Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 22 Cepljenje proti HPV v Sloveniji Cepljenje proti okužbi s humanimi papilomskimi virusi (HPV) je v Sloveniji na voljo od leta 2007. Pro- stovoljno in brezplačno cepljenje deklic proti HPV je v Sloveniji vključeno v rutinski program cepljenja in zaščite z zdravili od jeseni leta 2009. Cepljenje poteka v šestem razredu osnovne šole, 12-letne deklice prvi odmerek cepiva prejmejo pri rednem- sistematskem pregledu. Zamudnice se lahko pro- stovoljno in brezplačno cepijo v 8. razredu. Delež cepljenih (z vsemi tremi odmerki štirivalen- tnega cepiva) slovenskih deklic (precepljenost) je znašal 48,7 % v šolskem letu 2009/10, 55,2% v šol- skem letu 2010/11, 54,9% v šolskem letu 2011/12 in 48,9 v šolskem letu 2012/13 (Slika 1). V zadnjem šolskem letu se je precepljenost povečala samo v novomeški regiji, v vseh ostalih pa se je znižala. V štirih letih izvajanja tega programa smo v Sloveniji dosegli, da se cepi približno polovica deklic, ki jim je cepljenje ponujeno v času šolanja. Do sedaj so bile deklice cepljene s tremi odmerki cepiva, pri čemer so drugi odmerek cepiva preje- le dva meseca po prvem, tretjega pa šest mesecev Cepljenje proti HPV Povzeto po spletnih straneh Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ): http://www.ivz.si/cepljenje/strokovna_javnost/cepljenje_proti_hpv po prvem. Ker zadnje raziskave kažejo, da sta pri tej starosti enako varna in učinkovita dva odmer- ka cepiva, prejeta v presledku najmanj šestih me- secev, se bo v šolskem letu 2014/2015 spremenila shema cepljenja, tako da bodo deklice cepljene z dvema odmerkoma cepiva proti HPV namesto s tremi. Prvi odmerek bodo deklice prejele ob re- dnem sistematskem pregledu, drugi odmerek pa šest mesecev kasneje. Deklice smo v preteklih letih cepili s tremi odmerki cepiva, pri njih se je shema s tremi odmerki cepiva  izkazala za varno in učinkovi- to in je še vedno priporočena za »zamudnice«, torej dekleta, ki bi se za cepljenje odločila kasneje, po 14. letu za štirivalentno cepivo oziroma po 15. letu za dvovalentno cepivo. V Sloveniji sta na voljo dve cepivi proti okužbam s HPV – štirivalentno in dvovalentno cepivo. Štiri- valentno cepivo ščiti proti predrakavim spremem- bam materničnega vratu, nožnice, zunanjega spo- lovila in zadnjika, proti raku materničnega vratu in zadnjika ter proti bradavicam na spolovilih. Dvo- valentno cepivo ščiti proti predrakavim spremem- bam na materničnem vratu, zunanjem spolovilu in nožnici ter proti raku materničnega vratu. Med cepivoma ni razlik glede varnosti in učinkovitosti, obe sta primerni za vse deklice, ki jim je cepljenje namenjeno. Štirivalentno cepivo je registrirano tudi za cepljenje dečkov. Podobno kot v tujini tudi slovenska stroka pripo- roča, da se cepljenje deklice udeležujejo rednih presejalnih pregledov za raka materničnega vratu. V Sloveniji dekleta v presejalni program ZORA vsto- pijo z 20. letom starosti. Cepljenje proti HPV v tujini V ZDA se je cepljenje proti HPV začelo junija 2006, in sicer so cepili deklice, stare 11 do 12let, v progra- mu prehodno podaljšanega cepljenja pa deklice in ženske, stare 13 do 26 let. V Kanadi se je cepljenje z istim cepivom začelo septembra 2007, v Avstra- liji junija 2007. Delež cepljenih v Avstraliji je okrog 80 %, kažejo pa se že pozitivni učinki cepljenja v znižanju obolelih zaradi anogenitalnih bradavic na populacijski ravni. V ZDA je bila na začetku prece- pljenost nizka, med 26 in 30 %, najnovejši podatki pa kažejo na nekoliko višje deleže cepljenih deklic, starih 13 do 17 let, ki so prejele vsaj en odmerek cepiva proti HPV (okrog 35 %). 46, 3 41, 5 51, 3 48, 3 38, 3 65, 3 53, 4 44, 7 78, 7 48, 7 49, 3 40, 2 52, 9 44, 3 56, 8 65, 9 87, 3 39, 7 69, 0 55, 2 58, 4 41, 2 55, 9 44, 6 48, 0 72, 2 72, 2 36, 7 85, 8 54, 9 57,6 39,1 51,5 42,0 32,8 67,3 71,9 41,9 79,3 48,9 02 04 06 08 01 0 0 Celje Gorica Ko pe r Kr a nj Ljubljana Maribor Mur. S obota Novo mesto Ravne SLOVEN I JA zdravstvena regija precepljenost (% ) 2012/13 2011/12 2010/11 2009/10 Slika 1. Precepljenost (delež cepljenih) šestošolk proti okužbam s HPV (s 3 odmerki cepiva) po zdra- vstvenih regijah, Slovenija, šolska leta 2009/10, 2010/11, 2011/12 in 2012/13. Vir: spletna stran Na- cionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ). Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 23 V Evropi po podatkih Evropskega centra za prepre- čevanje in obvladovanje bolezni (ECDC) cepljenje proti HPV priporoča 26 od 33 držav. Priporočila ni- majo na Hrvaškem, na Cipru, v Grčiji, v Litvi in na Poljskem (Slika 2). Čeprav se sistem fi nanciranja cepljenja po teh državah razlikuje, v večini držav stroške krijejo država oz. javna sredstva. V letu 2010 je bila precepljenost z vsemi tremi odmerki v državah, ki so sporočile podatke, med 17 % in 81 %. Do 30-odstotna precepljenost je bila v Franciji, Luksemburgu in na Norveškem, v dveh državah je bil delež cepljenih malenkost nad 50 % (Danska, Italija), največja precepljenost pa je v Veli- ki Britaniji (81 %) in na Portugalskem (80 %). Shemo cepljenja z dvema odmerkoma je za obe ce- pivi odobrila Evropska agencija za zdravila (EMA), priporoča jo Svetovna zdravstvena organizacija, uvedle pa so jo tudi druge evropske države, kot so Avstrija, Francija,  Liechtenstein, Nemčija, Nizozem- ska, Velika Britanija in Švica. Odločitev o spremembi sheme cepljenja proti HPV pod določeno starostjo temelji na zanesljivih znanstvenih izsledkih. Tečejo še dodatne raziskave v zvezi s trajanjem zaščite po cepljenju z dvema odmerkoma. ECDC v posodobljenih smernicah cepljenja proti okužbam s HPV obravnava tudi cepljenje dečkov. Študije so pokazale, da cepljenje pri dečkih daje vsaj enako, če ne boljšo zaščito proti okužbam, ki jih povzročajo humani papilomski virusi, kot pri deklicah, ter da je cepljenje fantov smiselno tudi zaradi vzpostavljanja kolektivne zaščite. ECDC pa kljub temu ugotavlja, da je zaenkrat cepljenje de- klet proti okužbam s HPV bolj stroškovno učinko- vito kot cepljenje dečkov. Odločitev o priporočilu za cepljenje dečkov mora temeljiti na podatkih o Slika 2. Priporočila za cepljenje proti HPV v evropskih državah. Povzeto po spletni strani Evropskega cen- tra za preprečevanje in obvladovanje bolezni (ECDC) in Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ), oktober 2014. Podrobnejša pojasnila o cepljenju proti HPV so za posamezno državo dostopna na spletni strani ECDC (http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx). 91 01 11 21 31 41 51 61 71 81 92 6 Avstrija Belgija Bolgarija Hr va š ka Ciper Češka Da ns ka Estonija Finska Francija Ne mč i j a Grčija Madžarska Islandija Ir s ka Italija Latvija Lihtenštajn Litva Luksemburg Malta Nizozemska No r ve š ka Poljska Portugalska Romunija Slovaška Slovenija Španija Švedska Zduženo kraljestvo Legenda: priporočeno cepljenje priporočeno cepljenje zamudnic priporočeno cepljenje posebnih skupin cepljenje priporočeno, vendar ni krito s strani države Starost DRŽAVA Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 24 epidemiologiji s HPV-povezanih bolezni v posame- zni državi, stroškovni učinkovitosti in dostopnosti cepiva. Učinkovitost in varnost cepljenja proti HPV Programi cepljenja proti HPV po svetu se že kaže- jo kot zelo uspešni. Iz nekaterih držav po uvedbi cepljenja proti HPV že poročajo o tem, da se pri mladih znižuje pojavnost predrakavih sprememb materničnega vratu in genitalnih bradavic. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je marca 2014 objavila natančen pregled rezultatov raziskav v zvezi s shemami cepljenja proti HPV, ki je dosto- pen na: http://www.who.int/immunization/sage/meetin- gs/2014/april/1_HPV_Evidence_based_recom- mendationsWHO_with_Appendices2_3.pdf. Cepiva proti HPV so varna in zelo učinkovita, kar dokazujejo rezultati preteklih in trenutno poteka- jočih raziskav ter podatki na podlagi cepljenja, ki poteka v številnih državah po svetu. Kot po drugih cepivih se tudi po cepljenju proti HPV lahko pojavi- jo neželeni učinki, ki pa so največkrat blagi in pre- hodni. Najpogosteje poročajo o rdečini, bolečini in oteklini na mestu cepljenja, zmerno povišani tele- sni temperaturi, slabosti, utrujenosti in glavobolu. Globalni svetovalni odbor za varnost cepiv pri Sve- tovni zdravstveni organizciji (GACVS pri SZO) je v juniju 2013 pregledal posodobljene varnostne podatke o cepivih proti HPV. Ugotavljajo, da je na voljo vedno več podatkov o varnosti, saj vse več držav cepljenje vključuje v svoje cepilne programe. Do zdaj je bilo po svetu razdeljenih okrog 175 mili- jonov odmerkov teh cepiv. Odbor je pregledal po- datke iz ZDA, Avstralije, Japonske in podatke obeh proizvajalcev.  Po mnenju tega odbora podatki iz vseh virov še naprej potrjujejo varnost cepiv proti HPV. Za zdaj ni podatkov, ki bi kazali na povezavo med tem cepivom in katerokoli avtoimuno bole- znijo. V eni od študij se je pokazalo večje tveganje za omedlevico (sinkopo) po cepljenju proti HPV, nobena pa ni pokazala varnostnih zadržkov za ce- pljenje. Tudi CDC navaja, da spremljanje varnosti po odo- britvi cepiva od junija 2006 do marca 2013 ni po- kazalo kakšnih novih varnostnih zadržkov v zvezi s cepivi proti HPV. Sloveniji se  podatki o neželenih dogodkih po ce- pljenju zbirajo na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) v Registru neželenih učinkov po ce- pljenju, v katerega so dolžni poročati vsi zdravniki, ki ugotovijo neželene učinke. Pri nas je bilo v okviru programa sistematičnega cepljenja deklic v šolskih letih od 2009/10 do 2012/13 razdeljenih skoraj 60.000 odmerkov štirivalentnega cepiva proti HPV. V tem obdobju smo v Register neželenih učinkov po cepljenju prejeli 84 prijav neželenih učinkov po cepljenju proti HPV pri deklicah, vključenih v pro- gram cepljenja. Zdravniki so najpogosteje poroča- li o bolečini, oteklini, rdečini na mestu cepljenja, povišani telesni temperaturi, slabosti, glavobolu, utrujenosti in omedlevici. Med 84 prijavami ne- želenih učinkov je bilo pet prijav razvrščenih med »resne« neželene učinke: dve osebi sta bili hospita- lizirani zaradi omedlevice, ena zaradi hujše lokalne reakcije, slabosti, utrujenosti in tonzilitisa, ena zara- di slabosti, utrujenosti in vrtoglavice ter ena oseba zaradi glavobola, ki je bil opredeljen kot migrenska epizoda. Ti prijavljeni neželeni učinki so izzveneli v nekaj dneh brez posledic. Več informacij o cepljenju proti HPV: Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) http://www.ivz.si/cepljenje/strokovna_javnost/ce- pljenje_proti_hpv Državni program za obvladovanje raka (DPOR) http://www.dpor.si/ Evropski centerza preprečevanje in obvladovanje bo- lezni (ECDC) http://www.ecdc.europa.eu/en Svetovna zdravstvena organizacije (SZO) http://www.who.int/immunization/topics/hpv/en/