172 | Slovenska pediatrija 2020; 27(4) Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article IzvleËek Anemijo standardno laboratorijsko ugotavljamo kot zmanj - šanje koncentracije hemoglobina in zmanjšanje števila eri- trocitov in/ali hematokrita v volumski enoti krvi za veË kot dva standardna odklona pod povpreËno vrednostjo za starost. Za ugotavljanje vzroka anemije in uspešno zdravljenje je pomembno poznavanje fiziologije eritropoeze ter normal- nih vrednosti laboratorijskih kazalnikov pri donošenem in nedonošenem novorojenËku. V preglednem prispevku najprej opišemo fiziologijo eri- tropoeze in nato pojasnimo osnovne laboratorijske hematološke parametre. Sledi poglavje o manj pogostih laboratorijskih kazalnikih za vrednotenje aktivnosti kostne- ga mozga, ki bi jih lahko veËkrat uporabljali v vsakdanji pra - ksi in se tako izognili obširnemu jemanju krvi. Predstavljamo kliniËni pristop k novorojenËku z anemijo. Zadnje poglavje posveËamo anemiji nedonošenËka, ki se v mnogoËem razli- kuje od anemije donošenega novorojenËka. KljuËne besede: anemija, hemogram, eritropoetin, retiku- locit, železo, novorojenËek. Abstract The standard laboratory definition of anaemia is a decrease in both the haemoglobin concentration and the number of erythrocytes and/or haematocrit in the volume of blood by more than 2 standard deviations below the mean value for age. To determine the cause of anaemia and successful treat- ment, it is important to know the physiology of erythro- poiesis and the normal values of laboratory indices in the full-term and premature newborn. In this review article, we first describe the physiology of erythropoiesis, then explain the basic laboratory haema- tological parameters. This is followed by a section on less frequently determined laboratory indices for evaluating bone marrow activity that could be used more frequently in daily practice to avoid more extensive blood sampling. We describe the clinical approach to a newborn with anae- mia. The last section is devoted to anaemia in the prema- ture infant, which differs in many ways from anaemia in the full-term newborn. Key words: anaemia, full blood count, erythropoietin, retic- ulocyte, iron, neonate. Laboratorijski kazalniki anemije pri novorojenËku Laboratory Indices of Anaemia in the Neonate Petja Fister, Katerina Stojanov, Barbara Faganel Kotnik Slovenska pediatrija 4/2020.indd 172 12/12/2020 12:14 Slovenska pediatrija 2020 | 173 Uvod Anemija je zmanjšana oksiformna kapaciteta volumske enote krvi. S stan - dardnimi laboratorijskimi preiskavami ugotavljamo zmanjšanje koncentracije hemoglobina in zmanjšanje števila eri- trocitov in/ali hematokrita v volumski enoti krvi za veË kot dva standardna odklona (SD) pod povpreËno vrednost za otrokovo starost (1). Tvorba rdeËih krvnih celic (eritropoeza) pri plodu in novorojenËku Faze eritropoeze Primitivna eritropoeza poteka v prvih tednih noseËnosti v rumenjakovi vreËki. Nastajajo eritrociti s hemog- lobini zarodka. Kasneje eritropoeza poteka v sinusoidih jeter pa tudi v vra- nici in bezgavkah, kar se poveËuje do 5. meseca noseËnosti. Eritrociti vsebu- jejo hemoglobin ploda (fetalni hemog- lobin, HbF). Po 5. mesecu noseËnosti hematopoeza v kostnem mozgu (medularna hematopoeza) pri plo - du strmo narašËa (2,3). Nastajajo tudi eritrociti z vrsto hemoglobina, ki pre- vladuje pri odraslem Ëloveku (adultni hemoglobin, HbA). V kostnem mozgu so pronormoblas- ti najbolj zgodnja oblika celic rdeËe vrste. Z njihovim zorenjem nastanejo bazofilni, polikromatofilni in acidofil- ni normoblasti, imenovani tudi eritrob- lasti. Med dozorevanjem eritroblastov pride do zmanjševanja velikosti celic, izgube jedra, spremembe razmerja med jedrom in citoplazmo ter zgošËe- vanja kromatina v grude. Citoplazma postaja zaradi sinteze hemoglobina bolj acidofilna. Ob izgubi jedra nasta- nejo retikulociti, ki so veËji kot eritro- citi in še vedno vsebujejo segmente RNK. Retikulociti še nekaj Ëasa ostane- jo v kostnem mozgu, nato se izplavljajo v kri, kjer v približno 24 urah izgubijo RNK in dozorijo v zrele eritrocite. Zrel eritrocit pri odraslem preživi v krvnem obtoku približno 120 dni. Makrofagi vranice, jeter in kostnega mozga dnev- no odstranijo povpreËno 0,8 % vseh eritrocitov (4−7). Eritropoetin Eritropoezo spodbuja hematopoet- ski rastni dejavnik hormon eritropo- etin (EPO). Gen za EPO se nahaja na sredini dolgega kraka 7. kromosoma (q22). Glede na zaporedje nukleotidov v cDNK se EPO ploda ne razlikuje od EPO v odraslosti (7,8). Kemijsko je EPO sialoglikoprotein z molekulsko maso 35−39 kD. Najbolj pomemben del molekule je polipeptidna veriga 166 aminokislin, ki se veže na receptorje na tarËni celici. Zaradi velikosti moleku- le materin EPO ne prehaja posteljice. Koncentracija se v noseËnosti pri plo- du postopno poveËuje. Nastaja veËi- noma v jetrih, ki so med noseËnostjo v pogojih sorazmernega pomanjkanja kisika, saj veËina s kisikom bogate krvi obide jetra in teËe iz posteljice preko popkovniËne vene in venskega voda naravnost v srce. Ker pa je obËutlji - vost jeter za kisik manjša, je ob tem majhno tudi tvorjenje EPO in policite- mija se pri plodu ne razvije. V zadnjih tednih noseËnosti se priËne EPO tvori- ti v plodovih ledvicah, ki so bolj obËu- tljive na hipoksijo, po rojstvu pa se ga veËina sintetizira v celicah peritubular- nega intersticija ledviËne skorje, manj kot petina pa ga nastane v perivenskih hepatocitih in Kupferjevih celicah jeter ter v makrofagih (9). Povišane koncentracije EPO pri plodu ali v amnijski tekoËini lahko pomenijo hipoksijo ploda. EPO, ki se izloËa kot odgovor na hipoksijo, po krvi potu- je do eritroblastov v kostnem mozgu, kjer se veže na specifiËne receptorje in s tem omogoËi njihovo delitev in zore- nje (7). Normalna koncentracija EPO ob rojstvu je 5−100 mU/ml. Hemoglobin Hemoglobin veže molekule kisika (oksiformna kapaciteta eritrocita) in ga oddaja tkivom ter odstranjuje ogljikov dioksid iz tkiv. Hemoglobin je tetramer, zgrajen iz dveh parov poli- peptidnih verig globina alfa in dveh nealfa verig beta ( β), gama ( γ), delta ( δ), zeta ( ζ) ali epsilon ( ε). Verigi epsi- lon in zeta sta prisotni samo v hemog- lobinih zarodka: hemoglobin Gower 1 ( ε4), Gower 2 ( α2, ε2) in Portland ( ζ2, γ2). Fetalni hemoglobin (HbF; α2, γ2) je glavna vrsta hemoglobina v poznem fetalnem obdobju in ob rojstvu. Ob rojstvu je delež HbF približno 75 %, delež ostalega predstavlja HbA ( α2, β2). Do Ëetrtega meseca starosti je delež HbF le še 20 %, do prvega leta pa manj kot 2 %. Glavna vrsta hemoglo- bina pri odraslih je hemoglobin A (veË kot 95 %), približno 2−3 % je HbA2 ( α2, δ2), Hb F pa je obiËajno približno 2 %. Vsaka veriga globina ima v terciarni zgradbi hidrofobni žep, kjer je vezana prostetiËna skupina, imenovana hem. Hem je sestavljen iz protoporfirina, v katerem je vezan atom dvovalen - tnega železa (Fe). V kvarterni zgrad- bi hemoglobina razlikujemo dve vrsti stiËnih predelov med globinskimi veri- gami: prvi poveže elektrostatiËne sile verig α in β v dimer α- β, kar omogoËa stabilnost tetramera; pri drugem pride v Ëasu vezave ali sprošËanja kisika do rotacije enega dimera proti drugemu (interakcija hem-hem). Sledi spremem- ba afinitete za kisik in disociacijska krivulja za oksihemoglobin ima zato sigmoidno obliko (7, 10−14). Ocena zalog železa v telesu V telesu se 70 % železa (Fe) nahaja v hemoglobinu. Ostalo Fe je v obliki feritina ali hemosiderina v retikulo- endotelnih celicah, jetrnih celicah in celicah skeletnih mišic. V kliniËni pra- ksi ocenjujemo zaloge Fe z doloËanjem koncentracije Fe, nasiËenostjo transfe- rina in koncentracijo feritina v serumu. Raven transferina v krvi se podobno kot raven albumina pri vnetju zniža, zato lahko izmerimo lažno nižje vred- nosti. Vrednost feritina je pri vnetjih in malignomih zvišana, kar moramo upo- Slovenska pediatrija 4/2020.indd 173 12/12/2020 12:14 174 | Slovenska pediatrija 2020; 27(4) števati pri tolmaËenju izvida. Tako v krvi izmerimo neustrezno nizko raven serumskega Fe in transferina ter visoko raven serumskega feritina (15,16). Absolutno in funkcionalno pomanjkanje železa v organizmu O absolutnem pomanjkanju železa govorimo takrat, ko so zaloge železa v organizmu zmanjšane ali povsem izËr- pane. Koncentracije Fe, transferina in feritina v serumu so znižane sorazmer- no s pomanjkanjem. Funkcionalno pomanjkanje Fe je stanje poveËane potrebe po Fe ob zmanjšani razpoložljivosti Fe, kljub zadostnim ali celo poveËanim zalogam. Tako stanje se lahko pojavi pri zdravljenju z rekom - binantnim humanim EPO, ki moËno pospeši eritropoezo ob prepoËasnem sprošËanju Fe iz zalog (16), ter pri kroniËnh vnetjih, novotvorbah in pri avtoimunskih boleznih, pri katerih je sprošËanje Fe iz zalog ovirano. S standardno analizo hemograma in s pomoËjo sodobnih analizatorjev ugo- tovimo laboratorijske kazalnike eritro- citov, kot so število eritrocitov, vrednost hematokrita, oblika in velikost eritroci- ta, širina razporeditve eritrocitov glede na velikost, delež hipokromnih eritro- citov, koncentracija hemoglobina, kon- centracija hemoglobina v eritrocitih, koliËina hemoglobina v eritrocitih in laboratorijski kazalniki retikulocitov (Tabela 1) (17). Laboratorijski kazalniki eritrocitov Pri plodu se število eritrocitov, vred- nost hematokrita in koncentracija hemoglobina postopno poveËujejo. Eritrociti so pri novorojenËku po veli- kosti in obliki zelo razliËni. V hemogra- mu najdemo tarËne celice, akantocite, pikËaste eritrocite, stomatocite in side- rocite. Deformiranost membrane eri- trocita je odvisna od razmerja med površino in volumnom eritrocita, viskoznosti citoplazme in togosti mem- brane. Deformiranost membrane eri- trocita vpliva na življenjsko dobo eritrocita. Eritrociti donošenega novo- rojenËka imajo življenjsko dobo 45−80 dni, nedonošenËka pa 35−50 dni (18). Vrednost hematokrita je pri plodu v drugem trimeseËju med 0,30 in 0,40, pri donošenem novorojenËku pa med 0,50 in 0,63. Na vrednost hematokri- ta vplivata Ëas prekinitve popkovine in mesto jemanja krvi; kapilarni hemato- krit je višji od venskega in arterijskega. PovpreËna koncentracija hemoglo- bina je pri plodu v desetem tednu noseËnosti 90 g/l, pri donošenem novo - rojenËku pa 160−170 g/l. Nekaj ur po rojstvu se koncentracija hemoglobina zaradi zmanjšanja volumna plazme še poveËa. V naslednjih dneh se koncen- tracija hemoglobina zaËne zmanjševa- ti, ker zaradi boljše oksigenacije krvi in tkiv v pogojih zunajmaterniËnega okolja pride do hitrega znižanja kon- centracije EPO in prehodne supresije eritropoeze. K zmanjševanju koncen- tracije hemoglobina prispevajo še kraj- ša življenjska doba eritrocitov, hitro pridobivanje telesne teže in poveËanje koliËine plazme. Nastajanje eritrocitov ne sledi sorazmerno, kar dodatno pri- vede do razredËenja krvi in do pojava t. i. fiziološke anemije. Velikost eritrocita (MCV) se postopno zmanjšuje. Pri zarodku je vrednost MCV 180 fl, v sredini noseËnosti 130−140 fl, ob donošenem novorojenËku 115 fl. Nižjo vrednost MCV imajo novoro - jenËki ob rojstvu s talasemijo α minor in dedno sferocitozo. Manj pogos - Starost Hemoglobin (g/l) Hematokrit (%) Eritrociti (mm3) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl) Retikulociti (%) popkovniËna kri 16,8 53,0 5,25 107 34 317 3−7 1 dan 18,4 58,0 5,8 108 35 325 3−7 3 dni 17,8 55,0 5,6 99.0 33 330 1−3 7 dni 17,0 54,0 5,2 98.0 32,5 330 0−1 2 tedna 16,6 ± 0,11 53 ± 0,4 4,9 ± 0,03 105,3 ± 0,6 33,6 ± 0,1 314 ± 1,1 0,8 ± 0,6 1 mesec 13,9 ± 0,10 44 ± 0,3 4,3 ± 0,03 101,3 ± 0,3 32,5 ± 0,1 318 ± 1,2 0,9 ± 0,8 2 meseca 11,2 ± 0,06 35 ± 0,2 3,7±0,02 94,8 ± 0,3 30,4 ± 0,1 318 ± 1,1 1,8 ± 1,0 4 mesece 12,2 ± 0,14 38 ± 0,4 4,3 ± 0,06 86,7 ± 0,8 28,6 ± 0,2 327 ± 2,7 6 mesecev 12,6 ± 0,10 36 ± 0,3 4,7 ± 0,05 76,3 ± 0,6 26,8 ± 0,2 350 ± 1,7 9 mesecev 12,7 ± 0,09 36 ± 0,3 4,7 ± 0,04 77,7 ± 0,5 27,3 ± 0,2 349 ± 1,6 12 mesecev 12,7 ± 0,09 37 ± 0,3 4,7 ± 0,04 77,5 ± 0,5 26,8 ± 0,2 343 ± 1,5 TABELA 1. REFEREN»NE HEMATOLO©KE VREDNOSTI V PRVEM LETU ŽIVLJE - NJA PRI ZDRAVIH DONO©ENIH OTROCIH (17). TABLE 1. HAEMATOLOGICAL REFERENCE VALUES IN THE FIRST YEAR OF LIFE IN HEALTHY FULL-TERM CHILDREN (17). Slovenska pediatrija 4/2020.indd 174 12/12/2020 12:14 Slovenska pediatrija 2020 | 175 to je nizka vrednost MCV posledica pomanjkanja železa pri plodu, lahko pa je posledica kroniËne fetomater- nalne krvavitve ali krvavitve dvojËka v dvojËka. MCV se pri nedonošenih novo- rojenËkih po rojstvu zelo hitro zmanjšu- je in je bolj povezana s kronološko kot pa s postkoncepcijsko starostjo. Koncentracija hemoglobina v eritrocitu (MCHC) ostaja pretežno nespremenje- na od vrednosti pri plodu po 32. tednu noseËnosti do odraslosti (315−345 g/l). Ko se površina eritrocita zmanjša in se hemoglobin stisne v manjšem prosto- ru, se MCHC poveËa (dedna sferocito- za, hemolitiËna bolezen novorojenËka zaradi neskladja AB0, mikroangiopat- ska hemolitiËna anemija). Vrednost hemoglobina v eritroci - tu (MCH) odseva povpreËno koliËi - no hemoglobina v eritrocitu in je ob rojstvu 34−36 pg, kasneje pa se znižu- je (19,20). ©irina razporeditve eritrocitov (RDW). »im veËje so razlike v velikosti posa- meznih eritrocitov, širša je RDW. Ker so nezreli eritrociti veËji od zrelih in starih, ima novorojenËek z aktivno eri- tropoezo povišano vrednost RDW (21). ReferenËne vrednosti RDW v popkovni krvi so 11,4−21,5 %. DoloËanje deleža hipokromnih eri- trocitov s koncentracijo hemoglobi- na (MCHC) < 280 g/l (% HYPO-Eri) in deleža hipokromnih eritrocitov z vsebnostjo hemoglobina (MCH) < 17 pg (Hypo-He). Ta dva parametra služi- ta za oceno pomanjkanja Fe v zadnjih 3 mesecih. Parametrov % HYPO-Eri in Hypo-He med seboj ne moremo nepos - redno primerjati zaradi razlik v naËi- nu doloËanja. Lahko pa primerjamo raËunsko pretvorjene vrednosti. Vred- nost % HYPO-Eri pri zdravih odraslih je < 2,5 % (16,22). Hipokromni eritrociti se pojavijo pri absolutnem in funkcio- nalnem pomanjkanju železa v telesu. Laboratorijski kazalniki retikulocitov − vrednotenje trenutne aktivnosti kostnega mozga ©tevilo in delež retikulocitov. Reti - kulociti imajo življensko dobo samo 18−36 ur, zato so dober kazalnik tre- nutnega stanja eritropoeze v kostnem mozgu. Pri plodu sta število in delež retikulocitov takoj po rojstvu višja kot kadar koli kasneje v življenju, ker je koncentracija EPO relativno visoka. Takoj po rojstvu imajo donošeni novo- rojenËki 150.000−400.000 retikuloci- tov/μl (3−7 %). Vrednosti retikulocitov pri nedonošenih novorojenËkih so še višje (6−10 %). Po rojstvu se nastaja - nje EPO upoËasni in delež retikulo - citov se po enem tednu zmanjša na 1%. Vrednosti retikulocitov se ponov- no poveËajo ob pospešeni eritropoe- zi (23). Vrednosti v obmoËju 0,5−2 % kažejo na to, da je nastajanje eritroci- tov normalno (15,22). Delež nezrelih retikulocitov (IRF) je raz- merje med mladimi nezrelimi retikulo- citi in celotnim številom retikulocitov in je zgodnji kazalnik ocene aktivnosti eritropoeze. Normalna vrednost IRF pri odraslih je 19,1−28,9 % (22). Povišane vrednosti so znak poveËane eritropoe- ze. Vrednost IRF se poveËa že nekaj ur po zaËetku anemije, medtem ko abso- lutno število retikulocitov naraste šele po 2−3 dneh. NedonošenËki z noseËno - stno starostjo 34.−36. tednov so imeli IRF pri dveh tednih 29 %, pri treh mese- cih pa 13 %, z noseËnostno starostjo med 32.−34. tedni pri dveh tednih 22 %, pri treh mesecih pa 12 %. IRF se je v obeh skupinah nedonošenËkov zni- žal s 36,2 ± 5,6 % ob rojstvu na 10 ± 4,9 % pri treh mesecih. Iz raziskave so bili izkljuËeni nedonošenËki z anemijo in nedonošenËki, zdravljeni s transfuzi- jo koncentriranih eritrocitov (24). TABELA 2. REFEREN»NE VREDNOSTI KOLI»INE HEMOGLOBINA V RETIKULO- CITIH (RET-HE) V PG/L V PRVIH DNEVIH PO ROJSTVU (PEDIATRI»NA KLINIKA TUBINGEN, NEM»IJA) (25). TABLE 2. REFERENCE VALUES OF THE AMOUNT OF HAEMOGLOBIN IN RETIC- ULOCYTES (RET-HE) IN PG/L IN THE FIRST DAYS AFTER BIRTH (P AEDIATRIC CLINIC TUBINGEN, GERMANY) (25). NoseËnostna starost ©tevilo novorojenËkov 2,5. percentil 10. percentil 25. percentil 50. percentil 75. percentil 90. percentil 97,5. percentil 24−29 55 21,1 27,2 29,0 31,2 32,6 33,5 36,8 30−36 241 25,1 27,9 29,7 31,4 32,9 34,2 36,1 37−42 216 25,5 27,3 29,9 32,4 34,4 35,8 37,6 24−42 512 25,2 27,5 29,8 31,7 33,5 35,2 37,0 Slovenska pediatrija 4/2020.indd 175 12/12/2020 12:14 176 | Slovenska pediatrija 2020; 27(4) Koncentracija hemoglobina v retikulo- citih (CHr) in izraËunana vrednost ekvi - valenta hemoglobina v retikulocitih (RET-He) sta obËutljiva zgodnja kazal- nika funkcionalnega pomanjkanja žele- za v kostnem mozgu. Ker je življenjska doba retikulocitov v krvi le 1−2 dni, CHr in RET-He dajeta oceno trenutne erito - ropoezne aktivnosti v kostnem mozgu in sta boljša napovedna dejavnika za oceno pomanjkanja železa v primerjavi z biokemijskimi in klasiËnimi eritrocit- nimi parametri. V raziskavah so potr- dili linearno ujemanje parametrov CHr in Ret-He. ReferenËne vrednosti CHr so 30−36 pg/l, RET-He pa 23,9−30,9 pg. Po podatkih ameriške raziskave je CHr ob rojstvu 30,3 ± 1,1 pg/l, 4. dan 28,4 ± 0,5 pg/l, pri treh mesecih pa 28 pg/l (Tabe - la 2) (25). Anemija pri novorojenËku Najnižja koncentracija hemoglobina (redko < 90 g/l (povpreËna 112 g/l)) se pri donošenih novorojenËkih pojavi v starosti 4−8 tednov in jo imenujemo fiziološka anemija. PovpreËne dnevne potrebe Fe pri zdra - vem novorojenËku in dojenËku do 6. meseca starosti so 0,27 mg/dan, pri dojenËku od 7. do 12. meseca 11 mg/ dan, pri otroku od 1. do 3. leta 7 mg/ dan in od 4. do 8. leta 10 mg/dan. Materino in kravje mleko vsebujeta 0,35 mg železa na liter oz. manj kot 1,5 mg/1000 kalorij, razlikujeta pa se v deležu absorpcije zaužitega železa. Materino mleko je biorazpoložljivo v 40−100 % (26,27). Iz materinega mle- ka se povpreËno absorbira nekoliko veË kot 50 % železa, iz kravjega pa le 4−10 % (3). Pomanjkanje železa pri plodu in novo- rojenËku predstavlja tveganje za motnje v normalnem razvoju možga- nov, saj je železo sestavni del številnih encimov in beljakovin ter sodeluje v procesih mielinizacije, dendritogene- ze, sinaptogeneze in prenosa impulzov med nevroni. Pomanjkanje železa je pri donošenih novorojenËkih bolj poveza- no s slabšim kognitivnim razvojem, pri nedonošenih pa s slabšim motoriËnim razvojem (28,29). Zdravljenje anemije je odvisno od vzro- ka anemije in od stopnje anemije. »e kazalniki vrednotenja anemije in aktivnosti kostnega mozga pri novo- rojenËku kažejo na pomanjkanje Fe, se odloËimo za dajanje Fe v odmerku 3−5 mg elementarnega železa/kgTT, lahko ga pa dajemo tudi v odmerku približno 1 mg/kg/TT (najveË 15 mg/dan) že kma - lu po rojstvu. Odvisno od vrste posa- meznega pripravka ga razdelimo na dva ali tri odmerke dnevno. Vsrka se ga le približno 10 %. Železo nadomešËamo s peroralnimi pripravki železa v obliki sirupov ali kapljic, izjemoma parenteralno (14). Peroralno nadomešËanje Fe je tudi najbolj uËinkovito. Bolje se absorbi- ra železo v dvovalentni obliki (npr. ferosulfat, feroglukonat, ferolaktat, feroglicinsulfat). Da se železo v triva- lentni obliki lažje absorbira, mora biti vezano v poseben kompleks (14). Že 12−24 ur po zaËetku zdravljenja lahko ugotavljamo subjektivno izboljšanje poËutja, manjšo razdražljivost in boljši tek. Po preteku 3−4 dni nastopi eritro- idna hiperplazija v kostnem mozgu, po 4−5 dneh pa v periferni krvi zaznamo retikulocitni odgovor, ki je najvišji 5−10 dni po priËetku zdravljenja. Po 4−30 dneh se priËne zviševati koncentracija hemoglobina s hitrostjo 0,25−0,4 g/dl/ dan, nato pa s hitrostjo 0,1−0,15 g/dl/ dan. Po doseženi normalizaciji koncen- tracije hemoglobina in vrednosti MCV nadaljujemo z zdravljenjem še 6−8 tednov, da zapolnimo zaloge železa v telesu. Neželeni uËinki peroralnega dajanja železa so lahko prebavne motnje (sla- bost, bruhanje, epigastriËne boleËi- ne, zaprtje in driska). Pogostost težav je odvisna od koliËine ioniziranega Fe v želodcu in dvanajstniku (3,19,20). Omenjene neželene uËinke lahko v veËini primerov premostimo z ustrezni- mi ukrepi ali zamenjavo farmacevtske oblike peroralnega zdravila. UËinkovitost in varnost parenteralne- ga dajanja Fe pri otrocih do drugega leta starosti ni dovolj raziskana. Ob nekaterih neželenih uËinkih pero - ralnega odmerjanja Fe in pri redkih drugih indikacijah dajemo Fe paren- teralno v odmerku 3 mg Fe/kg teles- ne teže enkrat na teden ali enkrat na dva tedna v poËasni intravenski infuzi- ji (30). PriËakovan porast koncentracije hemoglobina je 20 g/l v treh tednih po zaËetku zdravljenja (14). Neželeni uËin- ki parenteralnega dajanja železa so lahko flebotromboza, rdeËina obraza, glavobol, vroËina, bruhanje, boleËine v trebuhu ali težko dihanje (14). Hudo in nenadno izgubo krvi zdravimo s transfuzijo koncentriranih filtriranih obsevanih eritrocitov ustrezne krvne skupine CMV-negativnega dajalca. Transfuzijsko zdravljenje lahko za dalj Ëasa zakrije možnosti nadaljnjega dia- gnosticiranja vzrokov slabokrvnosti, zato moramo še pred transfuzijskim zdravljenjem izpeljati vse diagno - stiËne ukrepe, ki jih dopušËa bolnikovo kliniËno stanje. Transfuzija koncen- triranih eritrocitov lahko povzroËi postransfuzijsko reakcijo, zavrnitveno reakcijo in preobremenitev s tekoËi- nami. Anemija se nekaj tednov po transfuziji pogosto ponovi, ker s trans - fuzijo novorojenËek prejme odrasli tip hemoglobina z zmanjšano afiniteto za kisik, kar zavre izloËanje EPO. NovorojenËki s hudo obliko hemo - litiËne bolezni in nedonošenËki za prepreËevanje anemije prejmejo rekombinantni humani EPO (epoetin α ß, darbapoetin α) v obliki podko- žnih injekcij v odmerku 50−1200 IE/kg tedensko, razdeljenega v treh odmer- kih. Potrebno je dodajati Fe, obËasno tudi folno kislino in vitamin E (7,30,31). Posebnosti anemije pri nedonošenËku NedonošenËki in zahiranËki imajo v prvih šestih mesecih življenja veËje tveganje sideropeniËne anemije kot Slovenska pediatrija 4/2020.indd 176 12/12/2020 12:14 Slovenska pediatrija 2020 | 177 donošeni. Fiziološko zmanjšanje hemoglobina se pri nedonošenËkih pojavi že po dopolnjenem prvem tednu življenja, do najnižje vrednosti (70−90 g/l) pa pride v starosti 6 tednov, oziro- ma 2−6 tednov prej kot pri donošenih novorojenËkih (Tabela 3) (32). Te spre- membe v koncentraciji hemoglobina niso posledica pomanjkljive prehrane ali bolezni in nedonošenËek zaradi njih nima nikakršnih težav. »e so nedono- šenËki zdravljeni v enotah intenzivne medicine, k zmanjšanju koncentraci- je hemoglobina prispeva tudi jemanje krvi za laboratorijske preiskave. Nefiziološka (poglobljena) anemija nedonošenËka se pojavi 4−12 tednov po rojstvu, predvsem pri nedono - šenËkih z zelo nizko porodno težo. Je posledica nižje stopnje eritropoeze v kostnem mozgu s poslediËno nižjim deležem retikulocitov v periferni krvi (< 3 %). Anemija je normocitna nor- mokromna. Koncentracija hemoglobi- na je < 70−100 g/l, hematokrita ≤ 0,30, otrok ima tudi kliniËne znake slabokrv- nosti. Vrednosti levkocitov in trombo- citov so normalne. KljuËni dejavnik v nastanku nefiziolo- ške anemije nedonošenËkov je nezado- stno izloËanje EPO. Zaradi premajhne obËutljivosti jeter na hipoksijo tvorba EPO v jetrih ne zadostuje za zunajma- terniËno življenje. Celice ledviËnega intersticija so še nezrele in sinteza EPO ne zmore zadostiti potrebam orga- nizma. ©tevilni vnetni posredniki, IL-1, TNF in zdravila motijo delovanje EPO in dodatno zavirajo eritropoezo (7,31). Anemijo nedonošenËkov, ki niso pre- jeli transfuzije eritrocitov, prepreËu- jemo s pripravkom železa v odmerku 2−4 mg/kg TT v obdobju stabilne rasti s priËetkom med 4. in 8. tednom življe- nja in vse do 12.−15. meseca starosti. Lahko pa predpišemo odmerek 1 mg/ kg TT že od zgodnjega neonatalnega obdobja naprej. V raziskavi so ugotovi- li, da so pri 15 % nedonošenËkov z zelo nizko porodno težo kljub nadomešËa- nju železa v višjih odmerkih (4−6 mg/ kg/TT) v starosti 2 mesecev ugotavljali pomanjkanje železa (29). SideropeniËno anemijo razvije v prvem letu življenja 25−85 % nedonošenËkov. Dejavniki tveganja za razvoj sidero- peniËne anemije pri nedonošenËku so anemija, hipertenzija in kajenje matere. Z raziskavo, ki je spremljala nedonošene otroke, ki so prejema- li pripravek železa od 2. tedna dalje, so ugotovljali manj blagih motoriËnih odstopov (širokotirna hoja, disdiado- hokinezija, dismetrija) in boljši kogni- tivni izid v starosti 5 let. DolgoroËnih uËinkov dajanja železa na rast in razvoj ne poznamo (29). Posledice pomanjkanja železa pri nedonošenËkih z zelo nizko porod- no težo so slabše pridobivanje telesne teže, motnje v delovanju šËitnice (Fe je kljuËnega pomena za delovanje encima tiroidna peroksidaza (34)), zmanjšana imunost, temperaturna nestabilnost in neoptimalen razvoj možganov (28). Do zmanjšane imunosti pri anemiji zaradi pomanjkanja železa pride zara- di okrnjene granulopoeze, ki povzroËi nevtropenijo. Dokazali so, da rekombi- nantni EPO zmanjša odzivnost prekur- zorskih celic na granulocitne kolonije stimulirajoËi dejavnik (G-CSF). Najver- jetneje je uËinek endogenega EPO, ki se iz ledvic sprošËa pri anemiji, podo- ben (33). Pomanjkanje železa v prehra - ni v zgodnjem otroštvu je povezano s poznimi nevrološko-razvojnimi motnja- mi: uËnimi motnjami, vedenjskimi mot- njami in motnjami govora (28). NedonošenËki zaradi prezgodnjega rojstva nimajo zalog vitamina E. Seru- mske koncentracije ostajajo kljub pri- mernemu vnosu s hrano prenizke še v prvih mesecih življenja, kar je pos- ledica slabšega vsrkavanja iz prebavil in hitre rasti. Pomanjkanje se kaže s slabokrvnostjo (hemolitiËna anemi- ja zaradi okvare membrane eritroci- ta), mišiËno šibkostjo ter kreatinurijo. PriporoËen dnevni vnos vitamina E pri nedonošenËku je 5−10 mg/kg teles- ne teže, fiziološke serumske vred - nosti pa so med 0,8 mg/dl in 3,5 mg/ dl. PoveËan odmerek (10 mg dnevno) dajemo nedonošenËkom z retinopati- jo in novorojenËkom, ki prejemajo EPO in/ali visoke odmerke železa (> 5 mg/ kg/dan) še nekaj tednov po odpustu iz bolnišnice (do 2. meseca korigirane starosti). Tocopherol praške pripravijo v lekarni in jih ne smemo dajati hkrati s pripravki železa, saj vitamin E moti absorpcijo železa iz prebavil (35). ZakljuËek Vzroki anemije pri novorojenËku so razliËni in vselej odvisni tudi od otrokove noseËnostne starosti. Side- Starost Eri (10x12/l) Hemoglobin (g/dl) MCV (fl) MCH (pg) MCHC(g/l) 1 dan 4,71 ± 0,75 18,2 ± 2,7 115 ± 5 38,9 ± 1,7 33,5 ± 1,2 3 dni 4,4 ± 0,83 16.2±2.9 112 ± 4 39,0 ± 3,4 33,8 ± 1 7 dni 4,45 ± 0,83 16.3±2.9 110 ± 5 37,3 ± 1,8 33,9 ± 1,3 14 dni 4,10 ± 0,69 14.5±2.4 106 ± 5 36,3 ± 1,9 33.9±1 21 dni 3,71 ± 0,59 12.9±2 102 ± 5 35,3 ± 2,2 34.2±1.1 28 dni 3,17 ± 0,6 10,9 ± 1,9 100 ± 5 35,1 ± 1,9 34,4 ± 1,0 35 dni 2,97 ± 0,45 10±1.4 98 ± 5 34,4 ± 1,5 34,5 ± 0,7 42 dni 2,94 ± 0,49 9.5±1.5 97 ± 5 32,2 ± 1,7 33,7 ± 0,9 49 dni 3,21 ± 0,59 10.1 ± 1,7 95 ± 5 32,1 ± 1,6 33,5 ± 1 TABELA 3. VREDNOSTI RDE»E KRVNE VRSTE PRI NEDONO©ENIH NOVOROJEN»KIH (32). TABLE 3. RED BLOOD CELL REFERENCE VALUES IN PRETERM NEWBORNS (32). Slovenska pediatrija 4/2020.indd 177 12/12/2020 12:14 178 | Slovenska pediatrija 2020; 27(4) ropeniËna anemija v obdobju novoro- jenËka predstavlja tveganje za motnje v razvoju možganov, zato sta kljuËna zgodnja prepoznava in zdravljenje sideropenije. Pomanjkanje železa je pri donošenih novorojenËkih poveza- no s slabšim kognitivnim razvojem, pri nedonošenih pa s slabšim motoriËnim razvojem. Z analizo celotne krvne slike ugoto - vimo standardne indekse eritroci - tov, sodobni hematološki analizatorji pa omogoËajo tudi doloËanje reti - kulocitov in nekaterih retikulocitnih kazalnikov, s katerimi lahko na nein- vaziven naËin v osnovnem hemogram- skem vzorcu pridobimo informacijo o trenutni razpoložljivosti železa v kostnem mozgu in ocenimo aktivnost eritropoeze. Literatura 1. Ohls RK, Bishara N, Wong W, Glader B. Ane- mia in the Neonatal Period. In: Stevenson DK, Cohen RS, Sunshine P. Neonatology: Clinical Practice and Procedures. McGraw-Hill Education, 2015; 439−62. 2. Samokhvalov IM, Samokhvalova NI and Nishi- kawa S. Cell tracing shows the contribution of the yolk sac to adult haematopoiesis. Nature 2007; 446: 1056−61. 3. RajiÊ V, Jazbec J. Obravnava otroka z anemijo. Slovenska pediatrija 2012; 19: 35−43. 4. Dessypris EN, Krantz SB. Erythropoietin: regu- lation of erythropoiesis and clinical use. Advan- ces in pharmacology 1990; 21: 127−47. 5. Tavassoli M. Embryonic and fetal hemopoie- sis: an overview. Blood cells 1991; 17: 269-81; discussion 82−6. 6. Dzierzak E, Philipsen S. Erythropoiesis: deve- lopment and differentiation. Cold Spring Harbor perspectives in medicine 2013; 3(4): a011601. 7. Korenhauser Cerar L. Liječenje anemije zbog nedonošenosti rekombinantnim humanim eritro- poetinom (Treating anemia of prematurity with recombinant human erythropoietin. MA (thesis). Zagreb: University of Zagreb; 2000. 8. Boissel JP, Bunn HF. Erythropoietin structure- function relationships. Progress in clinical and biological research 1990; 352: 227−32. 9. Lacombe C, Da Silva JL, Bruneval P, Casade- vall N, Camilleri JP, Bariety J, et al. Erythropoie- tin: sites of synthesis and regulation of secretion. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 1991; 18(4 Suppl 1): 14−9. 10. Higgs DR, Engel JD, Stamatoyannopoulos G. Thalassaemia. Lancet 2012; 379: 373−83. 11. Higgs DR. The molecular basis of alpha-t- halassemia. Cold Spring Harbor perspectives in medicine 2013; 3: a011718. 12. Schechter AN. Hemoglobin research and the origins of molecular medicine. Blood 2008; 112: 3927−38. 13. Sankaran VG, Orkin SH. The switch from fetal to adult hemoglobin. Cold Spring Harbor per- spectives in medicine 2013; 3: a011643. 14. Košnik M, Mrevlje F, ©tajer D et al. Interna medicina. 4 izdaja. Ljubljana: Literra picta, 2011. 15. Brugnara C. Iron deficiency and erythropo- iesis: new diagnostic approaches. Clinical che- mistry 2003; 49(10): 1573−8. 16. Preložnik Zupan I, Lenart K. KliniËni pomen novih metod (koliËina hemoglobina v retikuloci- tih in hipokromni eritrociti) za oceno pomanjka- nja železa v telesu. Zdravniški vestnik 2004; 73: 499−502. 17. Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D et al. Nat- han and Oski's Hematology of Infancy and Chil- dhood. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008: 1770−4. 18. Steiner LA, Gallagher PG. Erythrocyte disor- ders in the perinatal period. Seminars in perina- tology 2007; 31(4): 254−61. 19. Arcara K, Tschudy M. The Harriet Lane Han- dbook. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2012. 20. Kliegman RM, Stanton BMD, St. Geme J, Schor NF. Nelson textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2016. 21. Christensen RD, Yaish HM, Henry E, Bennett ST. Red blood cell distribution width: reference intervals for neonates. The journal of maternal -fetal & neonatal medicine 2015; 28: 883−8. 22. KovaËiË R. Sintezni retikulocitni indeks kot pokazatelj aktivnosti kostnega mozga (magistr- sko delo). Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2011. 23. Aher S, Malwatkar K, Kadam S. Neonatal anemia. Seminars in fetal & neonatal medicine 2008; 13: 239−47. 24. Christensen RD, Henry E, Bennett ST, Yaish HM. Reference intervals for reticulocyte para- meters of infants during their first 90 days after birth. Journal of perinatology 2016; 36: 61−6. 25. Lorenz L, Peter A, Arand J, Springer F, Poets CF, Franz AR. Reference Ranges of Reticulocyte Haemoglobin Content in Preterm and Term Infants: A Retrospective Analysis. Neonatology 2017; 111: 189−94. 26. Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Managing ane- mia in pediatric office practice: Part 1. Pediatrics in review 2002; 23: 75−84. 27. Segel GB, Hirsh MG, Feig SA. Managing ane- mia in a pediatric office practice: Part 2. Pediatri- cs in review 2002;23: 111−22. 28. Rao R, Georgieff MK. Iron in fetal and neo- natal nutrition. Seminars in fetal & neonatal medicine 2007; 12: 54−63. 29. Rao R, Georgieff MK. Iron therapy for pre- term infants. Clinics in perinatology 2009; 36: 27−42. 30. Powers JM, McCavit TL, Buchanan GR. Management of iron deficiency anemia: a survey of pediatric hematology/oncology specialists. Pediatric blood & cancer 2015; 62: 842−6. 31. MiksiÊ M, DukiÊ VukoviÊ T, Pogorevc R, Trei- ber M. Treatment with erythropoietin in Neona- tology. Signa Vitae 2016; 11: 61−65. 32. De Alarcón PA, Werner EJ, Christensen RD. Neonatal Hematology: Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Hematologic problems. 2nd ed. New York: Cambridge University Press. 2013. 33. Christensen RD, Rothstein G. Erythropoietin affects the maturation pattern of fetal G-CSF-re- sponsive progenitors. American journal of hema- tology 1992; 39: 108−12. 34. Szczepanek-Parulska E, Hernik A, Ruchala M. Anemia in thyroid diseases. Polish archives of internal medicine 2017; 127: 352−60. 35. Arnon S, Regev RH, Bauer S, Shainkin-Ke- stenbaum R, Shiff Y, Bental Y, et al. Vitamin E levels during early iron supplementation in pre- term infants. American journal of perinatology 2009; 26: 387−92. doc. dr. Petja Fister, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KliniËni oddelek za neonatologijo, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, BohoriËeva 20, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: petja.fister@kclj.si Katerina Stojanov, dr. med. Zdravstveni dom Krško, Krško, Slovenija doc. dr. Barbara Faganel Kotnik, dr. med. KliniËni oddelek za hematologijo in onkologijo, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 20. 7. 2020 sprejeto / accepted: 17. 8. 2020 Fister P, Stojanov K, Faganel Kotnik B. Labo- ratorijski kazalniki anemije pri novorojenËku. Slov Pediatr 2020; 27(4): 172−178. https://doi. org/10.38031/ slovpediatr-2020-4-02. Slovenska pediatrija 4/2020.indd 178 12/12/2020 12:14