24 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) KroniËna avtoimunska koprivnica pri otrocih Chronic Autoimmune Urticaria in Children IzvleËek Koprivnica je v otroškem obdobju pogosta bolezen, za katero je znaËilno pojavljanje prehodnih srbeËih koprivk, ki jih lahko spremlja angioedem. V veËini primerov se koprivke nehajo pojavljati v nekaj dneh ali tednih, obËasno pa koprivnica traja dlje. »e vztraja veËino dni v tednu vsaj šest tednov, gre za kro - niËno koprivnico. KroniËno koprivnico razdelimo na dva glav- na tipa, in sicer na kroniËno inducibilno koprivnico, pri kateri specifiËen sprožilni dejavnik poznamo, in na kroniËno spon- tano koprivnico, pri kateri sprožilni dejavnik ni znan. Eden izmed mehanizmov pri kroniËni spontani koprivnici je avto- reaktivnost, pri kateri so prisotna avtoprotitelesa, najveËkrat usmerjena proti visokoafinitetnemu receptorju IgE in redkeje proti lastnim imunoglobulinom tipa IgE. Koprivnica se lahko pojavi tudi v sklopu nekaterih drugih bolezni, kot so maku- lopapulozna kožna mastocitoza, angioedem, posredovan z bradikininom, urtikarijski vaskulitis, sistemska mastocitoza in nekateri avtoinflamatorni sindromi. Ta stanja zaradi redkos- ti pogosto pozno prepoznamo, v primeru zamude pri zdra- vljenju pa lahko pride do nepopravljive okvare (npr. okvara ledvic pri urtikarijskem vaskulitisu). Nekatere bolezni s prid- ruženo kroniËno koprivnico lahko zdravimo usmerjeno, npr. avtoinflamatorne bolezni z blokado interlevkina 1. KroniËno spontano koprivnico zdravimo z antihistaminiki, ki jim v pri- meru nezadostne uËinkovitosti kljub povišanemu odmerku lahko dodamo omalizumab. V primeru rezistentne kroniËne koprivnice lahko dodamo še druga imunosupresivna zdravila. KljuËne besede: koprivnica, otrok, kroniËna koprivnica, avtoinflamatorna bolezen, zdravljenje, omalizumab. Abstract Urticaria is a common disease in childhood, characterised by the appearance of a transient itchy nettle rash on the skin, which may be accompanied by angioedema. In most cases, the rash stops appearing within a few days or weeks, but occasionally it can last longer. w hen it persists most days of the week for at least six weeks, it is by definition chronic urti - caria. c hronic urticaria can be divided into two main types, chronic inducible urticaria, where a specific trigger factor is known and chronic spontaneous urticaria, in which the trigger factor is unknown. One of the mechanisms in chron- ic spontaneous urticaria is autoreactivity with functional autoantibodies directed usually against the high-affinity IgE receptor, or more rarely autoantibodies, directed against IgE immunoglobulins. Nettle rash (hives) can also occur as part of some other diseases, such as maculopapular cutaneous mastocytosis, bradykinin-mediated angioedema, urticaria vasculitis, systemic mastocytosis and some autoinflammato- ry syndromes. These conditions are rare and for this reason, are often recognised late in the course of the disease. The delay in treatment can cause irreparable damage, e.g., renal failure in urticaria vasculitis. Some of the diseases accompa- nied by chronic urticaria can be treated with targeted thera- py, for example, interleukin - 1 blockers in autoinflammatory conditions. c hronic spontaneous urticaria is treated with antihistamines. Omalizumab can be added if higher doses of antihistamines are ineffective. If the chronic hives persist, other immunosuppressive agents may be added. Key words: urticaria, child, chronic urticaria, autoinflamma- tory disease, treatment, omalizumab. Lana Stergar, Anja Koren Jeverica, ©tefan Blazina Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article Slovenska pediatrija 1/2021.indd 24 17/03/2021 09:30 Slovenska pediatrija 2021 | 25 Uvod Urtikarija ali koprivnica je pogosta bolezen, za katero so znaËilni erite- matozni, od podlage dvignjeni plaki razliËnih velikosti. Koprivke so obiËaj- no srbeËe, vËasih pekoËe, redko hemo - ragiËne in se tipiËno selijo po razliËnih mestih na koži. IzpušËaj je znaËilno prehoden, po 30 minutah do 24 urah izgine, nato pa je koža na tem mestu spet normalnega izgleda. Koprivnico lahko spremlja angioedem, to je glob- lji edem dermisa in podkožnega tki- va ali sluznice, za katerega je znaËilen nenaden pojav otekline, najpogosteje ustnic, vek, dlani oziroma stopal. Red- ko srbi, vËasih boli. Izzveni poËasne- je kot koprivka, lahko šele v 72 urah. Koprivnica se pojavi zaradi degranula- cije dermalnih in submukoznih masto- citov, ki sprošËajo vazoaktivne vnetne posrednike, kot so histamin in lipidni posredniki (levkotrieni in prostaglan- dini), ti pa nato ojaËajo izražanje osta- lih citokinov in kemokinov ter sprožijo ekstravazacijo tekoËine v povrhnja tki- va. Koprivke so primarne spremembe pri kroniËni spontani koprivnici, lahko pa jih vidimo tudi pri nekaterih drugih stanjih, kot so makulopapulozna kožna mastocitoza (prej imenovana urticaria pigmentosa), angioedem, posredovan z bradikininom, urtikarijski vaskuli- tis, sistemska mastocitoza in nekateri avtoinflamatorni sindromi (npr. s krio- pirinom povezani periodiËni sindromi). Koprivnica je glede na trajanje akutna ali kroniËna. Diagnozo kroniËna kop- rivnica postavimo, ko so koprivke z angioedemom ali brez angioedema prisotne veË kot 6 tednov in veËino dni v tednu. Vsaj enkrat v življenju ima akutno koprivnico kar 20 % ljudi, kro- niËna je manj pogosta, kakovost življe- nja pa izrazito slabša. KroniËno koprivnico delimo na dva glavna tipa, in sicer na kroniËno indu- cibilno koprivnico z znanim specifiËnim sprožilnim dejavnikom ter na kroniËno spontano koprivnico, pri kateri sprožil- nega dejavnika ne poznamo. Med kro- niËne inducibilne koprivnice uvršËamo simptomatski dermatografizem (t. i. urticaria factitia), koprivnico na mraz, koprivnico na toploto, pozno kopriv- nico na pritisk, solarno koprivnico, vibratorni angioedem, holinergiËno koprivnico, kontaktno koprivnico in akvageno koprivnico. V zadnjih dese- tletjih ugotavljajo tudi vedno veË vzrokov za pojav kroniËnih spontanih koprivnic, ki so pred tem veljale za idi- opatske; pomemben vzrok so akutne ali kroniËne okužbe (npr. Helicobacter pylori ali Anisakis simplex). Eden izmed možnih mehanizmov pri kroniËni spon- tani koprivnici je tudi avtoimunost, pri kateri so prisotna funkcionalna proti- telesa tipa IgG, usmerjena proti viso- koafinitetnemu receptorju IgE, ali protitelesa proti lastnim imunoglobu- linom tipa IgE (2). Epidemiologija in etiologija kroniËne avtoimunske koprivnice pri otrocih Razširjenost kroniËne koprivnice pri otrocih je 0,1−13,0 %; v vsaj 30 % je avtoimunska, v veËini primerov posre- dovana s protitelesi IgG proti receptor- ju za IgE, v manjšem deležu pa proti samemu IgE (4−7). Nastanek protiteles antiFc εRI α pri genetsko predisponira- nih posameznikih v nekaterih primerih povezujejo z okužbo z bakterijo Helico- bacter pylori. Lahko bi šlo za moleku- larno mimikrijo bolnikovih antigenov (Fc εRI) s saharidnim delom lipopolisa- haridov te bakterije (8). Tudi bolezen šËitnice lahko sproži kroniËno koprivni- co, predvsem z aktivacijo komplemen- tnega sistema. Zdravljenje tiroiditisa lahko privede do remisije kroniËne kop- rivnice. Najpomembnejše je genetsko nagnjenje k avtoimunosti (9). Patogeneza kroniËne avtoimunske koprivnice V patogenezi kroniËne avtoimunske koprivnice so pomembna protitele- sa anti-IgE in anti-Fc εRI, ki aktivirajo bazofilce in mastocite, izpušËaj pa vzdr- žuje tudi aktivacija komplementa (c 5a). Visokoafinitetni IgE-receptor Fc εRI je sestavljen iz štirih peptidnih verig. Veriga α ima zunajceliËni del, kjer je vezavno mesto za IgE. Tja se vežejo tudi IgG-protitelesa anti-Fc εRI, ki navzkrižno povežejo in dimerizirajo receptor, kar vodi do aktivacije masto- cita/bazofilca in sprošËanja histamina ter ostalih mediatorjev. Manjši del bol - nikov, tj. 5−10 % bolnikov s kroniËno avtoimunsko koprivnico, ima avtopro- titelesa, specifiËna za IgE. Ta se pove- žejo z IgE, vezanim na receptor, ter z navzkrižno povezavo in dimerizaci- jo receptorja povzroËijo sprošËanje histamina (4,6). Vezava enih ali drugih avtoprotiteles in dimerizacija mastoci- tnega receptorja za IgE povzroËita tudi aktivacijo klasiËne poti komplemen- ta in tvorbo c 5a, ki je pomemben pri aktivaciji dermalnih mastocitov (4,6,7) ter deluje kot kemoatraktant nevtro- filcev in eozinofilcev, kar povzroËa kopiËenje teh celic v koži sprememb (4,6). Dermalni mastociti izloËajo vnap- rej sintetizirane posrednike vnetja, kot so histamin, proteaze, interlevkin-1 in tumor nekrotizirajoËi faktor α (TNF- α). Ti citokini povzroËajo poveËano izra- žanje adhezijskih molekul endotela postkapilarnih venul. De novo sintetizi- rani posredniki vkljuËujejo levkotriene, prostaglandine, citokine in kemokine, ki privabljajo levkocite, vkljuËno z eozi - nofilci, ki so znaËilni za reakcijo pozne faze (4). Povezava z avtoimunskimi boleznimi Obstaja veË posrednih dokazov, ki pri kroniËni koprivnici nakazujejo na avto- imunsko etiologijo. To so povezanost z ostalimi avtoimunskimi boleznimi, infiltracija limfocitov T v povrhnjem in srednjem dermisu s perivaskularno distribucijo, avtoreaktivnost bolniko- vega seruma, povezava s specifiËnim Mhc haplotipom (npr. hLA-DR4 in DQB1*0301/4) in ugoden odziv na imu - Slovenska pediatrija 1/2021.indd 25 17/03/2021 09:30 26 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) nosupresijo (8,9). Med pridruženimi avtoimunskimi boleznimi je pri bolni- kih s kroniËno avtoimunsko koprivni- co najpogostejša bolezen šËitnice (1,9). Ostale avtoimunske bolezni, ki se pogosteje pojavljajo pri bolnikih s kroniËno avtoimunsko koprivnico, so diabetes mellitus tipa 1, kroniËna vnetna Ërevesna bolezen, sistemski juvenilni idiopatski artritis, sistemski eritematozni lupus, celiakija, vitili- go, perniciozna anemija, avtoimunski artritis in Sjögrenov sindrom. KroniËna koprivnica je opisana tudi pri bolni- kih z avtoimunskim poliglandularnim sindromom. Pri številnih bolnikih z avtoimunsko koprivnico ugotavljamo prisotnost revmatoidnega faktorja (RF) in protijedrnih protiteles (ANA). Pogosto, pri približno 43 % bolnikov, lahko pri kroniËni koprivnici dokažemo tudi protitelesa proti c 1q, ki so znaËil- na za bolnike z urtikarijskim vaskuliti- som, pa tudi (z razliËno razširjenostjo) za bolnike z drugimi boleznimi, kot so vaskulitis, povezan z okužbo (npr. s hepatitisom c ), avtoimunske bolez- ni, kot so lupusni nefritis, nodozni poliarteritis, gigantoceliËni arteritis, Behçetova bolezen in s krioglobulinom povezan vaskulitis (3,10). Te povezave podpirajo teorijo, da bolniki razvije- jo kroniËno avtoimunsko koprivnico zaradi prirojene nagnjenosti k avtoi- munosti (8,9,11). Diagnosticiranje pri sumu na kroniËno avtoimunsko koprivnico Avtoimunsko etiologijo kroniËne kop- rivnice potrjujejo pozitiven biološki test (test aktivacije bazofilcev, BAT) za dokaz patogeneze in vitro, pozitivna avtoreaktivnost (pozitiven avtologni serumski kožni test, ASST) za dokaz relevantnosti degranulacije mastocitov in vivo ter pozitiven imunološki test za specifiËna avtoprotitelesa IgG pro- ti F ϲεRI α in/ali anti-IgE (w estern blot (w B) ali ELISA) za dokaz protitelesne specifiËnosti (7). Te preiskave izvaja- mo le v eksperimentalne namene, v rutinski kliniËni uporabi pa zaradi ena- kega zdravljenja avtoimunske kopriv- nice in ostalih vrst kroniËne spontane koprivnice, ki ne prizadene notranjih organov, intenzivnega in dragega dia- gnosticiranja ne izvajamo (2). Med ostalimi laboratorijskimi najdbami pri bolnikih s kroniËno avtoimunsko kop- rivnico lahko opažamo pomembno niž- ja celokupna serumska protitelesa IgE in tudi nizko število bazofilcev v krvi, saj so sekvestrirani v kožnih spremem- bah. Ob remisiji bolezni in zdravljenju z omalizumabom lahko opažamo nji- hov porast. Znano je tudi, da so ravni D-dimera pomembno višje pri bolni- kih s kroniËno avtoimunsko kopriv- nico in se znižajo v skladu s kliniËnim odzivom bolezni na omalizumab. Za zdaj omenjenih laboratorijskih najdb ne uporabljamo za diagnosticiranje ali spremljanje aktivnosti bolezni (2,4). Pri kožni biopsiji so histomorfološke znaËilnosti kože pri kroniËni avtoimun- ski koprivnici podobne kot pri pozni alergijski reakciji, le z nekoliko bolj izraženim granulocitnim infiltratom. Te majhne razlike so premalo znaËilne za uporabo pri diagnosticiranju, vseka- kor pa se histopatološka slika razlikuje od levkocitoklastiËnega vaskulitisa, ki je viden pri urtikarijskem vaskulitisu in vËasih tudi pri avtoinflamatornih bole- znih (4,12). DiagnostiËne preiskave za potrditev avtoimunske etiologije koprivnice torej niso smiselne, so pa vËasih pot- rebne za izkljuËitev bolezni, ki lah - ko posnemajo kroniËno avtoimunsko koprivnico. Diferencialno diagnosticiranje kroniËne avtoimunske koprivnice Preiskave pri bolnikih s kroniËno kop- rivnico opravljamo stopenjsko. Povi- šane vrednosti vnetnih parametrov in patološki urin lahko kažejo na okuž- bo ter avtoimunsko ali avtoinflama- torno bolezen. Eozinofilija lahko kaže na prisotnost okužbe s paraziti (2). Pri bolnikih s patološkimi izvidi osnovnih preiskav v imunoloških ambulantah opravimo še dodatne preiskave, kot so komplement, koncentracija proti- teles proti c 1q, vËasih tudi histopa- tološki pregled biopsije kožne lezije za opredelitev možnosti urtikarijske- ga vaskulitisa, ki lahko hitro povzroËi nepovratno okvaro ledvic (12−14). Pri otroku moramo biti med diferencial- nodiagnostiËnimi možnostmi posebej pozorni na morebitne avtoinflamator- ne bolezni, kot so s kriopirinom pove- zani periodiËni sindromi s poveËanim izloËanjem interlevkina 1, medtem ko se z receptorjem za TNF povezan avto- inflamatorni sindrom lahko pojavi šele v odraslosti. Urtikarijski vaskulitis s prizadetostjo notranjih organov zdra- vimo z imunosupresivnimi zdravili, avtoinflamatorne bolezni pa z usmer- jenim zaviranjem citokinov, najveËkrat interlevkina 1 (2,15). Tudi virusne, bak - terijske, parazitne ali gliviËne okužbe, npr. s H. pylori, streptokoki, stafiloko- ki, Yersinio, Giardio lamblio, Mycoplas- mo pneumoniae, virusi hepatitisa, norovirusom, parvovirusom B19 ter povzroËitelji Anisakis simplex, Enta- moeba spp, Blastocysta spp., lahko povzroËajo kroniËno koprivnico. Kro- niËno koprivnico lahko posnema tudi ponavljajoËa se akutna koprivnica, pri kateri sprožitelja akutne koprivni- ce nismo identificirali in ga odstrani- li. Dalj Ëasa trajajoËo koprivnico lahko sprožijo tudi fizikalni dejavniki. Rutin- sko presejanje na maligne bolezni pri diagnosticiranju vzrokov za koprivnico ne svetujemo (2). Zdravljenje kroniËne koprivnice Po smernicah EAAc I/GA²LEN/EDF/wAO iz leta 2018 je za otroke s kroniËno koprivnico prva izbira zdravljenja redno prejemanje h1-antihistamini- kov druge generacije, kot so cetirizin, loratadin, feksofenadin, deslorata- din in rupatadin. »e po 2−4 tednih Slovenska pediatrija 1/2021.indd 26 17/03/2021 09:30 Slovenska pediatrija 2021 | 27 ni izboljšanja, svetujemo povišanje odmerka za 2- do 4-krat. Bolnikom, ki na tovrstno zdravljenje ne odgovori- jo, lahko uvedemo omalizumab, ki je anti-IgE monoklonsko protitelo in ga priporoËajo kot zdravilo druge izbire (1,2,16). Omalizumab je biološko zdra- vilo, ki ga vbrizgamo pod kožo (13). Je rekombinantno humanizirano mono- klonsko protitelo IgG1, ki se veže na konstantno regijo protitelesa IgE, s Ëimer prepreËi interakcijo med pro - stim IgE in visokoafinitetnimi recep- torji IgE. To vodi do znižanja izražanja visokoafinitetnih IgE receptorjev na mastocitih in bazofilcih (1,17). Vnetni odziv se zmanjša, pride tudi do zni - žanja cirkulirajoËega interlevkina 6 in TNF- α ter do zmanjšanega kopiËenja celic T, eozinofilcev in makrofagov. Vse to vodi do prepreËevanja kopriv- nice in angioedema (2,17). Izboljša- nje simptomov lahko opazimo že po prvem odmerku, a je za prepreËevanje ponovitev in za popolno remisijo pot- rebnih veË odmerkov. Omalizumab je po dosedanjih podatkih varno zdravi- lo z malo neželenimi uËinki (predvsem blage kožne reakcije na mestu vboda in redko anafilaksija), a širšo uporabo omejuje visoka cena (1). Pri bolnikih, pri katerih ne dosežemo zadostnega izboljšanja s kombinacijo visokega odmerka antihistaminikov h1 druge generacije in omalizuma- ba ali zanje omalizumab ni dostopen, lahko poskusimo z drugimi imuno - modulirajoËimi zdravili, na primer s ciklosporinom, mikofenolat mofeti- lom, dapsonom, sulfasalazinom in hidroksiklorokinom (1,2,18). Ker ciklosporin A ni registriran za zdravlje- nje koprivnice, zdravljenje z njim pri- poroËamo samo pri bolnikih s hudo refraktorno boleznijo ob neuspešnem zdravljenju z visokim odmerkom anti- histaminika in omalizumaba (2). Raven dokazov za uËinkovitost adjuvantne- ga zdravljenja z antagonisti levkotri- enskih receptorjev pri koprivnici je nizka, še najboljša pri montelukastu (2). Zaradi neželenih uËinkov bolni- kom s kroniËno koprivnico odsvetuje- mo dolgotrajno prejemanje sistemskih SLIKA 1. PROTOKOL ZDRAVLJENJA KRONI»NE KOPRIVNI c E PO NOVIh SMERNIc Ah EAAc I/GA²LEN/ EDF/w AO. FIGURE 1. Th E EAAc I/GA²LEN/EDF/w AO GUIDELINES FOR TREATMENT OF c h RONIc URTIc ARIA. h1-antihistaminik druge generacije Povišaj odmerek h1-antihistaminika druge generacije do 4x druge generacije h1-antihistaminik druge generacije dodaj omalizumab (specialist) h1-antihistaminiku druge generacije dodaj ciklosporin (specialist) »e nezadosten uËinek, po 2−4 tednih ali prej, Ëe so simptomi neznosni »e nezadosten uËinek, po 2−4 tednih ali prej, Ëe so simptomi neznosni »e nezadosten uËinek, po 6 mesecih ali prej, Ëe so simptomi neznosni ToËke Koprivke Srbenje 0 niË niË 1 blage (< 20 koprivk/24 ur) blago (prisotno, a ne nadležno ali moteËe) 2 zmerne (20−50 koprivk/24 ur) zmerno (moteËe, a ne vpliva na normalne dnevne dejavnosti ali spanje) 3 intenzivne (> 50 koprivk/24 ur ali velika zlivajoËa se podroËja koprivk) intenzivno (hudo srbenje, dovolj moteËe, da vpliva na normalne dnevne dejavnosti ali spanje) TABELA 1. Oc ENJEVALNA LESTVIc A ≈TO»KOVNIK AKTIVNOSTI KOPRIVNIc E« (UAS7). TABLE 1. ≈ThE URTIc ARIA Ac TIVITy Sc ORE« (UAS7). Slovenska pediatrija 1/2021.indd 27 17/03/2021 09:30 28 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) kortikosteroidov, topikalni pa žal niso uËinkoviti. Kratkotrajno prejemanje oralnih kortikosteroidov pride v poštev le za prehodno lajšanje zelo izrazite koprivnice z otekanjem, ki onemogoËa normalno življenje (1,2). Zmanjšanje števila funkcionalnih avtoprotiteles s plazmaferezo je prehodno koristno pri nekaterih hudo prizadetih bolnikih (2). Glede uËinkovitosti antagonistov h 2 in dapsona, ki so jih priporoËali nekoË, ni dovolj dokazov, da bi jih priporoËi- li v algoritmu, a so zaradi nizke cene dostopna možnost (2). V nedavni raz- iskavi so dokazali, da je dapson lah- ko uËinkovito in varno zdravilo druge izbire pri bolnikih s kroniËno spontano koprivnico (7). Za uporabo sulfasalazi- na, metotreksata, interferona, fotote- rapije, intravenskih imunoglobulinov in drugih v literaturi ni dovolj trdnih dokazov o njihovi uËinkovitosti ali pa so bile objavljene le serije primerov. Glede ostalih bioloških zdravil poleg omalizumaba preuËujejo tudi možnost uporabe ligelizumaba, ki je visokoafi- nitetno humanizirano monoklonsko anti-IgE-protitelo naslednje genera- cije in je po nekaterih raziskavah celo bolj uËinkovit od omalizumaba. Pre- uËujejo tudi uporabo rituksimaba in drugih zdravil, ki delujejo na limfocite B (18,19). Pri kroniËni koprivnici svetu- jemo zdrav življenjski slog, ki vkljuËuje izogibanje stresu, pretirani utrujenosti, uživanju alkohola in nesteroidnih pro- tivnetnih zdravil, ter oprijetim oblaËi- lom. Srbenje lahko olajšamo s hladno prho in z vzdrževanjem hladne tem- perature v spalnici. Lahko uporabimo tudi hladilne losjone (4). Ocenjevanje aktivnosti bolezni in vpliva na bolnika Aktivnost bolezni pri kroniËni koprivni- ci lahko ocenimo z ocenjevalno lestvico UAS7 (angl. The Urticaria Activity Sco- re) (Tabela 1). temelji na oceni kljuËnih znakov in simptomov koprivnice (kop- rivke in srbenje), ki jih zabeleži bol- nik. Aktivnost koprivnice se pogosto spreminja, zato bolniku svetujemo, da si vsak dan, veË dni zapored, zapi- še 24-urno oceno težav. UAS7 je vsota toËk sedmih zaporednih dni, s katero naj bi v kliniËni praksi rutinsko ocenili aktivnost bolezni in odziv na zdravlje- nje pri bolnikih s kroniËno spontano koprivnico (2). Vsota toËk < 7 v enem tednu pomeni dobro nadzorovano bolezen, medtem ko > 28 toËk v enem tednu pomeni intenzivno (neobvlada- no?) bolezen (17). Za bolnike z angio- edemom so razvili in ovrednotili novo lestvico aktivnosti bolezni (angl. Angi- oedema Activity Score). V zadnjem Ëasu kot retrospektivni vprašalnik upo- rabljajo test spremljanja koprivnice (angl. Urticaria Control Test), ki so ga razvili za doloËanje ravni nadzora nad boleznijo pri vseh oblikah kroniËne koprivnice. O dobrem nadzoru nad boleznijo govorimo pri vsoti 12 od 16 možnih toËk. Ocena lahko pomaga pri odloËitvah glede prilagajanja zdravlje- nja. Poleg aktivnosti bolezni in nadzo- ra nad boleznijo je smiselno ocenjevati tudi vpliv bolezni na kakovost življe- nja, kar lahko storimo z vprašalnikom o kakovosti življenja s kroniËno kopriv- nico (angl. Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire) in z vprašalnikom resnosti koprivnice (angl. Urticaria Severity Score) (16). Omenjena vpra- šalnika bi bilo smiselno uporabljati ob vsakem obisku bolnika s koprivnico, saj pomaga pri odloËanju glede nadaljnje- ga zdravljenja (2). ZakljuËek KroniËna avtoimunska koprivni - ca je pri otrocih sicer redko stanje, a pomembno poslabša kakovost življe- nja, saj je zdravljenje z antihistamini- ki obiËajno slabo uËinkovito. Otroci s kroniËno ali ponavljajoËo se koprivni- co imajo lahko tudi okužbo in avtoi- munsko ali avtoinflamatorno bolezen, ki lahko neprepoznana ali nezdravlje- na vodi v trajne okvare organov. Pri otrocih, pri katerih z višjim odmerkom antihistaminika ne dosežemo zadovo- ljivega izboljšanja, po novih smerni- cah kot zdravilo druge izbire dodamo še varno in uËinkovito zdravilo omali- zumab ali imunosupresivna zdravila. UËinek zdravljenja ocenjujemo kliniËno in z vprašalniki, kar nam pomaga pri bolj uËinkovitem odloËanju o zdravlje- nju in s tem k Ëim manjšemu vplivu bolezni na bolnikovo življenje. Literatura 1. Del Pozzo-Magaña BR. Emj European Medi- cal Journal Chronic Urticaria in Children: a Revi- ew. Cit. EMJ Dermatol 2017; 5(1): 74−82. 2. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/ GA 2 LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urti- caria. Allergy Eur. J Allergy Clin Immunol 2018; 73(7): 1393−414. 3. Jayakanthan K, Gupta AN, Mathew J, Ravin- dran R, Mahasampth G, Danda D. Clinical utility of anti-C1q antibody in primary and seconda- ry vasculitic conditions. Int J Health Sci (Qassim) 2017; 11(5): 3−6. 4. Goh C, Tan K. Chronic autoimmune urtica- ria : Where we stand ? Indian J Dermatol 2009; 54(3): 269−74. 5. Brunetti L, Francavilla R, Miniello VL, Platzer MH, Rizzi D, Lospalluti ML, et al. High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004; 114(4): 922−7. 6. Kikuchi Y, Kaplan AP. A role for C5a in augmenting IgG-dependent histamine release from basophils in chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2002; 109(1): 114−8. 7. Liang SE, Hoffmann R, Peterson E, Soter NA. Use of Dapsone in the Treatment of Chronic Idio- pathic and Autoimmune Urticaria. JAMA Derma- tol 2019; 155(1): 90−5. 8. Konstantinou GN, Asero R, Ferrer M, Knol EF, Maurer M, Raap U, et al. EAACI taskforce position paper: Evidence for autoimmune urtica- ria and proposal for defining diagnostic criteria. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol 2013; 68(1): 27−36. 9. Fraser K, Robertson L. Chronic urticaria and autoimmunity. Skin Therapy Lett 2013; 18(7): 5−9. 10. Ramos-Prol A, Rubio-Almanza M, Cam- pos-Alborg V, Febrer-Bosch I, Merino-Torres JF. Chronic autoimmune urticaria as a possible non endocrine manifestation of autoimmune polyglandular syndrome type II. Endocrinol y Nutr (English Ed. 2011; 58(9): 503−5. 11. Garmendia, J.V. et al. Anti-C1q antibodies in patients with chronic idiopathic urticaria. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004; 113(2): S257. 12. Wisnieski JJ. Urticarial vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12(1): 24−31. 13. Rivas González AM, Velásquez Franco CJ, Pinto Peñaranda LF, Márquez JD. Urticaria Vas- Slovenska pediatrija 1/2021.indd 28 17/03/2021 09:30 Slovenska pediatrija 2021 | 29 culítica Rev Colomb Reumatol 2009. https://doi. org/10.1016/S0121-8123(09)70114-8. 14. Roy K, Talukdar A, Kumar B, Sarkar S. Hypo- complementaemic urticarial vasculitis syndrome: A mimicker of systemic lupus erythematosus. BMJ Case Reports 2013; bcr2013009082. 15. Krause K, Grattan CE, Bindslev-Jensen C, Gattorno M, Kallinich T, De Koning HD, et al. How not to miss autoinflammatory diseases masquerading as urticaria. Allergy Eur. J Allergy Clin Immunol 2012; 67(12): 1465−74. 16. Kaplan AP, Joseph K, Maykut RJ, Geba GP, Zeldin RK. Treatment of chronic autoimmune urticaria with omalizumab. J Allergy Clin Immu- nol 2008; 122(3): 569−73. 17. Moolani Y, Lynde C, Sussman G. Advances in Understanding and Managing Chronic Urticaria. F1000Research 2016; 5(0): 177. 18. David A Khan, MD. Chronic spontaneo- us urticaria: Treatment of refractory symptoms. UpToDate; Literature review current throug Apr 2019. This topic last updated: May 10, 2019. 19. Arkwright PD. Anti-CD20 or anti-IgE the- rapy for severe chronic autoimmune urticaria. J. Allergy Clin. Immunol. [Internet]. American Aca- demy of Allergy, Asthma & Immunology; 2009; 123(2): 510−1. 20. Maurer M, Giménez-Arnau AM, Sussman G, Metz M, Baker DR, Bauer A, et al. Ligelizumab for Chronic Spontaneous Urticaria. N Engl J Med 2019; 381(4): 1321−32. Lana Stergar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstveni dom Koper Koper, Slovenija Anja Koren Jeverica, dr. med. Služba za alergologijo, revmatologijo in kliniËno imunologijo, PediatriËna klinika Univerzitetni kliniËni center Ljubljana Ljubljana, Slovenija dr. ©tefan Blazina, dr. med. Služba za alergologijo, revmatologijo in kliniËno imunologijo, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / recived: 9. 7. 2020 sprejeto / accepted: 3. 12. 2020 Stergar L, et. al. KroniËna avtoimunska koprivni- ca pri otrocih. Slov Pediatr 2021; 28(1): 24−29. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2021-1-04. Slovenska pediatrija 1/2021.indd 29 17/03/2021 09:30