ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA, KT PREJEMA NovA ZDRAVIIÁ Brigita |KEL,A-SAVIČ tIvOD Danes se v sistemskem zdravljenju rakavih bolezni uporabljajo različ,ne kemične snovi. V prvi vrsti so to zdravila, imenovana citostatiki, poleg njih pa so še hormoni in snovi, ki delujejo na bolnikov imunski sistem in jih imenujemo modiÍikatorji biološkega odziva ali, kakor jih drugače imenujemo, rastni dejavniki. Citostatiki delujejo na hitro rastoče rakave celice, prav tako pa okvarjajo tudi zdrave celice v organizmu, zlasti tiste, ki se hitro dele. Najbolj so prizadete hitro se deleče oblike celic kostnega moz3a. To je osnova za ÍazlJmevanje številnih toksičnih sopojavov, ki jih povzročajo ta zdravila. Sistemsko zdravljenje je pri nekaterih vrstah raka za bolnika zelo naporno in nasilno, vendar je to edini način, ki obeta, da bomo bolezen uspeli zazdraviti. Skladno s tem so zaradi velikih doz kemoterapevtikov tudi stranski učinki ze|o izraziti, zlasti aplazija kostnega moz3a z vsemi njenimi posledicami: - nevtropenijo, - trombocitopenijo, - anemijo in - zniž,ano odpornostjo proti okužbam. Novost v sistemskem zdravljenju ľakavih bolezni je uporaba modifikatorjev biološkega odziva ali, skrajšano, imunomodlatorjev, ki spodbujajo imunske sposobnosti organizma in S tem zmanjšujejo stranske učinke kemoterapije, zlasti tiste, do kateľih prihaja zaradi aplazije kostnega mozga. Naslov avtorice: Bngin Skela-Savič, višja mediciľska scstra. onkološki inštitut Ljubliana 47 Zdravljenje z modifikatorji biološkega ĺrdziva postaja ob kirurškem in obsevalnem zdravljenju ter zdravljenju s citostatiki in hormoni, pomemben način zdravljenja raka. Rastni dejavniki aktiviľajo bolnikov imunski sistem in s tem posredno pomagajo pri uničevanju tumorskih celic. V onkološkem inštitut V Ljubljani uporabljamo naslednje modifikatorje biološkega odziva: 1-. Neupogen, 2. interferone, 3. Eritropoetin, 4. Leukomax in 5. interlevkine. Modifikatorje biološkega odziva ali rastni dejavniki so majhne beljakovinske molekule, ki nenehno nastajajo v mnogih celicah in vplivajo na delovanje in razmnoževanje kľvnih celic. Tako nęnehno uravnavajo število kľvnih celic v kľvnem obtoku. Rastne dejavnike uvrščamo med citokine, to so snovi, ki prenašajo sporočila od ceľce do celice. Skupina rastnih dejavnikov je velika in raznolika. Razvrščamo jih glede na mesto nastanka in po tem, na katere matične celice kostnega moz1a in krvne celice delujejo. Groba razdelitev citokinov: CTTOKINI skupina A skupia B spodbujajo delitev matičnih celic v kostnem mozgu (Neupogen, Leukomax) uravnavajo diferenciacijo in zorenje krvnih celic (interferoni, interlevkini) 42 Rastne dejavnike iz skupine A uporabĘamo za preprečevanje in zdravljenje stranskih učinkov citostatikov na krvne celice. Rastne dcjavnike iz skupinc B uporabljamo pri zdravljenju nekaterih vrst raka, saj zaradi posrednega in neposrednega delovanja na limfocite povečajo bolnikove naravne obrambne sposobnĺrsti. S pomočjo genskega inženiringa lahko nekatere farmacevtske tovarne izdelujejo rastne dejavnike, primerne zĺ1 uporabo pri človeku. Te źe nekaj časa uporabljamo za zdĺavljenjo onkoloških bolnikov. Tako so rastni dejavniki postali sestavni del sistemskega zdravljenja nekaterih rakavih bolezni. Sistemsko zdravljenje rakavih bolezni postaja vedno bolj obsežno in zahtevno. Za imajanje tega zdravljenja je potreben strokovno usposobljen tim zdravnikov in medicinskih sester ter morajo biti dani ustľezni pogoji za dęlo. zDRAvsTvENA NEGA BoLNIKĄ KI PREJEMA RASTNE DEJAVNIKE Hospitaliziranemu bolniku daje predpisani rastni dejavnik medicinska sestra. Ta mora vedeti, - kakšne vľste zdravilo je to, - kako se ga daje, - kateri so možni stľanski učinki zdtavila, - kako mora ravnati pri pojavu stranskih učinkov, - kakšno specifično zdravstveno nego potrebuje bolnik. ki dobiva to zdravilo, - kakšne psihične in fizične spremembe lahko povzroči zdravilo pri bolniku med zdravljenjem. Na osnovi tega znanja bo medicinska sestra to aplikacijo rastnega dejavnika ialeďa zares strokovno. ob pripravljĄu na&ta zdravstvene nęEe za posameznega bolnika, ki naj bi zaje| osnove aktualnih; potencialnih in prikritih problemov zdravstvene nege, pa naj nujno upošteva in vnese v program tudi ta poseg' 43 NEUPOGEN (G-CSF = Granuloryte colony stimulating factor) Nastanek nevtropenije pri onkoloških bolnikih povzroča največkĺat kemično zdravljenje rakave bolezni, to je zdravljenje s srednje visokimi in visokimi dozami citostatikov. Febrilna nevtropenija se na zunaj kaźe kot stanje stalnih življenje ogrožajočih okužb, s povišano telesno temperaturo, občutkom splošne slabosti, vnetjem ustne sluznice v različnih stadijih in driskami, zaradi česar je močno ogrožena kakovost bolnikovega ŽĘenja. V končni fazi nevtropenija onemogoča nadaljnje zdravaljenje rakave bolezni po zaćrtani shemi zdravljenja, zahteva večjo intenzivnost dela negovalnega tima in povečuje stroške zdĺavljenja zaradi potrebe po antibiotičnih zdravilih in zaradi podaljšanega bivanja v bolnišnici Kako posamezni citostatiki vplivajo na nastanek nevtropenije: STOPNJA NEWROPENIJE CITOSTATIK Je nr mila zmerna L-asparaginaza Bleomicin Vincľistine MTX ĹYtosine arabinoside (bolus) Cisplatin Procaľbazine Dacarbazine VP-16 vM-26 Vindesine 44 MTX 5-FU Carboplatin izrazita Vinblastine Nitrosoureas lfosfamide Ĺ}clophosphamide Qrtosine arabinoside (inf.) Doxorubicin Epirubicin Mitoxantrone (po Gurney H., 1989) Pred nekaj leti odkriti rekombinantni humani rastni faktorji omogočajo, da omilimo pojav nevtropenije, ki je nastala zaradi zdravljenja s citostatiki; omogočajo pa tudi varno zdravljenje po začrtanih shemah. V onkološkem inštitutu najpogosteje uporabljamo rastni faktor Neupogen ali G-CSF. NEUPOGEN je glikoprotein, ki uravnava produkcijo, zorenjc in funkcijo neutrofilcev v kostnem mozgu. Neupogen je sterilna, čista, brezbarvna tekočina, pakirana v prozornih sterilnih stekleničkah: po 1, ml : 30 milijonov I.E., po 1" ml = 48 milijonov I.E. Dajemo ga podkoŽno (subkutano) ali v Žilo (intravensko) 45 Način in čas uporabe V onkološkem inštitutu ĺlajcmo Neupogcll samo podkožno. Dovajanje zdravila v žilo je indicirano pri bolnikih, ki imajo trombocitopenijo (tr. poĺt 20) in pri bolnikih po alogeni ali avtologni transplantaciji kostnega mozga tcr po transplantaciji perifernih matičnih celic' Pomembno je vedeti, da lahko bolniku dajemo Neupogen šele 24 ut po končani kemoterapiji. Neupogen dajemo vedno samo l ťdan in to ob približno isti uri. Bolnik naj ga dobiva vse do takrat, ko absolutno število levkocitov doséžé 50 x 109 lL. o tem odloča zdravnik. Pri bolniku, ki prejema Neupogen, moramo krvno sliko (KKS, DKS) pogosteje preverjati. Pri pripravi zdravila in pri aplikaciji le-tega uporabljamo vselej aseptično metodo dela. Mesta, pľimerna za subkutano aplikacijo zdravila, so prikazana na sliki 1. Slika 1. % 46 Ob subkutani aplikaciji zdravila bolniki največkľat čutijo bolečino na mestu vboda. Zato je pomembno, da zdravilo vbrizgavamo počasi, kcr je potem bolečinł manjša. Mesto vboda sterilno pokrijemo. Pri intravenski aplikaciji Neupogen razredčimo z 20'50 m| 5%o glukoze' Infuzija teče 30 minut, pripravljamo pa jo vedno sproti. NEUPOGENA NIKOLI NE REDCIMO Z 0,9%o NACL. Ko bolnik dobi Neupogen prvič' moramo'računati z možnostjo nastanka alergične reakcije. Zato đobi bolnik . Neupogen prvič vedno v bolnišnici in nikoli doma. Takšnega bolniką opazujemo in skupaj z zdravnikom nadziramo pri njem vitalne znake (RR'" pulz, telesna temperatura). Stranski učinki Neupogena Neupogen ima malo stranskih učinkov in ga večina bolnikov dobro prenaša. Možni stranski učinki so: L. Laźje bolečine v kosteh, najbolj pogosto v tistih, Ęer se proizvaja kostni mozeg; 2. bolečine v mišicah, ki jih obvladujemo z običajnimi analgetiki; 3. bolečina na mestu vboda pri aplikaciji zdravila. Redki stranski učinki so še: L. povišana telesna temperatura, 2. padec krvnega pritiska 3. zastoj telesnih tekočin, s porastom telesne teže, 4. huda alergična reakcija. Glede na to, ali Neupogen dajemo podkožno ali v Žilo, ni razlik v pojavljanju stranskih učinkov. 47 Posebna opozorĺla Neupogen hranimo v hladilniku na +2 do +8 stopinj C. Nikoli ga ne smemo zamrzniti. Vsako ampulo Neupogena uporabimo samo za enega bolnika- Rok trajanja Neupogena ie 24 mesecev od datuma proizvodnje, ki je označen na steklęnički. Po tęm roku ga ne smemo več uporabljati. Ampule ĺnorajo biti vedno spravljene v originalni kartonasti škatlici, ker je na zunanji strani škatlice pokazatelj, ki pokaže, če so bile ampule pravilno shranjene. V povezavi z drugimi citokini Neupogen ne ustvarja toksičnih reakcij. Dajaąie Neupogena na bolnikovem domu Bolnik, ki prejema Neupogen preventivno, ob hkratnem intenzivnem zdravljenju s kemoterapevtiki, in ki je v dobrem splošnem stanju in brez povišane telesne temperature, lahko prejema Neupogen na domu. V tem primeru ie zelo pomembno zdravstveno vzgojno delo medicinske sestre tako pri bolniku kot pľi njegovi družini. Bolnik mora vedeti: - kakšno zdravilo dobiva, - zakaj ga bo dobival, - kako ga bo dobival, _ koliko časa ga bo dobival, - kdo mu ga bo dajal, _ kakšni so stranski učinki zdravila idr. Pri nas dajejo Neupogen bolnikom, ki se zdravijo doma, paftonažna medicinska sestra, njihov osebni zdravnik ali dežurni zdravnik, včasih tudi sorodniki, ki imajo ustrezno izobrazbo (zdravnik, medicinska sestra). Bolnikom odsvetujemo, da bi 48 hodili po injekcije Neupogena v svoj zdravstveni dom, ker je Za bolnike v nevtropeniji nevarno' če se zadržĄejo med bolanimi ljudmi in v zaprtih prostorih, saj je njihova odpornost proti okuŽbam močno zmanjšana. Patronažnr/teden, skozi približno dva meseca. Ampula vsebuje prah, ki ga razredčimo z 1' ml sterilne redéstilirane vode. Tako pri pripravi zdravi|a kot pri njegovi 50 aplikaciji se držimo aseptične tehnike dela. V stekleničko vbrizgamo 1 ml s terilne redestilirane vode ter nežno potresemo' da sé ves prah raztopi. Nato aspiriramo predpisano količino zdravila iz ampule. Ko smo zdravilo razredčili, je raztopina v steklenički stabilna 24 ur. Razredčeno zdravilo je prozorno in rahlo rumene barve. Hranimo ga v hladilniku. Predno bolniku zdravilo vbrizgamo, mu damo premedikacijsko terapijo, ki jo predpiše zdravnik. Največkrat je to paracetamol, ki śe_ je ižuażal ża ze|o uspešnega tudi pri preprečevanju gripoznega sindroma. Mesta, kjer je mogoče dati zdravilo podkožno, so prika zana na sliki 2. Slika 2 H ffi 51 V primeru dovajanja zdravila v žilo Intron A pripravimo tik pred aplikacijo. Zdravilo v ampuli razredčimo z 1 ml sterilne redestilirane vode, aspiriramo predpisano količino in jĺr injiciramo v 50 ml sterilne 0,9vo Nac|. Infuzija teče 30 minut. V tem času nę smemo dati bolniku v Žilo nobenega drugega zdravila. Stľanski učinki Intľona A so odvisni od njegove količine.. 1". Vročina in utrujenost, ki sta reverzibilna 72 ur po koncu terapije. 2. Anoreksija, driská, slabost, mišični revmatizem, glavoboli, trombocitopenija in gľanulocitopenija. Manj pogosti stranski učinki so: zvišan ali zniźan pľitisk, bruhanje, zmedenost, srbež, neusklajenost gibov idr. Redki stranski učinki so: koprivnica, naglo utripanje srca' vnetje ustne sluznice, dehidracija, motnje v koagulaciji idr. Posebna opozoľila Intron A hľanimo v hladilniku pri +2 do +8 stopinjah C. Resnih alergičnih reakcij še niso opazili, če pa bi do njih prišlo, je treba takoj prekinlti z dovajanje zdravila. Bolnik, ki prejema Intron Ą mora dobiti dovolj tekočine. To moramo upoštevati tudi pri načrtovanju zdravstvene nege. Bolnike, ki imajo v anamnezi miokardni infarkt ali druge kardiovaskularne teżave in prejemajo Intron A, morata tako medicinska sestra, ki zdľavilo aplicira, kot tudi zdravnik, ki ga predpiše, skĺbno nadzorovati. 52 Dajanje Intrĺlna A na bolnĺkovem domu lntľon A si lahko bolniki dajejo sami, ko se naučijo aseptične tehnike priprave zdraüla in tehnike vbrizgavanja. Ko se odločamo o tem, ali si bo bolnik lahko dajal zdravilo sam, moramo presoditi, 1. kateri je motivacijski faktor pri bolniku, 2. koliko je sposoben, da bo pravočasno zaznal nepravilnosti (rdečino na mestu vboda, lokalno okužbo) in stranske učinke zdravila, 3. kakšne mehanične in motorične sposobnosti ima bolnik za pripravo zdravila, 4. kakšna je bolnikova čustvena stabilnost, 5' kakšne pogoje za źivljenje ima bolnik doma, 6. kako daleč je oddaljen zdravstveni dom, kjer bi bolnik lahko v primeru komplikacij poiskal pomoč. Če se skupaj z bolnikom odloči'mo, da si bo sam dajal Intron A na domu, obvestimo o tem pristojno patronaŽno službo, zato da patronažna medicinska sestra bolnika občasno obišče in mu pomaga reševati morebitne pľobleme. Bolnik mora vedeti: - katero zdravilo si bo dajal, - zakaj si ga bo dajal, - kako si ga bo dajal, - koliko časa, - kje bo dobil zdravila in vse ostalo, kar je potrebno za aplikacijo le-tega, - kateri so stranski učinki zdravila. 53 Slika 3 NAČRT zDRAvsTvENE NEGE zA BoLNIKĄ KI DoBIvA RASTNE DEJAVhĺIKE Primeri: 1. Ukľepi medicinske sestľe za zagotovitev bolnikove vaľnosti Cilji zdravstvene nege: - da pri bolniku ne bo prišlo do okužbe ob vbodnem mestu, _ da bo imel bolnik ustrezno zdravstveno oskrbo, če bo prišlo do stranskih učinkov zaradi dane terapije, - da bo medicinska sestra inajala nadzor nad bolnikom, ko bo prejemal zdravilo, če bo to potrebno, - da bo bolnik poučen o stranskih učinkih terapije' l v -t i Načrt zdravstvene nege: A Uporabljamo aseptično tehniko pri pripravi zdravila in pri njegovi aplikaciji B Upoštevamo pravilo 5 P. C Zagotovimo usposobljenost reanimacijskega vozička in osebja v timu zdravstvene nege v primeru alergičnih reakcij po prejetem zdravilu. D Bolniku damo premedikacijsko terapijo, ki jo predpiše zdravnik. E Bolnika poučimo o stranskih učinkih zdravila in o njihovih znamenjih. F Bolnika skĺbno opazujemo. 2. Uliľepĺ medĺcinske sestľe za pravočasno pľepoznaYanje stranskih učinkov rastnih dejavnikov cilj: - Bolnik bo obravnavan strokovno, če bo prišlo do stranskih učinkov. Načrt zdravstvene nege: A Merjenje vitďnih makov (RĘ pulz' temperatura) v časovnih intervalih, ki jih določi zdravnik, ali pa tudi pogosteje, če je to potrebno. B Dnevno opazovanje bolnika: - pretirana, prekomerna utrujenost, - izrazitę bolečine v mišicah in kosteh, - izguba teźe a|i pridobitev na teżi, _ psihično stanje, - kardiovaskularni simptomi, - neravnovesje v bilanci tekočin, - spremembe na mestu vboda. C Zaznavanje kritičnih sprememb v laboratorijskih izvidih, ki. jih naroči zdravnik. 55 3. Ukrepi medicinske sestre za zagotovitev bolnĺkovega boljšega počutja, kadar se pojav|jo stranski učinki Primer: gľipozni sindrom pri Interferonu Cilji zdravstvene nege: _ čim bolj omiliti stranski učinek zdĺavi|a, - pomiriti psihično vznemirjenega bolnika. Načrt zdravstvene nege: A Bolniku tazloźimo, da se stranski učinki po dajanju teh zdravil običajno pojavljajo. B Preverimo vitalne znake (RR, pulz, temperatura). C Bolniku dajemo ponovno antipiretična sredstva, vendar po predhodnem dogovoru z zdravnikom. D Bolniku ponudimo tekočino in ga spodbujamo k pitju. E ob mrzlici ga dodatno pokĺijemo, ob potenju pa zagotovimo sveže perilo. F Poskĺbimo za mir v bolniški sobi in bolnika še skrbneje opazujemo. 4. Prĺzadevanje medicinske sestre za zmanjša4je pojavljanja stranskih učĺnkov, potem ko je bolnik odpuščen v domačo oskrbo. Primer: Bolnik si bo sam dajal lntron A. Cilji zdravstvene nege: - Bolnik si bo samostojno dajal Intron A. - Bolnika in njegovo družino podučimo, kako naj doma živi in v kateńh primerih mora poiskati zdravniško oz. sestrsko pomoč. Načrt zdravstvene nege: A Po predhodnem pogovoru in razmisleku bolnika naučimo aseptične priprave zdravila in razkužiwe vbodnega mesta. 56 B Bolniku damo seznam komplikacij, ki se pri zdravljenju z Intronom A lahko pojavtjo takoj ali kasneje. C Bolnika poučimo, naj dnevno preverja: - RR, telesno temperaturo ln teźo, - količino popite in izločęne tekočine, - prekomemo utrujenost, - izgubo teka, bruhanje, _ spremembe v počutju idr. D Z družinskimi člani se pogovorimo o možnosti nastanka stranskih učinkov, zlasti ó možnosti sprememb v bolnikovem vedenju. Literĺtuła 1. Bostič-Pavlovič I, Koblar o. Zdravstvena nega bolnikov, ki prejemajo sistemsl