154 | Slovenska pediatrija 2021; 28(3) Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article Nealkoholni steatohepatitis pri otroku − praktiËni pristop s predstavitvijo primera Non-alcoholic steatohepatitis in children − a practical approach with case report IzvleËek Nealkoholna mašËobna spremenjenost jeter pri otrocih je kroniËna bolezen jeter, ki nastane zaradi kopiËenja mašËob v jetrih. Tesno je povezana z debelostjo in nekaterimi drugi - mi dejavniki tveganja. Njena pogostost se v razvitem svetu v zadnjih letih strmo poveËuje, predvsem na raËun narašËa - joËega števila otrok z debelostjo. VeËinoma ne povzroËa težav in jo nakljuËno odkrijemo v sklopu diagnosticiranja drugih bolezni ali ob sistematskih pregledih. »e bolezen spremljajo tudi znaki vnetja jeter, govorimo o nealkohol- nem steatohepatitisu, ki lahko vodi v cirozo jeter in konËno jetrno odpoved. Pri zaËetnem diagnosticiranju uporabljamo neinvazivne metode (krvne preiskave, ultrazvoËno preiska- vo), dokonËno diagnozo pa v nekaterih primerih postavimo z jetrno biopsijo. Ob tem moramo izkljuËiti druge bolezni jeter in druge vzroke zamašËenosti jeter. O naËinu in pogo- stosti sledenja otrok z nealkoholno mašËobno spremenje- nostjo jeter se odloËamo glede na prisotnost dejavnikov tveganja in stopnjo jetrnih sprememb. Pri zdravljenju je naj- bolj pomembna sprememba življenjskega sloga z zmanjša- njem telesne mase in dejavnikov tveganja ter poveËanjem telesne dejavnosti. Zdravljenja z zdravili ali s prehranskimi dodatki zaradi pomanjkanja dokazov zaenkrat ne pripo- roËamo. PraktiËni pristop k otroku z mašËobno spremenje- nimi jetri prikazujemo s predstavitvijo kliniËnega primera. KljuËne besede: otrok, nealkoholni steatohepatitis, nealko- holna mašËobna spremenjenost jeter, priporoËila. Abstract Paediatric non-alcoholic fatty liver disease is a chronic liver disease resulting from excessive fat accumulation in the liv- er. It is closely associated with obesity and some other risk factors. In the last few years, its prevalence in the devel- oped world has been increasing rapidly alongside paediatric obesity. It is generally asymptomatic and is accidentally dis- covered when diagnosing other diseases or during system- atic examinations. The additional presence of inflammatory signs is characteristic of non-alcoholic steatohepatitis, which may progress to cirrhosis and end-stage liver disease. The initial diagnosis is based on non-invasive methods (blood tests, ultrasound), but in some cases, the definite diagno - sis is based on liver biopsy. Other causes of liver disease and hepatic steatosis must be excluded. The frequency and methods of follow-up are dependent on the presence of risk factors and the severity of the liver changes. first-line treatment is based on lifestyle changes with weight reduc- tion, minimising risk factors and increasing physical activity. Medical treatment or nutritional supplements are current- ly not prescribed due to insufficient evidence. A practical approach to a child with fatty liver disease is illustrated by a case presentation. Key words: child, non-alcoholic steatohepatitis, non-alco- holic fatty liver disease, recommendations. Ana ©inkovec, Milanka ŽivanoviÊ, Martin Thaler, jernej Brecelj Slovenska pediatrija 3/2021.indd 154 27/10/2021 21:01 Slovenska pediatrija 2021 | 155 Uvod − nealkoholna mašËobna spremenjenost jeter, steatohepatitis Nealkoholna mašËobna spremenje- nost jeter (angl. nonalcoholic fatty liver disease, NAfLD) v širšem pome- nu je kroniËna bolezen jeter, ki nas- tane zaradi kopiËenja mašËob v jetrih in ni posledica genetske ali presnovne motnje, okužbe, uživanja zdravil, ki povzroËajo zamašËenost jeter, preko- mernega uživanja alkohola ali nezado- stne prehranjenosti. Ker so spremembe znaËilne za otroke z debelostjo, jo pogosto ugotavljamo v sklopu pre - snovnega sindroma, Ëeprav se pojavlja tudi pri otrocih z normalno telesno maso. Dejavniki tveganja za NAfLD pri otrocih z normalno telesno maso so dedna nagnjenost, dislipidemije, neodzivnost na inzulin in neustrezna prehrana (npr. velik vnos sadnega slad - korja (fruktoze)) (1,2). NAfLD obsega širok spekter razliËnih jetrnih sprememb, od zamašËenosti jeter do vnetnega procesa z razrastom veziva in konËno cirozo (3). Na osnovi histološkega izvida bolezen razdelimo na zamašËenost jeter (angl. nonalco- holic fatty liver, NAfL) in nealkohol - ni steatohepatitis (angl. nonalcoholic steatohepatitis, NASH), za katerega je poleg znakov zamašËenosti jeter znaËilna prisotnost vnetja. Obe bolez- ni lahko spremlja razrast veziva, ki lah- ko vodi v cirozo jeter in konËno jetrno odpoved (1, 2, 4). Epidemiologija in dejavniki tveganja NAfLD je z razširjenostjo 3−10 % v splošni populaciji otrok in 29−38 % oz. celo veË kot 70 % pri otrocih z debe- lostjo najpogostejša bolezen jeter pri otrocih v Ameriki in Evropi (1, 5, 6). Prisotna je pri skoraj tretjini deËkov z debelostjo in Ëetrtini deklic z debe- lostjo (7). Glavni dejavniki tveganja so centralna debelost, dislipidemija, arterijska hipertenzija, neodzivnost na inzulin, moški spol, sindrom obstruk- tivne apneje med spanjem, sladkorna bolezen tipa 2 in panhipopituitarizem. Sladkorna bolezen tipa 2 in panhipopi- tuitarizem sta tudi pomembna dejavni- ka tveganja za NASH in napredovalo jetrno fibrozo. NAfLD se pogosteje pojavlja tudi pri doloËenih rasah (kav- kazijska, azijska, hispanska) (1, 8). Ob teh podatkih moramo upošteva- ti tudi dejstvo, da dejanske razširjeno- sti NAfLD pri otrocih ne poznamo, saj je tovrstnih raziskav pri otrocih malo in veËinoma uporabljajo posredne dia- gnostiËne metode (ultrazvoËna preiska- va in laboratorijske preiskave krvi) (9). V zadnjem Ëasu opažamo strm porast pojavnosti bolezni, Ëeprav je raziskav, ki poroËajo o letni pojavnosti NAfLD pri otrocih, malo. V eni izmed takšnih raz- iskav iz leta 2020 opisujejo pomembno poveËanje pojavnosti s 36 prime - rov/100.000 otrok v letu 2009 na 58,2 primera/100.000 otrok v letu 2018 (10). Diagnosticiranje Diagnozo postavimo glede na priso- tnost dejavnikov tveganja in posrednih znakov zamašËenosti jeter (zvišane vrednosti transaminaz in ultrazvoËni izvid) ter izkljuËitev ostalih vzrokov zamašËenosti jeter in kroniËnih bolez- ni jeter pri otrocih (Tabela 1). Vedno moramo biti pozorni na opozorilne znake napredovale jetrne bolezni, ki so kroniËna utrujenost, krvavitve iz pre- bavil, zlatenica, splenomegalija, Ëvrsta in/ali poveËana jetra ob palpaciji, niz- ke vrednosti trombocitov in levkocitov, povišane vrednosti direktnega bilirubi- na, poveËano razmerje med protrom- binskim Ëasom bolnikovega vzorca in kontrolnega vzorca (angl. internatio- nal normalized ratio, INR) in dolgotraj- no zvišane vrednosti jetrnih encimov (> 2 leti) (1). Osnovni presejalni test je doloËitev vrednosti ALT. V smernicah Severno- ameriškega združenja za pediatriËno gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano (angl. North American Soci- ety For Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPG- HAN) iz leta 2017 priporoËajo pre - sejanje z doloËanjem vrednosti alanin-aminotransferaze (ALT) na 2−3 leta pri otrocih s telesno maso nad 85. percentilom in pri otrocih z doda- tnimi dejavniki tveganja (centralna debelost, neodzivnost na inzulin, slad- korna bolezen, dislipidemija, sindrom obstruktivne apneje v spanju, pozitiv- na družinska anamneza NAfLD) (1). Vrednosti ALT so pri veËini otrok z NAfLD vsaj blago povišane (4). Otro- ke z vztrajno zvišanimi vrednostmi ALT (> 3 mesece) nad veË kot dvakra- tnik zgornje meje moramo vkljuËiti v nadaljnje diagnosticiranje NAfLD. Pri moËno povišani vrednosti (ALT > štiri- kratnik zgornje meje) moramo zaradi veËje verjetnosti resne jetrne bolezni ukrepati hitreje. Ob (nakljuËno) odkriti povišani vrednosti ALT in/ali zamašËe- nosti jeter moramo razmisliti o doda- tnih preiskavah za izkljuËitev kroniËne bolezni jeter (Tabela 2) (1). ultrazvoËna preiskava (uZ) trebuha je v pomoË pri izkljuËitvi drugih jetrnih bolezni, pri Ëemer normalen izvid ne izkljuËuje NAfLD. uZ kot izolirana pre- sejalna metoda ni priporoËljiva. Za opredelitev prisotnosti jetrne fibroze se je kot najbolj natanËna izkazala magne- tnoresonanËna elastometrija (4). DokonËno diagnozo in stopnjo jetrnih sprememb vËasih opredelimo z jetrno biopsijo. Opravimo jo pri otrocih z zvišanim tveganjem za NASH in/ali napredovalo fibrozo (ALT > štirikratnik zgornje meje, splenomegalija, razmer- je AST/ALT > 1), saj imajo veËje tvega- nje za razvoj jetrne ciroze (11). Zdravljenje in spremljanje Osnovno zdravljenje NAfLD je spre- memba življenjskega sloga (prehran- skih navad in telesne dejavnosti) z normalizacijo telesne mase. upoštevati moramo splošna naËela zdrave prehra- ne in gibanja, medtem ko specifiËnih Slovenska pediatrija 3/2021.indd 155 27/10/2021 21:01 156 | Slovenska pediatrija 2021; 28(3) diet ali posebnih oblik telesne vadbe trenutno ne priporoËamo. V raziskavah so se kot najuËinkovitejši ukrepi izkazali redno spremljanje napredka pri zdrav- niku, omejevanje uživanja sladkanih pijaË, uživanje uravnotežene prehra- ne, vsakodnevna zmernointenzivna do visokointenzivna vadba (vsaj eno uro na dan raznolikih aerobnih in anaerobnih dejavnosti) in omejitev Ëasa pred zaslo - ni na manj kot dve uri na dan. V sklopu prehrane trenutno priporoËamo živila z nizkim glikemiËnim indeksom iz vseh skupin živil, Ëim veË sveže pripravljene hrane in Ëim manj industrijsko priprav- ljenih živil. Odsvetujemo pretirano uži- vanje fruktoze in drugih enostavnih sladkorjev. Od mašËob so najbolj zdrave tiste z veËkrat nenasiËenimi mašËobni- mi kislinami omega-3. Obroki naj bodo redni. Poskrbeti moramo za zados - ten vnos tekoËin. PriporoËamo uživa- nje vode ali nesladkanega Ëaja. Žal v številnih raziskavah ugotavljajo, da je sodelovanje bolnikov pri spreminjanju življenjskega sloga slabo (1). V veË raziskavah so preuËevali vpliv zdravil (metformin, ursodeoksiholna kislina) in prehranskih dodatkov (vita- mina E in C, dokozaheksaenojska kisli - na, ribje olje, probiotiki (Lactobacillus GG in VSL 3)) na potek bolezni (12, 13). Zaradi pomanjkanja dokazov o njiho- vih koristih prehranskih dodatkov ali zdravil ne priporoËamo (1). Pri nekaterih najstnikih z zapleti debe- losti je možnost zdravljenja bariatriËna operacija (1). Spremljanje otrok z NAfLD svetujemo vsaj enkrat na leto z doloËanjem vred- nosti ALT, lipidograma, krvnega tlaka in krvnega sladkorja. Zmanjševanje vrednosti ALT (predvsem v obdobju ≤ 1 leto) je lahko kazalnik dobrega odzi- va na zdravljenje (1). Prikaz primera ©tirinajstletni deËek z znano debelo- stjo je bil hospitaliziran zaradi boleËin v trebuhu ob okužbi s povzroËiteljem Genetske/presnovne motnje Hepatoto- ksiËna zdravila Prehranski vzroki Okužbe NAfLD amiodaron beljakovinska podhranjenost hepatitis C (genotip 3) motnje v oksidaciji mašËobnih kislin in mitohondrijske motnje kortikosteroidi zloraba alkohola pomanjkanje citrina metotreksat hitra izguba telesne mase po bariatriËni operaciji Wilsonova bolezen nekateri antipsihotiki parenteralna prehrana neurejena sladkorna bolezen nekateri antidepresivi lipodistrofije HAART pomanjkanje kisle lizosomske lipaze valproat kombinirana družinska hiperlipidemija abetalipoproteinemija in hipobetalipoproteinemija TABELA 1. VZROKI ZAMA©»ENOSTI j ETER PRI OTROCIH (PRIREjENO PO (1)). TABLE 1. AETIOLOGY Of LIVER STEATOSIS IN CHILDREN (ADAPTED f ROM (1)). Legenda: HAART − visokoaktivno protiretrovirusno zdravljenje (angl. highly active antiretroviral therapy). Presejalne laboratorijske preiskave Osnovna in diferencialna krvna slika, AST, ALT, bilirubin (celokupni, konjugirani), Af, GGT, CK, koagulacija, albumini, celokupni proteini, HbA1c IzkljuËitev okužbe serologija na hepatitise A, B, C, D in E, EBV, CMV IzkljuËitev endokrinoloških motenj TSH, T3, T4 IzkljuËitev avtoimunskih vzrokov povišane vrednosti ALT celokupni IgA in IgG, IgG4, anti−tTG, protijedrna protitelesa, protitelesa proti gladkomišiËnim celicam, antimikrosomalna jetrno-ledviËna protitelesa IzkljuËitev genetskih vzrokov povišane vrednosti ALT ceruloplazmin in/ali 24-urni baker v urinu, lizosomalna kisla lipaza, fenotipizacija alfa-1- antitripsina, feritin Slikovne preiskave uZ trebuha (izkljuËitev anatomskih nepravilnosti, portalne hipertenzije), MRI ali spektroskopija za doloËanje mašËobe v jetrih jetrna biopsija histologija, vsebnost bakra, mašËob, ocena fibroze TABELA 2. PREISKAVE ZA IZKLjuË ITEV KRONI»NE j ETRNE BOLEZNI (PRIREjENO PO (1)). TABLE 2. INVESTIGATIONS TO Ex CLuDE CHRONIC LIVER DISEASES (ADAPTED f ROM (1)). Legenda: anti−tTG − protitelesa proti tkivni transglutaminazi; MRI − magnetnoresonanËno slikanje; uZ − ultrazvoËna preiskava. Slovenska pediatrija 3/2021.indd 156 27/10/2021 21:01 Slovenska pediatrija 2021 | 157 Campylobacter jejuni, pri Ëemer smo nakljuËno ugotovili zamašËenost jeter in povišane vrednosti AST (2,11 µkat/l (norm. < 0,62)), ALT (3,09 µkat/l (norm. < 0,48)) in gama GT (1,47 µkat/l (norm. < 0,80)). V ostalih izvidih sta bili mej- no zvišani vrednost LDH (4,70 µkat/l (norm. < 4,42)) in vrednost trigliceridov (2,8 mmol/l (norm. < 1,7)) ob normalnih vrednostih holesterola, TSH, tTG IgA (protitelesa proti tkivni transglutami- nazi) in negativnem testu na kri iz bla- ta. Serologija na EBV je pokazala stanje po preboleli okužbi, serološki testi na hepatitis A, B, C in HIV pa so bili nega- tivni. ultrazvoËna preiskava trebuha je pokazala hiperehogena jetra. Ob prvem pregledu v otroški gastroen- terološki ambulanti deËek subjektivnih težav in znakov bolezni jeter ni imel, boleËine v trebuhu pa so izzvenele. V družini ni bolezni jeter, mati je imela hiperfunkcijo šËitnice, mati in sestra pa sta prekomerno prehranjeni. Ob pre- gledu je izstopala zaËetna akantoza na vratu, sicer razen debelosti nismo opazili nenormalnosti. DeËek je tehtal 74,7 kg (98. percentil) ob telesni višini 167,5 cm (68. percentil), indeks telesne mase je torej znašal 26,62 kg/m 2 (99. percentil). Opravili smo preiskave, s katerimi smo izkljuËili dodatne bolezni jeter. Vred- nosti feritina, serumskih proteinov, bakra, imunoglobulinov (G, A, M, G4), alfa-1-antitripsina, ceruloplazmina, proteinograma seruma, LDH, kreatin kinaze, seËnine, kreatinina ter celoku- pnega in direktnega bilirubina so bile normalne. fenotipizacija alfa-1-anti- tripsina je bila normalna (fenotip MM). Zvišane so bile vrednosti ALT (2,34 µkat/l), AST (1,36 µkat/l) in GGT (1,28 µkat/l). HEP 2 test in jetrni panel (anti- mitohondrijska M2 protitelesa (AMA M2), protitelesa proti jedrnemu sp-100 antigenu (anti-sp-100,) protitelesa pro- ti mikrosomalnemu antigenu jeter in ledvic (anti-LKM1), protitelesa proti glikoproteinu 210 (anti-gp210), pro- titelesa proti citosolu jeter (anti-LC1), protitelesa proti topnemu jetrnemu antigenu (anti-SLA)) nista pokazala nenormalnosti. DeËek je prejel navo- dila za zdravo postopno hujšanje in poveËanje telesne dejavnosti. Ob kontrolnih pregledih v otroški gastroenterološki ambulanti smo kljub upoštevanju opisanih navodil ugotav- ljali vztrajno narašËanja telesne mase po 98. percentilni krivulji. V labora- torijskih izvidih so vztrajale povišane vrednosti AST, ALT in GGT, mejno zvi- šana je bila vrednost urata, vrednost HDL je vztrajala na spodnji meji. Vred- nosti hemograma so bile ob vseh kon- trolnih pregledih v mejah normale. S preiskavami aminokislin v plazmi in urina na organske kisline smo izkljuËili tudi morebitno presnovno motnjo. Kontrolna ultrazvoËna preiskava trebu- ha je pokazala izrazito mašËobno infil- tracijo jeter. Z magnetnoresonanËno elastometrijo jeter smo potrdili stea- tohepatitis z zaËetno stopnjo fibroze in izrazito mašËobno infiltracijo jeter (Slika 1). ultrazvoËno vodena biopsi- ja jeter je pokazala mešano kapljiËno steatozo približno 50 % hepatocitov z že prisotno blago fibrozo (Slika 2). Histološki izvid je nakazoval tudi mož- nost neodzivnosti na inzulin, zato smo deËka ponovno napotili na obravnavo k endokrinologu, kjer je prejel navo- SLIKA 1. MR- ELASTOGRAfIjA S f IBROZO DES- NEGA j ETRNEGA REŽNjA STOPNjE 2−3 (MOD- ROZELENO PODRO»jE NA LEVI STRANI SLIKE). MREŽASTO POLjE NI VKLju »ENO V ANALIZO. BARVNA LESTVICA OBSEGA STOPNj E f IBROZE OD VIjOLI» NE (BREZ f IBROZE) DO RDE»E (NAj VI©j A STOPNjA f IBROZE). fIG u RE 1. MR ELASTOGRAPHY Of THE PRESENT- ED PATIENT SHOWS f IBROSIS GRADE 2 TO 3 Of THE RIGHT LIVER LOBE (BLuE-GREEN AREA Of LIVER ON THE LEf T SIDE Of THE PICTuRE). THE MESH f IELD IS NOT INCLuDED IN THE ANALY- SIS. THE COLOu R SCALE AT THE BOTTOM Of THE PICTuRE SHOWS f IBROSIS GRADES f ROM PuR- PLE (NO f IBROSIS) TO RED (THE HIGHEST GRADE Of f IBROSIS). SLIKA 2. PRETEŽNO MAKROVEZIKuLARNA STEATOZA S SREDNjEVELIKIMI IN VELIKIMI MA©»OBNIMI VAKuOLAMI (MODRE Pu©»ICE) V CITOPLAZMI PRIBLIŽNO 40 % HEPATOCITOV. fIG u RE 2. MACROVESICu LAR STEATOSIS WITH MEDIu M-LARGE AND LARGE DROPLETS Of f AT IN THE CYTOPLASM (BLuE ARROWS) Of APPROx IMATELY 40% Of HEPATOCYTES. Slovenska pediatrija 3/2021.indd 157 27/10/2021 21:01 158 | Slovenska pediatrija 2021; 28(3) dila za zdravo hujšanje. NaËrtujemo še oralni glukoznotoleranËni test in pos- vet z dietetikom. Razpravljanje Debelost pri otrocih in mladostnikih je tudi v Sloveniji pereË problem. V nakljuËnem vzorcu otrok, starih 5 let, je Avbelj s sod. v obdobju 2003−2005 ugotovila Ëezmerno prehranjenost pri 18,4 % deËkov in 20,9 % deklic, med - tem ko je merila za debelost izpolnje- valo 9,0 % deËkov in 7,9 % deklic. Med mladostniki in mladostnicami v staros- ti 15−16 let je bilo Ëezmerno prehra- njenih 17,1 % fantov in 15,4 % deklet, merila za debelost pa je izpolnjevalo 6,2 % fantov in 3,8 % deklet (14). NAfLD oziroma NASH se pojavlja pri skoraj tretjini deËkov z debelostjo in jo najveËkrat odkrijemo nakljuËno. Od znanih dejavnikov tveganja so bili pri našem bolniku prisotni centralna debelost, moški spol in (sum na) neod - zivnost na inzulin. Z dodatnimi preiska- vami smo izkljuËili druge možne vzroke povišanih vrednosti jetrnih encimov, zamašËenosti jeter in kroniËnih jetrnih bolezni. Kljub omejeni diagnostiËni vrednosti ultrazvoËne preiskave ostaja enostavna, hitra in neinvazivna meto- da za okvirno oceno jetrnih sprememb, ki je pri našem bolniku pokazala hipe- rehogena jetra. ZamašËenost jeter in zaËetno stopnjo fibroze smo potrdili z magnetnoresonanËno elastometrijo jeter. Zaradi vztrajanja zvišanih vred- nosti ALT in znakov NASH smo opravili jetrno biopsijo, s katero nismo doka- zali druge bolezni in potrdili diagnozo NASH. Kljub navodilom za spremembo življenjskega sloga je bolnikova telesna masa vztrajno narašËala po isti percen- tilni krivulji. ZakljuËek V državah razvitega sveta razširjenost NAfLD in NASH vztrajno narašËa. Naj- veËkrat ju odkrijemo nakljuËno, dia- gnozo pa postavimo z izkljuËitvijo nekaterih drugih bolezni, ki se kažejo z enakimi simptomi in znaki, kar zahteva sistematiËno diagnostiËno obravnavo. Kljub omejeni diagnostiËni vrednosti pa doloËanje vrednosti ALT in ultra- zvoËna preiskava predvsem zaradi enostavnosti in neinvazivnosti osta- jata glavna diagnostiËna pripomoËka. Potrebno je redno sledenje bolnikov, posebno pozornost pa moramo name- niti bolnikom z veËjim tveganjem za razvoj jetrne fibroze in jetrne ciroze. Literatura 1. Vos MB, Abrams SH, Barlow SE, Caprio S, Daniels SR, Kohli R et al. NASPGHAN clinical pra- ctice guideline for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children: recommendations from the Expert Committee on NAFLD (ECON) and the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64(2): 319−34. 2. Orel R. Bolezni jeter in trebušne slinavke. In: Kržišnik C, ed. Pediatrija. 1st ed. Ljubljana: DZS 2014; 337−44. 3. Berardis S, Sokal E. Pediatric non-alcoholic fatty liver disease: an increasing public health issue. Eur J Pediatr 2014; 173(2): 131−9. 4. Vajro P, Lenta S, Socha P, Dhawan A, McKiernan P, Baumann U et al. Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: position paper of the ESPGHAN Hepatology Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(5): 700−13. 5. Nobili V, Socha P. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: current thinking. JPGN 2018; 66: 188−92. 6. Jimenez-Riviera C, Hadjiyannakis S, Davila J, Hurteau J, Agipay M, Barrowman N et al. Preva- lence and risk factors for non-alcoholic fatty liver in children and youth with obesity. BMC Pediatr 2017; 17: 113. 7. Yu EL, Golshan S, Harlow KE, Angeles JE, Durelle J, Goyal NP et al. Prevalence of Nonalco- holic Fatty Liver Disease in Children with Obesity. J Pediatr 2019; 207: 64-70. 8. Rudež E, Brecelj J. Patološki jetrni testi in nealkoholna mašËobna spremenjenost jeter. Slov Pediatr 2018; 25: 131−7. 9. Alisi A, Manco M, Vania A, Nobili V. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease in 2009. J Pediatr 155: 469−74. 10. Sahota AK, Shapiro WL, Newton KP, Kim ST, Chung J, Schwimmer JB. Incidence of nonalco- holic fatty liver disease in children: 2009−2018. Pediatrics 2020; 146(6): e20200771. 11. Loomba R, Chalasani N. The hierarchical model of NAFLD: prognostic significance of his- tologic features in NASH. Gastroenterology 2015; 149: 278−81. 12. Lavine JE, Schwimmer JB, Van Natta ML, Molleston JP, Murray KF, Rosenthal P et al. Effect of vitamin E or metformin for treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: the TONIC randomized controlled trial. JAMA 2011; 305: 1659−68. 13. Vajro P, Mandato C, Licenziati MR, Franzese A, Vitale DF, Lenta S et al. Effects of Lactobacillus rhamnosus strain GG in pediatric obesity-related liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 740−3. 14. Avbelj M, Saje-Hribar N, Seher-ZupanËiË M, Brcar P, Kotnik P, IršiË A et al. Prevalenca Ëezmerne prehranjenosti in debelosti med pet let starimi otroki in 15 oziroma 16 let starimi mladostnicami in mlado- stniki v Sloveniji. Zdrav Vestn 2005; 74: 753−9. Ana ©inkovec, dr. med. (kontaktna oseba/contact person) Ambulanta Polhek, Polhov Gradec, Slovenija Milanka ŽivanoviÊ, dr. med. Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Slovenija Martin Thaler, dr. med. Služba za radiologijo, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Slovenija asist. dr. jernej Brecelj, dr. med. KliniËni oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana in Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 23. 3. 2021 sprejeto / accepted: 19. 7. 2021 ©inkovec A, ŽivanoviÊ M, et.al. Nealkoholni steatohepatitis pri otroku − praktiËni pristop s predstavitvijo primera. Slov Pediatr 2021; 28(3): 123−129. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2021-3-05. Slovenska pediatrija 3/2021.indd 158 27/10/2021 21:01