198 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) Strokovni članek / Professional article Izvleček Adenoidna hipertrofija je pogosto stanje, pri katerem se ade- noidi, majhne tkivne blazinice na zadnji strani nosne votline, povečajo. Adenoidna hipertrofija je najpogostejši vzrok za neprehodnost nosu pri otrocih. Ker je zgornja dihalna pot zamašena ali zožena so bolniki prisiljeni dihati skozi usta, kar lahko vodi v razvoj kraniofacialnih nepravilnosti, kot je adenoidni obraz, poznan tudi kot „sindrom dolgega obraza“. Pretežno dihanje skozi usta ima lokalne in sistemske učinke, in sicer tako takojšnje kot dolgoročne. Vpliva na rast in razvoj posameznika, vključno s psiho-vedenjskimi in kognitivnimi vidiki razvoja. Pediater ima ključno vlogo pri prepoznavanju otrok, ki dihajo na usta, saj je pogosto prvi zdravnik v stiku z mladimi. Namen članka je poudariti pomen in koristi zgo- dnjega in multidisciplinarnega ukrepanja, ki vključuje kirur- ške, ortopedsko-ortodontske in funkcionalne pristope. Ti omogočajo vzpostavitev ponovnega dihanja skozi nos in ustreznega ustničnega stika, s čimer se vzpostavi fiziološko ravnovesje med perioralno mišičnino in jezikom. Nadzoro- vanje mišic med fazo rasti je ključnega pomena, saj mišične sile vplivajo na rast in razvoj obraza. Ključne besede: dihanje na usta, adenoidna hipertrofija, sin- drom dolgega obraza, adenoidni obraz, orofacialni razvoj. Abstract Adenoid hypertrophy is a common condition in which the adenoids, small pads of tissue at the back of the nasal cavity, become enlarged. It is the main cause of nasal obstruction in children. Persistent mouth breathing resulting from nasal obstruction can contribute to the development of cranio- facial abnormalities such as adenoid facies, also known as „long face syndrome“. Habitual mouth breathing is respon- sible for both immediate and long-term local and system- ic effects. These effects impact an individual‘s growth and physical health in a variety of ways, including psychological, behavioural and cognitive aspects. The paediatrician plays a central role in the detection of mouth breathing as they are often the first to come into contact with young patients. They can recognise abnormalities and collaborate with other specialists, including dentists. The article aims to emphasise the importance and benefits of early and multidisciplinary intervention, including surgical, orthodontic and function- al approaches. They allow the restoration of a physiological balance between the perioral muscles and the tongue and the acquisition of nasal and lip competence. Muscle control during the growth phase is crucial as muscle forces influence the direction of facial growth. Keywords: mouth breathing, adenoid hypertrophy, long face syndrome, adenoid facies, orofacial development. Adenoidna hipertrofija in njen vpliv na rast in razvoj obraza Adenoid Hypertrophy and its impact on facial growth and development Tina Robič Slovenska pediatrija 4/2024.indd 198 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 199 Uvod žrelnica (tudi adenoidne vegetacije) je zbirek limfatičnega tkiva, ki se nahaja v zgornjem in zadnjem delu nazofarin- ksa. Igra pomembno vlogo pri vzdrže- vanju imunosti in vsebuje veliko število imunskih celic, kot so celice B, celice T, limfociti in makrofagi (1). Adenoidi so prvi obrambni portal dihalnih poti in najzgodnejše mesto izpostavljenosti različnim antigenom, ki prihajajo v telo z vdihavanjem ali zauživanjem. Ponav- ljajoča se stimulacija adenoidov z raz- ličnimi antigeni, ki povzročajo lastno vnetje, lahko privede do adenoidne hipertrofije (2). Adenoidna hipertrofija je pogosta bolezen dihal v otroštvu. Na osnovi sodobnih epidemioloških razi- skav se pojavnost adenoidne hipertro- fije pri otrocih in mladostnikih giblje med 34 % in 70 % (3). Adenoidi so pri- sotni ob rojstvu, največjo velikost pa dosežejo v zgodnjem otroštvu. Ko otroci odraščajo, se adenoidi običajno naravno skrčijo in ne povzročajo več simptomov (2). Etiologija adenoidne hipertrofije še ni v celoti pojasnjena, čeprav je znano, da so številni dejavni- ki povezani z okužbami zgornjih dihal- nih poti, z nenormalnim uravnavanjem imunskega sistema, s kroničnimi aler- gijskimi reakcijami, pasivnim kajenjem, z intoleranco na hrano, s pomanjka- njem mikrohranil in z iracionalno upo- rabo antibiotikov (4). Glavni simptom adenoidne hipertrofije je zamašen nos. Otrok diha skozi odprta usta, med govorom noslja in se slini. Pojavljajo se lahko premori v dihanju, smrčanje ter celo obstruktivna spalna apneja (5). Hipertrofija žrelnice naj bi se štela za bolezen, če bolnik doživlja znake in simptome, ki jih povzroča mehanska ovira in kronično vnetje nosno-žrelne- ga prostora. Adenoidna hipertrofija, ki povzroči obstrukcijo zgornjih dihal, lah- ko vpliva tudi na razvoj zob in na oro- facialni razvoj (6). Dihanje skozi nos je ovirano zaradi povečanih adenoidov, kar vodi v dihanje skozi usta in pojav značilnega „adenoidnega obraza“ (Sli- ka 1) (7). V članku so predstavljene posledi- ce adenoidne hipertrofije ter možni vpliv na nepravilen skeletni in den- talni razvoj. Prispevek poudarja pomembnost zdravljenja adenoidne hipertrofije, ki ne sme biti usmerjeno le na zgornje dihalne poti, ampak je tre- ba razmišljati tudi o preprečevanju in zdravljenju dihanja skozi usta ter den- talnih anomalij. Etiologija in učinki dihanja skozi usta Dihanje skozi usta je ena najpogostej- ših ustnih razvad pri otrocih. Preva- lenca nepravilnega dihanja skozi usta se med otroki giblje med 11 % in 55 % (8,9). Pri normalnem vzorcu dihanja pri otrocih in mladostnikih gre večina pre- toka zraka skozi nosno votlino. Če pre- tok zraka skozi usta preseže 25–30 %, rečemo, da otrok diha skozi usta (10). Dihanje skozi usta zaradi anatomskih dejavnikov se nanaša na dihanje skozi usta, ki ga povzročajo nepravilnosti v razvoju zobovja in čeljusti, kratka zgor- nja ustnica ter izrazita protruzija zgor- njih sprednjih zob. Dihanje skozi usta SLIK A 1. ADENOIDNI OBRAZ. IZRAZ SE UPORABLJA PRI OPISU OBRAZNIH ZNAČILNOSTI, KI SE LAHKO RAZVIJEJO KOT POSLEDICA KRONIČNEGA POVEČANJA ADENOIDOV. FIGURE 1. ADENOID FACIES. THIS TERM IS USED TO DESCRIBE FACIAL FEATURES THAT MAY DEVELOP AS A RESULT OF CHRONIC ENLARGEMENT OF THE ADENOIDS. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 199 07/12/2024 16:18 200 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) zaradi obstrukcije dihalnih poti pa je posledica bolezni nazofaringealnega področja, kot so hipertrofija žrelnice in mandljev, ki lahko povzročijo zoži- tev zgornjih dihalnih poti. Dihanje sko- zi usta zaradi obstrukcije je pogostejše pri otrocih in je tudi eden od simpto- mov sindroma obstruktivne spalne apneje pri otrocih (11). Drugi etiološki dejavniki obstrukcije zgornjih dihalnih poti zajemajo še razvojne motnje, mak- roglosijo, nosne polipe in alergijski rini- tis Toda povečana žrelnica in povečani mandlji so glavni vzročni dejavnik (12). T.i. habitualno ali nezavedno dihanje skozi usta se lahko razvije zaradi dlje prisotnih vseh naštetih vzročnih dejav- nikov, pogosto brez zavedanja posa- meznika. Razvoj navade traja daljše obdobje, zato se pogosteje opaža pri starejših otrocih. Kronično dihanje skozi usta lahko povzroči utrujenost in razdražljivost, kar vpliva na razpolo- ženje in vedenje. Prav tako lahko tudi motnje spanja, vključno s smrčanjem in spalno apnejo, vplivajo na slabšo splošno kakovost življenja. Zmanjšana oksigenacija možganov je povezana tudi s kognitivnimi težavami, vključno z zmanjšano zmožnostjo koncentracije, težavami s spominom in težavami pri učenju, še posebej pri otrocih (Tabela 1) (13,14). Pravilne funkcije orofacialnega prede- la vzdržujejo optimalno ravnovesje za normalno rast in razvoj čeljustnic in griza. Odkloni funkcij spremenijo rav- novesje sil v ustni votlini, kar vpliva na nepravilno rast čeljustnic, predvsem pa na obliko zobnih lokov in položaj zob. Med funkcionalne odklone uvrščamo nepravilno funkcijo dihanja, požiranja, govora in različne razvade. Za vzpo- stavitev pravilnega razvoja čeljustnic je torej treba vzpostaviti ustnični stik, pravilno lego jezika na nebu in diha- nje skozi nos. Pri pravilnih orofacialnih funkcijah so v ravnovesju sila lic in jezi- ka ter sila izraščanja zob in grizna sila. Pri dihanju skozi usta pa v zgornjem zobnem loku prevlada sila lic nad silo jezika, saj je ta na ustnem dnu, to pa vodi v pomanjkljiv razvoj zgornje čelju- stnice v transverzalni ravnini in v ožji zgornji zobni lok. Adenoidni obraz Adenoidna hiper trof ija povzroči obstrukcijo zgornjih dihal in lahko vpliva na razvoj zob in maksilofacial- ni razvoj (6). Dihanje skozi nos je delno ovirano zaradi povečanih adenoidov, kar vodi v dihanje skozi usta in nasta- nek značilnega „adenoidnega obraza“ (Slika 1) (7). Povezavo med dihanjem skozi usta in dento-facialnimi nep- ravilnostmi so potrdili številni pri- spevki v strokovni literaturi (15–17). Dihanje skozi usta povzroča postural- ne spremembe, kot so odprta usta, spremenjen položaj jezika in spodnje čeljustnice in spremenjeno držo gla- ve. Pri dihanju skozi usta jezik leži na ustnem dnu, ravnotežje med jezikom in spodnjo čeljustnico je drugačno v primerjavi z zdravimi otroki. Spo- dnja čeljustnica se pomakne navzdol in nazaj in se obrača v smeri urinega kazalca. Med dihanjem skozi usta je glava iztegnjena naprej, kar omogo- ča, da se dihalna pot odpre in se tako poveča propustnost dihalne poti, ki se je zmanjšal zaradi retrognatne lege Ustnice Neustrezen ustnični stik, kratka zgornja ustnica. Jezik Lega jezika na ustnem dnu. Maksila (zgornja čeljustnica) Sploščena lica, nebo v obliki črke V, hipoplastična maksila v sagitalni in/ali transverzalni ravnini. Mandibula (spodnja čeljustnica) Retrognatna in podaljšana spodnja tretjina obraza. Orofacialne mišice Hipotonične obrazne mišice, spuščen jezik na ustno dno, atipično požiranje. Telesna drža Ekstenzija glave, zmanjšana cervikalna lordoza, naprej pomaknjena ramena, sključena drža. Nos in sinusi Ozke nosnice, nezadostno razviti nosna votlina in paranazalni sinusi. Zobje Večja dovzetnost za zobni karies, položajne nepravilnosti zob, protruzija sprednjih zgornjih zob. Ostalo Suha ustna sluznica, slabši govorni razvoj (zaprto nosljanje), zmanjšana možnost koncentracije, motnje spanja, motnje razpoloženja, povečano tveganje za okužbe dihal, neravnovesje ravni ogljikovega dioksida in kisika v telesu. TABELA 1. RAZLIČNI LOK ALNI IN SISTEMSKI UČINKI DIHANJA NA USTA. TABLE 1. LOCAL AND SYSTEMIC EFFECTS OF MOUTH BREATHING. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 200 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 201 spodnje čeljustnice. Sprememba drže vratu, ki je iztegnjen naprej, omogoča tudi, da se jezik postavi naprej, stran od grla. Te spremembe se zgodijo z name- nom stabilizirati dihalne poti (18,19). V ustni votlini lahko opazimo ozko zgornjo čeljust, visoko gotsko nebo in ponavadi zobno malokluzijo razreda II. Cefalometrično se lahko opazi pove- čana višina sprednjega dela obraza in povečan kot mandibularne ravnine (7). Za adenoidni obraz je značilna drža odprtih ust, kratka zgornja ustnica, ozka zgornja čeljust, podaljšan obraz, ozka zgornja čeljustnica, povečan kot mandibularne ravnine in posteriorna rotacija spodnje čeljustnice. Zdravljenje Pri zdravljenju adenoidne hipertrofije je potrebno multidisciplinarno sode- lovanje, pri katerem ima ključno vlo- go pediater, ki navadno pride tudi prvi stik z mladimi bolniki. Pomemben vidik pri diagnosticiranju in prepoznavanju otrok, ki pretežno dihajo skozi usta je „adenoidni obraz“ (Slika 1). Po postavitvi natančne diagnoze se specialist otorinolaringolog najprej praviloma odloči za zdravljenje adeno- idne hipertrofije z zdravili, kot so anti- biotiki ali lokalni kortikosteroidi za nos. Če se stanje ne izboljša ali se celo slab- ša, se navadno odloči za kirurški poseg, imenovan adenektomija oz. odstra- nitev žrelnice. Kirurško zdravljenje se lahko priporoči že ob prvem pregledu, pri otorinolaringološkem pregledu, ko že obstajajo znaki dolgoročnih posledic ali če ima otrok spalno apnejo. Dental- na malokluzija ali motnja rasti orofaci- alnih struktur, ki jo potrdi ortodont ali zobozdravnik, je tudi ena od indikacij za adenektomijo. Kirurška odstrani- tev žrelnice je najučinkovitejša meto- da za zdravljenje hipertrofične žrelnice in spada med najpogostejše kirurške posege pri otrocih. Pravočasna odstranitev odvečnega adenoidnega tkiva je pomembna za nadaljnji pravilen vzorec rasti kranio- facialnega sistema otroka (Slika 2) (6). Po adenektomiji in olajšanju nosnega dihanja so poročali o pospešeni ras- ti spodnje čeljustnice in zaprtju kota mandibularne ravnine (7). Po adenektomiji večina mlajših otrok začne spontano dihati skozi nos, med- tem ko se pri otrocih, ki že imajo meša- no denticijo (mlečne in stalne zobe), pogosteje ohranja dihanje skozi usta kot slaba navada. Otroci z ohranjenim dihanjem skozi usta imajo več resnih ortodontskih anomalij. V primarnem obdobju zobovja je po odstranitvi vzročnega dejavnika 68 % otrok začelo spontano dihati skozi nos, 32 % pa jih je še vedno dihalo skozi usta. V obdobju mešanega zobovja je bil delež otrok, ki so ohranili dihanje skozi usta kot slabo navado po adenektomiji, večji in sicer 62,3 % (20). Spremljanje in zdravljenje bolnikov po adenektomiji mora biti multidiscipli- narno. Pozornost ne sme biti usmerje- na le na zgornje dihalne poti, ampak je pomembno razmišljati o preprečeva- nju in zdravljenju dihanja skozi usta ter odpravljanju dentalnih anomalij, ki jih SLIK A 2. SHEMATSKI PRIK AZ VZPOSTAVITVE FIZIOLOŠKEGA RAVNOVESJA PO ADENEKTOMIJI. FIGURE 2. SCHEMATIC REPRE SENTATION OF THE E S TABLISHMENT OF PH YSIOLOGIC AL B AL ANCE AF TER ADENOIDECTOMY. Adenektomija ali adenotormija Manjša velikost žrelnic Obrazne in zobne spremembe Začetek spontanega dihanja na nos Zaprte ustnice in lega jezika na nebu Slovenska pediatrija 4/2024.indd 201 07/12/2024 16:18 202 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) to povzroča. Bolnike, ki ohranijo vzorec dihanja skozi usta tudi po odstranitvi žrelnice, je potrebno čim prej vključiti v ortodontsko obravnavo funkcionalnih nepravilnosti, da se zmanjša vpliv na razvoj zobovja in obraza. Zobozdrav- nik ali ortodont lahko otroku predpiše izvajanje miofunkcijskih vaj, s kateri- mi otrok vadi držo zaprtih ust, dihanje skozi nos in lego jezika na nebu. Vesti- bularna plošča je snemni interceptivni pripomoček, namenjen prav krepit- vi perioralne mišičnine in doseganju ustničnega stika. Otrok si vestibularno ploščo vstavi v ustno votlino in si s krče- njem ustnic prizadeva doseči ustnični stik ter tako krepi perioralne mišice. Miofunkcijski pripomočki in funkci- onalni aparati so najbolj učinkoviti v obdobju intenzivne rasti, pri deklicah do približno 12. leta starosti, pri deč- kih nekoliko dlje (21). Z njimi pričnemo zdravljenje takoj, ko je otrok sposoben sodelovati. Z rednim izvajanjem vaj lah- ko odpravimo neravnovesje sil v ustni votlini in tako preprečimo nadaljnji nepravilen skeletni razvoj obraza. Zaključek Na nastanek čeljustnih in zobnih nep- ravilnosti vpliva več dejavnikov, in sicer dedni dejavniki in dejavniki okolja. Med dejavnike okolja uvrščamo nepravil- ne orofacialne funkcije, ki spremenijo ravnovesje sil v ustni votlini ter vpli- vajo predvsem na položaj zob in obli- ko zobnega loka. Dolgotrajno prisotne nepravilne orofacialne funkcije v času rasti in razvoja vplivajo tudi na pos- labšanje skeletne nepravilnosti. Pravi čas za preprečitev nadaljnjega nepra- vilnega razvoja kraniofacialnega siste- ma in telesne drže je zgodnje otroštvo. Zgodnje posredovanje zahteva mul- tidisciplinarni pristop pri oceni sta- nja pri bolniku, postavitvi diagnoze in izbiri zdravljenju. Pri dihanju sko- zi usta zaradi obstrukcije dihalne poti pri hipertrofiji adenoidov je prvi korak odpraviti vzrok dihanja skozi usta, kar navadno pomeni odstranitev hipertro- fičnih adenoidov. Toda nekateri bolniki ohranijo vzorec dihanja skozi usta tudi po odstranitvi adenoidov. Zato je pot- rebno interdisciplinarno sodelovanje in vključitev ortodontske obravnave, s čimer se obravnavajo nepravilnosti in se zmanjša negativni vpliv na razvoj zobovja in obraza. S pravočasnim ukre- panjem lahko preprečimo tudi številne psiho-socialne težav otrok v kasnejšem življenju. Pediatri, alergologi, otorino- laringologi in zobozdravniki bi morali sodelovati pri zgodnjem preprečeva- nju in učinkovitem zdravljenju otrok, ki imajo povečan upor zgornjih dihal- nih poti. Literatura 1. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144: S1–30. 2. Niedzielski A, Chmielik LP, Mielnik-Niedzielska G. Adenoid hypertrophy in children: a narrative review of pathogenesis and clinical relevance. BMJ Paediatr Open 2023; 7: e001710. 3. Pereira L, Monyror J, Almeida FT. Prevalence of adenoid hypertrophy: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2018; 38: 101–12. 4. Evcimik MF, Dogru M, Cirik AA. Adenoid hypertro- phy in children with allergic disease and influential fac- tors. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015; 79: 694–7. 5. Al-Shamrani A, Alharbi AS. Diagnosis and manage- ment of childhood sleep-disordered breathing. Saudi Med J 2020; 41: 916–29. 6. Raffat A, ul Hamid W. Cephalometric assessment of patients with adenoidal faces. J Pak Med Assoc 2009; 59: 747–52. 7. Peltomäki T. The effect of mode of breathing on craniofacial growth-revisited. Eur J Orthod 2007; 29: 426–9. 8. Abreu R, Lunardi Rocha R, Lamounier J. Preva- lence of mouth breathing among children. J Pediatria 2008; 84: 467–70. 9. S Dhull K, Verma T, Dutta B. Prevalence of delete- rious oral habits among 3- to 5-year-old preschool chil- dren in Bhubaneswar, Odisha, India. Int J Clin Pediatr Dent 2018; 11 :210–3. 10. Vig PS, Spalding PM, Lints RR. Sensitivity and spec- ificity of diagnostic tests for impaired nasal respiration. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 99: 354–60. 11. Bokov P, Dahan J, Boujemla I. Prevalence of mouth breathing, with or without nasal obstruction, in chil- dren with moderate to severe obstructive sleep apnea. Sleep Med 2022; 98: 98–105. 12. Rahbar R. Adenotonsillar hypertrophy: The pres- entation and management of upper airway obstruc- tion. Seminars in Orthodontics. 2004;10:244–6. 13 Jung J-Y, Kang C-K. Investigation on the Effect of oral breathing on cognitive activity using functional brain imaging. Healthcare 2021; 9: 645. 14. Araújo MTMD, Uhlig SE, Marchesi LM. Association between respiratory and postural adaptations and self-perception of school-aged children with mouth breathing in relation to their quality of life. Ergonomia 2023; 1: 40–55. 15. Linder-Aronson S. Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the denition. A biometric, rhino-manometric and cephalometro-radi- ographic study on children with and without adenoids. Acta Otolaryngol 1970; 265 Suppl 1: 1–132. 16. Linder-Aronson S. Effects of adenoidectomy on dentition and nasopharynx. Am J Orthodont 1974; 65: 1–15. 17. Linder-Aronson S. Effects of adenoidectomy on mode of breathing, size of adenoids and nasal airflow. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1973; 35: 283–302. 18. Oulis CJ, Vadiakas GP, Ekonomides J. The effect of hypertrophic adenoids and tonsils on the development of posterior crossbite and oral habits. J Clin Pediatr Dent 1994; 18: 197–201. 19. Valera FCP, Travitzki LVV, Mattar SEM. Muscular, functional and orthodontic changes in pre school chil- dren with enlarged adenoids and tonsils. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 761–70. 20. Valcheva Z, Arnautska H, Ivanova G. Influence of adenotomy/adenoidectomy on the respiration and occlusion in mouth-breathing children. J Union Scient 2020; 25: 67–71. 21. Singh S, Singh M, Saini A. Timing of myofunction- al appliance therapy. J Clin Pediatr Dentistry 2011; 35: 233–40. Tina Robič, dr. dent. med. (kontaktna oseba / contact person) Opekarniška c. 1, 3000 Celje, Slovenija robic.tina@gmail.com prispelo / received: 21. 3. 2024 sprejeto / accepted: 4. 7. 2024 Robič T. Adenoidna hipertrofija in njen vpliv na rast in razvoj obraza. Slov Pediatr 2024; 31(4): 198−202. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2024-4-05. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 202 07/12/2024 16:18