šport in zdravje 117 The role of exercise and other complementary rehabilitation techniques in treatment of elbow tendinopathies Abstract Due to their increasing prevalence, tendinopathies present a significant health and economic problem. Lateral epicondilitis (LE), or lateral elbow tendinopathy, is the most common tendinopathy of the upper limb. It markedly reduces work capacity and participation in sporting and recrea- tional activities, and poses a considerable financial burden. Thus, an efficacious rehabilitation modality is needed. The scientific literature lists numerous methods employed in LE rehabilitation, although the evidence base has not yet established the single most efficacious rehabilitation modality. The multiple reasons for this encompass low quality of studies, inconsistencies in reporting on the used methods and modalities, and a great number of different rehabilitation modalities and their combinations, including the possibility of a spontaneous improvement of this type of degenerative injury. Despite these limitations, the most efficacious approach to LE rehabilitation seems to be multimodal therapy. Keywords: soft tissue elbow injury, conservative rehabilitation. Izvleček Zaradi naraščajoče prevalence so tendinopa- tije velik zdravstveni in ekonomski problem. Lateralni epikondilitis (LE) oziroma lateralna tendinopatija komolca je najpogostejša ten- dinopatija zgornje okončine, ki pomembno zmanjša zmožnost za delo ter udejstvovanje v športu in prostočasnih dejavnostih, ob tem pa je tudi veliko finančno breme, zato je za- znati veliko potrebo po učinkovitem rehabili- tacijskem pristopu. Literatura navaja številne metode pri rehabilitaciji LE, vendar pa še ni dognala pristopa, ki bi bil dokazano najučin- kovitejši. Razlogov za to je več in obsegajo nizko kakovost študij, nekonsistentnost pri poročanju o uporabljenih metodah in pri- stopih ter veliko število različnih pristopov in njihovih kombinacij, temu pa lahko dodamo še možnost spontanega izboljšanja tovrstne degenerativne poškodbe. Kljub temu se zdi, da je najučinkovitejši pristop pri rehabilitaciji LE uporaba večmodalne terapije. Ključne besede: mehkotkivna poškodba komol- ca, konservativna rehabilitacija. Veronika Meke, Nejc Šarabon 1,2 Pomen vadbe in drugih komplementarnih rehabilita- cijskih tehnik pri obravnavi tendinopatij komolca Vir slike: https://www.hand2shouldercenter.com/why-does-my-elbow-hurt-top-causes-of-elbow- -pain/ 1 Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju, Izola 2 S2P , Znanost v prakso, d. o. o., Ljubljana 118 Uvod Tendinopatije so v sodobnem času velik problem z naraščajočo prevalenco (Maffulli idr., 2003). Zanje značilna dolgotrajna bo- lečina se največkrat pojavi ob aktivnosti (Abat idr., 2017), povzročajo pa jo spre- membe na ravni mikrostrukture, sestave in celice tetive (Millar idr., 2021). Najpogostejša tendinopatija zgornje okončine je lateralni epikondilitis (LE), tako imenovani teniški komolec (Scott in Ashe, 2006) oziroma la- teralna tendinopatija komolca (Gregory idr., 2016). Zadnji termin naj bi bil najprimernej- ši, saj vemo, da je stanje degenerativne narave in ne vnetne, kot so predvidevali v preteklosti, poleg tega patologija ne izvira iz lateralnega epikondila, kot naka- zuje ime lateralni epikondilitis (Brummel idr., 2014), temveč iz izvora mišice eksten- zor carpi radialis brevis (ECRB) (Nirschl in Ashman, 2003) oziroma sprednjih globokih vlaken ECRB, ki je najpogosteje prizadeto območje skupnega narastišča iztegovalk zapestja (Benjamin idr., 2006), vendar v li- teraturi še vedno prevladuje izraz lateralni epikondilitis. Prevalenca LE je 1–3 % v od- rasli populaciji (Shiri idr., 2006) ter do 7,5 % v delovno aktivni populaciji (Descatha idr., 2013), ki je v nemilosti predvsem zaradi ve- likega števila ponavljajočih se gibanj zgor- nje okončine (Vicenzino in Wright, 1996). Značilna bolečina v predelu lateralnega epikondila nadlahtnice med obremenitvijo ekstenzorjev zapestja se najpogosteje po- javi med 35. in 54. letom starosti (Hamilton, 1986). LE pomembno zmanjša sposobnost opravljanja dela, udejstvovanja v športu in rekreativnih aktivnostih, hkrati pa pomeni znatno finančno breme zaradi zmanjšanja produktivnosti ter potrebe po zdravniški oskrbi (Shiri idr., 2006). Simptomi lahko tra- jajo 6–24 mesecev (Luk idr., 2014), vendar v 89 % diagnosticiranih primerov poročajo o spontanem znižanju bolečine v obdobju enega leta (Shiri idr., 2006c). Druga najpo- gostejša tendinopatija na področju komol- ca je medalni epikondilitis (ME) oziroma golfistični komolec, ki je kar 7–10-krat manj pogost kot LE (Hoogvliet idr., 2013), boleči- na pri ME pa izvira iz medialnega epikon- dila ob obremenitvi skupine fleksorjev in pronatorjev zapestja (Hoogvliet idr., 2013). V preteklosti je prevladovalo mnenje, da sta LE in ME vnetni poškodbi, zato so pri rehabilitaciji uporabljali predvsem protiv- netna zdravila in terapije s kortikosteroidno injekcijo, medtem ko danes vemo, da je v ozadju nastanka teh dveh poškodb dege- nerativni proces (Hoogvliet idr., 2013). Tako so za zdravljenje predvsem LE danes pre- dlagani drugi pristopi, kot so počitek, zdra- vila in operativno zdravljenje, raziskave pa so pokazale tudi pozitivne učinke metod, kot sta manualna terapija (Zhong idr., 2020) in ekscentrična krepitev mišic (Peterson idr., 2014). „ Vadba Pri obravnavi tendinopatij komolca so bili v preteklosti predlagani številni različni pristopi. Prvi terapevtski ukrep naj bi sicer vključeval počitek in uporabo analgetikov za kratkotrajno lajšanje bolečine, vendar se želimo tem izogniti, saj negativno vplivajo na zdravljenje in obnovitev poškodbe (Bo- den idr., 2019). Hkrati se želimo izogniti tudi operativnemu zdravljenju, ki sicer v 80–97 % izboljša bolečino, vendar je v roku 18–24 mesecev v 1,5 % potrebno ponovno ope- rativno zdravljenje (Holmedal idr., 2019), oziroma uporabi kortikosteroidne injekcije, ki je sicer pogosto učinkovita pri kratkotraj- nem lajšanju simptomov, vendar dolgoroč- no ti učinki izzvenijo (L. Bisset idr., 2006; L. M. Bisset idr., 2009; Smidt idr., 2002; Verhaar, 1994), poleg tega se poškodba pogosteje tudi obnovi, po poročanju Bisset idr. (2006) naj bi se to zgodilo v kar 72 %. Uporaba sredstev, kot so analgetiki, kortikosteroi- dna injekcija in operativno zdravljenje, je tako manj primerna, pred implementacijo teh pa je potreben tehten premislek, da bi se izognili neželenim izidom. Tovrstne pristope bi lahko učinkovito nadomestili z uporabo vadbene terapije. Vadba – kot samostojna oblika intervencije ali pa v okviru večmodalnega pristopa – pri reha- bilitaciji LE in drugih tendinopatij komolca pomeni osrednjo terapevtsko obliko, saj večina raziskav poroča o njenem pozitiv- nem učinku. Krepitev področja poškodbe prinaša pozitivne rezultate (Ortega-Castillo in Medina-Porqueres, 2016), pri tem pa naj bi bila učinkovita predvsem ekscentrična vadba, zlasti pri zmanjšanju bolečine in izboljšanju funkcije, saj je med vadbo mo- ten pretok krvi v novih krvnih žilah tetive. Ob tem ves čas proizvajamo mehanični stimulus, ki pripomore k preoblikovanju tetive, ne nazadnje pa z vadbo povečamo tudi sintezo kolagena v poškodovani tetivi (Finestone in Rabinovitch, 2008; Peterson idr., 2014). Z vadbo torej lažje dosežemo zmanjšanje bolečine, s tem se zniža paci- entova bolniška odsotnost in poveča nje- gova zmožnost za opravljanje dela, prav tako se zmanjša uživanje zdravil (Coombes idr., 2013). Pri načrtovanju vadbe je potreb- no postopno povečevanje obremenitve in spremljanje ravni bolečine med vajami, ta naj ne bi presegala vrednosti 5 na 10-sto- penjski lestvici VAS, vaje pa se morajo osre- dotočiti na krepitev ekstenzorjev zapestja (Coombes idr., 2013). O tipu kontrakcije, ki naj bi ga uporabili, imajo strokovnjaki raz- lična mnenja: nekateri zagovarjajo uporabo ekscentričnih vaj, drugi menijo, da ni razlike v učinkovitosti v primerjavi s koncentrično oziroma ekscentrično-koncentrično vadbo, izometrične vaje pa naj bi imele po mnenju nekaterih pomembno vlogo pri stabilizaciji zapestja (Coombes idr., 2013). Ekscentrična vadba Ekscentrična vadba naj bi se po številnih poročanjih uporabljala kot prioritetna obli- ka zdravljenja LE z namenom podaljšanja mišično-tetivne enote med obremenitvijo (Ackermann in Renström, 2012), čeprav me- hanizmi učinkovanja še niso natančno zna- ni (Maffulli idr., 2010). Pri vključevanju eks- centrične vadbe v program rehabilitacije je treba upoštevati tri vidike, in sicer upor, hitrost in frekvenco kontrakcij (Waseem idr., 2012). Zviševanje upora na tetivo naj bo postopno in naj upošteva pacientove trenutne simptome, saj lahko tako zmanj- šamo možnost obnovitve poškodbe. Ko pacient med izvajanjem vaj ne občuti več manjše bolečine ali nelagodja, lahko sledi povečanje obremenitve s prostimi utežmi ali elastičnim trakom (Waseem idr., 2012). O hitrosti kontrakcij so mnenja strokovnjakov različna, saj nekateri zagovarjajo poveče- vanje hitrosti kontrakcije pri vsaki terapiji, večina pa jih meni, da je treba ekscentrič- ne kontrakcije izvajati počasi in tako, da ne presežemo elastičnega limita tetive (Wa- seem idr., 2012). Paciente se spodbuja, da med terapijami z vajami izzovejo bolečino, vendar pa ta ne sme biti napredujoča ozi- roma ne sme onemogočati izvajanja aktiv- nosti (Murtaugh in Ihm, 2013). Priporočeno število serij in ponovitev se med objavlje- nimi študijami precej razlikuje, kljub temu naj bi za pozitiven učinek zadoščale 3 serije po 10 ponovitev z enominutnim počitkom med serijami, pri tem je med izvajanjem vaj pomemben položaj zgornjega uda, da se izognemo nastanku bolečine distalno ozi- roma proksimalno od komolca (Waseem idr., 2012), ali pa 3 serije po 15 ponovitev, ki jih pacient izvaja 1–2-krat na dan vsaj 12 tednov (Murtaugh in Ihm, 2013). Ekscentrična vadba je v primerjavi s kon- trakcijsko-relaksacijsko tehniko raztezanja učinkovitejša pri dolgoročnem izboljšanju jakosti prijema, medtem ko razlik v samo- šport in zdravje 119 poročanju o zadovoljstvu oziroma vrnitvi k aktivnosti ni, v nasprotju s kombinirano uporabo ekscentrične vadbe in razteza- nja, ki občutno izboljšata pacientovo za- dovoljstvo (oziroma pripomoreta k vrnitvi k aktivnosti) ter funkcijo roke v primerjavi z lažno uporabo ultrazvoka (Bisset idr., 2011). Pozitiven vpliv naj bi imela tudi na zmanjšanje bolečine pri šestih mesecih po rehabilitaciji ter na odstotek uspešno reha- bilitiranih pacientov, ekscentrični program pa je tudi uspešnejši pri zdravljenju simpto- mov večine pacientov ne glede na trajanje simptomov (Foye idr., 2007; Hoogvliet idr., 2013; Hume idr., 2006). Ekscentrična vadba v primerjavi s koncentrično oziroma razte- zanjem ne prinese razlik v uspešnosti re- habilitacije (Malliaras idr., 2008), to pa velja tudi za kombinacijo ekscentrične vadbe in raztezanja oziroma koncentrične vadbe in raztezanja (Bisset idr., 2011). Dopolnjevanje različnih terapij z ekscen- trično vadbo se je v večini primerov izka- zalo kot učinkovito. Cullinane idr. (2014) ter Heijnders in Lin (2015) v svojem pregledu literature poročajo o zmanjšanju nezmo- žnosti ter izboljšanju bolečine in jakosti prijema z ekscentrično vadbo, Malliaras idr. (2008) pa pri dodatku ekscentrične vadbe k fizioterapevtski terapiji navajajo izboljšanje vseh spremenljivk, vključno z bolečino in funkcijo. V literaturi se pojavlja tudi vprašanje o učinkovitosti domačega programa vadbe v primerjavi z vadbo pod strokovnim nad- zorom. Priporočljivejši je program vadbe pod strokovnim nadzorom, saj v primerjavi z vadbo v domačem okolju vodi k večjemu zmanjšanju bolečine ter izboljšanju funk- cije (Cullinane idr., 2013; Murtaugh in Ihm, 2013). V raziskavah pogosto zasledimo primerja- vo ekscentrične vadbe z različnimi fiziote- rapevtskimi metodami, kot so ultrazvok, hlajenje z ledom, terapija Cyriax, masaža, elektroterapija, uporaba opornic, svetlob- na terapija itd. V primerjavi s kombinirano uporabo elektroterapije in raztezanja ni pomembnih razlik v učinkovitosti (Heijn- ders in Lin, 2015), podobno pa velja tudi, če kombinirani uporabi dodamo še ultrazvok (Cullinane idr., 2013). Ekscentrična vadba naj bi v primerjavi s kombinacijo raztezanja, masaže, ultrazvoka ter uporabe toplote in ledu prinesla boljše rezultate pri zmanjša- nju bolečine, izboljšanju jakosti in oceni su- bjektivne nezmožnosti (Murtaugh in Ihm, 2013), v primerjavi s svetlobno (Bioptron) in terapijo Cyriax pa učinkoviteje izboljša oce- no bolečine med funkcijo ter oceno jakosti prijema brez bolečine (Malliaras idr., 2008). Po ugotovitvah Cullinane idr. (2014) vodi uporaba ekscentrične vadbe kot večmo- dalne oblike zdravljenja k večjemu zniža- nju bolečine, izboljšanju funkcije in jakosti prijema, o pomembnem pozitivnem vpli- vu na oceno bolečine in mišične moči so poročali tudi Yoon idr. (2021). V primerjavi z drugimi oblikami rehabilitacije, kot so ul- trazvok, raztezanje in terapija Cyriax, je ek- scentrična vadba v kombinaciji z različnimi fizioterapevtskimi metodami učinkovitejša pri izboljšanju funkcije in jakosti prijema ter znižanju bolečine; terapija Cyriax se je izkazala kot učinkovitejša samo v primer- javi s kombinacijo ekscentrične vadbe in elektroterapije (Heijnders in Lin, 2015). Kombinirana terapija z ekscentrično vad- bo, raztezanjem in hlajenjem z ledom se po učinkovitosti ne razlikuje od kombinaci- je ekscentrične vadbe in raztezanja (Raman idr., 2012). Koncentrična, izometrična in kombinirana vadba V raziskavah večinoma zasledimo uporabo ekscentrične vadbe, nekaj študij pa ugota- vlja tudi učinkovitost koncentrične oziroma izometrične vadbe ter kombinacije ekscen- trično-koncentrične vadbe. V primerjavi s kombinirano uporabo ultrazvoka in masa- že (globoka frikcijska masaža) kombinacija izometrične vadbe in raztezanja zniža bo- lečino tako v mirovanju kot tudi med obre- menitvijo (Bisset idr., 2011). Podobno so v preglednem članku ugotavljali Hoogvliet idr. (2013), ki so poročali, da je kombinacija krepilnih in razteznih vaj pri znižanju bole- čine učinkovitejša. Tako kot pri ekscentrični vadbi se tudi pri drugih oblikah vadbe sve- tuje postopno povečevanje obremenitve (Stasinopoulos idr., 2005). Ena izmed študij, ki je bila vključena v pregledni članek Hoo- gvlieta idr. (2013), je poročala o pozitivnem vplivu postopnega povečevanja obreme- nitve na bolečinske kazalnike (bolečinska risba, bolečina v mirovanju in ob obreme- nitvi) pri kombinaciji krepilnih in razteznih vaj v primerjavi z ultrazvočno terapijo. Tudi Trudel idr. (2004) so poročali o raziskavah, ki so ugotovile pozitiven vpliv progresivnih krepilnih in razteznih vaj na znižanje bole- čine ter izboljšanje jakosti prijema. Pri primerjavi kombinacije razteznih vaj in ekscentrične oziroma koncentrične vadbe naj ne bi bilo razlik v učinkovito- sti pri zmanjšanju bolečine in izboljšanju ocenjevanja DASH (Hoogvliet idr., 2013), vendar je uporaba kombinacij različnih oblik vadbe (koncentrična in ekscentrična vadba; ekscentrična, koncentrična in izo- metrična vadba) učinkovitejša pri znižanju intenzivnosti bolečine ter povečanju funk- cionalnosti in maksimalne jakosti prijema. Kombinacija ekscentrične, koncentrične in izometrične vadbe je bolj priporočljiva kot ekscentrična vadba oziroma koncentrično- -ekscentrična vadba (Landesa-Piñeiro in Leirós-Rodríguez, 2022). Tudi izometrična vadba pripomore k zmanjšanju bolečine in izboljšanju jakosti prijema, vendar pri tem ni učinkovitejša od uporabe traku za pod- laket (angl. forearm band) oziroma kombi- nacije obojega (Raman idr., 2012). Takojšen pozitiven učinek izometričnih vaj je bil vi- den tudi pri uporabi izometrične vadbe po 4-tedenskem jemanju protivnetnih zdravil, vendar pa je čez čas ta učinek izginil; ima pa dopolnjevanje konvencionalne terapije z izometrično vadbo dodaten pozitiven učinek na zmanjšanje bolečine (Raman idr., 2012). Podobno tudi izotonična oziroma ekscentrična vadba v kombinaciji s kon- vencionalnimi oblikami rehabilitacije, kot so raztezanje, ultrazvok, masaža, toplota, uporaba ledu, delovna terapija, podpora ali trak za komolec, zmanjša bolečino in pomembno izboljša funkcijo roke, vendar pa je v primerjavi z manipulacijo zapestja vadba v kombinaciji s konvencionalno tera- pijo manj uspešna pri zmanjšanju bolečine in izboljšanju jakosti prijema (Raman idr., 2012). Po drugi strani je vadba uspešnej- ša pri zmanjšanju bolečine v primerjavi s kombinirano terapijo ultrazvoka in masa- že (Smidt idr., 2003). Ekscentrična vadba v kombinaciji z razteznimi vajami zmanjša bolečino in izboljša funkcijo, vendar je pri tem enako uspešna kot kombinacija kon- centrične vadbe in razteznih vaj oziroma samostojna uporaba razteznih vaj (Raman idr., 2012). Kljub večinoma pozitivnim vpli- vom vadbe pri rehabilitaciji LE pa v litera- turi najdemo tudi primere, ko učinkovitost vadbe pri ocenjevanju DASH ni bila zazna- na (Olaussen idr., 2013). Na splošno je vadba učinkovit pristop pri odpravljanju simptomov LE. V raziskavah največkrat zasledimo uporabo ekscentrič- ne vadbe, vendar dosedanje študije ne kažejo, da bi bila ta vadba superiorna nad koncentrično oziroma izometrično vadbo. Zdi se, da je ekscentrična vadba učinkovi- tejša od različnih fizioterapevtskih metod, kot so raztezanje, terapija Cyriax, ultrazvok in uporaba ledu, vendar tega ne moremo z gotovostjo potrditi. Bolj kot samostojna uporaba vadbe je to smiselno kombinirati 120 z drugimi fizioterapevtskimi metodami, po- zitiven vpliv pa ima tudi dodatek razteznih vaj k vadbi. K učinkovitosti vadbenih pro- gramov pri zdravljenju LE pripomore tudi stalen nadzor med terapijami, saj študije v večini poročajo o slabših rezultatih pri izva- janju terapevtskega programa v domačem okolju. Uspešnost tega bi lahko izboljšali z uporabo enostavnih vaj v manjšem številu, kar bi potencialno lahko izboljšalo vztraj- nost pri izvajanju in sledenju terapevtske- mu programu (Holmgren idr., 2014). Nekaj negotovosti ostaja tudi pri optimalnem protokolu vadbe, saj v študijah uporabljajo različno število ponovitev, frekvenco vad- benih enot in trajanje intervencije, mnenja so različna tudi v zvezi z bolečino med iz- vajanjem vaj, se pa raziskovalci strinjajo o postopnem zviševanju obremenitve, prila- gojenem posamezniku. „ Komplementarne oblike zdravljenja Ortoze Uporaba opornice pri LE zmanjša boleči- no, izboljša jakost prijema brez bolečine in funkcionalnost, kot kaže primerjava ekspe- rimentalne skupine s skupino brez terapije (Bisset idr., 201 1; Struijs idr., 2002). Nasprotno pri uporabi standardne opornice niso za- znali razlike med skupinama (Luk idr., 2014), medtem ko Foye idr. (2007) poročajo o ve- čjem deležu omejitev pri delu, pogostejših obiskih pri zdravniku ter daljšem obdobju rehabilitacije pri zdravljenju z opornico kot pri rehabilitaciji brez te. Pri primerjavi tera- pije z opornico in terapije s kortikosteroi- dno injekcijo opazimo pri slednji kratkotraj- no večji delež pacientov, ki oceni globalno izboljšanje kot dobro oziroma zelo dobro, vendar ta pozitiven učinek ne traja dlje časa (Bisset idr., 2011; Struijs idr., 2002), medtem ko naj bi bila terapija s standardno oporni- co enako uspešna kot terapija s steroidno injekcijo v začetni fazi zdravljenja (Luk idr., 2014). Tudi pri kratkoročnem zmanjšanju bolečine oziroma izboljšanju maksimalne jakosti prijema ni razlike med terapijo s kortikosteroidno injekcijo oziroma z orto- zo, kar velja tudi za kombinirano terapijo s kortikosteroidno injekcijo in ortozo (Struijs idr., 2002). Struijs idr. (2002) poročajo tudi o študiji, ki je primerjala uporabo komolčne opore in fizioterapije. V tej pri kratkotraj- nem izboljšanju zadovoljstva pacientov oziroma zmanjšanju bolečine niso zaznali razlike med skupinama. Opornice so v pri- merjavi s fizioterapijo pri osebah, katerih glavna težava je bolečina, manj uspešne pri zmanjšanju bolečine, izboljšanju funkcije brez bolečine ter izboljšanju pacientovega zadovoljstva, medtem ko so bolj uspešne kot fizioterapija pri izboljšanju sposobnosti izvajanja dnevnih aktivnosti, vendar pa ta razlika v učinkovitosti ne vztraja na daljši rok (Bisset idr., 2011). V zvezi z rehabilitacijo LE lahko v literaturi zasledimo uporabo različnih opornic, tra- kov za podlaket ter bandaž, ki se razlikujejo tudi po učinkovitosti. Uporaba opornice, ki preprečuje ekstenzijo zapestja, naj bi bila pri zmanjšanju jakosti bolečine učinkovi- tejša kot uporaba traku za podlaket (Luk idr., 2014), medtem ko Struijs idr. (2002) na- vajajo, da sta trak za komolec in opornica enako učinkovita. Pri znižanju intenzivnosti bolečine, izboljšanju največje jakosti prije- ma in funkcionalnosti naj bi bile učinkovite tudi bandaže (Landesa-Piñeiro in Leirós- -Rodríguez, 2022). Kompresijski trak za roke (angl. Counterforce armband) je bil učinkovit pri izboljšanju ekstenzije zapestja ter jakosti prijema, ne pa tudi pri zmanjšanju bolečine (Waseem idr., 2012). Opornica ALCARE kot dodatek razteznim vajam ne prinese dodatnega pozitivnega učinka na znižanje intenzivnosti bolečine oziroma zmanjšanje števila oseb s simpto- mi LE. Prav tako ni opaznega dodatnega vpliva na učinkovitost pri uporabi opor- nice CARP-X v kombinaciji in primerjavi z ekscentričnimi krepilnimi vajami, saj je bilo v obeh skupinah zaznati izboljšanje maksi- malne jakosti prijema, znižanje intenzivno- sti bolečine in izboljšanje funkcionalnosti, medtem ko dodatek opornice FUTURO h konvencionalni fizioterapiji pozitivno vpliva na znižanje jakosti bolečine, izboljša pa tudi obseg giba zapestja ter maksimalno jakost prijema (Landesa-Piñeiro in Leirós-Rodrígu- ez, 2022). Tudi uporaba opornice kot dodat- ka k analgetski kremi oziroma manipulaciji ne prinese dodatnega pozitivnega učinka na zmanjšanje bolečine oziroma izboljša- nje jakosti prijema brez bolečine, podobno pa velja tudi za uporabo epikondilarne za- ponke pri terapiji z ultrazvokom (UZ), saj ta ne prinaša dodatnega pozitivnega učinka na subjektivno poročanje o globalnem iz- boljšanju (Struijs idr., 2002). „ Manualna terapija Manualna terapija je ena izmed bolj prilju- bljenih rehabilitacijskih tehnik, ki se upora- bljajo pri zdravljenju predvsem LE. Manipu- lacija naj bi znatno izboljšala jakost prijema brez bolečine (Bisset idr., 2011; Hoogvliet idr., 2013) oziroma bolečinski prag za pritisk (Hoogvliet idr., 2013) v primerjavi z lažno manipulacijo, medtem ko so pri manipula- ciji vratne hrbtenice z namenom zmanjša- nja bolečine v komolcu v primerjavi z lažno manipulacijo na voljo le nasprotujoči si re- zultati. Po eni strani naj manipulacija vratne Slika 1. Opornica ALCARE Slika 2. Opornica CARP-X Slika 3. Opornica FUTURO šport in zdravje 121 hrbtenice ne bi izboljšala bolečine oziroma funkcije (Hoogvliet idr., 2013), medtem ko Herd in Meserve (2008) poročata o študi- ji, ki je ugotovila pomembno izboljšanje jakosti prijema brez bolečine, izboljšanje bolečinskega praga na pritisk ter izboljša- nje rezultata tenzijskega testa za zgornjo okončino po mobilizaciji hrbtenice. Tudi manipulacija komolca naj bi bila uspešnej- ša pri znižanju jakosti bolečine ob pritisku ter izboljšanju jakosti prijema brez bolečine kot lažna manipulacija oziroma odsotnost intervencije, podobno pa so ugotovili tudi za manualno terapijo z oscilarno energijo v primerjavi z lažno terapijo, saj naj bi znižala intenzivnost bolečine, zmanjšala nezmo- žnosti, povezane z bolečino, ter izboljšala raven funkcioniranja in jakost prijema (Ho- ogvliet idr., 2013). Podobno uspešna je tudi mobilizacija z gibanjem v primerjavi z lažno terapijo pri izboljšanju prijema brez boleči- ne (Herd in Meserve, 2008). Mobilizacija glavice radiusa in radialnega živca v kombinaciji s programom vadbe na domu pozitivno vpliva na zmožnost paci- entov za delo in rekreacijo, vendar je v pri- merjavi s standardno fizioterapijo (masaža, ultrazvok ter raztezne in krepilne vaje) dlje časa zaznaven le pozitiven vpliv na rekrea- cijski status pacienta, manipulacija zapestja v primerjavi s standardno fizioterapijo pa pozitivno vpliva le na globalno izboljša- nje oziroma na bolečino čez dan na krajši rok (Heiser idr., 2013; Hoogvliet idr., 2013). Manualna terapija vratne in prsne hrbte- nice kot dodatek k lokalni terapiji vpliva na izboljšanje jakosti prijema brez bolečine ter na izboljšanje ocene DASH, vendar pri slednji pozitiven vpliv ne vztraja dlje časa, pri uspešnosti mobilizacije glavice radiusa ter hipomobilnega radialnega živca pa naj ne bi bilo razlik v primerjavi s standardno terapijo (UZ, masaža, raztezne in krepilne vaje za ekstenzorje zapestja) (Hoogvliet idr., 2013). Tudi dodatek mobilizacije vra- tne hrbtenice k manualni terapiji in vadbi pripomore k izboljšanju prijema brez bo- lečine, numerične ocene bolečine, ocene, pridobljene z uporabo vprašalnika DASH, ter splošne ocene izboljšanja, njen učinek pa je dolgotrajen (Herd in Meserve, 2008). Uporaba tehnike lateralnega drsenja ko- molca med aktivnostjo, ki povzroča bole- čino, pripomore k zmanjšanju bolečine in izboljšanju funkcije, podobno pa se tudi pri uporabi mobilizacije z gibanjem komol- ca izboljšata jakost prijema brez bolečine ter maksimalna jakost prijema (Hume idr., 2006). V primerjavi z lažnim UZ oziroma konvencionalno fizioterapijo poročajo o pozitivnem vplivu miofascialnega spro- ščanja na bolečino in funkcijo ter jakost prijema (Laimi idr., 2018). Mobilizacija skle- pov ter manipulacija prsne in vratne hrb- tenice oziroma komolca in zapestja naj bi bili učinkoviti pri zmanjšanju bolečine in izboljšanju funkcije pri osebah z LE, mobili- zacija z gibanjem pa naj bi izboljšala jakost prijema brez bolečine in bolečinski prag za pritisk v primerjavi z lažno terapijo oziroma drugimi oblikami terapije (UZ, vadba). Našli smo tudi študijo, ki ni ugotovila pozitivne- ga učinka mobilizacije z gibanjem oziroma regionalne mobilizacije hrbtenice ali peri- ferne mobilizacije pri dolgotrajnem vplivu na bolečino (Savva idr., 2021). Z drsenjem vratne in prsne hrbtenice v anterio-poste- riorni smeri, drsenjem in trakcijo vratne hrbtenice v lateralni smeri ter manipulacijo vratne hrbtenice lahko nemudoma za krajši čas učinkujemo hipoanalgetsko in izboljša- mo jakost prijema (Savva idr., 2021), hipo- analgetske učinke pa naj bi dosegli tudi z uporabo mobilizacije z gibanjem (Trudel idr., 2004). Trudel idr. (2004) poročajo o štu- diji, ki je ugotovila pozitiven vpliv mobiliza- cije in nevrotenzijske tehnike v primerjavi s standardno fizioterapijo na rekreacijski oziroma delovni status. Ena izmed lokalnih manualnih tehnik je tudi terapija Astym, ki se uporablja pri različnih mehkotkivnih poškodbah za stimulacijo regeneracije mehkih tkiv in odpravljanje brazgotinske- ga oziroma fibroznega tkiva (Chughtai idr., 2019), pozitivno pa vpliva tudi na zmanj- šanje bolečine ter izboljšanje mobilnosti in mišične zmogljivosti (Kivlan idr., 2015). V kombinaciji z vadbo ima na končen uspe- šen rezultat rehabilitacije večji učinek kot samostojna ekscentrična vadba, izboljšajo se tudi ocene DASH in maksimalna jakost prijema (Chughtai idr., 2019; Rodriguez- -Merchan idr., 2020). Manualna terapija z gibanjem Mobilizacija z gibanjem je še ena izmed oblik manipulacije, pri kateri poročajo o uspešnem izboljšanju bolečine in maksi- malne jakosti prijema v primerjavi z upo- rabo leukotapinga; v kombinaciji z vadbo je uspešnejša pri izboljšanju jakosti prijema brez bolečine ter ocene resnosti poškodbe in splošnega izboljšanja kot terapija s kor- tikosteroidno injekcijo (Heiser idr., 2013). Manualna terapija kot dodatek k UZ-terapiji pozitivno vpliva na zmanjšanje bolečine in izboljšanje pacientove ocene, medtem ko se jakost prijema izboljša v obeh skupinah, mobilizacija z gibanjem komolca oziroma zapestja v kombinaciji z UZ pa pomembno vpliva na ekstenzijo zapestja brez bolečine v primerjavi z uporabo UZ-terapije (Heiser idr., 2013). Mobilizacija z gibanjem kot do- datek k UZ-terapiji in vadbi pozitivno vpli- va na zmanjšanje bolečine ter izboljšanje jakosti prijema, pacientove ocene in obre- menitvenega testa v primerjavi s kombina- cijo UZ-terapije in vadbe (Herd in Meserve, 2008). Tudi kombinacija mobilizacije z giba- njem in vadbe naj bi bila bolj uspešna kot pristop brez terapevtske obravnave, med- tem ko je uporaba kortikosteroidne injek- cije na začetku uspešnejša od mobilizacije, vendar ta pozitiven vpliv čez čas izgine (Herd in Meserve, 2008). Manipulacija po Mulliganu naj bi imela dodaten pozitiven vpliv na izboljšanje bolečine, jakosti pri- jema in splošno oceno kot dodatek k UZ- -terapiji in krepilnim vajam (Bisset idr., 201 1). Manipulacija po Mulliganu z lateralnim drsenjem ob sočasni aktivnosti prijema- nja izboljša jakost prijema brez bolečine in bolečinski prag na pritisk (Hume idr., 2006). Pozitiven vpliv na zmanjšanje bolečine in povečanje uspešnosti na obremenilnem testu naj bi imela tudi v kombinaciji z UZ- -terapijo in krepilnimi vajami (Hoogvliet idr., 2013). V nasprotju z manipulacijo po Mulliganu se zdi, da manipulacija po Millu nima učinka na funkcionalno zmogljivost, pri zmanjšanju bolečine pa si rezultati na- sprotujejo (Savva idr., 2021). Globoka prečnofrikcijska ma- saža Globoka prečnofrikcijska masaža (angl. deep transverse friction massage – DFM) kot dodatek h konvencionalni fizioterapevtski obravnavi ne prinese dodatnega zmanj- šanja intenzivnosti bolečine ali izboljšanja jakosti prijema oziroma funkcioniranja (Brosseau idr., 2002), vendar pa Hume idr. (2006) poročajo, da kombinacija fiziotera- pije in DFM pomembno učinkuje na potek zdravljenja LE. V primerjavi z učinkovitostjo kortikosteroidne injekcije je DFM manj učinkovita pri izboljšanju subjektivne oce- ne izgube jakosti prijema in trajanja vrnitve na delo, izboljšanju gibanja pod uporom, lokalne občutljivosti in lokalizacije točke največje občutljivosti ter izboljšanju jako- sti prijema, vendar so pri slednji ugotovi- tve kontradiktorne (Joseph idr., 2012). Tudi Landesa-Piñeiro in Leirós-Rodríguez (2022) poročata o primerjavi učinkovitosti DFM s kortikosteroidno injekcijo. Tako uporaba kortikosteroidov kot tudi DFM naj bi bila uspešna pri znižanju intenzivnosti bolečine ter izboljšanju jakosti prijema in funkcional- nosti, medtem ko pri uporabi opornice sku- 122 paj s konvencionalno terapijo ni opaznega izboljšanja; čeprav naj bi vse tri skupine dolgoročno dosegle izboljšanje, je to stati- stično pomembno le v skupini DFM. Druga študija je ugotovila, da dolgoročno ni razlik v učinkovitosti kortikosteroidne injekcije v primerjavi z uporabo DFM v kombinaciji s fizioterapijo in razteznimi vajami. Pri upora- bi DFM kot dodatne oblike terapije (skupaj s placebo mazilom in ultrazvokom oziroma s fonoforezo) ni opaznih pomembnih razlik pri intenzivnosti bolečine, jakosti prijema in funkcioniranju (Loew idr., 2014), Joseph idr. (2012) pa poročajo o študiji, ki je ugotovila, da je DFM učinkovitejša pri izboljšanju jako- sti prijema brez bolečine in funkcije v pri- merjavi s kombinacijo fonoforeze in vadbe. Terapija Cyriax pomembno zmanjša boleči- no ter izboljša jakost prijema brez bolečine in funkcijo v primerjavi s kombinacijo fono- foreze in vadbe pod nadzorom. Podobno so ugotovili tudi pri kombinirani uporabi terapije Cyriax, ledu in traku za podlaket v primerjavi s kombinirano uporabo ul- trazvoka, ledu, razteznih in krepilnih vaj ter interferenčne terapije, medtem ko je tera- pija z vadbo pod nadzorom in fototerapijo bolj učinkovita kot terapija Cyriax (Heiser idr., 2013). Tudi uporaba kortikosteroidne injekcije je uspešnejša v začetni fazi zdra- vljenja, nato pa pozitiven učinek izzveni (Heiser idr., 2013; Herd in Meserve, 2008; Stasinopoulos in Johnson, 2004; Trudel idr., 2004). Primerjava štirih različnih interven- cij – traku za podlaket, protivnetne kreme, kombinacije traku za podlaket in protiv- netne kreme ter terapije Cyriax in tehnike manipulacije po Stoddaardu – je pokazala njihovo podobno učinkovitost pri bolečini in jakosti prijema brez bolečine (Heiser idr., 2013). Kombinacija terapije Cyriax in traku za komolec je v primerjavi s konvencional- no fizioterapevtsko obravnavo uspešnejša pri izboljšanju bolečine in obsega giba, medtem ko je samostojna terapija Cyriax manj uspešna kot vadba pod nadzorom pri izboljšanju bolečine, jakosti prijema brez bolečine in funkcije (Herd in Meserve, 2008). „ Fizikalne metode Kot dopolnilna oblika terapije k vadbi oziroma tudi kot samostojna terapija se pri odpravljanju simptomov tendinopatij komolca uporabljajo tudi različne fizikal- ne metode, kot so ultrazvok, impulzivno elektromagnetno polje (IEP), zunajtelesni udarni valovi (ZUV) in terapija z laserjem. Z ultrazvokom naj bi pri uporabi nizke in- tenzivnosti delovali na povečano sintezo proteinov in s tem na regeneracijo tkiva (Dingemanse idr., 2014), ugotovitve štu- dij pa so različne. Bolj uspešna kot UZ kot samostojna oblika terapije je kombinacija progresivne krepilne vadbe in raztezanja pri znižanju bolečine (Dingemanse idr., 2014), po drugi strani pa naj bi bil učinek UZ podoben kombinaciji terapije s fonoforezo in domačega rehabilitacijskega programa (Bisset idr., 201 1). Tudi v primerjavi z drugimi oblikami terapije ne moremo zaključiti, da je UZ-terapija uspešnejša oziroma da doda- tno pripomore k odpravljanju simptomov LE. Podobno lahko sklenemo tudi za upo- rabo terapije z IEP, saj so v študijah dosto- pne nasprotujoče si ugotovitve. Terapija z ZUV naj bi pripomogla k hitrejši lokalni re- generaciji tkiva (Radwan idr., 2008), študije pa navajajo pozitivne učinke pri kroničnem tendinitisu (Hume idr., 2006) oziroma aku- tnem in kroničnem LE (Landesa-Piñeiro & Leirós-Rodríguez, 2022), kot dodatek k vad- bi (krepilne vaje in vaje za mobilnost) pa bi pozitivno vplivala na zmanjšanje bolečine, trajanje odsotnosti z dela, ne pa tudi na ja- kost prijema (Landesa-Piñeiro in Leirós-Ro- dríguez, 2022). Kljub študijam, ki govorijo v prid uporabi terapije z ZUV v rehabilitaciji tendinopatij komolca, smo našli tudi študi- je, katerih izsledki ne potrjujejo pozitivnega učinka tovrstne terapije. Z uporabo laserja lahko vplivamo na izboljšanje celične funk- cije (Öken idr., 2008), vendar dosedanje študije ne govorijo v prid uporabi terapije z laserjem v rehabilitacijskem programu ten- dinopatij komolca. „ Zaključek V literaturi zasledimo veliko število različ- nih pristopov in metod, ki se uporabljajo pri rehabilitaciji tendinopatij komolca, naj- večkrat lateralnega epikondilitisa, vendar kljub temu ne moremo z gotovostjo trditi, katera od teh metod je najučinkovitejša. Zdi se, da je ekscentrična vadba ena izmed metod, ki pozitivno vplivajo na rehabilitaci- jo. Številne študije do zdaj še niso izluščile vadbenega programa, ki bi bil dokazano uspešen, razlog za to pa lahko med drugim pripišemo nekonsistentnemu poročanju o vadbenih intenzitetah v posameznih štu- dijah in uporabi ekscentrične vadbe kot le ene izmed oblik intervencije. Oblikovanje trdnih zaključkov onemogoča nizka kako- vost raziskav, prav tako pa se v zvezi z vse- mi obravnavanimi metodami rehabilitacije v literaturi pojavlja veliko nasprotujočih si ugotovitev. Dodaten omejitveni dejavnik je velika heterogenost metod, uporabljenih v različnih raziskavah. Ne glede na navedene pomanjkljivosti lahko sklenemo, da se zdi večmodalna terapija najučinkovitejša me- toda rehabilitacije LE. „ Literatura 1. Abat, F., Alfredson, H., Cucchiarini, M., Madry, H., Marmotti, A., Mouton, C., Oliveira, J. M., Pereira, H., Peretti, G. M., Romero-Rodrigu- ez, D., Spang, C., Stephen, J., van Bergen, C. J. A. in de Girolamo, L. (2017). Current trends in tendinopathy: consensus of the ESSKA basic science committee. Part I: biology, bio- mechanics, anatomy and an exercise-based approach. Journal of Experimental Orthopae- dics, 4(1). Springer Berlin Heidelberg. https:// doi.org/10.1186/s40634-017-0092-6 2. Bisset, L., Coombes, B. in Vicenzino, B. (2011). Tennis elbow. www.clinicalevidence.com 3. Bisset, L., Paungmali, A., Vicenzino, B. in Beller, E. (2005). A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. Briti- sh Journal of Sports Medicine, 39(7), 411–422. https://doi.org/10.1136/bjsm.2004.016170 4. Bjordal, J. M., Lopes-Martins, R. A. B., Joensen, J., Couppe, C., Ljunggren, A. E., Stergioulas, A. in Johnson, M. I. (2008). A systematic re- view with procedural assessments and me- ta-analysis of Low Level Laser Therapy in lateral elbow tendinopathy (tennis elbow). BMC Musculoskeletal Disorders, 9. https://doi. org/10.1186/1471-2474-9-75 5. Brosseau, L., Casimiro, L., Milne, S., Welch, V., Shea, B., Tugwell, P. in Wells, G. A. (2002). Deep transverse friction massage for tre- ating tendinitis. Cochrane Database of Sy- stematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd. https://doi.org/10.1002/14651858.cd003528 6. Brummel, J., Baker, C. L. in Hopkins, R. (2014). Epicondylitis: Lateral. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 22(3). Lippincott Willi- ams and Wilkins. https://doi.org/10.1097/ JSA.0000000000000024 7. Chughtai, M., Newman, J. M., Sultan, A. A., Samuel, L. T., Rabin, J., Khlopas, A., Bhave, A. in Mont, M. A. (2019). Astym® therapy: a systematic review. Annals of Translational Medicine, 7(4), 70. https://doi.org/10.21037/ atm . 2018 .11.49 8. Coombes, B. K., Bisset, L. in Vicenzino, B. (2013). Management of lateral elbow ten- dinopathy: One size does not fit all. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 45(11), 938–949. Movement Science Media. https://doi.org/10.2519/jospt.2015.5841 9. Cullinane, F. L., Boocock, M. G. in Trevelyan, F. C. (2013). Is eccentric exercise an effective tre- atment for lateral epicondylitis? A systematic šport in zdravje 123 review. Clinical Rehabilitation, 28(1), 3–19. https://doi.org/10.1177/0269215513491974 10. Descatha, A., Dale, A. M., Jaegers, L., Herque- lot, E. in Evanoff, B. (2013). Self-reported physical exposure association with medial and lateral epicondylitis incidence in a large longitudinal study. Occupational and Enviro- nmental Medicine, 70(9), 670–673. https://doi. org/10.1136/oemed-2012-101341 11. Dingemanse, R., Randsdorp, M., Koes, B. W. in Huisstede, B. M. A. (2014). Evidence for the effectiveness of electrophysical modalities for treatment of medial and lateral epicon- dylitis: A systematic review. British Journal of Sports Medicine, 48(12), 957–965. BMJ Pu- blishing Group. https://doi.org/10.1136/bj- sports-2012-091513 12. Foye, P. M., Sullivan, W. J., Sable, A. W., Pana- gos, A., Zuhosky, J. P. in Irwin, R. W. (2007). Industrial Medicine and Acute Musculoske- letal Rehabilitation. 3. Work-Related Muscu- loskeletal Conditions: The Role for Physical Therapy, Occupational Therapy, Bracing, and Modalities. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(3 SUPPL.1). https://doi. org/10.1016/j.apmr.2006.12.010 13. Gregory, B. P., Wysocki, R. W. in Cohen, M. S. (2016). Controversies in Surgical Manage- ment of Recalcitrant Enthesopathy of the Extensor Carpi Radialis Brevis. Journal of Hand Surgery, 41(8), 856–859. W. B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2016.06.010 14. Hamilton, P. G. (1986). The prevalence of hu- meral epicondylitis: a survey in general prac- tice. Journal of the Royal College of General Practitioners, 36(291), 464–465. 15. Heijnders, I. L. C. in Lin, C. W. C. (2015). The effect of eccentric exercise in improving function or reducing pain in lateral epi- condylitis is unclear. British Journal of Sports Medicine, 49(16), 1087–1088. BMJ Publis- hing Group. https://doi.org/10.1136/bj- sports-2015-094640 16. Heiser, R., O‘Brien, V. H. in Schwartz, D. A. (2013). The use of joint mobilization to im- prove clinical outcomes in hand therapy: A systematic review of the literature. Journal of Hand Therapy, 26(4), 297–311. https://doi. org/10.1016/j.jht.2013.07.004 17. Herd, C. R. in Meserve, B. B. (2008). A Systema- tic Review of the Effectiveness of Manipulative Therapy in Treating Lateral Epicondylalgia, 16. 18. Hoogvliet, P., Randsdorp, M. S., Dingemanse, R., Koes, B. W. in Huisstede, B. M. A. (2013). Does effectiveness of exercise therapy and mobilization techniques offer guidance for the treatment of lateral and medial epicon- dylitis? A systematic review. British Journal of Sports Medicine, 47(17), 1112–1119. ht tps: //doi. org/10.1136/bjsports-2012-091990 19. Hume, P . A., Reid, D. in Edwards, T. (2006). Epi- condylar Injury in Sport Epidemiology, Type, Mechanisms, Assessment, Management and Prevention. Sports Med, 36(2). 20. Joseph, M. F., Taft, K., Moskwa, M. in Dene- gar, C. R. (2012). Deep Friction Massage to Treat Tendinopathy: A Systematic Review of a Classic Treatment in the Face of a New Paradigm of Understanding. Journal of Sport Rehabilitation, 21. 21. Laimi, K., Mäkilä, A., Bärlund, E., Katajapuu, N., Oksanen, A., Seikkula, V., Karppinen, J. in Saltychev, M. (2018). Effectiveness of myofa- scial release in treatment of chronic muscu- loskeletal pain: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 32(4), 440–450. https://doi. org/10.1177/0269215517732820 22. Landesa-Piñeiro, L. in Leirós-Rodríguez, R. (2022). Physiotherapy treatment of lateral epicondylitis: A systematic review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 35(3), 463–477. IOS Press BV. https://doi. org/10.3233/BMR-210053 23. Loew, L. M., Brosseau, L., Tugwell, P., Wells, G. A., Welch, V., Shea, B., Poitras, S., De Angelis, G. in Rahman, P. (2014). Deep transverse fric- tion massage for treating lateral elbow or lateral knee tendinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(11). John Wiley and Sons Ltd. https://doi.org/10.1002/14651858. CD003528.pub2 24. Luk, J. K. H., Tsang, R. C. C. in Leung, H. B. (2014). Lateral epicondylalgia: Midlife cri- sis of a tendon. Hong Kong Medical Journal, 20(2), 145–151. https://doi.org/10.12809/ hk mj13 4110 25. Maffulli, N., Wong, J. in Almekinders, L. C. (2003). Types and epidemiology of tendino- pathy. Clinics in Sports Medicine, 22(4), 675– 692. W. B. Saunders. https://doi.org/10.1016/ S0278-5919(03)00004-8 26. Malliaras, P., Maffulli, N. in Garau, G. (2008). Eccentric training programmes in the management of lateral elbow tendinopathy. Disability and Rehabilita- tion, 30(20–22), 1590–1596. https://doi. org/10.1080/09638280701786195 27. Millar, N. L., Silbernagel, K. G., Thorborg, K., Kirwan, P. D., Galatz, L. M., Abrams, G. D., Murrell, G. A. C., McInnes, I. B. in Rodeo, S. A. (2021). Tendinopathy. Nature Reviews Disease Primers, 7(1). https://doi.org/10.1038/s41572- 020-00234-1 28. Murtaugh, B. in Ihm, J. M. (2013). Eccentric Training for the Treatment of Tendinopathies. www.acsm-csmr.org 29. Nirschl, R. P. in Ashman, E. S. (2003). El- bow tendinopathy: Tennis elbow. Clinics in Sports Medicine, 22(4), 813–836. W. B. Saunders. https://doi.org/10.1016/S0278- 5919(03)00051-6 30. Olaussen, M., Holmedal, O., Lindbaek, M., Brage, S. in Solvang, H. (2013). Treating lateral epicondylitis with corticosteroid injections or non-electrotherapeutical physiotherapy: A systematic review. BMJ Open, 3(10). https:// doi.org/10.1136/bmjopen-2013-003564 31. Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M. in Svärd- sudd, K. (2014). A randomized controlled trial of eccentric vs. concentric graded exercise in chronic tennis elbow (lateral elbow tendino- pathy). Clinical Rehabilitation, 28(9), 862–872. https://doi.org/10.1177/0269215514527595 32. Raman, J., MacDermid, J. C. in Grewal, R. (2012). Effectiveness of different methods of resistance exercises in lateral epicondylosis - A systematic review. Journal of Hand The- rapy, 25(1), 5–26. https://doi.org/10.1016/j. jht.2011.09.001 33. Rodriguez-Merchan, E. C., De La Corte-Ro- driguez, H. in Roman-Belmonte, J. M. (2020). The current role of Astym therapy in the treatment of musculoskeletal disorders. Po- stgraduate Medicine, 132(1), str. 66–71. Taylor and Francis Inc. https://doi.org/10.1080/0032 5481.2019.1654836 34. Savva, C., Karagiannis, C., Korakakis, V. in Efstathiou, M. (2021). The analgesic effect of joint mobilization and manipulation in tendinopathy: a narrative review. Journal of Manual and Manipulative Therapy, 29(5), 276–287. https://doi.org/10.1080/10669817.2 021.1904348 35. Scott, A. in Ashe, M. C. (2006). Common ten- dinopathies in the upper and lower extre- mities. Current sports medicine reports, 5(5), 233–241. Curr Sports Med Rep. https://doi. org/10.1097/01.CSMR.0000306421.85919.9c 36. Shiri, R., Viikari-Juntura, E., Varonen, H. in Heliövaara, M. (2006a). Prevalence and de- terminants of lateral and medial epicondyli- tis: A population study. American Journal of Epidemiology, 164(11), 1065–1074. https://doi. org/10.1093/aje/kwj325 37. Smidt, N., Assendelft, W. J., Arola, H., Mal- mivaara, A., Green, S., Buchbinder, R., Èlle, D., Van Der Windt, A. in Bouter, L. M. (2003). Effectiveness of physiotherapy for lateral epi- condylitis: a systematic review. https://doi. org/10.1080/07853890310004138 38. Stasinopoulos, D. in Johnson, M. I. (2004). Cyriax physiotherapy for tennis elbow/late- ral epicondylitis. British Journal of Sports Me- dicine, 38(6), 675–677. https://doi.org/10.1 136/ bjsm.2004.013573 39. Stasinopoulos, D., Stasinopoulou, K. in John- son, M. I. (2005). An exercise programme for the management of lateral elbow ten- dinopathy. British Journal of Sports Medicine, 39(12), 944–947. https://doi.org/10.1136/ bjsm.2005.019836 40. Struijs, P. A. A., Smidt, N., Arola, H., van Dijk, C. N., Buchbinder, R. in Assendelft, W. J. J. (2002). Orthotic devices for the treat- ment of tennis elbow. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010(1). https://doi. org/10.1002/14651858.CD001821 124 41. Trudel, D., Duley, J., Zastrow, I., Kerr, E. W., Da- vidson, R. in MacDermid, J. C. (2004). Rehabi- litation for patients with lateral epicondylitis: A systematic review. Journal of Hand Thera- py, 17(2), 243–266. https://doi.org/10.1197/j. jht.2004.02.011 42. Vicenzino, B. in Wright, A. (1996). Lateral epi- condylalgia I: Epidemiology, pathophysio- logy, aetiology and natural history. Physical Therapy Reviews, 1(1), 23–34. Taylor and Fran- cis Ltd. https://doi.org/10.1179/ptr.1996.1.1.23 43. Waseem, M., Nuhmani, S., Ram, C. S. in Sa- chin, Y. (2012). Lateral epicondylitis: A review of the literature. Journal of Back and Musculo- skeletal Rehabilitation, 25(2), 131–142. https:// doi.org/10.3233/BMR-2012-0328 44. Yoon, S. Y., Kim, Y. W., Shin, I. S., Kang, S., Moon, H. I. in Lee, S. C. (2021). The beneficial effects of eccentric exercise in the manage- ment of lateral elbow tendinopathy: A sys- tematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Medicine, 10(17). MDPI. https://doi. org/10.3390/jcm10173968 45. Zhong, Y., Zheng, C., Zheng, J. in Xu, S. (2020). Kinesio tape reduces pain in patients with la- teral epicondylitis: A meta-analysis of rando- mized controlled trials. International Journal of Surgery, 76, 190–199. Elsevier Ltd. https:// doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.02.044 prof. dr. Nejc Šarabon Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju nejc.sarabon@fvz.upr.si