POSLEDICE ZDRAVLJENJA RAKA RODIL Z OBSEVANJEM Albert Peter Fras UVOD Radioterapija raka rodil je utečen in uspešen način zdravljenja. Je lahko samostojno ali pa se kombinira z drugimi načini, s kirurškim posegom ali sistemskim zdravljenjem. Radioterapija je pri rakih rodil lahko kurativna (radikalna) ali paliativna. lndicirana je pri raku materničnega Vratu, mater- ničnega telesa, pri raku zunanjega spolovila, manj pa pri raku jajčnika. Učinke radioterapije pri zdravljenju rakov raka rodil razpoznamo kot takoj- šnje, zgodnje ter pozne, odvisno od tega, kdaj se pojavijo. Gre za zaplete obsevalnega zdravljenja, zato moramo pri odločitvi za zdravljenje z obse- vanjem upoštevati: 1. različna normalna tkiva ter kritične odmerke sevanj za organe v mali medenici, 2. različnost terapevtskih postopkov in njihovih kombinacij, 3. moŽnost hujših zapletov, pri čemer ti prekrijejo manj hude, 4. razvĄ zapletov med samim obsevanjem, njihovo spreminjanje med obsevanjem ter izginevanje po končanem obsevanju. Takojšnje in zgodnje posledice obsevalnega zdravljenja so vedno akutne, pozne posledice so akutne ali kronične. Z razvĄem radioterapije in uvajanjem vedno večjih odmerkov sevanja z namenom zazdravitve rakavega procesa so obsevalne okvare razvrstili v stopnje (gradus): G0: Zapletov ni, lahko so le akutni reverzibilni simptomi aliznakĺ, ki ne vpli- vajo na potek načrtovanega zdravljenja. G1: Blagi zapleti so tisti, ki povzročijo manjizraztÍo okvaro, vendar lahko Že funkcijske motnje. G2.. Zmerno izraŻeni zapleti so tisti očitni simptomi in znaki, ki (s svojim pojavom) motijo funkcijo občasno alitrajno' G3: Hudizapleti: a) so akutni ali kronični simptomi ali znaki, ki Že sami zase ogroŽajo Življenje alipa so nastali zaradi izpeljanega zdravljenja; b) katera kolitrajna in huda okvara tkiva in/ali organa. G4: očitna smrt kot posledica primarnega zdravljenja, zaradi zapletov zdrav- |jenja ali pa kot zaplet pri zdravljenju vseh spremljajočih zapletov ('ĺ)' Posledice zdravljenja ginekoloških rakov z radioterapijo so lahko izraŽene na koŽi, prebaviiih, sečilih ter spolnih organih. Zapleti na Žilah, perifernih 57 Živcih in krvotvornem tkivu so manj izraŽeni ali jih celo ne prepoznamo. Redki so tudizapleti na kosteh medeničnega obroča. AKUTNI ALI ZGODNJI ZAPLETI MED OBSEVANJEM RAKOV RODIL Akutne alizgodnje zaplete med obsevanji rakov materničnega vratu, mater- ničnega telesa ali zunanjega spolovila opaŽamo na prebavilih, rodilih in sečilih, predvsem pri kurativnih obsevanjih. Koža Med obsevanjem se na vstopnih poljih razvije radiodermatitis, to je vnetje koŽe zaradi obsevanja. KoŽne spremembe so različno izraŽene. Najbolj blage so v obliki rdečine; obsevanko koża na teh mestih le rahlo peče, ima občutek napete koŽe in ščemenja. KoŽne spremembe so običajno bolj raz- vite na hrbtu v spodnjem lumbalnem in sakralnem predelu. ob pravilni negi te spremembe ne napredujejo, ob neustrezni negi pa se lahko na tako spre- menjeni koŽi pojavijo mehurčki, ki se zlijejo, večji mehurček lahko poči. Na tem mestu je koŽa vlažna, se lušči. V nekaj tednih se te spremembe umirijo' Prebavila Kurativno obsevanje zĄame vso malo medenico, toĘ tudi del tankega in debelega črevesa. Ker pa je kombinacija teleterapije in brahiterapije, só za- pleti razmeroma redki; pojavljajo se v 10-15 %. Klasificiramo jih kot zaplete G0 in G1 (2). Gre zablaĄe motnje prebave, tudi diaĘe, ki pa bistveno ne ovi rajo nadaljevanja načrtovanega obseva nja. Hujši zapleti se lahko pojavijo le pri instrumentalnih posegih zaradi brahite- rapije, ki pa so razmeroma redki (perforacije voflih organov) (3). Rodila Akutni zapleti so redki in so bolj subjektivne narave. Zaradi vnetij noŽnične sluznice skoĘ nikoli ni treba prekiniti načrtovanega zdravljenja. Akutne spremembe na jajčnikih in sluznici maternične votline so asimptomatske. Najhujši so zapleti na zunanjem spo|ovilu. Med obsevanjem se poleg vnetja zunanjega spolovila lahko pojavi tudi tromboza kavernoznih teles, kar pa onemogoči načrtovano zdravljenje. Ta zaplet je redek, saj vedno ustrezno prilagajamo reŽim obsevanja. 58 Seěila Med akutnimi zapleti na sečilih najpogosteje opaŽamo vnetja sluznice me- hurja. Povzročajo lahko hude subjektivne teŽave, nevarnost nacepljene ter ascendentne okuŽbe. So prehodne narave in se s krajšimi prekinitvami obsevanja umirijo. Stenoze sečevodov zaradi edema med obsevanjem so redke in običajno ne zahtevajo derivacije urina (perkutano nefrostomo). Druga tkiva in organi Zaradi vse natančnejšega načrtovanja obsevanja rakov rodil so spremembe v periferni krvni sliki kot posledica obsevanja krvotvornega kostnega mozga v ploščatih kosteh male medenice vedno redkejše. Spremembe na Živcih in Žilah v obsevalnem področju potekajo asimptomatsko. Opisani so primeri radionekroze kolka ter zloma vratu stegnenice po obse- vanju ginekoloških rakov. Pogostejše so strukturne atrofije skeleta, ki pa običajno ne povzročajo manifestnih teŽav ali drugačnih teŽav kot splošna osteoporoza. POZNI IN KRONICNIZAPLETI PO OBSEVANJU RAKOV RODIL Pozni zapleti po obsevanju rakov rodil so akutni ali kronični. Vsi pozni za- pleti so praviloma kronični, le po daljšem času lahko pride do akutne mani- festacije teh zapletov. Vsi so posledica napredujočega procesa fibrozacije tkiv po obsevanju. Fibrozaclja ni enkraten, ampak napredujoč proces, ki ga ni mogoče zaustaviti' Predvsem v mali medenici sčasoma povzroči nepo- pravljive okvare na tkivih in organih, ki se lahko kasneje pokaŽejo kot akuten pqav z vsemi posledicami. Koźa Značilno za pozni kronični radiodermatitis je atrofična, stanjšana koŽa s teleangiektatičnimi spremembami, ki so najbolj izraŽene v središču obse- valnega polja. Z leti pa te spremembe lahko napredujejo. Centralno se lahko pojavi raĄeda, ki se širi v globino z nekrozo podkoŽja in - izjemoma _ tudi z nekrozo kosti v globini' Pogostejše so spremembe na koŽi na hrbtu nad spodnjim delom lumbalne hrbtenice ter sakrumom kot na koŽitrebuha. Nastala raĄeda se celi izredno počasi, včasih so potrebni kirurški posegi z odstranitvijo nekrotičnih tkiv. Celjenje lahko tĘa več kot leto dni. Vznik sekundarnega raka je redek (4). 59 Prebavila Fibrozni procesi na tankem ĺn debelem črevesu so velikokrat vzrok za te- Žave s prebavo. Fibrozacija tankega črevesa zzadebelitvijo črevesne stene in atrofijo sluznice povzroča obsevankam poleg bolečine zaradi oteŽene peristaltike tudĺ stalno izgubo krvi zaradi petehialnih krvavitev iz atrofične sluznice ter poslabšano absorpcijo. Popolna zapora črevesa (paralitični ileus) je redek zaplet, nekoliko pogostejši so zapleti, ko se med črevesnimi vijugami razvtlejo zarastline, ki prav tako lahko prekinejo prebavo. Hujši so zapleti na debelem črevesu. Več let po končanem obsevanju se lahko pojavijo krvavitve iz danke kot posledica atrofije sluznice in rigidnosti zaradl fibroze stene. Najhujšĺ zaplet pa je nastanek rektovaginalne fistule kot posledica nekroze sluznice in črevesne stene zaradi okvare Žilnega sistema (sklerozacija Žil). Rodila Med najpogostejše zaplete zdravljenja rakov rodil z obsevanjem sodi zlep- ljenje ali celo zraščenje noŽnice. Pri prvih kontrolnih pregledih po zaključeni radioterapijije sicer moŽno noŽnico razlepiti, kar pa je za obsevanko boleče, poseg pa spremlja tudi krvavitev. V drugem ali tretjem letu se lahko noŽnica tudi zraste, kar pa je vzrok za dodatne zaplete. Ker ni omogočen noĺmalen iztokiz maternice, se začne nabiratitekočina v materničnĺvotlini, maternica se veča in lahko povzroči bolečine v medenici (serometra). Če se nacepi še okuŽba, se razvije gnojno vnetje maternice (piometra), ki pacientke tudi smńno ogroŻa (sepsa). Enake teŽave lahko povzroči tudi zapora kanala materničnega vratu po obsevanju, če je rak materničnega vratu prerasel ves kanal ali če je rak materničnega telesa vraščal v kanal. Zarasla noŽnica tudi ovira pregled bolnice med sledenjem njenega stanja po končanem zdravljenju, ker onemogoči odkritje morebitne ponovitve bolezni. To je neugodno predvsem po zdravljenju raka materničnega telesa, ko ni mogoče pravočasno opaziti opozorilnega ali zgodnjega znaka pono- vitve bolezni, to je krvavitve. Tudi po obsevanju rakov zunanjega spolovila se pojavljajo podobni zapleti. Poleg atrofije zunanjega spolovila se razvije tudi stenoza vhoda v noŽnico, kar povzroča funkcijske motnje, mnogim pacientkam pa tudi onemogoča normalno spolno Življenje' Tudi zlepljenje noŽnice z vsemi posledicami je lahko posledica obsevanja raka zunanjega spolovila, velikokrat pa je ta zaplet skrit zaradi zoŽeĄa vhoda v noŽnico. To pa lahko prikrije zgodnje ali 60 opozorilne znake pri pojavu drugega raka, bodisi raka noŽnice ali raka materničnega telesa. Sečila Pozne posledice na sečilih opaŽamo na sečnici, mehurju in na sečevodih Fibroza sečnice je lahko vzrok za inkontinenco urina. Stenoza sečnice nastane redko. Fibroza mehurja in atrofija sluznice sta vzroka za pogoste mikcije in krva- vitve iz mehurja. Pri fibrozi mehurja je kapaciteta mehurja lahko zmanjšana na 50 ml, kar pomeni pogoste mikcije, ki lahko naredijo Življenje nevzdrŽno: pri normalni ledvĺčni funkciji mora pacientka urinirati vsaj 20-30-krat dnevno' Atrofija sluznice je vzrok za hematurijo, saj sluznica poči in zakwavi że pri normalnih telesnih obremenitvah. Pri takih pacientkah so pogoste tudi okuŽbe, kar še slabša odziv sluznice mehurja in se teŽave stopnjujejo. Zaradi fibrozacije Žil v steni mehurja se slabša prekrvitev, pojavi se lahko lokalizirana nekroza sluznice in stene mehurja, razviie se lahko veziko- vaginalna fistula z vsemi posledicami - stalno, nenadzorovano iztekanje urina, vnetje zunanjega spolovila, nacepljene okuŽbe' Stenoza sečevodov je posledica razvijajoče se fibroze mehkih tkiv v mali medenici ob velikih Žilah in sečevodih. Stenoza sečevodov nastaja počasi, asimptomatsko, dokler se ne razvije hidronefroza in odpove ledvična funk- cija. Zato je zelo pomembno, kako pogosto pacientke vabimo na kontrolne preglede po zaključenem zdravljenju (5). Ostala tkiva v mali medenici V ginekološkionkologijise uporablja termin Íibroza male medenice. Pomeni napredujoče brazgotinjenje, ki lahko prizadene Vse organe in tkiva v mali medenici. Stopnja fibroze ni enaka pri vseh obsevankah, vendar ni znano, zakĄ je tako. Končna stopnja razvĄa fibroze je tako imenovana >>zmrzla mala medenica<< (frozen pelvis), ko s pregledom ni več mogoče razlikovati posameznih tkiv in organov. Na velikih Žilah v mali medenici ne opaŽamo sprememb, ki bi povzročale simptome, prav tako ne na Živcih. Posledica fibrozacije bezgavk v mali medenici je lahko limfedem spodnjih okončin, ki pri nekaterih bolnicah prehaja v elefantiazo. Ta zaplet je redek (4). 6't SEKU N DARN I MALIGNOMI KOT POSLEDICA ZDRAVLJ ENJA GlNEKoLoŠrcľl nłrov z oBsEVANJEM V obseŽni raziskavi na onkološkem inštitutu Ljubljana, kije spremljala pojav drugih primarnih rakov pri pacientkah, obsevanih zaradi raka materničnega vratu v obdobju'1950-1990, in je zajela 1'1.867 obsevank, so potrdili domnevo, da se v daljšem obdobju značĺlno zveča verjetnost drugega primarnega raka (6). Drugi kja takega niso ugotovili (7). ZAPLETI Po PALIATIVNEM oBSEVANJU GlNEKoLoŠKH RAKoV S paliativnim (blaŽilnim) obsevanjem poskušamo bolnicam z napredovalimi raki rodil zmanjšati teŽave, ki jih povzroča tumor ter izboljšati Življenje. Pri paliativnem obsevanju uporabljamo manjše odmerke sevanja, tudi čas obsevanja je krajši, z manjšim številom odmerkov (frakcij). V zadnjih letih se je začelo uvajati tudi tako imenovano paliativno-radikalno obsevanje' V bistvu bolnico z napredovalim rakom in splošnim slabĺm sta- njem paliativno obsevamo. V nekaj tednih pa se pri dobrem zmanjševanju tumorja splošno stanje popravi. običajno manj krvavijo ali krvavitve skoraj povsem prenehajo. V takih primerih lahko nadaljujemo obsevanje do pred- pisanega polnega odmerka za tumor. Zapleti na organih ĺn organskih sistemih so enaki kot po kurativnem obsevanju. Po paliativnem obsevanju raka materničnega vratu in materničnega telesa - obsevamo jih s štirimi do petimi odmerki - se krvavitve, ki so posledica razpada tumorja, umirijo ali v celoti prenehajo. obsevanke hujših teŽav nimajo. Zapleti takih obsevanj so redki; najpogosteje se pojavijo na prebavilih in mehurju. Ob ustrezni simptomatski terapiji se zapleti povsem umirijo. ZAKLJUCEK Radioterapija sama in v kombinaciji z drugimi načini zdravljenja ginekološ- kih rakov je uspešna metoda zdravljenja. Zaradi vedno natančnejšega, tudi tridimenzionalnega načrtovanja obsevanja ni pričakovati naraščanja števila zapletov po zaključenem zdravljenju, kljub temu da je radioterapija vse pogosteje kombinirana s kemoterapijo. So pa zapleti po obsevalnem zdravljenju v nekaterih primerih hudi in jih je moŽno reševati le s primerno kirurško paliacijo. Tako lahko izboljšamo Živ- |jenje, čeprav gre V nekaterih primerih za pohabljajoče posege ' Pri razvoju rektovaginalne fistule, vezikovaginalne fistule ali celo obeh fistulje operacija 62 z derivacijo blata (anus praeter, urostoma) mutilirajoč poseg, pa vendar precej izboljša Življenje. To pa je tudi namen paliativnega in simptomat- skega zdravljenja pri napredovalih ginekoloških rakih s slabo prognozo. LITERATURA 1. Chassagne D, Sismondi P, Horiot JC, Sinistrero G. Bey P. Zola P et al.-A glossary for repońin! complications of treatment in gynecological cancers' Radiother oncol 1993; 26 (3):'195-202. 2. Šobat H, Ćepulić E, Lojii P. Ženski spolni organi. ln: Šamija M, Krajina Z, Purišil A, editors. Radioterapija. Zagreb. Globus, 1996: 159. 3. Fras AP. Kirurški zapleti brahiterapije rodil. onkologija 2007:11 (1): 53_4. 4. Martimbeau PW, Kjorstadt KE, Kolstad P. Stage lB carcinoma of the cervix: Norvegian Radium Hospital,'ĺ968-1970: results of treatment and major complications. l. Lymphedema. Am J Obstet Gynecol '1978: '131 (a): 389-94' S. Fras AP. High rate of complications in patients with carcinoma of the cervix surgically treated after radical radiotherapy. Radiol Oncol 1995; 29 (3\: 218-22. 6. Volk N' Pojav drugih primarnih rakov pri bolnicah, obsevanih zaradi raka materničnega vratu v Slovenrli vbUOoO.lu 1950-1990. Magistrsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1 995. 7. Lee Jy, Perez CA, Ettinger N, Fineberg BB. The risk of second primaries subsequent to iľadiátion for cervix cancer. lnt J Radiat oncol Biol Phys 1982; 8 (2): 207_11 ' 63