Slovenska pediatrija 2022 | 143 Prikaz primera / Case report Izvleček Tuberkuloza je nalezljiva bolezen, ki jo povzročajo bacili tuberkuloze (bakterije vrste Mycobacterium tuberculosis). Bolezen najpogosteje prizadene pljuča, pri tretjini bolnikov tudi druge organe (sklepe, možgane, jetra, bezgavke). Vir okužbe so odrasli bolniki ali občasno mladostniki, ki kašljajo in v okolico izločajo bacile. Majhni otroci običajno niso kužni. Okužba ne pomeni vedno tudi aktivne bolezni. Poznamo več oblik tuberkuloze. Pri majhnih otrocih je pogosto nema, medtem ko imajo mladostniki in odrasli običajno tipične klinične znake, kot so dolgotrajno povišana telesna tempe- ratura, kašelj, inapetenca ter nočno potenje in hujšanje. Dia - gnozo postavimo na osnovi anamneze, klinične slike, izvidov imunoloških testov in radioloških preiskav ter mikrobiolo- ških izvidov odvzetih kužnin. Zgodnje odkritje in zdravlje - nje tuberkuloze pri mladostnikih sta izjemno pomembni, saj so bolniki pogosto kužni. Tuberkuloza je nalezljiva bole- zen, ki jo moramo obvezno prijaviti. V prispevku predstavlja- mo klinični primer mladostnika s sumom na postprimarno tuberkulozo. Ključne besede: tuberkuloza pri mladostniku, epidemiologi- ja tuberkuloze, postprimarna tuberkuloza, zdravljenje. Abstract Tuberculosis is an infectious disease caused by tuberculo- sis bacilli (bacteria from the Mycobacterium tuberculosis species). The disease most commonly affects the lungs, but in a third of patients, other organs are also affected (joints, brain, liver, lymph nodes). The source of infection for a child is an adult patient or occasionally an adolescent, who coughs and excretes bacilli. Young children are usually not conta- gious. The infection does not always mean active disease. Several types of tuberculosis are recognised. Tuberculosis is often silent in young children, but adolescents and adults usually have typical clinical signs such as prolonged fever, cough, malaise, loss of appetite, night sweats and weight loss. The diagnosis is based on the history, clinical signs and examination, tuberculin skin testing (and interferon-gamma release assays, if available), chest x-ray and microbiological confirmation. Early detection and treatment of tuberculosis in adolescents are very important to prevent transmission to other persons. Tuberculosis is an infectious disease that must be reported. In this article, we present the case of an adolescent with suspected post-primary tuberculosis. Key words: adolescent tuberculosis, epidemiology of tuber- culosis, post-primary tuberculosis, treatment. Obravnava mladostnika s sumom na tuberkulozo Management of an adolescent with suspected tuberculosis Blerta Gashi Zogaj, Dušanka Lepej Slovenska pediatrija 3/2022.indd 143 12/11/2022 15:12 144 | Slovenska pediatrija 2022; 29(3) Prikaz primera 16-letni mladostnik je bil napoten na pulmološki oddelek Pediatrične klinike UKC Ljubljana zaradi suma na tuberku - lozo (TB) zaradi dolgotrajnega suhega kašlja, predvsem v nočnem času, in hujšanja. Rojen je bil po materini tretji, normalno potekajoči nosečnosti, dono - šen in s primernimi porodnimi merami. Poporodni potek in psihomotorični razvoj sta potekala normalno. Opravil je redna cepljenja, vključno s ceplje - njem proti TB (besežiranje, BCG), in ni imel znanih alergij. V starosti 8 mesecev se je zaradi primarne pljučne tuberku- loze zdravil na pulmološkem oddelku Pediatrične klinike, nato pa v regional - ni bolnišnici. Diagnoza je bila potrjena mikrobiološko, tuberkulinski kožni test (TKT) je bil pozitiven (premer zatrdline 20 mm). Vir okužbe je bila odrasla ose- ba (sosed). V prvih dveh mesecih je prejemal trotirno protituberkulozno zdravljenje (izoniazid 100 mg, rifampi- cin 150 mg, pirazinamid 300 mg dnev- no), v naslednjih štirih mesecih pa še dvotirno zdravljenje z rifampicinom in izoniazidom. Kasneje je bil zdrav. V zadnjem letu je zaradi gastroezofage- alne refluksne bolezni (GERB) preje- mal zaviralce protonske črpalke. Mesec dni pred obravnavo na pulmološkem oddelku je bil zaradi vazovagalne sin- kope, potrjene z nagibno mizo, hospi- taliziran v regionalni bolnišnici. V anamnezi je dva meseca pred spreje - mom suho kašljal v napadih, ki so bili izraziti predvsem v nočnem času. Imel je slabši tek. V štirih mesecih je sprva načrtno shujšal za 10 kg. Ob tem ni navajal povišane telesne temperature, zanikal je nočno potenje in bil telesno primerno zmogljiv. V dveh tednih pred sprejemom na pulmološki oddelek je kašelj postopno izzvenel. Vrnil se mu je tek, splošno počutje pa se je izboljšalo. Pred napotitvijo na Pediatrično klini - ko je pediater zaradi suma na postpri- marno aktivno pljučno tuberkulozo v regionalni bolnišnici opravil gama- interferonski test quantiFERON-TB Gold, ki je bil pozitiven, in rentgensko slikanje prsnih organov (RTG pc), ki je bilo normalno. S kliničnim pregledom v somatskem statusu nismo prepoz- nali posebnosti, tudi v izvidih labora- torijskih preiskav ni bilo odstopanj od normalnih vrednosti (CRP < 5 mg/l, l evk ociti 5,3 × 1 0 9 /l, eritrociti 5,16 × 10 12 /l, hemoglobin 160 g/l, trombociti 214 × 10 9 /l). Na rentgenskem posnetku prsnega koša v dveh projekcijah ni bilo sprememb, ki bi kazale na postprimar- no pljučno tuberkulozo. Mikrobiološke preiskave induciranega izmečka na Mycobacterium tuberculosis, patogene bakterije in respiratorne viruse so bile negativne. S serološkimi mikrobiološki- mi preiskavami smo dokazali prebolelo okužbo z bakterijo Bordetella pertussis. Med bolnišničnim zdravljenjem mlado- stnik ni več kašljal, tek se mu je povr - nil. Z diagnozo preboleli oslovski kašelj je bil 2. dan hospitalizacije odpuščen v domačo oskrbo. Uvod Tuberkuloza je nalezljiva bolezen, ki jo povzročajo bacili tuberkuloze (bak - terije vrste Mycobacterium tuberculo- sis, MTB). Vir okužbe so odrasli bolniki ali mladostniki, ki kašljajo in v okolico izločajo bacile. Majhni otroci običajno niso kužni. Okužba z MTB ne pome - ni vedno tudi aktivne bolezni. Aktivna TB je namreč večorganska bolezen, ki se razvije po primarni okužbi z MTB ali po reaktivaciji latentne tuberku- lozne okužbe (LTBO). Pri otrocih je dia - gnosticiranje TB bolj zahtevno kot pri mladostnikih, pri katerih bolezen naj- pogosteje odkrijemo zaradi tipičnih kli - ničnih znakov (1). Pri majhnih otrocih v večini ugotavljamo primarno TB, ki naj - pogosteje prizadene pljuča. Najtežja oblika bolezni je tuberkulozni meningi- tis. Pri mladostnikih je bolezen pogosto posledica reaktivacije primarne pljuč - ne TB – govorimo o postprimarni TB. Klinična slika je podobna kot pri odra- slih. Na rentgenskem posnetku prsne- ga koša so pri postprimarni pljučni TB vidne zgostitve pljučnega parenhima v apikalnih predelih pljuč enostransko, medtem ko so kavitacije značilne za napredovalo obliko pljučne TB. Manj pogosto ugotavljamo hilarno limfade- nopatijo in plevralni izliv. Epidemiologija Pojavnost (incidenca) TB se v Slove- niji in v svetu sicer zmanjšuje, a v šte- vilnih državah, predvsem v državah v razvoju, še vedno velja za najpogo- stejšo nalezljivo bolezen ter pogost vzrok smrti otrok in mladostnikov (2). Kljub podatku o manjši pojavnosti TB in umrljivosti zaradi TB se na svetov- ni ravni še vedno vsako leto okužita kar dve milijardi ljudi, izmed katerih jih več kot milijon umre, med njimi kar 200.000 otrok (2). Desetina ljudi, okuženih z MTB, enkrat v življenju razvije aktivno TB. Sicer je verjetnost razvoja bolezni največja v prvem letu po okužbi. Izsledki novejših raziskav o TB kažejo, da vsako leto zbo - li 1,8 milijona starejših otrok in mlado- stnikov (1), v državah v razvoju pa je TB med pogostejšimi vzroki smrti otrok, mlajših od 5 let. Smrtnost zaradi TB je višja pri bolnikih, ki ne prejemajo anti- biotičnega zdravljenja (2). V Sloveniji smo leta 2005 zaradi niz- ke pojavnosti TB prenehali z nese- lektivnim cepljenjem novorojenčkov (besežiranjem), še vedno pa cepimo novorojenčke iz družin, ki so se v zad- njih petih letih preselile v Slovenijo iz držav z visoko pojavnostjo TB. Vedeti moramo, da besežiranje ne zaščiti pred okužbo, ampak zgolj delno prepreči hematogeno in limfogeno širjenje baci- lov in s tem hude oblike bolezni, kot je tuberkulozni meningitis (3, 4). Etiologija in patogeneza Bacili MTB se prenašajo z aerosoli. Po vstopu v telo skozi dihala s hemato- genim razsojem dosežejo kateri koli organ v telesu, a TB pri imunokompe- tentnih osebah najpogosteje ostane omejena na pljuča (5). Kužni aerosoli, Slovenska pediatrija 3/2022.indd 144 12/11/2022 15:12 Slovenska pediatrija 2022 | 145 ki vsebujejo bacile TB, po vdoru v zgor - nja dihala potujejo do alveolov, kjer se vežejo na površino alveolnih mak - rofagov. Ti bacile fagocitirajo in jih z lizosomskimi encimi uničijo ali zavrejo njihovo razmnoževanje. Opisan začetni odziv je posledica prirojene imunosti in v večini primerov učinkovito prepreči nastanek okužbe (5). Pri nekaterih posameznikih T-celič - ni imunski odziv ne zadošča za ome- jitev okužbe. Ker se bacili še naprej razmnožujejo v makrofagih, pride do aktivacije celičnega imunskega odzi - va, ki nespecifično vnetje preobliku - je v granulomsko. T-celični imunski odziv posameznika se večinoma akti - vira 2–8 tednov po primarni okužbi (5). Granulomi igrajo pomembno vlogo pri preprečevanju širjenja okužbe v druge dele pljuč in druge organe (5). Poznamo različne oblike bolezni. Pri 5 % oseb se takoj po prvi okužbi z MTB razvije aktiv - na bolezen (primarna TB), ki je pogo - stejša pri dojenčkih in majhnih otrocih, pri katerih se tudi večkrat razvije razse - jana oblika bolezni (5). Pri LTBO se baci - li TB v makrofagih ne razmnožujejo, a v njih ostanejo živi. Okužena oseba nima simptomov, RTG prsnega koša ne poka - že sprememb in tudi ni kužna za oko- lico. LTBO se v več kot 95 % primerov pozdravi spontano (5). Pri 5–10 % nezdravljenih oseb z LTBO se ob zmanjšanju odpornosti bacili TB pričnejo razmnoževati in širiti v druge organe telesa (postprimarna ali sekun- darna TB). Granulom razmnoževanja bacila in njegovega širjenja ne more več preprečevati. Zaradi razmnoževanja bacilov in odziva imunskega sistema nastane kazeozna nekroza. Granulom razpade, bacili pa se razširijo po plju- čih (miliarna TBC) in tudi hematogeno v druge telesne organe (5). Sekundarna ali postprimarna TB, t. i. reaktivacijska bolezen, se pojavi nekaj let po prvi okužbi (najpogosteje v prvih 2–5 letih po primarni okužbi) in je obi- čajno posledica manjše odpornosti. To obliko TB večkrat ugotovimo pri mla - dostnikih in odraslih. Pri postprimarni TB so najpogosteje prizadeta pljuča, v redkih primerih tudi bezgavke, kosti ali sklepi (1,3,5). Anamneza o stiku z bolnikom s TB Pri obravnavi majhnega otroka s sumom na TB je zelo pomemben poda - tek o stiku z odraslim bolnikom s kužno obliko TB. Primarna okužba se najpo- gosteje pojavi v zgodnjem otroštvu. Pri starejših otrocih in mladostnikih gre običajno za reaktivacijo primarne okužbe iz zgodnjega otroštva, zato vira okužbe pogosto ne najdemo. Klinična slika Starejši otroci in mladostniki poiščejo zdravniško pomoč zaradi simptomov in znakov, ki so podobni kot pri odraslih bolnikih, in vključujejo blago povišano telesno temperaturo, slabo počutje, inapetenco, izgubo telesne teže, nočno potenje, produktiven kašelj, bolečine v prsih in občasno tudi hemoptize (1,3,6). V nasprotju z mladostniki imajo dojenč - ki in majhni otroci ob primarni okužbi pogosto za TB neznačilne simptome, kot so dolgotrajni kašelj, utrujenost in izguba telesne teže, medtem ko poviša - no telesno temperaturo in nočno pote - nje ugotavljamo redko (3,4,7). Pri mladostnikih TB najpogosteje priza- dene pljuča, spremembe pa so običaj - no umeščene v apeksu, enostransko. Prizadetost plevre je pri mladostnikih manj pogosta kot prizadetost pljuč, a lahko povzroči plevralni izliv, ki je običajno enostranski. Bezgavke so prizadete redkeje. TB najpogoste- je prizadene vratne in nadključnične bezgavke, redkeje intratorakalne bez- gavke. Prizadete bezgavke so poveča- ne, neboleče, koža nad bezgavko pa ni spremenjena. Na prizadeti bezgavki zaradi centralne kazeozne nekroze lah- ko nastane fistula ali pride do rupture. TB kosti in sklepov je pri mladostnikih v razvitem svetu zelo redka, a se zara- di pomanjkanja tuberkulostatikov in visoke pojavnosti okuženih z virusom HIV občasno še vedno pojavlja v deže - lah v razvoju. Najpogosteje prizadene najbolj obremenjene kosti in sklepe, torej hrbtenico, kolena in kolke. Sklep je boleč, otekel in pordel. Ob sklepih in paravertebralno lahko nastanejo t. i. hladni abscesi (4). TB v osrednjem živčnem sistemu je pri mladostnikih zelo redka, a se pogoste- je razvije pri otrocih, mlajših od dveh let. Simptomi so na začetku bolezni precej nespecifični (blago povišana telesna temperatura, splošna utruje- nost, razdražljivost, slabost, glavobol), z napredovanjem bolezni pa se pojavi- jo zmedenost, žariščni nevrološki zna - ki, hidrocefalus, pareza možganskih živcev, hemipareza ali parapareza in konvulzije. Tipična je prizadetost mož - ganskih ovojnic na možganski bazi. V likvorju ugotavljamo limfocitozo, povi- šane vrednosti beljakovin in znižano vrednost glukoze (4). Miliarna oblika tuberkuloze je posle- dica hematogenega razsoja bacilov iz primarnega žarišča v druge dele pljuč ali v druge organe (jetra, vranico, kostni mozeg). Bolj pogosta je pri dojenčkih, majhnih otrocih in imunokompromiti- ranih osebah. Simptomi in znaki mili- arne oblike tuberkuloze so dolgotrajno povišana telesna temperatura, izguba teka, hujšanje, kašelj, povečane peri - ferne bezgavke, patološki avskultator- ni izvid nad pljuči in znaki povečanega dihalnega dela ter povečani jetra in vra - nica (4). Imunološki testi Tuberkulinski kožni test Tuberkulinski kožni test (TKT) je najsta - rejša in najbolj uporabna preiskava, na kateri je v zadnjem stoletju temeljila diagnoza TB. Uporabljamo mešanico antigenov bacila tuberkuloze (angl. pure protein derivative, PPD), ki spod- Slovenska pediatrija 3/2022.indd 145 12/11/2022 15:12 146 | Slovenska pediatrija 2022; 29(3) budijo odziv telesa z reakcijo preob- čutljivosti kasnega tipa. Ta se kaže z značilnim kožnim odzivom (zatrdli - no) na mestu vnosa PPD, ki se pojavi v 48–72 urah. TKT opravimo na volarni strani levega podlakta in ga odčitamo po 72 urah. Rezultat podamo v milime- trih prečnega premera zatrdline. Za pozitiven izvid velja premer zatrdline 10 mm ali več pri otrocih, ki so prejeli BCG cepivo, oziroma 5 mm ali več pri necepljenih otrocih. Tuberkulinski test je zelo poceni, a ima tudi nekaj pomanjkljivosti: • zaradi navzkrižne reakcije pri ceplje - nih otrocih ali zaradi okužbe z netu- berkuloznimi mikobakterijami je lahko lažno pozitiven; • pri osebah z aktivno tuberkulozo, mlajših otrocih in imunokompromi- tiranih osebah je lahko lažno nega- tiven; • ne razlikuje med okužbo in aktivno boleznijo; • o d z i v p o o k u ž b i j e p o z e n ( p o 3–6 tednih, lahko celo po 3 mesecih); • po zdravljenju TB je lahko rezultat doživljenjsko pozitiven; • testiranje zahteva dva obiska (7). Gamainterferonski test Gamainterferonski test (angl. Inter- f e r o n -G a m m a R e l e a s e As s a y , I G RA ) je sodobna metoda, s katero testira- mo imunski spomin ex vivo. Temelji na meritvi izločenega interferona gama (IFN-γ) iz senzibiliziranih limfocitov T preiskovanca, ki jih antigenom, speci- fičnim za MBT, ki niso prisotni pri večini netuberkuloznih mikobakterij, in bacilu Mycobacterium bovis izpostavimo in vit- ro (8). Glavna prednost IGRA v primerja- vi s TKT je manjša možnost pozitivnega rezultata zaradi okužbe z drugimi miko- bakterijami ali zaradi besežiranja. Na voljo sta dva komercialna testa – test q uantiFERON-TB Gold In Tube (q FT- GIT) in test T-SPOT-TB. Oba sta visoko specifična za okužbo z MTB, a imata omejitve pri otrocih, mlajših od 5 let, pri katerih je izvid testa pogosto lažno negativen ali nejasen. IGRA omogoča razlikovanje med osebami, okuženimi z MBT, in osebami s pozitivnim rezulta- tom TKT zaradi besežiranja ali zaradi okužbe z netuberkuloznimi mikobak - terijami, zato ima pri diagnosticiranju LTBO večjo specifičnost. Tudi IGRA ima nekaj omejitev: • visoka cena; • ni jasno, kdaj po okužbi je rezultat testa pozitiven in koliko časa je pozi - tiven; • ne razlikuje med LTBO in aktivno boleznijo, saj ugotavlja zgolj imunski odziv telesa na MBT in ne dokazuje prisotnosti mikobakterij (7,8). Slikovno diagnosticiranje Rentgensko slikanje prsnih organov (RTG pc) je sicer zelo pomembna prei- skava pri obravnavi otrok in mladostni- kov s sumom na TB, a ima pomembno pomanjkljivost, saj je pri tretjini otrok z mikrobiološko potrjeno pljučno TB izvid RTG pc normalen (7,9). Pri postprimarni obliki pljučne TB je najpogostejša radiološka najd- ba infiltrat s kavitacijo ali brez nje (3). Spremembe so običajno umeščene v zgornjih pljučnih režnjih. Pogosteje je prizadeto eno pljučno krilo, pri napre - dovalnih oblikah TB pa lahko vidimo asimetrične spremembe v obeh pljuč - nih krilih. Kavitacije so značilne za napredovalo obliko TB. Na RTG pc lah- ko ugotovimo tudi druge spremembe, ki so pri mladostnikih manj pogoste, kot so plevralni izliv, pnevmotoraks, posamezni ali multipli nodusi in lobar- ne ali difuzne alveolne zgostitve. Hilar- na in mediastinalna limfadenopatija sta pri mladostnikih zelo redki. Pri majhnih otrocih so med najpo- gostejšimi radiološkimi najdbami zgostitve v predelu spodnjih pljučnih režnjev, atelektaze, hiperinflacija, hilar - na in mediastinalna limfadenopatija ter plevralni izliv. Hilarno limfadeno- patijo pri otrocih, mlajših od 6 let, bolj verjetno prepoznamo na stranskem posnetku (3,7). V nejasnih primerih si pomagamo z računalniško tomografi- jo prsnega koša (CT), s katero natančno opredelimo prizadetost dihalnih poti in mediastinalnih struktur (10, 11). Mikrobiološka potrditev Mikrobiološke preiskave so pri posta- vitvi diagnoze TB zelo pomembne. Pri majhnih otrocih je v primarnem žarišču relativno malo bacilov. Majhni otroci običajno tudi ne zmorejo izkašljati kako- vostnega izmečka, zato si pomagamo z drugimi metodami, kot so jutranji aspi- rat želodčnega soka, inducirani izme - ček, aspirat nosno-žrelnega prostora/ žrela in bronhoalveolni izpirek (BAL), ki ga odvzamemo v splošni anesteziji. Zaradi majhne količine MTB v izloč - kih dihalnih poti pri majhnih otrocih je mikrobiološka potrditev v tej starostni skupini zelo zahtevna. čeprav lahko s pozitivno mikrobiološko kulturo potr- dimo samo 40–50 % primerov okužb (12,13), tudi pri otrocih iz spodnjih dihal skušamo pridobiti tri reprezentativne vzorce. Pri starejših otrocih in mladostnikih s postprimarno obliko TB je v izločkih dihal veliko bacilov, zato so zelo kužni. Večinoma zmorejo izkašljati kakovos - ten izmeček, občasno pa si pri izkaš - ljevanju pomagamo z inhalacijami hipertonične raztopine natrijevega klo- rida (inducirani izmeček). Z mikrobio - loškimi preiskavami v večini primerov osamimo MTB. Odvzem kužnin je nujen korak pred uvedbo antituberkuloznega zdravljenja. Postavitev diagnoze Diagnozo aktivna TB potrdimo z osami- tvijo MTB iz kulture. Pri manjših otro- cih mikrobiološka potrditev ni vedno Slovenska pediatrija 3/2022.indd 146 12/11/2022 15:12 Slovenska pediatrija 2022 | 147 mogoča, pri mladostnikih pa po pra- vilnem odvzemu kužnin bolezen veči - noma lahko potrdimo. Pri postavitvi diagnoze je v pomoč tudi kombinacija klinične slike in radioloških izvidov ter podatek o izpostavljenosti tuberkulozi (pri mlajših otrocih) in pozitiven izvid imunoloških preiskav. Zdravljenje V raziskavah o zdravljenju TB pri otro- cih poročajo o uspešnosti in varnosti hkratne uporabe več tuberkulostat - skih zdravil. V osnovi je zdravljenje TB pri otrocih in mladostnikih enako kot pri odraslih. Pljučno TB najprej dva meseca zdravimo s trotirnim zdravlje- njem – izoniazid (INH; v odmerku 1 0– 1 5 m g/ k g t e l e s n e t e ž e , n a j v i š j i dnevni odmerek 300 mg), rifampicin (RMP; v odmerku 10–20 mg/kg teles- ne teže, najvišji dnevni odmerek 600 mg) in pirazinamid (PZA; v odmer- ku 30–40 mg/kg telesne teže, najvišji dnevni odmerek 2 g). Po dveh mese- c i h P ZA u k i n e m o i n š e š t i r i m e s e - ce nadaljujemo z INH in RMP (4,14). Dodatno zdravljenje z etambutolom (EMB; v odmerku 15–25 mg/kg teles- ne teže, najvišji dnevni odmerek 2,5 g) v začetni fazi štiritirnega zdravlje- nja je smiselno pri otrocih z razširje- no obliko pljučne TB ali ob sumu na MTB, ki je odporna na INH (npr. vir okužbe iz države z visoko pojavnostjo MTB, odporne na INH). Tuberkulozni meningitis, tuberkuloza kosti in skle- pov ter razsejane oblike TB prav tako zahtevajo začetno dvomesečno šti - ritirno zdravljenje. Po dveh mesecih 10 mesecev nadaljujemo z dvotirnim zdravljenjem (4,6). Pri izključno doje - nih otrocih, pri podhranjenih otrocih in pri otrocih, ki uživajo malo mesa ali mleka, v zdravljenje dodamo piri- doksin (vitamin B6). Pred uvedbo zdravljenja opravimo teste jetrne funkcije, ki jih pri razširje - ni bolezni, meningitisu ali jetrni bolez- ni zaradi drugih vzrokov ponavljamo vsak mesec. Med zdravljenjem ponov- no opravimo tudi RTG pc, in sicer po 1–2 mesecih zdravljenja ter ob koncu zdravljenja. O b o d k r i t j u a k t i v n e T B p r i j a v o n a obrazcu DEL 1 (Prijava aktivne tuber- kuloze) pošljemo v Register za tuber- kulozo na Golniku. Takrat pričnemo z izpolnjevanjem obrazca DEL 2 (Kar- ton zdravljenja), ki ga skupaj z obraz- cem DEL 3 (Končno poročilo o uspehu zdravljenja) pošljemo v Register po zaključenem zdravljenju. Razpravljanje Tuberkuloza je nalezljiva bolezen, ki v večini primerov prizadene pljuča, lah - ko tudi druge organe, kot so plevra, sklepi, kosti, bezgavke in možgani. Pri - marna okužba se najpogosteje pojavi v zgodnjem otroštvu. Pri otroku je vir okužbe odrasla oseba, ki kašlja in izlo- ča bacile. Postprimarna oblika TB se v večini pojavi pozneje, večinoma 2–5 let po primarni okužbi. Najpogosteje zbolijo mladostniki, ki imajo podobne simptome kot odrasli. Najpogostejši simptomi so povišana telesna tempera- tura, dolgotrajni kašelj in izguba teles- ne teže. Pri majhnih otrocih je bolezen pogosto klinično nema, lahko pa imajo simptome in znake, ki niso specifični za aktivno TB. Diagnozo pri mladostniku postavimo na osnovi anamneze, klinič - ne slike in imunoloških testov ter radio- loških in mikrobioloških preiskav. Našega bolnika smo sprejeli zara- di suma na postprimarno TB zaradi anamneze dolgotrajnega kašlja, pred- vsem v nočnem času, in hujšanja, ter primarne TB v zgodnjem otroštvu. Povišane telesne temperature ni imel. V zadnjih štirih mesecih je shujšal za 10 kg, sprva načrtovano. V zadnjem letu se je zaradi gastroezofagealne reflu - ksne bolezni (GERB) zdravil z zaviralci protonske črpalke, kar je morda eden od vzrokov hujšanja in dolgotrajnega kašlja. V starosti 8 mesecev se je zdra- vil zaradi primarne pljučne TB, ki so jo potrdili s pozitivnim tuberkulinskim testom (premer zatrdline 20 mm) in osamitvijo MTB v aspiratu želodčne - ga soka po štirih tednih kultivacije. Vir okužbe je bila odrasla oseba (sosed). S protituberkuloznimi zdravili se je zdra- vil 6 mesecev – najprej dva meseca s trotirnim zdravljenjem in nato še štiri mesece z dvotirnim zdravljenjem. Med zdravljenjem ni imel neželenih učin - kov protituberkuloznih zdravil in jih je jemal redno. Ker se je zaradi primarne pljučne TB v zgodnjem otroštvu zdra- vil po veljavnih smernicah, je verjetnost reaktivacije primarne okužbe po učin - kovitem zdravljenju zelo majhna. Pred tokratno ponovno napotitvijo na Pediatrično kliniko UKC Ljubljana je pediater v regionalni bolnišnici opra- vil rentgensko slikanje prsnega koša (RTG pc), s katerim ni ugotovil zgosti- tev oz. kavitacij pljučnega parenhima, kar je pogosta najdba pri postprimar- ni TB. Zato je opravil še test q uantiFE- RON-TB Gold, ki je pokazal pozitiven rezultat. Ker je za test značilna visoka specifičnost, omogoča razlikovanje med otroki, okuženimi z MBT, in ose - bami s pozitivnim rezultatom tuber- kulinskega testa zaradi besežiranja ali zaradi okužbe z netuberkuloznimi mikobakterijami. Ima tudi določene omejitve, saj je lahko pri osebah po preboleli okužbi s TB dolgo časa pozi - tiven, celo doživljenjsko. Izsledki kliničnega somatskega pregle- da in izvidi laboratorijskih preiskav so bili brez posebnosti. Mikrobiološke pre- iskave na MTB (trije vzorci za kultivaci- jo induciranega izmečka), patogene bakterije in respiratorne viruse so bile negativne. S serološkimi mikrobiološki- mi preiskavami smo dokazali prebole- lo svežo okužbo z bakterijo Bordetella pertussis (pozitivna protitelesa IgM), ki bi bila lahko vzrok dolgotrajnega noč - nega kašlja. V otroštvu je sicer opravil vsa cepljenja po cepilnem programu, a je v mladostništvu raven zaščitnih pro- titeles proti bakteriji Bordetella per- tussis lahko že prenizka in zato ni bil več zaščiten pred okužbo. Sicer oslo - vski kašelj pri cepljenih običajno pote - ka v lažji obliki kot pri necepljenih. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 147 12/11/2022 15:12 148 | Slovenska pediatrija 2022; 29(3) Zaključek Tuberkuloza je v razvitih državah, torej tudi v Sloveniji, pri otrocih in mlado- stnikih redka, a zelo nevarna bole- zen. Klinična slika je pri mladostnikih podobna klinični sliki pri odraslih. Pri mladostnikih se simptomi in znaki pogosteje pojavijo zaradi reaktivaci- je LTBO v zgodnjem otroštvu. V večini primerov lahko tuberkulozo pri mlado- stnikih potrdimo tudi mikrobiološko. Majhni otroci z aktivno tuberkulozo v večini niso kužni, mladostniki pa z izmečkom iz dihal izločajo veliko baci - lov in so zato zelo kužni za svojo okoli - co. Tuberkuloza je nalezljiva bolezen, ki jo moramo obvezno prijaviti. če pri otroku ali mladostniku zaradi značilnih kliničnih simptomov in zna - kov ali zaradi podatka o stiku z bol - nikom s tuberkulozo posumimo na tuberkulozo, ga napotimo na prvi pre- gled k najbližjemu pediatru na sekun - darni ali terciarni ravni. V Sloveniji imamo v regionalnih bolnišnicah že več kot 15 let izvrstno organizirano mrežo pediatrov, ki so odgovorni za obravna- vo otrok po stiku z bolnikom s tuber- kulozo, v UKC Maribor in na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana pa tudi za obrav- navo otrok s sumom na tuberkulozo. Literatura 1. Snow KJ, Cruz AT, Seddon JA, Ferrand RA, Chiang SS, Hughes JA et al. Adolescent tuberculosis. Lancet Child Adolesc Health 2020; 4(1): 68–79. 2. Holmberg PJ, Z Temesgen Z, Banerjee R. Tubercu - losis in Children. Pediatr Rev 2019; 40(4): 168–78. 3. Beden BA. Tuberkuloza. Izbrana poglavja iz pedia- trije. Ljubljana: Pediatrična klinika 2002: 8–33. 4. Beden BA, Maček V. Obravnava otroka ob stiku s tuberkuloznim bolnikom. Zdr Vestn 2006; 75: 235–40. 5. Karner P, Svetina P. Tuberkuloza. In: Tomažič J, Str - le F, eds. Infekcijske bolezni, 2011: 302–5. 6. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering L. Report of the Commitee on Infectious Dise- ases. Red book, 2012: 736–59. 7. Aldeco M, Krivec U. Obravnava otroka ob sumu na tuberkulozo. Slovenski posvet o obravnavi in spremlja- nju bolnika s tuberkulozo. Zbornik predavanj, Golnik 2016: 66–75. 8. Zivkovic Z, Paton J. Pulmonary TB, latent TB and in vivo and in vitro test. In: Eber E, Midulla F. Pediatr Respir Med ERS Handbook, 2013: 270–83. 9. Marciniuk DD, McNab BD, Martin WT, Hoeppner VH. Detection of pulmonary tuberculosis in patients with a normal chest radiograph. Chest 1999; 115 (2): 445–52. 10. Kim WS, Choi JI, Cheon JE, Kim IO, Yeon KM, Lee HJ. Pulmonary tuberculosis in infants: radiographic and CT findings. AJR Am J Roentgenol 2006; 187 (4): 1024–33. 11. Uzum K, Karahan OI, Dogan S, Coşkun A, Topcu F. Chest radiography and thoracic computed tomo - graphy findings in children who have family members with active pulmonary tuberculosis. Eur J Radiol 2003; 48 (3): 258–62. 12. Starke JR. Pediatric tuberculosis: time for a new approach. Tuberculosis (Edinb). 2003; 83(1-3): 208–12. 13. Zar HJ, Hanslo D, Apolles P, Swingler G, Hussey G. Induced sputum versus gastric lavage for microbiolo- gical confirmation of pulmonary tuberculosis in infants and young children: a prospective study. Lancet 2005; 365: 130–4. 14. World Health Organization. Guidance for natio- nal tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. 2nd ed., 2014: 21–38. Blerta Gashi Zogaj, dr. med. Zdravstveni dom Črnomelj, Črnomelj, Slovenija e-naslov: blerta.gz@gmail.com Dušanka Lepej, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Služba za pljučne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 16. 9. 2021 sprejeto / accepted: 27. 10. 2022 Gashi Zogaj B, Lepej D. Obravnava mladostnika s sumom na tuberkulozo. Slov Pediatr 2022; 29(3):143−148. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2022-3-04. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 148 12/11/2022 15:12