54 | Slovenska pediatrija 2023; 30(2) Izvirni znanstveni članek / Original scientific article Hemoragična mrzlica z renalnim sindromom pri otrocih v Goriški regiji v letu 2021 Hemorrhagic fever with renal syndrome in children of the Goriška region in 2021 Izvleček Hemoragično mrzlico z renalnim sindromom (HMRS) povzro- čajo hantavirusi, ki so razširjeni po vsem svetu. V Sloveniji se pojavljata dva podtipa – virus Puumala in virus Dobrava. Virus Puumala povzroča blažjo obliko bolezni, virus Dobra - va pa hujšo obliko bolezni. Poglavitni gostitelji in prenašal- ci bolezni v našem prostoru so miši, zato HMRS imenujemo tudi mišja mrzlica. Za bolezen je značilna predvsem vročina z mrzlico in glavobolom. V laboratorijskih izvidih najpogo- steje ugotavljamo trombocitopenijo, pri napredovali bolezni tudi porast vrednosti ledvičnih retentov. Bolezen diagnosti- ciramo z dokazom specifičnih protiteles IgM in IgG z metodo indirektne imunofluorescence (angl. indirect immunofluo- rescence, IIF) in z metodo ELISA ( angl. enzyme-linked immu- nosorbent assay). Zdravljenje je simptomatsko. V letu 2021 skoraj polovica vseh prijavljenih primerov okužbe s hantavi - rusi v Sloveniji izvirala iz goriške regije. Pri otrocih smo v Slo- veniji v letu 2021 zabeležili 24 primerov, od tega 13 v goriški regiji. Devet otrok iz goriške regije je potrebovalo hospitali- zacijo. V prispevku prikazujemo pojavnost, klinični potek in obravnavo hantavirusnih okužb na primarni in sekundarni ravni pri otrocih v goriški regiji v letu 2021. Epidemiološki podatki za leto 2021 so preliminarni. Ključne besede: hemoragična mrzlica z renalnim sindro- mom, hantavirusne okužbe, otroci, Slovenija. Abstract Hantaviruses are spread worldwide and cause haemorrhagic fever with renal syndrome(HMRS). The two serotypes occur - ring in Slovenia are Puumala and Dobrava viruses. Puumala virus causes a milder disease, whereas Dobrava virus causes a more severe form. The transmission of the virus in Slovenija occurs mainly from mice to human hosts, giving the disease its second, colloquial name, »mice chills/mice fever«. The most common clinical presentation is fever with chills and headache. The most typical laboratory finding is thrombocy- topenia, but in more severe cases, serum creatinine and urea levels can also be elevated. Serological tests such as indirect immunofluorescence (IIF) and ELISA (enzyme-linked immu- nosorbent assay) will detect specific IgM and IgG antibodies to confirm the diagnosis. The treatment is primarily support - ive. In 2021 almost half of the cases of Hantavirus infections in Slovenia originated from the Goriška region. There were 24 cases of Hantavirus infection among children, 13 of which originated from the Goriška region, and nine of 13 needed hospital treatment. This article presents the incidence, clin- ical course, and treatment of Hantavirus infections at prima- ry and secondary healthcare levels in children of the Goriška region in 2021. Side note: The epidemiologic data for the year 2021 is preliminary Keywords: haemorrhagic fever with renal syndrome, Han- tavirus infections, children, Slovenia Lea Lazar, Katja Likar Šoštarič, Dragica Prinčič Komic Slovenska pediatrija 2/2023.indd 54 22/05/2023 07:07 Slovenska pediatrija 2023 | 55 Izhodišča V letu 2021 smo v Sloveniji beležili naj - hujšo epidemijo mišje mrzlice doslej, z največjo pojavnostjo bolezni v goriški statistični regiji. Tudi pri delu z otro- ki smo se na primarni in sekundarni ravni v goriški statistični regiji sreče- vali s povečanim številom otrok z vro- čino nejasnega izvora, pri katerih smo nato dokazali hantavirusno okužbo. V prispevku najprej predstavljamo zna- čilnosti hantavirusne bolezni in epi- demiološke podatke za Slovenijo s poudarkom na goriški statistični regiji. Nato prikazujemo raziskovalno meto- dologijo, na koncu pa obravnavo in potek bolezni pri otrocih s hantaviru- sno okužbo na primarni in sekundarni ravni. Razpravljamo tudi o ozaveščanju strokovne javnosti o dejavnikih tvega- nja okužbe in o poglavitnih kliničnih znakih mišje mrzlice pri otrocih. Mišja mrzlica Mišjo mrzlico povzročajo hantavirusi, pleomorfni RNK virusi, ki so razširje- ni po vsem svetu. V Sloveniji se pojav- ljata samo dva podtipa, in sicer virus Puumala in virus Dobrava. Glavni rezer- voar in prenašalci bolezni so glodal- ci – za virus Dobrava rumenogrla miš (Apodemus flavicollis), za virus Puuma- la pa gozdna voluharica (Myodes glare- olus). Virus Puumala povzroča blažjo obliko hemoragične mrzlice z renal - nim sindromom, medtem ko okužba z virusom Dobrava povzroča težjo obli - ko bolezni. Okuženi glodalci izločajo virus v slini, seču in blatu. Na človeka se virus največkrat prenese preko vdi- hovanja aerosolov, redko preko ugriza okužene miši ali preko poškodovane kože. Bolezen se pojavlja predvsem s p o m l a d i i n p o l e t i , k o s e l j u d j e v eč zadržujemo v naravi. V mestih se bole- zen pojavlja redkeje kot na podeželju, saj so na podeželju iztrebki okuženih živali pogosto prisotni v kleteh in skla - diščih. Glavne patofiziološke spremem- be ob okužbi so povečana prepustnost kapilar, znižane vrednosti tromboci- tov ter akutna okvara ledvic. Etiološko se pri razvoju klinične slike prepletajo virusni dejavniki, imunski dejavniki in genetski dejavniki gostitelja. Osnovna etiopatogenetska sprememba je okva- ra žilnega endotela, ki vodi do pove - čane žilne prepustnosti. Inkubacijska doba je relativno dolga (1–8 tednov), klinična slika pa se običajno razvije v 2–4 tednih po izpostavitvi (1–3). Bolezenska slika hemoragične mrzli- ce z renalnim sindromom (HMRS) ima širok razpon, od blage bolezni do hude - ga poteka z akutno odpovedjo ledvic in krvavitvami. Bolezen poteka v več fazah, odvisno od resnosti (febrilna, hipotenzivna, oligurična, poliurična in rekonvalescentna faza). Prva faza tra- ja nekaj dni. Bolezen se začne akutno z mrzlico, visoko vročino, močnim gla- vobolom ter bolečinami v trebuhu in hrbtu (predvsem ledveno). Lahko so prisotni tudi bolečine v mišicah, bru- hanje, pordele očesne veznice, bole- čine pri premikanju oči in pikčaste krvavitve na obrazu, po vratu in po tru- pu (1). Bolniki so včasih v obraz rdeči, kot bi jih opeklo sonce. Lahko se poja- vi meglen vid. Pri lažji obliki bolezni se bolezen v tej fazi konča in pride do popolne ozdravitve brez dolgotrajnih posledic. Pri težjem poteku bolezen po nekaj dneh visoke vročine napreduje v hipotenzivno fazo, ko se lahko pojavijo nemir, motnje zavesti, epileptični napa- di, krvavitve po koži in sluznicah ter znaki ledvične okvare. Sledi oligurično obdobje s polno razvito odpovedjo led - vic s hipotenzijo, oligurijo in proteinu- rijo. Zaradi hipervolemije lahko pride do pljučnega edema. V tej fazi je zaradi povečane žilne prepustnosti in trombo - citopenije prisotna tudi večja nagnje- nost h krvavitvam. Največ bolnikov umre v tej fazi bolezni. Oligurični fazi, ki običajno traja nekaj dni, sledi obdobje poliurije, ki lahko traja tudi več tednov in naznanjuje ozdravitev. Bolniki pra- viloma popolnoma okrevajo (1–4). Diagnozo postavimo z dokazom spe- cifičnih protiteles IgM in IgG v serumu z metodo indirektne imunofluorescen- ce (IIF) in z metodo ELISA (v akutni fazi bolezni, saj je obdobje virusnega bre- mena v krvi kratko) ali z dokazom viru - sne nukleinske kisline v krvi z metodo RT-PCR. Najdbe v laboratorijskih izvi- dih se razlikujejo glede na fazo bolezni. Glavna najdba, ki nas poleg anamneze in klinične slike usmeri v diagnozo, je trombocitopenija. Kasneje v poteku bolezni ugotavljamo porast vrednosti dušičnih retentov, ob anuriji lahko tudi elektrolitske motnje. Prav tako lahko pri bolnikih beležimo porast vrednosti jetrnih encimov in levkocitov, anemijo, proteinurijo in hematurijo. Pri bolniku s povišano telesno temperaturo, aku- tno odpovedjo ledvic in/ali tromboci- topenijo moramo poleg mišje mrzlice v diferencialni diagnozi pomisliti tudi na leptospirozo in sepso (1–3). Mišjo mrzlico zdravimo simptomatsko – skrbimo za zniževanje telesne tempe - rature in zadosten vnos tekočin. Če ima bolnik hudo trombocitopenijo in znake krvavitve, se poslužujemo transfuzije eritrocitov in trombocitov. Pri težjem poteku zaradi akutne ledvične odpo- vedi, ki vodi v zadrževanje tekočin s pljučnim edemom, hudo hiperkalemi- jo in znaki uremije bolnike zdravimo z dializo. Potrebno je izogibanje zdravi- lom, ki zmanjšujejo glomerulno filtra- cijo, kot so nesteroidna protivnetna zdravila in zaviralci ACE, ter zdravilom, ki so nefrotoksična (1, 2, 4). Smrtnost pri okužbi z virusom Puumala je nizka (< 1 %) in je višja pri bolnikih, okuženih z virusom Dobrava (5–10 %) (2, 3, 5). Pri bolnikih, ki so preboleli mišjo mrzlico, se razvije doživljenjska zaščitna imu- nost. Ponovne okužbe niso opisane (4). Cepivo zaenkrat še ni na voljo. Ker se virus prenaša z izločki glodalcev, je pomemben ukrep predvsem zatiranje glodalcev oziroma deratizacija (4). Epidemiologija Število bolnikov je močno vezano na cikel dobre letine bukve, kar zagota- vlja dovolj hrane za glodalce čez celo zimo, ter na višje temperature in mile zime, ki nudijo ugodne razmere za nji- Slovenska pediatrija 2/2023.indd 55 22/05/2023 07:07 56 | Slovenska pediatrija 2023; 30(2) hovo razmnoževanje. Pri nas smo se z mišjo mrzlico prvič seznanili leta 1952 (1,3). V Sloveniji smo povečano število glodalcev in s tem tudi primerov mišje mrzlice beležili v letih 2008, 2012, 2017 in 2019, daleč največ pa v letu 2021 (5). V Sloveniji smo v zadnjih 22 letih zabe- ležili od 3 (2006) do 252 (2019) primerov na leto, leta 2021 pa je bilo prijavljenih kar 569 primerov, največ do sedaj. V 559 primerih je bil povzročitelj virus Puumala, v 6 primerih virus Dobrava, v 4 primerih pa neopredeljeni tip han- tavirusa (6). Število prijavljenih okužb se povečuje zaradi večje osveščenosti klinikov, razvoja hitrih in občutljivih metod za laboratorijsko diagnostici- ranje ter intenzivnega raziskovanja rezervoarjev in podnebnih sprememb. O b i č a j n o s e p r i H M R S p o j a v i t a d v a vrhova, in sicer višji v mesecu juniju in nižji v mesecu oktobru. Leta 2021 smo beležili le en vrh, in sicer v mesecu juni - ju (5, 6). Leta 2021 so HMRS beležili v vseh slo - venskih statističnih regijah, največ pri- merov (254) v goriški statistični regiji, ki obsega občine Bovec, Kobarid, Tolmin, Kanal, Brda, Nova Gorica, Šempeter -Vrtojba, Renče-Vogrsko, Miren-Kosta- njevica, Ajdovščina, Vipava, Cerkno in Idrija. Pojavnost (incidenca) za hantavi- rusne okužbe za Slovenijo v letu 2021 je bila 27,2/100.000 prebivalcev, kar je naj- več do sedaj. Goriška statistična regija je imela najvišjo pojavnost v letu 2021, kar 216/100.000 prebivalcev (5, 6). Pri otrocih, starih 0–18 let, smo v Slo- veniji leta 2021 zabeležili 24 okužb s hantavirusi, pri vseh okuženih pa je bil povzročitelj virus Puumala. Pri odra- slih smo zabeležili 545 okužb, od tega 535 z virusom Puumala, 6 z virusom Dobrava in 4 z neopredeljenim tipom hantavirusa. V letu 2021 je v Sloveni- ji zaradi hantavirusne okužbe umrla ena odrasla oseba, okužena z virusom Dobrava. Štirinajst otrok je zaradi tež- jega poteka bolezni potrebovalo bolni- šnično zdravljenje. V goriški statistični regiji smo leta 2021 pri otrocih beleži - li 13 okužb, bolnišnično zdravljenje pa je potrebovalo 9 otrok. Goriška regija pri pediatrični populaciji v letu 2021 tako predstavlja več kot polovico vseh okužb. Sledijo ji gorenjska regija (5 pri - merov), primorsko-notranjska regija (2 primera) ter s po enim primerom osre- dnjeslovenska, podravska in pomur- ska regija ter jugovzhodna Slovenija. Hantavirusnih okužb pri otrocih v letu 2021 niso beležili v koroški, obalno-kra - ški, savinjski in zasavski regiji (6). Delež hantavirusnih okužb pri otrocih po sta - tističnih regijah v letu 2021 predstavlja - mo na Sliki 1 (6). Za primerjavo – leta 2017 smo pri otrocih v Sloveniji bele- žili dve hantavirusni okužbi, leta 2019 pa sedem okužb, medtem ko v gori - ški statistični regiji v teh dveh letih pri otrocih hantavirusne okužbe niso bile prijavljene (5, 7, 8). Število hantaviru- snih okužb pri otrocih v Sloveniji v letih z višjo pojavnostjo bolezni prikazujemo na Sliki 2 (6–8). Material, preiskovanci in metode V analizo smo vključili otroke v staros- ti 0–18 let, pri katerih smo leta 2021 v goriški statistični regiji potrdili hanta- virusno okužbo in so se zdravili v ZD Ajdovščina in/ali SB Nova Gorica. Otro- ci, pri katerih je bila v goriški statistični regiji potrjena hantavirusna okužba in niso bili zdravljeni v ZD Ajdovščina in/ ali SB Nova Gorica, v analizo niso vklju- čeni (1 otrok). Podatke smo zbrali s pomočjo evidence o prijavljenih prime- rih mišje mrzlice v letu 2021, ki jo vodi- ta Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) in področna enota Nacionalne- ga laboratorija za zdravje, okolje in hra- no v Novi Gorici, ter pridobili podatke o število okužb po posameznih regijah v letu 2021. Podatke o obravnavi otrok s hantavirusno okužbo na primarni ravni smo pridobili iz kartotek bolni- kov ZD Ajdovščina. Podatke o obrav - navi otrok s hantavirusno okužbo na sekundarni ravni smo pridobili iz doku- mentacije otrok, zdravljenih v SB Nova Gorica, katerih odpustna diagnoza je bila zavedena kot »A985 Mišja mrzlica« oziroma so bili kot primeri hantaviru- snih okužb prijavljeni na NIJZ v sklopu epidemiološkega spremljanja nalez- ljivih bolezni v Sloveniji. Iz odpust- nih pisem in s temperaturnih listov smo povzeli analizo kliničnega pote- ka bolezni in laboratorijskih parame- trov. Prav tako smo iz odpustnih pisem pridobili podatke o vzrokih napotitev otrok s potrjeno hantavirusno okuž - bo na terciarno raven in o njihovem številu. Rezultati Obravnava otrok s hantavirusno okužbo na primarni ravni v ZD Ajdovščina v letu 2021 V otroškem dispanzerju v Ajdovščini smo poleti 2021 obravnavali štiri otroke s potrjeno hantavirusno okužbo, stare 8–13 let (vsi so bili dečki). Nihče ni bil v neposrednem stiku z glodalci, bili pa so v naravi. Zboleli so junija in julija 2021 v obdobju 5 tednov. Vsi so imeli visoko telesno temperaturo, nekateri bolečine v trebuhu, drugi glavobol. Trije so bili zaradi intenzivne klinične slike hospi- talizirani v prvih dneh bolezni. Pri njih smo ugotavljali znižane vrednosti lev - kocitov in lažjo obliko trombocitope- nije. Le en deček je prišel v ambulanto četrti dan bolezni, ko smo v urinu ugo- tavljali proteinurijo in eritrociturijo. Vsi so bili hospitalizirani na pediatričnem oddelku Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nova Gorica, kjer so postavili diagnozo in jih zdravili. Najmlajši deček je imel hujšo obliko s porastom vred - nosti kreatinina in sečnine v serumu, zato je bil premeščen na Pediatrično kliniko v Ljubljani. Dializno zdravlje - nje ni bilo potrebno, zdravljen je bil konzervativno. Obravnava otrok s hantavirusno okužbo na sekundarni ravni v SB Nova Gorica v letu 2021 V letu 2021 je bilo v Splošni bolnišnici dr. Franca Derganca Nova Gorica zara- Slovenska pediatrija 2/2023.indd 56 22/05/2023 07:07 Slovenska pediatrija 2023 | 57 di okužbe s hantavirusi hospitaliziranih 8 otrok (7 dečkov in ena deklica) v sta- rosti 8–15 let. Pri sedmih otrocih je bila okužba s hantavirusi dokazana med bolnišničnim zdravljenjem, pri enem pa naknadno. Pri štirih otrocih je bil v anamnezi prisoten podatek o aktivno- sti v naravi oziroma v okoljih, kjer so opažali miši, pri dveh pa je bila okužba s hantavirusi potrjena pri sovaščanih. Simptome, znake, meritve in nekatere laboratorijske vrednosti otrok s potrje- no hantavirusno okužbo, ki so potrebo - vali hospitalizacijo v SB Nova Gorica v letu 2021, povzemamo v Tabeli 1. Vseh osem otrok je imelo doma poviša - no telesno temperaturo nad 38,5 °C, 6 otrok pa je poročalo tudi o glavobolu. Pet otrok je doma bruhalo. Po pogo- stosti so sledili naslednji simptomi: mrzlica in bolečine v trebuhu (4 bolni- ki), bolečine pri premikanju oči, bole- čine ledveno in slabši tek (trije bolniki) ter bolečine v spodnjih udih (dva bolni- ka), navajali pa so tudi utrujenost (en bolnik), slabši vid na daleč (en bolnik), pogostejše oziroma redkejše uriniranje (en bolnik), krvavitev iz nosu (en bolnik) ter kolaps (en bolnik). V kliničnem statusu smo ob sprejemu najpogosteje ugotavljali blago do zmer- no dehidracijo (7 bolnikov), palpator- no boleč trebuh (5 bolnikov), povišano telesno temperaturo (4 bolniki), boleč ledveni poklep (3 bolniki) in konjunkti- vitis (1 bolnik). Pri enem otroku smo ob sprejemu ugotavljali furunkel na kore- nu nosu. Med bolnišničnim zdravljenjem so tri- je bolniki še tožili za glavobolom, ki so ga blažili z analgetiki, štirje otro- ci pa so imeli na oddelku še povišano telesno temperaturo. Pri dveh bolnikih smo med hospitalizacijo opažali blage periferne edeme. Pri treh bolnikih smo beležili blago poliurijo, dva bolnika pa sta med hospitalizacijo odvajala manj- še količine urina. Pri treh bolnikih smo med hospitaliza- cijo beležili povišane vrednosti krvnega tlaka, pri štirih so bile vrednosti krvne- SLIKA 1. D ELEž HANTAVIRUSNIH OKUžB PRI OTROCIH PO SLOVENSKIH REGIJAH V LETU 2021 (6). FIGURE 1: THE PERCENTAGE OF HANTAVIRUS INFECTIONS AMONG CHILDREN IN SLOVENIAN STATISTIC REGIONS IN 2021 (6). SLIKA 2. Š TEVILO HANTAVIRUSNIH OKUžB PRI OTROCIH V LETIH Z VIŠJO POJAVNOSTJO BOLEZNI V SLOVENIJI, NA GORIŠKEM IN V OSTALIH REGIJAH (6–8). FIGURE 2. THE NUMBER OF HANTAVIRUS INFECTIONS AMONG CHILDREN IN SLOVENIA IN YEARS WITH A HIGHER INCIDENCE – COMPARISON OF THE GORIŠKA REGION WITH OTHER REGIONS (6–8). 2017 2019 2021 15 20 25 Slovenija Goriška Ostale regije 10 0 5 Goriška Jugovzhodna Slovenija Gorenjska Osrednjeslovenska Primorsko-notranjska Podravska Pomurska 57 % 22 % 9 % 4 % Slovenska pediatrija 2/2023.indd 57 22/05/2023 07:07 58 | Slovenska pediatrija 2023; 30(2) ga tlaka normalne, pri enem bolniku pa v dostopni dokumentaciji niso navede- ne. Hipotenzije nismo beležili pri nobe - nem bolniku. V laboratorijskih izvidih smo pri 6 bolni - kih beležili zmerno povišano vrednost CRP (11–66 mg/l), dva bolnika sta imela vrednost CRP izraziteje povišano (113 mg/l in 125 mg/l). Pri vseh hospitalizi- ranih otrocih smo beležili trombocito- penijo, in sicer pri treh blago, pri štirih zmerno ter pri enem hudo, vrednosti pa so se gibale med 42 x 109/l in 148 x 109/l. Pri nikomer ni prišlo do spon- tanih krvavitev. Pri enem bolniku smo poleg zmerne trombocitopenije beležili tudi levkopenijo. Bolnik je zaradi luska- vice redno prejemal metotreksat, ki so ga po posvetu s hematologom in der- matologom kot možen vzrok bicito - penije med hospitalizacijo ukinili. En bolnik je imel blago znižano vrednost celokupnih proteinov, pri enem pa parametra pa nismo merili. Izrazito povišano vrednost kreatinina za starost smo ob sprejemu beležili pri enem bolniku, blago povišano vred- nost serumskega kreatinina za starost pa pri treh bolnikih. Pri enem otroku je do izrazitejšega povišanja vrednosti kreatinina prišlo med hospitalizacijo, en bolnik pa se je štiri dni po odpustu vrnil v bolnišnico zaradi pomembnega porasta vrednosti kreatinina na kontro- lnem pregledu pri izbrani pediatrinji. Pri enem bolniku je do porasta vred - nosti serumskega kreatinina in sečnine prišlo 10 dni po začetku bolezni in 3 dni po odpustu, ko je prišel na ambulantni kontrolni pregled zaradi vztrajanja ati- pičnih limfocitov v diferencialni krvni sliki in suma na mišjo mrzlico. Pri petih bolnikih smo poleg povišane vred- nosti kreatinina opažali tudi povišano vrednost sečnine, pri enem bolniku pa porast vrednosti sečnine ob norma- lizaciji prej blago povišane vrednosti kreatinina. Pri sedmih bolnikih smo v nativnem urinu beležili proteinurijo, pri petih tudi eritrociturijo. Razmerje med izlo- čenimi proteini in kreatininom v urinu Bolnik Spol/starost 1 M/13L 2 M/9L 3 M/12L 4 M/10L 5 M/14L 6 M/8L 7 M/8L 8 ž/15L N (%) Simptomi in znaki vročina > 38,5 °C + + + + + + + + 8 (100 %) mrzlica + - - + + - - - 3 (37,5 %) glavobol + + + + - + - + 6 (75 %) bruhanje - + + + - + + - 5 (62,5 %) bolečine v trebuhu + + + - + + + - 6 (75 %) bolečine ledveno - + + + - - - - 3 (37,5 %) boleča bulbomotorika - - + + - - - + 3 (37,5 %) inapetenca + - + - - - + + 4 (50 %) utrujenost + - - - - - - + 2 (2 %) kratkovidnost - + - - - - - - 1 (12,5 %) poliurija + + + - - - - - 2 (25 %) oligurija - - - - + + - - 3 (37,5 %) epistaksa - - - + - - - - 1 (12,5 %) kolaps - - - - + - - - 1 (12,5 %) bolečine v spodnjih udih - - - - + - - + 2 (25 %) periferni edemi - - - + - + - - 2 (25 %) dehidracija + + + + + - + + 7 (87,5 %) konjunktivitis - + - - - - - - 1 (12,5 %) Meritve in laboratorijske vrednosti hipertenzija (> 95.p za starost in spol) - + - + + - - ni podatka 3/7 (42,9 %) povišan C-reaktivni protein(< 8 mg/l) + + + ++ + + ++ + 8 (100 %) povišan serumski kreatinin (glede na referenčne vrednosti za starost) + + + + + + - + 7 (87,5 %) povišana vrednost sečnine + + + - + + - + 6 (75 %) trombocitopenija (< 150 x 109/l) + + + + + + + + 8 (100 %) proteinurija + + + + + + - + 7 (87,5 %) TABELA 1. S IMPTOMI, ZNAKI, MERITVE IN NEKATERE LABORATORIJSKE VREDNOSTI PRI OTROCIH S HANTAVIRU- SNO OKUžBO, HOSPITALIZIRANIH V SPLOŠNI BOLNIŠNICI NOVA GORICA V LETU 2021. TABLE 1. S YMPTOMS, SIGNS, MEASUREMENTS AND SOME LABORATORY FINDINGS OF CHILDREN WITH HANTAVI- RUS INFECTION REqUIRED HOSPITAL TREATMENT IN NOVA GORICA HOSPITAL IN 2021. Slovenska pediatrija 2/2023.indd 58 22/05/2023 07:07 Slovenska pediatrija 2023 | 59 smo določili pri petih bolnikih, značil- no proteinurijo pa pri 4 bolnikih, izmed njih so imeli trije bolniki povišani vred- nosti serumskega kreatinina in sečnine, pri enem pa so bile vrednosti dušičnih retentov normalne. Pri sedmih bolnikih smo beležili blago hipokalcemijo, dva bolnika sta imela ob tem normalne vrednosti serumskih albuminov, štirje bolniki pa blago zni- žano raven albuminov v serumu. Pri vseh bolnikih je bila prisotna povi- šana vrednost LDH. Pri enem otroku sta bili blago povišani tudi vrednosti AST in ALT, en bolnik pa je imel le blago povi- šano vrednost AST. Pri vseh otrocih je bila potrjena okuž - ba s hantavirusi, in sicer s serotipom Puumala. Pri petih bolnikih smo v vzor- cu krvi dokazali RNK hantavirusov (pri enem bolniku nismo imeli vzorca za PCR dokazovanje RNK hantanvirusov). Pri vseh 8 bolnikih smo okužbo potrdili tudi z ugotavljanjem specifičnih proti- teles proti hantavirusom z metodo IIF in z metodo ELISA. Pri enem bolniku z izrazito povišano vrednostjo CRP smo poleg hantavirusne okužbe iz koprokul - ture osamili tudi enteropatogeno bak- terijo E. coli. Bolniki so bili zdravljeni simptomat- sko. Vsi so prejeli parenteralno hidra- cijo in zdravljenje s paracetamolom in metamizolom. En bolnik je zaradi niž - jih vrednosti serumskega kalcija pre- jel tudi kalcijev glukonat per os. En bolnik je zaradi vztrajajočih bolečin v trebuhu in bruhanja prejel parenteral- no spazmolitik in zaviralec protonske črpalke. Otrok, ki je imel ob sprejemu furunkel na nosnem korenu, je preje- mal antibiotike. Bolnik, pri katerem smo na ambulan- tnem kontrolnem pregledu po odpustu ugotavljali porast vrednosti ledvičnih retentov, je bil po posvetu s konziliar- nim infektologom premeščen na Klini- ko za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani. Trije bolniki so bili po posvetu s konziliarnim nefrologom na Pediatrični kliniki v Ljubljani zara- di vztrajanja visokih vrednosti dušič- nih retentov in/ali povišanih vrednosti krvnega tlaka za nadaljnjo obravnavo premeščeni na Pediatrično kliniko v Ljubljani. Nihče ni potreboval zdravlje- nja z dializo. Zaključek Tveganje za okužbo s hantavirusi v Sloveniji in Evropi je veliko, predvsem v poletnih mesecih in v letih s pove- čanim številom glodalcev. Tveganje okužbe je večje predvsem pri otrocih, ki veliko časa preživijo na prostem, v gozdu ali povsod, kjer se nahaja- jo glodalci. Hemoragična mrzlica z renalnim sindromom je bolezen, ki pri otrocih večinoma poteka v blagi obli- ki. Zaradi obvladovanja simptomov in etiološke opredelitve vročinskega sta- nja je pogosto potrebno bolnišnično zdravljenje. Po simptomatskem zdra- vljenju in opredelitvi bolezni v bolni- šnici večinoma zadošča domača nega s skrbjo za počitek, ustrezno hidracijo in lajšanje bolečin ter znižanje povi - šane telesne temperature z antipireti- ki in analgetiki. Svetujemo izogibanje nesteroidnim protivnetnim zdravilom. Pri otrocih z dokazano okužbo, ki ne potrebujejo hospitalizacije, je potreb- no redno spremljanje kliničnega sta- nja, krvnega tlaka in laboratorijskih izvidov pri izbranem pediatru. Pogo- stost kontrolnih pregledov je odvisna od bolnikovega kliničnega stanja in laboratorijskih vrednosti. Vsak otrok s kliničnimi ali laboratorijskimi znaki led- vične odpovedi ali z zmerno do hudo trombocitopenijo potrebuje bolnišnič- no zdravljenje. Okužba pušča vseži - vljenjsko imunost. Literatura 1. Tomažič J. in Strle F. s sodelavci. Infekcijske bolezni, 2. izdaja. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo, (2017). 2. Romero MG, Anjum F. V: StatPearls. Hemorrhagic Fever Renal Syndrome. Treasure Island(FL): StatPearls Publishing; 2022. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK560660/. 3. Jiang H, Du H, Wang LM, Wang PZ, Bai XB. Hem - orrhagic Fever with Renal Syndrome: Pathogenesis and Clinical Picture. Front Cell Infect Microbiol 2016. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4737898/. 4. NIJZ. Mišja mrzlica (Hemoragična mrzlica z renal- nim sindromom – HMRS). Dosegljivo na: https://www. nijz.si/sl/misja-mrzlica-hemoragicna-mrzlica-z-renal- nim-sindromom-hmrs. 5. Frelih T, Knap Gašper N, Korva M, Avšič-Županc T. Eno zdravje – Zbornik prispevkov. Epidemiologija hemoragične mrzlice z renalnim sindromom v Sloveniji v letu 2021. Ljubljana NIJZ 2021. 6. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2021. Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2022 (preliminarni podatki). 7. Sočan M, Kraigher A, Klavs I, Frelih T, Grilc E, Grgič Vitek M, et al. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2017. Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2018. Dosegljivo na: http://www.nijz.si/ sl/epidemiolosko-spremljanje-nalezljivih-bolezni-let- na-porocila. 8. Fafangel M, Sočan M, Frelih T, Klavs I, Grilc E, Grgič Vitek E, Učakar V. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2019 in 2020. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2022. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sl/epidemiolosko-spremljanje- nalezljivih-bolezni-letna-in-cetrtletna-porocila. Lea Lazar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica Šempeter pri Novi Gorici, Slovenija Katja Likar Šoštarič, dr. med. Zdravstveni dom Ajdovščina, Ajdovščina, Slovenija Dragica Prinčič Komic, univ. dipl. san. inž. Nacionalni inštitut za javno zdravje Območna enota Nova Gorica, Nova Gorica, Slovenija prispelo / received: 3. 5. 2022 sprejeto / accepted: 10. 4. 2023 Lazar L, Likar Šoštarič K, Prinčič Komic D. Hemoragična mrzlica z renalnim sindromom pri otrocih v Goriški regi - ji v letu 2021. Slov Pediatr 2023; 30(3): 54−59. https:// doi.org/10.38031/slovpediatr-2023-2-01. Slovenska pediatrija 2/2023.indd 59 22/05/2023 07:07