-
kom.12, 13
Običajni začetni odmerek imatiniba je 400 mg/dan
za odrasle bolnike. Zdi se, da nižji začetni odmerki
zdravljenja, npr. 100 ali 200 mg/dan, lahko spodbu-
dijo razvoj odpornosti na zdravilo, zato niso pripo-
ročljivi.13 Poročila iz MD Anderson Cancer Centra
kažejo na hitrejši citogenetični in molekularni odgo-
vor pri 800 mg imatiniba/dan, vendar pa bolniki ta
odmerek pogosto slabše prenašajo, hkrati pa ni ja-
sno ugotovljeno, ali visoki odmerki pomenijo v dalj-
še preživetje. Trenutno v Evropi in Združenih drža-
vah Amerike potekajo primerjalne prospektivne raz-
iskave s 400 in 800 mg imatiniba na dan. Rezultatov
še ni.
Neželeni učinki stopnje 3/4 s standardnim odmerkom
imatiniba so redki (Razpr. 4). Med blagimi neželeni-
mi učinki so pogosti kožni izpuščaj, bolečine v ko-
steh, zastajanje tekočine v telesu, anoreksija, depresi-
ja, porast telesne teže. Zavora kostnega mozga (mi-
elosupresija) lahko zahteva občasno prekinitev zdrav-
ljenja, običajno pa je odziv na rastne dejavnike, kot
sta eritropoetin in G-CSF, dober. Pri pojavu kožnega
izpuščaja ali povečanju transaminaz lahko pomaga
kratkotrajna uvedba glukokortikoidov.14, 15
Razpr. 4. Neželeni učinki zdravljenja z imatinibom in ukrepanje.
Neželeni učinki Ukrepanje
Hematološki
– Nevtropenija (stadij 3–4); NG < 1 × 109/L Zmanjšanje odmerka imatiniba na 300 mg/dan ali prenehanje pri NG < 1x109/L oz.
– Trombocitopenija (stadij 3–4); Tr < 50 × 109/L Tr < 50x109/L; uporaba rastnih dejavnikov, kot so G-CSF in eritropoetini
– Anemija (stadij 3–4)
Nehematološki
– Diareja Podporni ukrepi
– Edemi Diuretiki, podporni ukrepi
– Zastoj tekočine (plevralni izliv, perikardni izliv, edemi, Diuretiki, podporni ukrepi, zmanjšanje odmerka ali prekinitev zdravljenja z
ascites) imatinibom, UZ srca
– Prebavne težave Jemanje imatiniba z obrokom hrane in vodo
– Mišični krči Kalcij, tonik
– Izpuščaj Lokalni ali sistemski glukokortikoidi, zmanjšanje odmerka ali prekinitev zdravljenja
NG – nevtrofilni granulociti, Tr – trombociti, G-CSF – rastni dejavnik za nevtrofilne granulocite
Razpr. 5. Definicije hematološkega, citogenetskega in molekularnega odgovora ter priporočila za spremljanje
odgovora po zdravljenju (monitoriranje).
Definicija Spremljanje
Hematološki odgovor (popolni) – PHO – Trombociti < 450 × 109/L Spremljaj krvno sliko vsaka 2 tedna do doseženega PHO, nato na tri
– Levkociti < 10 × 109/L mesece
– DKS – ni mladih celic in
– < 5 % bazofilcev
– Vranica – netipljiva
Citogenetski odgovor (CiO) – Popolni (PCiO): Ph+ 0 % Spremljaj CiO na 6 mesecev do doseženega in potrjenega PCiO
– Delni (DCiO): Ph+ 1–35 %
– »Minor«: Ph+ 36–65 %
– »Minimal«: Ph+ 66–95 %
– Ni odgovora: Ph+ > 95 %
Molekularni odgovor (MolO) – Popolni –
– BCR-ABL prepis ni določljiv
– Glavni ≤ 0,10 Spremljaj MolO na 3 mesece, opravi mutacijsko analizo v primeru
izgube odgovora, neustreznega odgovora ali povečanja molekularnega prepisa
Razpr. 6. Shema, priporočena s strani Evropske mreže za levkemije, za spremljanje zdravljenja bolnikov s
KML, ki se zdravijo z imatinibom.
Preiskava RQ-PCR Citogenetska preiskava Mutacijska analiza
Vzorec Kri Kostni mozeg Kri ali kostni mozeg
Pogostnost Ob diagnozi Ob diagnozi Samo v primeru:
nato nato 1. Neuspeha zdravljenja
vsake 3 mesece vsakih 6 mesecev 2. Nezadovoljivega odgovora
(dokler ni potrjen popolni citogenetski odgovor) 3. Porasta BCR-ABL mRNA prepisa
nato
vsakih 12 mesecev
(ko je potrjen popolni citogenetski odgovor)
nato
manj pogosto
(ko je dosežen glavni molekularni odgovor)
vendar
takoj, ko se izgubi glavni molekularni odgovor
RQ-PCR – Kvantitativna verižna reakcija s polimerazo v realnem času
Preložnik-Zupan I, Pajič T. Smernice za odkrivanje in zdravljenje kronične mieloične levkemije
I-8 Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL I
Zdravljenje bolnikov, ki jih odkrijemo v
napredovalem obdobju bolezni
Bolniki, ki jih odkrijemo v napredovalem obdobju bo-
lezni in dotlej še niso prejemali imatiniba, naj prične-
jo zdravljenje z večjimi odmerki imatiniba, tj. 600–800
mg/dan. V tem primeru je pomembno, da preverimo
tudi mutacijski status in se glede na to morda odloči-
mo tudi za inhibitorje tirozinskih kinaz druge ali tret-
je generacije (v kliničnih raziskavah).
Kadar odkrijemo bolnike v blastni preobrazbi KML
in je odgovor na zdravljenje z imatinibom dober, obi-
čajno traja odgovor kratko. V tem primeru takoj po
zadovoljivem odgovoru na imatinib priključimo stan-
dardno kemoterapijo za mieloblastno ali limfoblast-
no preobrazbo KML, čemur, če je to izvedljivo, sledi
alogenična PKMC.
Zdravljenje bolnikov z napredovalo boleznijo
ob imatinibu
Ko bolezen napreduje v pospešeno obdobje/blastno
krizo kljub zdravljenju z imatinibom, se odločamo za
inhibitor tirozinske kinaze druge generacije ali PKMC.
O primarni rezistenci na zdravljenje z imatinibom go-
vorimo, če nikoli ne dosežemo želenih odgovorov
(Razpr. 3 in 5). Mejnike uspešnosti zdravljenja KML z
imatinibom sta izdelali dve veliki združenji National
Comprehensive Cancer Network (NCCN)16 in Euro-
pean LeukemiaNet.7 Popolnega hematološkega odgo-
vora v 3–6 mesecih ne doseže 2–4 % bolnikov, želene
oblike citogenetskega odgovora v 6–18 mesecih ne
doseže 15–25 %. Nekateri bolniki sprva dosežejo ustre-
zne odgovore na zdravljenje z imatinibom, nato do-
seženo stanje usahne. Takšnih bolnikov je približno
4 % na leto. Govorimo o sekundarni odpornosti na
zdravljenje z imatinibom.
Vzrokov za pojav odpornosti na zdravljenje z imatini-
bom je več. Klonska evolucija in pojav točkovnih mu-
tacij sta najpomembnejša dejavnika, ki sta medseboj-
no povezana. Mutacije najpogosteje odkrijemo pri
bolnikih v pospešenem poteku bolezni ali blastni kri-
zi. Klinični pomen mutacij v kinazni domeni gena
BCR-ABL še ni docela jasen. Nekatere so povezane z
odpornostjo na imatinib, med njimi je mutacija, za-
menjava treonina za izolevcin na mestu 315 (T315I)
aminokislinskega zaporedja beljakovine Bcr-Abl, ki
povzroči pojav klona, ki je odporen tako na imatinib,
nilotinib in dasatinib.
Dejstvo, da BCR-ABL onkogen ohranja osrednje me-
sto v patogenezi KML tudi pri ponovitvi bolezni na-
kazuje, da ta onkogen ostaja optimalno mesto za de-
lovanje zdravil.17
Med inhibitorje tirozinske kinaze druge generacije
uvrščamo dasatinib, nilotinib in bosutinib; prva dva
sta tudi registrirana. Dasatinib (BMS-354825) je nov,
oralni, večciljni inhibitor tirozinskih kinaz. Je močnejši
od imatiniba in vitro in je aktiven proti vsem znanim
mutacijam Bcr-Abl, ki povzročajo odpornost na ima-
tinib, razen na mutacijo T315I. Na začetku je bil obi-
čajni odmerek za kronično obdobje bolezni 70 mg/
12 ur. Kasnejše raziskave so pokazale, da je za zdrav-
ljenje v kroničnem obdobju ustreznejši odmerek 100
mg/dan. Ob tem odmerku je učinkovitost enaka, stran-
skih učinkov pa je manj. Najpogostejši stranski učin-
ki so nevtropenija, trombocitopenija, diareja, bruha-
nje, slabost, krvavitev v prebavilih, izpuščaj in edemi.
Posebno zanimiv je pojav plevralnih in perikardila-
nih izlivov pri nekaterih bolnikih.18 V napredovalem
obdobju KML priporočajo večji odmerek zdravila, tj.
70 mg/12 ur. FDA je dasatinib za zdravljenje bolnikov
s KML, ki so odporni na imatinib ali ga ne prenašajo,
odobrila junija 2006.
Nilotinib (AMN107) je nov, oralni, visoko selektivni
inhibitor Bcr-Abl tirozinske kinaze. Gre za strukturni
derivat imatiniba, pri katerem so sestavo spremenili
tako, da se je povečala njegova afiniteta za vezavo na
ATP žep Bcr-Abl onkoproteina. Je 20–50-krat močnej-
ši od imatiniba, učinkovit je pri 32 (od 33) mutacijah
BCR-ABL, razen za mutacijo T315I. Učinkovit je pri
zdravljenju bolnikov tako v kroničnem obdobju kot
v napredovalem obdobju KML. Običajni odmerek
zdravila je 400 mg/12 ur. Najpogostejši stranski učin-
ki so izpuščaj, srbečica, zaprtje, povečanje lipaze in
jetrnih encimov ter bilirubina. Na splošno stranskih
učinkov, ki se pojavljajo pri zdravljenju z imatinibom,
pri zdravljenju istih bolnikov z nilotinibom ne opazi-
mo.18 FDA je zdravilo za zdravljenje bolnikov v kro-
ničnem in pospešenem obdobju KML, ki so odporni
na imatinib ali ga ne prenašajo, odobrila oktobra 2007. 
Obe zdravili se zdita enako učinkoviti pri zdravljenju
bolnikov, kjer zdravljenje z imatinibom ni bilo uspe-
šno. Ne priporočajo pa ju za zdravljenje bolnikov z
mutacijo T315I.18
Bosutinib (SKI606), SRC/ABL kinazni inhibitor je še v
postopku raziskovanja. Med inhibitorje tirozinskih ki-
naz tretje generacije uvrščamo kinazne inhibitorje
aurora, ki so aktivni tudi proti mutaciji T315I.
Spremljanje uspešnosti zdravljenja
z imatinibom (monitoring)
Citogenetika in FISH
Standardno citogenetsko preiskavo (kariotip) vzorca
kostnega mozga opravimo ob pojavu bolezni, da po-
trdimo prisotnost Ph-kromosoma, ugotovimo more-
bitne neobičajne translokacije ali dodatne kromosom-
ske nepravilnosti v celicah s Ph-kromosomom (Raz-
pr. 6). Nato opravimo preiskavo vsakih 6 mesecev do
popolnega citogenetskega odgovora.
Ko dosežemo popolni citogenetski odgovor, opravi-
mo kariotip vzorcev kostnega mozga na 12 mesecev,
da ugotovimo morebitne kromosomske nepravilno-
sti v celicah, ki nimajo Ph-kromosoma.7 Klinični pomen
kromosomskih nepravilnosti v celicah, ki nimajo Ph-
kromosoma, še ni določen. Če se kadarkoli med pote-
kom zdravljenja pojavijo s standardnim odmerkom
zdravila imatinib, to pomeni, da moramo nadaljnje
zdravljenje spremljati zelo pazljivo (Opozorila, Razpr.
3). Po mnenju nekaterih avtorjev opravimo standardno
citogenetsko preiskavo vzorca kostnega mozga, ko
bolnik izgubi glavni molekularni odgovor ali ko zazna-
mo porast izražanja gena BCR-ABL, in morda ne vsako
leto.13 Ocenimo delež celic Ph+ in ugotovimo more-
bitne dodatne kromosomske nepravilnosti znotraj klo-
na celic s Ph-kromosomom (klonska evolucija).
I-9
Ker dosedanji podatki v raziskavah temeljijo na stan-
dardni citogenetski preiskavi, se preiskavo fluore-
scenčno in situ hibridizacijo (FISH) na interfazah ce-
lic periferne krvi ali kostnega mozga po priporočilih
Evropske mreže za levkemije opravi pred zdravlje-
njem, ko želimo:
– dokazati prisotnost zlitega gena BCR-ABL pri bol-
nikih, pri katerih s standardno citogenetsko anali-
zo nismo potrdili Ph-kromosoma;
– ugotoviti variantne translokacije (t(9;22;V));
– ugotoviti pomnožitve Ph kromosoma;
– ugotoviti delecije na derivativnem kromosomu 9
(del9q+).7
Med zdravljenjem je preiskava FISH koristna, ko želi-
mo dodatno oceniti delež Ph+ celic in opredeliti ali
potrditi dodatne kromosomske nepravilnosti v Ph+
ali v Ph-negativnih celicah.
Kvantitativna verižna reakcija s polimerazo
v realnem času
Določanje števila kopij BCR-ABL mRNA prepisa z
obratnim prepisovanjem in kvantitativno verižno re-
akcijo s polimerazo v realnem času (RQ-PCR) je naj-
pomembnejša preiskava za spremljanje uspešnosti
zdravljenja (monitoring) bolnikov s KML.
Pomen spremljanja zdravljenja z metodami, ki so ob-
čutljivejše kot standardna citogenetska ali FISH pre-
iskava za določanje odstotka Ph-kromosoma ali njego-
vega produkta (gena BCR-ABL), se je pokazal že pred
časom, ko so ugotovili, da stopnja izražanja gena BCR-
ABL sovpada s številom levkemičnih celic, prisotnih v
krvi ali kostnem mozgu, in se lahko uporablja kot mo-
lekularni označevalec odgovora na zdravljenje.19 V raz-
iskavi IRIS20 so ugotovili, da velika večina bolnikov s
KML, zdravljenih z imatinibom, doseže popolni cito-
genetski odgovor in da imajo bolniki, ki dosežejo glav-
ni molekularni odgovor po 12 mesecih zdravljenja z
imatinibom, zelo veliko verjetnost, da bolezen v 5 le-
tih ne bo napredovala.7, 20 V tej raziskavi je glavni mole-
kularni odgovor (0,1 %) ustrezal zmanjšanju za 3 dese-
tiške logaritme od začetne standardne vrednosti (100
%) (angl. log reduction). Začetna standardna vrednost
je bila v raziskavi IRIS določena kot mediana vredno-
sti razmerja BCR-ABL in kontrolnega gena BCR 30 ne-
zdravljenih bolnikov v kroničnem obdobju bolezni. Po-
men doseganja glavnega molekularnega odgovora se
je pokazal tudi v drugih raziskavah.21, 22
Za preiskavo odvzamemo bolnikovo periferno kri ali
kostni mozeg. Za spremljanje zdravljenja uporablja-
mo en tip vzorca, ker izsledki RQ-PCR med sočasno
odvzetim kostnim mozgom in periferno krvjo niso
vedno primerljivi. Tehnologija metode je zelo zahtev-
na in presega okvire smernic.23–26
Določitev vrednosti razmerja BCR-ABL/kontrolni gen
z RQ-PCR se priporoča vsake tri mesece, tudi ko vre-
dnost postane negativna, tj., ko ne dokažemo speci-
fičnega BCR-ABL cDNA segmenta in dosežemo po-
polni molekularni odgovor (Razpr. 3 in 5). V začetku
zdravljenja spremljamo hitrost upadanja vrednosti.
Stopnjo Ph-pozitivnosti lahko z veliko verjetnostjo pre-
poznamo iz vrednosti razmerja BCR-ABL/kontrolni
gen. Vrednost izsledka 1 % ali nižje pomeni zmanjša-
nje za 2 desetiška logaritma od določene standardne
začetne vrednosti in je običajno skladna s popolnim
citogenetskim odgovorom. Vrednost 0,1 % ali nižje
pomeni zmanjšanje vrednosti za 3 desetiške logarit-
me in označuje glavni molekularni odgovor. Če se ra-
ven zviša, potem je potrebno preiskavo ponoviti in
to prej, kot po običajnih treh mesecih. Če ponovljena
preiskava pokaže porast ravni za 0,5 do 1,0 logaritem,
je potrebno v istem vzorcu cDNA raziskati, ali je pri-
sotna mutacija v kinazni domeni gena BCR-ABL, ter
opraviti punkcijo kostnega mozga za določitev od-
stotka Ph-pozitivnih celic in dodatnih kromosomskih
nepravilnosti. Te raziskave vplivajo na nadaljnjo odlo-
čitev o zdravljenju.
Odgovor na zdravljenje – definicije
Med zdravljenjem KML z imatinibom nas zanima tra-
janje zdravljenja, odmerek zdravila in odgovor na
zdravljenje v določenem časovnem obdobju. Uspe-
šnost zdravljenja spremljamo s hematološkim, cito-
genetskim in molekularnim odgovorom (Razpr. 5).7
V ta namen bolnika redno spremljamo klinično in la-
boratorijsko. Popolni hematološki odgovor pomeni
popolno normalizacijo krvne slike in netipljivo vrani-
co pri fizikalnem pregledu. O različnih stopnjah cito-
genetskega odgovora govorimo v odvisnosti od dele-
ža Ph+ metafaz. Molekularni odgovor pa določimo gle-
de na stopnjo BCR-ABL prepisa določenega z RQ-PCR.
Popolni hematološki in citogenetski odgovor ter glav-
ni molekularni odgovor moramo potrditi z dvema za-
porednima meritvama. Popolni in delni citogenetski
odgovor je mogoče združiti v glavni citogenetski od-
govor.
V primerih, ko pri zdravljenju s standardnim odmer-
kom imatiniba (400 mg/dan) ne dosežemo optimal-
nih odgovorov imamo na voljo natančno opredelje-
na priporočila (Razpr. 3).7 Ob »neuspehu« zdravljenja
z imatinibom 400 mg/dan je prva izbira alogenična
PKMC ali zdravljenje z imatinibom v odmerku 600–
800 mg/dan, če je bolnik prenašal zdravljenje z imati-
nibom 400 mg dan in odpornost ni povezana z muta-
cijami, odpornimi na imatinib.
Pri »nezadovoljivem odgovoru« naj bo prvi korak spre-
memba odmerka na 600 ali 800 mg/dan, če je bolnik
prenašal 400 mg. Pri takem bolniku lahko pride v po-
štev tudi alogenična PKMC, če ima bolnik nizko ali
srednjo EBMT oceno tveganja za zaplete po PKMC.
Pri bolnikih, pri katerih ob postavitvi diagnoze ugo-
tovimo znake za »opozorila«, je standardno zdravlje-
nje še vedno imatinib 400 mg/dan, vendar pa je vsa-
ko »opozorilo«, ki se pojavi, znak, da je treba bolnika
pozorno spremljati. Morda bo potrebno povečanje
odmerka imatiniba ali pa zdravljenje z drugimi inhi-
bitorji tirozinske kinaze.7
Literatura
1. Van Etten RA. Clinical manifestations of chronic myelogenous
leukemia. In: UpToDate, version 15.3. 2008.
2. Sawyers C. Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 1999; 340:
1330–40.
3. Hehlmann R, Hochhaus A, Baccarani M. Chronic myeloid leuke-
mia. Lancet 2007; 342–50.
Preložnik-Zupan I, Pajič T. Smernice za odkrivanje in zdravljenje kronične mieloične levkemije
I-10 Zdrav Vestn 2008; 77: SUPPL I
4. Besa EC, Woermann U. Chronic myelogenous leukemia. 2006.
http://www.emedicine.com/med/topic371.htm
5. Nowell PC, Hungerford DA. A minute chromosome in human
chronic granulocytic leukemia. Science 1960; 132: 1497.
6. Nowell PC. Discovery of the Philadelphia chromosome: a per-
sonal perspective. J Clin Invest 2007; 2033–5.
7. Baccarani M, Saglio G, Godman J, et al. Evolving concepts in the
management of chronic myeloid leukemia: recommendations
from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet.
Blood 2006; 108: 1809–20.
8. Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al. Prognostic discrimination
in »good risk« chronic granulocytic leukemia. Blood 1984; 63:
789–99.
9. Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R, et al. A new prognostic
score for survival of patients with chronic myeloid leukemia
treated with interferon alfa. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 850–8.
10. Kreil S, Waghorn K, Pfirrmann M, et al. Heterogeneous progno-
stic impact of derivative chromosome 9 deletions in chronic
myelogenous leukemia. Blood 2007; 110: 1283–90.
11. Gratwohl A, Hermans J, Goldman JM, et al. Risk assessment for
patients with chronic myeloid leukaemia before allogeneic blo-
od or marrow transplantation. Chronic Leukemia Working Par-
ty of the European Group for Blood or Marrow Transplantati-
on. Lancet 1998; 352: 1087–92.
12. Pulsipher MA. Treatment of CML in pediatric patients: should
imatinib mesylate or allogeneic hematopoietic cell transplant
be front-line therapy? Pediatr Blood Cancer 2004; 423: 523–33.
13. Goldman J. Recommendations for the management of BCR-ABL
positive chronic myeloid leukaemia. British Committee for Stan-
dards in Haematology, 2007.
14. Marin D, Marktel S, Bua M et al. The use of imatinib (STI571) in
chronic myeloid leukaemia: some practical consideration. Ha-
ematologica 2002; 87: 979–88.
15. Deininger MWN, O’Brien SG, Ford JM, Druker BJ. Practical ma-
nagement of patient with chronic myeloid leukemia receiving
imatinib. J Clin Oncol 2003; 21: 1637–47.
16. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Chronic Myelo-
genous Leukemia. Dosegljivo na: V.3.2008. www.nccn.org
17. Deininger M. Resistance to imatinib: Mechanisms and manage-
ment. JNCCN 2005; 3: 757–68.
18. Goldman JM. How I treat chronic myeloid leukemia in the ima-
tinib era. Blood 2007; 110: 2828–37.
19. Branford S, Hughes TP, Rudzki Z. Monitoring chronic myeloid
leukaemia therapy by real-time quantitative PCR in blood is a
reliable alternative to bone marrow cytogenetics. Br J Haematol
1999; 107: 587–9.
20. Drucker BJ, Guilhot F, O’Brien SG, et al. Five-year follow-up of
imatinib therapy for newly diagnosed chronic myeloid leuke-
mia in chronic-phase shows sustained responses and high ove-
rall survival. N Eng J Med 2006; 355: 2404–17.
21. Iacobucci I, Saglio G, Rosti G, et al. Achieving a major molecular
response at the time of a complete cytogenetic response (CCgR)
predicts a better duration of CCgR in imatinib-treated chronic
myeloid leukemia patients. Clin Cancer Res 2006; 12: 3037–42.
22. Press RD, Love Z, Tronnes AA, et al. BCR-ABL mRNA levels at and
after the time of a complete cytogenetic response (CCR) predict
the duration of CCR in imatinib mesylate-treated patients with
CML. Blood 2006;107: 4250–6.
23. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, et al. Monitoring CML pa-
tients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors –
recommendations for ‘harmonizing’ current methodology for
detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and
for expressing results. Blood 2006; 108: 28–37.
24. Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al. Frequency of major mole-
cular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in
newly diagnosed patients with chronic myeloid leukemia. N Engl
J Med 2003; 349: 1423–32.
25. Gabert J, Beillard E, van der Velden VH, et al. Standardization
and quality control studies of ‘real-time’ quantitative reverse
transcriptase polymerase chain reaction of fusion gene trans-
cripts for residual disease detection in leukemia – a Europe Aga-
inst Cancer program. Leukemia 2003; 17: 2318–57.
26. Branford S, Cross NCP, Hochhaus A, Radich J, Saglio G, Kaeda J,
et al. Rationale for the recommendations for harmonizing cur-
rent methodology for detecting BCR-ABL transcripts in patients
with chronic myeloid leukaemia. Leukemia 2006; 20: 1925–30.