Slovenska pediatrija 2024 | 203 Klinični primer / Case report Izvleček Listeria monocytogenes je fakultativno anaerobna bakterija, ki povzroča hudo okužbo pri novorojenčkih, osebah z imun- sko pomanjkljivostjo in starejših. Izrazito nevarna pa je za nosečnice. Ob vertikalnem prenosu skoraj v 80 % pride do spontanega splava, mrtvorojenosti ali prezgodnjega poro- da. Pri novorojenčkih lahko pride do hude sepse in meningi- tisa s pomembno obolevnostjo in umrljivostjo. V prispevku predstavljamo primer nedonošene deklice s kongenitalno okužbo z listerijo, pri kateri je prišlo do meningitisa in nato razvoja postinfekcijskega hidrocefalusa. Neonatalni menin- gitis, povzročen z Listerio monocytogenes, je redek, vendar lahko vodi v hidrocefalus in okvaro možganovine. Ob sumu na okužbo pri novorojencu je potrebna čimprejšnja izkustve- na terapija ter spremljanje stanja ventrikularnega sistema in obsega glave in pravočasno nevrokirurško ukrepanje, da omejimo še dodatno okvaro možganskega parenhima in čim bolj zmanjšamo nevrološke posledice okužbe. Ključne besede: Listeria monocytogenes, kongenitalna okuž- ba, nedonošenček, neonatalna listerioza, postinfekcijski hidrocefalus, razvojni zaostanek. Abstract Listeria monocytogenes is a facultative anaerobic bacterium that causes severe infection in neonates, immunocompro- mised patients and the elderly and is particularly danger- ous for pregnant women. In the case of vertical transmission, there is an 80 % chance of spontaneous abortion, stillbirth or premature birth. Severe septicaemia and meningitis can occur in newborns, resulting in high morbidity and mortali- ty. Here we present the case of a premature baby girl with a congenital Listeria infection and subsequent meningitis and postinfectious hydrocephalus. Neonatal meningitis caused by Listeria monocytogenes is rare but can lead to hydroceph- alus and damage to the brain parenchyma. If an infection is suspected in a newborn, immediate empirical antibiotic treatment is necessary. The head circumference and condi- tion of the ventricular system must be monitored and imme- diate neurosurgical intervention should be sought to limit further damage to the brain parenchyma and minimise the neurological consequences of the infection. Keywords: Listeria monocytogenes, congenital infection, preterm infant, neonatal listeriosis, postinfectious hydro- cephalus, developmental delay. Hidrocefalus po neonatalnem meningitisu, povzročenem z bakterijo Listeria monocytogenes ‒ prikaz primera Hydrocephalus after neonatal meningitis, caused by bacterium Listeria monocytogenes ‒ a case report Tina Perme Slovenska pediatrija 4/2024.indd 203 07/12/2024 16:18 204 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) Uvod Listeria monocytogenes je po Gramu pozitivna fakultativno anaerobna bak- terija, ki je v okolju močno razširjena in jo lahko najdemo v zemlji, podtal- nici in živalskih ter človeških iztrebkih (1). Okužba z L. monocytogenes je veči- noma posledica zaužitja kontaminira- ne hrane, kot so suhomesnati izdelki, mlečni izdelki, zelenjava in sadje (2). Okužba je invazivna zlasti pri novoro- jenčkih, osebah z imunsko pomanjklji- vostjo in starejših, izrazito nevarna pa je za nosečnice. Glede na večino primerov, o kate- rih poročajo v literaturi, do prenosa z mame na plod pride v tretjem trime- sečju nosečnosti (1). Od 70‒80 % pri- merov listerioze v nosečnosti poteka brez simptomov. Edini znak je lahko prezgodnji porod, ki ga spremlja hud fetalni distres (3). Glavni vzrok za neo- natalno listeriozo je okužba postelji- ce, pri novorojenčkih pa se v 60–70 % razvije bakteriemija, v 10–20 % pa meningitis (1). Stopnja umrljivosti pri neonatalni listeriozi se giblje med 9 % in 50 %, pri do 13 % preživelih otrok pa se razvijejo nevrološke posledice (4). V prispevku je predstavljen primer nedonošene deklice z neonatalnim meningitisom, povzročenim z bakte- rijo L. monocytogenes. Po prebolelem meningitisu se je razvil hidrocefalus in hud razvojni zaostanek. Prikaz primera Nedonošena deklica z gestacijsko sta- rostjo 29 tednov in 5/7 se je rodila s carskim rezom zaradi horioamnioni- tisa. Pri mami so bili prisotni povišani vnetni parametri, bris vagine pa je bil pozitiven na S. agalactiae. Deklica je po rojstvu potrebovala krajše obdobje predihavanja z masko, ob sprejemu na enoto intenzivne terapije pa je potre- bovala neinvazivno podporo dihanju. Ob sprejemu smo pričeli z izkustvenim dvotirnim antibiotičnim zdravljenjem z ampicilinom in gentamicinom, ki je del standardne obravnave izjemno nedonošenih otrok, rojenih mamam, ki prebolevajo horioamnionitis. Pred pričetkom antibiotičnega zdravljenja smo odvzeli kri za hemokulturo. Nekaj ur po sprejemu smo deklico zaradi poglabljanja dihalne stiske intubirali in aplicirali surfaktant. Obenem smo opažali posamezne klonične krče des- ne roke in desne noge, velika fontane- la pa ob tem ni bila napeta. Deklica je zaradi nedonošenosti in možganskih krčev potrebovala umetno predihava- nje, za zdravljenje krčev pa je prejela fenobarbiton. Opravili smo UZ pre- gled glave, ki je pokazal nekoliko šir- še stranske prekate, ki so bili povsem izpolnjeni s fibrinskimi oblogami (Sli- ka 1). Znakov za krvavitev ni bilo vide- ti, pretoki prek možganskih žil pa so bili primerni. Zaradi suma na menin- gitis smo opravili lumbalno punkci- jo, poleg antibiotičnega zdravljenja pa je deklica intravensko prejela tudi imunoglobuline (pentaglobin) zaradi sepse. Drugi dan po sprejemu smo v hemokulturi dokazali Listerio monocytogenes, ki smo jo nato osa- mili tudi iz brisa sluhovoda in nazo- farinksa ter jo z evbakterijskim PCR dokazali v likvorju. Zato smo prešli na monoterapijo z ampicilinom v odmer- ku 100 mg/kg/8 ur, ki ga je skupno prejemala 21 dni. Deklico smo ves čas spremljali z UZ pregledi glave, po zaključku antibiotične terapije pa smo opravili kontrolno slikanje glave z MRI. Vidni so bili izrazito razširjeni stran- ski prekati. Zaradi naraščanja obsega glave in nastanka hidrocefalusa smo se posvetovali z nevrokirurgi, ki so se sprva odločili za vstavitev zunanje- ga podkožnega rezervoarja, kasneje pa je bilo vstavljeno ventrikulo-peri- tonealno (VP) dreniranje. Ob kontro- lnih slikanjih glave z MRI sta še vedno prisotna obojestranski hidrocefalus in degeneracija možganovine (Slika 2). Deklica se vodi pri nevrologih in razvojnih terapevtih, ki ugotavljajo hud globalni razvojni zaostanek, pri- sotna pa je tudi epilepsija. Razpravljanje Pri naši deklici smo dokaj presenet- ljivo potrdili meningitis, ki je bil pos- ledica prirojene okužbe z bakterijo L. monocytogenes. Kljub temu, da je liste- rija eden od možnih povzročiteljev neo- natalnega meningitisa, pa je okužba z njo, zlasti pri nedonošenčkih, izjemno redka, z incidenco okrog 8 na 100.000 živorojenih otrok (5). V Sloveniji se v zadnjih 20 letih število vseh primerov listerioze pri ljudeh (ne samo neonatal- ne) giblje med 0 in 26 primeri letno (6). V zadnjih 3 letih smo v naši enoti obravna- vali 3 nedonošenčke z listerijsko okuž- bo, kar se ujema z incidenco neonatalne listerioze, objavljene v literaturi (5). Listerioza v nosečnosti se v 20–34 % lahko kaže s simptomi splošnega sla- bega počutja, bolečinami v trebuhu, vročino ipd., večinoma pa pred poja- vom porodniških težav nosečnice ne občutijo nobenih simptomov, kar velja tudi za naš primer (1, 7). Prav tako kot v našem primeru se listerioza v noseč- nosti najpogosteje izrazi s prezgodnjim porodom (1). Najbolj občutljiva metoda za diagnosticiranje okužbe z listerijo v nosečnosti z 78-odstotno specifičnostjo je bakterijska kultura iz posteljice (8). V našem primeru je bil na histopatološki sliki posteljice ugotovljen horioamnio- nitis stadija 3 gradusa 2, vidni pa so bili tudi mikroabscesi. V epitelu posteljice so bili prisotni po Gramu pozitivni baci- li. Vsi navedeni histopatološki podatki so govorili v prid kongenitalne okužbe z listerijo. Kultura iz posteljice pa je tudi zlati standard za postavitev diagnoze (9). V 33–68 % je pri nosečnicah lahko pozitivna hemokultura (1, 8). V našem primeru kri za hemokulturo pri mami ni bila odvzeta, odvzet pa je bil le bris vagine, iz katerega je porasel S. agala- ctiae (streptokok skupine B); tudi sicer pa so brisi vagine pri listeriozi večino- ma negativni, kar kaže na hematogeno okužbo posteljice (8, 9). Večina primerov okužb nosečnic z listerijo mine brez pos- ledic za nosečnico. Tudi v našem prime- ru je mama okužbo prestala brez težav; zdravljena je bila z amoksicilinom. Zani- mivo je, da je mama naše nedonošene Slovenska pediatrija 4/2024.indd 204 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 205 deklice veganka in ni navajala zaužitja kakršnekoli hrane, ki bi morebiti lah- ko bila kontaminirana z listerijo. Kljub temu, da so številni primeri listerioze povezani z izbruhi, pa je veliko prime- rov okužb z listerijo tudi pri nosečnicah z negativno epidemiološko anamnezo, kar se ujema z našimi izkušnjami (1, 10). Večja prospektivna raziskava iz Franci- je je pokazala, da se okužba nosečni- ce z listerijo v 21 % konča s spontanim splavom oz. smrtjo ploda v maternici (8). V tej raziskavi se je le 5 % nosečnos- ti, v katerih je prišlo do okužbe z liste- rijo, končalo z normalnim porodom in poporodnim potekom, kar v 45 % pa je prišlo do prezgodnjega poroda (8). Horioamnionitis kot posledica okužbe z listerijo je bil najverjetnejši vzrok za prezgodnji porod tudi v našem prime- ru. Glavni dejavnik, ki vpliva na izid pri plodu, je višina nosečnosti, pri kateri pride do okužbe nosečnice z listerijo. V francoski raziskavi se je pokazalo, da je tveganje za smrt ploda najmanjše, če do okužbe pride po 29. tednu noseč- nosti (8). V prikazanem primeru in v ostalih primerih neonatalne listerioze v naši enoti je do okužbe prišlo pred 29. tednom, kar je pripeljalo do prezgo- dnjega poroda in tudi do hudih posle- dic za nedonošenčke. Kot vse nedonošenčke s sumom na zgodnjo sepso smo tudi deklico v našem primeru empirično pričeli zdra- viti z dvotirno antibiotično terapijo z ampicilinom in gentamicinom. Po potrditvi okužbe z listerijo smo prešli na monoterapijo z ampicilinom, ki smo jo v dogovoru z infektologi nadaljevali 21 dni. Terapija je v skladu s smernica- mi ESCMID, ki za listerijski meningitis priporočajo uporabo amoksicilina ali ampicilina intravensko, v primeru upo- rabe penicilina G pa kombinacijo z ami- noglikozidom, saj naj bi le-ta delovala sinergistično (11). Ravno zaradi možne okužbe z listerijo v slovenskih navodi- lih za izkustveno terapijo zgodnje sep- se pri novorojenčku v kombinaciji z gentamicinom ostaja ampicilin, med- tem ko npr. v Združenem kraljestvu uporabljajo kombinacijo penicilina in SLIK A 1. UZ PREGLED GLAVE V STAROSTI 3 MESECE. NA KORONARNEM PRESEKU (1A) JE VIDNA KONICA VP DRENI- R ANJA V LEVEM STR ANSKEM PREK ATU. NA SAGITALNEM PRESEKU (1B) JE VIDNA R AZŠIRITEV OBEH STR ANSKIH PREK ATOV. FIGURE 1. HEAD ULTRASOUND AT THE AGE OF THREE MONTHS. THE CORONAL SECTION (1A) SHOWS THE TIP OF THE VENTRICULO-PERITONEAL SHUNT IN THE LEFT L ATER AL VENTRICLE. THE SAGITTAL SECTION (1B) SHOWS BOTH LATERAL VENTRICLES DILATED. SLIK A 2. MRI GL AVE V STAROSTI 1 LETA. ŠE VEDNO JE PRISOTEN OBOJESTRANSKI HIDROCEFALUS. FIGURE 2. MRI IMAGE OF THE BR AIN AT THE AGE OF ONE Y E A R . BIL ATER A L H Y DROCEPH A LUS IS S TILL PRESENT. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 205 07/12/2024 16:18 206 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) gentamicina (12). Izkustvena terapi- ja, ki je usmerjena tudi proti listeriji, je, kot kaže naš primer, še vedno na mestu. Kljub temu, da je listerija redek povzročitelj neonatalne okužbe, pa so posledice lahko zelo hude. Nosečnice pogosto nimajo težav, v veliko primerih so negativne tudi najpogostejše mikro- biološke kužnine, kot sta bris vagine in hemokultura, tako da okužbe z listeri- jo pri novorojenčku niti ne pričakujemo (1, 3, 7, 8). Hitro in ustrezno antibiotič- no zdravljenje je tako ključnega pome- na za preprečevanje ali omejitev hudih posledic ali celo smrti novorojenčka (1). Hidrocefalus je pri novorojenčkih sicer precej pogost, saj se pojavlja z inci- denco 0,36‒0,9 na 1.000 živorojenih otrok (13). Glavni vzrok hidrocefalusa pri nedonošenčkih je znotrajmožgan- ska krvavitev, povezana s krvavitvijo v germinalni matriks (14). Postinfekcijski hidrocefalus je posledica akumulacije likvorja v možganskih prekatih zaradi okužbe centralnega živčevja in je najpo- gosteje obstruktiven (15). Za postavitev diagnoze in spremljanje napredovanja hidrocefalusa je pri novorojenčkih in nedonošenčkih najbolj uporaben in najmanj invaziven UZ pregled glave, česar smo se posluževali tudi v našem primeru (15). Z MRI slikanjem pa lahko še natančneje prikažemo morfologijo možganskega tkiva in cistern, zaželeno pa je tudi pred nevrokirurškim pose- gom in za spremljanje stanja; tako je tudi naša deklica imela več MRI preiskav (16). Glavni način zdravljenja napredu- jočega ali vztrajajočega hidrocefalusa je vstavitev prekatno-peritonealnega drena, za kar pa je zaželena prisotnost sterilnega likvorja (17). Kot premostit- veni ukrep se velikokrat uporablja vsta- vitev prekatno-subgalealnega šanta, ki je bil vstavljen tudi pri naši deklici. Šant je sicer zelo uporaben za zdravljenje povišanega znotrajmožganskega tla- ka in omogoča tudi mobilnost bolnika. Toda njegovo trajanje je omejeno (15). Pri naši deklici so se nevrokirurgi zara- di naraščanja obsega glave in znotraj- lobonjskega tlaka odločili za vstavitev prekatno-peritonealnega drena. Kljub vsem ukrepom za zmanjševanje znot- rajlobanjskega tlaka pa rezultati bolni- kov s postinfekcijskim hidrocefalusom niso najbolj spodbudni, saj je več kot tretjina bolnikov hudo prizadetih zaradi osnovne okužbe (18). Glavni napoved- ni dejavnik poleg povišanega intrakra- nialnega tlaka je tako predvsem obseg poškodbe parenhima (15, 18). Vse to drži tudi za našo deklico, pri kateri so kljub hitremu pričetku z antibiotič- nim zdravljenjem, spremljanju razvoja hidrocefalusa in pravočasnem nevro- kirurškem ukrepanju prisotne hude razvojno-nevrološke okvare. Podobne okvare so prisotne tudi pri drugi nedo- nošenki z listerijskim meningitisom, ki smo jo obravnavali v naši enoti, med- tem ko je tretji nedonošenček z liste- rijskim meningitisom v naši enoti umrl. Zaključek V zadnjih 3 letih smo v naši enoti obrav- navali 3 nedonošenčke z listerijsko okužbo osrednjega živčevja. Neona- talni meningitis, povzročen z Listerio monocytogenes, je redek, vendar lahko vodi v hidrocefalus, okvaro možgano- vine in povzroča razvojno-nevrološki zaostanek. Ob sumu na okužbo pri novorojencu je potrebna čimprejšnje izkustveno zdravljenje, na katero je lis- terija občutljiva, ter nato usmerjeno zdravljenje. Nujno je spremljanje stanja prekatnega sistema in obsega glave in pravočasno nevrokirurško ukrepanje, da omejimo še dodatno okvaro mož- ganskega parenhima in čim bolj zmanj- šamo nevrološke posledice okužbe. Literatura 1. Vivant AL, Garmyn D, Piveteau P. Listeria monocy- togenes, a down-to-earth pathogen. Front Cell Infect Microbiol 2013; 3: 87. 2. Ferreira V, Wiedmann M, Teixeira P, Stasiewicz MJ. Listeria monocytogenes persistence in food-associat- ed environments: epidemiology, strain characteristics, and implications for public health. J Food Prot 2014; 77 (1): 150–70. 3. Fouks Y, Amit S, Many A. Listeriosis in pregnancy: under-diagnosis despite over-treatment. J Perinatol 2018; 38 (1): 26–30. 4. Ntuli N, Wadula J, Nakwa F. Characteristics and outcomes of neonates with blood stream infection due to Listeria monocytogenes. Pediatr Infect Dis J 2021; 40 (10): 917–21. 5. Craig AM, Dotters-Katz S, Kuller JA, Thompson JL. Listeriosis in pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv 2019; 74 (6): 362–8. 6. Kokalj M, Grilc E, Poglajen S. Letno poročilo o zoo- nozah in povzročiteljih zoonoz, 2020. Ljubljana: Uprava za varno hrano, veterinarstvo in varstvo rastlin; 2022. 7. Jackson KA, Iwamoto M, Swerdlow D. Pregnan- cy-associated listeriosis. Epidemiol Infect 2010; 138 (10): 1503–9. 8. Charlier C, Perrodeau E, Leclercq A. Clinical fea- tures and prognostic factors of listeriosis: the MONALI- SA national prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2017; 17 (5): 510–9. 9. Dunphy L, Polkampali M, Simmons W, Fowler G. Maternal sepsis caused by Listeria monocytogenes with a fatal fetal outcome. BMJ Case Rep 2022; 15 (10). 10. Simao Raimundo D, Viveiros E, Monteiro I, Gomes F. Challenges in managing a case of neonatal listeriosis in Portugal. Cureus 2023; 15 (5): e38405. 11. Van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect 2016; 22 Suppl 3: S37–62. 12. Neonatal infection: antibiotics for prevention and treatment (National Institute for Health and Care Excel- lence guideline 2021) [citirano 2024 Apr 3]. Dosegljivo na: https://www.nice.org.uk/guidance/ng195/ 13. Garton HJ, Piatt JH, Jr. Hydrocephalus. Pediatr Clin North Am 2004; 51 (2): 305–25. 14. Nagy A, Bognar L, Pataki I, Barta Z, Novak L. Ven- triculosubgaleal shunt in the treatment of posthemor- rhagic and postinfectious hydrocephalus of premature infants. Childs Nerv Syst 2013; 29 (3): 413–8. 15. Padayachy L, Ford L, Dlamini N, Mazwi A. Surgical treatment of post-infectious hydrocephalus in infants. Childs Nerv Syst 2021; 37 (11): 3397–406. 16. Dinçer A, Özek MM. Radiologic evaluation of pedi- atric hydrocephalus. Childs Nerv Syst 2011; 27 (10): 1543–62. 17. Yakut N, Soysal A, Kepenekli Kadayifci E. Ventricu- loperitoneal shunt infections and re-infections in chil- dren: a multicentre retrospective study. Br J Neurosurg 2018; 32 (2): 196–200. 18. Warf BC, Dagi AR, Kaaya BN, Schiff SJ. Five-year survival and outcome of treatment for postinfectious hydrocephalus in Ugandan infants. J Neurosurg Pediatr 2011; 8 (5): 502–8. asist. dr. Tina Perme, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Služba za neonatologijo Klinični oddelek za perinatologijo Ginekološka klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška 7, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta Univerza v Ljubljani Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana, Slovenija tina.perme@kclj.si prispelo / received: 5. 3. 2024 sprejeto / accepted: 15. 9. 2024 Perme T. Hidrocefalus po neonatalnem meningitisu, povzročenem z bakterijo Listeria monocytogenes. Slov Pediatr 2024; 31(4): 203−206. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2024-4-06. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 206 07/12/2024 16:18