Eva Rauh1, Andrej Šikovec2 Kombinirano znotrajvensko zdravljenje venske golenske razjede z lasersko ablacijo in ultrazvočno vodeno sklerozacijo s polidokanol peno – prikaz primera Endovenous Laser Ablation Combined with Ultrasound-guided Polidocanol Foam Sclerotherapy for the Treatment of Venous Leg Ulcer – A Case Report IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kronična venska golenska razjeda, UZ-vodena sklerozacija s polidokanol peno, kirurško zdravljenje, znotrajvenska laserska ablacija Kronična venska razjeda predstavlja hujšo in napredovalo obliko kroničnega venskega popuščanja. Pojavlja se na tipičnih mestih največjega venskega pritiska distalno na gole- ni in okrog gležnjev. Po nekaterih podatkih ima aktivno vensko razjedo okrog 0,7 % pre- bivalstva. Bolnikom povzroča bolečino, fizične ter psihične obremenitve, zmanjšuje pa tudi kakovost življenja. Obstajajo različni načini zdravljenja kroničnih venskih razjed, ki imajo različno dobre uspehe. Vse oblike zdravljenja obvezno vključujejo kompresijsko tera- pijo. Lahko se poslužujemo uporabe različnih oblog za razjede in lokalne terapije. Poročajo tudi o ugodnih učinkih nekaterih zdravil. Zdravljenje se lahko dopolnjuje z UZ-vodeno skle- rozacijo ven v okolici razjede s polidokanol peno. Do nedavnega je veljalo, da k opera- tivnemu zdravljenju pristopimo šele po zacelitvi razjede. Danes pa se pogosto odločamo za agresivnejši pristop. Če imamo možnost zgodnje kirurške odstranitve povrhnjega re - fluksa, čim prej operiramo. Namen članka je predstaviti patofiziologijo, klinično sliko in diagnostiko kronične venske razjede, pri možnostih zdravljenja pa je poudarek zlasti na novejšem znotrajvenskem laserskem zdravljenju. Opisane so indikacije in potek takšne- ga posega. Predstavljen je tudi klinični primer iz naše prakse, pri katerem smo z ome- njenim postopkom uspešno pozdravili več let trajajočo vensko golensko razjedo. abSTracT KEY WORDS: chronic venous leg ulcer, ultrasound-guided foam sclerotherapy with polidocanol, surgical therapy, endovenous laser ablation The chronic venous ulcer is a more severe and advanced form of chronic venous insuf- ficiency. It forms in typical locations with increased venous pressure in the distal aspects of the leg (distal third of the tibia and around the ankles). According to some data, about 1 Eva Rauh, dr. med., Kirurški center Avelana Otočec, Šolska cesta 12, 8222 Otočec; eva@rauh.si 2 Prim. mag. Andrej Šikovec, dr. med., Kirurški center Avelana Otočec, Šolska cesta 12, 8222 Otočec 463Med Razgl. 2021; 60 (4): 463–71 • Pregledni članek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 463 0.7% of the population has an active venous leg ulcer. It causes pain, physical limita- tions and emotional stress for patients, and reduces their quality of life. There are dif- ferent treatment methods for chronic venous ulcers, which have varying degrees of success. All forms of treatment must include compression therapy. The treatment may include various wound dressings and the use of local therapy. There is evidence of positive effects of various drugs. Additionally, an ultrasound-guided foam sclerotherapy injection with polydocanol into the veins around the ulcer can be performed. Until recently, surgical therapy was only applied after the wound had healed. Nowadays we use a more aggres- sive approach based on the findings from literature and our own experience. If we have the possibility of early surgical removal of the superficial reflux, we instead operate as soon as possible. The purpose of the following article is to present the patophysio logy, clinical presentation and diagnosis of the chronic venous ulcer. Regarding treatment options, the focus lies especially on a new minimally invasive endovascular laser treat- ment, its indications and technique. We present a case report from our practice, in which the method of endovenous laser ablation was used to successfully treat a patient’s venous ulcer that had existed for several years. ca venske hipertenzije ob kroničnem ven- skem popuščanju. Pojavi se na mestih naj- večjega venskega pritiska, najpogosteje v distalni tretjini goleni in v okolici glež- njev. Običajno je izcedna, bolj ali manj pli- tva in različnih velikosti ter nepravilnih robov. Dno razjede je odvisno od faze celje- nja. Sprva ima pretežno fibrinske obloge, v zaključnih fazah celjenja pa so prisotne granulacije in epitelizacija. Možne so tudi maceracija in vnetne spremembe okolne- ga tkiva (1, 5). Glavni vzrok kronične venske razjede je kronična venska hipertenzija, ki privede do vnetnih sprememb mikrocirkulacije. To v končni fazi povzroči nezadostno preskrbo tkiva s kisikom (hipoksijo). Hemodinamske motnje pri bolniku s kronično vensko razjedo se lahko nahajajo v povrhnjem ali globokem venskem sistemu, lahko pa tudi v prebodnih venah, ki povezujejo ta dva sistema. Obstajajo trije glavni vzroki ven- ske hipertenzije, ki pa se med seboj lahko tudi prepletajo. Venska hipertenzija lahko nastane zaradi motnje v odtoku (obstruk- cije), ki je klinično pomembna le v glo- bokem venskem sistemu. Vzroka za ob- strukcijo sta najpogosteje trombotska ali 464 Eva Rauh, Andrej Šikovec Kombinirano znotrajvensko zdravljenje venske golenske razjede … UvOd Venske golenske razjede predstavljajo naj- resnejšo obliko kroničnega venskega popuš- čanja in so posledica dolgotrajne venske hipertenzije spodnjih udov. Od vseh kroni- čnih razjed spodnje okončine je kar 70 % razjed venskega izvora (1, 2). Raziskave poročajo, da ima v razvitih državah aktivno vensko razjedo okrog 0,7 % prebivalstva, prevalenca pa še narašča s starostjo (3). Kronično vensko popuščanje običajno ni življenje ogrožajoča bolezen, a venske raz- jede občutno zmanjšujejo kakovost življe- nja. Prav tako predstavljajo veliko finančno breme za zdravstveni sistem. Po nekaterih podatkih se za zdravljenje venskih golen- skih razjed porabi letno 3 % finančnih sred- stev, namenjenih zdravstvenim storitvam (4). Cilj kirurškega zdravljenja je zmanjša- ti vensko hipertenzijo z odstranitvijo odse- ka povrhnjega venskega obtoka, v katerem je prisoten refluks (4–6). KrONIČNa vENSKa raZJEda definicija in patofiziologija Kronična razjeda je po definiciji razjeda, ki se ne zaceli v štirih tednih od svojega nastan- ka. Kronična venska razjeda pa je posledi- mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 464 netrombotska zapora (npr. May-Thurnerjev sindrom) (7). Drugi vzrok venske hiperten- zije je refluks, ki predstavlja pogostejši vzrok v povrhnjem venskem sistemu. Refluks je posledica dolgotrajnega procesa, ki se konča s popuščanjem venskih zaklopk. Posledično pride do obratnega (retrograd- nega) toka venske krvi, kar obremeni tako povrhnji kot globoki venski sistem. To pov- zroči dvig pritiska na venski strani mikro- cirkulacije. Tretji vzrok venske hipertenzi- je je slabše delovanje golenske mišične črpalke (oslabitev ali pareza mišic) (1, 8). Skupna posledica venske hipertenzije je zastajanje krvi v nižje ležečih predelih ven- skega obtoka. Pritisk prične naraščati tudi v kapilarah, to pa vodi v prehajanje (ekstra- vazacijo) z beljakovinami bogatega krvne- ga seruma in eritrocitov iz kapilar v pod- kožje. Zlasti fibrin povzroči slabšo kapilarno filtracijo zaradi kopičenja v njihovi okoli- ci. Zaradi adhezije nevtrofilnih granuloci- tov se na teh predelih pojavi vnetni odgo- vor, hkrati se poveča tudi viskoznost krvi. Vnetne celice, fibrin in druge makromole- kule povzročijo tudi zaporo limfnih žil in s tem edem. Opisani procesi privedejo do slabše difuzije kisika in hranil do celic in povzročijo relativno hipoksijo (4, 8). Sledita okvara in razgradnja tkiva, ki se nadome- sti z vezivnim tkivom. Klinično se kaže kot otrdelost podkožja (induracija), edem, hipostatski dermatitis, hiperpigmentacija kože, brazgotinjenje kože in podkožja (lipo - dermatoskleroza) in nazadnje razjeda (5, 7). Pri večini kroničnih venskih razjed je gla- vni vzrok težav v povrhnjem venskem siste- mu s pridruženo motnjo v prebodnih venah ali brez (1). diagnoza Ustrezna izbira zdravljenja temelji na pravilni določitvi vzroka kronične razjede. V prime- ru venskega izvora razjede je potrebna tudi opredelitev samega vzroka venske hiper- tenzije. Vsaka diagnostika se prične z anam- nezo in kliničnim pregledom (1). Zanimajo nas pričetek, trajanje in razvoj razjede ter splošno zdravstveno stanje bolnika. Pozorni smo na dejavnike tveganja za kronično vensko popuščanje. To so zgodovina pre- bolele globoke venske tromboze, nosečnost, debelost, artritis ter ostala stanja, ki vplivajo na delovanje golenske mišične črpalke. Pomembno je povprašati tudi o dejavnikih tveganja za globoko vensko trombozo, kot npr. pretekle operacije, poškodbe na nogi in stanja s povečano nagnjenostjo za nastanek krvnih strdkov. Pri kliničnem pregledu opazujemo pri- sotnost sprememb, ki so tipične za kroni- čno vensko popuščanje. To so metličaste vene (lat. corona phlebectatica), predvsem v področju notranjega gležnja, mrežaste in varikozne vene, edem, kožne spremembe, kot npr. hipostatski dermatitis, lipodermato - skleroza, bela atrofija in aktivne razjede. Pri razjedah opisujemo lokacijo, velikost, glo- bino, prisotnost gnojnih ali fibrinskih oblog ter količino in barvo izcedka. Omenjene kožne spremembe se pojavljajo na mestih, kjer se nahajajo prebodne vene. Noga pri razjedi venskega izvora je topla, periferni pulzi so dobro tipni (5). Temelj pravilne diagnostike je natan- čen UZ-pregled globokega in povrhnjega venskega sistema, ki potrdi klinično diag - nozo, prikaže veno z refluksom in omogoči ustrezno načrtovanje kirurškega zdrav - ljenja. Včasih UZ ugotovimo celo povečan pretok v povrhnjih venah, kar je posledi- ca vnetja (1). diferencialna diagnoza Diferencialno diagnostično moramo pri bolniku s kronično razjedo pomisliti tudi na nekatere druge vzroke, kot npr. (1, 5): • Arterijska razjeda, • diabetična razjeda in • razjede zaradi pritiska. Arterijska razjeda predstavlja 10–20% vseh kroničnih razjed. Nastane zaradi zmanjša- ne prekrvavitve tkiva ob zapori arterij, ki 465Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 465 oskrbujejo spodnji okončini. Glavni razlog za to je ateroskleroza, ki vodi v periferno arterijsko okluzivno bolezen (PAOB) in v nekaterih primerih v kritično ishemijo. Arterijske razjede so pogostejše pri moških in prevalenca narašča s starostjo. So zelo boleče. Pri kliničnem pregledu ugotavlja- mo odsotne periferne pulze in znižan gle- ženjski indeks. Nekroze ali razjede se pogosteje nahajajo na stopalih in koncih prstov, opažamo tudi tipične kožne in noht- ne spremembe. Arterijske razjede so obi- čajno manjše, brez izcedka, blede, lahko tudi nekrotične. Nanje moramo pomisliti tudi v primeru odloženega celjenja razjede, saj motnje arterijske prekrvavitve, ki se kaže- jo z vrednostjo gleženjskega indeksa pod 0,8, lahko ovirajo celjenje razjed (1). Diabetična razjeda predstavlja 15–25 % kroničnih razjed. Glavni vzrok večine diabe - tičnih razjed je distalna simetrična sen- zorimotorna in avtonomna nevropatija. Nevropatskim dejavnikom pa se lahko pri- družujejo tudi žilni. Nevropatske spremembe vodijo v deformacije in nepravilne obre- menitve stopala. Zaradi senzoričnega pri- manjkljaja so taki bolniki ob ponavljajočih se pritiskih na obremenjene dele stopala zelo podvrženi nastanku razjede in okuž- bam. Nanjo pomislimo pri sladkornih bol- nikih z značilno anamnezo in oslabljeno občutljivostjo stopala (1). Razjede zaradi pritiska lahko nastane- jo tudi na spodnjih okončinah v primeru stalnega pritiska kostne izbokline na povr- šino kože. Bolniki s takšnimi razjedami imajo običajno številne pridružene bolezni in hujšo omejitev gibanja. Razjede se pojav - ljajo na tipičnih mestih pritiska, na nogah zlasti na peti in gležnjih (1). Diferencialno diagnostično moramo pomisliti tudi na manj pogoste vzroke kro- nične razjede, kot so npr. kožni maligni pro- cesi, gangrenozna piodermija, vaskulitične razjede in drugo. Pri diagnozi razjede nezna- nega izvora se poslužujemo tudi biopsije kože (1). Zdravljenje Zdravljenje venske golenske razjede je usmerjeno v dva cilja. Prvi je zmanjšanje venske hipertenzije, drugi pa je zdravljenje samega ležišča razjede. Prvi cilj, torej zmanjšanje venske hiper- tenzije, lahko dosežemo na več načinov. Konzervativno zdravljenje vključuje zdrav - ljenje s kompresijo. Ta zmanjša edem, pospe- šuje arterijski pretok, mikrocirkulacijo in limfno drenažo ter izboljšuje funkcijo golen- ske mišične črpalke (9). Poleg konzervativ- nega zdravljenja poznamo tudi različne invazivne načine zdravljenja venske hiper- tenzije. Kirurške možnosti zdravljenja ven- ske hipertenzije kot posledice insuficientnih povrhnjih ven so različne. Cilja operacije sta odstranitev refluksa v povrhnjih debelnih venah in odstranitev vseh varikozno raz- širjenih pritokov, ki jih ta vena napaja (1). Raziskave dokazujejo, da operativno zdrav - ljenje bolnikov s kronično vensko razjedo v primerjavi s konzervativnim zdravlje- njem zmanjša zlasti pogostost ponovitve raz- jed in podaljša čas od zacelitve do ponovitve razjede (10). Operativne možnosti zdravljenja povrhnjih ven zajemajo kirurško odstrani- tev debelne vene (angl. stripping), odstrani- tev povrhnjih varikozno spremenjenih ven- skih pritokov (flebektomije), subfascialno endoskopsko podvezo prebodnih ven in zno- trajvenske laserske, radiofekvenčne ali meha- nokemične posege. Izbira zdravljenja je odvisna od vzroka venske hipertenzije, bol- nikovih dejavnikov in zmožnosti lečeče usta- nove (1). V nekaterih primerih je zdravljenje uspešno s kemično ablacijo ven s pomočjo sklerozantnega sredstva, na primer s poli- dokanolom v obliki pene ali tekočine. UZ- -vodene sklerozacije s polidokanol peno so se izkazale kot učinkovito zdravljenje napa- jalnih varic in prebodnih ven v okolici ven- ske razjede (1, 9, 11). Drugi cilj, torej zdravljenje samega ležiš- ča razjede, pa lahko dosežemo zlasti z upo- rabo različnih oblog za oskrbo kroničnih razjed. 466 Eva Rauh, Andrej Šikovec Kombinirano znotrajvensko zdravljenje venske golenske razjede … mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 466 PrIKaZ PrImEra 58-letni bolnik je bil napoten na pregled zaradi dolgoletnih težav s krčnimi žilami in 4 leta trajajočih razjed na medialni stra- ni desne goleni. Težave so se pričele pred desetimi leti, sprva mu je noga pričela ote- kati, izstopile so posamezne povrhnje vene na desni goleni, z leti so se pojavile tudi kožne spremembe. Zadnja štiri leta je imel tudi razjedo, ki se kljub rednemu kompre- sijskemu zdravljenju stopnje kompresije 2 ni zacelila. Od pridruženih bolezni je nava- jal arterijsko hipertenzijo in sladkorno bolezen tipa 2 s peroralnim zdravljenjem in urejenim nivojem glukoze v krvi. Indeks telesne mase ob pregledu je bil 32. Globoko vensko trombozo v preteklosti je zanikal. Družinska anamneza za krčne žile je bila negativna. Ob pregledu smo klinično ugotavljali oteklo golen, medialno na goleni hiper- pigmentacijo s fibrozacijo podkožja, lipo- dermatosklerozo in razmeroma bolečo raz- jedo, ki je merila 3 × 2 cm. Razjeda je imela fibrinske obloge brez znakov granulacij, izcejal se je tudi gnojen izcedek. Posteriorno na goleni so bile obsežne povrhnje varice. Stopalni pulzi so bili dobro tipni, gleženj- ski indeks v mejah normale. UZ-pregled je pokazal izrazito razšir- jeno malo veno safeno v celotnem poteku, premera 10,1 mm z refluksom, daljšim od 1 s. Mala vena safena je napajala tudi povrhnje varice posteriorno na goleni, ki so bile prav tako insuficientne. Velika vena safena je bila odsotna (stanje po klasični kirurški odstranitvi v preteklosti), brez neoangiogenez v njenem kompartmentu. Insuficientnih prebodnih ven ni bilo vide- ti. Globoke vene so bile stisljive, prehod- ne in brez refluksa. Opravili smo toaleto razjede, nanjo namestili antiseptično parafinsko mrežico in svetovali preveze na 3 dni ter nadalje- vanje kompresijskega zdravljenja. Bolnika smo naročili na čimprejšnje operativno zdravljenje. 467Med Razgl. 2021; 60 (4): Čez 12 dni smo bolnika operirali, sta- nje razjede je bilo na dan operacije prakti- čno nespremenjeno, le gnojnega izcedka je bilo manj (slika 1). Opravili smo znotraj- vensko lasersko zaporo male vene safene desno. Zaradi velikega premera vene smo preko katetra malo veno safeno tudi skle- rozirali z 2 % polidokanol peno. Sočasno smo opravili flebektomije obsežnih varic posteriorno na goleni. Bolnika smo odpu- stili isti dan z navodilom o rednem noše- nju kompresijske nogavice stopnje 2 ter aplikaciji Fragmina® 5000 I.E. na dan ope- racije in še 6 dni po operaciji na 24 ur. Redno smo ga spremljali. Po desetih dneh se je raz- jeda zmanjšala za polovico. Zmanjšali sta se tudi oteklina in kožna vnetna komponen- ta. Bolnik je navajal bistveno zmanjšanje bolečin in občutka napetosti v goleni. Po štirih tednih se je več let trajajoča razjeda povsem zacelila (slika 1). Bolnika smo sprem- ljali še leto dni po posegu. Ob rednem noše- nju kompresijske nogavice stopnje kom- presije 2 ponovitve ni bilo. Bolnik je pred posegom in po njem izpolnil vprašalnik Slika 1. Golenska venska razjeda pred operacijo (levo) in štiri tedne po operaciji (desno). Razjeda pred operacijo je merila 3 × 2 cm. Imela je pretežno fibrin- ske obloge. Štiri tedne po operaciji na mestu razjede vidimo le še belo atrofijo. Kožna vnetna komponenta in oteklina v okolici razjede sta bistveno manjši. mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 467 Civiq (angl. chronic venous insufficiency que- stionnaire). Skupna vrednost točk pred ope- racijo je znašala 82, po operaciji pa 93. raZPrava Venske razjede kot najpogostejši tip kro- ničnih razjed predstavljajo veliko breme, tako za bolnika kot za zdravstveno službo. Običajna praksa je, da se zdravljenje ven- skih razjed prične konzervativno s kom- presijo in lokalno terapijo, UZ-diagnostike in invazivnejših pristopov se mnogi poslu- žujejo šele v primeru neuspeha konzerva- tivnega zdravljenja, kar lahko zakasni oz. zmanjša verjetnost zacelitve razjede in podaljša čas zdravljenja (12). Naša praksa je na podlagi dolgoletnih izkušenj zdrav - ljenja pacientov z napredovalimi oblikami kroničnega venskega popuščanja takšna, da čim prej z UZ diagnosticiramo izvor ven- ske hipertenzije in ga odpravimo. To napra- vimo bodisi s sklerozacijo insuficientnih varic ali prebodnih ven v okolici venske raz- jede bodisi operativno, zdravljenje vedno dopolnjujemo s konzervativnimi pristopi. Če imamo možnost hitre operativne oskr- be, čim prej operiramo. Dokazano je, da po kirurški odstranitvi povrhnjega refluksa pride do manj ponovitev, ponovne razjede so manjše in njihova zacelitev je hitrejša (10). Za zmanjšanje povrhnjega refluksa in venske hipertenzije se je uveljavila moder- nejša minimalno invazivna znotrajvenska laserska metoda zdravljenja, ki se je izka- zala za učinkovit način zdravljenja tudi hujših oblik kroničnega venskega popuš- čanja v primeru insuficientne debelne vene (13). Prvi je o znotrajvenski laserski zapo- ri velike vene safene poročal Puglisi na kon- gresu Svetovnega združenja flebologov leta 1989 v Strasbourgu. Tehniko je izpo- polnil in o njej v svetovnem merilu poro- čal leto kasneje Boné (14). Znotrajvenska laserska ablacija (angl. endovenous laser ablation, EVLA) je spremenila klasično kirurško zdravljenje refluksa povrhnjega venskega sistema. Pred uveljavitvijo te metode je klasično kirurško zdravljenje vene safene predstavljala podveza safen- skega ustja in kirurška odstranitev (angl. stripping) vene. Za to je bila potrebna splo- šna ali spinalna anestezija, bistveno daljši je bil tudi čas okrevanja. EVLA se je uve- ljavila kot učinkovita metoda zdravljenja venskega refluksa debelnih ven. Princip delovanja je dovajanje toplotne energije s pomočjo laserskega žarka izbrane valovne dolžine, ki ciljano deluje na specifične kromo fore (hemoglobin, voda). Posledica je toplotna poškodba endotelija tarčne žile. Poškodba mora biti tako močna, da poško- duje tudi drobne prehranjevalne žile v žilni steni vene (lat. vasa vasorum). Temu sledi trombotska oz. fibrinska okluzija žile in kas- neje v procesu avtofagije tudi njena raz- gradnja (15). EVLA je primerna metoda za zdravljenje insuficientnih debelnih ven. Najpogosteje so to velika in mala vena safe- na, sprednja in zadnja stegenska akcesor- na velika vena safena, sprednja in zadnja stegenska cirkumfleksna vena, redkeje tudi druge. Standardna indikacija za zdravljenje je refluks v debelni veni, daljši od 0,5 s ob simptomatskem kroničnem venskem popuš- čanju. Tehnika ima tudi nekatere omejitve. Zaradi možnosti toplotne poškodbe kože se ne izvaja na epifascialno (nad podkožno fascijo) ležečih venah, težaven je tudi dostop v primeru zelo zvijugane vene ali vazo- spazma. Predoperativna priprava vključuje pripravo ustrezno ogretega prostora pose- ga in UZ-gela ter premedikacijo s pomir- jevalnimi sredstvi (npr. z benzodiazepi- ni), kar zmanjša verjetnost vazospazma. Pomembna je predoperativni UZ, s katerim se načrtuje poseg in določi mesto vstopa v veno (15, 16). Poseg opravljamo ambulantno v pogo- jih sterilne operacijske dvorane in asepse. Po aplikaciji 1 % Xylocaina® veno nabode- mo pod UZ. Preko igle v veno vstavimo vodilno žico J-tipa debeline 0,035 palca (slika 2). Preko žice uvedemo kateter, ki ga pod UZ-nadzorom namestimo 2 cm od vto- 468 Eva Rauh, Andrej Šikovec Kombinirano znotrajvensko zdravljenje venske golenske razjede … mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 468 mesec dni po posegu naročeni na pregled (6, 16). S tehniko EVLA debelne vene smo ope- rirali tudi predstavljenega bolnika, pri čemer smo postopek EVLA kombinirali z UZ-vodeno sklerozacijo z 2 % polidokanol peno. Raziskave potrjujejo, da je sočasna uporaba obeh metod varna in zmanjšuje pogostost rekanalizacije z EVLA zdravlje- no debelno veno, poleg tega pa tudi bistve- no izboljša kakovost življenja bolnikov v primerjavi z zdravljenjem debelne vene samo s tehniko EVLA (17–19). Tudi naše izkušnje kažejo, da sta sočasna sklerozaci- ja in EVLA izrazito razširjene in insufi- cientne debelne vene, zlasti v primeru napredovalih oblik kroničnega venskega popuščanja, smiselni in dajeta trajnejše rezultate. Obstajajo redka poročila o ishe- mičnih zapletih po sklerozaciji bolnikov z odprtim ovalnim okencem (lat. foramen ovale). Opisani so zelo redki primeri nevro- loških izpadov in možganske kapi po pose- gu (20). Verjetnost za zaplete se zmanjša z dvigom zdravljene okončine, česar se poslužujemo tudi pri nas (21). Zapletov s sklerozantno terapijo v kombinaciji z EVLA nismo beležili. Učinkovitost zdravljenja povrhnjega refluksa lahko ugotavljamo tudi s sprem- ljanjem izboljšanja kakovosti življenja bol- nikov s kroničnim venskim popuščanjem. To je ključno za njihovo ponovno vključitev v vsakdan. Pri tem se lahko poslužujemo različnih vprašalnikov, kot so Aberdeenov vprašalnik (angl. Aberdeen varicose vein que- stionnaire, AVVQ), vprašalnik Veines-Qol (angl. venous insufficiency epidemiological and economic study on quality of life) in vprašalnik Civiq (22). Slednjega smo upo- rabili tudi pri oceni kakovosti življenja pacienta iz prikaza primera. Vprašalnik sestoji iz 20 vprašanj, ki se nanašajo na bol- nikove bolečine, psihične obremenitve ter fizične in socialne omejitve. Pri vsakem vprašanju je možnih 5 odgovorov, točkova- nih od vrednosti 1 do 5. Najmanjše število 469Med Razgl. 2021; 60 (4): čišča vene v globok venski sistem. Po odstranitvi žice v kateter vstavimo optično vlakno debeline 0,6mm tako, da konica opti- čnega vlakna gleda od 2 do 2,5 cm iz kate- tra. Po potrditvi ustreznega položaja kate- tra in optičnega vlakna sledi UZ-vodeno dovajanje anestetične tekočine za tumes- centno anestezijo. Tekočina vsebuje fizio- loško raztopino in lokalni anestetik lidokain z dodatkom adrenalina in natrijevega bikar- bonata. Veno, ki jo nameravamo zdraviti z laserjem, mora tekočina oblivati po vsej dolžini. Naloga tumescentne anestezije ni zgolj anestetični učinek, temveč povzroči tudi skrčenje vene in zmanjša nevarnost toplotne poškodbe okolnih struktur. Te bi lahko povzročile opeklino kože, pigmen- tacijo in parestezije. Nato sledi dovajanje laserske energije z laserjem Nd:YAG valo- vne dolžine 1.064 nm. Linearna gostota dovajane energije znaša 100 J na 1 cm dolžine vene. Prvih 5 cm ob vtočišču v glo- bok venski sistem pa energijo povečamo za 50 %. Po laserskem zdravljenju opra- vimo še mini flebektomije varikoznih vej. Takoj po posegu bolniku namestimo kom- presijsko nogavico stopnje kompresije 2. Pomembno je, da bolnik takoj prične s hojo. Kompresijsko nogavico nosi še tri tedne po posegu. V primeru povečanega tveganja za globoko vensko trombozo uvedemo tudi antikoagulantno zaščito s Fragminom® 5000 I.E. podkožno. Bolniki so praviloma Slika 2. UZ-vodeno nabadanje debelne vene (levo). Vodilna žica J-tipa je nameščena do vtočišča debelne vene v globok venski sistem (desno). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 469 skupno zbranih točk je 20 (hude težave, močno okrnjena kakovost življenja) in naj- večje 100 (kakovost življenja ni okrnjena) (23). Izboljšanje kakovosti življenja se je pri našem bolniku odražalo tudi s porastom točk v vprašalniku Civiq, ki so narasle z 82 na 93. Navajal je zlasti upad bolečin in bolj- šo fizično zmogljivost. Posledično se je ponovno lahko vrnil na delovno mesto in se vključil v socialno življenje. Izboljšanje kakovosti življenja pacienta s kronično raz- jedo je ključno za preprečitev dodatnih zdravstvenih posledic, ki niso nujno pove- zane s samo razjedo, a lahko dodatno zaple- tejo bolnikovo zdravstveno in psihosocial- no stanje (24). ZaKLJUČEK Opisani klinični primer prikazuje uspešno ozdravitev zelo napredovale oblike kroni- čnega venskega popuščanja. Primer potrjuje, da se je treba zavedati možnosti zdravljenja kroničnih venskih razjed, ki poleg začetne konzervativne terapije vključujejo tudi invazivnejše metode, h katerim običajno pri- stopamo v primeru neuspeha konzervati- vne terapije. Naše izkušnje kažejo, da je vsa- kega bolnika s sumom na golensko razjedo poleg ustrezne diferencialno diagnostične obravnave smiselno čim prej napotiti k ustreznemu specialistu, ki ima možnost takojšnje UZ-diagnostike. V primeru ugo- tovljene povrhnje venske insuficience bo bolnika lahko napotil v ustrezne ustanove, ki se s tovrstnim zdravljenjem ukvarjajo in se lahko poslužujejo invazivnejših pristo- pov zdravljenja. V primeru debelne insufi- cience je smiselna čimprejšnja odstranitev povrhnjega venskega refluksa, po presoji pa tudi sočasna sklerozacija vene s polidoka- nol peno. Z opisanim kliničnim primerom smo tudi prikazali, da lahko ob upoštevanju pravilnega pristopa diagnostike in zdrav - ljenja v več vidikih izboljšamo tudi bolni- kovo kakovost življenja in njegovo ponovno vključitev v vsakdan. 470 Eva Rauh, Andrej Šikovec Kombinirano znotrajvensko zdravljenje venske golenske razjede … mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 470 LITEraTUra 1. Bunke-Paquette N, Russell T, Broder K, et al. Medical management of the venous leg ulcer. In: Bergam JJ, Bunke- Paquette N, eds. The Vein Book. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2014. p. 528–36. 2. Guest JF, Fuller GW, Vowden P. Venous leg ulcer management in clinical practice in the UK: Costs and outcomes. Int Wound J. 2018; 15 (1): 29–37. 3. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al. Bonn vein study by the German society of phlebology: Epidemiological study to investigate the prevalence and severity of chronic venous disorders in the urban and rural residen- tial populations. Phlebologie. 2003; 32 (1): 1–14. 4. Lal BK. Venous ulcers of the lower extremity: definition, epidemiology, and economic and social burdens. Semin Vasc Surg. 2015; 28 (1): 3–5. 5. McLafferty RB. Venous leg ulcers. In: Mowatt-Larssen E, Desai SS, Dua A, eds. Phlebology. Vein surgery and ultrasonography. Cham: Springer International Publishing; 2014. p. 341–51. 6. Sadek M, Kabnick LS. Laser ablation for venous reflux. In: Ochoa Chaar CI, ed. Current management of venous diseases. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 103–12. 7. Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J, et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2007; 46 (6 Suppl): S54–S67. 8. Šikovec A. Patogeneza kronične venske insuficience. Med Razgl. 2000; 39 (2): 115–22. 9. Šikovec A. Konzervativno zdravljenje kronične venske insuficience. Med Razgl. 2000; 39 (2): 141–9. 10. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): Randomised controlled trial. BMJ. 2007; 335 (7610): 83. 11. Bush RG. New technique to heal venous ulcers: Terminal interruption of the reflux source (TIRS). Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2010; 22 (3): 194–9. 12. Van Gent WB, Catarinella FS, Lam YL, et al. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: 10-year follow up of a randomized, multicenter trial. Phlebology. 2015; 30 (1 Suppl): 35–41. 13. Teo TK, Tay KH, Lin SE, et al. Endovenous laser therapy in the treatment of lower-limb venous ulcers. J Vasc Interv Radiol. 2010; 21 (5): 657–62. 14. Caggiati A, Allegra C. Historical introduction. In: Bergan JJ, Bunke-Paquette N, eds. The Vein Book. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2014. p. 12–3. 15. Isaacs MN. Endovenous Thermal Ablation. In: Mowatt-Larssen E, Desai SS, Dua A, eds. Phlebology. Vein surgery and ultrasonography. Cham: Springer International Publishing; 2014. p. 135–46. 16. Šikovec A. Endovenska laserska obliteracija velike vene safene: Nova minimalno invazivna metoda zdravljenja krčnih žil –preliminarno poročilo. Zdrav vestn. 2004; 73 (12): 921–4. 17. Yilmaz S, Ceken K, Alparslan A, et al. Endovenous laser ablation and concomitant foam sclerotherapy: Experience in 504 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012; 35 (6): 1403–7. 18. King T, Coulomb G, Goldman A, et al. Experience with concomitant ultrasound-guided foam sclerotherapy and endovenous laser treatment in chronic venous disorder and its influence on Health Related Quality of Life: Interim analysis of more than 1000 consecutive procedures. Int Angiol. 2009; 28 (4): 289–97. 19. Vasquez M, Gasparis AP, Varithena® 017 Investigator Group. A multicenter, randomized, placebo-controlled trial of endovenous thermal ablation with or without polidocanol endovenous microfoam treatment in patients with great saphenous vein incompetence and visible varicosities. Phlebology. 2017; 32 (4): 272–81. 20. Bittencourt AH, Dallanora DV, Bacega NR, et al. Cerebrovascular ischemia following ultrasound-guided foam sclerotherapy. J Vasc Bras. 2018; 17 (4): 333–6. 21. Hill D, Hamilton R, Fung T. Assessment of techniques to reduce sclerosant foam migration during ultrasound- guided sclerotherapy of the great saphenous vein. J Vasc Surg. 2008; 48 (4): 934–9. 22. Launois R. Health-related quality-of-life scales specific for chronic venous disorders of the lower limbs. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015; 3 (2): 219–27. 23. Launois R, Mansilha A, Jantet G. International psychometric validation of the Chronic Venous Disease quality of life Questionnaire (CIVIQ-20). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 40 (6): 783–9. 24. Mallick S, Sarkar T, Gayen T, et al. Correlation of venous clinical severity score and venous disability score with dermatology life quality index in chronic venous insufficiency. Indian J Dermatol. 2020; 65 (6): 489–94. Prispelo 5. 1. 2021 471Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 471