Slovenska pediatrija 2025 | 17 Klinični primer / Case report Izvleček Eritrocitoza je stanje s povečano maso eritrocitov v telesu, ki se kaže s povečano koncentracijo hemoglobina, povečanim številom eritrocitov in zvišanim hematokritom. Eritrocito- zo je treba razlikovati od policitemije, pri kateri so povišane mase vseh treh vrst krvnih celic. Izraz policitemija se zato pogosto napačno uporablja kot sinonim za eritrocitozo. Pri- spevek prikazuje klinični primer, razvrstitev eritrocitoz, dia- gnostični pristop in zdravljenje eritrocitoze pri otrocih. Ključne besede: eritrocitoza, policitemija, diagnostični algo- ritem, otroci. Abstract Erythrocytosis is a condition characterized by an increased mass of red blood cells, which manifests as an elevated con- centration of hemoglobin, increased count of red blood cells, and increased hematocrit levels. It is important to dis- tinguish erythrocytosis from polycythemia, which refers to an increase in all three types of blood cells. Thus, the term polycythemia is often incorrectly used as a synonym for erythrocytosis. In this article, we discuss a clinical case of erythrocytosis, provide a classification of different types of erythrocytosis, outline the diagnostic approach, and review the treatment options for managing erythrocytosis in children. Key words: erythrocytosis, polycythemia, diagnostic algo- rithm, children. eritrocitoza pri otrocih: predstavitev kliničnega primera erythrocytosis in children: case report Teja Leban, Janez Jazbec Slovenska pediatrija 1/2025.indd 17 25/04/2025 12:03 18 | Slovenska pediatrija 2025; 32(1) Uvod Eritropoeza oz. nastajanje eritroci- tov v telesu je proces vzdrževanja nor- malne mase eritrocitov, potrebne za zadovoljitev potreb po kisiku v telesu. Eritrocitoza je stanje s povečano maso eritrocitov, kar se odrazi s povečanim hematokritom (Ht), povečano koncen- tracijo hemoglobina (Hb) in z višjim šte- vilom eritrocitov v krvi. Policitemija pa je zvišanje števila vseh treh vrst krvnih celic (eritrociti, levkociti in tromboci- ti). Zato se izraz policitemija pogosto napačno uporablja kot sinonim za eri- trocitozo. Ločimo absolutno in relativno eritrocitozo (1, 2). Za absolutno eritroci- tozo je značilna povečana prostornina/ masa eritrocitov za več kot 25 % (3) oz. povečana koncentracija hemoglobina in povišan hematokrit nad 99. percentil- no krivuljo za spol in starost pri 2 loče- nih meritvah (Tabela 1) (4). Pri relativni eritrocitozi je število eri- trocitov normalno, hematokrit in kon- centracija hemoglobina pa povečani na račun zmanjšane prostornine plazme, npr. pri dehidriranosti (1). Pri odraslih je eritrocitoza razmeroma dobro raziskana, medtem ko je pri otro- cih zelo redka. Ker ni sprejetih smernic o diagnostični obravnavi in zdravljenju eritrocitoz, zato predstavlja diagno- stični izziv. Pri odraslih je najpogostej- ša oblika eritrocitoze policitemia vera (PV), zato v iskanju vzroka najprej pre- verijo morebitno prisotnost mutacije gena JAK2. Pri otrocih je PV redka, z incidenco pod 0,1 %, zato je potrebno diagnozo usmeriti v kongenitalne obli- ke eritrocitoz (4, 6). Klinični primer Bolnik je bil v kronološki starosti 12 mesecev prvič napoten v hematološko ambulanto zaradi povišanih vrednos- ti hemoglobina. Deček je bil nedono- šenček, rojen v gestacijski starosti 29 tednov in 6/7. Po porodu je zaradi dihalne stiske prejel nadomestni sur- faktant, do starosti 6 dni pa je potre- Starost Hb (g/L) Ht Eri (10 12 /L) Novorojenček (kri iz popkovnice) 135‒195 0,42–0,6 3,9–5-5 1‒3 dni 145–225 0,45–0,67 4,0–6,6 1 teden 135–215 0,42–0,66 3,9–6,3 2 tedna 125–205 0,39–0,63 3,6–6,2 1 mesec 100–180 0,31–0,55 3,0–5,4 2 meseca 90–140 0,28–0,42 2,7–4,9 3–6 mesecev 95–135 0,29–0,41 3,1–4,5 0,5 leta–2 leti 105–135 0,33–0,39 3,7–5,3 2–6 let 115–135 0,34–0,40 3,9–5,3 6–12 let 115–155 0,35–0,45 4,0–5,2 12–18 let Ženske 120–160 0,36–0,46 4,1–5,1 Moški 130–160 0,37–0,49 4,5–5,3 18–49 let Ženske 120–160 0,36–0,46 4,0–5,2 Moški 135 - 175 0,41–0,53 4,5–5,9 TAbel A 1: REFERENČNE VREDNOSTI HEMOGLOBINA , HEMATOKRITA IN ŠTEVIL A ERITROCITOV GLEDE NA STA- ROST IN SPOL (5). TAble 1: RED CELL, HEMOGLOBIN AND HEMATOCRIT VALUES REFERENCE AT VARIOUS AGES (5). TAbelA 2: RAZVRSTITEV ERITROCITOZ (1). TAble 2: CLASSIFICATION OF ERYTHROCYTOSIS (1). Absolutna eritrocitoza Primarne eritrocitoze Sekundarne eritrocitoze Prirojene Pridobljene Prirojene Pridobljene prirojena eritrocitoza tipa 1 (mutacija v EPOR) policitemija vera (mutacija v JAK2) • prirojene eritrocitoze tipa 2, 3, 4 in 5 z napako na poti zaznavanja kisika (mutacije v genih VHL, EGLN1, EPAS1, EPO); • prirojene eritrocitoze tipa 6 in 7 s Hb z večjo afiniteto za kisik (mutacije HBB, HBA1, HBA2); • pomanjkanje bisfosfogliceratne mutaze (BPGM;) • methemoglobinemija, Visok EPO zaradi hipoksemije: • bivanje na visoki nadmorski višini; • kronične bolezni pljuč; • cianotične srčne napake (D-L šant); • bolezni ledvic z lokalno hipoksijo v ledvicah (stenoza ledvične arterije, policistična bolezen ledvic, stanje po presaditvi ledvice, končna odpoved ledvic); • hipoventilacijski sindromi (debelost, nevrološke bolezni, nočna apneja); • kajenje; • kronična izpostavljenost CO. Od hipoksije neodvisno nastajanje EPO: • tumorji, ki izločajo EPO (karcinom ledvičnih celic), hepatocelularni karcinom, leiomiom maternice, cerebelarni hemangioblastom, meningeom, feokromocitom/ paragangliom, paratiroidni karcinomi/adenomi). Drugi vzroki: • uporaba rekombinantnega EPO in androgenov. Idiopatska eritrocitoza Slovenska pediatrija 1/2025.indd 18 25/04/2025 12:03 Slovenska pediatrija 2025 | 19 boval dihalno podporo. V porodnišnici so ugotavljali sistemski vnetni odgovor in eritrocitozo (ob tem je imel levkope- nijo in trombocitopenijo), zaradi česar je bila 5. dan po rojstvu opravljena del- na izmenjalna transfuzija. Vrednosti hemograma v dostopni dokumentaciji ni na voljo. Zaradi gastroenterokolitisa je bil v starosti 2,5 mesecev hospitali- ziran na neonatalnem oddelku. Ker je slabo pridobival na telesni teži, pa so ga napotili v gastroenterološko ambulan- to. Uvedli so mu nazogastrično sondo in ugotovili gastroezofagealni refluks. Na gastroenteroloških pregledih so bele- žili povišane vrednosti hemoglobina. Z merjenjem srčne in pljučne funkcije v spanju so izključili nočne desatura- cije oz. obstruktivno apnejo v spanju, UZ srca pa pomembne srčne napake ni pokazal. Preiskave ledvične funkcije so bile normalne, vrednosti eritropoe- tina pa v mejah normale. Pri mami je bila ugotovljena normalna krvna slika. Pri očetu so ugotovili mejno povišane vrednosti hemoglobina (Hb 179 g/L, Eri 6,07 × 1012/L) Zdravil se je zaradi povi- šanega krvnega tlaka, ki je bil prisoten tudi pri drugih družinskih članih oče- ta. Ob prvem pregledu v hematološki ambulanti pri našem bolniku v klinič- nem statusu razen gracilne konstituci- je drugih odstopanj niso ugotavljali, v hemogramu so bile vrednosti hemog- lobina 178 g/L, hematokrita 0,527, šte- vilo eritrocitov pa je bilo 6,37 × 1012/L. Elektroforeza hemoglobina v starosti 15 mesecev je pokazala povišano vred- nost fetalnega hemoglobina (2,5 %). Ker so bile kontrolne vrednosti hemog- lobina stabilne, so bile z opravljenimi preiskavami izključene organske napa- ke, predvideno pa je bilo spremljanje. Ob kontrolnih pregledih so bile vred- nosti hemoglobina in hematokrita sta- bilne, raven eritropoetina nizka oz. v normalnem območju, v plinski analizi krvi pa je bila afiniteta hemoglobina za kisik (p50) v normalnem območju. Deček ob eritrocitozi kliničnih težav ni imel. Zaradi srčnega šuma je bil spre- mljan pri kardiologu v regionalni bolni- šnici, na ultrazvočni preiskavi (UZ) srca odstopanj niso našli. V vzorcu DNA so z alelno specifičnim PCR izključili prido- bljeno mutacijo JAK2 V617F. Ponovna elektroforeza hemoglobina je bila nor- malna. Z genetskimi preiskavami so bile izključene tudi mutacije v eksonu 12 gena JAK2, mutacije v genu CALR in mutacije W515L/K v genu MPL. Zaradi stabilno povišanih vrednosti hemoglo- bina in hematokrita je bil deček redno vsakih 6 mesecev pregledan v hema- to-onkološki ambulanti. Težav zara- di viskoznosti krvi ni imel. Z metodo sekvenciranja naslednje generacije (angl. next generation sequencing, NGS) je bila pri dečku potrjena heterozigotna sprememba v genu EPAS1, ki je pove- zana z družinsko eritrocitozo tipa 4. Zaradi povečanega tveganja za nasta- nek tromboz pri tej mutaciji so dečku predpisali jemanje acetilsalicilna kisli- na v nizkem odmerku. Ob zadnjem kon- trolnem pregledu v starosti 17 let smo ugotavljali povišane vrednosti hemog- lobina (211 g/L), hematokrita (0,639) in eritrocitov (7,45 × 1012/L), fant pa je zanikal težave zaradi hiperviskoznosti krvi. Ker je vrednost Hb presegla 210 g/l, smo se odločili za program tera- pevtskih venepunkcij, ki jih opravljamo v 3- do 4-mesečnih intervalih z name- nom vzdrževati koncentracijo Hb pod 190 g/l. razvrstitev eritrocitoz Eritrocitoze delimo na primarne in sekundarne, obe skupini pa se nap- rej delita na prirojene in pridobljene (Tabela 2). Primarne eritrocitoze so posledica napake v eritropoezi znotraj kostne- ga mozga. Zanje je značilna zmanjša- na koncentracija eritropoetina (EPO) v krvi. Prirojene eritrocitoze so posledi- ca genetskih napak v genu EPOR, pri- dobljena primarna eritrocitoza pa je posledica bolezni v kostnem mozgu, povzročene z genetsko napako v genu JAK2 (3, 7, 8). Sekundarne eritrocitoze nastanejo zaradi motnje zunaj kostnega mozga, ki stimulira eritropoezo. Lahko imajo nor- malno ali povečano koncentracijo EPO v krvi. Vzrok prirojenih eritrocitoz so mutacije v receptorju za EPO ali v genih za proteine, ki vplivajo na afiniteto za kisik (ker hemoglobin ne sprošča kisi- ka v tkivih, je posledica tkivna hipoksi- ja, ki preko pozitivne povratne zanke spodbuja sproščanje EPO in eritropo- ezo). Pridobljena sekundarna eritroci- toza se pojavi pri boleznih in stanjih, ki jih spremlja hipoksemija ali neustrezno izločanje EPO (cianotične srčne napa- ke z desno-levim krvnim obvodom, kronična pljučna bolezen, centralna/ obstruktivna apneja v spanju, stenoza ledvične arterije, policistična ledvič- na bolezen, stanje po presaditvi led- vice, tumorji, ki izločajo EPO, uporaba rekombinantnega EPO in androgenov), in zunanjih vzrokih zanjo, kot so: visoka nadmorska višina, kajenje, zastrupitev z ogljikovim monoksidom). Pridoblje- na sekundarna eritrocitoza, povzro- čena s srčnimi, pljučnimi ali žilnimi nepravilnostmi, je najpogostejši vzrok eritrocitoz. Obstajajo številne genetske napake, ki povzročajo tako primarne kot sekun- darne eritrocitoze (9). Ko izključimo znane vzroke eritrocitoz, vzroka pa ne odkrijemo, eritrocitozo klasificiramo kot idiopatska eritrocitoza (2, 9). Klinična slika in zapleti Klinična slika eritrocitoze pri otrocih je široka, od brezsimptomne, ugoto- vljene naključno, do soočanja z zaple- ti zaradi hiperviskoznosti krvi. Bolniki z eritrocitozo imajo pletoričen videz, tj. obraz rdeče ali višnjeve barve (1). Lahko imajo znake hiperviskoznosti (glavobol, vrtoglavica, splošna utruje- nost, zamegljen vid, krvavitve iz nosu, dispneja ob naporu, parestezije, bole- čine v prsih ali trebuhu, slabost, bru- hanje, mialgije, pruritus po kopanju) (1, 10, 11). Posledica povečane viskoznosti krvi je lahko tudi spremenjeno stanje zavesti zaradi hipoperfuzije možganov in lokalne hipoksije, arterijski in/ali Slovenska pediatrija 1/2025.indd 19 25/04/2025 12:03 20 | Slovenska pediatrija 2025; 32(1) SlIK A 1: DIAGNOSTIČNI PRISTOP K OTROKU IN MLADOSTNIKU Z ERITROCITOZO. FIgUre 1: DIAGNOSTIC APPROACH TO CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH ERYTHROCYTOSIS. Eritrocitoza Družinska eritrocitoza Ledvična bolezen Napotiti k NEFROLOGU Napotiti k hemato-onkologu Dehidracija / uporaba diuretikov Srčne in pljučne bolezni (kongenitalna srčna napaka, pljučna atriovenska malformacija, obstruktivna apneja v spanju, kronična pljučna bolezen, …) napotiti h KARDIOLOGU ali PULMOLOGU št. eritrocitov > 125 % a spol in starost Ali je Hb in Ht nad referenčno mejo za spol in starost? Ali sta sečnina in kreatinin povišana? Ali je eritropoetin povišan? Ali je prisotna spleno- megalija/ levkocitoza in/ali trombocitoza ? Ali je SpO2 > 92 %? Pozitivna družinska anamneza Relativna (zmanjšan volumen plazme) Nivo eritropoetina, ledvični retenti (sečnina, kreatinin) Absolutna (povišanje št. Eri) Posvet s HEMATO-ONKOLOGOM PAAK za izračun p50 p50 nizek možnost Hb z visoko afiniteto za kisik Možnost JAK2/JAK2V617F mutacije pri policitemii vera p50 normalen možne napake v zaznavi kisika Možnost EPOR mutacije Ni eritrocitoza Ali je eritrocitoza relativna ali absolutna? ne neda ne ne ne ne da da da da da da Slovenska pediatrija 1/2025.indd 20 25/04/2025 12:03 Slovenska pediatrija 2025 | 21 venski trombembolični zapleti. Večina bolnikov ima le blage simptome hiper- viskoznosti, kot so vrtoglavica, kronični glavobol, pletoričen videz, pri redkih pa se pojavijo hudi zapleti, vključno z arte- rijsko hipertenzijo, znotrajmožgansko krvavitvijo, globoko vensko trombozo, boleznijo koronarnih arterij in miokar- dnim infarktom (10). Trombembolični in hemoragični zapleti so najpogostej- ši razlog umrljivosti bolnikov z eritroci- tozo. Pri pediatričnih bolnikih smrtni primeri niso opisani (8). Diagnoza Ob odsotnosti kliničnih simptomov in znakov je eritrocitoza lahko naključna najdba (11). Diagnoza eritrocitoz zah- teva stopenjski pristop, ki je prikazan na Sliki 1. V hemogramu mora biti prisotna samo eritrocitoza (povečana koncentraci- ja hemoglobina in/ali hematokrit ter povečano število eritrocitov), ostale vrednosti krvne slike pa morajo biti v referenčnem območju. Ob prvi najdbi eritrocitoze je potrebno opredeliti, ali gre za relativno ali absolutno eritroci- tozo. Pri relativni eritrocitozi, npr. pri dehidraciji, je hematokrit povečan, medtem ko je raven hemoglobina in število eritrocitov normalno. Pri abso- lutni eritrocitozi pa so za razliko poviša- ni vsi trije parametri (1). Pomanjkanje železa lahko zakrije eritrocitozo (12). Diagnostični pristop Pri otrocih je povišan hemoglobin naj- pogosteje posledica organske motnje. Pri anamnezi se osredinimo na jema- nje zdravil ali dodatkov, ki bi vsebovali testosteron, androgene, eritropoetin, diuretike. Smrčanje in prekinitve diha- nja v spanju ter prekomerna zaspanost čez dan so značilnosti obstruktivne nočne apneje. Kadar je eritrocitoza posledica pljučnih bolezni, imajo bol- niki težave z dihali, pri stenozi ledvič- ne arterije imajo povišan krvni tlak (1). Ob kliničnem pregledu iščemo vzro- ke morebitne hipoksije, srčno-pljučne bolezni, kušingoidne znake, prisotnost mase v trebuhu, ki bi kazala na jetrne ali ledvične tumorje (12). S pulzno oksi- metrijo (SpO2) ocenimo nasičenost krvi s kisikom. Vrednosti pod 92 % govori- jo v prid kompenzacijske eritrocitoze, zaradi česar je treba izključiti srčne in pljučne vzroke bolezni. Bolniki opra- vijo pregled pri kardiologu z ehokar- diografijo, meritev krvnega tlaka in meritve pljučne funkcije. S pregledom urina, jetrnih testov in ledvičnih reten- tov izključimo ledvične in jetrne vzroke eritrocitoz, kot so karcinom ledvic ali jeter (6). V primeru povišanega krvne- ga tlaka je treba opraviti 24-urno mer- jenje krvnega tlaka in UZ abdomna (10). V krvi določimo p50, ki nam pove par- cialni tlak kisika v krvi, pri kateri je 50 % hemoglobina nasičenega s kisi- kom. Znižan p50 kaže na povečano afiniteto hemoglobina za kisik, kar je lahko posledica povišanega karbo- ksihemoglobina (COHb) ali priroje- ne hemoglobinopatije. Določimo tudi raven serumskega EPO. Če je zniža- na, je potrebno pomisliti na mutaci- je receptorja za EPO. V primeru, da je raven EPO povišana, je potrebno izklju- čiti ledvično hipoksijo zaradi stenoze arterije, eksogeni izvor EPO ali priso- tnost tumorjev, ki ga izločajo (13). Z elektroforezo hemoglobinov izključimo prisotnost hemoglobinopatij z nepra- vilnostmi v količini ali strukturi globin- skih verig hemoglobinov (1). Prisotnost PV izključimo z genetskim testiranjem na morebitno mutacijo. Po izključitvi pridobljene oblike eritrocitoz sledi analiziranje mutacij gena EPOR in ostalih genov, povezanih z družinskimi eritrocitozami z NGS (1, 4). Zdravljenje Zdravljenje eritrocitoze pri otrocih in mladostnikih ni podprto z dokazi, ampak temelji na izkušnjah zdravnikov (11). Večina bolnikov z eritrocitozo ne potrebuje zdravljenja (9). Pri bolnikih s simptomi in znaki hiperviskoznosti se izvajajo venepunkcije, s katerimi normaliziramo maso eritrocitov in viskoznost krvi ter lajšamo simptome hiperviskoznosti. Za preprečevanje trombemboličnih zapletov je priporo- čljivo jemanje acetilsalicilne kisline v nizkih odmerkih (9, 10). Pri pridoblje- ni sekundarni eritrocitozi je potrebno zdraviti osnovni vzrok bolezni (2), vene- punkcije pa se odsvetujejo. V primeru eritrocitoze zaradi obstruktivnih apnej v spanju je potrebno uvesti zdravljenje s stalnim pozitivnim zračnim tlakom (cPAP) (12). Zaključek Diagnostični pristop se pri otrocih in mladostnikih razlikuje od pristopa pri odraslih, saj je eritrocitoza najpogo- steje povezana s srčnimi, pljučnimi ali žilnimi nepravilnostmi. Zato najprej izključimo pridobljene sekundarne eri- trocitoze. Eritrocitoza se največkrat odkrije naključno ob rutinskih odvze- mih krvi ali odvzemih ob akutni bolez- ni. Ob kontrolnih pregledih pa povišan hemoglobin in hematokrit ter poveča- no število eritrocitov vztrajajo. Otroci in mladostniki navadno nimajo težav zaradi hiperviskoznosti krvi, zdravlje- nje temelji na izkušnjah pediatrov, ki otroke z eritrocitozo obravnavajo. Literatura 1. Debeljak N, Lazarevič J, Miskič D, Vermiglio L, Kopitar A, Solarovič A et al. Opredelitev eritrocitoz in predlog diagnostičnega algoritma v Sloveniji. Zdra- vniški vestnik 2019; 88: 263–75. 2. Anžej Doma S, Drnovšek E, Kristan A, Fink M, Sever M, Podgornik H et al. Diagnosis and management of non-clonal erythrocytosis remains challenging: a sin- gle center clinical experience. Ann Hematol 2021; 100: 1965–73. 3. McMullin MF. Congenital erythrocytosis. Int J Lab Hematol 2016; 38 Suppl 1: 59–65. 4. Cakmak HM, Kartal O, Kocaaga A, Bildirici Y. Diag- nosis and genetic analysis of polycythemia in children and a novel EPAS1 gene mutation. Pediatr Neonatol 2022; 63 (6): 613–7. 5. Lanzkowsk P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Appendix 1. 4 th ed. Elsevier Academic Press; 2005. Slovenska pediatrija 1/2025.indd 21 25/04/2025 12:03 22 | Slovenska pediatrija 2025; 32(1) 6. Cario H, McMullin MF, Bento C, Pospisilova D, Per- cy MJ, Hussein K et al. Erythrocytosis in children and adolescents – classification, characterization, and con- sensus recommendations for the diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer 2013: 60 (11): 1734– 8. 7. McMullin MF. The classification and diagnosis of erythrocytosis. Int J Lab Hematol 2008; 30 (6): 447–59. 8. Bento C, Percy MJ, Gardie B, Maia TM, van Wijk R, Perrotta S et al. Genetic basis of congenital erythro- cytosis: mutation update and online databases. Hum Mutat 2014; 35 (1): 15–26. 9. McMullin MF. Genetic Background of Congenital Erythrocytosis. Genes 2021; 12 (8): 1151. 10. Bento C, McMullin MF, Percy M, Cario H. Primary Familial and Congenital Polycythemia. University of Washington, Seattle, 1993–2024. Dosegljivo na: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK395975/ 11. Aylan Gelen S, Sarper N, Zengin E, Tahsin İ, Azizoğ- lu M. Clinical Characteristics of Pediatric Patients with Congenital Erythrocytosis: A Single-Center Study. Indi- an J Hematol Blood Transfus, 2022; 38 (2): 366–72. 12. Gangat N, Szuber N, Pardanani A, Tefferi A. JAK2 unmutated erythrocytosis: current diagnostic approach and therapeutic views. Leukemia 2021; 35 (8): 2166–81. 13. Lam JCM, Campbell S, Barnes C. The boy with the ruddy face: An approach to polycythaemia present- ing in childhood. J Paediatr Child Health 2018; 54 (4): 453–6. Teja Leban, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstveni dom Logatec, Logatec, Slovenija e-naslov: tejaleban13@gmail.com prof. dr. Janez Jazbec, dr. med.* Klinični oddelek za hematologijo in onkologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Katedra za pediatrijo, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 4. 11. 2024 sprejeto / accepted: 10. 2. 2025 Leban T, Jazbec J. Eritrocitoza pri otrocih: predstavitev kliničnega primera. Slov Pediatr 2025; 32(1): 17−22. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2025-1-03. Slovenska pediatrija 1/2025.indd 22 25/04/2025 12:03