Bolusne aplikaciie analgetične terąpiie po epiduralnem kałetru I o oľrcoloŠxl lľŠrnur lNsTľruľE OF ONCOLOCY LJUBLJANA LJUBLJANA Služba za zdľavstveno nego Naslov stanđarđa: BoLUSNE APLIKACIJE ANALGETIČNE TERÄPIJE Po EPIDURALNEM KATETRU Strani: 7017 Avtor: Marija Logonder Delovna skupina: N. Knafelc, M. Bernot, L' Petľica, M. Mehlę, B. Švieeli' M. Gradišek' dr. Lahainar Datum potrditve 28.2.2006 DEFINICIJA IN RAZLAGA Bolusna aplikacija analgetične terapije po epiduralnem kateku je vnos zdravil za lajšanje bolečin (lokalnega anestetika, analgetika-opioidov, klonidina) preko katetra v epiduralni prostor. To metodo uporabljamo za obvladovanje akutne pooperatirme bolečine, fantomskę bolečine po amputacijah in kroničnę bolečine pri napredovali bolezni, ko druge metode niso zadosti učinkovite, izvedljive ali pa pri bolniku povzročajo prekomerne neugodne učinke. Ta način aplikacije omogoča, da pri bolniku dosežemo dober analgetični učinek ob majhnih odmerkih danih zdravil. Vsako od danih zdĺavil ima specifično delovanje in stranske učinke' CILJI CILJI POSEGA - Doseči ustrezno lajšanje bolečine s čim manjšimi neugodnimi učinki z dajanjem majhnih odmerkov zdravila v rednih časovnfü razmakih. - Pľeprečiti vnos mikroorganizmov preko kateha v epiduralni prostor. _ Pľepľečiti bolečino ob sami aplikaciji zaradi prehitregavbrizgavanja. _ Preprečiti izpad katetra ob aplikaciji zaľadi prehitregavbrizgavanja. - S poznavanjem delovanja zdravil in točno pńpravo le-teh preprečiti zaplete zarađi danih zdravil ( opioidi - slabost, bľuhanje, glavobol, potenje, srbečica, zaspanost, zmedenost' redko depresija dihĄa; Iokalni anestetik _ senzorične, motorične motnje; klonidin - sedacija, hipotenzija in bradikaĺdija). CILJI STANDARDA - prikaz koľakov aplikacije - zagotavljanle dogovorjenega nivoja kakovosti 1ŻŻ Bolusne aplikacije analgetične terapije po epiduralnem katetru IZVAJALCIPOSEGA - višja medicinska sestĺa / diplomirana medicinska sestľa - višja medicinska sestľa / diplomirana medicinska sestĺa pripĺavnica pod nadzoľom mentoľja - zdľavstveni tehnik / sĺednja medicinska sestra z ustreznim znanjem - zdravstveni tehnik pľipĺavnik pod nadzoľom mentoľja - zdĺavnik VODILA DOBRE PRAKSE - Aplikacije se izvajajo po naročilu zdravnika. - MSoz. ZT,kiizvajataaplikacijo, moľatadobĺopoznatimetodo zđĺavljeĺja,tehniko aplikacije, zdravita (njihove učinke in stranske pojave), možne zapleta jih znati pĺepoznati in pľavilno ukepati. - Analgetično tekočino pĺipravimo sami ( VMS in DMS) v pĺimeru, ko še iščemo ustręzno sestavo in koncentĺacijo mešanice. - Nadaljnjo pľipravo tekočine pľevzame lekarna onkološkega inštituta po naročilu pľeko pĺotibolečinske ambulante' - Pri pńpravi tekočine in sami aplikaciji je potrebno upoštevati pľincipe aseptičnosti. - Apliciĺamo poěasi' da bolniku ne povzľočamo bolečin. - Apliciĺamo poěasi, da s prehitrim dotokom tekočine v ozek epiduralni prostoľ ne povzročimo izpadakatefra. - Pľi bolnikih, pri kateńh je EDK uvęden za dolgotrajno zdravljenje bolečine, moľamo aplikacije naučiti tudi bolnike iďali njihove svojce. To bolniku omogoča ustrezno zdľavljenje bolečine tudi na domu in manjšo odvisnost od zdĺavswęnih delavcev. 2 PRIPoMoČKI, PoTREBNI ZA IZVAJANJE PoSEGA: - sterilni tamponi ali komprese 5x5 cm - razkuźil'o za čiščenje stičišča ťrltľa z zamaškom _ predpisana zdravilna mešanica v 10 ml brizgalki, zaščitęna s steľilno iglo, označena z bolnikovimi podatki - sterilen zamašek, ĺezeľvni frlter in konekt - zaprtaplastična ampula z 0'9 % NaCl (10 ml) - 2 mlbrizgalka za ęv . aplikacijo 0,9 % NaCl v kateter (težave pri aplikaciji) - igla za aspiĺacijo 0,9 % NaCl iz ampule _ potreben mateľial zazaščito katetra s filtĺom (vľečka ali kompľesa 10xl0 cm, lepilni tľak in matęrial za ťrksiranje - prozoma folija ali hypafix za žepek). - ledvička - zblralnikza ostre pĺedmete 123 Bolusne aoIikaciie analgetične teľaDiie Do kątetľu 3 PRIPRAVA PRED IZVEDBO POSEGA Koľaki IZVEDBA RAZLAGA 1 Pĺeverimo identiteto bolnika in pĺedpisano teraoiio oo oĺavilu 5 P Zagotovimo, da dobi pĺavi bolnik pľavo zdĺaviIo. 2 Bolnika seznanimo s posegom. P.;đpó."'ó'' śi razkužimo ĺoke. Zagotovimo si bolnikovo sodelovanje. S kože odstranimo mikloorganizme in zmanišamo možnost Zunanie infekciie. 3 4 Pripravimo vse potľebno za l7;vedbo, Zagotov imo nemoteno delo. 5 Pľedpisano zdravilo pripravimo v stęľilno brizgalko in jo zaščitimo s steĺilno iglo. A. Tekočina je pripravljena v lekaľni v l00 ml steklenički in hľanjena v hladilniku. Steklęničko vzamęmo iz hlađilnika najmanj I uro pred aplikacijo. B. Tekočino pripravimo pľed aplikacijo - v brizgalko aspiĺiramo najprej lokalni anestętik, - z lnzulinsko brizgalko dodamo pĺedpisano količino opioida, - dodamo klonrdin (2 ml brizgalka) in - do predpisanę količine povlečemo še 0,9 % NaCl, - bĺizgalko zaščitimo s steľilno iglo - opremimo jo s podatki o bolniku. Bolniku zagotovimo, da dobi pravo zdravilo. Ohranimo mikĺobiološko stabilnost. Ohranimo ťrzikalno kemijsko stabilnost. Zdĺavilo zaščitimo pred svętlobo. Tekočina se ogreje na sobno temperaturo in ob aplikaciji ne povzľočimo bolečinę zaľadi hladu- Vedno uporabirno nove ampule, da zagotovimo vnos mikľobiološko neoporečnih zdravil. Zagotovimo točno doziľanje opioida v mg. Zagotovimo pľavilno koncentracijo zdravlla. Preprečimo vnos mikroorganiZmoV. Zagotovimo, da dobi pľavi bolnik pravo zdravilo. IZVEDBA POSEGA Korakĺ IZVEDBA RAZLAGA 1 Bolnik po VAL ali numeľični |estvici ocęni bolečino, ki io dokumentiľamo. Izhodiščna vÍednost omogoča učinkovitosti dane tęraoiię. oceno 2 Razkužimo stičiščę filtra z zamaškom in odstranimo zamašek. Z zunanjega dela odstranimo mikroorganizme in zmanjšamo možnost zunanje infekcije teľ omogočimo nadalievanie posega. Pod nastavek filtľa namestimo steĺilno kompreso. Prepĺečimo možnost okužbe in zagotovimo aplikacijo zdravila bľez vnosa mikĺoorganizmov preko katętra v eoiduľalni Drostol. 3 Na nastavek ťlltra namęstimo bĺizgalko s prioľavlieno zdravilno meŠanico. Vzpostavimo pot vnosa zdravila. 4 Aspiriramo vsebino izkatetra in Íiltra. Preverimo lego katetľa in preprečimo nepľavilno aplikacijo. Če aspiĺiramo nekaj zračnih mehurčkov, pomeni, da gre za pravilno lego katetra in z 124 Bolusne aplikacije analgetične terapije po epiduralnem katetru 4 aplikacij o lahko nadaljujemo. Ob aspiľaciii likvoria (nivo tekočine v bľizgalki se dviguje) aplikaciie ne smemo izvesti. 5 Poěasi vbľizgavamo pĺedpisano količino zdravila. Prepľečimo moĺebitno bolečino ob pľehitľi aplikaciji in možnost izpada katetra iz epiduralnę ga prostora' 6 Odstranimo praano brizgalko in namestimo steńlen zamašek. Zamaška ne smemo premočno pritrditi. Pľepĺečimo onesteriljenje kateha. ob naslednji aplikaciji ga težko odvijemo in obstaja velika nevarnost, da odvijemo konekt na katetľu' 7 Med aplikacijo, navadno po aplikaciji polovice tekočine, preverimo izhodno mesto katetra izkoże. Če tekočina ne zamaka,nadaljujemo z aplikacijo. Če opazimo zamakanje tekočine, lahko aplikacijo kljub temu nadaljujemo, bolniku ne bomo škodovali, vendar terapija ne bo zadosti učinkovita. Ugotovimo, ali morda tekočina zamaka ob katetru' Zamakanje tekočine je znak nepravilne lege oz. izpada katetra iz epiduĺalnega pĺostoľa' Lega katetĺa je ustľezna. ZdĺaviIo se porazdeli paľaveľtebľalno in v podkožje' kaĺ povzľoči delno učinkovitost zdĺavila' Po končani aplikaciji o tem obvestimo zdľavnika. da oredoiše ustÍezno teraoiio. I Kateter s Íiltľom namestimo v zaščitno vrečko (pri poketľrih bolnikih) ali v žepek, ki je fiksiran na koži (pri nepokretnih bolnikih) Zaščitimo kateter in s tem onemogočimo dekonektiľanje katetľa in pĺepľečimo vnos infekta pľeko kateha. 9 Bolnika nadzorujemo 60 min. po aplikaciji. opazujemo dihanje' zavest in počutje bolnika. RR merimo pľedvsem pľve dni po vstavitvi katetra, nato v pĺimeru, da se bolniki po aplikaciji slabo počutijo (znaki znižaĺega RR). V tem primeru izmerimo pritisk 30 min. pred aplikacijo in 15-30 min. po aplikaciii. opazimo morebiüre zap|ete, kar nam omogoči pravočasno ukĺepanje, in ocęnimo učinkovitost dane terapije. Prepoznamo tako zgodnje zaplete po vstavitui kot tudi kasnejše pri dolgotľajnih katetrih. Pri bolnikih s kĺonično bolečino ne pľide do zasĘa dihanj a zaradi opioidov. I RR opazimo predvsem pri aplikaciji klonidina ali neustľeznega odmerka lokalnega anestetika. Pri padcu za več kot 10 mm Hg obvestimo zdravnika' ki predpiše ustrezno terapijo in da navodila o nadaliniih aplikaciiah. l0 Izvedeno teľapijo in opažanja dokumentiĺamo na terapevtski ali katetrski list in v negovalno dokumentaciio. Vodimo točno evidenco, tako imamo pregled nad zdĺavljenjem in zapleti. 125 Bolusne aplikaciie analgetične terapiie po epiduralnem katetlu UKREPI OB TEHNICNIH TEZAVAH PRI APLIKACIJII ZAPLETT UKREPT Ncizvcdliivo anlilrncii o zoľndi delno alĺ v celotĺ zamašenega katetľa Vzrok: - prilepljen - stisnjen - ali zamašęn kateter Če se pot ne spľosti, nadaljujemo s postopkom. Poseg izvaja višja ali diplomirana medicinska sestra ob asistenci. Aplikacija še vedno ni izvedljiva. Pľiprol'imo 2 ml brizgollco s Íiziološlco ľaztopino (FR). Bolnika namestimo v bočni ali sędeči poloŽaj. Po možnosti naj naredi mačji hrbet, da spľostimo pot. Poskusimo aplicirati FR (dovoljen je pritisk). Bolnik pľi tem lahko spľeminja položaj' S tem manevĺom spĺostimo morebitno pĺilepljenje katetra ob tkivo ali delno kolenčenje v podkožju. Kolenčenje v funeliranem delu je možno pređvsem pri bo1nikih. ki so izgubili veliko telesne teže. Z aplikacijami lahko nadaljujemo. Kateteľ odlepimo vse đo izhodnęga mesta, da vidimo, če kje kolenči. Asistent poskusi ponovno vbrizgati FR. Nadenemo si steĺilne ľokavice in kateter pľevidno izvlečemo od 2 do 5 mm (največ 1 cm) tako' da s prsti ene ľokę dĺžimo šiv' ki drži kateter, z dĺltgo roko pa počasi in previdno vlečemo kateter. Mędtem ko izvlačimo kateter, asistent poskuša vbĺizgaÍi FR. Če aplikacija uspe, izvedemo pľevez katetľa in nadaljujemo z aplikacijami. KateteÍ oskrbimo (pľevez). če so pri bolniku prisotne bolečine, mu damo predpisani ťešilni odmerek in obvestimo sobnega ali deŽumega zdravnlka o zapletu. Obvestimo tudi pľotibolečinsko ambulanto. Neizvedliiva aplikaciia zaľadi vidnega kolenčenia katetľa Odlepimo folijo oz. lepilni trak in pregledamo kateter, kar nam omogoči pregled nad katetĺom. Če kolenčí, kateter pľed mestom kolenčenja odľeŽemo po postopku. opisanem pri menjavi konekta. Če mesto kolenčenja ni dovolj oddaljeno od izhodnega mesta katetra iz kože (toliko, da nastavęk s fiItĺom bolnika oviĺa pri |ežanju in obĺačanju _ cca. 30 cm inje onemogočena dobĺa Íiksacija katetra), kateter steĺilno pokrijemo, damo bolniku pľedpisani rešilni odmerek in obvestimo sobnega ali dežumega zdravnika in protibolečinsko ambulanto. 126 Bolusne aplikacije analgetične terapije po epiduralnem katetru 6 Bolečine ob aplĺkaciii Vzrok: - pritiskkatetra ob duro ali ž. korenino - pritisk curka aplicirane tekočine - vnetje _ Apliciramo počasi, ker pritisk tekočine ob počasni aplikaciji ne povzroěa bolečine. - Bolnik naj spremeni poloŽaj. S tem razbremenimo pritisk katetľa ob duro ali živčno korenino. _ Če bolečina preneha, la}lko nadaljujemo z aplikacijami. - čeje aplikacija še naprej boleča, kateter steĺilno izvlečemo za cca.2 mm, s čimer sprostimo pńtisk. - Apliciramo FR. Ą Bolečina ni več prisotna. Z ap|ikacijami nadaljujemo kot doslej, ker vzľok bolečine ni rĺnetje v epiduralnem prostoru. B Če je bolečina kljub izvlečenju katetra še vedno prisotna, niso pa prisotni znaki vnetja (fTT, glavobol, znaki meningiana), obvestimo zdravnika (antibiotična zaščita), kateter po naročilu pustimo, in za 2-3 dni prekinemo z aplikacijami. S tem omogočimo saniĺanje lokalnega vnetja v epiduralnem prostoru. Bolnik mora v tem času dobiti terapijo na drug način (rer os, s.c., ...) Po 2_3 đneh ponovno apliciramo 1-2 ml FR. . ob neboleči aplikaciji nadaljujemo z aplikacijami zdrav1|ne mešanice. . ob še vedno prisotni bolečini obvestimo zdĺavnika, kateter po zdravnikovih navodilih odstľanimo in konico pošljemo na mikrobiološko preiskavo. C Če so prisotni klinični znaki vnetja, je bolnik ogrožen. Obvestiti moramo zdravnika, kateter pa po njegovih navodilih odstĺanimo, konico pošljemo na mikrobiološko oreiskavo in damo teraoiio. ki io oredoiše. Zamakanie tekočine ob aplikaciii na izhodnem mestu katetľa izkoźe zaradi'. - izpadakatetra iz epiđuralnega prostora, - morebitne poškodbe katetra med vstaviwijo ali pri dolsotraini uporabi Prenehamo z nadalj nj imi aplikacij ami. Aplikacij a sama ne povzročatežav, ni pa enako učinkovita kot pľej. obvestimo dežurnega zdravĺika, da predpiše ustrezno terapijo v drugi obliki. obvestiti moľamo tudi protibol. ambulanto za dogovor o ponovni vstaviwi katetra. Stalno zamakanie likvoria ob kat€tľu Vzľok: - poškodba dure - f intrakranialni pritisk Obvestimo zdravnika. Bolnik naj dobi rešilni odmerek analgetika v drugi obliki. Če so prisotni klinični znaki iztekanja likvorja (glavobol), kateter po naročilu zdtavnika odstranimo. 127 Bolusne aplikaciie analsetične teraoiie oo eoiduralnełn katetru 7 Ce klinični znaki niso prisotni, se posvefujemo z zdravnikom v protibolečinski ambulanti (aleolosom) in kateter Dustimo. ohromelost noe 15-20 mĺn. po onlilociii zdľoviIo Vzrok je nastanek duľalne fistule zarudi: - poškodbe durepri dolgotĺajnem katetľu - napredovale bolezni Bolniku takoj dvignemo vzglayje (sedi v postelji) S tem dosežemo, da se lokalni anestetikvęžeĺa nižje segmente inĺe zajame centraza dihanje' opazujemo vitalne znake, da pravočasno pľepoznamo zaplete in ukĺepamo. obvestimo zdĺavĺika. Bolnik naj dobi pp. rešilni odmerek analgetika v drugi obliki. Pľekinemo z nadaljnjimi aplikacijami in ľavnamo po navodilih algolosa. Literatura: l. Maľsdęn Manual: Chapter l5 Epiduľal Analgesia, dostopno na: http://ctserv'qmuc.ac.uk/MARSDEN/ľm-1 5.htm ('7 .l l.2003) 2. Pisno gĺadivo teoretičnega strokovnega izobraźevaĺjain učnih delavnic )ZDRAVSTVENA NEGA IN oBvLADovANJE BoLEČINE PRl BoLNIKIH Z RAKOM( onkološki inštifut Ljubljana, jamlat 2004 3. The use of epidural and intľathecal analgesia in palliative care v International Joumal of Palliative Nursing,200l, Vol.7, No8 396-3'14 4. Pisna obvestila protibolečinske ambulante o spinalnih katetrih zdravniku in patľonaŽni sluŽbi. 5. Potočnik I., obeľauner L., Subduľalni blok-zaplet epiduralne anestezije. In: ZDRAWESTN 2003;'l 2: 3'7 7 -9 128