I-30 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | Letnik 83 General Hospital Murska Sobota Korespondenca/ Correspondence: dr. Marija Šantl Letonja, e: marija.santl@sb-ms.si Ključne besede: litiaza; diagnostično slikanje; računalniška tomografija (CT); ledvična kolika Key words: lithiasis; calculi; diagnostic imaging; tomography; computed tomography; renal colic Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2014; 83 supl: I-30–8 Prispelo: 15. jul. 2013, Sprejeto: 26. avg. 2013 PREGLEDNI ČLANEK/REVIEW Dvoenergijska računalniško-tomografska preiskava pri obravnavi bolnikov s kamni v sečilih Dual energy CT for evaluation of patients with urinary stones Marija Šantl - Letonja, Tine Hajdinjak Izvleček Velikost, umeščenost in ocena sestave kamna v sečilih narekujejo terapevtske ukrepe. Nativna nizkoenergijska računalniško-tomografska pre- iskava (CT) je nadomestila intravensko urogra- fijo pri opredelitvi velikosti in položaja kamnov. V zadnjem času pa lahko vse bolj natančno s pomočjo CT preiskave ocenimo tudi sestavo ka- mna. Z dvoizvornim računalniškim tomografom z dvoenergijskimi algoritmi z visoko natančno- stjo ločimo med uratnimi in neuratnimi kamni, kar je lahko odločilno za načrtovanje terapev- tskih ukrepov. Abstract Size, location and estimation of urinary stone composition dictate treatment decisions. Non- contrast low-dose CT has replaced i.v.urography for the evaluation of size and position of stone. Recently, CT has also improved its ability to, in certain cases, estimate urinary stone com- position. Dual source CT with dual energy al- gorithms can distinguish urate from non-urate stones with high precision, which can be crucial in treatment planning. Uvod Kamni v sečilih (urolitiaza) so pogost vzrok akutne in kronične bolečine v trebu- hu. Klinična slika je različna. Lahko poteka nemo ali s hudimi bolečinami, septičnim šokom, v 3 % pa je lahko posledica odpoved ledvic.1,2 Kamne v predelu sečil najdemo pri 5–12 % prebivalstva, pojavnost pa narašča, predvsem pri ženskah.3 Po zdravljenju se ka- mni, ki so sestavljeni iz kalcijevega oksalata, ponovijo čez leto dni pri 10 % bolnikov, čez 10 let pa pri 50 % bolnikov.3 Številni dejav- niki, ki vplivajo na nastanek kamnov v pre- delu sečil so: dieta (povečan vnos živalskih proteinov, sladkorja in soli), spol (bolezen je pogostejša pri moških kot pri ženskah), sta- rost (nekoč pri starostni skupini 20–40 let, danes pa vse bolj pri starejših), nizek vnos tekočin, genetski in geografski dejavniki.4 Kamni v sečilih nastanejo zaradi kristali- zacije in agregacije koncentriranih sestavin urina. Kemično so glavne sestavine kalcijev oksalat v 40–60 %, v 5–15 % urična kislina, v 20–40 % hidroksiapatit in v 1–3 % cistin.3 Poznavanje sestave kamnov je v pomoč pri načrtovanju terapevtskih postopkov. Ka- mni, ki so sestavljeni iz cistina ali kalcijevega oksalata monohidrata, so manj primerni za zunajtelesno drobljenje (ESWL). Te veči- noma poskušamo odstraniti z operacijo, na primer s perkutano nefrolitotomijo. Uratni Zdrav Vestn Supl | Dvoenergijska računalniško-tomografska preiskava pri obravnavi bolnikov s kamni v sečilih I-31 PREgLEDnI čLanEk/REVIEW kamni ali kamni iz kalcijevega oksalata di- hidrata se zelo dobro odzivajo na zunajte- lesno drobljenje. Velik del uratnih kamnov pa je mogoče raztopiti z uporabo ustrezne prehrane in zdravil.5 Na osnovi poznava- nja sestave kamna lahko postavimo sum na sistemsko presnovno motnjo. Posebni dietni režimi in zdravljenje z zdravili lahko zmanjšajo možnost napredovanja ali pono- vitve bolezni, vendar le, če poznamo sestavo kamnov.6 In vitro določimo sestavo kamnov z rentgensko difrakcijo, z infrardečo spek- troskopijo ali s polarizacijsko mikroskopijo. Te metode so zamudne, sorazmerno drage, analizo kamna pa lahko opravimo šele po iz- ločitvi/odstranitvi kamna iz telesa.7 Pri tem pa ne moremo nikoli zagotovo vedeti, da je kamen ali del kamna, ki ga je bolnik izločil, po sestavi enak kamnu, ki je še v sečilih bol- nika. Poročali so tudi o pogostih napakah pri laboratorijski analizi kamnov.8 Uporaba računalniške tomografije (CT) v vsakodnevni obravnavi bolnikov s su- mom na kamne v sečilih je v zadnjih letih prinesla pomembne spremembe v klinično prakso. Prikazujemo jih skupaj z najnovejšo nadgradnjo, preiskavo z dvocevnim dvoe- nergijskim CT aparatom (angl. dual source CT, DSCT), ki nam omogoča oceniti sestavo kamnov. Tako lahko bistveno prispevamo k načrtovanju zdravljenja.9 Nativna nizkoenergijska CT preiskava S CT prikažemo kamen, določimo me- sto, velikost, število kamnov in njihovo obli- ko. Lahko ocenimo tudi hidronefrozo in več drugih akutnih dogajanj v trebuhu (žolčne kamne ...). CT preiskava sečil brez kontra- stnega sredstva je nadomestila intravenozno urografijo, ki je bila v preteklosti zlati stan- dard za prikaz kamnov v predelu sečil.10,11 CT preiskava ima visoko specifičnost in občutljivost za prikaz kamnov.12 Uporablja- jo se različni nizkoenergijski protokoli, ki temeljijo na zmanjšanem naboju rentgen- ske cevi in/ali v povečanem razmerju med premikom mize na rotacijo in širino sno- pa RTG žarkov (pri enorezinskih aparatih) oziroma na zmnožku števila kanalov z nji- hovo širino pri večrezinskih aparatih (angl. pitch). S tem naboj rentgenske cevi znižamo na 30 mAs ali manj, napetost cevi je 120kV, pitch 1,25, uporabimo pa širšo kolimacijo. S takšnim protokolom CT preiskave zmanjša- mo radiacijski odmerek za 50 % v primerjavi s standardno CT preiskavo.13 Obremenitev bolnika z ionizirajočim sevanjem je podob- na kot pri nativnem rentgenskem posnetku trebuha.13 Tridimenzijska (3D) rekonstrukcija Zunajtelesno drobljenje kamnov je naj- pogostejši terapevtski postopek pri zdravlje- nja urolitiaze.14 Pri tem je potrebno vedeti ne samo, kje kamen je, potrebno je tudi pred- videti, kako je drobljiv.15 Če je kamen zelo trd, je smiselnost obremenjevanja bolnika z zunajtelesnim drobljenjem vprašljiva, saj je verjetnost uspešnega drobljenja majhna.16 Na drugi strani pa je pri dobro drobljivih kamnih smiselno poskusiti z zunajtelesnim drobljenjem tudi pri sorazmerno večjih ka- mnih. CT preiskava nam ne pokaže samo prisotnosti, položaja in velikosti kamna v sečilih, vse več literature kaže na dejstvo, da lahko iz podatkov, pridobljenih s CT prei- skavo, z dodatnimi analizami izvemo še več podatkov za načrtovanje zdravljenja (npr. oceno drobljivosti kamna).17,18 CT preiskava omogoča s 3D rekonstrukcijami predvideti drobljivost kamnov in s tem uspešnost zu- najtelesnega drobljenja: že na pogled je mo- goče oceniti, ali je površina kamna robata (v tem primeru se pričakuje boljša drobljivost) ali pa je kamen homogen in kompakten – z bolj gladko površino (v tem primeru se pri- čakuje slabša drobljivost).19 Dodatna analiza rekonstruirane površine na osnovi izračuna prilegajočih se krivulj (krivulja z manjšim polmerom kaže na bolj robat, torej mehkej- ši kamen) omogoča tudi objektivizacijo in kvantifikacijo tovrstne ocene ter ločevanje med kemijsko zelo podobnimi, vendar po trdoti različnimi kamni – kamni kalcijevega oksalata monohidrata in kalcijevega oksala- ta dihidrata.18 I-32 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | Letnik 83 PREgLEDnI čLanEk/REVIEW Slika 1: a – kamen v ledvici, 80 kV. B – kamen v ledvici, 140 kV. C – kamen v ledvici, 120 kV. D – selektivna rekonstrukcija s programom Syngo DE – kidney stones (Siemens) – modro obarvanje kaže, da kamen v ledvici ni uraten. Dvoenergijski računalniški tomografi (DECT) Proizvajalci računalniških tomogra- fov ponujajo različne možnosti za preiska- ve z dvojnimi energijami: dvoizvorni CT (angl. dual source, DSCT) znamke Siemens, »sendvič« detektorje (znamke Philips) in hitro kVp preklapljanje z namenskimi de- tektorji (znamke GE Healthcare). Starejša je bila rešitev s programom, ki upravlja raču- nalniški tomograf tako, da z enim obratom cevi zajame podatke pri eni, z naslednjim pa pri drugi napetosti (angl. rotate-rotate).9 Računalniški tomograf Somatom Defini- tion (znamke Siemens), je 64-rezinski CT z dvema izvoroma rentgenskih žarkov in dve- ma detektorskima sistemoma. Dve rentgen- ski cevi in detektorska sistema so razporejeni v pravokotni konfiguraciji ter vgrajeni v en nosilec, kar omogoča hkratno pridobivanje podatkov pri nižji in višji napetosti rentgen- ske cevi. Primeri na slikah v tem prispevku so pridobljeni s tem aparatom iz klinične prakse naše bolnišnice. Žal pa je ta aparat dandanes že stari model. Sodobni Siemen- sov dvoenergijski računalniški tomograf je Somatom Definition Flash, to je 128-rezinski CT z dvema izvoroma rentgenskih žarkov, ki v primerjavi s starim aparatom zajame večje polje (FOV), 33 cm, ima vgrajeno novejšo in hitrejšo programsko opremo za pripadajo- čo delovno postajo, predvsem pa ima lahko vgrajen kositrni filter na eni cevi, ki se lahko vključi ali izključi in s tem bistveno zmanjša prekrivanje spektrov 80kV in 140 kV signa- la. Uporaba kositrnega filtra in nove pro- gramske opreme omogoča bistven napredek pri ločevanju kamnov različne sestave (poja- snjeno spodaj), pa tudi različne mehkotkiv- ne aplikacije, kot je na primer prikaz siliko- na pri puščanju protez ali vsadkov itd. Zdrav Vestn Supl | Dvoenergijska računalniško-tomografska preiskava pri obravnavi bolnikov s kamni v sečilih I-33 PREgLEDnI čLanEk/REVIEW Slika 2: a, B, C – kamna v obeh ledvicah, aksialno, koronarno in transverzalno, kot se prikažeta s selektivno rekonstrukcijo 80 kV in 140 kV seta s programom Syngo DE – kidney stones. Rdeče obarvanje kaže, da gre za uratne kamne. D – program omogoča prilagoditev parametrov – zlasti razmerja (Ratio) in s tem nadaljno analizo slike, spremembo meje med modro in rdečo obarvanostjo struktur. Računalniški tomograf Brilliance 64 Phi- lips Healthcare ima za osnovo dvoplastni detektor (sendvična tehnika) in eno rent- gensko cev. Zgornja plast detektorjev absor- bira nizkoenergijski del spektra. 64-rezinski računalniški tomograf Discovery 750HD, GE Healthcare, pa uporablja poseben detek- tor (»Gemstone«) s hitrim preklapljanjem (časovni interval je 0,4 s), kar omogoča si- multano pridobivanje nizko- in visokovolta- žnih podatkov med rotacijo rentgenske cevi z običajno hitrostjo.20 Identifikacija uratnih kamnov z DECT Uratne kamne gradijo lahki kemijski ele- menti (H, C, N, O). Njihova atenuacija rent- genskih žarkov ob visoki in nizki napetosti rentgenske cevi je drugačna v primerjavi z atenuacijo ostalih kamnov, ki so sestavljeni iz težkih kemijskih elementov (P, Ca, S).21 Stopnja atenuacije rentgenskih žarkov je od- visna od energije rentgenskih žarkov, atom- skega števila elementov, iz katerih je snov se- stavljena, gostote in debeline snovi. Stopnjo atenuacije merimo v Hounsfieldovih enotah (HU).9 Uratni kamni imajo v povprečju niž- je vrednosti HU v primerjavi z neuratnimi, vendar so z več raziskavami ugotovili, da lo- čevanje uratnih in neuratnih kamnov samo na osnovi kamnu določenih HU pri klasični CT preiskavi ni mogoče.22,23 Več avtorjev je v in vitro in in vivo študijah dokazalo, da lahko z uporabo dvojnih energij pri napeto- sti 140 kV in 80 kV zanesljivo ločimo uratne kamne od neuratnih. Neuratni kamni ima- jo višje atenuacijske vrednosti.21,24,25 Tudi pomen okoliških struktur, ki prispevajo k absolutni atenuacijski vrednosti kamna, je manjši pri preiskavi z DECT.26 I-34 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | Letnik 83 PREgLEDnI čLanEk/REVIEW Slika 3: a – uratni kamen v ledvici in stent DJ v aksialnem prerezu. B – 3D prikaz selektivno rekonstruirane slike istega primera, kot na sliki a. C – 3D prikaz treh uratnih kamnov v levi ledvici. D – v primeru, ko ne moremo z gotovostjo ugotoviti, ali je kamen prisoten ob stentu DJ, lahko z manipulacijo parametrov prikažemo stent v eni (v tem primeru modri), kamen pa v drugi (v tem primeru rdeči) barvi. Različni računalniški tomografi, ki omogočajo preiskavo z dvojnimi energi- jami, imajo različne programe za analizo in rekonstrukcijo slike. Za analizo sestave kamnov v sečilih z dvoenergijsko CT prei- skavo je prvi ponudil tehnologijo Siemens. To tehnologijo uporabljamo tudi pri nas in jo predstavljamo. Siemens je na osnovi kli- ničnih in laboratorijskih raziskav razvil ko- mercialni računalniški program Syngo DE, »Kidney Stones«, za DECT postprocesiranje in identifikacijo tipa tkiva in s tem za do- ločanje sestave kamnov. Algoritem temelji na primerjavi med atenuacijo rentgenskih žarkov pri preiskavi z napetostjo rentgen- ske cevi 140 kV in pri preiskavi z napetostjo rentgenske cevi 80 kV. Program uporablja tri razporeditvene algoritme, ki temeljijo na kamnih znane sestave. Atomsko število ke- mijskih elementov, iz katerih so sestavljeni kamni, odloča o stopnji absorpcije rentgen- skih žarkov.21 Algoritem segmentira kamen pri 140 kV in pri 80 kV ter določi povprečno atenuacijo (HU) pri vsaki od energij. Raz- merje med povprečnima atenuacijama pri dveh energijah je odvisno od sestave kamna. Razmerja atenuacijskih vrednosti so značil- no nižja za uratne kamne v primerjavi z dru- gimi vrstami kamnov.7 Barvni prikaz kamna temelji na razmerju atenuacijskih vrednosti posamezne slikovne pike. Program upo- rablja kot privzeto vrednost za razmejitev 1,15, strukture z razmerjem atenuacije pod to vrednostjo obarva rdeče (Slika 2), nad to vrednostjo pa modro (Slika 1). Tako se ura- tni kamni obarvajo rdeče, neuratni (cistin- ski, struvitni, kalcijevi in fosfatni) pa modro. V programu je mogoče spremeniti mejno vrednost in tako lažje ločiti med morebi- tnimi vsadki ali tujki v sečilih (razne vrste umetnih materialov za stente) in kamni (Sli- ka 3). Ločevanja med posameznimi vrstami Zdrav Vestn Supl | Dvoenergijska računalniško-tomografska preiskava pri obravnavi bolnikov s kamni v sečilih I-35 PREgLEDnI čLanEk/REVIEW neuratnih konkrementov pa sedanja konfi- guracija še ne omogoča. Identifikacija neuratnih kamnov Boll s sodelavci je poročal, da so z DECT ločili med neuratnimi kamni. Kamne so skenirali pri 140 kV in pri 80 kV, ugotovili so razliko v atenuacijskih vrednosti pri različ- nih kV, prav tako v razmerju atenuacijskih vrednosti. Razlika je bila značilna za kamne, sestavljene iz kalcijevega oksalata in kalcije- vega fosfata.26 Drugi avtorji ne poročajo o podobnih rezultatih.27 S kositrnim filtrom, ki ga dodamo v višji napetostni cevi, po- večamo spektralno ločevanje in povečamo razmerje atenuacij pri neuratnih kamnih. Qu s skupino je tako lahko precej natančno (površina pod krivuljo nad 90 %) ločil pet skupin kamnov: uratne, cistinske, struvi- tne (magnezijev amonijev fosfat), kamne iz kalcijevega oksalata (skupaj s kalcijevim hi- drogenfosfatom dihidratom–brushitom) in kamne iz apatita (kalcijev fosfat).28 Sevalna obremenitev pri dvoenergijski CT preiskavi Število CT preiskav je v zadnjih 30 le- tih naraslo, zato se moramo zavedati, da to pomeni tudi večjo obremenitev populacije z rentgenskimi žarki. Preiskava z DECT s klasičnim algoritmom je obremenila bolni- ka s sorazmerno visokim odmerkom seva- nja – 6,6mSv.24 Z uporabo nizkoenergijskih algoritmov pa lahko dosežemo obremenitve bolnika pod 3 mSv, kar je toliko kot pri pre- iskavi z intravenozno urografijo.27 Efektivni odmerek je pri protokolu za kamne soraz- merno majhen v primerjavi s CT preiskavo po protokolu za ledvičnega raka ali CT uro- grafijo.29 Omejitve CT preiskave pri urolitiazi Ob rutinski uvedbi nizkoenergijskega CT protokola za prikaz kamnov v predelu sečil brez dajanja jodnega kontrastnega sredstva, ki je večinoma nadomestil IV urografijo, so opozarjali, da le-ta ne zadošča za prikaz drugih patoloških procesov v trebuhu. Brez dajanja jodnega kontrastnega sredstva na primer ne moremo identificirati krvnega strdka, ki je povzročil motnjo odtoka, ali opredeliti tumorja. Pri bolniku, če kamnov ne prikažemo in ne vidimo vzroka za kli- nično simptomatiko, dopolnimo preiskavo z dajanjem jodnega kontrastnega sredstva.30 Dvoenergijska CT preiskava z uporabo ko- sitrnega filtra ima precejšen potencial tudi na tem področju z možnostjo nadaljnjega zniževanjem radiacijskih odmerkov in od- merkov kontrastnega sredstva. Kljub mne- nju nekaterih, npr. radiologov iz Trsta, da je vloga intravenske urografije povsem stvar preteklosti in da pri njih že leta te preiskave sploh ne delajo več,10 večina urologov meni, da ima intravenska urografija še vedno me- sto pri obravnavi bolnika s kamni v sečilih, na primer v nekaterih primerih načrtovanja operacij. Kamni, ki so manjši od 2 mm, povzročijo parcialni volumski efekt, zato jih običajno ne analiziramo. Dvomilimetrski kamni tudi ne predstavljajo terapevtskega problema. Kamni z velikostjo 4 mm pa že lahko pov- zročijo zaporo odtoka urina in torej predsta- vljajo mejo, pri kateri je že lahko potreben terapevtski poseg.31 Nekateri avtorji poročajo, da bolniki, ki imajo indeks telesne teže (BMI) večji od 31, niso primerni za preiskavo z nizkoenergij- skim CT protokolom za prikaz kamnov v predelu ledvic. To razlagajo z dejstvom, da je renalna stroma bolj heterogena kot ureter in periureterni prostor, zato bi lahko majhne kamne zamenjali s hiperdenznimi pirami- dami.13 Drugi pa so mnenja, da to ni ovira in niso imeli nobenih težav pri prikazu kli- nično relevantnih kamnov, se pravi kamnov velikost nad 2 mm v sečilih pri bolnikih z BMI nad 31.32 Pri DECT pa kombinacija de- belega bolnika, ki ima BMI > 31 in kamna, umeščenega v mali medenici, predstavljala težavo pri določitvi sestave kamna, saj pri 80 kV fotoni nimajo dovolj energije za prodi- ranje. Velika atenuacija fotonov zaradi kosti medenice, mišic in maščobe vodi k zmanj- šani detekciji signala. Razmerje med atenu- acijo pri 80 kV in 140 kV je porušeno, zato ne določimo prave sestave kamna.27 Novej- I-36 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | Letnik 83 PREgLEDnI čLanEk/REVIEW ši aparat za DECT (DSCT druge generacije Somatom Definition FLASH, Siemens) ima dodan na cevi, ki se uporablja za višjo nape- tost, 0,4-milimetrski kositrni filter, ki izloči nizkoenergijski spekter pri višji napetosti (140kV).33 Posledica je boljša ločitev spek- trov dveh cevi, tako da lahko uporabimo napetost 100kV za nizkoenergijski prikaz, kar omogoča boljšo prodornost rentgen- skih žarkov. Nadalje daje zmanjšan šum pri 140kV možnosti za protokole, pri katerih bo obremenitev bolnika z rentgenskimi žarki še manjša. Razpravljanje Že pred več kot četrt stoletja so poskušali s CT določiti sestavo kamnov v predelu se- čil, vendar takrat tehnične zmogljivosti CT aparatov in računalniških programov tega še niso omogočale.34 Razvoj večdetektor- skih CT aparatov, možnost tankih rezov z enomilimetrsko kolimacijo, nizko razmerje med premikom mize na rotacijo in širino detekcije ter ustrezna programska oprema so temelj, da je CT preiskava postala del di- agnostičnega algoritma za prikaz kamnov v predelu sečil.35,36 Po mnenju nekaterih je nizkoenergijska nativna CT preiskava celo prva preiskava pred pregledno sliko sečil oziroma trebuha pri obravnavi bolnikov s sumom na ledvično koliko, saj sta natančna identifikacija ter ocena velikosti kamna in njegove umeščenosti odločilna za odločitev o načinu ukrepanja.37 Po našem mnenju CT preiskava sicer praktično nikoli ne prednja- či pred ultrazvočno preiskavo in pregledno sliko trebuha, vendar je dejstvo, da vse bolj prodira tudi k nam in nam na področju zdravljenja bolnikov s sumom na urolitiazo omogoča manj ugibanja in bistveno več go- tovosti o tem, ali so kamni v sečilih prisotni ali ne. Nove možnosti uporabe podatkov, pridobljenih s CT preiskavo, njeno smisel- nost samo povečujejo in prispevajo k hitrej- ši in boljši obravnavi bolnika. Zaradi večje dostopnosti pa obstaja nevarnost nekritične uporabe, predvsem pri izvedbi same prei- skave, ko današnji hitri aparati mimogrede zavedejo k nekritičnemu povečevanju ob- sevalnega polja. Zato je pomembno izobra- ževanje vseh, ki sodelujejo v diagnostičnem procesu, rentgenskih inženirjev in zdravni- kov radiologov, zato, da bodo izbirali za bol- nika primerne parametre ter si prizadevali za razvoj in udejanjanje protokolov, ki bodo dejansko dosegali tako nizke obremenitvene odmerke, kot je v literaturi prikazano in ute- meljeno. Na strani zdravnikov, ki napotujejo na preiskavo, pa je, da spoznajo možnosti, ki jih CT preiskava ponuja (hkratni pogled v več projekcijah, meritve, 3D rekonstrukcija) in da po opravljeni preiskavi tudi sami slike natančno analizirajo. Vsi sodelujoči pa bodo morali razviti in se nato držati standardov, ki bodo določili, kaj naj vsebuje izvid nove preiskave – DECT kamnov v sečilih. Zaključek S CT preiskavo prikažemo kamne v pre- delu sečil, določimo umeščenost, število in velikost kamnov. Z upoštevanjem atenuacije in s 3D rekonstrukcijo lahko grobo ocenimo drobljivost kamnov. Z DECT ločimo uratne kamne od neuratnih kamnov, kar lahko do- datno bistveno prispeva k izbiri terapevtskih postopkov. Bolnika ne obremenimo s kon- trastnim sredstvom, radiacijski odmerek pa je primerljiv z odmerkom, ki ga prejme bol- nik pri intravenski urografiji. Zahvala Hvala gospe Miri Pušenjak, rad. ing., za pomoč pri pripravi besedila. Okrajšave • DECT dvoenergijski CT • DSCT dvoizvorni CT Literatura: 1. Park S. Medical management of urinary stone di- sease. Expert Opin. Pharmacother. 2007 Jun; 8(8): 1117–25. 2. Ajayi L, Jaeger P, Robertson W, Unwin R. Renal stone disease. Ren. Disord. Part 2 3. 2007 Aug; 35(8): 415–9. Zdrav Vestn Supl | Dvoenergijska računalniško-tomografska preiskava pri obravnavi bolnikov s kamni v sečilih I-37 PREgLEDnI čLanEk/REVIEW 3. Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet. 2006 Jan 28; 367(9507): 333–44. 4. Sellaturay S, Fry C. The metabolic basis for uroli- thiasis. Ren. Urol. 2008 Apr; 26(4): 136–40. 5. Renner C, Rassweiler J. Treatment of renal sto- nes by extracorporeal shock wave lithotripsy. Nephron. 1999; 81 Suppl 1: 71–81. 6. Pietrow PK, Preminger GM. Evaluation and me- dical management of urinary lithiasis. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urol. 9th ed. Phila- delphia: Saunders; 2007. p. 1393–429. 7. Hidas G, Eliahou R, Duvdevani M, Coulon P, Le- maitre L, Gofrit ON, et al. Determination of renal stone composition with dual-energy CT: in vivo analysis and comparison with x-ray diffraction. Radiology. 2010 Nov; 257(2): 394–401. 8. Krambeck AE, Lingeman JE, McAteer JA, Willi- ams JC Jr. Analysis of mixed stones is prone to er- ror: a study with US laboratories using micro CT for verification of sample content. Urol. Res. 2010 Dec; 38(6): 469–75. 9. Yeh BM, Shepherd JA, Wang ZJ, Teh HS, Hartman RP, Prevrhal S. Dual-energy and low-kVp CT in the abdomen. Ajr Am. J. Roentgenol. 2009 Jul; 193(1): 47–54. 10. Stacul F, Rossi A, Cova MA. CT urography: the end of IVU? Radiol. Med. (Torino). 2008 Aug; 113(5): 658–69. 11. Williams JC Jr, Kim SC, Zarse CA, McAteer JA, Lingeman JE. Progress in the use of helical CT for imaging urinary calculi. J. Endourol. Endourol. Soc. 2004 Dec; 18(10): 937–41. 12. Boulay I, Holtz P, Foley WD, White B, Begun FP. Ureteral calculi: diagnostic efficacy of helical CT and implications for treatment of patients. Ajr Am. J. Roentgenol. 1999 Jun; 172(6): 1485–90. 13. Poletti P-A, Platon A, Rutschmann OT, Schmidlin FR, Iselin CE, Becker CD. Low-dose versus stan- dard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic. Ajr Am. J. Roentgenol. 2007 Apr; 188(4): 927–33. 14. Tuerk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Staub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis [Internet]. European Association of Urology; 2011. Available from: http://www.uroweb.org/guidelines/online- -guidelines/ 15. Williams JC Jr, Saw KC, Paterson RF, Hatt EK, McAteer JA, Lingeman JE. Variability of renal stone fragility in shock wave lithotripsy. Urology. 2003 Jun; 61(6): 1092–1096; discussion 1097. 16. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calcu- li—rough and smooth: a new clinical distinction. J. Urol. 1989 Oct; 142(4): 937–40. 17. Dretler SP, Spencer BA. CT and stone fragility. J. Endourol. Endourol. Soc. 2001 Feb; 15(1): 31–6. 18. Duan X, Qu M, Wang J, Trevathan J, Vrtiska T, Williams JC Jr, et al. Differentiation of calcium oxalate monohydrate and calcium oxalate dihy- drate stones using quantitative morphological information from micro-computerized and cli- nical computerized tomography. J. Urol. 2013 Jun; 189(6): 2350–6. 19. Manglaviti G, Tresoldi S, Guerrer CS, Di Leo G, Montanari E, Sardanelli F, et al. In vivo evaluati- on of the chemical composition of urinary stones using dual-energy CT. Ajr Am. J. Roentgenol. 2011 Jul; 197(1):W76–83. 20. Kraśnicki T, Podgórski P, Guziński M, Czarnecka A, Tupikowski K, Garcarek J, et al. Novel clini- cal applications of dual energy computed tomo- graphy. Adv. Clin. Exp. Med. Off. Organ Wroclaw Med. Univ. 2012 Dec; 21(6): 831–41. 21. Primak AN, Fletcher JG, Vrtiska TJ, Dzyubak OP, Lieske JC, Jackson ME, et al. Noninvasive diffe- rentiation of uric acid versus non-uric acid kidney stones using dual-energy CT. Acad. Radiol. 2007 Dec; 14(12): 1441–7. 22. Mostafavi MR, Ernst RD, Saltzman B. Accurate determination of chemical composition of urina- ry calculi by spiral computerized tomography. J. Urol. 1998 Mar; 159(3): 673–5. 23. Deveci S, Coşkun M, Tekin MI, Peşkircioglu L, Tarhan NC, Ozkardeş H. Spiral computed tomo- graphy: role in determination of chemical compo- sitions of pure and mixed urinary stones—an in vitro study. Urology. 2004 Aug; 64(2): 237–40. 24. Graser A, Johnson TRC, Bader M, Staehler M, Haseke N, Nikolaou K, et al. Dual energy CT characterization of urinary calculi: initial in vitro and clinical experience. Invest. Radiol. 2008 Feb; 43(2): 112–9. 25. Stolzmann P, Kozomara M, Chuck N, Müntener M, Leschka S, Scheffel H, et al. In vivo identifi- cation of uric acid stones with dual-energy CT: diagnostic performance evaluation in patients. Abdom. Imaging. 2010 Oct; 35(5): 629–35. 26. Boll DT, Patil NA, Paulson EK, Merkle EM, Sim- mons WN, Pierre SA, et al. Renal stone assessment with dual-energy multidetector CT and advanced postprocessing techniques: improved characte- rization of renal stone composition—pilot study. Radiology. 2009 Mar; 250(3): 813–20. 27. Thomas C, Heuschmid M, Schilling D, Ketelsen D, Tsiflikas I, Stenzl A, et al. Urinary calculi compo- sed of uric acid, cystine, and mineral salts: diffe- rentiation with dual-energy CT at a radiation dose comparable to that of intravenous pyelography. Radiology. 2010 Nov; 257(2): 402–9. 28. Qu M, Ramirez-Giraldo JC, Leng S, Williams JC, Vrtiska TJ, Lieske JC, et al. Dual-energy dual-so- urce CT with additional spectral filtration can improve the differentiation of non-uric acid renal stones: an ex vivo phantom study. Ajr Am. J. Ro- entgenol. 2011 Jun; 196(6): 1279–87. 29. Neisius A, Wang AJ, Wang C, Nguyen G, Tsivian M, Kuntz NJ, et al. Radiation Exposure in Uro- logy–A Genitourinary Catalogue for diagnostic imaging. J. Urol. 2013 Jun 10; 30. Anderson KR, Smith RC. CT for the evaluation of flank pain. J. Endourol. Endourol. Soc. 2001 Feb; 15(1): 25–9. 31. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for ob- served ureteral calculi: a guide for patient educati- on. J. Urol. 1999 Sep; 162(3 Pt 1): 688–690; discus- sion 690–691. 32. Abou El-Ghar ME, Shokeir AA, Refaie HF, El-Na- has AR. Low-dose unenhanced computed tomo- graphy for diagnosing stone disease in obese pati- ents. Stones Endur. 2012 Sep; 10(3): 279–83. 33. Primak AN, Giraldo JCR, Eusemann CD, Schmidt B, Kantor B, Fletcher JG, et al. Dual-source dual- -energy CT with additional tin filtration: Dose and I-38 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | Letnik 83 PREgLEDnI čLanEk/REVIEW image quality evaluation in phantoms and in vivo. Ajr Am. J. Roentgenol. 2010 Nov; 195(5): 1164–74. 34. Mitcheson HD, Zamenhof RG, Bankoff MS, Prien EL. Determination of the chemical composition of urinary calculi by computerized tomography. J. Urol. 1983 Oct; 130(4): 814–9. 35. Hu H, Fox SH. The effect of helical pitch and beam collimation on the lesion contrast and slice pro- file in helical CT imaging. Med. Phys. 1996 Dec; 23(12): 1943–54. 36. Grosjean R, Sauer B, Guerra RM, Daudon M, Blum A, Felblinger J, et al. Characterization of hu- man renal stones with MDCT: advantage of dual energy and limitations due to respiratory motion. Ajr Am. J. Roentgenol. 2008 Mar; 190(3): 720–8. 37. Poletti P-A, Platon A, Rutschmann OT, Verdun FR, Schmidlin FR, Iselin CE, et al. Abdominal pla- in film in patients admitted with clinical suspicion of renal colic: should it be replaced by low-dose computed tomography? Urology. 2006 Jan; 67(1): 64–8.