RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIETARIUS IDEMQUE EDITOR: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIVAE REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE SKOPJE ANNO 4 RENDGENDIAGNOSTIKA SEPTEMBAR FASC. 3 RADIOTERAPIJA 1970 NUKLEARNA MEDICINA Collegium Redactorum M. Bašic, Zagreb -B. Bošnjakovic, Beograd -M. Curcic, Beograd -M. Dedic Novi Sad -V. Gvozdanovic, Zagreb -S. Hernja, Ljubljana -M. Magaraševic, Beograd -B. Mark, Zagreb -N. Martincic, Zagreb -Z. Merkaš, Beograd . J. Novak, Skopje -F. Petrovcic, Zagreb -B. Ravnihar, Ljubljana -M. Smok­vina, Zagreb -M. Špoljar, Zagreb -B. Varl, Ljubljana Editor principalis D. Tevcev, Skopje Redactors I. Obrez, Ljubljana -S. Plesnicar, Ljubljana -M. Prodan, Ljubljana -J. Škrk, Ljubljana -L. Tabor, Ljubljana Radiol. Iugosl. UDK 615.849 (05) (497.1) LEKTOR!: za srpsko-hrvatski jezik NINKOVIC STEPAN, Ljubljana, Sarhova 34 2a engleski jezik prof. BOJAN-PETER MOLL, Ljubljana, Gornji trg 44 Izdavanje ovog casopisa pomogla je ELEKTRONSKA INDUSTRIJA -Niš, fabrika za proizvodnju rendgen i elektromedicinskih aparata, Niš i sledece ustanove, instituti, zavodi, bolnice, preduzeca i organizacije: BOSNALIJEK, Sarajevo CILAG-CHEMIE, Schaffhausen ELEKTROMEDICINA, Ljubljana :B'OTOKEMIKA, Zagreb KRKA, Novo mesto KEMOFARMACIJA, Ljubljana KEMOSERVIS-FOTOMATERIAL, Ljubljna KONGRESNI ODBOR VIII. KONGRESA RADIOLOGA JUGOSLAVIJE, Zagreb LEK, Ljubljana ONKOLOŠKI INSTITUT, Ljubljana ORWO-INTERIMPEX, Skopje PLIVA, Zagreb RADIOLOŠKI INSTITUT, Skopje SCHERING, A. G., Berlin SADRZAJ Radiološke promjene na arterijama gornjih ekstremiteta (šimunic, s., v. Gvozdanovic i F. Custovic) 15 Intra-arterijalna kemoterapija tumora glave i vrata: iskustva stecena kod uvodenja i razvoja metode (Auer­sperg, M., M. Erjavec, I. Obrez i M. Us-Krašovec) . . . . . . . . . . 27 Rezultati lecenja jednokratno lrnntakt­no zracenih karcinoma kože i usana (Kuhelj, J. i J. škrl,) . . . Prva zapažanja o rez1mu »split cour­se« u radioterapiji malignoma (Bu­dihna, M., J. Škrk i P. Fras) Citološke i histološke promjene respi­ratornog epitela kunica u ranoj fazi nakon ozracenja za Co"" gama zraci­ma (Plamenac, P., A. Nilmlin, B. Pi­lmla i J. E>ordevic) . . . . . želodcna sekrecija pri obsevani be,i podgani (700 r) (Schauer, P., S. Kle­menc-šebek i s. Jurecic) . Lo.aritamska obrada vrijednosti J-131 nakon supresije štitnjace kod euti­ .eoticnih bolesnika (Sekso, M., š. Spaventi i K. Banovac) . . . . . .: 71 TABLE OF CONTENTS Radiological changes on the arteries of the upper extremity (šimunic, s., v. Gvozdanovic and F. Custovic) . . 15 Experience gained during the intro­duction and development of intra­arterial chemotheraphy of the head and neck tumors (Auersperg, M., M. Erjavec, I. Obrez and M. Us-Krašo­vec) 27 Resul ts of the single-dose con tact­radiotherapy in carcinoma of the skin and lips (Kuhelj, J. and J. Škrk) .... 39 Preliminary observations on the »split­course« radiotherapy of malignant tumors (Budihna, M., J. Škrk and P. Fras) . . . . . . . . . . . 43 Early cyto-and hystological changes of the rabbit's respiratory mucous membrane following Co"" gamma irradiation (Plamenac, P., A. Niku­lin, B. Pikula and J. E>ordevic) . . 47 Gastric secretion in irradiated white rat (700 r) (Schauer, P., S. Klemenc-.šebek and S. Jurecic) 63 A logaritmic evaluation of the J-131 vaJues following suppresion of the thyroid gland in euthyreotic patients (Sekso, M., š. špaventi and K. Ba-novac) ....•• 71 ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I INTERNE PROPEDEUTICKE KLINIKE S POLIKLINIKOM MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU RADIOLOŠKE PROMJENE NA ARTERIJAMA GORNJIH EKSTREMITETA Simunic, S., V. Gvozdanovic i F. Custovic Uvod UDK 616.134.2-073. 755.4 Cinjenica je da je covjek vec odavna osovio i prestao upotrebljavati. gornje ekstremitete kao lokomotorne organe. Posljedica toga je da se i kod generaliziranih oboljenja arterija bolesnici znatno manje žale na subjek­tivne smetnje u rukama, nego u nogama. To je dovelo do krive pretpo­stavke, proširene u medicinskoj literaturi, da su ucestalost i stupanj pato­loških promjena manji na krvnim žilama gornjih, nego donjih ekstremiteta. Stoga se i angiografija gornjih ekstremiteta, za razliku od donjih, izvodi rijetko (2). Tako, jedino relativno oskudnim iskustvom vecine autora ste­cenim na malom broju pregleda, možemo tumaciti »loš glas«, koji u lite­ raturi prati branhijalnu angiografiju (2, 3). Pa ipak u nizu metoda, koje klinicaru stoje na raspolaganje u postavljanju dijagnoze oboljenja krvnih žila gornjeg ekstremiteta, jedno od najvažnijih mjesta zauzima brahijalna angiografij a. Metod rada Sve naše brahijalne angiografije izvedene su metodom perkutane punkcije brahijalne arterije. Punkcija nije bila teža kod angiospasticke bolesti, kako bi se moglo ocekivati. Ni u jednom slucaju brahijalna arterija nije bila kirurški preparirana (1). Punkcija brahijalne arterije se nije u praksi pokazala težom od punkcije femoralne ili karo ti dne arterije, a vršena je Wellauerovom iglom broj 12 ili 14, duljine 9 ili 7,5 cm s oštrim i tupim mandrenom, koja se pokazala najpodesnijom za punkciju. Svi su pregledi vršeni tehnikom serijskog snimanja (4 do 6 snimaka u razmaku od 1 do 3 sekunde) uz upotrebu Lysholmove rešetke. U našim ispitivanjima smo kao kontrastno sredstvo upotrebljavali UROTRAST 60 % (»KRKA« -Novo mesto) i UROGRAFIN 60 °la (»SCHERING AG. -Berlin) u kolicini od 20 cm po svakoj seriji. Ubrizgavanje je vršeno manuelno, kontraku­rentno. Radiol. Iugosl., Vol. 4, Fasc., 3, 1970 SIMUNIC, S., V. GVOZDANOVIC, F. CUSTOVIC: Indikacije (1) za brahijalnu angiografiju su u cijelosti iste kao i za femoralnu, te prema našem dosadašnjem iskustvu smatramo, da kod svih generaliziranih bolesti krvnih žila treba izvršiti komparativna ispitivanja gornjih i donjih ekstremiteta. To se u prvom redu odnosi na obliterirajuci trombangitis i obliterirajucu aterosklerozu. Prikaz lokalizacije, opsega i karaktera patoloških promjena krvnih žila, brzine cirkulacije, kalibra i tipa kolateralne cirkulacije od najvece je važnosti pri donošenju odluke o vrsti terapije, prognozi obolenja, kontroli efekta konzervativne i1i operativne terapije, te procjeni eventualne ten­dencije progresije patološkog procesa. Brahijalna je angiografija apsolutno indicirana pri studiju kongenitalnih malformacija krvnih žila, heman­gioma, posttraumatskih arterio-venoznih fistula ili okluzija, tumora kostiju ili mekih tkiva. Od narocitog je interesa za studij anatomski preformiranih arterio-venoznih komunikacija, koje stupaju u funkciju kod povišenog otpora cirkulaciji na periferiji, bilo radi okluzija, stenoza ili spazama. Kontraindikacije za brahijalnu angiografiju su identicne onima kod femoralne angiografij e. Od mnogobrojnih komplikacija opisanih u literaturi (2, 3, 4, 5), koje obuhvacaju raspon od lokalnog spazma i hematoma do trajnih ozljeda živcanih spletova, zacepljenja brahijalne arterije i njezinih ogranaka mo­biliziranih ateroskleroticnim plakovima, imali smo 4 slucaja spasticke kon­trakcije brahijalne arterije i 5 slucaja hematoma nakon punkcije. Spazmi nisu ni u jednom slucaju onemogucili izvodenje pregleda, a mogli smo ih kupirati intraarterijelnom aplikacijom 5-10 ccm 1 % Novocaina. Hema­tomi nisu nastajali ako je nakon vadenja igle bila primijenjena umjerena lokalna kompresija kroz barem pet minuta. Ni u jednom slucaju nije došlo do pogoršanja uvjeta cirkulacije nakon brahijalne angiografije, a niti do ozljede živca. Usporedujuci tehniku punkcije, nuzpojave i komplika­cije kod brahijalne i femoralne angiografije (koje rutinski primjenjujemo na Zavodu vec preko 20 godina) nismo mogli utvrditi nikakvih razlika. Material Ukupno je na Zavodu izvedena trideset i jedna brahijalna angiografija. Nakon perioda 1964-1968, kada se brahijalna angiografija izvodila tek sporadicki (Gvozdanovic, Vidovic) uveli smo je u razdoblju 1968-69. kao rutinsku metodu. Starost bolesnika se kretala od 25 do 83 godine. Pregledano je dvadeset i šest muškaraca i pet žena. Definitivna radiološka i klinicka dijagnoza je bila u cest slucajeva trombangitis obliterans, cetiri obliterirajuca artero­ skleroza, pet Rayanudova bolest, cetiri traumatska okluzija, dva hipertro­ ficna osteoartropatija, jedan lueticni arteritis i jedan slucaj kongenitalna anomalija. Rezultati Radiološke promjene kod oboljenja krvnih žila gornjeg ekstremiteta iste su kao i na donjem. Suprotno od podataka u literaturi (6) rezultati naših ispitivanja pokazuju da su ucestalost kao i opseg patoloških pro­mjena na krvnim žilama gornjeg i donjeg ekstremiteta prakticki identicni. RADIOLOŠKE PROMJENE NA ARTERIJAMA Uz upotrebu tehnike serijskog snimanja i primjenu fine rešetke studij patoloških promjena na sitnim ograncima brahijalne arterije i njezinih ogranaka bio je dapace lakši, nego formalne angiografije, jer je radi manjeg opsega gornjeg ekstremiteta prikaz tankih žila bolji. ' Sl. l. Obliterirajuca ateroskleroza, okluzija ulnarne arterije, hipertroficna radi­jalna in interosealna arterija, okluzija digitalnih arterija. 2 SIMUNIC, S., V. GVOZDANOVIC, F. CUSTOVIC Kod slucajeva ateroskleroze našli smo tipicne promjene, najcešce na arterijama veceg kalibra nadlaktice i podlaktice u obliku nepravilnih kon­tura stijenke poput zubaca ili platoa, uzrokovani ateromatozom intime, uz nejednaku širinu lumena. Kolateralni muskularni ogranci kod jakih stenoza ili kompletne okluzije bili su obicno oskudno razvijeni (sl. 1). Kod obliterirajuceg trombangitisa promjene su bile u pravilu lokali­zirane na radijalnoj i/ili ulnarnoj arteriji, te njihovim ograncima srednjeg ili manjeg kalibra, a rjede na interosealnoj arteriji. Nalazili smo nagli, oštro ocrtani, glatki prekid lumena krvne žile, bez promjena na kontu­rama proksimalno od prekida. U nekim je slucajevima kolateralna cirku­lacija bila vrlo dobro razvijena u obliku mnogobrojnih tortuoznih musku- Sl. 2 -Obliterirajuci trombangitis, okluzija radijalne arterije, okluzija ulnarne arterije u distalnoj tre::ini -u nastavku poput serpentina formirane kolaterale, hipertroficna interosealna arterija. Sl. 3. Obliterirajuci trombangitis, okluzija ulnarne arterije, okluzija interosealne arterije. RADIOLOŠKE PROMJENE NA ARTERIJAMA larnih arterija, tako da se cirkulacija distalno od mjesta prekida ponovno nastavljala. U drugim pak slucajevima distalno od kompletne okluzije, npr. ulnarne arterije, opskrba krvlju je vršena preostalom, ne zahvacenom, da­pace i dilatiranom radijalnom arterijom, i obratno. Tip kolateralne cirku­lacije bio je razlicit od one kod arterioskleroze, što je vjerojatno uzroko­vano s dobi bolesnika, jer je arterijalna mreža mladih bolesnika s obli­terirajucim trombangitisom bolje sacuvana. Smatramo prema torne, da su kolaterale u obliku »paukovih nogu« ili »krošnje drveta« opisivane u literaturi kao specificne za obiterirajuci trombangitis (7), samo izraz raz­like u starosti bolesnika, a ne samog obolenja (sl. 2 i 3). Kod Raynaudove bolesti izvršili smo u svim slucajevima dvije kom­pletne serije snimanja. Osim lokalne anestezije na mjestu punkcije, nismo kod prve serije upotrebljavali nikakvu premedikaciju. Drugu seriju snima- Sl. 4. M. Raynaud, prije aplikacije sfazmolitika, uzak lumen krvnih žila, samo do polovice podlaktice. 2* ŠIMUNIC, S., V. GVOZDANOVIC, F. CUSTOVIC nja vršili smo u nastavku pregleda nakon prethodnog davanja 10 ccm 1 °la Novocaina ili nakon zagrijavanja ekstremiteta. To nam je omogucilo raz­likovanje organskih patomorfoloških promjena od funkcionalnih. Na snim­kama prve serije krvne žile su bile u svim slucajevima uskog lumena, cirkulacija spora, a prikaz ogranaka slab. Upotrebljavajuci potpuno istu tehniku injiciranja kontrasta i istu brzinu serijskog snimanja u oba pre­gleda, mogli smo kod tipicne Raynaudove bolesti redovito utvrditi da je cirkulacija nakon primjene Novocaina bila znatno brža, lumen žila širi, a prikaz ogranaka izrazito bolji (sl. 4 i 5). Promjene u smislu difinitivne ste­noze ili kompletne okluzije lumena uslovljene zadebljanjem intime nalazili smo samo na žilama malog kalibra, narocito na digitalnim arterijama, si­metricno na obje ruke, vecinom kod žena mladih od 40 godina. Te su pro­mjene bile identicne u obje serije. Sl. 5. M. Raynaud, isti slucaj kao i sl. 4, ali nakon aplikacije sfazmolitika, krvne žile prikazane do kraja podlaktice, šireg lumena. RADIOLOŠKE PROMJENE NA ARTERIJAMA Kod traumatskih arteriovenoznih fistula uspjelo nam je ubrzanim se­rijskim snimanjem prikazati punjenje drenažnih vena još u arterijelnoj fazi (sl. 6 i 7). U slucaju lezije cirkulacije kao posljedica traume, našli smo okluzije digitalnih arterija ( sl. 8). Kod bolesnika sa kavernoznim hemangiomom našli smo mrljasto ne­pravilno nakupljanje kontrasta u šupljinama slicnim sacu, sa pojedinim mjestimicnim konfluiranjem u vece nakupine, te naznacenu venoznu dre­nažu uz izrazito usporenu cirkulaciju (sl. 9). Poznata je da hipertroficna osteoartropatija pokazuje znakove oklu­zije krvnih žila. Naša pocetna ispitivanja, potvrduju ovakve nalaze drugih autora (8), (sl. 10). Sl. 6. Posttraumatska fistula, istovremeni prikaz arterija i ve::rn. Sl. 7. Posttraumatska fistula. ŠIMUNIC, S., V. GVOZDANOVIc, F. C:USTOVIC Sl. 8. Posttraumatske okluzije digitalnih arterija. Diskusija Na osnovu ucinjene 31 brahijalne angiografije smatramo da je ta me­toda tehnicki jednostavna, relativno bezopasna, indikacije za njezinu pri­mjenu identicne kao i za femoralne angiografije, a narocito je treba pri­mjenjivati radi komparacije s utvrdenim promjenama na donjim ekstremi­tetima, te posebno kod obliterirajuce ateroskleroze i obliterirajuceg trom­bangitisa. RADIOLOŠKE PROMJENE NA ARTERIJAMA Sl. 9. Vaskularna malformacija tipa kavernoznog hemangioma. Sadrža j Na temelju iskustva stecenog kod 31 brahijalne angiografije autori opisuju tehniku pregleda, indikacije i kontraindikacije, te radiološke promjene kod ne­kih perifernih vaskularnih bolesti gornjeg ekstremiteta. Posebno se naglašava vrijednost ove metode za komparativni studij radioloških promjena na gornjem i donjem ekstremitetu, a narocita kod obliteriraju:eg trombangitisa i obliterira­juce ateroskleroze. Su mmary On the ground of the experience upon brachial angiography made on 31 patients, the authors have described the procedure's technique, its indications and contraindications, and the typical radiological changes on the upper ex­tremities by some peripheral vascul11r: diseases. The value of this method in the comparative study of the radiological appe­arances on upper and lower extremities is pointed out, with a special emphasize on the diagnosis of obliterative thromboangiitis and obliterative peripheral a therosclerosis. RADIOLOŠKE PROMJENE NA ARTERIJAMA Litera tura l. Custovic, F., Gvozdanovic, V., Šimunic, S. i Peršic, T.: Brahijalna angio­ grafija. Lij. vjes., 91 :1101, 1969. 2. Schobinger, R. A., Ruzicka, F. F.: Vascular Roentgenology, Macmillan Company, New York, 1964. 3. Abrams, H. L.: Angiography, Vol. 2, Little Brown, Boston, 1961. 4. Gvozdanovic, V.: Angiografija, Medicinska enciklopedija, sv. I, Leksiko­grafski zavod, Zagreb, 1957. 5. Vieten, H.: Handbuch der Medizinischen Radiologie, Vol. X., Springer­Verlag, Stuttgart, 1964. 6. Wessler, S., Ming, S., C., Gurewich, V. i Freiman, G., D.: A. Critical Eva­luation of Trombangitis obliterans. New Engl. J. Med., 262:1149, 1960. 7. Me Kusick, V. A., Harris, W. S., Ottesen, O. E., Goodman, R. M., Shelley W. M. i Bloodwell, R. D.: Buerger's Disease: A Distinct Clinical and Pathologic Entity, J. A. M. A., 181 :5, 1962. 8. Marshall, T. R., Neustadt, D., Chumpley, W. F. i Rasdan, M. L.: Hand Arteriography, Radiology, 86 :299, 1966. Dr. S. Šimunic Zavod za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu Interna propedeuticka klinika s poliklinikam Medicinskog fakulteta u Zagrebu THE INSTITUTE OF ONCOLOGY, LJUBLJANA THE INSTITUTE OF ROENTGENOLOGY, LJUBLJANA Auersperg M., M. Erjavec, I. Obrez, M. Us-Krašovec EXPERIENCE GAINED DURING THE INTRODUCTION AND DEVELOPMENT OF INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY OF THE HEAD AND NECK TUMORS* Introduction UDK: 616-006.6-085.227.3-032.13 :611.91.1.93 The application range of chemotherapeutics is limited by the tolerance of the highly susceptible normal tissues (bone marrow and intestinal mu­cosa) for a cytostatic. Dosages producing no appreciable side effects are mostly not high enough to be lethal to cancer cells. Therefore, methods have been designed by which the chemotherapeutic is delivered to the tumor through its arterial supply. Infusion of a cytostatic into small caliber arte­ries supplying lesser areas (head, neck, liver) allows the concentration of the drug in the tumor to be kept much higher than in intravenous applica­tion procedures (1, 2, 3). In arteries of a larger caliber, however, the cyto­static is rapidly diluted to a concentration approximately equal to that ensured by intravenous injection procedures (2). In spite of the theoretical considerations supporting the application of intra-arterial chemotherapy (IAC), the results achieved by this method have been relatively modest. Sullivan reported that only 26 percent in his series of patients treated with IAC, had shown more than .O percent of tumor regression; Harrison reported 12 percent, Lachap2le 33 percent, and Cachin 17 percent (5). There is no doubt that the reasons for such results are to be sought in the fact that there are still many unsolved problems regarding chemotherapy in general and the regional applications of drugs in particular. High concentration of the cytostatic in the tumor, the duration of IAC course, the dosage schedule and the tumor sensitivity to the applied cytostatic are generally considered to be the factors primarily responsible for the success of regional chemotherapy. * This study has been supported by Boris Kidric Research Fundation, Con­tract No 302/69 Federal Foundation for Research Activities Contract No 1811/1-66. Radio!. Iugosl., Vol. 4, Fasc., 3, 1970 It has been pointed out that in order to obtain a high concentration of the cytostatic in the tumor, it is imperative that the arterial catheter be correctly placed, and that all arterial side branches be carefully ligated. In this way it is possible to direct the flow of the cytostatic predominantly into the tumor and to reduce the infusion of the surrounding healthy tissue. The correct position of the catheter and the size of the infused region should be checked by methylene blue or fluoresceine injection into the cannulated artery (1, 5, 16, 23). The duration of arterial infusion is largely based on experience and published data on the length of therapeutic course range from a few days to several weeks. Nor is there much agreement regarding the dosage schedule (1). The choice of the cytostatic for intra-arterial chemotherapy is based, in most institutions, on the clinical effect of a cytostatic in tumors of re­lated histology because, in vitro tesing of the cytostatics in each individual case can be done only in few, well equipped laboratories and is very ex­pensive. In addition, the tissue culture of the patient's tumor is not always successeful while a positive correlation between tumor sensitivity deter­mined in vitro and the clinical effect of the drug is found in only something over 50 percent of all cases (6, 7, 22, 24). The purpose of the present work was to investigate some parameters closely related to the success of IAC i. e. the drug flow to the tumor and the tumor response to the drug. It was believed that by the use of isotope methods designed for the study of the blood circulation a better understanding of the haemodyna­mics of the tumor region during infusion could be gained and, in turn, a more exact control of the flow of the cytostatic into the tumor region en­sured. Further, an attempt was made to find out whether a morphologic study of the behavior of the tumor cell population during IAC could yield data on tumor sensitivity which, like an in vivo test, would serve as a guide-line for the choice of the appropriate cytostatic. Furthermore, we were interested in the tolerance of the normal tissue sourounding the primm·y site in cases where IAC was foUowed by a full course radi,otherapy. Materials and methods In a series of 28 patients with advanced cancer of the head and neck treated by IAC, the flow of the infused drug was studied with the aid of isotopes while the changes occurring in the tumor during chemotherapy were followed by repeated thin needle aspiration biopsy. Cannulation of the appropriate artery was accomplished in most cases retrogradely via the superficial temporal artery (Stille-Werner teflon ca­ theter). During cannulation the methylene dye injection was used only for an approximate estimation of the catheter position, which subsequently, was accurately determined by isotope examination and corrected if neces­ sary. A daily dose of 50 mg Methotrexate in heparinised saline (1 ml/500 ml) INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY was continuously infused over the 24-hour day. The cytostatic was neutra­lised by intramuscular injection of 25 mg Leukovorin daily. In order to study the regional flow of the IAC we applied a method developped by Wagner et al. (25) for the investigation of the general blood circulation. In our work, the infusate was labeled with radioactive particles large enough to embolise in the first capillary bed. The radioactivity de­posited in the tissues is thus proportional to the amount of material de­livered locally. In the presence of arteriovenous (a/v) shunts, the labeled infusate partly bypassed the target region and the particles were brought to and trapped by the lung capillaries. Macroaggregated human albumin labeled with I-131 (17) or Tc-99 m (14), iron hydroxide particles labeled with In-113 m (15) and, most recently, microsieved Dowex 50 W resins la­beled with In-113 m (10) were used. After the administration of the isotope, color dot scintigrams and body profile curves were made. Details and re­sults achived by this techniques were published elsewhere (8, 9, 11). The dynamics of the morphological changes in head and neck tumors during IAC was studied by repeated thin needle aspiration biopsy. The aspiration biopsy smears were stained according to the May-Grunwald­Giemsa method. The intensity of morphological changes in the tumor cells was classified into four categories and a retrograde comparison with the tumor regression, which likewise was classified into four categories, was made. In order to exclude a subjective interpretation of the results, the cytologist who classified morphological changes in the coded tumor smears was not made familiar with the clinical picture of the respective tumor. lin cases where the IAC was followed with percutaneous Oo60 irradi­ati,on, the technique oonsisted in apply1ng tw,o ,opposite portals oovering the pr.iimary together with reg,iional nodes. Daily doses varied between 160 t,o 200 rads, with a tiotal tumo:r dose ,of 6000 ,rads in 35 days. The changes of the :i!rradiated muoosa,e wer,e ,evaluated by f,requent clinical examination during the radiiotherapy. The appearance and severity of the muoosal reacti1on .af the infused and irradiated site ,were compar2d to the reaction of the n,,mucosae. on-,infused, but ,only irradiated Comments on results Accuracy of catheter position Even though dye injections indicated a good initial position of the catheter in most of our patients, subsequent isotope examinations showed that it was correct only in about one third of all cases. By repeated (1 to 3) corrections of the catheter position an adequate flow of the infusate was obtained in another third of cases (Fig. 1; a, b). In the remaining cases, however, the catheter could not be positioned satisfactorily even after se­veral attempts (11). By comparing the distribution of the intra-arterially injected methy­lene blue' with the scintigrams of the same region, some further short­comings of the dye method for checking the position of the catheter were found: ca Jinguae L_,) J ----..... . -:::JI:-·. -ar:: ,---......-..... .. j v·L c) 11 d) X Fig. l. Tumor of tongue, isotope monitoring of intraarterial chemotherapy: (a) initial distribution is not satisfactory; (b) 1st correction unsuccessful; (c) after 2nd correction the flow of infusion is adequate; (d) a simultaneous rapid in­jection of another isotope is distributed quite differently. INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY the tumor blood supply can be inferred only through the coloration of the skin and mucosae, giving thus no 1nformation on the central region of the tumor: -neither the infused volume nor the concentration ratio between the tumor and the surrounding tissue can be estimated. In checking the position of the catheter with the dye, the latter is injected at the rate of about 1 ccm per 30 sec., whereas the chemotherapeu­tic itself is infused at the rate of 5 to 10 drops per min. On the basis of Rush's experiments on a model of plastic tubes (13) we assumed that this difference in the application rate would result also in a difference in the spatial distribution of the infused material. In the literature no related in vivo study could be found, but we supposed that rapid injection would give rise to a turbulent flow in the artery resulting in a thorough mixing of the material with the blood and its fairly uniform distribution along the arteries branching off near the tip of the catheter. Conversely, it was expected that a very slow infusion would produce a laminary flow of the material which the blood counterflow would carry to and unevenly distri­bute in the peripheral arterial branches. This assumption was verified with the aid of the simultaneous application of two different isotopes, one of which was injected while the other one was slowly infused in the same patient. In 2 out of 5 such experiments, scintigrams actually demonstrated an entirely different distribution pattern of the two isotopes (Fig. 1; c, d), proving that the results of dye check may be erroneous and misleading. Constancy of drug distribution during IAC and the treatment policy Observations made during the treatment showed that the spatial di­stribution of the infused material was extremely variable. At the tirne of the acute local toxic reaction two different phenomena were observed: -if the toxic reaction manifested itself predominantly in the form of an oedema, the infused material was diverted to the neighboring arte­rial branches; -if, however, an erythema was the leading symptom of the toxic effect, isotope examination showed a leakage of the drug out of the region via a/v shunts, which frequently was, associated with a general toxic reaction. Besides the shunts appearing during IAC, in more than one-half of examined patients a/v shunts of various extent were discovered already before IAC. Patients with considerable primary shunting tolerated IAC poorly. Some of them developed leukopenia already after a single dose of 50 mg of Methotrexate. By guiding IAC only on the basis of a relative decrease in the leukocyte count, which according to the reported data indicates that chemotherapy should be discontinued or the dosage lowered, the dangerous bone marrow depression can not be entirely avoided. Our observations showed that the drop in leukocyte counts occured one to two days after the appearence of a/v shunts. Consequently, we believe that a/v shunts are an early and reliable sign indicating the necessity to discontinue IAC. longitudinal axis Fig. 2. Body profile curves after infusion of radioactive Dowex-50 W In-113 m (40-60 mikrons diameter) in a case of buccal cancer: onset of arteriovenous shunts detected by appearance of lung activity. Use of antihistaminics We believe that the fast desintegration of the tissues brought about by the cytostatic, causes the release of histamine and allied substances which, in turn, may affect the blood vessels, a phenomenon shown by isotopes as »shunts,, which anatomically are, in all probability, abnormally dilated capillaries. Recently we attempted to control this phenomenon by applying antihistaminics. It was found that 24 hours after the intra-arterial application of 40 mg of Synopen (Geigy) in heparinised saline the shunts had almost completely disappeared. In cases in which the antihistaminics were not applied, IAC had to be discontinued for 5-18 days before shunts closed down. In spite of our scanty experience in this regard, it is believed to be possible to influence the shunting mechanism by antihistaminics and thus ensure a more efficient conduct of chemotherapy. Tumor sensitivity reflected by celi morphology In a previous work, a morphological study of cells in malignant effu­sions during chemotherapy was carried out by means of exfoliative cyto­logy. It was recognized that the effect of cytostatics is reflected in the cell morphology and that there is a certain correlation between the grade of cell damage and the clinical effect (3, 4, 18, 19, 20). INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY Fig. 3. Tumor of the tongue, aspiration biopsy before treatment: epidermoidal cancer cells. M. G. G., 45 X 8 l ----· ------­ Fig. 4. The same case as Fig. 3 during IAC (150 mg Methotrexate i. c.). M. G. G., 45 X 8 Hence, an attemyt was made to find out whether in regional chemo­therapy the clinical response can be predicted at the very beginning of treatment on the basis of morphological signs of cell damage. If the tu­mors are not sensitive to the applied drug a prompt replacement of cyto­static will prevent unnecessary toxic burdening of organism. By the aspiration biopsy cytology the changes occuring in the tumor cells during chemotherapy can be traced without disturbing the tumor in­tegrity and without exposing the patient to any major risk or discomfort. In the course of treatment degenerative changes of the malignant cells were observed, which reflected the effect of the cytostatic and resulted later in a complete desintegration of the cells inasmuch as the tumor was sensi­tive to the drug applied. The degree of cell alteration was variable and depended probably on the sensitivity of the tumor, the dosis of the cyto­static and the duration of the cont.ct between the cytostatic and the tumor Fig. 5. Tumor of tongue (T3) before IAC. INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY tissue. Retrograde comparison disclosed that in cases with marked dege­nerative changes of malignant cells after the first doses of the cytostatic, the clinical response was most striking. Early damage in the cells was detectable after the first doses of the drug whereas the clinical response was observed not earlier that on the 8th to 10th. day. In some cases the intensive initial morphological evidence of cell damage did not progress during chemotherapy. This inconsistency turned out to be partly due to the leakage or deviation of the cytostatic. In the remaining cases differently sensitive tumor cell strains or develop­ment of tumor resistance must be assumed. Of 28 patients with head and neck tumors treated by IAC 14 had 50 to 100 percent regression of the tumor. Cytological reports correctly pre­dicted the clinical outcome of therapy in 24 cases, 3 cases could not be Fig. 6. The same case as Fig. 5.: Complete regression of the tumor after TD of 225 mg of Methotrexate i. a. (Selective infusion of the left lingual artery). Signs of local toxic reaction are seen. 3* evaluated because of unsuitable material, while in one case the cytological report did not tally with the clinical effect. The percentage of significant tumor regressions (500/o-1000/o) archieved in our series is considerably higher than that reported in the literature (5). Cytological results have so far not been used in the clinical work. Expe­rience, however, seems to indicate that it will be possible immediately to replace an inadequate cytostatic and by doing so perhaps further improve the results. Acoor.ding 1Jo our ,ohservati,ons a full course of nadiotherapy can be apphed .saf.ely ,on a r,egiion p.reviJously t.reat,ed by IAC (12). No grioss chan­ges in the severity od: ra.diomuoositii.s oif the infused ar,eas, oompa[',ed to the ll'0111-infused side, were il1Joted. , Conclusions l. The intra-arterial (i. a.) infusion of isotope labeled particles seems to be a feasible method for accurate placement of i. a. catheter for IAC. 2. Primary arterio-venous shunts in the tumor area, or those secondary to chemotherapy, seem to be responsible for the general toxicity of the intra­arterially administered drug. The shunts can be monitored by profile counting after i. a. administration of particulated isotopes. 3. It seems that cytological examination of infused tumors can give impor­tant data on tumor sensitivity to the applied drug. 4. We believe that by implementing both methods the results of IAC can be further improved. 5. According to our experience, it seems that the combined treatment of head and neck tumors (IAC plus irradiation) could yield better results than IAC or irradiation alone. Sa d ržaj Kod proucavanja intraarterialne kemoterapije tumora glave i vrata upotre­bili smo dve nove metode: intraarterialnu aplikaciju izotopa i uzostopne cito­loške analize tumora tokom terapije. Upotreba izotopa omogucila je precizniju kontrolu pozicije katetra i s tim vecu koncentraciju citostatika u tumoru u uporedjenju sa metodom intraarteri­jalnog bojenja tumorske regije. Upotrebom izotopa došli smo i do nekih novih nepoznatih cinjenica, kao tkzv. arteriovenozni šanti i skretanje infundiranog materijala iz tumorske re­gije, što može biti uzrokom slabih rezultata intraarterijalne kemoterapije. Retrogradnim uporedjenjem klinickih rezultata i citoloških promena na celijama tokom kemoterapije našli smo u vecini primera pozitivnu korelaciju. Izgleda moguce, da bi se citomorfološke promene mogle upotrebiti za rano pro­gnoziranje klinickog efekta, u koliko tokom k,emoterapije ne nastupe pramene u distribuciji citostatika u tumorskoj regiji, ni u senzibiltetu tumora. Su mmary In the study of intraarterial chemotherapy of the head and neck two addi­tional methods were used: intraarterial infusion of isotope labeled particles and repeated cytological analysis of tumors during chemotherapy. Isotope application afforded a more accurate catheter positioning and, in turn, a higher concentration of the cytostatic in the tumor, than dye method. INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY Further, isotope application revealed some new factors, such as, arterio­venous shunts and deflections of the infused material, into neighboring arteries, which, if not taken into consideration, might become responsible for a certain percentage of failures in intraarterial chemotherapy. Retrograde anlysis of clinical response and cytological changes occuring during chemotherapy showed a positive correlation in the majority of cases. It is assumend that cytomorphological changes in tumors after the first doses of cytostatics might be used for an early prediction of the clinical re­sponse provided that distribution is kept correct and that no changes of the tumor sensitivity occur. References l. Auersperg, M. and Us-Krašovec, M.: Regionarna kemoterapija. Elaborat I, II, Zvezni fond 1968. 2. Auersperg, M., Us-Krašovec, M. and Obrez, I.: Problems in intraarterial chemoiherapy. I. Drug Dilution, Neoplasma, 16 (6), 1969. 3. Auersperg, M. and Us-Krašovec, M.: In vivo testing of cytostatics. A contribution to selective chemotherapy. Neoplasma, 16: 6, 1969, 605-607. 4. Auersperg, M. and Us-Krašovec, M.: In vivo sensitivity test for quided chemotherapy of malignant tumors. Proc. 6th international congress of chemo­therapy V. 2, University Tokyo Press, 353, 1970. 5. Cachin, Y. and Richard, J.: La chimiotherapie par voi intraarterielle en cancerologie cervico-faciale. Cahiers du College de Medicine 7/2: 1-12, 1966. 6. Cobb, J. P. and Walker, O. G.: Comparative chemotherapy studies on primary short-term cultures of human normal, bening and malignant tumor tissues, a five year study. Proc. Amer. Ass. Cancer res. 3: 102, 1960. 7. Dowd, J. E., Di Paolo, J. A. and Watne, A. L.: Individualized chemo­therapy by in vitro drug selection. AUICC 20: 277, 1964. 8. Erjavec, M., Auersperg, M. and Obrez, I.: Isotope scanning in intra­arterial infusion Chemotherapy. Investig. Radiol. 5: 122 (1970). 9. Erjavec, M., Auersperg, M. and Obrez, I.: Radioactive isotopes in the control of intraarterial chemotherapy. Radiologia diagn. (In print.) 10. Erjavec, M., Jenko, M. and Ravnik, V.: More speed in In-113 m labelling of a lung scanning agent. Radiologia diagn. (In print). 11. Erjavec, M., Auersperg, M. and Obrez, I.: Intraarterijelna radioterapija. Report on research contract, No. 1811-1-66 Federal Fondation for Research Activities. In preparation. Radiol. Iugosl. 12. Plesnicar, S., Auersperg, M. Us-Krašovec, M. and Erjavec, M.: Normal tissue tolerance for intraarterial chemotherapy combined with radiation. Ra­diol. Iugosl. Vol. 4/2, 1970: 23-27. 13. Rush, B. F., Harie, N. and Klein, N. W.: Intra-arterial infusion of the head and neck. Anatomic and distributional problems. Ann. Surg. 110: 510-514 oct. 1965. 14. Stern, H. S., Zolle, I. and McAfee, J. G.: Preparation of technetium labelled serum albumin. Int. J. Appl. Rad. Isotop., 16, 283 (1965). 15. Stern, H. S., Goodwin, D. A., Wagner, H. N. Jr., Kramer, H. H.: In.113 m a short-lived isotope for lung scanning. Nucleonics, 24, 10, 57 (1966). 16. Sullivan, R. D., Watkins, E., Oberfield, R. and Khazei, A.: Current status of protracted arterial infusion. The Surgical Clinics of North Amer. 47 (3): 769­785, jun. 1967. 17. Taplin, G. V., Johnson, D. E. Dore, E. K., Kaplan, H. S.: Organ visuali­sation by photoscanning using micro-and macro-aggregates of radioalbumin. Medical radioisotope scanning II, IAEA, Vienna, p. 3. 18. Us-Krašovec, M. and Kolar, M.: Morfološke spremembe malignih celic po kemoterapiji. Zdr. Vestn. XXXVI, 1967. 19. Us-Krašovec, M.: Vpliv kemoterapevtikov na maligne celice v kulturi tkiva. Elaborat SBK, 1968, 20. Us-Krašovec, M. and Auersperg, M.: Testiranje malignih celija na cito­statike in vivo. Zbornik smpozija »Citološki dnevi«, Ljubljana, februar 19f59 (75-78). 21. Us,-Krašovec, M. and Auersperg, M.: Effect of intraarterial chemothe­rnpy on tumor cells. Minerva Chirurgica, XXIV, Oct. 1969, 1084-1085. 22. Watne, A. L., Di Paolo, J. A.: A correlation of clinical observation to in vitro sensitivity test for cancer chemotherapy. Cancer Chemoth. Rep. 25: 109, 1962. 23. Watkins, E. Jr. and Sullivan, R. D.: Cancer chemotherapy by prolonged 11rterial infusion. Surg. Gynec. et Obstr. 118: 1-19, 1964. 24. Wright, J. C., Cobb, P. J., Gumport, S. L., Safadi, D., Walker, D. G. and Golomb, F. M.: Further investigation of the relation between the clinical and tissue culture responce to chemotherapeutic agents on human cancer. Cancer, 15 :281, 1962 25. Wagner, Jr., H. N., Stern, H. S., Rhodes, B. A., Reba, R. C., Hosain, F. and Zolle, I.: Design and development of new radiopharmaceuticals, in: Medica! radioisotope scintigraphy, Vol. II, IAEA, Vienna, 1969, p. 3. Acknowledgement Authors appreciate critical remarks and generous help offered during this work by prof. dr. Božena Ravnihar, head of the institute. Dr. M. Auersperg Onkološki inštitut LJUBLJANA ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA REZULTATI LECENJA JEDNOKRATNO KONTAKTNO ZRACENIH KARCINOMA KOŽE I USANA Kuhelj, J., J. Škrk Uvod UDK 616.317-006.6+616.5-006.6-085.849.12 Doza zracenja sa kojom radioterapeuti lece manje karcinome kože i usana, jako variira. Neki autori (7, 9, 12) smatraju, da je kod kontaktnog zracenja jednokratna doza 2000 r kancericidna. Drugi (3, 5) medjutim lece iste karcinome sa dva do tri puta višom dozom zracenja. Na našem institutu zracili smo karcinome kože i usana obicno sa do­zom 6000 r, primenjeno frakcionirano u tri dana. Samo izuzetno smo zra­cili sa celom jednokratnom dozom od 5000-6000 r i svakako smo postizali dobar terapeutski uspeh (13). Samo u izuzetnim slucajevima zracili smo karcinome kože i usana sa dozama od 2000-4000 r u jednoj seansi. Namena naše studije jeste ocena kancericidnosti takvih doza. Material i metode U razdoblju od 1959. do 1964. godine, na našem institutu zracili smo 1092 pacienta sa karcinomom kože i usana. Velika vecina tih bolesnika bila je zracena na uobicajen nacin ,tj. sa 6000 r aplicirano u tri dana sa Philipsovim ili Chaoulovim rendgenskim aparatom (napon do 60 kV, KKD 20-60 mm). Medju tim pacijentima bilo je 39 slucajeva histološki verifi­ciranih karcinoma pomenute lokalizacije, koji su bili izuzetno tretirani sa jednokratnom dozom od 2000-4000 r, kod inace nepromenjenih uslova. Sa Philipsovim aparatom zracili smo 38 slucajeva, jedan slucaj bio je zracen sa Chaoulovim rendgenskim aparatom za kontaktno lecenje. Te slucajeve smo podelili: po histološkom tipu, lokalizaciji i premeru tumora, visini jednokratne aplicirane doze i po vremenskom razdoblju, u kojem smo pacijente posle zracenja kontrolisali. U slucajevima, kada tu- Zahvaljujeva se prof. dr. B. Ravnihar za kriticne pripombe in vzpodbude pri delu. Radio!. Iugosl., Vol. 4, Fasc., 3, 1970 KUHELJ, J., J. šKRK mor posle zracenja mJe 1sceznuo ili se pojavio klinicki suspektan recidiv, nas je interesovalo na kojem mestu je ostao rezidium, odnosno gde i kada se recidiv pojavio. Obradjivani slucajevi bili su po histološkom tipu zastupani brojcano ovako: Ca basocellulare . 20 Ca planocellulare 11 Ca mixtum (baso-planocellulare) 1 -Ca nespecificiran, neokvalifikovan 7 Kožnih karcinoma bilo je 32, karcinoma na usni 7. U 34 slucaja bio je diametar tumora manji od 4 cm, u 5 slucajeva diametar nije bio oznacen u dokumentaciji. U prvoj godini posle zracenja kontrolisali smo 6 slucajeva, od 1-3 godine 7 slucajeva, 21 slucaj duže od tri godine. Rezultati Rezultati kontrolisanih slucajeva prikazani su na tabeli. Iz tabele je razvidno, da je bilo lecenje uspešno u 34 slucaja. U dva slucaja zapazili smo ivicni recidiv, koji smo histološki verificirali (1 Ca basocellulare, 1 Ca planocellulare). U tri primera lezija je bila suspektna, histološki pregled tkiva odu­ zetog na sumnjivom mestu pokazao je samo nespecificno zapaljivo-atro­ ficne promene, kao što se zapažaju kod radioloških lezija. Sva tri slucaja, kod kojih je bila zapažena nekroza, bili su zraceni sa jednokratnom dozom 4000 r. Od toga su bila dva slucaja kožnog karcinoma, te smo nekrozu pri­ metili u prvoj godini posle zracenja. Treci slucaj bio je karcinom na donjoj usni, kod kojeg je nastala nekroza u trecoj godini posle zracenja. Diskusija Kožne karcinome možemo leciti operativno, sa radioterapijom ili cak sa lokalnom kemoterapijom. Glavna prednost radioterapije jeste malo koz­ meticko oštecenje, koje ostaje posle takvog lecenja. To je narocito zna­ cajno kod lecenja karcinoma lica. Pored toga, taj je postupak jednostavan i kratak, jer možemo kod malih tumora kože i usana primeniti jednokratnu kancercidnu dozu, a da ne prekoracimo tolerancu zdravog tkiva, koje smo zracili zajedno sa bolesnim tkivom. Rezultati studije ukazuju, da možemo kod tumora, koji nisu veci od 4 cm, postici kancercidni efekat sa jednokratnom dozom od 2000-3000 r. Kod jednokratne doze od 4000 r izgleda, da se vec prekoracuje tolerancija zdravog tkiva i prouzrokuje nekroza. Ivicni recidivi mogu nastati kao posledica tehnicke greške kod zra­ cenja (pomeren tubus) ili nepravilne ocene infiltracije tumora u zdravu okolinu (premalena sigurnosna ivica). Hist . recidiva Cas pojave klinicnega recidiva I m ;;;i :l ,S g :i:: 'O Cas kontroliranja Vseh primerov velikost Tu po obsevanju Lokali-Doza Ch Ph ' po lo.. hzac1J1 vseh do 4 cm ne­ znana 1 leta od O do od 1 leta od 3 let od O do do 3 let do 5 let 1 leta od 1 eta, od 3 let do 3 let do 5 let I St. primerov I . " 4000 11 1 9 1 2 1 2 1 2 6 1 1 1 Hist. verif. ob obs. p. 20 1 8 . Cutis ----1 o.=; 20 9 1 1 1 1 _ 3000 9 1 1 1 1 1 1 8 -. " "" - '-' o 4000 [l gJ Labii p -1 3000 3000 1 1 1 1 1 1 1 1 ---­ 1 ' 1 Post. irad. 1 1 ·---­ 1 Cutls , - C) '-' - 42 ---1 9-­ ____________ ,_ 11 1 1 1 1 1 1 1 i ..:t.:=:..­ "' e.::i oZ .s. i; , 2 3 1 1 "':, o u"' Labii j 1 -2 ­2 1 1 21 1 'i5. -.() __ J :­ 1 1 1 -1 4000 1 1 1 "' Cutis .___ !---1 1---1-------1 1 Post. irad. j 3000 -1--1----1--1 -1--1 - :,E-uo. ..., :, .E . X u 4000 Labii 1 1 1 1 1 1 1 , 1 1 Post. irad. 1 1 1 3000 ··········· ········· 1 1 4000 3000 u . :§ . :" Labii -. 2. - - .c: d., > Cutis01 1 2 31 1 j 3 5 32 2 j 1 . 1 spremem. 2 ' i KUHELJ, J., J. šKRK Sadržaj Izmedju 1092 slucaja karcinoma kože i usana, koji su bili leceni na Onkološkom institutu u Ljubljani na razlicite nacine, u razdoblju od 1959 do 1964. godine izabrali smo 39 slucajeva koji su bili za razliku od ostalih jednokratno zraceni sa dozama od 2000-4000 r. Svi slucajevi bili su pre zracenja histološko verificirani. Primjenjene doze su bile kancericidne, jer u zracenom polju nismo ni u jednom slucaju primetili recidiva. U tri slucaja, kada smo jednokratno primenili dozu od 4000 r, ocigledno smo pre­koracili toleranciju zdravog tkiva u zracenom podrucju i na taj nacin pro­uzrokovali lokalnu nekrozu. Summary Out of 1092 patients with skin and lip cancer treated in the Institute of Oncology in Ljubljana between 1959 and 1964, 39 cases treated radiologically, in a single with 2000-4000 r, in single-session, were analysed with respect to the results of treatment. No reccurences in the treatment field have been observed. In three cases radiation necrosis in treatment field developed. Literatura l. Archambeau, J. O. and l\'Iathieu, G. R., Compatison of the Observed Results of Irradiation on the Skin with Those Expected from an Idealized Mo­del. Radiat. Res. 40 (1969): 285. 2. Bašic, M., Principi rentgenske terapije karcinoma kože. Radiol. Iug. 1 (1964): 88. 3. Di Rienzo, S., Dberlegungen zur Fraktionierung der Dosis bei der Strah­lenbehandlung der Haut. Strahlentherapie 39 (1970) :9. 4. Dobrev, P. and Žekova, K., The Role of Unitial Treatment and Unitial Radiation Therapeutic Dose for the Cure of Skin Cancer. Onkologija (Sofija), 6 (1969): 156. 5. Essen, C. F., Radiation Tolerance o! the Skin. Acta Radiol. Ther. 8 (1969): 311. 6. Fletcher, G. H., Textbook of Radiotherapy; Skin and Lip. Lea & Febiger, Philadelphia, 1966: 137. 7. Freeman, R. G. and Knox, J. M., Recent Results in Cancer Research, Vol. 11: Treatment of Skin Cancer; Radiation Therapy. Springer Verlag, Berlin­Heidelberg-New York, 1967. 8. Hultberg, S., Acta Radiol. Suppl. 54: Untersuchungen liber die Rontgen­Lestrahlung; Hautkarzinome-Lippenkarzinome. Hakan Ohlssons Boktryckeri, Lund, 1943: 45. 9. J ohns, H. E., The Physics of Radiology; Radio biologija: Fractionation. Ch. Thomas, Springfield, 1964: 681. 10. Little, J. B., Cellular Effects of Ionizing Radiation. New Engl. J. Med. 278 (1968): 308, 278 (1968): 369. 11. Moga, M., Nastic, Z., Rendgen terapija kožnih tumora. Med. Pregl. 20 (1967): 121. 12. Paterson, R., The Treatment of Malignant Disease by Radiotherapy. Edward Arnold LTD, London 1963: 174. 13. Žitnik, D., Beobachtungen bei Kontaktbestrahlung mit einer einmaligen massiven Dosis. Strahlentherapie, 122 (1960): 472. Dr. J. Kuhelj, Onkološki inštitut, Ljubljana ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANI PRVA ZAPAŽANJA O REŽIMU ,,SPLIT COURSE<< U RADIOTERAPIJI MALIGNOMA Budihna, M., J, Škrk, P. Fras Uvod UDK 615.849.2 Radioterapija »split course« jeste oblik periodickog tretiranja, podeljen u dve ili više faza koje su medjusobno odvajene vremenskim intervalom. Teoreticki bazira na razlikama u kinetici celijskih populacija izmedju nor­malnog i malignog tkiva (1, 2, 8). Obnavljanje normalnog tkiva kontrolišu homeostatski mehanizmi i produkti raspadajucih celija. Nasuprot torne, rašcenje tumora ne kontrolišu ni homeostatski mehanizmi ni produkti raspada povredjenih celija (8). Ce­lijski ciklusi malignih celija duži su od normalnih i mogu trajati cak neko­liko meseci. Zracenje sa dozama od 3000-4000 rad može ustaviti deobu ma­lignih celija cak za nekoliko sedmica. Trajanje blokade celijske deobe zavisi od dužine celijskog ciklusa i od primljene doze (2, 3, 4). U pauzama nor­malno tkivo ozdravi, ako nije bilo i suviše povredjeno. Oksigenirane tu­morske celije propadaju za vreme zracenja, na njihovo mesto urašcuju ka­pilare i dovode kiseonik u predele koji su bili ranije hipoksicki ili anoksicki (4, 7, 12, 13). Na takav nacin postaju delovi tumora koji su bili ranije rezi­stentni radiosenzitivni, jer je poznato da može molekularni kiseonik 2-3 puta povecati osetljivost na zracenje (13, 14). Na Onkološkom institutu u Ljubljani poceli smo primenjivati režim »split course« u novembru 1967. godine. Cilj ove retrogradne studije jeste prikazivanje naših prvih utisaka o zracenju bolesnika sa tim režimom. Material i metoda U razdoblju od novembra 1967. do decembra 1968. zracili smo po re­žimu »split course« 39 bolesnika sa karcinomom u predelu glave i vrata, probavnog, respiratornog i uropoetskog trakta, a takodje i tumore central­nog nervnog sistema. Bolesnici, koje smo odabrali za taj režim, morali su Zahvaljujemo se prof. dr. B. Ravnihar za koristne nasvete in vsem ostalim, ki so omogocili nastanek tega dela. Radiol. Iugosl., Vol. 4, Fasc., 3, 1970 BUDIHNA, M., J. šKRK, P. FRAS ispunjavati bar jedan od navedenih kriterijuma: visoku starost, slabo opšte stanje, lokalno ili regionalno veoma uznapredovali tumor. Najcešce smo odabrali zracenje sa podeljenom dozam zbog uznapredovalog tumora. Svi su tumori bili citološki ili histološki verificirani. Izuzetak je predstavljao jedan karcinom bronha i jedan karcinom želuca. Sve bolesnike zracili smo telekobaltom. Dnevna doza bila je obicno 200 rad, samo katkada manja. Zracili smo šest puta sedmicno. Zracenje smo prekidali kod tumorske doze 3000-3600 rada. Posle prekida u trajanju od tri sedmice, zracenje smo na­stavljali na isti nacin. Merilo uspeha terapije bilo je trajanje remisije. Tra­janje remisije po završenom zracenju izražavali smo brojem punih meseci, koji su protekli od zadnjeg dana zracenja do datuma kada smo prvi put klinicki ustanovili progres. Bolesnike smo posmatrali od tri meseca do jedne godine. Glava i vrat Jednjak Zeludac Debelo crevo Bronhus Mokracni mehur Centralni živcani sistem Ukupno 22 2 3 3 5 2 2 39 5 o 1 1 4 o o 11 4 13 o 2 2 o 2 o o 1 o 2 o 2 8 20 1 1 1 1 Rezultati Pregled rezultata terapije prikazan je u tabeli. Kod 11 bolesnika nismo postigli remisiju ni u trajanju od jednog meseca. Medju bolesnicima sa kar­cinomom u predelu vrata i glave bilo je 5 slucajeva kod kojih posle zavr­šenog zracenja nije bio zapažen nikakav uspeh. Kod 4 bolesnika tumor se smanjio za vreme prvog dela zracenja i odmah posle zracenja, no poceo je rasti za vreme prekida zracenja. Samo kod jednog bolesnika nismo prime­tili nikakvog smanjenja tumora. Sva cetiri bolesnika imali su veoma uzna­predovale tumore koji su se širili u okolna tkiva. Kod petog bolesnika, kod kojeg nismo imali nikakvog uspeha, bio je zracen recidiv posle prethodnog zracenja i operacije. Svih pet bolesnika samovoljno je produžilo odmor od jedne do tri i po sedmice. Bez remisije su bili po jedan bolesnik sa karci­nomom želuca i cmara i cetiri bolesnika sa karcinomom bronha. Ovi boles­nici bili su u veoma lošoj fizickoj kondiciji sa jako uznapredovalim tumo­rom. Kod svih je bila indicirana samo palijacija, jer su tri bolesnika sa karcinomom bronhusa umrla pre drugog dela zracenja, a jedan je umro u prvom mesecu posle završenog zracenja. Kod osam bolesnika je remisija trajala samo kratko vreme, manje nego tri meseca. Bolesnici su bili u lošoj fizickoj kondiciji sa veoma uznapredo­valim tumorom i kod njih nismo ni ocekivali neki veci terapeutski uspeh. Kod 20 bolesnika remisija trajala je više nego tri meseca. PRVA ZAPAŽANJA O REŽIMU ,.,.SPLIT COURSE« RADIOTERAPIJE Diskusija Poznato je iz literature da je »split course« radioterapija bar toliko uspešna kao kontinuirana (6, 7, 8, 9). Na osnovu obrade našeg materijala naravno to još nismo zakljucili, jer je broj slucajeva premalen te isuviše nehomogen, a vreme promatranja isuviše kratko. No, zapazili smo neka klinicka preimucstva takvog režima. Bolesnici podnose radioterapiju daleko bolje, ako ju podelimo u dva dela. Radiomu­koziti, kao što su stomatit, ezofagit, cistit obicno su iscezavali za vreme pre­kida. Imamo utisak da se je smanjio i broj onih oboljenja koja se javljaju kao posledica reakcije zracenja npr.: pothranjenost, bronhopneumonija, eksikacija. Opšta kondicija bolesnika, njihov krvni status, duševno stanje bili su znatno bolji kada su se vracali na drugi deo zracenja. U predahu smanjio se tumor, a i tegobe koje su proizlazile neposredno iz njega. Ta zapažanja su u saglasnosti sa navodima literature (8, 10, 11, 15, 16, 17). Ipak, zapazili smo da u slucajevima kada je bio slab regres posle prvog dela zra­cenja i drugi deo nije bio efikasan. Smatramo da tu cinjenicu možemo ko­ristiti kao uputstvo kod daljeg postupka lecenja. Tako možemo npr. slabaš­nim bolesnicima uštediti dalje zracenje koje je nepotrebno, ako je tumor bio rezistentan ili obrnuto, ako je tumor bio senzibilan i pri kraju odmora ustanovimo da je postao tehnicki operabilan, te nastavljamo lecenje sa ope­racijom. Izlecenje normalnog tkiva u pauzi omogucuje primenu vecih polja ili pak primenu vecih tumorskih doza. Možda bi mogao biti kod neuspelih primera uspeh nešto veci, ako bismo omogucili tumorskoj stromi viši ste­pen oporavka sa nižom dnevnom dozom ali sa ukljucivanjem veceg broja predaha u toku celokupnog zracenja. Iskustvo pokazuje, da kod primenjene sheme zracenja, trajanje prekida ne sme biti duže od 3-4 sedmice, inace dolazi do progresa, narocito kod brzorastucih tumora, gde je kraca pauza bezbednija. Smatramo da je reži9 »split course« podesan za slabašne bolesnike i uznapredovale tumore. Njegovu shemu treba je podešavati prema prirodi tumora i fizickom stanju bolesnika. Sadržaj Radioterapija »split course« je oblik periodickog tretiranja malignih tu­ mora, podeljenog u dve ili više faza, koje su medjusobno odvojene sa vremen­ skim razmakom. Teoreticki bazira na razlikama u kinetici celijske populacije medju normalnim i malignim tkivom. Prikazani su prvi rezultati tretiranja malignih tumora razlicitog porekla sa podeljenom dozom kod 39 pacijenata. Dnevna primenjena doza bila je 200 rada kod totalne doze 6000-7200 rad. Ukupno tretiranje bilo je podeljeno u dve polo­ vine sa razmakom od tri sedmice. Vecina bolesnika bila je u godinama i sa uz­ napredovalim tumorskim rašcenjem. Vreme promatranja bilo je od tri meseca do jedne godine posle završenog tretiranja. U predahu radiomorbidnost je prestala, opšta kondicija, krvna slika i du­ ševno stanje veoma su se poboljšali. Zbog toga su bolesnici lakše podnosili drugi deo zracenja, nego kad bi ga podnosili bez pauze. Progredijence tumora za vre­ me tronedeljnog predaha nismo zapažali. Summary The split-course technique is a form of periodic radiation therapy, divided into two or more phases with a rest period (healing phase) inbetween. This tech­nique is based on the theoretical differences in cell population kinetics in normal and malignant tissues. The initial impression of our results of split-course therapy in thirty-nine malignant tumors of various origin is described. The daily dose consisted of 200 rads for a total dose of 6000-7200 rads. The entire treatment course was divided into two parts with an intervening three week rest period. The majority of pa­tients were elderly and demonstrated advanced tumor growth. The observation period ranged from three months to one year following completion of therapy. During the resting phase radiation morbidity regressed and general haema­tologic and psychic condition were improved. The patients tolerated split-course therapy better than conventional continued course irradiation without the rest­ing phase. No progress of tumor growth was observed during the rest period. Literatura l. Sambrook, D. K., Theoretical Aspects of Dose-time Factors in Radio­therapy Technique. Part II.-Time Factors, Clin. Radiol., 14 (1963) :433. 2. Lamerton, L. F., Radiation Biology and Cell Population Kinetics. (The Tenth Douglas Lea Memorial Lecture), Phys. in Med. Biol. 13 (1968) :l. 3. Fowler, J. F., Biological Foundation of Radiotherapy. Progress in Radio­logy. Proc. XI. Intern. Congress Radiol., 22-28 September 1965, Vol. I., Excerpta Medica Foundation, Amsterdam, 1967. 4. Van Putten, L. M., and Kallman, R. F.: Oxygenation Status of a Trans­plantable Tumor During Fractionated Radiation Therapy. J. Nat. Cancer Inst. 40 (1968) :441 5. Cater, D. B., and Silver, I. A., Quantitative Measurements of Oxygen Tension in Normal Tissues and in the Tumors of Patients before and after Radio­therapy. Acta Radiol. 53 (1960) :233. 6. Scanlon, P. W., The Effect o.f Mitotic Suppression and Recovery after Irradiation on Time-dose Relationships and Application of this Effect to Clinical Radiation Therapy. Amer. J. Roentgenol. 81 (1959): 33. 7. Holsti, L. R., Taksinen, P. J., Effect of unplanned Interruption of Radia­tion Therapy: A Retrospective Survey. Acta Radiol. Ther. 2 (1964) :365. 8. Holsti, L. R., Clinical Experiences With Split-Course Radiotherapy: A Ramdomized Clinical Trial., Radiology 92 (1969) :591. 9. Zuppinger, A., Die Rontgenbehandlung der Pharynx und Larynxtumo­ren. Strahlentherapie 74 (1944) :392. 10. Scalon, P. W., Split-dose Radiotherapy. Progress in Clinical Cancer, Edit. by Ariel, J., Grune-Stratton, New York, 1966, Vol. II:143-163. 11. Holsti, L. R., Split-course Radiotherapy of Cancer, Acta Radiol. Ther. 6 (1967) :313. 12. Badib., A. O. and Webster, J. H., Changes in Tumor Oxygen Tension During Radiation Therapy. Acta Radiol. Ther. 8 (1969) :247. 13. Rubin, Ph. and Casarett, G. W., Clinical Radiation Pathology. W. B. Saunders Co., Philadelphia-London-Toronto, 1968 :24, 25, 26. 14. Fletcher, G. H., Textbook of Radiotherapy, General Consideration: Ra­diation Biology: A Basis of Radiotherapy, by Suit, H. D. Lea-Febiger, Philadel­phia, 1966 15. Sambrook, D. K., Split-course Radiation Therapy in Malignant Tumors. Amer. J. Roentgenol. 91 (1964) :37. 16. Scanlon, P. W., Devine, K. D., Woolner, L. B., and McBean, J. B., Cancer of the Tonsil: 131 Patients Treated in the II Years Period 1950 through 1960. Amer. J. Roentgenol. 100 (1967) :894. 17. Scanlon, P. W., Rhode, R. E. Jr., Woolner, L. B., Devine, K. D., and McBean, J. B., Cancer of the Nasopharynx: 142 Patients in the II Year Period 1950-1960. Amer. J. Roentgenol. 99 (1967): 313. Dr. M. Budihna, Onkološki inštitut, Ljubljana INSTITUT ZA PATOLOŠKU ANATOMIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U SARAJEVU RADIOLOŠKI INSTITUT MEDICINSKOG FAKULTETA U SARAJEVU CITOLOŠKE I HISTOLOŠKE PROMJENE RESPIRATORNOG EPITELA KONICA U RANOJ FAZI NAKON OZRACENJA SA Co60 GAMA ZRACIMA Plamenac, P., A. Nikulin, B. Pikula i J. Elordevic Uvod UDK 616.233-001.28-092.18 :578.08 Patološka anatomija radijacionih oštecenja plucnog tkiva je danas u opcim crtama prilicno poznata. Ipak je pretežan broj radova o lezijama plucnog tkiva nakon jednokratnog ili višekratnog ozracenja rentgenskim odn. gama zracima još uvjek posvecen tzv. poznim reakcijama, tipa radi­jacionog pneumonitisa odn. plucne fibroze. Proucavanje ranih promjena na plucima odn. bronhijalnom tkivu, koje uslijede u ranim danima nakon ozracenja, na ljudskom materijalu je skoro neizvc.::livo (Zollinger 45), a nije mu nažalost posvecena dovoljna pažnja ni u eksperimentalnom po­drucju. U svom opširnom, skoro monografskom iznosu promjena respi­ratornih organa nakon ozracenja, Ivanov (13) je prikazao podatke iz glav­nih radova posvecenih ovom pitanju. Po njemu, u toku prvih casova nakon ozracenja dolazi do vazodilatacije na kapilarnom i prekapilarnom nivou te do izlaženja eritrocita u alveole i intersticij. Dolazi do povecanja produk­cije sluzi, do piknoze jedara i drugih oštecenja bronhijalnih celija. Epitel se kasnije deskvamira, zidovi bronha bivaju upalno infiltrirani. Mijenjaju se kolagena vlakna i medustanicna supstanca, što postepeno vodi ka plucnoj fibrozi. Cesto se u toku postradijacionog perioda javljaju metaplasticne promjene na bronhijalnom i alveolarnom epitelu (16). U radovima nekih autora se pominje u prvim nedeljama nakon ozracenja i karakteristicni tri­jas promjena u vidu alveolarne i bronhijalne epitelne anaplazije, redu­plikacije i rasl.ida elasticnih vlakana te pojave hijalinih membrana u alveolama (10, 15, 18). Radijaciono oštecenje, fizikalno hemijskim putem i kroz oštecenje metabolizma, povlaci za sobom niz promjena u mikro morfologiji celular­nih struktura. Ovamo spadaju npr. bubrenje jezgara i cijele celije (38, 43), promjene permeabiliteta celijskih opni (9, 11, 33), promjene viskoziteta Radio!. Iugosl., Vol. 4, Fasc., 3, 1970 citoplazme (42), povecanje indeksa loma svjetlosti u zracenoj celiji, altera­cije vanjske membrane mitohondrija pracene gubitkom vezikularnih struk­tura endoplazmatskog retikuluma i zgrušavanjem mitohondrijalnog ma­triksa (14) itd. Ovdje se mora napomenuti da je veci dio gornjih nalaza vezan na istraživanja nakon ozracenja konvencionalnim izvorima, tj. rentgen zra­cima. Uvoclenjem u terapiju i drugih izvora zracenja (Kobalt-60 zraci, brzi elektroni itd.) se tek u novije vrijeme pojavljuju u literaturi i radovi o promjenama na tkivu nakon njihove upotrebe (10, 17). Posebno pada u oci i cinjenica da je patologiji bronhija odnosno bronhijalnog epitela posveci­vana do sada daleko manja pažnja nego ostalim strukturama plucnog tkiva, na što posebno upozoravaju Ruckes i Holstein (31). Cilj ovog rada je proucavanje citoloških i histoloških promjena cilin­dricnog respiratornog epitela nakon ozracenja kobalt-60-gama zracima, po­sebno iz aspekta nekih novijih pretpostavki o nastanku radijacionog pneu­monitisa. Material i metoda rada Za pokus je upotrebljeno 36 kunica oba spola prosjecne teljesne težine 2500 gr. Prije i za vrijeme eksperimenta sve životinje su bile držane u istim uslovima života i mikroklimi te na istovrsnoj ishrani. U svakoj grupi, ukljucivci i kontrolu bilo je po tri životinje, a 33 živo­tinje iz pokusne grupe ozracene su Kobalt-60-gama zracima, sa prednje i stražnje strane grudnog koša pri cemu je velicina polja iznosila 4 X 4 cm, distanca 50 cm. a intenzitet zracenja 89 r/min. Sve životinje su ozracene jednokratno. Data doza je iznosila 5372 r, a ostvarena (tumorska) doza u dubini 2 cm -4760 r (88,7 O/o). Životinje su žrtvovane u periodu od 12 sati do 10 dana nakon ozra­cenja (12-og sata, te svaki dan pocev od prvog po tri životinje). Nakon žrtvovanja su od svih životanja uzeti isjecci iz dušnika i glavnih bronhija sa okolnim plucnim parenhimom, te isjecci pluca radi proucavanja manjih bronhijalnih ogranaka. Svi isjecci su fiksirani u 10 % neutralnom formalinu i kalupljeni u parafin. Histološki rezovi su bojeni hematoksilin­eozinom. Za citološku analizu pravljeni su razmazi bronhijalne sluzi, njež­no pokupljene sa površine sluznice. Citološki razmazi su obracleni i bojeni standardnom metodom po Papanicolaou. Rezultati Prve tri životinje iz pokusne grupe su žrtvovane vec 12 sati nakon ozracenja. Makroskopski je postojala diskretna hipermija sluznice traheje i bronhija. Histološkim pregledom serije rezova iz bronha i traheje vidi se hipermija krvnih sudova i nagomilavanje slabo eozinofilne tekucine u rastresitom tkivu submukoze. Na cilindricnom epitelu bronhijalne i trahe­alne mukoze se vidi mjestimice totalno gubljenje cilija a u ostalim djelo­vima su one reducirane ili izgledaju kao »uvenule«. Samo tu i tamo cili­jarne stanice izgledaju normalne. U citološkim preparatima tj. razmazima PROMJENE RESPIRATORNOG EPITELA KUNICA NAKON OZRACENJA se vidi pored gubitka cilija da su cilindricne respiratorne stanice nabubrele, iritirane, gubeci svoj karakteristicni kolumnami izgled a u citoplazmi i jedrima se naziru sitne vakuole ispunjene bistrom lako eozinofilnom teku­cinom. Jedan dan nakon ozracenja hiperemija krvnih sudova submukoze je još izrazitija a submukoza je imbibirana i dalje lahko eozinofilnom teku­cinom. Mukoza je lako nabubrela u cijelini a u njoj se vidi jasno bubrenje i povecana aktivnost vrcastih stanica (sl. 1, a i b). Cilindricne respiratorne stanice gube cilije i dalje. U citološkim preparatima degenerativne pro­mjene na cilindricnom epitelu su još izrazitije, sa bubrenjem jedara i cito­plazme te njihovom vakuolizacijom (sl. 2). Dva dana nakon ozracenja promjene su slicne onima gore opisanima ali postaji evidentno umnožavanje vrcastih stanica te jasno bubrenje celija Sl. l. a) Sluznica traheje kunica 24 casa nakon ozracenja. Aktivnost bazalnih stanica i umnožavanja vrcastih stanica. Na ovom vidnom polju cilije djelimicno ocuvane. HE, 400 X. b) Pocetna stratifikacija epitela i pojacana aktivnost vrca­ stih stanica. Cilije su otsutne. HE, 400 X PLAMENAC, P., A. NIKULIN, B. PIKULA, J. 0OR0EVIC koje je vidljivo i na histološkim rezovima i u razmazima. Pojedine stanice pokazuju i lake nuklearne atipije a citoplazma im je svijetla, kao nadu­vena (sl. 3, a i b). Kod životinja žrtvovanih tri dana nakon ozracenja vidi se ubjedljiva stratifikacija respiratorne mukoze (sl. 4, a) uz dalje umnožavanje vrcastih stanica. Na pojedinim mjestima stratificirana mukoza u svom srednjem dijelu kao da se raslojava stvarajuci male rascjepe (slit formation) (sl. 4, b). Na citološkim preparatima se vidi bubrenje stanica sa pojavom vakuola, medu kojima neke krupnije, kako u jedru tako i u citoplazmi, sadrže eozinofilnu bjelancevinastu tekucinu. Jezgre pojedinih stanica su lako nabubrele i njihova membrana je nejednolicno rastegnuta, te mjestimice dolazi do njenog vrecastog izbocenja ispunjenog nuklearnim materijalom, što nalikuje prolapsu jezgrene supstancije (sl. 5, a). Cetvrtog dana nakon ozracenja promjene su slicne onima iz treceg dana samo je stratifikacija epitela i formiranje rascjepa još evidentnije. Nakupljena tecnost u submukozi je eozinofilnija a iz hiperemicnih krvnih sudova pocinju emigrirati leukociti medu kojima se vide i pojedinacni eozi­nofilni. Na citološkom materialu pojava nuklearnih izbocenja još evident­nija (sl. 5, b). Kod životinja žrtvovanih pet dana nakon ozracenja se vidi u submu­kozi obilje upalnih celija medu kojima je izrazito prisustvo eozinofilnih leukocita. Bazalna membrana epitela bubri i postaje eozinofilna. U strati­ficiranoj mukozi se vide pojedinacne i atipicne hiperhromaticne stanice a . , " • Sl. 2. Razmaz bronhijalne sluzi 2 dana nakon ozracenja. Prisustvo vakuola ispu­njenih svijetlom tekucinom kako u jedrima tako i u citoplazmi cilindricnih respiratornih stanica. Papanicolaou, 1000 X PROMJENE RESPIRATORNOG EPITELA KUNICA NAKON OZRACENJA pojava stvaranja rascjepa je sasvim evidentna. Uz to se javlja i fenomen cišcenja (expulsion phenomenon) (sl. 6, a) tj. gubitak površnog sloja epi­tela tako da na bazalnoj membrani leže samo jedan ili dva sloja iritiranih cesto lako atipicnih hiperhromaticnih stanica (sl. 6. b). Sestog dana nakon ozracenja promjene su još intenzivnije. Stratifi­kacija postaje tako izrazita da sasvim lici na bazalnu hiperplaziju (sl. 7). Formiranje rascjepa i cišcenje i dalje perzistiraju. Sa hiperplasticne ili bolje receno bazalno-hiperplasticne, stratificirane mukoze otkidaju se pa­pilarni izdanci cilindricnih respiratornih stanica (slicno sa »Creola body« kod astme) (sl. 8). U submukozi in dalje persistira izrazita eozinofilna upal­na infiltracija, koja zahvata mjestimice i samu mukozu. Nuklearni prolapsi i dalje su prisutni. Upalna infiltracija mukoze i submukoze je najizrazitija sedmog dana te se mjestimice vitle i jaci upalni infiltrati u kojima ima dosta limfocita, plazma stanica i histiocita. U stratificiranoj mukozi se vitle do sada najiz­razitije celularne in nuklearne atipije i hiperhromazije jezgra pojedinih stanica (sl. 9, a). Citološki nalazi potvrduju histološke. Bazalna membrana je i dalje, narocito u pojedinim djelovima, izrazito eozinofilna i pojacanog a ". .'!t ....... , -...: •. . . .. ,. ... ,. .1 •• , . ":• •. .. ..-') •\-. -. : 4 .. (; --•.• • .. .... "-.. . ' • f • ,. • • Sl. 3. a) Sluznica traheje kunica 2 dana nakon ozracenja. Jaka upalna pretežno leukocitarna infiltracija i hiperemija krvnih sudova u submukozi. HE, 250 X. b) Pojava krup,nih nabubrelih stanica sa svijetlom citoplazmam i laganih celu­ larnih atipija. HE, 250 X. 4* Sl. 4. a) Sluznica traheje kunica 3 dana nakon ozracenja. Celularne atipije po­staju još izrazitije. HE, 400 X. b) Fenomen stvaranja rascjepa (slit formation) 4 dana nakon ozracenja. HE, 400 X. indeksa loma svjetlosti te možemo govoriti o njenom »hijalinoidnom« bubrenju. Osmog dana nakon ozracenja promjene su sasvim identicne onim vide­nim sedmog dana (sl. 9, b). Nuklearna »izbocenja« su sve reda. Devetog dana je bazalna membrana i dalje hijaloidno nabubrela. Vide se pokušaji regeneracije na mjestima ranijeg cišcenja sluznice, no u dru­gim podrucjima i dalje postaji stratifikacija te celularni abnormalitet. Upal­na infiltracija sluznice i submukoze polako jenjava. Desetog dana proces kao da se još za jednu nijansu smiruje, ali hija­linizacija bazalne membrane, upalna infiltracija submukoze i dalje persi­stiraju, dok se sluznica lagano restaurira uz dalju mjestimicnu stratifika­ciju i celularne atipije (sl. 10, a). Nuklearnih izbocenja zapaženih u pred­hodnim danima više nema. Na citološkim preparatima celularne atipije sa bubrenjem stanica i njihovom vakuolizacijom postaje još uvjek, i ako u nešto manjoj mjeri (sl. 10, b). PROMJENE RESPIRATORNOG EPITELA KUNICA NAKON OZRACENJA b Sl. 5. a) Treceg dana nakon ozracenja pored vakuolizacije vidi se i formiranje prolapsa nuklearnog sadržaja. Papanicolaou, 1000 X. b) cetvrtog dana nakon ozracenja nejednaki iregularni nukleusi i pojava nuklearnih izbocenja, Papa- nicolaou, 1000 X- Diskusija Studija promjena na cilindnicnim stanicama bronhijalne mukoze i u zidu bronha u periodu od 12 sati do 10 dana nakon ozracenja gama zracima, · pokazuje da one nastaju vec u prvim satima nakon djelovanja radijacione energije. Dvanaest sati nakan ozracenja zapaženo je bubrenje jezgara i citoplazme i pojava vakuola ispunjenih vodenastom tekucinom, slicnih onima koje je nakon Kobalt-terapije opisala na cervikalnom epitelu R. Graham (8), a na celijama humanih ispljuvaka Mouriquand i sar. (19). Tre­ceg dana je bubrenje jezgara dostiglo takve razmjere, da njihova mem­brana popušta i stvaraju se vrecasta izbocenja u koja prolabira nuklearna substanca. Vakuole u jezgrima i citoplazmi svjedoce o poremecajima u ce­lularnom prometu vode. Dinamika ovih zbivanja u prva tri dana je veoma komparabilna sa našim rezultatima interferentno-mikroskopskih mjerenja sadržaja suhe tvari i vode u bronhijalnim epitelnim celijama u istim ekspe­rimentalnim uslovima kao i ovom radu (Nikulin i sar.) (26). Egzaktna mje­renja volumena jezgra putem interferentnog mikroskopa pokazuju medu­tim, da i 10-og dana još postaje signifikantne razlike volumena jezgre u PLAMENAC, P., A. NIKULIN, B. PIKULA, J. E>ORE>EVIC poredenju sa kontrolnim životinjama, dok je citoplazma tada vec »odbu­brela«. Ovi nalazi dopunjuju citološke opservacije u ovom radu, gdje 10-og dana više nema jezgrenih izbocenja -prolapsa, i ako smo i dalje vidjeli da bubrenje celija još perzistira. Apsolutni sadržaj vode u našem naprijed citiranom radu takoder je 10-og dana još signifikantno iznad normalnih ,rijednosti i u jezgri i citoplazmi. Iz naših citoloških i histoloških nalaza proizilazi da prve promjene na epitelu, a specijalno pojave celularnih degeneracija i atipija nastupaju znatno ranije nego se to obicno spominje u literaturi (3, 5, 11, 29). Brojni autori su u najrazlicitijim patološkim stanjima, a najcešce u slucajevima bronhogenog raka opisivali pojavu najrazlicitijih abnormaliteta cilindricnog bronhijalnog epitela (16, 19, 20, 22, 25, 27-30). Ove promjene su najranije uocene na citološkom materijalu tj. u sputumima bolesnika. Promjene su razlicitih tipova te postoje i razni deskriptivni termini koji Sl. 6. a) Sluznica traheje kunica 5 dana nakon ozracenja. Fenomen pojave cišce­nja (expulsion phenomenon) i jaka eozinofilna infiltracija submukoze. HE, 250 X. b) Petog dana upala još izrazitija. Epitel iregularan, stanice sitne sa hiperhro­ maticnim jedrima, HE, 400 X. PROMJENE RESPIRATORNOG EPITELA KUNICA NAKON OZRACENJA ih oznacavaju. Neki autori govore o degeneracji, neki o iritaciji ili o nalazu abnormalnih cilindricnih stanica. Promjene je prvi uocio i najbolje opisao Pa pa ni c o 1 a o u (27, 28) govoreci i o ciliocitoftoriji kao o specificnom tipu degenerativne lezije vezane za virusna obolenja pluca. Kasnije se vidjelo da ove promjene nisu nimalo specificne te su videne i u drugim patološkim stanjima pa cak i kod ljudi u dubokoj starosti (30). Pojava stvaranja rascjepa (slit formation) koja se vidi na histološkom materijalu prema mišljenju Na si e 11 a (23) cini osnovu na kojoj pociva cinjenica da mi deskvamirane bronhijalne celije i vidimo u citološkom materijalu tj. u sputumima. Tek nakon stvaranja rascjepa u mukozi dolazi do otpadanja doticne grupe stanica koju mi kasnije nademo u sputumu bolesnika. Sva­kako da nakon stvaranja rascjepa slijedi cišcenje (expulsion) što se da vidjeti na histološkim preparatima. Celijsko cišcenje sa degenerisanih areja pretstavlja histološku bazu za pojavu kolumnarnih stanica u sputumima. Kauzalni odnos izmedu javljanja abnormalnih cilindricnih stanica u spu­tumima i metaplazije ne može se reci da je sasvim ustanovljen mada se misli da postaji. Sasvim je moguce da niski epitel koji ostaje nakon cišcenja površinskih celija može predhoditi metaplasticnom procesu, koji prema vecini autora pokazuje jasnu asocijaciju sa nastankom bronhijalnog kar­cinoma. Naša studija se odnosila na rane promjene u respiratornoj sluznici Sl. 7. Sluznica traheje kunica 6 dana nakan ozracenja. Pojava jake 5tratifikacije u formi bazalne hiperplazije i »slit formation«. HE, 400 X. PLAMENAC, P., A. NIKULIN, B. PIKULA, J. E>ORE>EVIC Sl. 8. Hiperplasticna sluznica traheje 6-og dana nakan ozracenja sa tendencijom stvaranja proliferacija koje su sklone otkidanju te podsjecaju na »Creola body«. nakon ozracenja, te metaplasticni proces kakav je opisan u poznijim stadi­jima nakon zracenja od brojnih autora, mi nismo zapazili. No sa pravom možemo smatrati da mu promjene, koje smo mi zapazili, vjerovatno predhode. Posebno zanimljivi nalazi u našem radu su oni šestog dana. Tu je pored nabubrele i hijalinoidno promijenjene bazalne membrane, povecane produkcije sluzi, proliferacije cilindricnih epitelija poput »Creola body« nadena i intenzivna infiltracija mukoze i submukoze eozinofilnim leuko­citima. Svi ovi nalazi su donekle slicni onima kod bronhijalne astme, i navode na pomis!o o mogucno3ti alergicne geneze ili u najmanju ruku o ulozi histamina oslobodenog u tkivu nakon iradijacije (1, 2). Pored izno­šenja mikroskopskih nalaza na cilindricnim bronhijalnim epitelnim celi­jama u prvim danima nakon ozracenja, cilj ovog rada je takoder i disku­sija o nekim mogucim patogenetskim aspektima radijacionog pneumonitisa, koji se naslucuju iz na,ših nala,za. PROMJENE RESPIRATORNOG EPITELA KUNICA NAKON OZRACENJA Sl. 9. a) Sluznica traheje kunica 7-og dana nakon ozracenja. Najizrazitije nukle­arne atipije uz upalnu infiltraciju i mukoze i submukoze pretežno eozinofilnim leukocitima. HE, 400 X. b) Osam dana nakon ozracenja mjesto na kome se vidi relativna normalizacija respiratorne mukoze. Cilije su i dalje otsutne. Bazalna membrana je i dalje hijalinizirana. HE, 400 X. K oj ima i Ta c hi k a w a (1) dijele radijacioni pneumonitis u tri tipa: l. alveolarno eksudativni tip, 2. intersticijalni tip i 3. mješoviti tip, a inace govore o inicijalnom, srednjem i poznom stadiju radijacionog pneu­monitisa sa promjenama na alveolarnom epitelu, bronhijalnom epitelu i krvnim sudovima. Ma ncini i sar. (18) dijele postradijacione promjene na plucima u tri faze: ranu, evolutivnu i finalnu. Svaka od ovih faza se javlja u dvije forme. Jedna je septoalveolarna, koja je upalno eksudativnog tipa, i druga tzv. intraseptalna je produktivno eksudativnog tipa. Konacno su i Be n ne t t i sar. 1969. godine (3) iznijeli histološke nalaze kod radi­jacionog pneumonitisa ljudi, gdje dominiraju zadebljanja alveolarnih sep­tuma, proliferacija i deskvamacija atipicnih alveolarnih stanica, stvaranje hijalinih membraua i vaskularne promjene. Patogeneza radijacionog pneu­monitisa nije ni do današnjih dana sasvim jasna. Sasvim je evidentno da je plucna fibroza kod radijacionog pneumonitisa progresivne prirode. U b novije vrijeme sve cesce se pommJe i mogucnost alergicne geneze (3, 15, 18) i to pretežno zbog sledecih momenata: l. Individualne razlike: razlicita individualna susceptibilnost ka radi­jacionom pneumonitisu, te nepostojanje zakonitosti izmedu doze zracenja i intenziteta lezija kako na humanom tako i na eksperimentalnom mate­rijalu. 2. Histološka slika u toku glavnog reaktivnog perioda nalikuje onoj kod reumaticnog pneumonitisa. 3: Progresivna priroda plucne fibroze kod radijacionog pneumonitisa. Jedna od najkarakteristicnijih bolesti bronha, koja je alergicne pri­ro::le, je bez sumnje bronhijalna astma. Kao posledica postojanja astmaticnog bronhitisa u sputumima pacije­nata dolazi do pojave partikula proliferisane sluznice, tzv. »Creola body« (20, 21, 36) ili »Epitl1elialzellballen«. Pod ovim imenom ih opisuje još 1921. go::line Von Ho e s s 1 in (41) u svojoj monografiji »Das Sputum«. Pojava hijalinizacije bazalne membrane kod astmaticnog bronhitisa je prema vecini autora redovit i patognomonican nalaz (4, 6, 39). Jedino G 1 y n n i Mic ha e 1 s (7) ne podvlace znacaj ovoga nalaza jer su ga na PROMJENE RESPIRATORNOG EPITELA KUNIC:A NAKON OZRACENJA svom materijalu od 18 slucajeva nekomplicirane astme vidjeli svega dva puta, kao što i S a ne r ki n i Eva n s (36) i kod neastmaticnih bronhitisa nailaze na »Creola body«. Sm ith (34, 35) veruje da je zadebljanje i hijalinizacija bazalne membrane nazalne mukoze u vezi sa rezolucijom edema tokom ponavljanih ataka upalnog procesa te kondenzacije akumu­liranih kompleksa plazmatskih proteina i mukopolisaharida što rezultira stvaranjem »hijalina«. Alergicni inflamatorni procesi su poznati po jako izraženom poremecaju kapilarnog permeabiliteta i asociranom povecanju proteina u intercelularnoj tekucini (30), što može objasniti promjene ba­zalne membrane koje su mnogo jace kod astme nego kod »cistog-« bron­hitisa (6). Eozinofilna infiltracija je prema svim autorima najkarakteristicnija i najredovitija pojava. Uloga eoz1nofila u tkivima sa hipersenzitivnim sta­ r njima nije još sasvim jasna. Oni inaju po nekima ulogu detoksikatora (40) dezintegracije stranih ili razorenih tjelesnih proteina (44) ili imaju ulogu u stvaranju antitijela (37). Eksperimentalni radovi Sp i er s a (37) suge­riraju da lokalna tkivna eozinofilija nije manifestacija antigen-antitijelo reakcije, ili prateci inflamatorni odgovor, ali je asocirana sa ranim stadi­jem produkcije antitijela kod aktivno imuniziranih životinja. Ukoliko prihvatimo mogucnost diskusije o alergicnoj prirodi plucne fibroze kod radijacionog .pneumonitisa i sugestiju japanskih autora (15) da je proces uslovljen nastajanjem atipicnih alveolarnih stanica i njihovom deskvamacijom što se zbiva. na pocetku srednjeg stadijuma radijacionog pneumonitisa tj. u drugom mjesecu nakon zracenja, moramo napomenuti da naši nalazi pokazuju da proces alergizacije pocinje mnogo ranije. K oj ima i Ta c hi k a w a (15) misle da atipicne alveolarne stanice, deskvarnirane, sa degenerisanog plucnog tkiva nakon zracenja mogu fun­girati i kao antigen. Dakle reakcija plucnog tkiva na zracenje bi bila deri­virana iz procesa autosenzibilizacije plucnog tkiva, tj. procesom koji je prouzrokovan samim zracenjem. Naši nalazi na bronhijalnoj mukozi, iritacija i proliferacija cilindricnog epitela sa papilarnim -resicastim formacijama poput »Creola body«, va­ kuolizacija citoplazme pojedinih stanica, pojava infiltracije eozinofilnim leukocitima u submukozi i mukozi, nakupljanje bjelancevinaste tekucine u submukozi, te posledicna hijalinizacija bazalne membrane su sve nalazi patognomonicni za astmaticni bronhitis. Sve ove nalaze smo vidjeli tokom prvih 10 dana nakon ozracenja, te nam to dozvoljava pomisao da auto­ senzibilizacija i alergicna reakcija nastaju vrlo rano tj. u inicijalnom sta­ diju. Pitamo se, da li nabubrele, izmijenjene i atipicne cilindricne respira­ torne stanice nisu možda antigeni u cijelom ovom procesu. Sa držaj Promjene u cilindricnim epitelnim celijama bronhijalnog stabla koje na­staju u toku prvih sati odn. dana nakon iradijacije Kobalt-60-gama zracima su relativno malo proucene. Vecina morfoloških radova iz ovog podrucja bavi se pr2težno izu::avanjem morfopatogeneze radiacionog pneumonitisa, odn. plucne fibroze. Koristeci eksperimentalne životinje (kunice), autori su citološkim i pato­histološkim putem analizirali upravo te najranije izazvane postradijacione pro­mjene na celijama bronhijalne mukoze. Vec 12 sati nakon ozracenja pojavljuju se bubrenje i vakuolizacija jezgara i citoplazme. Celularne promjene ovog tipa kulminiraju treceg dana, ali i nakon 10 dana još perzistiraju. Pocev od 4-og dana javljaju se u sluznici pojedinacni eozinofilni leukociti, kojih je najviše 6-7 dana. Uz pojavu hijalinoidnog bubrenja bazalne membrane, pojacanog lucenja sluzi, pojave epitelnih proliferacija tipa »Creola body« itd., promjene rane faze nakon ozracenja nalikuju na nalaze kod bronhijalne astme. U diskusiji o patogenezi postradijacionih promjena u plucima, a posebno bronhijalnom tkivu, autori se posebno osvrcu na hipoteze K o j ima e, Manci ni a i dr. koji pretpostavljaju da u nastanku radijacionog pneumonitisa izvjesnu ulogu možda igra alergicna reakcija. Ukoliko bi ta hipoteza bila prihvacena, autori pretpostavljaju da bi onda u razvoju bronhijalnih i pulmonalnih lezija ulogu antigena mogle igrati degenerisane, atipicne i oštecene respiratorne stanice sluznice bronha. Summary The changes in columnar epithelial cells of respiratory tree which appearce during the first hours and day after irradiation with Cobalt-60-gama rays are relatively poor described: The most of this morphological papers from this subject were predominantly occupated in morphopathogenesis of radiation pneumonitis and pulmonary fibrosis. Using experimental animals (rabbits), authors have been analysed by cytological and hystological investigation almost those the earlest produced post-radiation changes on cells in bronchial mucosa. Alredy 12 hours after radiation appearce swelling and vacuolisation of the nuclei and cytoplasma. Cells changes of this typ culminate in third day, but they persist and after 10 days. Starting with the 4th day appearce in mucosis single eosinophil leucocytes, which is the biggest number at 6th-7th day. By appereance of hyalinosis of basal membrana, increasing of mucosal secretion, appereance of epithelial proli­feration like »Creola body« e. u. c., changes in early radiation phase are com­parabile to findings in bronchial asthma. In discussion about pathogenesis of post-radiation changes in lungs, and especialy on bronchial three, authors point the hypothesis from K oj ima, M a n c i ni et al., who suppose that in origin of radiation pneumonitis certain role perhaps play alergic reaction. If this hypo­thesis is acceptible, authors suggest that in development of bronchial and pul­monar lesions degenerated and atypcial columnar bronchial cells could be an antigen. Literatura l. Beaumariage, M. et Lecomte, J.: Irradiation per reyons X et liberation de l'histamine tissulaire. Arch. int. Pharamacodyn. 116: 257-260, 1958. 2. Beaumariage, M. et Lecomte, J.: Histamine endogene et collapsus apres irradiation chez poussin. Arh. int. :Pharmacodyn. 114: 466-470, 1958. 3. Bennett, D. E., Million, R. R. and Ackerman, L. V.: Bilateral radiation pneumonitis, a complication of the radiotherapy of bronchogenic carcinoma. Cancer. 23: 1001-1018, 1969. 4. Cardell, B. S.: Citat Huston-a i sar. (1953). 5. Du Mesnil de Rchemont, R.: Lehrbuch der Strohlenheilkunde, T. Euke Verl. Stuttgart, 1958. 6. Dunnill, M. S.: The pathology of asthma with special reference to chan­ges in the bronchial mucosa. J. Cin. aPth. 13: 27-33, 1960. 7. Glynn, A. A. and Michaels, L.: Broncial biopsy in chronic bronchitis and asthma. Thorax, 15: 142-153, 1960. 8. Graham, R. M.: The effect of radiation on vaginal cells in cervical car­cinoma. Surg. Gynec. Obstet. 84: 154-161, 1947. 9. Henri, V. et Mayer, A.: Actions des Radiations du radium sur les colo­ides, l'hemoglobine, les ferments et les globules rouges. C. R. Acad. Sci. Paris, 138: 520-524, 1964. 10. Holsten, D. und Stender, H.: Die Wirkung von 180-kV-Rontgenstrahlen, Kobalt-60-y-Strahlen und 17 Me V schnellen Elektronen auf das Lungengewebe. Strahlenterapie, 130: 34-42, 1966. PROMJENE RESPIRATORNOG EPITELA KUNIC:A NAKON OZRAC:ENJA 11. Holthusen, H.: Beitrage zur Biologie der Strahlen-Wirkung. Pfliigers Arch. ges. Physiol. 187: 1-14, 1921. 12. Houston, J. C., de Navasquez, S. and Trounce, S. R.: Clinical and patho­logical study of fatal cases of status asthmaticus. Thorax, 8: 207-213, 1953. 13. Ivanov, A.: Izmjenjenija organov dyhanija, u: Rukovodstvo po patologi­ceskoj anatomii. Tom 8/2, Medgiz, 1962. 14. Klug, H.: Zur feinstrakturellen Strahlenreaktion der Nebennieren­rindzellen nach einzeitigen Applikation von Rontgenstrahlen. Beitr. path. Anat. 136: 299-244, 1967. 15. Ko jima, K. and Tachikawa, S.: Pathological Studies on radiation pneu­monitis. Acta Path. Jap. 17: 33-341, 1967. 16. Koss, L. G.: Diagnostic cytology and its histopathologic bases. J. B. Lippincott edit. Phyladelphia. 1961. 17. Krauz, D., Kunz, J. und Degner, W.: Vergleichende Untersuchung der Lungen verauderungen des Kaninchens nach Thoraxbestrahlung mit 200 kV­Rontgen, Kobalt-gamma-Strahlen und 17,3 Me V-Elektronen. Frankf. Z. Pathol. 76: 361-369, 1967. 18. Mancini, A., Tison, V., Baruzzi, G. e Feracini, R.: Morfologie e istogenesi della reazione polmonare da radiazioni ionizzanti nell'uomo. Arch. Ital. Anat. Istol. Patol. 61: 1-60, 1967. 19. Mauriquand, J., Faure, M. P. et Pison, H.: L'examen cytologique des crachats dans le diagnostic des cancers du poumon. Le Poumon et le Coeur, 23: 669-684, 1967. 20. Naylor, B.: The shedding of the mucosa of the bronchial tree in asthma. Thorax, 17: 69-72, 1962. 21. Naylor, B. and Railey, C.: A pitfall in the cytodiagnosis of sputum ot asthmatics. J. clin. Path. 17: 84-89, 1964. 22. Dasiell, M.: Metaplasia and atypical metaplasia in the bronchial epi­thelium: A histopathologic and cytopathologic study. Acta Cytol. 10: 421-427, 1966. 23. Nasiell, M.: Abnormal columnar cell findings in bronchial epithelium. A cytologic and histologic study of lung cancer and non-cancer cases. Acta Cytol. 11: 397-402, 1967. 24. Niggli, H. F.: Allgemeine Strahlenbiologie, Handb. allg. Pathol. Herausg.: Biichner, Letterer und Roulet, Bd.X/I, Springer, Verl. Berlin, 1960. 25. Nikulin, A. i Plamenac, P.: Atipicne proliferacije i prekancerska stanja bronhijalnog epitela i plucni rak. Med. arhiv. 3/4: 5-18, 1968. 26. Nikulin, A., Pikula, B., Plamenac, P. und Djordjevic, J.: Interfermenz­mikroskopische Trockengeweichts, und Wassergehaltsbestimmungen in den Bronchialepithelzellen des Kaninchens nach Bestrahlung mit radioactiven cono_ (u štampi). 27. Papanicolaou, G. N.: Degenerative changes in ciliated cells exfoliating from the bronchial epithelium as a cytologic criterion in the diagnosis of di­seases of the lung. N. Y. State J. Med. 56: 2647-2650, 1956. 28. Papanicolaou, G. N., Bridgs, E. L. and Raily, C.: Degeneration of the ciliated cells of the bronchial epithelium (ciliocytophoria) in its relation to pul­monarydisease. Am. Rev. Resp. Dis. 83: 641-659, 1961. 211.. Plamenac, P. and Nilrnlin, A.: Atypia of the bronchial eptihelium in wind instument players and in singers: a cytopathologic study. Acta Cytol. 13: 274-278, 1969. 30. Plamenac, P., Nikulin, A. and Kahvic, M.: Cytology of the respiratory tract in advanced age. Acta Cytol. (u štampi). 31. Ruckes, J. und Holstein, H.: Morphologische Befunde an Trachea und Bronchien nach Betatronbestrahlung von Bronchialkarzinomen. Strahlentherapie, 130: 515-520, 1968. 32. Segal, M. S. and Attinger, E. O.: Citat Dunnill-a (1960). 33. Sheppard, C. and Beyl, G.: Cation exchange in mammalian erythrocites, proteolytic effect of x-rays on humna cells. J. gen. Physiol. 34: 691-704, 1951. 34. Smith, J. C.: Radiation pneumonitis. A review. Amer. Rev. Resp. Dis. 87: 647-655, 1963. 35. Smith, J. C.: Experimental radiation pneumonitis. Amer. Rev. Resp. Dis. 87: 656-665, 1963. PLAMENAC, P., A. NIKULIN, B. PIKULA, J. ElORElEVIC 36. Sane rkin, N. G. and Evans, D. M. D.: The sputum in bronchial asthma: pathognomonic patterns. J. Path. Bact. 89: 535-541, 1965. 37. Spiers, R. S.: Proc. of the Sixth International congress of the Inter­national Soc. of Hematology, Grune, Stratton, New York, 1958. 38. Sussmann, H.: Korngrosse von Leberzellen der Maus nach Rontgen bestrahlung. Oncologia (Basel) 9: 373-381, 1956. 39. Tandon, H. D., Talwar, J. R., Dhar, S. N. and Wig, K. L.: Bronchial biopsy in chronic bronchitis and asthma. Indian. J. Path. Bact. 9: 236-245, 1966. 40. Vaughn, J.: Function of eosinophil leucocytes. Blood, 8: 1-15, 1953. 41. Hoesslin, H. von.: Das Sputum. Springer, Berlin. 1921. 42. Wanner, H.: Uber Wirltungen der Rcintgenstrahlen auf das Plasma vegetativer Pflanzenzellen. Habilit. Ztirich (1945). Citat Niggli-a (1960). 43. Wilson, M. and Stowell, R.: Cytological changes following roentgen irradiation of the liver in mice. J. nat. Cancer Inst. 13: 1123-1131, 1953. 44. Vintrobe, M. M.: Clinical Hematology, Lea and Febiger, Philadelphia, 4th. Ed. 1956. 45. Zollinger, H.: Radio-Histologie und Radio-Histopathologie, in: Handb. allg. Pathol. Bd.X/1, Springer. Verl. Berlin. 1960. Dr. Pavle Plamenac Institut za Patološku anatomiju Medicinskog fakulteta, Sarajevo ODDELEK ZA RADIOBIOLOGIJO, NUKLEARNI INŠTITUT »JOŽEF STEFAN«, LJUBLJANA ŽELODCNA SEKRECIJA PRI OBSEVANI BELI PODGANI (700 r) Schauer, P.,* S. Klemenc-Šebel{** i S. Jurecic*** UDK 612.323-084 :612.014.482.4 Naša raziskovanja smo napravili z namenom, da bi ugotovili vpliv žarkov gama na glavne sestavine želodcne sekrecije, kot so pepsin ter solna in totalna kislina. Hkrati smo opazovali tudi spremembe v celotnem dušiku želodcnega soka. Predvsem pa nas je zanimala poškodba pepsinske sekrecije. Material in metode Za poskuse smo uporabljali samce podgan Wistar rase, težke 200 do 250 g, pol leta stare. Fistule smo vstavili v želodec na meji med fundusom in pilorusom. Živali, katere smo izbrali za pripravo fistule, smo pred operacijo stradali 24 ur. Na trebušni steni smo napravili rez dolžine 1 do 1,5 cm, ki je šel tocno po srednji liniji. Prerezali smo kožo in linea alba, izvlekli želodec in prerezali želodcno steno na veliki krivini med fundusom in pilorusom. Nato smo vstavili fistulo; želodcno steno, mišicne sloje in kožo pa smo zašili. Okolico rane smo nato posušili z alkoholom in vsaki podgani vbriz­gali po 100.000 enot kristacilina. Prvi dan po operaciji nismo dali živalim ne hrane ne vode. Naslednji dan pa so najprej dobile vodo in šele proti veceru nekoliko tekoce mlecne hrane (kruh namocen v mleku). Naslednja dva dni so dobile še tekoco hrano, toda v casu obicajnega obroka. Po petem dnevu pa so že prešle na obicajno hrano. * Sedanji naslov: Inštitut za mikrobiologijo, Medicinska fakulteta, Ljub­ljana. ** Sedanji naslov: Onkološki inštitut, Ljubljana, Vrazov trg 4. *** Sedanji naslov: Katedra za živilsko tehnologijo, Biotehniška fakulteta, Ljubljana. Radiol. Iugosl., Vol. 4. Fasc., 3, 1970 64 K.,. UE_C_r___ ___ SCHAUER, P., s. KLEMENC-šEBE_ _s_ _J_ _R_ _c _ _ _ Vzorce smo zaceli jemati 10 dni po vstavitvi fistule. Nacin jemanja želodcnega soka je bil naslednji: 16 do 18 ur pred jemanjem vzorca smo odvzeli hrano, 12 do 14 ur pred poskusom pa še vodo. Sam eksperiment pa je potekal takole: najprej smo želodec izprali s toplo vodo (37° C) in nato eno uro zbirali bazalno sekrecijo. Nato smo sekrecijo stimulirali z 0,5 ml 7 °/o etanola in jemali vzorce trikrat v presledkih po 30 minut. Sok smo nato centrifugirali 20 minut pri 3000 obratih in nato izmerili volumen. Aktivnost pepsina smo dolocali po Ansonovi metodi (Anson, 1939). Prosto kislino smo dolocali s titracijo na Toepferjev reagent z 0,01 n NaOH, to­talno kislino pa s titracijo na fenolftalein. Dušik smo dolocali po mikro­Kjeldahl metodi (Dumazert in Marcelet, 1938). Živali smo obsevali totalno s 700 r (13,3 r/min) iz kobaltovega izvora (Co00 , 300 C, bazenski tip). Pred obsevanjem smo živali stradali 16 do 18 ur, vodo pa smo jim odvzeli 12 do 14 ur pred obsevanjem. Prvi vzorec smo vzeli eno uro po obsevanju, nato pa vsak dan do vkljucno šestega dne Pred obsevanjem smo 4 do 6 dni jemali vzorce želodcnega soka, kar nam je služilo kot kontrola. Rezultati Po obsevanju pride že v prvi uri do mocnega znižanja v kolicini pep­sina, tako v bazalni kot stimulirani sekreciji (81 °/0 v bazalni in 53 % v stimulirani sekreciji). V 24. uri pa se kolicina pepsina izredno mocno dvig­ne v obeh sekrecijah. Ostale dni je izlocanje pepsina v želodcni lumen tako v bazalni kot stimulirani sekreciji z izjemo cetrtega dne pod kon­trolnimi vrednostmi (tab. I.). Koncentracija pepsina je v vseh dneh nižja od kontrol. Kaže pa, kakor gornje vrednosti za kolicino pepsina, takojšen padec in dvig v prvem dnevu. V naslednjih dneh do šestega je koncentra­cija zelo nizka (tab. II.). Tabela I Aktivnost pepsina (Ansonove enote X l0-4 / celotno kolicino želodcnega soka) kontrole 21 45 45 l. 4 8 16 21 ura 24. 60 85 ura 48.ura 21 41 36 48 72.ura 16 27 28 34 96.ura 23 45 34 51 120. ura 10 17 25 21 144. ura 18 27 32 26 Tabela II Koncentracija pepsina (Ansonove enote X 10-4 / ml želodcnega soka) Stimulirana sekrecija (0,5 ml 7 °!o etanola) cas po Bazalna sekrecija obs. v 60 min. 90 min. 120 min. 150 min. povpr. vred. kontrole 151 254 420 483 352 l. ura 122 289 144 24. ura 134 295 341 374 336 48. ura 77 224 330 361 305 72. ura 66 145 239 242 208 96. ura 70 243 256 360 286 120. ura 45 95 236 175 168 144. ura 153 332 419 409 Ce primerjamo aktivnost pepsina takoj po obsevanju in v 24. uri s kolicino dušika v želodcnem soku, vidimo, da sledi padcu dušika padec aktivnosti. Ko se v 24. uri kolicina dušika poviša, se dvigne tudi aktivnost pepsina (tab. III.). V naslednjih dneh pa te pravilnosti ni vec opaziti. Ta b e 1 a III Dušikove spojine (µg N / 10 µl žel. soka) Stimulirana sekrecija (0,5 ml 7 °!o etanola) obs. v 60 min. 90 min. 120 min. 150 min. povpr. vred. cas po Bazalna sekrecija kontrola 6 12 16 16 l.ura 4 6 13 15 1 24. ura 16 14 25 11 48. ura 4 11 19 13 14 72. ura 5 7 16 7 10 96. ura 4 99 7 5 7 120. ura 5 8 14 10 11 144. ura 3 9 16 10 12 Izlocanje solne kisline kaže takoj po obsevanju mocno inhibicijo (61 % za bazalno in 67 % za stimulirano sekrecijo). V 24. uri se sekrecija dvigne (80 % v bazalni in 63 % v stimulirani). Izlocanje solne kisline ima za raz­liko od izlocanja pepsina po obsevanju dva maksimuma in sicer prvega 24 ur, drugega pa 120 ur po obsevanju (90 °/0 povišanje v bazalni in 51 % v stimulirani sekreciji (tab. IV.). Totalna kislina je v bazalni sekreciji izra­zito povišana le v prvem, znišana pa v šestem dnevu. V stimulirani sekre­ciji pa dobimo znižanje samo v prvem dnevu, v vseh drugih, razen v še­stem, ko je mocno znižana, pa je nekoliko pod kontrolnimi vrednostmi (tab. V.) SCHAUER, P., S. KLEMENC-ŠEBEK, S. JURECIC Ta b e 1 a IV Solna kislina (ml 0,01 n NaOH / celotno kolicino želodcnega soka) Stimulirana sekrecija (0,5 ml 7 °lo etanola) cas po Bazalna sekrecija obs. v 60 min. 90 min. 120 min. 150 min. povpr. vred. kontrola 0,2 0,5 l. ura 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 24. ura 0,8 0,8 0,8 0,8 0,6 48. ura 0,2 0,5 0,6 72. ura 0,3 0,5 0,5 0,7 0,5 96. ura 0,2 0,5 0,6 0,7 0,6 120. ura 1,0 0,9 0,8 144. ura 0,1 0,5 0,3 0,4 Tabela V Totalna kislina (ml 0,01 n NaOH / celotno kolicino želodcnega soka) Stimulirana sekrecija (0,5 ml 7 °lo etanola) cas po Bazalna sekrecija obs. v 60 min. 90 min. 150 min. 120 min. povpr. vred. kontrola 0,7 1,8 1,7 1,6 1,7 l. ura 0,7 0,9 0,8 1,0 24. ura 1,9 2,5 3,1 48. ura 0,9 1,6 1,3 1,4 72. ura 1,0 1,5 1,1 1,8 96. ura 1,5 1,2 1,4 120. ura 0,7 1,8 1,0 1,8 1,5 144. ura 0,5 0,8 1,0 0,9 povišan ves cas opazovanja. S stimulacijo pa lahko znatno povecamo vo­lumen sekrecije le v prvem in šestem dnevu (tab. VI.). Tabela VI Volumen želodcnega soka v ml cas po v 60 min. Stimulirana sekrecija (0,5 ml 7 °lo etanola) obs. Bazalna sekrecija 90 min. 120 min. 150 min. povpr. vred. kontrola 0,14 0,30 0,20 0,20 0,26 l. ura 0,17 0,35 0,21 0,19 0,27 24. ura 0,19 0,42 0,29 0,37 0,36 48. ura 0,15 0,29 0,17 0,23 0,23 72. ura 0,15 0,27 0,16 0,23 0,22 96. ura 0,23 0,29 0,21 0,24 0,25 120. ura 0,15 0,28 0,18 0,21 0,23 144. ura 0,15 0,33 0,48 0,42 0,42 Diskusija Dobljeni rezultati kažejo fazno naravo sprememb -dviganje in pa­danje v kolicini neke komponente želodcnega soka v dneh po obsevanju. Najmocnejše spremembe so takoj po obsevanju in pa v 24. uri. Sekrecija pepsina pade po mocnem povišanju v prvem dnevu pod normalo, kjer ostane z izjemo cetrtega dne do konca opazovanja. Seveda nam zgornji poskusi ne povedo nicesar o mehanizmu poškodbe pepsinske sekrecije; ne vemo, kateri mehanizem je okvarjen, sekrecijski ali sinteticni oziroma oba. Glede na volumen soka, ki je približno enak v prvi uri po obsevanju kontrolnemu, kolicina pepsina pa zmanjšana, bi lahko rekli, da je sekre­cijski mehanizem v želodcni lumen inhibiran. Seveda pa je lahko celotno izlocanje normalno, ce gre ostali del pep­sina v kri. Za 24. uro po obsevanju pa moramo reci, da gre povecana koli­cina v lumnu na racun povecane sekrecije, kajti koncentracija tega encima je ostala na isti ravni. V ostalih casih pa pride pretežno do inhibicije pep­sinske sekrecije. Raziskovanja koncentracije pepsinogena v krvi so pokazala, da pride l. uro po obsevanju do inhibicije izlocanja pepsinogena v kri (Schauer in Šebek, 1965). Z gornjimi opazovanji vred bi lahko zakljucili, da je pri­zadet sekrecijski mehanizem. V 24. uri je izlocanje v kri normalno, v lu­men pa povecano, torej kažejo ti rezultati poleg poškodbe sekrecije še na spremembo sinteze pepsinogena. 48 ur po obsevanju so vrednosti prav tako normalne. Poskusi, kjer so preucevali ucinke sevanja na želodec totalno obsevane miši, so dokazali, da žarki X (1320 r) mocno poškodujejo zimogene celice (Helander, 1965). Ta raziskovalec je ugotovil, da zimogene granule po ob­ sevanju izgube površinsko membrano, zaradi cesar se njihova vsebina iz­ lije. Po ugotovitvah Helanderja ostane sposobnost za sintezo pepsinogena tudi po obsevanju, saj je opazil nastajanje granul v bližini Golgijevega aparata. V nasprotju s tem pa je ugotovitev, da v zimogenih celicah upade kolicina RNA (Tillotson in Warren, 1953). Naši poskusi, kjer smo opazovali spremembe v aktivnosti pepsina želodcne sluznice, kažejo, da naraste kolicina pepsinogena v glavnih celi­ cah želodcne sluznice že takoj po obsevanju in ostane povišana ves cas opazovanja (Schauer in šebek, 1966). Z gotovostjo še ne moremo reci, kateri mehanizem povzroci povecanje pepsinogena v želodcni sluznici. Možno je, da se po obsevanju sprošca proencim, ki je vezan na celicne strukture ali pa se poveca sinteza tega proencima. V poskusih, kjer smo zasledovali distribucijo pepsinske sekrecije pri totalno obsevani podgani, smo opazili, da izgine po obsevanju korelacija med lumenskim in krvnim pepsinogenom (Schauer, Sebek in Jurecic, v tisku). Poviša se izlocanje v lumen, kar kaže na poškodovano distribucijo že takoj po obsevanju. V 24. uri pa se poveca izlocanje pepsinogena v kri. Vse torej kaže, da sta po obsevanju poškodovana tako sekrecijski kot sinteticni mehanizem glavnih celic v želodcni sluznici bele podgane. 5* SCHAUER, P., S. KLEMENC-ŠEBEK, S. JURECIC V naših poskusih smo tudi ugotovili, da v prvi uri po obsevanju upade sekrecija solne kisline pri podgani, vendar je že takoj po prvem dnevu in nadalje do petega dne povišana, medtem, ko pri psu upade v prvem in drugem dnevu ter ostane znižana lahko tudi vec mesecev (Uspenskij. 1956). Povzetek Opazovali smo želodcno sekrecijo pri belih podganah, ki so bile obse­vane totalno z žarki gama (700 r). Dolocali smo volumen, aktivnost in kon­centracijo pepsina, dušikove spojine ter solno in totalno kislino. Sekrecija pepsina je razen v 24. uri po obsevanju, v vseh opazovanih casih znižana. Poškodovan je tako sinteticni kot tudi sekrecijski mehani­zem tega encima. Signifikantne spremembe, ki kažejo fazno naravo, smo opazili tudi v sekreciji solne kisline. Sadržaj Sekreciju želuca promatrali smo kod belih pacova ozracenih gama zracima (700 r). Odredjivali smo volumen, aktivnost te koncentraciju pepsina, dušicne spojeve, kao i sonu i totalnu kiselinu. Smanjena je sekrecija pepsina u svim casovima promatranja, ·osim 24 sati nakon ozracivanja. Sinteticki kao i sekrecijski mehanizmi tog enzima ošte­ceni su. Jake promene u sekreciji sone kiseline imaju fazni karakter. Summary The gastric secretion in white rats, totaly irradiated with gamma-rays (770 r) was studied. The changes in the volume, activity and concentration of pepsin, nitrogen compounds as well as hydrocloric and total acids were determined. With the exception of the 24-hour sample, in all other tirne intervals the secre­tion of pepsin was decreased. It was concluded that the mechanisms of synthesis and secretion of pepsin must have been damaged. Significant changes of phasic nature were found in the secretion of hydrocloric acid as well. Literatura Anson, M. L.: The estimation of pepsin, typsin, papain and cathepsin with hemoglobin. J. Gen. Physiol., 22, 79, 1939. Dumazert, Ch., Marcelet, Y.: Sur un nouveau catalyseur de mineralisation en vue du dosage de l'azote par la methode de Kjeldahl. Bull. Soc. Chem. Biol., 20, 202, 1938. Helander, H. F.: Early effects of X-irradiation on the ultrastructure of ga­ stric fundus glands. Radiation Res., 26, 244, 1965. Schauer, P., Klemenc-Šebek, S.: Plasma pepsinogen after wholbody irra­ diation of rat. Bull. Sci., 10, 7, 1965. Schauer, P., Klemenc-šebek, S.: Pepsinogen in rat gastric mucosa after whole-body irradiation. Biol. vestnik, 14, 17, 1966. Schauer, P., Klemenc-Šebek, S., Jurecic, S.: Distribucija pepsinske sekrecije pri totalno obsevani podgani (700 r), v tisku. Tillotson, F. W., Warren, S.: Nucleoprotein changes in the gastrointestinal tract following total-body roentgen irradiation. Radiology, 61, 249, 1953. Uspenskij, I. N.: Vlijanie ionizirajušcego izlucenija na dejateljnost organov pišcevariteljnogo trakta. Med. Radiol., 1, 66, 1956. Doc. dr. Primož Schauer, Medicinska fakulteta, Ljubljana Inštitut za mikrobiologijo OPCA BOLNICA »DR MLADEN STOJANOVIC,, ZAGREB INTERNA KLINIKA ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I NUKLEARNU MEDICINU LOGARITAMSKA OBRADA VRIJEDNOSTI J-131 NAKON SUPRESIJE ŠTITNJACE KOD EUTIREOTICNIH BOLESNIKA Sekso, M., š. Spaventi i K. Banovac UDK 616.441-085.849.2 :581.2 Danas u medicini i ostalim prirodnim znanostima postoji težnja za što tacnijim rezultatima kako bi se na osnovi njih mogli postici precizniji za­kljucci. Promatranje i procjenjivanje rezultata bez statisticke obrade ponekad dovodi do krivih zakljucaka, što može imati u medicini neželjenih posljedica. Nije zato zacudujuci interes za primjenu razlicitih statistickih metoda obrade rezultata, bilo da su oni kvalitativni ili brojcani. U jednom ranijem radu (Sekso i sur.) (1) prikazali smo statisticki obra­dene rezultate supresijskog testa štitnjace nakon davanja tiroksinskog pre­parata Thyral »Galenika«. U toro smo radu pretpostavili da je raspodjela rezultata simetricna, te smo zbog toga primijenili Student test i pJ njemu proveli statisticku obradu. Nešto kasnije smo u radu Asfeldta (2), a zatim i Heatha (3) našli, da se ne može uvijek upotrebiti takav nacin statisticke obrade. To je zbog toga što je raspodjela rezultata asimetricna te vrijed­nosti pokazuju vece ili manje odstupanje od stvarnih. Da bi se u tim slu­cajevima dobio tacan rezultat potrebno je izracunavati geometrijsku sre­dinu uz pomoc logaritamskih vrijednosti. Iako se vec uzimanjem anamnestickih podatka i klinickom pretragom može približno zakljuciti o funkcionalnom stanju štitnjace, u nejasnim slu­cajevima a narocito u naucno istraživackom radu kriteriji procjene moraju biti tacniji i moraju zadovoljavati odredene numericke vrijednosti. Materija! Ispitivanje je provedeno kod 48 ambulantnih bolesnika, kod kojih je detaljnim klinickim pregledima iskljucena svaka bolest štitnjace. Ucinili smo podjelu po spolu tako da smo imali 34 ženskih i 14 muških ispitanika. Dob se kretala izmedu 27 i 60 godina. Prije supresijskog testa kod obih je Radio!. Iugosl., Vol. 4, Fasc., 3, 1970 SEKSO, M., S. SPAVENTI, K. BANOVAC grupa ispitanika ucinjen radiojodni test u bazalnim uvjetima, kako bi se iskljucile asimptomatske bolesti tireoideje. Gamascintigrafski prikaz i vri­jednosti radiojodnog testa su zadovoljavali kriterije eutireoze (Sekso i su­radnici) (1). Metode l. Izvodenje supresijskog testa Davali smo tablete Thyral »Galenika« koje sadrže 100 mg osušene štit­njace, odnosno 0,1 mg organski vezanog joda. Test smo provodili 14 dana, svaki dan sa dvije tablete, ukupno 200 mg osušene štitnjace. Odmah nakon toga ucinjen je radiojodni test. Mjerjenje nakupljanja J-131 u štitnjaci vršeno je 2 sata, 24 i 48 sati nakon primjene traserske doze radiojoda. 2.• Statisticka obrada Kako je na slici 1 vidljivo, raspored rezultata je asimetrican, te je radi toga izracunavana geometrijska sredina. Geometrijska sredina izracunata je iz logaritama svake pojedine vri­jednosti. Zbroj vrijednosti nakon logaritmiranja predstavlja geometrijsku sredinu (Heath) (3). Standardna devijacija je izracunata na stereotipican nacin, s tim da se antilogaritmira konacni rezultat. Gornja granica supre­sijskog testa je odred.ena dodavanjem dvije standardne devijacije geome­trijskoj sredini. Statisticka je znacajnost rezultata odredivana Student t-testom (Dokumenta Geigy) (4). Rezultati Na tabeli 1 prikazani su rezultati radiojodnog testa dobiveni nakon testiranja u bazalnim uvjetima i nakon davanja tiroksinskog preparata. Stupac X1 predstavlja vrijednosti nakupljanja J-131 u bazalnim uvjetima, s rasponom u kojem se krecu oko aritmeticke sredine. Stupac X2 predstavlja aritmeticku sredinu vrijednosti nakon supresijskog testa. Stupac log X2 ' Tabela 1 Prikaz vrijednost radijodnog testa u bazalnim uvzetima testiranja i poslije supresionog testa Nakupljanje X1 X2 log x'2 x'3 p J-131 poslije 14.9 0.580 2 sata 3.81 0.0025 9.6 0.267 24 sata 42.0 13.6 12.3 9.2 0.931 0.328 8.53 0.0005 48 sati 43.8 16.8 13.1 10.4 0.952 0.360 8.95 0.0005 aritmeticka sredina u bazalnim uvjetima aritmeticka sredina poslije supresije logaritamski izražena geometrijska sredina poslije supresije geometrijska sredina poslije supresije sta ticka znacajnost razlike izmedju x1 i x' 1 LOGARITAMSKA OBRADA VRIJEDNOSTI J-131 daje logaritamski izraženu geometrijsku sredinu koja je dobivena logarit­miranjem svakog pojedinog rezultata. Na slici 1 je prikazana asimetricna raspodjela rezultata nakon davanja Thyrala. Uocljiva je ,,kompresija« rezultata oko nulte vrijednosti, te »rep« prema vecim rezultatima. Stupac Xl na tabeli 1 prikazuje geometrijsku sredinu koja je dobivena antilogaritmiranjem vrijednosti stupca log Xl. Na tabeli 2 prikazani su sumarno rezultati ispitivanja. Naznacene su vrijed- SLIKA 1 Slika l. Graficki prikaz asimetricne raspodjele rezultata radiojodnog testa štit­njace poslije davanja tiroksinskog preparata. (Crte u stupcima oznacavaju geo­ metrijsku sredinu). SEKSO, M., Š. SPAVENTI, K. BANOVAC Tabela 2 Bazalne vrijednosti i gornja granica supresionog testa Nakupljanje Gornja granica Bazalno J-131 poslije nakon supresije 2 sata 14.9 9.6 10.03 24 sati 42.0 13.6 11.45 48 sati 43.8 16.8 11.67 nosti dobivene u bazalnim uvjetima testiranja te gornja granica nakon davanja tiroksina. Gornja granica dobivena je tako da su geometrijskoj sredini dodane dvije standardne devijacije iz stupca log X2'. Statistickom obradom rezultata dobivena je znacajna razlika izmedu radiojodnog testa dobivenih u bazalnim uvjetima i rezultatima nakon su­presijskog testa obradivanih logaritamski. Usporedujuci vrijednosti dvo­satnog mjerenja znacajnost razlike je na razini p<0,0025, a za 24 i 48 satno mjerenje su znacajnosti na razini p<0,0005. Diskusija Od kada su Greer i Smith (5) 1954. godine, te Werner i Spooner (6) 1955. godine prvi opisali smanjeno nakupljanje radiojoda u štitnjaci nakon da­vanja tiroksina, ova se pojava iskoristila za klinicko ispitivanje. Poznata je da nakon davanja hormona štitnjace dolazi do prekida povratne veze (feedback) hipofiza -štitnjaca, jer povišena razina tiroksina inhibira izlu­civanje TSH iz hipofize. Smanjenje razine TSH u krvi dovodi do kocenja funkcije štitnjace, koja ce pod takovim uslovima smanjiti svoju potrebu za cirkulirajucim anorganskim jodom. Upravo je ovaj poslednji mehanizam, smanjenog primanja joda, upotrebljen kao laboratorijski test jer davanjem poznate kolicine J-131 mažemo radioizotopnim brojacima u odredenim vre­menskim razmacima izmjeriti koliko se radioaktivnog joda nalazi u štit­njaci. Kod hipertireoticnih bolesnika i bolesnika s toksicnim adenomom nije moguce suprimirati funkciju štitnjace dodavanjem tiroksina. Ta s2 pojava nesupresibilnosti tumaci autonomijom žlijezde, koja nije pod uplivom TSH, te ce usprkos davanja tiroksina i smanjenja endogenog TSH, nakupljanje radiojoda u žlijezdi ostati visoko. Interesantno je još na ovom mjestu spomenuti pojavu hipertireoze »bez hipertireoze«. Misli se na pojacani rad žlijezde, koji se manifestira oligo­ simptomatskom slikam ili nikakovim simptomima bolesti. Nakupljanje joda 131 u štitnjaci je normalno ili povecano, a bolest se tek otkriva nakon što se provede test supresije, jer se uvijek dobiva nesupresibilnost funkcije štitnjace. Osim toga supresijski test štitnjace može poslužiti kao i kriterij za pro­ cjenjivanje uspjeha terapije bolesnika s hipertireozom. Ako se nakon kon­ zervativne, radioizotopne ili kirurške terapije klinicka slika hipertireoze smiri, stupnjem supresije može se procjeniti koliki je uspjeh terapije, pa je na taj nacin moguce tacnije odluciti o daljnjem terapijskom postupku. U praksi se cesto susrecu lažno negativni rezultati supresijskog testa. U takovim slucajevima vrijednosti nakupljanja J-131 ostaju u istim grani­ LOGARITAMSKA OBRADA VRIJEDNOSTI J-131 cama kao i prije supresije. Najcešci je uzrok toj pojavi prerani prekid ili neredovito uzimanje hormona štitnjace, što dovodi do rebound fenomena tj. smanjenjem razine hormona štitnjace naglo se izlucuje hipofizami TSH koji je do tog momenta bio suprimiran. Davanjem J-131 u toj fazi dati c-2 lažno negativni rezultat, jer ce pod uplivom endogenog TSH doci do poja­canog nakupljanja joda u štitnjaci. Imajuci u vidu citavu kompleksnost ovog problema vidljiva je važnost poznavanja i postavljanja što tacnijih kriterija za supresijski test štitnjace Tako Greer i Smith (5) te Werner i Spooner (6) smatraju da je nakon davanja tiroksina nakupljanje J-131 u štitnjaci ispod 20 % ona granica koja mora biti postignuta kako bi se moglo reci da se radi o eutireoticnom sta­tusu. Ovi autori nisu primjenjivali logaritamske obrade, ali se s prakticne strane u velikom postotku slucajeva dovoljno držati ovako postavljenih kriterija. U ovom radu dobiveni su rezultati koji su niži od 20 % i iznose za dvo­satno mjerenje 10,03 %, za 24 satno mjerenje 11,5 %, a za 48 satno mjerenje 11,67 %. Prava usporedba sa rezultatima Greera i Smitha (5) i Wernera i Spoonera (6) nije moguca zbog toga što je u ovom radu promatrana samo normalna grupa ispitanika bez difuzne, nodozne ili multinodozne gušavosti. Ovi autori su pri postavljanju svojih kriterija supresijskog testa obuhvatili sve eutireoticne oblike gušavosti, koje kako pokazuju praksa nakupljaju više joda nego eutireoticni ispitanici bez strume. Iz toga je razumljivo zašto su njihove vrijednosti vece od onih dobivenih u ovom radu. Bez obzira na postojece razlike, cilj ovog rada bio je da se ustanovi odstupanje aritmeticke sredine od geometrijske kod supresijskog testa štit­njace. Kako je prikazano na tabeli 1 razlike iako nisu velike ipak postoje, te se na osnovi toga mora za postavljanje klinicke dijagnoze držati tacnijeg kriterija, narocito u onim slucajevima gdje postoji sumnja na bolest štitnjace. S druge strane je važnost ovih rezultata kao baze za komparaciju s rezultatima hipertireoticnih bolesnika i bolesnika s toksicnim adenomom. Logaritamsku obradu rezultata primijenio je Asfeldt (2) kod kratkog deksametazonskog supresijskog testa kore nadbubrežne žlijezde, da bi dobio tacnije rezultate za usporedivanje s onima kod raznih funkcionalnih i or­ganskih poremetnji adrenalne žlijezde. Heath (3) je ukazao da su koncentracije mnogih tjelesnih sastojaka, kao na primjer SGOT i masne kiseline u krvi, prikazano graficki ne samo asi­metricno distribuirane, vec da je standardna devijacija aritmeticke sredine za 10 % ili više veca od stvarne. Zato je preporucio da svi takovi primjeri moraju biti testirani logaritamski, odnosno da je potrebno tražiti geome­trijsku sredinu rezultata. Zakljucak U ovom radu odredivani su kriteriji supresijskog testa štitnjace kod 48 eutireoticnih ispitanika bez guše. Supresijski test provoden je sa 200 mg osušene štitnjace (Thyral »Ga­ lenika«) kroz 14 dana. Radiojodnim testom odredivane su poslije toga vri­ jednosti nakupljanja J-131. Geometrijska sredina iznosi za dvosatno mje­ 76 SEKSO, M., Š. SPAVENTI, K. BANOVAC renje 3,81 %, za 24 satno 8,53 °/0 , a za 48 satno 8,95 %. Gornja granica su­presijskog testa iznosi za dva sata 10,03 %, za 24 sata 11,45 % a za 48 sati 11,67 % Statistickom obradom rezultata dobivena je signifikantna razlika pre­ma vrijednostima radiojodnog testa u bazalnim uvjetima iste skupine ispi­tanika (p<0,0025). Ukazana je prednost i tacnost izracunavanja geometrij­ske sredine pred aritmetickom kod supresijskih testova. Summary In the present work the authors determined criteria for thyroid suppression test in 48 euthyreotic patients without simptoms of goiter. Suppression test was carried out for two weeks by 200 mg desiccated thy­roid (Thyral-Galenika). The uptake of 1131 was determined by radioiodine test. 'l'he geometric mean was 3,81 °/0 for two hours measurements, for 24 hours 8,53 °/0 and for 48 hours 8,95 O/o. The upper limit of the suppression test was for two hours 10,03 °/0, for 24 hours 11,45 °/0 and 11,450/o for 48 hours. Statistical evaluation of the results showed significant differences to the values determined by radioiodine test at basic conditions in the same groupe of patients (p < 0,0025). The advantages and accuracy of geometric mean deter­mination in comparison with the arithmetic one for the suppression test is disccused. Literatura l. Seksa M., Banovac K., Spaventi š., Misjak M., Cabrijan T., Alac M. Antoš M.: Anali bolnice »Dr M. Stojanovic« 9 :44, 1970. 2. Asfeldt V. H.: Acta Endocr. (Kbh). 61:219, 1969. 3. Heath D. F.: Nature (London), 213:1159, 1967. 4. Documenta Geigy Wissensechaftliche Tabellen 6. Auflage, 1960. 5. Greer M. A. i Smith G. E.: J. Clin. Endocr., 14:1374, 1954. 6. Werner S. C. i Spooner M.: Bull. N. Y. Acad. Sd., 31 :137, 1955. Dr Mladen Seksa Interna Klinika Opce bolnice »Dr M. Stojanovic«, Zagreb OBAVIJESTI KALENDAR KONGRESA I STRUCNIH MANIFESTACIJA U ZEMLJI U 1971. GODINI (podaci dobijeni do 31. XII. 1970. godine) l. I Kongres psihoterapeuta Jugoslavije Dubrovnik, april 1971. godine Za sva obaveštenja obratiti se na adresu: Prof. dr. Duška Blaževi(\ Centar za zaštitu mentalnog zdravlja, Rebro, Zagreb. Detaljnija obaveštenja o ovom Kongresu doneta su u Biltenu br. 2./ 1970. godinu. 2. XIV Kongres pneumoftiziologa Jugoslavije održace se 6, 7 i 8. maja 1971. godine u Zagrebu (umesto 13, 14 i 15. maja 1971. godine kako je to ranije objavljeno u Biltenu br. 6-7/1970). 3. III Kongres kancerologa Jugoslavije održace se od 10. do 12. maja 1971. godine u Zagrebu, Studentski centar, Savska c. 25. Preliminarni program: Kongresne teme: l. ORGANIZACIJA RANOG OTKRIVANJA RAKA U GRADOVIMA­REGIJAMA -Uvodni referat, -Koreferati, Diskusija okruglog stola. 2. ISKUSTVA U RANOJ DETEKCIJI, DIJAGNOSTICI I TERAPIJI RAKA Uvodni referat, -Koreferati, -Diskusija okruglog stola. 3. KEMOTERAPIJA U ONKOLOGIJI -Uvodni referat, -Koreferati, -Diskusija okruglog stola. 4. EKSPERIMENTALNA ONKOLOGIJA -Uvodni referat, -Koreferati, -Diskusija okruglog stola. Prijave referata i koreferata s kratkim sadržajem (radi štampanja) pri­maju se do l. novembra 1970. godine, na adresu: Udruženje kancerologa Jugoslavije, Zagreb, Subiceva 9 (kongresna kancelarija), telefon: 416-820. Kotizacija iznosi 250,00 Din. (25.000 st. din.) i uplacuje se na žiro racun br. 301-9-1251, Naziv: III Kongres kancerologa Jugoslavije, Zagreb. Organizacija smeštaja poverena je preduzecu »GENERALTURIST« u Zagrebu, Praška ul. br. 5. 4. II Jugoslovenski fizijatrijski dani (sa internacionalnim ucešcem) odr­žace se od 27. do 29. maja 1971. godine u Ohridu. Domacin sastanka je Sekcija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Makedonskog lekarskog društva. Teme sastanka: l. Spasticnost, 2. Ocene radne sposobnosti sa asp2lda profesionalne rehabilitacije, 3. Slobodne teme iz fizijatrije. Prijavu referata treba izvršiti do 30. oktobra 1970. godine na adresu: Savez lekarskih društava Jugoslavije (za II Jugoslovenske fizijatrijske dane), Beograd, Zeleni Venac 1/I. Radove »in extenso«, spremne za štampu dostaviti na istu adresu najkasnije do l. februara 1971. godine, jer je predvideno da Zbornik sa radovima, koji budu prihvaceni od strane Strucnog odbora, izade iz štampe pre sastanka. Ovi Fizijatrijski dani treba da imaju karakter predkongresnog sa­stanka, obzirom da se I Kongres fizijatara Jugoslavije predvida za 1972. godinu. Rad ce se odvijati na plenarnim sednicama i po sekcijama, s tim što ce se radu u sekcijama posvetiti više vremena, kako bi se detaljnije obra­ dili pojedini problemi, bilo sa specijalistickih aspekata, bilo sa gledišta susednih disciplina. 5. VI Kongres lekara SR Srbije održace se od 27. do 30. maja 1971. godine u Vrnjackoj Banji. Program ovog Kongresa doneli smo u Biltenu br. 5/1970. godine. Za bliža obaveštenja obratiti s ena adresu: Sekretarijat Srpskog lekar­skog društva, Beograd, Zeleni Venac 1/II, telefoni: 27-181 ili 27-122. 6. IX Kongres pedijatara Jugoslavije održace se u Budvi, maja 1971. godine. Detaljnije o ovom Kongresu doneli smo u Biltenu br. 2 od 1970. godine. Za sva obaveštenja obratih se na adresu: Udruženje pedijatara Jugo­slavije, prof. dr Vukan Cupic, Institut za zdravstvenu zaštitu narodnog podmlatka SR Srbije, Novi Beograd, ul. Radoja Dakica br. 8. 8. III Kongres lekara Jugoslavije i Proslava 25-godišnjice Saveza le­karskih društava Jugoslavije, održace se u SR Sloveniji, ujesen 1971. godine. Teme Kongresa: l. ZDRAVSTVENA DELATNOST U SVETLU ZDRAVSTVENIH PO­TREBA GRABANA, 2. PROBLEMI I MOGUCNOSTI REHABILITACIJE BOLESNIKA U N AšOJ ZEMLJI. Organizacija ovog Kongresa poverena je Slovenskom zdravniškom društvu, Ljubljana, Komenskega br. 4. 9. II Jugoslovenski simpozijum o štitastoj žlezdi održace se od 21. do 23. juna 1971. godine na Zlatiboru i Tari. Program Simpozij uma: Fiziologija, patofiziologija, patoanatomija i histologija, klinika, dija­ gnostika i terapija oboljenja štitaste žlezde. Ucesnici mogu prijaviti svoj ereferate i saopštenja iz citave patologije štitaste žlezde. Trajanje referata predvidjeno je 20 minuta, saopštenja 15, za prikaze 10 i za diskusiju 5 minuta, ponovljena diskusija do 3 minuta. Zbornik radova ce se štampati. Uslovi za štampanje radova u Zborniku su sledeci: referati mogu iznosi ti maksimum 8 kucanih stranica sa prore­dom, a prikazi maksimum 4 kucane stranice sa proredom. Redakcioni odbor je ovlašcen da se strogo pridržava gornjih propo­zicija. Prijave za ucešce sa radovima primaju se do 31. XII 1970. godine. Radovi se primaju do l. marta 1971. godine. Kotizacija za ucešce iznosi: 200 N. din. Sa uplacenom kotizacijom svi ucesnici imaju pravo na jedan primerak Zbornika radova. Za sva obaveštenja obratiti se na adresu: Prof. dr Dušan S. Djuric -predsednik Organizacionog odbora, Interna »A« klinika Medicinskog fa­kulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd, Višegradska br. 26. ORGANIZACIONI KONGRES IX KONGRESA RADIOLOGA JUGOSLAVIJE POZIVA VAS NA UCEšCE NA KONGRESU I MOLI V AS DA PO MOGUCNOSTI SUDJELUJETE SA REFERATOM KONGRES ODRZACE SE MESECA JUNA 1972 U LJUBLJANI STRUCNI PROGRAM KONGRESA: I DIJAGNOSTIKA: A. Glavna tema: Savremena dijagnostika bolesti gastrointestinalnega trakta l. Nove metode i tehnike 2. Nova saznanja o anatomiji i patologiji gastroezofagealne junkcije 3. Problem gastritisa 4. Diferencijalna dijagnoza ulkus-karcinom želudca 5. Dijagnostika obolenja hepatobiliarnog sustava 6. Dijagnostika pankreasa 7. Dijagnostika funkcijonalnih poremecaja tankoga creva 8. Kronicni idiopatski ulcerozni kolitis B. Druga tema: Rendgenska dijagnostika u ginekologiji i o bstetricij i C. Slobodne teme II TERAPIJA: A. Glavna tema: Savremena radioterapija tumora glave i vrata B. Slobodne teme III IZOTOPNA DIJAGNOSTIKA A. Glavna tema: Scintigrafija kao dopuna k rendgenskoj dijagnostici B. Slobodne teme IV RADIOBIOLOGIJA: A. Glavna tema: Odnos doza-vreme u radioterapiji B. Slobodne teme V RADIOFIZIKA A. Glavna tema: Fizikalni aspekti planiranja radioterapije B. Slobodne teme VI ZAŠTITA OD JONIZIRAJUCEG ZRACENJA: A. Glavna tema: l. Radiobiološki aspekti zaštite 2. Radiofizikalni aspekti zaštite 3. Pravni aspekti zaštite B. Slobodne teme Sve dalje obavesti organizacioni odbor saobštavace pojedinacno svim clanovima Udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu Jugmlavije.