Miha Mrak1, Jana Am brožič2, Mat jaž Bunc3 per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi spon ka mi Mi tra Clip PercutaneousTreatmentofMitralRegurgitationwithMitraClip System IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: mi tral na re gur gi ta ci ja, per ku ta no zdrav lje nje, in di ka ci je, Mi tra Clip, ledvična od po ved Mitralnaregurgitacijajedefiniranakotretrogradnitokkrvivsistoliizlevegaprekata vlevipreddvor.Nad75.letomimazmernoalihudomitralnoregurgitacijo10%ljudi. Metodaizborazdravljenjahudemitralneregurgitacijejekirurškozdravljenje,najpogo- stejevalvuloplastika.Bolniki,kisozdravljenizgoljzzdravili,imajoslabopreživetje.Pri bolnikihzvisokimoperativnimtveganjemseuveljavljaperkutanozdravljenjezmitral- nimisponkami(sistemMitraClip).Kandidatizaperkutanozdravljenjesobolnikishudo, simptomatičnomitralnoregurgitacijoinbolniki,kiimajohudimitralniregurgitacijipri- druženeznakeokvarjenegadelovanjalevegaprekata.Zdravimolahkotakobolnikezde- generativnokotbolnikesfunkcionalnomitralnoregurgitacijotervsetipepoCarpentierovi klasifikaciji,zizjemotipaIIIa.Ciljmetodejezmanjšanjeregurgitacijskegaustjaspo- stavitvijosponke,kispnerobovalističevmitralnezaklopkenamesturegurgitacije.Po- segizvedemoprekodimeljskevenesposebnimkatetromzapostavitevsponke.Priposegu sipomagamozRTG-diaskopijointransezofagealnoUZ-preiskavo.Zaizvedboposegaje potrebnatransseptalnapunkcijamedobemapreddvoroma.Čejetreba,lahkovstavimo več kotenosponko.Poposegujepotrebnaenomesečnaterapijasklopidogrelom(75mg/dan) indoživljenjskaterapijazacetilsalicilnokislino(100mg/dan).Možnizapletisopoveza- nissrčnokateterizacijointransseptalnopunkcijo.Pogostejekotpridrugihintervencijskih posegihserazvijeakutnaledvičnaodpoved,moženzapletjepopustitevsponke.Rezul- tatizdravljenjasovprimerjaviskirurškimzdravljenjemslabši,razlikasesčasomzmanjšuje inpostanepoštirihletihstatističnonepomembna.Vprimerjaviznezdravljenimibolni- kijepreživetjepoenemletuzapribližno50%višje,v53%sestopnjaregurgitacijezmanjša zadvestopnjialiveč. 1 Miha Mrak, dr. med., Kli nični od de lek za kar dio lo gi jo, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; miha.mrak2@gmail.com 2 Jana Am brožič, dr. med., Kli nični od de lek za kar dio logijo, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 3 Prof. dr. Mat jaž Bunc, dr. med., Kli nični od de lek za kar dio lo gi jo, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; Inšti tut za pa to loško fi zio lo gi jo, Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Za loška ce sta 4, 1000 Ljub lja na 293Med Razgl. 2016; 55 (3): 293–304 • Pregledni članek gulacijskegazdravljenja,boljohranifunk- cijolevegaprekatainjepovezanazboljšim preživetjem(4). Primnogihbolnikihjezaradivisokesta- rosti,pridruženihbolezniinnapredovale disfunkcijelevegaprekatakirurškozdrav- ljenjezelotvegano(2, 3, 5). Zaradivelike- ga operativnega tveganja kar 30–50 % bolnikovshudoMRnioperiranih(3, 6, 7). Posebnaskupinasobolnikishudofunkcio- nalnoMR.Pritehbolnikihjeoperativno tveganjenaračunmočnooslabljenefunk- cije levega prekata zelo visoko, kirurško zdravljenjepatudineprinašadolgoročno dobrihrezultatov (5). Dolgojebilaedina alternativa kirurškemu posegu zdravlje- njezzdravili,kipajepredvsempaliativno inusmerjenovobvladovanjesimptomov srčnegapopuščanja(8). Bolniki,kibipotre- 294 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … abSTRaCT KEY WORDS: mi tral re gur gi ta tion, per cu ta ne ous treat ment, in di ca tions, Mi tra Clip, re nal fai lu re Mitralregurgitationisdefinedasasystolicretrogradebloodflowfromtheleftventric- letotheleftatrium.Moderateorseveremitralregurgitationcanbefoundin10%ofpeo- pleolderthan75years.Itistreatedsurgically,usuallybyvalvuloplasty.Patientstreated bymedicaltreatmentalonehaveapoorprognosis.Percutaneoustreatmentisbecoming thetreatmentofchoiceforpatientsathighsurgicalrisk.Itisindicatedinpatientswith severe,symptomaticmitralregurgitationandpatientswithseveremitralregurgitation associatedwithleftventriculardysfunction.Wecantreatboth,patientswithdegenerative andfunctionalmitralregurgitation.Itcanbeusedinpatientswithallthreetypesofmitral regurgitationasdefinedbyCarpentierclassification,withtheexceptionoftypeIIIa. The goalistoreducethesizeoftheregurgitationorificebyclampingbothmitralleaflets. Theprocedureiscarriedoutthroughtheinguinalveinusingaspecialguidingcatheter andaclipdeliverysystem.Itisguidedbyfluoroscopyandtransesophagealechocardio- graphy.Duringtheprocedurewehavetoperformatrans-septalpuncturebetweenboth atria.Ifnecessary,wecaninsertmorethanoneclip.Aftertheprocedure,patientsshould bereceivingclopidogrel(75mg perday)foronemonthandalife-longtherapywithacetyl- salicylicacid(100mg perday).Possiblecomplicationsarethoseassociatedwithcardiac catheterizationandtrans-septalpuncture.Acuterenalfailureismorefrequentthanin otherinterventionalprocedures,anotherpossiblecomplicationisclipdetachment.Ini- tiallytheproceduredoesnotreachtheresultsofsurgicaltreatment,butthedifference decreaseswithtimeandbecomesstatisticallyinsignificantatfouryearsfollowup.One- yearsurvivalrateisapproximately50%betterthaninpatientsonmedicaltreatment. In53% ofpatients,regurgitationdecreasesfortwogradesormore. UvOD Mitralnaregurgitacija(MR)jedefinirana kotretrogradnitokkrvivsistoliizlevega prekatavlevipreddvor(1). Jenajpogostejša bolezenzaklopkvzahodnemsvetuindruga najpogostejša,kizahtevakirurškozdravlje- nje (2–4). Njenapojavnostnarašča s sta- rostjo:nad75.letomstarostiimazmerno alihudoMRskoraj10%ljudi(2). Posledi- cenezdravljenehudeMRsopovečanjele- vihsrčnihvotlin,popuščanjelevegaprekata, pljučna hipertenzija, atrijska fibrilacija, možganskakapinnenadnasrčnasmrt(3). MetodaizborazdravljenjahudeMRje kirurškozdravljenje.Medoperacijskimpo- segomlahkomitralnozaklopkopopravimo (valvuloplastika)alizamenjamo.Popraviza- klopkedajemoprednost,kerjezabolnika manjtvegana,nezahtevatrajnegaantikoa- bovalioperacijoinjihzdravimolezzdravi- li,imajoslaboprognozo.Enoletnopreživet- jetehbolnikovje80%,petletnopale50%. Tudikvalitetaživljenjajeslaba–ževpr- vemletupotrebujebolnišničnozdravljenje zaradisrčnegapopuščanja40%,vpetihle- tihpa90%bolnikov(5). Odleta2008jevEvropinavoljoper- kutanozdravljenjeMRzmitralnimispon- kamioz.»klipi«(MitraClip)(2). Vzadnjih letihseuveljavljapredvsempribolnikih sfunkcionalnoMR,kijenajpogostejepo- sledica napredovale ishemične bolezni srca (9, 10). Odleta2013jemetodauradno sprejetatudivZDA,ajedovoljenjezaenkrat omejenolenazdravljenjeorganske,najpo- gostejedegenerativneMR(9). Dosedajso posvetuopraviliževečkot13.000vstavi- tevmitralnihsponk,večinovEvropi(10). OSNOvNE ZNaČILNOSTI MITRaLNE REGURGITaCIJE Pravilnodelovanjemitralnezaklopkeomo- gočastrukturnoinfunkcijskonormalenmi- tralniaparat.Sestavljajogamitralniobroč, sprednjiinzadnjilističmitralnezaklopke, horde,papilarnimišiciinstenalevegapre- kata.Motenodelovanjekaterekoliodteh strukturmitralnegaaparatalahkopripelje domotenegastika(koaptacije)lističevmed sistoloinsistoličnegazatekanjakrvinazaj vlevipreddvor(1, 11). Na osnovi etiologije delimo MR na primarnoinsekundarno.Priprimarnioz. organskiMRjevzrokzanezadostenstikli- stičevbolezenmitralnegaaparata,najpo- gosteje miksomatozna ali fibroelastična degeneracijazaklopkesprolapsomlističa alistrganjemhorde.Sekundarnaoz.funk- cionalna MR je posledica spremenjene geometrijeinmotenefunkcijelevegapre- kata,samestrukturemitralnegaaparatapa primarno niso prizadete. Najpogostejši vzrokfunkcionalneMRjeishemičnabole- zensrcaspatološkimpreoblikovanjemin razširitvijo levega prekata, spremenjeno legonarastiščenealiobehpapilarnihmišic inrazširitvijomitralnegaobroča(3, 11–13). KirurškadelitevMRpoavtorjuCarpen- tierju,kijouporabljamotudizaocenopri- mernosti bolnika za perkutani poseg, je osredotočenanamehanizemgibanjalističev zaklopke(11, 12). PoCarpentieroviklasifi- kacijiločimotritipeMR(slika1): • Tip I:normalnogibanje lističev.Vzrok MR je razširitevmitralnegaobročaali perforacijalističa. • TipII:povečanogibanjeenegaaliobeh lističev.Najpogostejšivzrokjedegene- rativnaspremembamitralnegaaparata sprolapsomenegaaliobehlističev,po- daljšanjemalistrganjemhordein/alipa- pilarnemišice. • Tip III: zmanjšanogibanje lističev,ki je lahkovsistoli indiastoli (tip IIIa), npr. pri revmatičnibolezni,alilevsisto- li(tip IIIb),kijeznačilnozasekundarno oziromafunkcionalnoMR. 295Med Razgl. 2016; 55 (3): Sli ka 1. Car pen tie ro va kla si fi ka ci ja mi tral ne re gur gi ta ci je na os no vi gi ba nja li stičev mi tral ne za klop ke. Pri tipu I je gi ba nje li stičev nor mal no (A), pri tipu II je gi ba nje ene ga ali obeh li stičev po večano (B), pri tipu III a je gi ba nje li stičev zmanjšano v si sto li in dia sto li (C) in pri tipu III b je gi ba nje li stičev zmanjšano le v si sto li (D). A B C D MehanizmaIinIIIbsepogostokombini- rata(1–3, 12). PriMRsemedsistoloustvariregurgi- tacijski tok krvi iz levega prekata v levi preddvor.Celotniutripnivolumenlevega prekatasetakorazdelinaefektivnivolu- men,kigaprekatiztisnevaorto,inregur- gitacijskivolumen,kiseiztisnenazajvlevi preddvor.Deležregurgitacijskegavolum- navcelotnemutripnemvolumnuimenu- jemoregurgitacijskideležinjeodvisenod velikostiregurgitacijskegaustja,tlačne raz- likemedpreddvorominprekatomtertra- janjasistole.Zazagotovitevdovoljvelike- ga efektivnegavolumna semora celotni utripnivolumenpovečatizavelikostregur- gitacijskegavolumna.Tovodivvolumsko obremenitevlevegasrcazekscentrično hi- pertrofijolevegaprekatainrazširitvijole- vegapreddvoraterprekata(1, 12, 13). IZbOR bOLNIKOv, pRIMERNIH Za pERKUTaNO ZDRavLJENJE Načeloma prihaja perkutano zdravljenje MRvpoštevpribolnikih,kinisokandida- tizakirurškozdravljenje(9, 14). Zauspešno, varnoinracionalnozdravljenjejepotreb- naskrbnaizbiraprimernihbolnikov,kimora bitivečdisciplinarna,tojeznotrajsrčnega tima.Poevropskihinameriškihsmernicah sokandidatizaperkutanozdravljenjebol- nikishudo,simptomatičnoprimarnoMR intisti,kiimajoobhudiprimarniMRpri- druženeznakeokvaredelovanjalevega pre- kata inhkratinisokandidati zakirurško zdravljenjespričakovanoživljenjskodobo vsaj eno leto. Evropske smernice pripo- ročajoperkutanozdravljenjetudizabolnike ssekundarnoMRobishemičnialineishe- mičnikardiomiopatiji,kiostajajosimptoma- tičnikljuboptimalnemuzdravljenjuzzdra- viliinresinhronizacijskemuzdravljenju,če jeindicirano(tabela1) (15). Perkutanozdravljenjezvstavitvijomi- tralnesponkejemožnotakopribolnikih zdegenerativnokotpribolnikihsfunkcio- nalnoMR,pričemermoramoupoštevati določenaanatomskamerila,kijihocenimo zUZ-preiskavo.Zapostavitevsponkejenaj- primernejšapatologijavpredelucentralnih 296 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … Ta be la 1. In di ka cije za per ku ta no zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je s si ste mom Mi tra Clip po evrop skih in ame riških smer ni cah (15). MR – mi tral na re gur gi ta ci ja, ESC – Evrop sko združenje za kar dio lo gi jo (angl. Euro - pean As so cia tion of Car dio logy), AHA/ACC – Ame riško združenje za kar dio lo gi jo (angl. Ame ri can Heart Asso - cia tion/Ame ri can Col le ge of Car dio logy), CRT – re sin hro ni za cij sko zdrav lje nje (angl. car diac resync hro ni za tion the rapy), II b/C – upo rab nost me to de je manj uve ljav lje na z vi di ka do ka zov in te me lji na so glasju strokovnja - kov in/ali majh nih štu dij, re tros pek tiv nih ana liz ali re gi strov, II b/B – upo rab nost me to de je manj uve ljav - lje na z vi di ka do ka zov in te me lji na po dat kih ene ran do mi zi ra ne štu di je ali ve li kih ne ran do mi zi ranih štu dij. Smer ni ce zdrav lje nja bo lez ni srčnih za klopk ESC aHa/aCC raz red pri po ročila/ raz red pri po ročila/ stop nja do ka zov stop nja do ka zov Per ku ta no zdrav lje nje pri de v poštev pri II b/C II b/B bol ni kih s simp to ma tično, hudo pri mar no MR, ki iz pol nju je jo UZ-merila, ima jo ve li ko tve ga nje ali niso ki rurški kan didati po mne nju srčnega tima in ima jo pričako va no živ ljenj sko dobo, večjo od ene ga leta. Per ku ta no zdrav lje nje pri de v poštev pri bol ni kih II b/C / s hudo se kun dar no MR, ki so simp to ma tični kljub op ti mal ne mu zdrav lje nju z zdra vi li (in CRT, če je in di cirano), iz pol nju je jo UZ-merila, ima jo ve li ko tve ga nje ali niso ki rurški kan di da ti po mne nju srčnega tima in ima jo pričako va no živ ljenj sko dobo, večjo od ene ga leta. skalopovlističev,površinaustjamitralne zaklopkenesmebitimanjšaod4cm2, vpre- delupostavitvesponkepalističinesmejo bitizadebeljeni,kalcinirani.Pridegenera- tivniboleznivrzelzaradilističa,kijeprost aliprolabira,nesmebitivečjaod10mmin širšaod15mm.PrifunkcionalniMRpaje pomembno,kolikšen jepatološkivlekli- stičevzaradipreoblikovanegalevegapre- kata:lističasemoratastikativdolžinivsaj 2mm,razdaljamedobročeminstikomli- 297Med Razgl. 2016; 55 (3): stičevpanesmepresegati11mm(slika2). Perkutanozdravljenjejenačelomamožno privsehtipihMRpoCarpentieroviklasi- fikacijizizjemotipaIIIa,prikateremregur- gitacijo spremlja tudi stenoza mitralne zaklopke,kisepopostavitvisponkelahko šepoveča(2, 16). Idealnega točkovnika, ki bi ga lahko uporabilizaocenotveganostiperkutanega posega,šenimamo.Delomaselahkoposlu- žimo kirurškihtočkovnikov(18).Na osnovi Sli ka 2. Ana tom ska me ri la pri mer no sti mi tral ne za klop ke za per kutano zdrav lje nje s si ste mom Mi tra Clip, upo rab lje na v ra zi ska vi EVEREST. Pri se kun dar ni mi tral ni re gur gi ta ci ji mora biti dolžina sti ka li stičev vsaj 2 mm (A), višina med obročem in sti kom li stičev pa manj kot 11 mm (B). Pri pri mar ni mi tral ni re gur gi ta ci ji dolžina vr ze li za ra di pro la bi ra jočega ali pro ste ga li stiča ne sme pre se ga ti 10 mm (C), širi na vr ze li pa ne 15 mm (D). A B C D do lž in a st ik a ≥ 2 m m vi ši na s tik a < 11 m m do lž in a vr ze li < 10 m m širina vrzeli < 15 mm podatkovregistrovsejeEuroscoreIIizka- zal kot točkovnik z najboljšo napovedno vrednostjozaperkutaniposeg.Zuporabo tegatočkovnikasmrtnostbolnikovvprvih 30dnehpoperkutanemposeguprecenimo, poenemletupajekorelacijarelativnodo- bra,sajseboljšepreživetjeneposrednopo operacijitekomprvegaletadelomaporaz- gubinaračunzapletov,povezanihsstarost- joinštevilnimipridruženimiboleznimi. Koptimalniizbiribolnikovbilahkopri- pomoglanedavnaraziskava,kijepokazala, dajepreživetjepoposeguslabšepripred- operativnivrednostisrčnegakazalcaN-ter- minalnegamožganskega natriuretičnega propeptida(angl.N-ter mi nal brain na triu re - tic pro pep ti de,NT-proBNP)≥ 5.000μg/l,tri- kuspidalniregurgitacijistopnje≥3inpred- hodnioperacijinamitralnizaklopki.Medtem kojebilodvoletnopreživetjepribolnikih breztehdejavnikovtveganja87%,jebilo ob prisotnosti enega dejavnika 78%, pri dvehdejavnikihpa leše38%.Etiologija funkcionalneMRinoslabljenodelovanjele- vegaprekatanistavplivalinapreživetje(14). Perkutanozdravljenjejemožnotudipri bolnikihspredhodnokirurškopopravljeno mitralnozaklopko.Pritehbolnikihjeust- jemitralnezaklopkemanjšezaradivšitega kirurškegaobroča,takodavečinomazado- stujepostavitevžeenesponke(19). ZDRavLJENJE MITRaLNE REGURGITaCIJE Z MITRaLNIMI SpONKaMI Osnovnazamiselzdravljenjaspostavitvi- jomitralnihsponkizhajaizkiruršketehni- ke,kijojeleta1991vpeljalOttavioAlieri. Ciljtetehnikejezmanjšanjeregurgitacij- skegaustja tako, daprišijemo robova li- stičevmitralnezaklopkenamesturegurgi- tacije(angl.edge to edge).Šivmedrobovoma lističevrazdeliprejenotnoustjemitralne zaklopkevdveločeniustji(2, 20). Priper- kutanem posegu posnemamo omenjeno tehnikospostavitvijosponk,ki,analogno sšivi,spnejosprednjiinzadnjilističmitral- 298 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … nezaklopke.Prednostperkutanegazdrav- ljenjajevminimalniinvazivnosti.Posegiz- vedemonadelujočemsrcu,izognemoseod- piranju prsnega koša, kardioplegiji in kardiopulmonalnemuobvodu.Pooperativ- nookrevanjejepomembnokrajše(4). SistemMitraClipsestavljatavodilni ka- teterinkateterzapostavitevsponke(angl. Clip De li very System),nakoncukateregaje pritrjenasponka(2, 3, 21). Premervodilne- gakatetrajevpredeludimelj8mm,vpre- delupreddvornegapretinapa7,3mm(3). Sponkajesestavljenaizzlitinekobaltain kromainimadveročici.Prekritajespoli- estrom,kipospešiceljenjetkiva(slika3)(2). Posegseizvajavsplošnianesteziji.Lego katetrainsponkespremljamoneprekinjeno stransezofagealnoUZ-preiskavo(angl.tran - se sop ha geal ec ho car dio graphy,TEE)inRTG- diaskopijo (slika4).Zarazlikoodkirurškega zdravljenjaposegneomogoča neposredne- gaanatomskegapregledaokvarjenezaklop- ke,kerpaseizvajanadelujočemsrcu,lahko neposrednospremljamospremembestopnje regurgitacijeinhemodinamičneučinketer prilagajamomestopostavitvesponke,dado- sežemonajboljširezultat(2, 3, 22). Sli ka 3. Pri kaz si ste ma Mi tra Clip: ka te ter za po sta - vi tev spon ke, na kon cu ka te re ga je pri tr je na sponka, ki ima dve ročici. sponka z dvema ročicama kateter za postavitev sponke 299Med Razgl. 2016; 55 (3): Sli ka 4. Per ku ta ni po seg sprem lja mo ne pre ki nje no s tran se zo fa geal no UZ-prei ska vo (angl. tran se sop ha - geal ec ho car dio graphy, TEE) (A) in RTG-dia sko pi jo (B). LA – levi predd vor (angl. left atrium), LV – levi pre - kat (angl. left ven tric le). A B Sli ka 5. She mat ski pri kaz po sta vi tve mi tral ne spon ke Mi tra Clip. (A) Preko di melj ske, ilia kal ne in spod nje vot le vene vsto pi mo v de sni predd vor, kjer s trans sep tal no punk ci jo pre bo de mo predd vor ni pre tin in vodilni ka te ter vpe lje mo v levi predd vor. (B) Ka te ter z na meščeno mi tral no spon ko upog ne mo pro ti mi tralni zaklopki in od pre mo ročici spon ke, s ka te ri ma uja me mo li stiča mi tral ne za klop ke. (C) Z mi tral no spon ko spnemo spred nji in zad nji li stič in us tva ri mo dvoj no ust je mi tral ne za klop ke. A B C SistemMitraClipuvedemoprekodimelj- ske vene in preko iliakalne ter spodnje votle vene vstopimo v desni preddvor. Zvodilom,kiimapunkcijskoiglo,prebo- demopreddvornipretin(posegimenujemo transseptalna punkcija). Skozi nastalo odprtino vpeljemo vodilni kateter v levi preddvor.Mehanizemvvodilnemkatetru omogoča upogib distalne konice. Preko vodilnegakatetravpeljemovlevipreddvor kateterznameščenosponko.Takateterima boljzapletenmehanizem,kiomogočaus- merjanjekonicevdvesmeri:naprej-nazaj (antero-posteriorno)inmedialno-lateralno. Ročicisponkeusmerimopravokotnona ust- jemitralnezaklopkespomočjo3D-prika- zazaklopkesTEE(23). Sponkonatoodpre- moinznjonapredujemovleviprekat,ves časpodkontroloTEE.Izlevegaprekatajo natodelomapotegnemonazajprotilevemu preddvorutako,dazajamemosprednjiin zadnjilističmitralnezaklopke(slika5).Če staobalističaujetavročicisponke,spon- kozapremoinocenimostopnjoregurgita- cijetervelikostustjamitralnezaklopke.Če rezultatnioptimalen,lahkosponkoponov- noodpremoinpoiščemoustreznejšipoložaj. Kosmossponkoodpravilializadovoljivo zmanjšaliMR,sponkozapremo,joločimo odvodilnegasistemaintakodokončnovsta- vimovmitralnozaklopko(slika6,slika7) (2, 3). Kadarenasamasponkanezadostu- jezazmanjšanjeMR,lahkovstavimoveč sponk,pričemervednopreverimovelikost nastalegaustja,danetvegamonastankami- tralnestenoze(2, 23). Po posegu prične vstavljeno sponko preraščatiokolnotkivo.Vštirihtednihje stankoplastjotkivaprekritacelotnaspon- ka,v12mesecihpaseobičajnožestvori enovitvezivnimost,kioberočicisponke povežemedseboj.Tkivniodgovornidovolj močan,dabisprožilnastanekmitralneste- noze.Popolnomarazvitovezivosčasoma prevzamedelobremenitve,kijonosivstav- ljenasponka(21). Ponekaterihpodatkihbi lahkoprifunkcionalniMRtopreprečilona- daljnjorazširitevmitralnegaobročainle- vegaprekata(21, 33). Poposegupotrebujebolnikprehodno dvotirnoantiagregacijskozaščito.Svetujemo, dadoživljenjskoprejemaacetilsalicilnoki- slino(100mg/dan),vprvemmesecuvkom- binacijisklopidogrelom(75mg/dan)(21). Bolnikom,kipotrebujejotrajnoantikoagu- lacijskozdravljenje,vprvemmesecudoda- moklopidogrel(75mg/dan). 300 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … Sli ka 6. Tran se zo fa geal na UZ-prei ska va, po gled v dolgi osi (A, C) in ko mi sur ni po gled (B, D). Huda funk cio nal na mi tral na re gur gi ta ci ja (A, B) se je po vsta vitvi mi tral ne spon ke zmanjšala (C, D). Sli ka 7. Ki rurški po gled mi tral ne za klop ke iz le vega predd vo ra s 3D tran se zo fa geal no UZ-preiska vo po perkutanem po se gu: dvoj no ust je mi tral ne zaklopke, na sre di ni sta li stiča spe ta z mi tral no spon ko. He mo di na mične po sle di ce per ku ta ne ga zdrav lje nja Zzmanjšanjemregurgitacijskegavolumna inmanjšodiastoličnopolnitvijosenepo- sredno po posegu zmanjšata končni dia- stolični volumen in tlak levega prekata. Zmanjšatasepolnitevintlaklevegapred- dvora,posledičnosezmanjšatudisrednji arterijskitlakvpljučnemžilju(3, 23). PriMR leviprekatiztisnekriprotimajhnemuupo- ru,takodasepoposegupovečauporproti iztisu(angl.af ter load)levegaprekata.Za- radizmanjšanjaregurgitacijskegavolumna seiztisnideležlevegaprekatazniža,kljub temupasepovečataefektivniinminutni volumensrcaterznižaperiferniupor(23). PričetrtinibolnikovsfunkcionalnoMRse poposeguposlabšafunkcijalevegapreka- ta.Vzrokstatakozmanjšanapolnitev(angl. pre load)kotpovečanuporprotiiztisuleve- gaprekata.Tapojavjeprehoden,dobrood- govorinainotropnopodporoinnevpliva nakratkoročnoindolgoročnopreživetjebol- nikov(24). Poposeguostanemedobemapreddvo- romaiatrogenidefektpreddvornegapreti- na.Njegovapogostostjepodobnakotpri drugih perkutanih posegih, pri katerih opravimopunkcijopreddvornegapretina (npr. balonska valvuloplastika mitralne stenoze,elektrofiziološkeintervencije).Ne- posrednopoposegumeridefektpovprečno 0,19 cm2,karpredstavlja44%presekavo- dilnegakatetra(25). Poenemmesecu vztraja pri90%,pošestihmesecihpapri50%bol- nikov(10, 26). Glavnavzrokazavztrajanje odprtegadefektastarelativnovelikizho- diščnipresekdefektazaradidebelinevo- dilnega katetra in dolgotrajnost posega (povprečnotrajanje100–200minut),med katerim lahko pride zaradi manipulacij zvodilnimikatetridomanjšihmehaničnih poškodb(10). Sprvaima,zizjemobolnikov spljučnohipertenzijo,povezavamedobe- mapreddvoromaugodneučinke.Vzposta- viselevo-desnispoj,kiznižatlakvlevem preddvoru,topašedodatnoznižakončno diastoličnopolnitevintlaklevegapreka- ta (25). Vztrajanje defekta preddvornega pretinapaimadolgoročnonegativnehemo- dinamičneučinke.Ugotoviliso,dasepri bolnikihzdefektomsistoličnitlakvpljučni arterijiznižamanj,deležbolnikovv3.in4. funkcijskemrazredupoklasifikacijiNYHA jepošestihmesecihvečji(57%proti30%), višje imajo vrednosti srčnega kazalca NT-proBNPinvišjoumrljivost(16,6%pro- ti3,3%)(10). Za ple ti per ku ta ne ga zdrav lje nja Medinpoposeguselahkopojavijozaple- tipovezanissrčnokateterizacijointrans- septalnopunkcijo.Poročajo,dasevprimer- javi z drugimi intervencijskimi posegi pogostejepojaviakutnaledvičnaodpoved (ALO)(21). PopodatkihTaramossainsode- lavcev lahkoALOpričakujemo pri nekaj manjkotčetrtinibolnikov,ponjihovihiz- kušnjahnajbijih7%potrebovaloprehodno dializnozdravljenje.Dejavnikitveganjaso večjapredoperativnavrednostNT-proBNP (≥5.100μg/l),nižjiiztisnideležlevegapre- katainanemija.Presenetljivonapojavnost ALOnevplivajopredhodnaglomerulna fil- tracija,arterijskahipertenzijainsladkorna bolezen(27). Moženzapletjepopustitevsponke(28). Dopopustitvesponkenaenemlističupri- dev5–9%primerov,pogostostjeodvisna predvsemodizkušenostioperaterja.Verjet- nostzapletajemanjša,čemedposegompo- legdvodimenzionalnegauporabimo tudi 3D TEE(29). Vzrokjelahkonepopolnoali asimetričnozajetjelističazaklopke(28). Če sponkapopustižemedposegom,selahko vstavidodatnasponka,sicerpajeindicira- nooperativnozdravljenje.Sponkapopusti predvsemvprvihšestihmesecih,predenjo prerastevezivo,natopajetakzapletizred- noredek(21, 28).Navadnopopustitevspon- ke odkrijemo naključno na UZ-preiskavi srca,karpanezahtevaurgentneoperacije inneogrožabolnika(21).Večinomajemožna kasnejšapopravamitralne zaklopke (21). 301Med Razgl. 2016; 55 (3): Poročilopopustitviobehročicsponke spo- sledičnoembolizacijoni. Učin ko vi tost zdrav lje nja z mi tral ni mi spon ka mi Prviprospektivniinrandomiziraniraziska- vi,kistapreverjalivarnostinučinkovitost zdravljenjazmitralnimisponkami,stabili študijiEVERESTIinEVERESTII.Prvaje zajela107bolnikovizrazličnihcentrov.Po- segjebiluspešenv74%primerov(stopnja MRpoposegu≤2+),umrljivostmedpose- gominvbolnišnicipastabilimanjšiod1%. Vrokuenegaletaje17%bolnikovkljub perkutanemuposegupotrebovalokirurško zdravljenje(21). VraziskaviEVERESTIIsoraziskoval- ciprimerjaliuspešnostinvarnostzdravlje- njasistemaMitraClipskirurškimzdravlje- njem.Randomiziraliso279bolnikov,dve tretjinistabili zdravljeniperkutano,ena tretjinapakirurško.Vprvih30dnehjebilo manjzapletovprizdravljenjussponkami (15%)kotprikirurškemzdravljenju(48%), vendar je večino zapletov pri kirurškem zdravljenjupredstavljalapotrebapotrans- fuziji, razlikevostalihkategorijahpaso bile zanemarljive.Rezultatizdravljenjapo 12mesecihsobiliboljšiprikirurškozdrav- ljenihbolnikih.Vkirurškiskupinijeimelo poenemletupomembnoMR17%bolni- kov,medperkutanozdravljenimipa46% bolnikov.Reoperacijojepotrebovalo20% z MitraClipom zdravljenih bolnikov. Po štiriletnemspremljanjupa je bila razlika vštevilusmrti,reoperacijinhudeMRmed kirurškimiinperkutanozdravljenimibol- nikistatističnonepomembna(30). Zdanašnjegavidikaimajozaključki teh dvehraziskavomejenokliničnovrednost, sajsobilivštudijovključenipredvsembol- niki,sposobnioperacije,brezvelikegatve- ganja in z večinoma ohranjeno sisto- lično funkcijolevegaprekata(iztisnidelež 60 ± 10%). Posegov, ki so bili opravljeni na degenerativnospremenjenihzaklopkah, jebilo73%,medtemkovkliničnipraksi 80%posegovpredstavljajobolnikisfunk- cionalnoMR(17). Priprvihposegihopera- terjitudinisoimelidovoljizkušenjzado- seganjeoptimalnihrezultatov.Vnovejše študijesovključenipredvsemstarejšibol- nikispridruženimiboleznimi,kotsohuda disfunkcija levega prekata, kronična led- vična odpoved in kronična obstruktivna pljučnabolezen.Tisobilivprvihštudijah premalo zastopani ali pa iz njih celo iz- ključeni (31). Največjo zbirko podatkov o uporabi mitralnihsponkvvsakdanjikliničniprak- sisoanaliziraliraziskovalci,kisosodelo- valivevropski,nerandomizirani,multicen- tričništudijiACCESS-EU.Zajelisopodatke ozdravljenju567bolnikov.Srednjastarost bolnikovjebila74let,skorajpolovicajih jebilastarejšaod75let.Kerjezajelabol- nikeizvsakdanjeprakse,sobiliboljpogo- stosimptomatični(85%v3.in4.funkcij- skemrazredupoklasifikacijiNYHA),več kotpolovicajihjeimelaiztisnideležleve- gaprekatapod40%.Pomerilih,kisove- ljalavštudijahEVEREST,bibilo80%teh bolnikovizraziskaveizključenih.Funkcio- nalnoMRjeimelo77%bolnikov.Poseg je biluspešenv99,6%,v53%se jeMR zmanjšalazadvestopnjialiveč.Trideset- dnevnaumrljivostjeznašala3,4%.Enoleto jepreživelo82%bolnikov.Poenemletuje bilo71%bolnikovv1.in2.funkcijskem razredu,reoperiranihjebilo6,3%bolni- kov (32). VraziskaviEVEREST IIHighRiskStudy soprimerjalipreživetjebolnikov,kisobili zdravljenizmitralnimisponkami,spreži- vetjem nezdravljenih bolnikov. V prvih 30 dnehjebilasmrtnostprizdravljenihbol- nikih 7,7%, pri nezdravljenih pa 8,3%. Enoletnopreživetjezdravljenihbolnikovje bilo76%,nezdravljenihbolnikovpa55,3%. Prizdravljenihbolnikihsozaznalipomemb- nofunkcijskoizboljšanje.Medtemkojebilo pred posegom 89% bolnikov uvrščenih v3.in4.funkcijskirazred,jihjepopose- gu74%sodilov1.in2.funkcijskirazred. 302 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi … Številohospitalizacijzaradisrčnegapopuš- čanja sejevprvemletuznižaloza45%(34). ZaKLJUČEK Perkutanozdravljenjezvstavitvijomitral- nihsponk jevarnainučinkovitametoda zdravljenja hudeMR. V primerjavi s ki- rurškimzdravljenjemsodolgoročniučinki slabši,indikacijepaomejenenadoločena anatomskamerilamitralnegaaparata.Poseg zatonepredstavljaalternativekirurškemu zdravljenju,temvečizhodvsilizabolnike, kizaradistarostiinpridruženihbolezniniso primernizaoperativniposeg.Slabostpo- segajepredvsemvtem,daneomogočain- tervencije v področju razširjenega mi- tralnegaobroča–anuloplastike,kijesicer sestavni del večine kirurških posegov. Vrazvojusonovimateriali,kibiomogočili anuloplastikotudinaperkutaninačin. Ideal- narešitevbibila,pozgleduuspešnetrans- katetrskevstavitveaortnezaklopke,razvoj perkutanevstavitvenovemitralnezaklopke. Ovirorazvojupredstavljapredvsemanato- mijamitralnegaaparata,kijevprimerjavi zaortnozaklopkoboljzapletena.Samobroč mitralnezaklopkejevečji,asimetričen, nje- govasedlastaoblikasemedsrčnimciklom spreminja.Dodatnoposebnostpredstavljata bližinaaortnezaklopkeiniztočnitraktle- vegaprekata,vkateregajeusmerjenspred- njilističmitralnezaklopkevdiastoli(2, 3). ZaHvaLa AvtorjisezahvaljujemokoleguViduLeba- nu,dr.med.zaizdelavoslik1,2in5. 303Med Razgl. 2016; 55 (3): LITERaTURa 1. Enri quez-Sa ra no M, Akins CW, Va ha nian A. Mi tral re gur gi ta tion. Lan cet. 2009; 373 (9672): 1382–94. 2. Mai sa no F, Al fie ri O, La Can na G. Per cu ta ne ous mi tral re pair with the Mi tra Clip. Ann Fr Anesth Rea nim. 2011; 30 (Suppl 1): S33–7. 3. Bha mra-Ari za P, Mul ler DW. The Mi tra Clip ex pe rien ce and fu tu re percuta ne ous mi tral val ve the ra pies. Heart Lung Circ. 2014; 23 (11): 1009–19. 4. Us sia GP, Cam mal le ri V, Sar kar K, et al. Qua lity of life fol lo wing per cu ta ne ous mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip System. Int J Car diol. 2012; 155 (2): 194–200. 5. Goel SS, Ba jaj N, Ag gar wal B, et al. Pre va len ce and out co mes of uno pe ra ted pa tients with se ve re sympto - ma tic mi tral re gur gi ta tion and heart fai lu re: com pre hen si ve analy sis to de ter mi ne the po ten tial role of Mi - tra Clip for this un met need. J Am Coll Car diol. 2014; 63 (2): 185–6. 6. Buz zat ti N, Mai sa no F, La tib A, et al. Com pa ri son of out co mes of per cu ta ne ous Mi tra Clip ver sus sur gi cal re - pair or re pla ce ment for de ge ne ra ti ve mi tral re gur gi ta tion in oc to ge na rians. Am J Car diol. 2015; 115 (4): 487–92. 7. Mi ra bel M, Iung B, Ba ron G, et al. What are the cha rac te ri stics of pa tients with se ve re, sympto ma tic, mi tral re gur gi ta tion who are de nied sur gery? Eur Heart J. 2007; 28 (11): 1358–65. 8. Kha mis H, Ab de la ziz A, Ramzy A. Per cu ta ne ous mi tral re pair with Mi tra Clip system; sa fety and ef fi cacy; initial Egyp tian ex pe rien ce. The Egyp tian Heart Jour nal. 2014; 66 (1): 11–6. 9. Ro gers JH, Low RI. Non cen tral mi tral re gur gi ta tion: a new nic he for the Mi tra Clip. J Am Coll Car diol. 2013; 62 (25): 2378–81. 10. Schue ler R, Öztürk C, We de kind JA, et al. Per si sten ce of ia tro ge nic atrial sep tal de fect af ter in ter ven tio nal mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip system: a note of cau tion. JACC Car dio vasc In terv. 2015; 8 (3): 450–9. 11. Dal-Bian co JP, Be au doin J, Handsc hu mac her MD, et al. Ba sic mec ha nisms of mi tral re gur gitation. Can J Cardiol. 2014; 30 (9): 971–81. 12. Ah med MI, Mc Gif fin DC, O’Rour ke RA, et al. Mi tral re gur gi ta tion. Curr Probl Car diol. 2009; 34 (3): 93–136. 13. As gar AW, Mack MJ, Sto ne GW. Se con dary mi tral re gur gi ta tion in heart fai lu re: pat hophy sio logy, prog no sis, and the ra peu tic con si de ra tions. J Am Coll Car diol. 2015; 65 (12): 1231–48. 14. Boer la ge-van Dijk K, Wie ge rinck EM, Ara ki M, et al. Pre dic tors of out co me in pa tients un der going Mi tra Clip im plan ta tion: An aid to im pro ve pa tient se lec tion. Int J Car diol. 2015; 189: 238–43. 15. Va ha nian A, Al fie ri O, An dreot ti F, et al. Gui de li nes on the ma na ge ment of val vu lar heart di sea se (ver sion 2012). Eur Heart J. 2012; 33 (19): 2451–96. 16. Boer la ge-van Dijk K, Ya ma wa ki M, Wie ge rinck EM, et al. Mi tral val ve ana tomy pre dicts out co me of Mi tra Clip im plan ta tion. Int J Car diol. 2014; 174 (3): 724–6. 17. Ar moiry X, Broc het E, Le fe vre T, et al. Ini tial French ex pe rien ce of per cu ta ne ous mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip: a mul ti cen tre na tio nal re gi stry. Arch Car dio vasc Dis. 2013; 106 (5): 287–94. 18. Ada mo M, Ca po dan no D, Can na ta S, et al. Com pa ri son of three con tem po rary sur gi cal sco res for pre dic ting all-cau se mor ta lity of pa tients un der going per cu ta ne ous mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip system (from the mul ti cen ter GRASP-IT re gi stry). Am J Car diol. 2015; 115 (1): 107–12. 19. Gras so C, Ohno Y, At tiz za ni GF, et al. Per cu ta ne ous mi tral val ve re pair with the Mi tra Clip system for se ve re mi tral re gur gi ta tion in pa tients with sur gi cal mi tral val ve re pair fai lu re. J Am Coll Car diol. 2014; 63 (8): 836–8. 20. Luk A, Bu tany J, Ahn E, et al. Mi tral re pair with the Eval ve Mi tra Clip de vi ce: hi sto pat ho lo gic fin dings in the por ci ne mo del. Car dio vasc Pat hol. 2009; 18 (5): 279–85. 21. Feld man T, Kar S, Ri nal di M, et al. Per cu ta ne ous mi tral re pair with the Mi tra Clip system: sa fety and mid term du ra bi lity in the ini tial EVEREST (En do vas cu lar Val ve Edge-to-Edge RE pair Study) co hort. J Am Coll Car diol. 2009; 54 (8): 686–94. 22. Bei gel R, Wun der lich NC, Kar S, et al. The evo lu tion of per cu ta ne ous mi tral val ve re pair the rapy: lessons learned and im pli ca tions for pa tient se lec tion. J Am Coll Car diol. 2014; 64 (24): 2688–700. 23. Sie gel RJ, Bi ner S, Ra fi que AM, et al. The acu te he mody na mic ef fects of Mi tra Clip the rapy. J Am Coll Car diol. 2011; 57 (16): 1658–65. 24. Me li sur go G, Ajel lo S, Pappa lar do F, et al. Af ter load mi smatch af ter Mi tra Clip in ser tion for func tio nal mi tral re gur gi ta tion. Am J Car diol. 2014; 113 (11): 1844–50. 25. Hoff mann R, Al tiok E, Reith S, et al. Func tio nal ef fect of new atrial sep tal de fect af ter per cu ta ne ous mi tral val ve re pair using the Mi tra Clip de vi ce. Am J Car diol. 2014; 113 (7): 1228–33. 26. Sai toh T, Izu mo M, Fu ru gen A, et al. Ec ho car dio grap hic eva lua tion of ia tro ge nic atrial sep tal de fect af ter cath - e ter-ba sed mi tral val ve clip in ser tion. Am J Car diol. 2012; 109 (12): 1787–91. 27. Ta ra mas so M, La tib A, Den ti P, et al. Acu te kid ney in jury fol lo wing Mi tra Clip im plan ta tion in high risk patients: in ci den ce, pre dic ti ve fac tors and prog no stic va lue. Int J Car diol. 2013; 169 (2): e24–5. 28. Ci tro R, Bal di C, Ma stro gio van ni G, et al. Partial clip de tach ment and po ste rior mi tral leaf let per fo ra tion after mi trac lip im plan ta tion. Int J Car diol. 2014; 171 (3): e113–6. 29. Braun D, Or ban M, Mic halk F, et al. Three-di men sio nal tran soe sop ha geal ec ho car dio graphy for the as ses sment of clip at tach ment to the leaf lets in per cu ta ne ous edge-to-edge re pair of the mi tral val ve. Euro In ter ven tion. 2013; 8 (12): 1379–87. 30. Feld man T, Fo ster E, Glo wer DD, et al. Per cu ta ne ous re pair or sur gery for mi tral re gur gi ta tion. N Engl J Med. 2011; 364 (15): 1395–406. 31. Au ricchio A, Schil lin ger W, Me yer S, et al. Cor rec tion of mi tral re gur gi ta tion in no nres pon ders to car diac resyn - c hro ni za tion the rapy by Mi tra Clip im pro ves symptoms and pro mo tes re ver se re mo de ling. J Am Coll Car diol. 2011; 58 (21): 2183–9. 32. Mai sa no F, Fran zen O, Bal dus S, et al. Per cu ta ne ous mi tral val ve in ter ven tions in the real world: early and 1-year re sults from the ACCESS-EU, a pros pec ti ve, mul ti cen ter, no nran do mi zed post-ap pro val study of the Mi tra - Clip the rapy in Eu ro pe. J Am Coll Car diol. 2013; 62 (12): 1052–61. 33. De Bo nis M, La pen na E, La Can na G, et al. Mi tral val ve re pair for func tio nal mi tral re gur gi ta tion in end-stage di la ted car diom yo pathy. Cir cu la tion. 2005; 112 (Suppl 9): I402–8. 34. Whit low PL, Feld man T, Pe der sen WR, et al. Acu te and 12-month re sults with cat he ter-ba sed mi tral val ve leaf let re pair: the EVEREST II (En do vas cu lar Val ve Edge-to-Edge Re pair) High Risk Study. J Am Coll Car diol. 2012; 59 (2): 130–9. Pris pe lo 30. 9. 2015 304 Miha Mrak, Jana Am brožič, Mat jaž Bunc per kutano zdrav lje nje mi tral ne re gur gi ta ci je z mi tral ni mi …