467
Odmevi
ODMEV NA PRISPEVEK
»Ali smo v zadnjih petih letih
dosegli napredek pri obravnavi
arterijske hipertenzije«
M. Petek Šter, I. Švab
Spoštovani urednik!
V majski številki Zdravniškega vestnika je bilo objav-
ljeno pismo uredništvu z naslovom: »Ali smo v zad-
njih petih letih dosegli napredek pri obravnavi arte-
rijske hipertenzije«, avtorja prim. dr. Jurija Doboviška.1
Z večino v prispevku napisanega se strinjava, nika-
kor pa se ne moreva strinjati z navedbo avtorja, da se
v Sloveniji od leta 2002, ko se je avtor oglasil z ome-
njeno temo v uvodniku Zdravniškega vestnika, ni zgo-
dilo nič oziroma je šlo za omembe nevredne ugoto-
vitve, ki ne zdržijo resne strokovne presoje.
Na Katedri za družinsko medicino se že več let ukvar-
jamo tudi s kakovostjo obravnave bolnikov z arterij-
sko hipertenzijo, saj se zavedamo, da tako pogost
zdravstveni problem, kot je arterijska hipertenzija, lah-
ko uspešno obravnavamo le na primarnem nivoju.
Kot plod našega raziskovalnega dela na področju hi-
pertenzije je nastalo več raziskav, ki so bile objavlje-
ne v domači in tuji strokovni literaturi in ponujajo vpo-
gled v stanje kakovosti obravnave bolnikov z arterij-
sko hipertenzijo, ki jih obravnavamo zdravniki splo-
šne in družinske medicine v Sloveniji.1–7 Vsekakor ve-
lja omeniti raziskavo, ki je bila narejena na za Sloveni-
jo reprezentativnem vzorcu 2752 bolnikov z arterij-
sko hipertenzijo, ki so bili zdravljeni v ambulantah
splošne medicine. Raziskava je celostno pristopila k
obravnavi bolnikov z arterijsko hipertenzijo v ambu-
lantah splošne medicine v Sloveniji in preučevala tu-
di vpliv organizacije dela in značilnosti bolnikov ter
zdravnikov na proces obravnave ter vrednosti krvne-
ga tlaka.5
Ob primerjavi rezultatov raziskav, ki so ugotavljale
uspešnost nadzora krvnega tlaka med bolniki z arte-
rijsko hipertenzijo, ki obiskujejo ambulante splošne
medicine, lahko ugotovimo, da se delež bolnikov, ki
dosegajo ciljne vrednosti krvnega tlaka, v zadnjih le-
tih povečuje.5, 7 Omenjena ugotovitev nas lahko vodi
k zaključku, da se je na področju obravnave bolnikov
z arterijsko hipertenzijo le nekaj premaknilo na bolje
in verjetno gre vsaj del zasluge za to tudi zdravnikom
splošne in družinske medicine, ki so se voljni izobra-
ževati za izboljšanje kakovosti obravnave svojih bol-
nikov.4
Zavedamo se kompleksnosti problema obravnave
bolnikov z arterijsko hipertenzijo, kjer le dobro izo-
bražen zdravnik splošne in družinske medicine, do-
bra organizacija dela v ambulanti splošne medicine
in sledenje smernicam za hipertenzijo niso dovolj za
uspešen nadzor krvnega tlaka,5 potrebno je tudi so-
delovanje bolnika. Bolnika moramo k sodelovanju v
partnerskem odnosu pritegniti in to zahteva zdravni-
kov čas, ki pa ga je ob preobremenjenosti zdravnikov
splošne in družinske medicine premalo, da bi zago-
tavljal kakovostno obravnavo8, 9 praviloma multimor-
bidnih bolnikov z arterijsko hipertenzijo.5 Meniva, da
je razbremenitev zdravnikov splošne in družinske me-
dicine, kar pa seveda zahteva kadrovsko in finančno
okrepitev primarnega nivoja zdravstvenega varstva,
ključ do izboljšanja stanja tudi na področju obravna-
ve bolnikov z arterijsko hipertenzijo.
Viri
1. Dobovišek J. Ali smo v zadnjih petih letih dosegli napredek pri
obravnavi arterijske hipertenzije? Zdrav Vestn 2008; 77: 401–2.
2. Petek Šter M, Švab I, Žemva A. Pregled očesnega ozadja bolnikov
z arterijsko hipertenzijo v okviru minimalnega diagnostičnega
programa. Zdrav Var 2003; 42: 102–9.
3. Petek Šter M, Krajčič B. Ocena hipertrofije levega prekata pri bol-
nikih z esencialno arterijsko hipertenzijo v ambulanti splošne
medicine. Zdrav Vestn 2004; 73: 889–93.
4. Petek Šter M, Kersnik J. Knowledge and acceptance of hyperten-
sion guidelines in clinical practice: experience from Slovenia. Wi-
en Klin Wochenschr 2005; 117: 534–40.
5. Petek Šter M. Kakovost vodenja bolnikov z arterijsko hipertenzi-
jo v ambulantah splošne medicine v Sloveniji [doktorska diserta-
cija]. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2005.
6. Petek Šter M, Kersnik J, Švab I. Compliance with hypertension
guidelines in general practice in Slovenia. Srp arh celok lek 2007;
135: 191–6.
7. Petek Šter M, Švab I. Nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z arterij-
sko hipertenzijo v Sloveniji. Zdrav Vestn 2007; 76: 397–403.
8. Švab I, Petek Šter M, Kersnik J, Živčec-Kalan G, Car J. Presečna
študija o delu zdravnikov splošne medicine v Sloveniji. Zdrav Var
2005; 44: 183–92.
9. Petek Šter M, Švab I, Živčec-Kalan G. Factors related to consulta-
tion time: Experience in Slovenia. Scand J Prim Health Care 2008;
26(1): 29–34.
V prepričanju, da je najin odziv na pisanje cenjenega
kolega prim. dr. Jurija Doboviška, dr. med., speciali-
sta internista, umesten in primeren za objavo v Zdrav-
niškem vestniku, Vas lepo pozdravljava
ODGOVOR
Jurij Dobovišek
Spoštovani gospod urednik!
Cenjenima kolegoma, ki sta se odzvala na moje pi-
smo uredniku v zadnji številki ZV, se zahvaljujem za
komentar, vam pa, da ste mi ga posredovali in dali
možnost za odgovor.
Pričakoval sem odziv avtorjev članka, odzvala pa se
sta se člana Katedre za družinsko medicino MF. Bo-
jim se, da nista dovolj natančno prebrala mojega pi-
sma ali pa nista v celoti razumela, kaj sem želel pove-
dati. V bistvu sem pisal o treh stvareh: o ugotavljanju
prevalence hipertenzije, o uspešnosti njenega nadzo-
ra ter o priporočilih avtorjev, kaj bi bilo treba storiti,
da bi bilo stanje boljše. Nisem zapisal, da v zadnjih 5–
6 letih ni bilo storjenega ničesar, ampak le, da nismo
veliko napravili.
Menim, da ni dvoma, da o prevalenci neke bolezni da
najbolj zanesljiv podatek pravilno zastavljena in ka-
Zdrav Vestn 2008; 77: 467–9
468 Zdrav Vestn 2008; 77
kovostno izpeljana epidemiološka raziskava. Zajeti
mora celotno državo, ki je na srečo majhna, poleg te-
ga pa mora biti odziv prebivalstva zadovoljiv in do-
volj enakomeren. Če bo v tem ta čas potekajoča dru-
ga slovenska epidemiološka raziskava uspela, bodo
avtorji lahko rezultat objavili kjerkoli. Prva epidemi-
ološka raziskava iz leta 1985 ni dala zanesljivega od-
govora o prevalenci hipertenzije v Sloveniji že samo
zato, ker je bila geografsko zelo omejena. Povedala je
samo, kako je s hipertenzijo v tedanji občini Ljublja-
na-Šiška v starosti 40–70 let in nič več. Ker je bila v
sami raziskavi kontrola ugotovljenih hipertonikov do-
bra, je bil rezultat o uspešnosti nadzora dokaj zanes-
ljiv. Nobena od kasnejših raziskav hipertenzije v Slo-
veniji je po kvaliteti ni dosegla.
Vem, da obstajajo pri nas raziskave o hipertenziji na
primarni ravni. Kažejo na zavedanje, da je hipertenzi-
ja resen problem, ki ga je treba obravnavati širše, ne
samo v ambulanti. Tudi poročilo o večji raziskavi, ob-
javljeno v junijski številki ZV leta 2007, ki sta napisala
cenjena kolega, poznam.
Primerjave med raziskavami na primarni ravni pri nas
praviloma niso zanesljivezaradi zelo različne meto-
dologije. Ker pri njih ne gre za pravi epidemiološki
pristop, so v pogledu prevalence hipertenzije nerele-
vantne. Pri uspešnosti nadzora je vedno problem, ka-
ko ga zlasti retrospektivno oceniti. Dvomim, da ga je
omenjena raziskava, objavljena 2007, uspešno rešila.
Zelo težko je klinično oceniti, da je hipertenzija pod
nadzorom, to je, da je dosežen ciljni krvni tlak. Nekaj
meritev krvnega tlaka iz znanih razlogov, ki sem jih
navedel v pismu uredniku, še malo ne zadošča. Tudi
prenašanje rezultatov sicer velikega vzorca na sloven-
sko populacijo se mi zdi nezanesljivo. Cenjena kole-
ga s Katedre za družinsko medicino me bosta zelo
težko prepričala, da je na tak način možno verodo-
stojno ocenjevati uspešnost nadzora hipertenzije v šir-
šem prostoru.
Še najbolj se lahko objektivni oceni nadzora samega
krvega tlaka približa merjenje doma, če bolnik upo-
rablja pravilno tehniko ter ima preverjen merilnik in
sicer 2–3-krat zjutraj in zvečer pred obroki zdravil. Ven-
dar tudi tu ni enotnih pogledov, koliko dni bi moral
bolnik na ta način meriti krvni tlak. Še bolj se dejan-
skemu stanju lahko približa 24-urna ambulantna mo-
nitorizacija, če je opravljena na bolnikov reprezenta-
tiven, n.pr. povprečen delovni dan.
Drugi način je ugotavljanje regresije morebitnih zna-
čilnih posledic hipertenzije na tarčnih organih, npr.
regresija znakov hipertrofije levega prekata v EKG ali
ehokardiogramu (vsebuje tudi subjektivnost) ali
zmanjšanje oz. izginotje albuminurije ali sprememb
na očesnem ozadju. V teh primerih smo nedvomno
uspešno ukrepali. Še bolj pa smo vsi skupaj na ravni
države uspešni, če s svojim nadzorom hipertenzije
zmanjšamo pojavnost možganskožilnih zapletov.
Najlaže je pri dejavnikih tveganja za srčnožilne bole-
zni ocenjevati uspešnost nadzora tam, kjer je merilo
sprememba v rezultatu laboratorijske preiskave, n.pr.
pri krvnih lipidih, glikiranem hemoglobinu, kreatini-
nu v krvi ali albuminuriji ali če bolnike tehtamo s pre-
verjeno tehtnico. Pri krvnem tlaku smo žal zaradi nje-
gove velike variabilnosti vedno na »tankem ledu«. Za-
to je treba rezultate raziskav, ki za oceno uspešnosti
nadzora hipertenzije uporabljajo klinične meritve krv-
nega tlaka, vedno jemati z rezervo. Čim manjkrat je
bil izmerjen krvni tlak, toliko bolj nezanesljiv je rezul-
tat.
Mnogo bolnikov danes meri krvni tlak doma z avto-
matskimi merilniki za nadlaht. Zainteresiranim kole-
gom, ki delajo na primarni ravni, svetujem, da napra-
vijo raziskavo o nadzoru hipertenzije, ki bo za merilo
uspešnosti uporabila samomeritve krvnega tlaka do-
ma. Menim, da zainteresiranih bolnikov ne bo zmanj-
kalo.
Obletnice
ŠTIRIDESET LET ORGANIZIRANE
PSIHOTERAPEVTSKE
DEJAVNOSTI V SLOVENIJI
Miloš F. Kobal
Letošnje leto je v znamenju 40. obletnice ustanovitve
Psihoterapevtske sekcije Slovenskega zdravniškega
društva. Mineva pa tudi 10 let, od kar je bilo ustanov-
ljeno Združenje psihoterapevtov Slovenije.
Prav je, da se spomnimo skromnih začetkov psihote-
rapevtske dejavnosti v Sloveniji v primerjavi s široko
pahljačo strokovnih pristopov v sedanjem obdobju,
pa tudi v začetku skromnega števila posameznih za-
nesenjakov do pomembnega števila dobro izobraže-
nih in uspešno delujočih psihoterapevtov.
Vse se je začelo z Iniciativnim odborom za ustanovi-
tev psihoterapevske sekcije SZD. Odbor je zaprosil
za njeno ustanovitev, dopis Glavnemu odboru SZD
pa so dne 18. maja 1968 podpisali štirje zdravniki Psi-
hiatričnega dispanzerja takratne Klinične bolnišnice
za psihiatrijo v Ljubljani. Prvi podpisani je bil prof. dr.
Lev Milčinski.
V prošnji so zapisali:
»Razvoj praktičnega dela s pacienti – nevrotiki, osve-
ščena nuja tovrstnih bolnikov, dnevno sili zdravnike,
ne samo zdravnika – specialista psihiatra, v dajanje
pomoči nevrotiku ...
Iz praktičnih izkušenj ob pacientu je kljub temu ali one-
mu konceptu ali morda kljub apriorističnemu stališču
(zdravnik) spoznal vrednost in pomen psihodinamske
mentalitete, ki gleda v človeku celostnost osebnosti in
ga motri s tega aspekta tudi za časa celo organske bo-
lezni. V tej luči pristopa k bolniku zdravnik današnje
ere tudi pri nas in ne more mimo vrzeli, ki jo začuti v
svojem medicinskem obzorju in svoji strokovni uspo-
sobljenosti tam, kjer naj bi posegel pri bolniku po in-
strumentu, nazvanem ,psihoterapija’, pa naj bi bila le-
ta te ali one oblike; bodisi, da ostaja sledeč vsem speci-
fičnostim pacienta v razumevajočem razgovoru, pre-
žetem s psihodinamsko orientacijo, ali pa se poda za-
htevam strogo sistematične psihoterapije.