Toksin botulin A v oftalmologiji
20 let uporabe na Očesni kliniki Ljubljana
Botulinum A toxin in ophtaLmoLogy - After 20 years of its use at the University eye Hospital Ljubljana
Branka Stirn kranjc
Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva 46, 1525 Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
izr. prof. dr. Branka Stirn kranjc, dr. med. Očesna klinika, grablovičeva 46, 1525 Ljubljana, tel. 01 522 1913, faks 01 522 1960 (tajništvo),
e-pošta: branka.stirn@ guest.arnes.si
Ključne besede:
botulin toksin A, oftalmologija
Key words:
botulinum toxin A, ophthalmology
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2010; 79: I-46-52
Prispelo: 31. mar. 2009, Sprejeto: 6. apr. 2009
Izvleček
Izhodišča: Toksin botulin A je presinaptični ne-vrotoksin, klinično učinkovit ne le pri žariščnih distonijah, temveč v oftalmologiji še pri okulo-motornih motnjah in v okuloplastični kirurgiji.
Bolniki in metode: Na Očesni kliniki v Ljubljani se botulin A uporablja od leta 1988 pri esenci-alnem blefarospazmu, hemifacialnem spazmu, nekaterih paralitičnih strabizmih, določenih okuloplastičnih indikacijah s kirurško podporo ali brez nje. Uporabljajo se ustaljene metode in odmerki injiciranja ob upoštevanjem imunoloških mehanizmov.
Rezultati: Botulin A smo uporabili pri 882 bolnikih z esencialnim blefarospazmom, pri 77 bolnikih s hemifacialnim spazmom in v 27 primerih okulomotorne disfunkcije (paralitično škiljenje in/ali endokrina oftalmopatija, spremljajoče škiljenje). Za druge okuloplastične (entropija, terapevtska ptoza) in kozmetske namene (glabelar-ne, obočesne gube) smo botulin A uporabljali le v posamičnih primerih. Naši bolniki so bili odrasli, stari od 28 do 94 let, (povprečno 72 let), večinoma ženske, ki so imeli 1-23 dajanj botulina. Želeni učinek je bil 97-odstoten, stalen, s povprečnim trajanjem 16,5 tedna in še daljšim trajanjem boljšega počutja. Zaplete smo beležili pri manj kot 10 % bolnikov, bili so blagi, prehodni, z bolečino na mestu injiciranja, hematomom, pto-zo, z diplopijo ali brez nje in občutkom suhih oči.
Zaključki: Terapevtske indikacije botulina A se pričakovano širijo. Dajanje botulina A je enostavno in varno. Za ohranitev varnosti ter zadovoljstvo bolnika in zdravnika pa je predhodno potrebno poznati delovanje toksina in dajanja, anatomijo in funkcijo zunanjih očesnih mišic, vek, obraznih struktur, poleg tega pa moramo izbrati ustrezne bolnike in jih primerno pripraviti.
Abstract
Background: Botulinum toxin A is a pre-syn-aptic neurotoxin, clinically effective not only in focal dystonias, but also in oculomotor problems and in oculoplastic surgery.
Patients and methods: Botulinum A has been used at the Eye Hospital Ljubljana since 1988 to treat essential blepharospasm, hemifacial spasm, some paralytic and concomitant strabismus forms in oculoplastic procedures. Standard toxin doses and injection techniques are applied with care to possible immunological mechanisms.
Results: Botulinum A was used in 882 patients with blepharospasm, in 77 with hemifacial spasm, in 27 patients with oculomotor dysfunction (strabismus, thyroid ophthalmopathy). Its use in oculoplastics (entropion, therapeutic pto-sis, cosmetics) was considered only in individual patients. Our patients were adults, 28-94 year old (avarage age 72 years), mostly women, with 1-23 toxin applications. Our success rate was 97 %o, constant, avarage effect duration was 16.5 weeks, even longer effect of patient's wellness. Complication rate was below 10 »%, with mild, temporary side effects like pain at the injection site, ecchymosis, ptosis with or without diplopia, dry eye sensation.
Conclusions: Therapeutic use of botulinum toxin A is expected to grow, its application is simple and safe. To keep it this way for the gratifying results, the treating physician is well advised to learn the toxin properties, the anatomy and function of the extraocular muscles, and facial structures, to develop the skills of appropriate toxin adminstration and patient selection.
Uvod
Chlostridium botulinum tvori 7 serološko različnih toksinov (A - G), ki imajo močan nevroparalitični učinek. Serotip A toksina botulina se je izkazal kot najprimernejši za uporabo pri zdravljenju v oftalmologiji, kar je prvi klinično preskusil Alan Scott iz Kalifornije leta 1977 pri popravi strabizma.^ Mišični odgovor na toksin je denervacijska atrofija, ki izzveni po brstenju motoričnega nevrona, ko ta vzpostavi novo funkcionalno inervacijo.2
Botulin A povzroči mišično elektrome-hanično neaktivnost, ki je posledica blokade sproščanja acetilholina iz motoričnih živčnih končičev.3 Posledično se hitro zniža še aktivnost celotne in specifične acetilholine-steraze. Po funkcionalni neaktivnosti je učinek farmakološke denervacije z botulinom A podoben mehanični denervaciji. Skupna je pareza mišice in pričakovana atrofija mišičnih vlaken, vklop novih acetilholinskih receptorjev v sarkolemo zunaj živčno-mi-šične zveze, padec mirovnega potenciala in fibrilacije.4 V primerjavi z denervacijo pa je razlika pri uporabi botulina A ta, da ostane strukturni stik med mišico in živcem tu ves čas mišične paralize ohranjen, kar pomeni še intermitentno, spontano, od kalcija neodvisno izločanje acetilholina iz živčnih končičev. Izločanje tega acetilholina in verjetno še drugih snovi sicer nima pomena pri prenosu dražljaja, ima pa lahko trofični vpliv na mišična vlakna.^ Zaradi razlik v zgradbi zunajočesnih mišic (EOM) in ostalih skeletnih mišic je pričakovan specifični odgovor EOM na toksično denervacijo z botulinom A.6 Iz raziskav denervacije skeletnih mišic je znano, da so bolj prizadete močno aktivne, hitre mišice kot počasne.^ Ker so tudi EOM hitre in močno aktivne mišice, bi sklepali na njihovo izredno občutljivost ob izgubi iner-vacije. Iz še ne dovolj poznanih razlogov prizadene denervacija le nekatera mišična vlakna EOM.8'9 Delno si tak mišični odgovor razlagajo z morda zaščitno vlogo za EOM specifičnih izooblik miozinskih težkih verig (MyHC), ki so morda manj odvisne od iner-vacije kot izooblike MyHC drugih skeletnih
mišic.10
Večina stranskih učinkov pri zdravljenju z botulinom A je povezana s kemodener-vacijo mišice, vendar gre za prehodne (do nekaj tednov) in blage motnje. Od splošnih znakov lahko pride do slabosti, občutka obolenja zgornjih dihal in glavobola. Pri dajanju večina bolnikov občuti rahlo bolečino ali neugodje. Možna je rahla oteklina, modrica, ptoza, če toksin preide preko orbitalnega pretina, diplopija (največkrat prizadetost spodnjega oblikvusa), suho oko in zaradi tega motnje vida, solzenje, redkeje ektropij in senzibilitetne motnje v predelu infraorbitalnega živca."
Kontraindikacija za injiciranje botulin toksina je živčno-mišična bolezen, kot je miastenija gravis, in sočasno uživanje ami-noglikozidnih antibiotikov, ki potencirajo učinek botulin toksina. ^^ Zaradi vsebnosti humanega albumina kot stabilizatorja pripravka je toksin botulin tudi kontraindici-ran pri alergikih. Prav tako ga ni priporočljivo uporabljati pri nosečnicah in doječnicah, večjo mero previdnosti pa svetujejo pri otrocih.
Botulin je občutljiv na vročino in določene kemikalije. V primeru onesnaženja moramo površino podlage obrisati s krpo, namočeno v natrijev hipoklorit, oči pa spirati s fiziološko raztopino ali kapljicami. Specifičnega antidota proti botulin toksinu ni, v primeru intoksikacije so predvideni splošni podporni ukrepi.
Do učinka botulina A lahko pride že v prvih 24-72 urah, plato doseže v 3-5 dneh do 2 tednih in traja 3-6 mesecev. Terapevtski učinek se postopno izgubi zaradi akson-skega brstenja in tvorbe novih živčnomišič-nih povezav.i3
Najpogostejša indikacija za uporabo bo-tulin toksina A v oftalmologiji je benigni esencialni blefarospazem (BEB) in hemifa-cialni spazem ter strabizem z diplopijo ali brez nje. Zadnja leta je vse bolj razširjeno dajanje v kozmetične namene - za pomlajevanje, izravnavo obočesnih, obraznih gub in v sklopu okuloplastičnih posegov.^^'^^
Botulin toksin A obstaja v obliki komercialnega preparata Botox (Allergan Inc., Irvine, Kalifornija, ZDA), kot Dysport (Ip-sen Pharmaceuticals, Francija) in Xeomin (Merz), ki se uporablja le v Evropi. Proizva-
Slika i: BoLnik s srednje močnim esencialnim blefarospazmom.
Slika 2: Bolnik s hemifacialnim spazmom.
jajo še botulin toksin B v raztopini kot Myo-bloc (Neurobloc, San Francisco Kalifornija, ZDA in Elan Pharmaceuticals, Velika Britanija) s pH-vrednostjo 5,6. Kislost povzroča pri bolnikih nelagodje, poročajo pa tudi o manjši in krajši učinkovitosti toksina v primerjavi z botulinom A.^®
Metode in bolniki
Botox in Dysport sta v obliki liofilizira-nega praška in se razredčujeta s sterilno fiziološko raztopino. Njuna uporaba se določi v enotah biološke aktivnosti (E). 1 enota je opredeljena kot tista količina nevrotoksina, ki je smrtna za 50 "/o ženskih švicarskih miši Webstar po eni intraperitoenalni injekciji (mišja LD50), za človeka je običajno toksičnih nad 2000 E. Kljub enotni opredelitvi enote toksina obstajajo razlike v njihovi učinkovitosti. Za enako indikacijo je enota Dysporta enaka 3-4 enotam Botoxa.^^
Na Očesni kliniki v Ljubljani smo z uporabo botulina A začeli leta 1988, in sicer s pripravkom Dysport iz PHLS Porton Down, Velika Britanija, po letu 1992 s pripravkom Botox, Allergan, vmes ponovno s pripravkom Dysport in zadnja leta s pripravkom Dysport Ipsen Pharmaceuticals, Francija. Stekleničko s 100 E/ml (Botox) oziroma s 500 E/ml (Dysport) botulin A toksina smo
redčili s 4 ml fiziološke raztopine in pripravili tuberkulinske brizge z debelino igel 23-25.
Zdravili smo 882 bolnikov z esencial-nim blefarospazmom in 77 s hemifacialnim spazmom. Botulin A smo uporabili še v 27 primerih okulomotorne disfunkcije (para-litično škiljenje ali endokrina oftalmopa-tija, spremljajoče škiljenje). Za druge oku-loplastične (entropij, terapevtska ptoza) in kozmetične namene (glabelarne, obočesne gube) smo botulin A uporabljali le v posamičnih primerih.
Po očiščenju kože smo brez anestezije pri blefarospazmu (Sliki 1, 3) v medialni in lateralni del zgornje in spodnje očesne or-bikularne mišice vbrizgali glede na preparat po 2,5 E oziroma po 10-20 E botulina A na mesto (po 10 E oziroma 60-80 E na oko). Po enakem postopku kot pri blefarospazmu, vendar le na prizadeti strani, smo vbrizgali botulin A pri hemifacialnem spazmu (Slika 2). Po posegu smo v oko in na mesta injicira-nja toksina dali antibiotično očesno mazilo. Za domov smo predpisali očesno mazilo in/ ali umetne solze (večina bolnikov jih je že stalno ali občasno uporabljala pred posegom).
Po lokalni kapljični anesteziji smo v očesne rektuse vbrizgali po 1,5 do 5 E botulina A. EMG oziroma osciloskopskega nadzora mišične aktivnosti nismo uporabljali.
Za okuloplastična in kozmetična dajanja botulina A smo uporabljali po 5-100 E botu-lina A brez predhodne anestezije.
Pri vseh bolnikih je bil vsaj 6-mesečni premor med posameznim dajanjem toksina. Pri ponovnih dajanjih nismo uporabljali večje količine toksina.
Vse bolnike so napotili oftalmologi, le posamezne bolnike nevrologi. Pred zdravljenjem z botulinom smo indikacijo in ustreznost ponovno preverili v razgovoru z bolnikom in ob pregledu prinešenih izvidov, v večini tudi po predhodnih nevroloških, nevroradioloških, nevrokirurških pregledih.
Beležili smo trajanje in stopnjo težav, po dajanju botulina pa morebitne stranske učinke, izboljšanje stanja ter trajanje učinka. V primeru, da izboljšanja stanja ni bilo, ali je trajalo manj kot 3 mesece, zdravljenja z botulinom nismo nadaljevali. Pri oftal-
Slika 3: Najpogostejša mesta aplikacije botuLin toksina v oftalmologiji, črne pike so običajna mesta injiciranja pri blefaropsazmu in hemifacialnem spazmu.
moloških indikacijah smo bolnike napotili na nadaljnjo drugo oftalmološko obravnavo, pri težavnih hemifacialnih spazmih in blefarospazmih pa na ponovno nevrološko obravnavo.
Po predpisih proizvajalca in zdravstvene ustanove smo igle, brizge ter ves material, ki je bil v stiku z botulinom, v posebnem zaprtem vsebniku odposlali v avtoklaviranje in na uničenje.
je keratitis, oziroma drugih sprememb palpeber in kože obraza nismo imeli.
Drugih poznanih prehodnih stranskih učinkov naši bolniki niso navajali, prav tako nihče ni potreboval dodatnega oftalmo-loškega zdravljenja. Alergijskih reakcij ali toksičnih težav pri naših bolnikih ni bilo. Pri ponovnih dajanjih se trajanje učinka ni bistveno spremenilo, pač pa je bil pri večini učinek bolj kakovosten v smislu manjše intenzitete težav ob izzvenevanju učinkovanja toksina. Pri posameznih bolnikih so težave tudi povsem izzvenele in zdravljenje ni bilo več potrebno.
Pri bolnikih z okulomotorno simptomatiko je bil učinek botulina A dober v primerih, ko fibrozacija zunajočesnih mišic še ni bila izražena, sicer je bilo dajanje toksina brez učinka, pa tudi brez stranskih učinkov ali težav za bolnika.
Delovanje toksina na obočesne, glabelar-ne in čelne gube je bilo pri izbranih bolnikih do 50 let vidno in učinkovito dovolj dolgo, da so se bolniki navadili in osvojili novo tehniko mimike obraza. Ponovno dajanje botulina pri tej skupini bolnikov je bilo potrebno le v posameznih primerih v sklopu blefarospazma.
Rezultati
Pri posameznem bolniku smo doslej opravili 1-23 dajanj. Naši bolniki so bili odrasli, stari od 28 do 94 let, (povprečno 72 let), večinoma ženske.
Pri vseh zgoraj izbranih indikacijah za uporabo botulina A je bil želeni učinek 97 %, stalen in je trajal povprečno 16,5 tednov, še dlje pa je trajal občutek boljšega počutja.
Do zapletov je prišlo pri manj kot 10 % bolnikov (Tabela 1). Največ jih je čutilo bolečino na mestu vbrizganja toksina, kar je bilo odvisno od občutljivosti bolnika (vedno isti) in od serije toksina ter injekcijske igle. Največkrat smo ugotovili manjše hematome na mestu injiciranja toksina, nekajtedenski občutek težjega utripanja in/ali ptoze ter občutek suhega očesa. Ptozo z dvojnim vidom ali brez njega je imelo do 5 % bolnikov, vendar zaradi tega niso imeli težav pri vsakodnevnih opravilih. Zapletov zaradi suhih oči, kot
Razpravljanje
Uporaba toksina botulin A se pri zdravljenju širi tudi v oftalmologiji, in sicer ne le pri odpravi fokalnih distonij in motoričnih motenj, temveč tudi pri okuloplastičnih posegih (kot prva izbira) ali kot podpora kirurškim posegom.
Benigni esencialni blefarospazem (BEB) je žariščna kranialna distonija očesnih vek in čelnih mišic. Gre za nehotene kontrakcije mišice orbicularis s povečano frekvenco in silo utripanja, lahko do take mere, da bolnik ne more odpreti oči in je tako funkcionalno slep. Etiologija ni poznana, možna je disfunkcija centralne koordinacije vidno-sen-zorne informacije in motoričnega odgovora vek. Toksin botulin A je pri BEB od 1983 dalje ustaljeno zdravljenje z učinkovitostjo v 75 %-ioo %,18 kar potrjujemo tudi pri naših bolnikih.
Ustaljen je vzorec vbrizgavanja toksina v medialni in lateralni del zgornje in spodnje
Tabela 1: Najpogostejši stranski učinki pri dajanju botulina A pri esencialnem blefarospazmu na Očesni kliniki v Ljubljani (Ok Ljubljana) v primerjavi z Duttonom in Fowlerjem.14
	OK Ljubljana	Dutton in Fowler
Stranski učinek	incidenca %	incidenca %
Bolečina ob vbrizganju	8,8	0,2
Hematom na mestu vbrizganja	8,6	0,3
Ptoza	4,7	13,4
Keratitis	0	4,1
Epiphora	2,2	3,5
Suhe oči	2,1	2,5
Dvojni vid	2	2,1
Megleni vid	0,1	0,2
Oteklina vek	1,8	1,6
Lagoftalmus	0	3
Ektropij, entropij	0	0,3
Motnje senzibilitete obraza	0	0,1
Motnje obraznih mišic	0	0,9
veke v preseptalni orbicularis, saj je tako možnost za povzročitev ptoze minimalna. Duttoni9 in Cakmur s sod.^® poročata o pojavu enega ali več stranskih učinkov po zdravljenju esencialnega blefarospazma s toksinom botulin A pri 30 %% bolnikov. Isti avtorji prikazujejo tudi najpogostejše zaplete v primerjavi z našimi rezultati (Tabela 1). Pri naših bolnikih smo beležili malo težav. Ptoza ni bila tako pogosta, prav tako nismo povzročili keratitisa, lagoftalmusa, ektropije/ entropije, senzibilitetnih motenj obraza ali resnejših težav s suhimi očmi in z dvojnim vidom. Pri pojavu ptoze naj bi bil za dvig veke učinkovit 0,5-odstotni apraklonidin 3-krat dnevno v oko kot stimulator Müller-jeve mišice. Gre za prehodne in blage težave, ki izginejo po obnovitvi mišične funkcije. Dober učinek botulina A traja vsaj 4 mesece, pri nekaterih tudi dobrih šest mesecev, ko brstenje živčnih končičev vodi v ponovno oživčenje mišice. Stirn in sod.^^ so eksperimentalno na živalskem modelu dokazali, da tudi po šestih mesecih regeneracija mišice po denervaciji z botulinom A še ni popolna. V mišici še več kot dve leti po denervaciji prevladujejo počasne miozinske težke verige, posledično je mišična kontrakcija poča-
snejša. Iz tega lahko sklepamo, da je možno, da pri nekaterih bolnikih blefarospazem po več dajanjih toksina izzveni, pri drugih pa intenzivnost mežikanja ni več tako huda kot pred zdravljenjem. Dokazano pa je, da povečevanje odmerka toksina ni bolj učinkovito ali da bi se učinkovitost zdravljenja in zapleti z leti slabšali, kar ugotavljamo tudi pri naših
bolnikih.22
Nadaljnje raziskave so usmerjene v iskanje cenejših snovi brez antigenov in dolgo delujočih snovi, ki bi nadomestile botulin A, npr. imunotoksin ricin-mAb35.23
Možen pa je imunski odgovor na botu-lin A kot antigen zaradi več dejavnikov, kot so človeško tkivo, nečloveški izvor, velikost molekule, prisotnost adjuvantov, zastoj an-tigena v tkivu, količina antigena, pogostost dajanj (npr. z manj kot tri mesečnim premo-rom).24'25
Pri hemifacialnem spazmu gre večinoma za eneostranske ponavljajoče se klonizme in krče obraznih mišic, ki jih oživčuje obrazni živec. Tovrstni spazem se med spanjem ne prekine. Običajno na izstopišču obraznega živca arterijska veja mehanično draži živec, kar v skoraj 90 %% lahko dokažemo radio-grafsko. Možno je nevrokirurško zdravljenje, vendar se bolniki raje odločajo za dovolj uspešno dajanje botulina A.^®
Za popravo prirojene esotropije uporaba botulina A ni ustaljena metoda zaradi različnih izidov ob različnih starostih otroka in večinoma le prehodnega izboljšanja sta-
27,28,29,30,31,32
nja.
Glede tovrstne indikacije tudi pri naših bolnikih nimamo posebnih izkušenj, ker poseg pri otrocih zahteva splošno anestezijo in se starši zato raje odločajo za klasično kirurško popravo škiljenja.
Uspešnejši smo bili pri popravi pareze abducensa zaradi različnih vzrokov z inji-ciranjem botulina A v antagonist notranji rektus. V primeru mišične fibroze običajno več kot šest mesecev po okvari abducensa ni učinka botulina, prav tako nobenih zapletov. Podobno smo opazovali pri tiroidni oftal-mopatiji, kjer gre tudi za mehanično naravo motnje bulbomotorike. Po literaturi je v takih primerih priporočena raba botulina za preprečevanje mišičnih kontraktur, opisana uspešnost je 73-odstotna.33'34'35 Poleg tega
je pri endokrini oftalmopatiji zaradi znižanja mišičnega tonusa ob vbrizganju botulina v spodnji rektus možno tudi znižanje zno-trajočesnega tlaka, tovrstnega učinka pa pri naših bolnikih nismo zaznali.^®'^^ Prav tako znižanje tonusa zunanjih očesnih mišic z vbrizgavanjem botulina A retrobulbarno lahko ugodno vpliva na zmanjšanje kom-presije očesnega živca. Botulin A z vbrizgavanjem v levator palpebre transkutano ali transkonjunktivalno omogoča zmanjšanje retrakcije zgornje veke pri endokrini oftal-mopatiji, kar pa lahko povzroči izpostavitev roženice z ulceracijo.^® Nasprotno pa lahko na ta način dosežemo zaščitno ptozo pri izpostavitvi roženice zaradi slabega utripanja ali lagoftalmusa. Pri endokrini orbitopati-ji je poznana tudi hiperfunkcija obočesnih mišic - korugatorja, kar vodi v gube glabele in obočesne gube, ki jih z botulinom lahko zmanjšamo.39
Tudi pri zdravljenju nistagmusa z bo-tulinom nimamo dobrih izkušenj. Repka s sod.40 opisuje možnost znižanja amplitude nistagmusa in tako izboljšanje vidne ostrine z injiciranjem botulina A v več zunajočesnih mišic ali celo retrobulbarno, kar pa povzroči pogoste ptoze in dvojni vid.^^
Spastični entropij predstavlja uveljavljeno indikacijo za zdravljenje z botulinom A, ki se vbrizga v pretarzalni ali preseptalni or-bicularis.42
Zadnja leta se botulin A vse več uporablja v kozmetične namene, predvsem za glajenje gub, tudi za kemični dvig obrvi s kirurškimi kombinacijami.43'44 Gre za oslabitev mišic obraza, ki s kontrakcijo povzroče kožne gube in poseben izraz na obrazu, to so kinetične gube. Z leti pa postanejo gube trajne zaradi okvare ter remodeliranja kolagena v globjem dermisu in podkožnem tkivu, tu pa želeni učinek botulina ni več mogoč. Zato so za tovrstno rabo botulina najprimernejše osebe od 30. do 50. leta starosti. Botulin je učinkovit tudi pri injiciranju v palpebral-ni lobus solzne žleze za zmanjšanje prekomernega solzenja, uspešnost pa botulinu pripisujejo še pri zmanjševanju glavobolov tenzijskega tipa ali migreni z vbrizganjem toksina v čelno, temporalno in/ali okcipi-talno mišico. Učinek si razlagajo z blokado sproščanja nevrotransmiterjev in možno
migracijo toksina s periferije do osrednjega
v • v • 45 46
živčev)a.*5'4"
Zaključek
Botulin A v oftalmologiji pomeni uspešno terapevtsko možnost za žariščne disto-nije, okulomotorno disfunkcijo in različne okuloplastične posege. Indikacije se še širijo, ne le v kozmetične namene. Dajanje botulina A je enostavno in varno. Za ohranitev te varnosti ter za zadovoljstvo bolnika in zdravnika pa je predhodno potrebno poznati delovanje toksina in dajanje, anatomijo in funkcijo zunanjih očesnih mišic, vek, obraznih struktur, poleg tega pa moramo tudi iskati ustrezne bolnike in jih primerno pripraviti.
Literatura
1.	Scott AB. Botulinum toxin injections into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 1980; 87: 1044-9.
2.	Bonner PH, Friedli AF, Baker RS. Botulinum A toxin stimulates neurite branching in nerve-muscle co-cultures. Dev Brain Res 1994; 79: 39-46.
3.	Thesleff S. Botulinal neurotoxins as tools in studies of synaptic mechanisms. J Exp Physiol 1989; 74: 1003-17.
4.	Spencer RF, McNeer KW. Botulinum toxin paralysis of adult monkey extraocular muscle. Arch Ophthalmol 1987; 105: 1703-11.
5.	Sketelj J, Černe Finderle N, Sket D, Dettbarn WD, Brzin M. Comparison between the effects of Botulinum toxin-induced paralysis and denervation on molecular forms of acetylcholinesterase in muscles. J Neurochem 1993; 61: 501-8.
6.	Porter JD, Burns LA, McMahon EJ. Denervation of primate extraocular muscle. Inv Ophthalmol Vis Sci 1989; 30: 1894-908.
7.	Holland RL, Brown MC. Nerve growth in Botu-linum toxin poisoned muscles. Neurosci 1981; 6:
1167-79.
8.	Porter JD, Baker RS. Muscles of different color. Neurology 1996; 46: 30-7.
9.	Stirn Kranjc B. Regeneracija ekstraokularne mišice podgane po toksični degeneraciji ali paralizi [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani;
1997.
10.	Wieczorek DF, Periasamy M, Buttler Browne GS, Whalen RG, Nadal Ginard B. Co-expression of multiple myosin heavy chain genes, in addition to tissue specific one, in extraocular muscle. J Cell Biol 1985; 101: 618-29.
11.	Dutton JJ, Buckley EG. Long-term results and complications of botulinum A toxin in the treatment of blepharospasm. Ophthalmology 1988; 95:
1529-34.
12.	Matarasso SL. Complications of botulinum A exotoxin for hyperfunctional lines. Dermatol Surg 1998; 24: 1249-54.
13.	Holds JB, Alderson K, Fogg SG, Anderson RL. Motor nerve sprouting in human orbicularis muscle after botulinum A injection. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31: 964-7.
14.	Dutton JJ, Fowler AM. Botulinum toxin in ophthalmology. Surv Ophthalmol 2007; 52: 13-31.
15.	Cetinkaya A, Brannan PA. What is new in the era of focal dystonia treatment? Botulinum injections and more. Curr Opinion Ophthalmol 2007; 18:
424-9.
16.	Ramirez AL, Reeck J, Maas CS. Botulinum toxin type B (Myobloc) in the management of hyperkinetic facial lines. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 46: 840-9.
17.	Lew MF. Review of the FDA-approved uses of botulinum toxins, including data suggesting efficacy in pain reduction. Clin J Pain 2002; 18 (supl 6): S142-6.
18.	Calace P, Cortese G, Piscopo R, Della Volpe G, Gagliardi V, Magli A, De Berardinis T. Treatment of blepharospasm with botulinum neurotoxin A: long term results. Eur J Ophthalmol 2003; 13: 331-6.
19.	Dutton JJ. Botulinum toxin A in the treatment of the craniocervical muscle spasms: short and long-term, local and systemic effects. Surv Ophthal-mol 1996; 41: 51-65.
20.	Cakmur R, Ozturk V, Uzunel F, Donmez B, Idi-man F. Comparison of preseptal and pretarsal injections of botulinum toxin in the treatment of blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol 2002; 249: 64-8.
21.	Stirn Kranjc B, Sketelj J, D'Albis A, Eržen I. Long term changes in myosin heavy chain composition after botulinum toxin A injection into rat medial rectus muscle. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 3158-64.
22.	Elston JS. Long-term results of treatment of idio-pathic blepharospasm with botulinum toxin injections. Br J Ophthalmol 1987; 71: 664-8.
23.	Harrison AR, Skladzien S, Christiansen SP, McLo-on LK. Myotoxic effects of the skeletal muscle-specific immunotoxin, ricin-mAb35, on orbicularis oculi muscle after eyelid injections in rabbits. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20: 312-6.
24.	Hermann J, Geth K, Mall V, Bigalke H, Schulte Mönting J, Linder M, Kirschner J, Berweck S, Korinthenberg R, Heinen F, Fietzek UM.Clinical impact of antibody formation to botulinum toxin A in children. Ann Neurol 2004; 55: 732-5.
25.	Jankovic J. Botulinum toxin in clinical practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 951-7.
26.	Gonnering RS. Treatment of hemifacial spasm with botulinum A toxin. Results and rationale. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986; 2: 143-6.
27.	Rayner SA, Hollick EJ, Lee JP. Botulinum toxin in childhood strabismus. Strabismus 1999; 7: 103-11.
28.	Campos EC, Schiavi C, Bellusci C. Critical age of botulinum toxin treatment in essentail infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000;
37: 328-32.
29.	McNeer KW, Tucker MG, Guerry CH, Spencer RF. Incidence of stereopsis after treatment of in-
fantile esotropia with. botulinum toxin. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2003; 40: 288-92.
30.	Ruiz MF, Alvarez MT, Sanchez-Garrido CM, Her-naez JM, Rodriguez JM. Surgery and botulinum toxin in congenital esotropia. Can J Ophthalmol
2004; 39: 639-49.
31.	Crouch ER. Use of botulinum toxin in strabismus. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 435-40.
32.	Wutthiphan S. Botulinum toxin A in surgically overcorrected and undercorrected strabismus. J Med Assoc Thai 2008; 91: Suppl 1 S 86-91.
33.	Bessant DA, Lee JP. Management of strabismus due to orbital myositis. Eye 1995; 9: 558-63.
34.	SubKao LY, Chao AN. Subtenon injection of botulinum toxin for treatment of traumatic sixth nerve palsy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2003 Jan--Feb; 40(1): 27-30.
35.	Talebnejad MR, Sharifi M, Nowroozzadeh MH. The role of botulinum toxin in management of acute traumatic third nerve palsy. J AAPOS 2008;
36.	Gair EJ, Lee JP, Khoo BK, Maurino V. What is the role of botulinum toxin in the treatment of dysthyroid strabismus? J AAPOS 1999; 3: 272-4.
37.	Kikkawa DO, Cruz RC, Christian WK, Rikkers S, Wienreb RN, Levi L, Granet DB. Botulinum A toxin injection for restrictive myopathy of thyiroid related orbitopathy: effects on intraocular pressure. Am J Ophthalmol 2003; 135: 427-31.
38.	Scott AB. Injection treatment of endocrine orbital myopathy. Doc Ophthalmol 1989: 58: 141-5.
39.	Olver JM. Botulinum toxin A treatment of overac-tive corrugator supercilii in thyorid eye disease. Br J Ophthalmol 1998; 82: 528-33.
40.	Repka MX, Savino PJ, Reinecke RD. Treatment of acquired nystagmus with botulinum neurotoxin A. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1320-4.
41.	Tomsak RL, Remler BF, Averbuch-Heller L, Chan-dran M, Leigh RJ. Unsatisfactory treatment of acquired nystagmus with retrobulbar injection of botulinum toxin. Am J Ophthalmol 1995; 119: 489-96.
42.	Steel DH, Hoh HB, Harrad RA, Collins CR. Bo-tulinum toxin for the temporary treatment of involutional lower lid entropion: a clinical and morphological study. Eye 1997; 11: 472-5.
43.	Carruthers JD, Glogau RG, Blitzer A. Advances in facial rejuvenation: botulinum toxin a, hyaluronic acid dermal fillers, and combination therapies -consensus recommendations. Plast Reconstr Surg 2008; 121: Suppl. 5, 31-6.
44.	Wise JB; Greco T. Botox and fillers for the aging face. Facial Plast Surg 2006; 22: 140-6.
45.	Blumenfeld AM, Dodick DW, Silberstein SD. Botulinum neurotoxin for the treatment of migraine and other primary headache disorders. Dermatol Clin 2004; 22: 167-75.
46.	Kuehn B. Reports say Botulinum toxins may have effects beyond injction site. JAMA 2008; 299: 2261-2.