Zdravljenje degenerativno spremenjenih medvretenčnih ploščic s perkutano nukleotomijo - pregled manj invazivnih postopkov
Treatment of intervertebral disc degenerative disease using percutaneous nucleotomy-an overview of less invasive procedures
1	Oddelek za diagnostično in intervencijsko nevroradiologijo, Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Slovenija
2	Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Slovenija
Korespondenca/ Correspondence:
asist. dr. Miran Jeromel, dr. med.
Oddelek za diagnostično in intervencijsko nevroradiologijo, Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Slovenija
Ključne besede:
zdrs medvretenčne ploščice; perkutano zdravljenje; nukleotomija; diskoplastika; manj invazivni postopki
Key words:
herniated intervertebral disc; percutaneous disc decompression; nucleotomy; discoplasty; less invasive procedures
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2014; 83: 255-64
Miran Jeromel,1 Sergeja Kozar2 Izvleček
Izhodišče: Manj invazivne metode za zdravljenje spremenjenih medvretenčnih ploščic in de-kompresijo živčnih struktur, ki nastanejo zaradi izbočenja ali omejenega zdrsa (hernije) medvretenčne ploščice, so alternativa klasičnemu kirurškemu zdravljenju.
Perkutana nukleotomija je metoda, pri kateri do medvretenčne ploščice pristopamo skozi punk-cijsko mesto na koži. Prispevek na kratko predstavi razvoj postopkov, ki se danes uporabljajo.
Metode: Perkutano nukleotomijo izvajamo pod fluoroskopsko (rentgensko) kontrolo, ki omogoča nadzorovan in varen dostop do medvretenčne ploščice. Poseg se izvaja v strogih pogojih asepse pri bolnikih v analgosedaciji. Postopki se razlikujejo po načinu terapevtskega delovanja v medvretenčni ploščici. Glede na način delovanja jih lahko delimo na kemične (kemonukleoliza s ki-mopapainom, alkoholom, ozonom), mehanske (angl. automated percutaneous lumbar discecto-my - APLD, artroskopska discektomija) in termične (laserska, radiofrekvenčna, intradiskalna elektrotermalna anuloplastika - IDET, Koblaci-ja®).
Rezultati: S perkutano nukleotomijo in večino opisanih postopkov je možno na manj invaziven način uspešno olajšati težave pri bolniku (zmanjšati bolečino) in izvesti dekompresijo živčnih struktur. Hitro okrevanje po posegu je glavna prednost metode.
Zaključki: Manj invazivna metoda (nukleoto-mija z opisanimi postopki) je uspešna alternativa klasični kirurški discektomiji. Ključnega pomena za dober učinek sta pravilna izbira bolnikov in varno izvajanje posega.
ABSTRACT
Background: Less invasive treatment methods for intervertebral disc disease and decompression of neural structures as a consequence of contained disc herniation represent an alternative to surgical procedure. Percutaneus nucleotomy uses a percutaneous approach to the intervertebral disc. The article presents the evolution of numerous procedureds in clinical practice.
Methods: Percutaneous nucleoplasty is a fluo-roscopy-guided procedure which enables controlled and safe entrance into the intervertebral disc. The procedure is performed under strict aseptic conditions, using a local anaesthesia with the patient under analgosedation. Based on the principle of therapeutic intradiscal action, the procedures can be divided into three groups: chemical (chemonucleolysis with chimopa-pain, alcohol, ozone), mechanical (automated percutaneous lumbar discectomy - APLD, ar-throscopic discectomy) and thermical methods (laser, radiofrequency ablation, intradiscal electrothermal annuloplasty - IDET, Coblation®).
Results: Percutaneous nucleotomy by the majority of the mentioned procedures results in a therapeutic effect (reduction of pain and decompression of neural structures). Fast recovery represents a major advantage of less invasive treatment.
Conclusions: Less invasive method (nucleotomy using different procedures) represents a successful alternative approach to surgical discectomy. Proper patient selection and safe technique are mandatory in order to achieve a good clinical outcome.
Prispelo: 13. feb. 2013, Sprejeto: 2. dec. 2013
Uvod
Bolečina v križu vsaj enkrat v življenju doleti od 60-80 % populacije.1
Natančno odkrivanje vzroka za bolečino temelji na anamnezi, kliničnem pregledu in diagnostiki (uporabi slikovnih metod). Z razvojem novejših slikovnodiagnostičnih metod, zlasti magnetno resonančnega slikanja (MRI), je postalo diagnosticiranje tovrstnih stanj zelo natančno.
Pogosto je vzrok za bolečino degenerativno spremenjena medvretenčna ploščica, v kateri najdemo visoke koncentracije vnetnih mediatorjev (interlevkini, prostaglandini, dejavnik tumorske nekroze), ki sodelujejo v nastanku razvoja bolečine. S histološkimi preiskavami so dokazali, da so izraziteje oživčene degenerativno spremenjene medvretenčne ploščice v primerjavi z zdravimi medvretenčnimi ploščicami. Vse to dodatno prispeva k nastanku bolečine.2
Vzrok za bolečino je lahko tudi razpok fibroznega obroča medvretenčne ploščice.
Pri delnem razpoku fibroznega obroča se pulpozno jedro medvretenčne ploščice izboči v predel zunanjega dela fibroznega obroča.2'3
Pri popolnem razpoku fibroznega obroča se v okolico izboči del jedra, ki lahko pritisne na živčne strukture v hrbteničnem kanalu.4 Govorimo o zdrsu (herniji) medvretenčne ploščice. Natančen mehanizem nastanka bolečine v križu in/ali radikularne bolečine ostaja še nerazjasnjen tudi pri razpoku in zdrsu medvretenčne ploščice. Dokazano je namreč, da mehanski pritisk na živčno korenino povzroči parestezije, ne pa bolečine/ Ne glede na natančen mehanizem nastanka bolečine v 55 % vseh primerov bolečine v križu govorimo o radikularni bolečini - ishialgiji, ki je posledica pritiska oz. utesnitve živčnih korenin. Povzroči jo zdrs medvretenčne ploščice.5'6 Povezavo med zdrsom medvretenčne ploščice in ishialgijo sta prva opisala Mixter in Barr pred skoraj osemdesetimi leti.7
Konzervativno zdravljenje (počitek, fizi-oterapija, analgetiki, protivnetna zdravila) je še danes pomembno začetno zdravljenje za večino simptomov, povezanih z dogajanjem v medvretenčnih ploščicah. Po neuspešnem
konzervativnem zdravljenju radikularne bolečine je potrebno izvesti dekompresijo živčnih struktur, ki nastanejo zaradi izbočenja ali zdrsa medvretenčne ploščice. Kirurška odstranitev dela medvretenčne ploščice (di-scektomija) je že leta uveljavljena in uspešna metoda.
Že zgodaj so se začele uveljavljati nekatere manj invazivne metode za zdravljenje spremenjenih medvretenčnih ploščic. Nekatere med njimi omogočajo dekompresijo živčnih struktur, ki nastane zaradi izbočenja ali manjšega zdrsa medvretenčne ploščice. Slednje temeljijo na enakem načelu kot mikrodiscektomija - odstraniti del medvretenčne ploščice. Ker te metode za dostop do medvretenčne ploščiče ne potrebujejo odprtega kirurškega pristopa, govorimo o t. i. manj invazivnih (perkutanih) metodah, pri katerih do medvretenčne ploščice pristopamo skozi vbodno mesto na koži.
Ena od teh metod je perkutana nukleoto-mija, pri kateri uporabljamo tanke uvajalne igle, s katerimi vstopimo v medvretenčno ploščico. Preko teh igel nato z različnimi postopki (termičnimi, mehanskimi, kemičnimi) izvajamo terapevtski poseg v sami ploščici. Na ta način lahko zdravimo medvretenčne ploščice na vseh ravneh hrbtenice (vratnih, prsnih in ledvenih).
V prispevku je na kratko predstavljen razvoj številnih postopkov, ki se danes uporabljajo pri perkutani nukleotomiji. Avtorja postopke predstavljava glede na načelo delovanja (kemični, mehanski, termični). Nekateri postopki omogočajo protibolečin-sko delovanje v degenerativno spremenjeni medvretenčni ploščici, medtem ko drugi omogočajo tudi odstranjevanje dela medvretenčne ploščice in s tem dekompresijo živčnih struktur.
Metode
Splošno o metodi, postopkih in indikacijah
Cilj perkutane nukleotomije je na manj invaziven način terapevtsko delovati v spremenjeni medvretenčni ploščici. V nekaterih primerih z odstranitvijo dela medvretenčne ploščice dosežemo zmanjšanje pritiska, ki
Slika 1: PosteroLateraLni pristop do medvretenčne ploščice v Ledvenem deLu hrbtenice. Antero-posteriorni (A) in stranski (B) rentgenogram ledvene hrbtenice prikazuje konico igle v medvretenčnem prostoru med četrtim in petim ledvenim vretencem med izvajanjem Nukleoplastike® (M. Jeromel).
ga izbočeni del ploščice povzroča na okol-nih živčnih strukturah. Na opisane načine lahko zdravimo medvretenčne ploščice na vseh ravneh hrbtenice (vratnih, prsnih in ledvenih).
Nadzorovani pristop do medvretenčne ploščice se izvaja pod rentgensko (fluoro-skopsko) kontrolo. V ta namen uporabljamo rentgenski aparat v obliki t. i. »C« loka. Aparati z dvema »C« lokoma (t. i. biplan aparati) omogočajo neprestan prikaz v dveh ravni -nah in s tem posebej varno izvajanje posega. V redkih primerih, ko potrebujemo natančnejši prikaz okolnih mehkotkivnih struktur, lahko poseg izvajamo pod nadzorom računalniškega tomografa (CT) s t. i. CT fluo-roskopijo. Vse posege izvajamo v strogih pogojih asepse pri bolnikih v analgosedaciji.
V ta namen uporabljamo uvajalne igle, večinoma velikosti od 17 do 19 gauge. Vsi postopki temeljijo na enakem perkutanem pristopu do medvretenčne ploščice (nukleo-tomiji); smer je odvisna od dela hrbtenice, ki ga zdravimo. Za prsne in ledvene dele uporabljamo posterolateralni pristop, medtem ko za posege na vratnem delu uporabimo anterolateralni pristop.4 (Sl. 1).
Indikacije za tovrsten manj invazivni poseg so neuspešno šesttedensko konzervativno zdravljenje bolečine v križu in/ali ra-dikularne bolečine (posledica izbočenja ali manjšega oz. omejenega zdrsa medvretenčne ploščice, dokazanega z MRI ali CT), ki vključuje tudi selektivno vbrizgavanje korti-
kosteroidov v področje ob utesnjeni živčni korenini (periradikularna infiltracija).
Kontraindikacije za poseg so pareze živcev, motnje strjevanja krvi, stenoza hrbteničnega kanala ali nestabilnost hrbtenice, kolaps medvretenčne ploščice za več kot 50 % in vnetje. Predhodni kirurški poseg na isti ravni je relativna kontraindikacija. Tudi večji zdrsi z ekstrudiranim delom medvretenčne ploščice ali s sekvestrom niso primerni za tovrstno zdravljenje.4
Glede na način delovanja lahko postopke delimo na kemične (kemonukleoliza z kimopapainom, alkoholom, ozonom), mehanske (angl. automated percutaneous lumbar discectomy - APLD, artroskopska discektomija) in termične (laserska, radio-frekvenčna, intradiskalna elektrotermalna anuloplastika - IDET, Koblacija®).
Pregled postopkov
1. Postopki, ki temeljijo na kemičnem deLovanju (kemonukLeoLiza)
Kimopapain
Prvi perkutani poseg na medvretenčni ploščici je že leta 1964 izvedel Smith, ko je vanjo vbrizgal kimopapain pri bolniku z is-hialgijo.8
Kimopapain je cisteinska endopeptidaza, ki s svojim kemičnim delovanjem povzroči, da se puplozno jedro razgradi z encimi. Postopek s t. i. kemonukleolizo se je začel množično uporabljati po letu 1981 z odobri-
tvijo ameriške Agencije za prehrano in zdravila (angl. Food and Drug Administration Agency, FDA).
Ob dobrem terapevtskemu učinku so se pojavljali tudi resni stranski učinki. In-cidenca transverznega mielitisa in paralize ter anafilaktičnih reakcij je znašala od 0,3-0,5 %.9'10 Vzrok za opisane reakcije so bile antigenske lastnosti in nevrotoksičnost kimopapaina.ii'i2
Kasneje so uporabljali kimopapainu podobno delujoče encime (npr. hondroitinaza ABC). Vendar tudi podatki o dokazani večji varnosti hondroitinaze ABC niso uspeli preprečiti zatona kemonukleolize z encimskimi pripravki.i3'i4
Ozon
Ozon je za zdravljenje bolečine v križu začel uporabljati Verga v 80. letih prejšnjega stoletja/5 Prva sta mešanico ozona in kisika v medvretenčne ploščice bolnikov s zdrsom aplicirala Muto in Avella.i®
Učinek ozona pri zdravljenju spremenjenih medvretenčnih ploščic lahko pojasnimo z več mehanizmi (analgetičnim, protivne-tnim in kemičnim)/7'!8 z razpadom molekule ozona nastane aktiven atom kisika, ki se veže s proteoglikani. Posledica je strukturna sprememba proteoglikanov, ki izgubijo sposobnost vezanja oz. zadrževanja vode, kar skrči pulpozno jedro.^'" Opisan učinek omogoča določeno stopnjo dekompresije živčnih struktur, nastale zaradi pritiska izbočene medvretenčne ploščice.
Z vnosom ozona naj bi klinično izboljšanje dosegli v 70-80 %.i6'i7'i9-22 Burič in sodelavci poročajo, da naj bi bil učinek dolgotrajen (pri 73 % bolnikov je klinično pomembno izboljšanje prisotno še štiri leta po posegu).i8
Neuspeh metode povezujejo s kalcinacijami v medvretenčni ploščici, steno-zo hrbteničnega kanala, ponavljajočimi se zdrsi medvretenčne ploščice z epiduralnimi brazgotinami.3 Nekateri priporočajo vbrizgavanje ozona v mešanici s kortikosteroidi, lokalnim anestetikom in kolagenazami.23'24
Etanol (DiscoGel®)
Z etanolom lahko uspešno izvajamo ke-monukleolizo v medvretenčni ploščici.25 Zaradi težav s slabo nadzorovanim vbrizga-
vanjem tekočega absolutnega alkohola so se pojavili bolj viskozni pripravki z dodatkom etilceluloze (radiopačni etanol v obliki gela, DiscoGel®).26 S tem pripravkom se zmanjša nevarnost iztekanja v okolna tkiva, vendar s histološko analizo medvretenčnih ploščic, v katere je bil vbrizgan etanol v obliki gela, niso dokazali terapevtskega učinka na strukturo medvretenčne ploščice.27 Nekateri avtorji kljub temu trdijo, da je s tovrstno kemonukleolizo možno doseči izboljšanje kliničnih simptomov (bolečine v križu) pri 75-89 % bolnikov.28'29
Poročil o uspešnosti in varnosti postopka je v strokovni literaturi je zelo malo/6^ Učinkovitost postopka, ki se izvaja le v redkih centrih, zato ostaja vprašljiva.
2. Postopki mehanske discektomije
Klasična kirurška tehnika zdravljenja zdrsa medvretenčne ploščice temelji na odprtem pristopu (laminektomija, hemilami-nektomija, minilaminektomija). Že v 60. letih prejšnjega stoletja se je v kirurškem zdravljenju zdrsa medvretenčne ploščice začela uveljavljati manj invazivna mikrokirur-ška tehnika - mikrodiscektomija.30 Ker opis tehnik, ki temeljijo na odprtem pristopu, presega okvir tega članka, se avtorja v nadaljevanju opisa mehanskih metod osredoto-čava le na različne perkutane metode.
Perkutani mehanski posegi na medvretenčni ploščici so se začeli uveljavljati že pred uvedbo mikrodiscektomije. V 50. letih prejšnjega stoletja so izvedli poseg, pri katerem so s punkcijo fibroznega obroča (nukle-otomijo) povzročili ekstruzijo pulpoznega jedra v retroperitonealni prostor in s tem preprečili zdrs v predel hrbteničnega kana-la.3i
Idejo je kasneje uporabil Hijikata, ki je leta 1976 izvedel perkutano discektomijo s posebej razvitim forcepsom in kireto.32 Tudi Onik je ugotavljal, da sta si steklovina očesa in pulpozno jedro podobne gostote. S predelavo oftalmoloških mikroinštrumentov je razvil aspiracijsko cevko za perkutano discektomijo.33 Tehniko so kasneje modificirali in razvili avtomatizirani pripomoček (angl. automated percutaneous lumbar di-scectomy, APLD). Z njim je možno hkrati rezati in odstranjevati (aspiracija) medvre-
Slika 2: IntradiskaLna eLektrotermaLna anuLopLastika (IDET). Shematski prikaz medvretenčne ploščice v prečni ravnini s prikazom optimalnega položaja elektrode - konica elektrode z aktivnim delom se nahaja ob notranjem področju fibroznega obroča v predelu zdrsa (objavljeno z dovoljenjem NeuroTherm®).
tenčne ploščice in s tem zmanjšati pritisk, ki ga izbočeni del ploščice oz. zdrs povzroča na okolnih živčnih strukturah.33 Po podobnem načelu deluje tudi sistem Dekompres-sor®.34 Metoda je danes klinično uspešna v 29-80 %. 35
Shapiro navaja, da je pri 58 % bolnikov, zdravljenih z APLD, klinično pomembno izboljšanje ishialgije prisotno še 27 mesecev po posegu.36 APLD je ena od metod izbire pri bolnikih z recidivom zdrsa po kirurškem
37
posegu.
Med manj invazivne posege sodi tudi perkutana manualna discektomija. Gre za kirurško metodo, ki temelji na endoskopskem (artroskopskem) prikazu odstranjevanja medvretenčne ploščice. Poseg se izvaja skozi 5-8 mm široko kanilo, uvedeno v medvretenčno ploščico. Kanila služi kot delovni kanal, preko katerega se pod endoskopsko kontrolo s posebnimi mikroinštru-menti odstrani del medvretenčne ploščice.38 S tem dosežemo zmanjšanje pritiska, ki ga izbočeni del ploščice povzroča na okolnih živčnih strukturah. Metoda je v primerjavi z odprto discektomijo (preko laminotomije) primerljiva po uspešnosti. Rezultati sledenja bolnikov 24 mesecev po posegu potrjujejo učinkovitost (odsotnost ishialgije oz. manjša stopnja bolečine v križu pri 47 % oz. 80 % bolnikov). Bistvena prednost metode je manjša obolevnost po posegu.38
3. Postopki, ki temeljijo na termičnem delovanju
Laserska discektomija
Zmanjšanje pritiska, ki ga izbočeni del medvretenčne ploščice povzroča na okolnih živčnih strukturah, lahko dosežemo z energijo laserja. S slednjim povzročimo uparitev vode v pulpoznem jedru.6 Postopek so začeli
izvajati v osemdesetih letih prejšnjega stoletja.39 Za lasersko discektomijo se uporabljajo različne vrste laserjev.6 Danes se najpogosteje uporablja laser kalij-titanil-fosfat (KTP).40
Največja pomanjkljivost je nezmožnost natančnega nadziranja temperature, ki jo dovajamo v medvretenčno ploščico. Zato obstaja nevarnost termične poškodbe okol-nih struktur (živčne strukture, terminalne plošče korpusov vretenc)/1^2 Termičnim poškodbam se je možno izogniti s pravilno izbiro bolnikov in varnim izvajanjem pose-ga.43
Podatki, zbrani na velikem vzorcu bolnikov, pričajo o 70-odstotni uspešnosti posega nekaj let (2-6) po posegu.44
Radiofrekvenčna (RF) ablacija
Postopek temelji na uničenju živčnih končičev, ki se nahajajo v zunanjem delu fibroznega obroča, s toploto. 45 Konico RF sonde uvedemo v sredino pulpoznega jedra, ki nam služi kot medij, preko katerega se toplota prenese do živčnih končičev v fibroznem obroču.6
Podatki, dobljeni iz poskusov, kažejo, da so temperature, ki se prenesejo do fibroznega obroča, prenizke, da bi uničile živčne končiče.46 Rezultati nekaterih kontroliranih randomiziranih raziskav niso dokazali učinkovitost postopka pri zdravljenju kronične bolečine v križu/7
Po prepričanju nekaterih drugih avtorjev je z optimizacijo izvajanja postopka (vrsta, trajanje in jakost RF pulzov) možno doseči dober terapevtski učinek v medvretenčni ploščici.48
S postopkom dosežemo analgetični učinek, medtem ko zmanjšanja prostornine in s tem tudi zmanjšanja pritiska, ki ga izbočeni del ploščice povzroča na okolnih živčnih strukturah, ne dosežemo.
Elektrotermalna terapija (intradiskalna elektrotermalna anuloplastika, IDET)
Postopek je leta 2000 uvedel Saal.49 In-tradiskalna elektrotermalna anuloplastika (IDET) je postopek, pri katerem v medvretenčno ploščico uvedemo elektrodo, preko katere nadzorovano segrevamo notranje področje fibroznega obroča. Pri standardnem protokolu kot ciljno temperaturo elektrode uporabljamo 90 oc v trajanju 4 minut. Pri
Slika 3: Bolnik s simptomatskim zdrsom medvretenčne ploščice na ravni med petim ledvenim in prvim križnim vretencem (L5/S1). MRI posnetek (T2 obtežena turbospin eho sekvenca) v prečni ravnini na ravni medvretenčne ploščice L5/S1 pred (A) in tri mesece po uspešni perkutani dekompresiji z elektrotermalno (IDET) metodo (B) (objavljeno z dovoljenjem NeuroTherm®).
1 1


R
tem naj bi temperatura, ki doseže fibrozni obroč, znašala od 60 do 65 0C.49 Ta je dovolj visoka, da dosežemo denaturacijo proteinov in uničenje živčnih končičev. Dokazano je, da za denaturacijo fibril kolagena potrebujemo temperaturo, ki je višja od 60 oc, medtem ko so za uničenje živčnih končičev (nociceptorjev) potrebne temperature nad 42-45 0c.50'51 Tudi z IDET dosežemo le pro-tibolečinski učinek, medtem ko zmanjšanja pritiska, ki ga izbočen del ploščice povzroča na okolnih živčnih strukturah, ne izvedemo.
Postopek se je izkazal za uspešnega, saj so pri 63-73 % bolnikov dosegli zmanjšanje bolečine (izraženo kot zmanjšanje povprečnega števila točk po vizualno-analogni lestvici, VAL).49'52'53 Pri 53 % bolnikov je klinično izboljšanje (zmanjšanje bolečine) prisotno še dve leti po posegu." Ključnega pomena za dober klinični rezultat je pravilen položaj elektrode v medvretenčni ploščici (Sl. 2,3). Pri neoptimalni poziciji elektrode lahko dober rezultat dosežemo le pri 16 % bolnikovi
Pogostost vseh zapletov pri IDET je okoli 15 %.54 Avtorji navajajo poškodbe (prelome) elektrod, poškodbe živcev (začasne, trajne), zdrse medvretenčnih ploščic po posegu (vključno s sindromom caude equine), osteonekrozo telesa vretenca, discitis, izte-
kanje likvorja in glavobole. 54>55>56 Največja nevarnost ostaja možna termična poškodba okolnih tkiv. Kljub temu naj bi bil postopek varen, saj podatki iz poskusov dokazujejo, da so temperature, ki se prenašajo na strukture zunaj fibroznega obroča, prenizke, da bi povzročile okvaro okolnih tkiv.57
Koblacija® (Nukleoplastika®)
Perkutano Nukleoplastiko® so prvič predstavili v letu 2001.5® Postopek, ki temelji na uporabi bipolarne RF energije, se imenuje Koblacija®.4'59 z rf elektrodo, ki jo uvedemo v medvretenčno ploščico, ioniziramo natrijeve atome v pulpoznem jedru, s čimer ustvarimo t. i. ionsko plazmo, ki je področje z visoko energijo. V področju ionske plazme razpadejo vezi v molekulah. Nastanejo enostavne molekule oz. plini (O2, CO2, N2, H2), ki se iz medvretenčne ploščice oz. iz telesa sprostijo preko uvajalne igle.4 Za Koblacijo® uporabljamo temperature v razponu od 40 do 70 ° C.6 Ker postopek ne temelji na uporabi visokih temperatur, s katerimi bi abli-rali (karbonizirali) tkivo, so toplotni učinki na okolnih tkivih manjši. Dokazano je, da v tkivih (žilno-živčne strukture), ki so vsaj 5 mm oddaljena od elektrode, prihaja do neznatih dvigov temperature.^ Pri vsakem posegu v medvretenčni ploščici naredimo
Slika 4: 29-Letni boLnik s simptomatskim zdrsom medvretenčne ploščice med petim in šestim vratnim vretencem (C5/C6) . MRI posnetek (T2 obtežena turbospin eho sekvenca) v prečni ravnini na ravni medvretenčne ploščice C5/C6 pred (A) in po perkutani NukLeopLastiki® (B). Vidna je zmanjšana prostornina medvretenčne pLoščice (Shin HJ, at aL. The results of cervical nucLeopLasty in patients with cervicaL disc disorder: a retrospective cLinicaL study of 22 patients. Korean J Pain 2011; 24(1): 36-43; z dovoljenjem avtorja in zaLožbe oz. združenja Korean Pain Society).
več kanalov (od šest do deset) z namenom, da zmanjšamo maso oz. prostornino ploščice.4'61 Pri klasičnem postopku naj bi odvzeli približno 10 % prvotne prostornine medvretenčne ploščice (Sl. 4).62 Na opisani način učinkovito zmanjšamo pritisk, ki ga izbočeni del ploščice povzroča na okolnih živčnih strukturah.
S posegom, ki naj bi bil uspešen v 75-80 %, je pri večini bolnikov možno doseči pomembno izboljšano kakovost ži-vljenja.59'63-65 Postopek lahko varno in učinkovito izvajamo na vseh ravneh hrbte-nice.66'67 Učinek posega je dolgotrajen; 74 % bolnikov tudi dve leti po Nukleoplastiki® na vratnem delu hrbtenice navaja klinično iz-boljšanje.68 Pomembne podatke, s katerimi lahko pojasnimo uspešnost postopka, so raziskovalci pridobili iz raziskav na truplih. Z Nukleoplastiko® (Koblacijo®) naj bi dobro zmanjšanje prostornine medvretenčne plo-
ščice dosegli pri manj degeneriranih medvretenčnih ploščicah, medtem ko bi naj bil postopek manj uspešen v izrazito spremenjenih (dehidriranih) medvretenčnih plo-ščicah.6'60'69
Nevarnosti in zapleti perkutanih metod
Prvo skupino predstavljajo zapleti, ki nastanejo ob dostopanju do medvretenčne ploščice. Mednje sodijo mehanske poškodbe živčnih struktur, krvavitve (tudi hematomi v hrbteničnem kanalu), vnetja, iztekanje li-kvorja (likvorska fistula) ob poškodbi dural-ne vreče.54-56
V drugo skupino sodijo zapleti, ki nastanejo kot posledica delovanja v sami medvretenčni ploščici ali sistemsko po telesu. Transverzni mielitis, paralize in ana-filaktične reakcije so opisovali pri dajanju kimopapaina (posledica nevrotoksičnosti
Tabela 1: Učinkovitost različnih postopkov perkutane nukLeotomije.16'17'19"22'35'37'38'44'55'48'59'63"65'68'70
Postopki	Klinično izboljšanje znotraj 12-ih mesecev (%)	Klinično izboljšanje po 12-ih mesecih (%)
KemonukLeoLiza z ozonom	70-80	73
APLD*	29-80	58-83
ManuaLna endoskopska discektomija*	67-93	47-80
Laserska discektomija*	80-92	56-87
IDET anuLopLastika	37-75	37-79
KobLacija® NukLeopLastika®*	56-88	74
*Postopek omogoča odstranjevanje dela medvretenčne ploščice. Zdrav Vestn | Zdravljenje degenerativno spremenjenih medvretenčnih ploščic s perkutano nukLeotomijo
kimopapaina). Pri opisanih postopkih so zapleti na okolnih tkivih posledica kemičnih, mehanskih in termičnih učinkov. Med opisanimi zapleti avtorji navajajo poškodbe terminalnih plošč teles vretenc, živčnih struktur (začasne, trajne), duralne vreče z iztekanjem likvorja, zdrse medvretenčnih ploščic po posegu (vključno s sindromom cauda equina), osteonekrozo telesa vretenca, discitis.27'41'53-56
Poročila o incidenci zapletov so različ-na.70 Prehodni stranski učinki v obliki bolečine v križu se lahko pojavijo pri do 10 % primerov^8 Najvišjo stopnjo zapletov opisujejo pri postopkih, ki delujejo po načelu visokih temperatur (npr. IDET). Nekateri avtorji pri teh postopkih opisujejo do 15 % stopnjo vseh zapletov.53 Pri metodah, ki uporabljajo nižje temperature, je stopnja zapletov manjša. Rezultati analize velikega vzorca bolnikov (396), zdravljenih z Nukleoplastiko® so pokazali, da pogostost vseh zapletov znaša le 2 %. Pri tem opisujejo pogostost na novo nastale radikularne bolečine/parestezij po posegu pri 0,5 % bolnikov. Kljub strogemu upoštevanju aseptičnih pogojev znaša pogostost iatrogenega discitisa 0,25 %.67
Rezultati
V litaraturi objavljeni rezultati o stopnji učinkovitosti kliničnega izboljšanja (zmanjšanje bolečin - lumbalgije oz. lumboishi-algije pri metodah, ki omogočajo tudi de-kompresijo živčnih struktur) so navedeni v Tabeli 1. Prikazani so le postopki, katerih varnost in učinkovitost je v strokovni literaturi prepričljivo podprta s podatki na velikih vzorcih.
Literatura
1.	Nachemson A. The lumbar spine: an orthopedic challenge. Spine 1976; 1: 59-7.
2.	Coppes MH, Marani E, Thomeer RT, Groen GJ. Innervation of "painful" lumbar discs. Spine 1997; 22: 2342-9.
3.	Wetzel FT, McNally TA. New directions and interventions: Intradiscal electrothermal annuloplasty to treat chronic discogenic low back pain. Current Opinion in Orthopedics 2002; 13: 172-7.
4.	Buy X, Gangi A. Percutaneous Treatment of Intervertebral Disc Herniation. Semin Intervent Radiol 2010; 27: 148-59.
Rehabilitacija po posegu
Prenehanje simptomov takoj po posegu kaže na uspešno izveden poseg.
V obdobju prvih štirinajstih dni po posegu mora bolnik omejiti dolgotrajno sedenje in pretirano upogibanje hrbtenice. Športne dejavnosti je potrebno opustiti za vsaj šest tednov.4
Hitro okrevanje po posegu (brez potrebe po posebnem rehabilitacijskem oz. zdraviliškem zdravljenju) je glavna prednost perku-tanih metod.
Kontrolno slikovnodiagnostično preiskavo z MRI ali CT je potrebno opraviti v primeru suma na kakršen koli s posegom povezani zaplet.
Zaključki
Manj invazivne metode za zdravljenje degenerativno spremenjenih medvretenčnih ploščic, ki omogočajo tudi dekompresijo živčnih struktur (zaradi izbočenja ali zdrsa medvretenčne ploščice), so alternativa klasičnim kirurškim postopkom.
Pri večini bolnikov lahko z opisanimi perkutanimi posegi dosežemo učinek oz. klinično izboljšanje.
Večina perkutanih metod, ki se danes uporablja, ima svoje prednosti, a tudi pomanjkljivosti. Zato se je težko opredeliti, katera je najučinkovitejša.
Ključnega pomena za dober učinek sta pravilna izbira bolnikov in varno izvajanje posega.
Tovrstne posege lahko varno izvajajo le izkušeni specialisti, usmerjeni v zdravljenje tovrstnih sprememb, ki so vešči perkutanih in fluoroskopsko vodenih posegov.
5.	Long MD. Decision making in lumbar disc disease. Clin Neurosurg 1991; 39: 36-51.
6.	Chen Y, DerbyR, LeeSH. Percutaneous disc decompression in the management of chronic low back pain. Orthop Clin North Am 2004; 35: 17-23.
7.	Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal New Engl J Med 1934; 211: 210-5.
8.	Smith LW. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA 1964; 187: 137-40.
9.	Nordby EJ, Wright PH, Schofield SR. Safety of chemonucleolysis. Adverse effects reported in the
United States, 1982-1991. Clin Orthop 1993; 293: 122-34.
10.	Postacchini F. Management of herniation of the lumbar disc. J Bone Joint Surg 1999; 81: 567-76.
11.	Agre K, Wilson RR, Brim M, McDermott DJ. Chymodiactin postmarketing surveillance. Demographic and adverse experience data in 29,075 patients. Spine 1984; 9: 479-85.
12.	Hall BB, McCulloch JA. Anaphylactic reactions following the intradiscal injection of chymopapain under local anesthesia. J Bone Joint Surg 1983;
65: 1215-9.
13.	Sasaki M, Takahashi T, Miyahara K, Hirose AT. Effects of chondroitinase ABC on intradiscal pressure in sheep: an in vivo study. Spine 2001; 26: 463-8.
14.	Wittenberg RH, Oppel S, Rubenthaler FA, Steffen R. Five-year results from chemonucleolysis with chymopapain or collagenase: a prospective randomized study. Spine 2001; 26: 1835-41.
15.	Das G, Ray S, Ishwarari S, Roy M. Ghosh P. Ozone Nucleolysis for Management of Pain and Disability in Prolapsed Lumber Intervertebral Disc A Prospective Cohort Study. Interv Neuroradiol
2009; 15: 330-4.
16.	Muto M, Avella F. Percutaneous treatment of her-niated lumber disc by intradiscal oxygen-ozone injection. Interv Neuroradiol 1998; 4: 279-86.
17.	Muto M, Andreula C, Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intrafo-raminal oxygen-ozone (O2-O3) injection. J Neu-roradiol 2004; 31: 183-9.
18.	Buric J, Molino Lova R. Ozone chemonucleolysis in non-contained lumbar disc herniations: a pilot study with 12 months follow-up. Acta Neurochir Suppl 2005; 92: 93-7.
19.	D'Erme M, Scarchilli A, Artale AM, Pasquali La-sagni M. Ozonetherapy in lumbar sciatic pain. Ra-diol Med 1998; 95: 21-4.
20.	Andreula CF, Simonetti L, De Santis F, Agati R, Ricci R, Leonardi M. Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. Am J Neuroradiol 2003; 24: 996-1000.
21.	Paradiso R, Alexandre A. The different outcomes of patients with disc herniation treated either by microdiscectomy, or by intradiscal ozone injection. Acta Neurochir Suppl 2005; 92: 139-42.
22.	Oder B, Loewe M, Reisegger M, Lang W, Ilias W, Thurnher SA. CT-guided ozone/steroid therapy for the treatment of degenerative spinal disease— effect of age, gender, disc pathology and multi--segmental changes. Neuroradiology 2008; 50:
777-85.
23.	Gallucci M, Limbucci N, Zugaro L, Barile A, Sta-vroulis E, Ricci A, et al. Sciatica: treatment with intradiscal and intraforaminal injections of steroid and oxygen-ozone versus steroid only. Radiology 2007; 242: 907-13.
24.	Wu Z, Wei LX, Li J, Wang Y, Ni D, Yang P, Zhang Y. Percutaneous treatment of non-contained lumbar disc herniation by injection of oxygen-ozone combined with collagenase. Eur J Radiol 2009; 72:
499-504.
25.	Riquelme C, Musacchio M, Mont'Alverne F, To-urnade A. Absolut alcohol: Chemonucleolysis of lumbar disc herniation with ethanol. J Neuroradi-ol 2001; 28: 219-29.
26.	Theron J, Guimaraens L, Casasco A, Sola T, Cu-ellar H, Courtheoux P. Percutaneous treatment of lumbar intervertebral disk hernias with radiopaque gelified ethanol: a preliminary study. J Spinal Disord Tech 2007; 20: 526-32.
27.	Guarnieri G, de Dominicis G, Muto M. Intradiscal and Intramuscular Injection of Discogel* Radiopaque Gelified Ethanol: Pathological Evaluation The Neuroradiology Journal 2010; 23: 249-52.
28.	Stagni S, de Santis F, Cirillo L, Dall'olio M, Prin-ciotta C, Simonetti L, et al. A minimally invasive treatment for lumbar disc herniation: DiscoGel* chemonucleolysis in patients unresponsive to che-monucleolysis with oxygen-ozone. Interv Neuro-radiol 2012; 18: 97-104.
29.	Theron J, Cuellar H, Sola T, Guimaraens L, Casa-sco A, Courtheoux P. Percutaneous treatment of cervical disk hernias using gelified ethanol. Am J Neuroradiol 2010; 31: 1454-6.
30.	Yasargil MG. Microsurgical operation of herniated lumbar disc. In: Wullenweber R, Brock M, Hamer J, Klinger M, Spoerri O, eds. Advances in Neurosurgery. Berlin, New York: Springer-Verlag;
1977. p. 81-94.
31.	Hult L. The Munkfors Investigation. Acta Orthop Scand Suppl 1954; 16: 5-76.
32.	Hijikata S, Yamgishi M, Makayama T, Oomori K. Percutaneous discectomy. A new treatment method for lumbar disc herniation. J Toden Hosp
1975; 5: 5-13.
33.	Onik G, Helms CA, Ginsburg L, Hoaglund FT, Morris J. Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe. Am J Roentgenol 1985;
144: 1137-40.
34.	Lierz P, Alo KM, Felleiter P. Percutaneous lumbar discectomy using the Dekompressor System under CT-control. Pain Pract 2009; 9: 216-220.
35.	Hirsch JA, Singh V, Falco FJ, Benyamin RM, Man-chikanti L. Automated percutaneous lumbar di-scectomy forthe contained herniated lumbar disc: a systematic assessment of evidence. Pain Physician 2009; 12: 601-20.
36.	Shapiro S. Long-term follow-up of 57 patients undergoing automated percutaneous discectomy. J Neurosurg 1995; 83: 31-33.
37.	Eloqayli H, Al-omari M. Percutaneous discecto-my: minimally invasive method for treatment of recurrent lumbar disc herniation. Clin Neurol Ne-urosurg 2012; 114: 871-5.
38.	Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, Kambin P. "A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81: 958-65.
39.	Choy DS, Case RB, Fielding W, Hughes J, Liebler W, Ascher P. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disks. N Engl J Med 1987; 317: 771-2.
40.	Yeung A. Considerations for the use of the KTP laser for disc decompression and ablation. State of the Art Reviews. Spine 1993; 7: 67-93.
41.	Hayashi K, Thabit III G, Bogdanske JJ, Mascio LN, Markel MD. The effect of nonablative laser energy on the ultrastructure of joint capsular collagen. Arthroscopy 1996; 12: 474-81.
42.	Cvitanic OA, Schimandle J, Casper GD, Tirman PF. Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findin-
gs and clinical correlation. Am J Roentgenol 2000; 174: 1363-9.
43.	Ohnmeiss DD, Guyer RD, Hochschuler SH. Laser discdecompression. The importance of proper patient selection. Spine 1994; 19: 2054-8.
44.	Menchetti PP, Canero G, Bini W. Percutaneous laser discectomy: experience and long term follow-up. Acta Neurochir Suppl 2011; 108: 117-21.
45.	Barendse GA, van Den Berg SG, Kessels AH, Weber WE, van Kleef M. Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain: lack of effect from a 90-second 70 C lesion. Spine 2001; 26: 287-92.
46.	Houpt JC, Conner ES, McFarland EW. Experimental study of temperature distributions and thermal transport during radiofrequency current therapy of the intervertebral disc. Spine 1996; 21: 1808-12.
47.	Barendse GA, van Den Berg SG, Kessels AH, Weber WE, van Kleef M. Randomised controlled trial of percutaneous intradiscal radio-frequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain. Lack of effect from a 90-second 70 0C lesion. Spine 2001; 26: 287-92.
48.	Jung YJ, Lee DG, Cho YW, Ahn SH. Effect of in-tradiscal monopolar pulsed radiofrequency on chronic discogenic back pain diagnosed by pressure controlled provocative discography: a one year prospective study. Ann Rehabil Med 2012; 36: 648-56.
49.	Saal JA, Saal JS. Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic low back pain: a prospective outcome study with minimum 1-year follow-up. Spine 2000; 25: 2622-7.
50.	Wall MS, Deng XH, Torzilli PA, Doty SB, O'Brien SJ, Warren RF. Thermal modification of collagen. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 339-44.
51.	Cosman ER, Nashold BS, Ovelman-Levitt J. Theoretical aspects of radiofrequency lesions in the dorsal root entry zone. Neurosurgery 1984; 15:
945-50.
52.	Derby REB, Chen Y, O'Neill C, Ryan D. Intradiscal electrothermal annuloplasty: a novel approach for treating chronic discogenic back pain. Neuromodulation 2000; 3: 82-8.
53.	Lee MS, Cooper G, Lutz GE, Lutz C, Hong HM. Intradiscal electrothermal therapy (IDET) for treatment of chronic lumbar discogenic pain: a minimum 2-year clinical outcome study. Pain Physician 2003; 6: 443-8.
54.	Cohen SP, Larkin T, Abdi S. Risk factors for failure and complications of intradiscal electrothermal therapy: a pilot study Spine 2003; 28: 1142-7.
55.	Djurasovic M, Glassman SD, Dimar JR 2nd, Johnson JR. Vertebral osteonecrosis associated with the use of intradiscal electrothermal therapy. A case report. Spine 2002; 27: 325-8.
56.	Hsia AW, Isaac K, Katz JS. Cauda equina syndrome from intradiscal electrothermal therapy. Neurology 2000; 55: 320.
57.	Wegener B, Rieskamp K, Büttner A, Habiyambe-re V, von Schultze-Pellangahr C, Schaffer V, et al. Experimental evaluation of the risk of extradiscal thermal damage in intradiscal electrothermal therapy (IDET). Pain Physician. 2012; 15: 99-106.
58.	Singh V, Piryani C, Liao K, Nieschulz S. Percutaneous Disc Decompression Using Nucleoplasty-Annual Meeting of the Florida Pain Society; 2001 June 4-6; Miami, USA.
59.	Singh V, Derby R. Percutaneous lumbar disc decompression. Pain Physician 2006; 9: 139-46.
60.	Chen YC, Lee SH, Saenz Y, Lehman NL. Histologic findings of disc, end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus: an experimental nucleoplasty study. Spine J 2003; 3: 466-70.
61.	Sharps LS, Issac Z. Percutaneous disc decompression using nucleoplasty. Pain Phys 2002; 5: 121-6.
62.	Kim PS. Nucleoplasty. Tech Reg Anes Pain Manage 2004; 8: 46-52.
63.	Sinan T, Sheikh M, Buric J, Dashti K, Al-Mukhai-mi A. Percutaneous coblation nucleoplasty in patients with contained lumbar disc prolapse: 1 year follow-up in a prospective case series. Acta Neu-rochir Suppl 2011; 108: 107-12.
64.	Sim SE, Ko ES, Kim DK, Kim HK, Kim YC, Shin HY. The results of cervical nucleoplasty in patients with cervical disc disorder: a retrospective clinical stydy of 22 patients. Korean J Pain 2011 Mar; 24: 36-43.
65.	Grewal H, Grewal BS, Patel R. Nonsurgical interventions for low back pain. Prim Care 2012; 39:
517-23.
66.	König V, Eichen PM, Achilles N, Mösges, R. A Systematic Review of RCTs with Nucleoplasty- An Update. Pain Physician 2013; 16: 45-50.
67.	Kallas JL, Godoy BL, Andraus CF, Carvalho FG, Andraus ME. Nucleoplasty as a therapeutic option for lumbar disc degeneration related pain: a retrospective study of 396 cases. Arq Neuropsiquiatr. 2013; 71: 46-50
68.	Halim W, Wullems JA, Lim T, Aukes HA, van der Weegen W, Vissers KC, et al.. The Long term Efficacy and Safety of Percutaneous Cervical Nu-cleoplasty in Patients with a Contained Herniated Disk. Pain Pract. 2013; 13: 364-71.
69.	Kasch R, Mensel B, Schmidt F, Ruetten S, Barz T, Froehlich S, et al. Disc volume reduction with percutaneous nucleoplasty in an animal model. PLoS One 2012; 7: 50211.
70.	Manchikanti L, Boswell MV, Datta S, Fellows B, Abdi S, Singh V, et al. Compregensive review of therapeutic intervenrions in managing chronic spinal pain. Pain Physician 2009; 12: 123-98.