DlAGNosTlKA lN ZDRAVLJENJE RAKA Žeľsxeoł ZUNANJEGA sPoLoVlLA llĺ ľoŽľlce Sonja Bebar RAK ZU NANJ EGA SPOLOVILA Uvod Rak zunanjega spolovila je redek, obsega le 4 % vseh ginekoloških rakov in le 1 % vseh novo nastalih rakov pri Ženskah . ZadĄa desetletja narašča število neinvazivnih oblik bolezni, to so vuĺvarne intraepitelijske neoplazije (VlN) 1 ,2 in 3, pri Ženskah mlajših od 50 let. Povprečna starost bolnic z invazivno obliko boleznĺje 65_70 let. Večina rakov zunanjega spolovila (80-90 %) je planocelularnega tipa. Red- kejši so maligni melanom, rak Barto|inove Žleze, bazalnocelični rak in mehko- tkivni sarkom (1). Raka zunanjega spolovila je pri nas malo, a se število novo odkritih primerov veča. Po podatkih Registra raka za Slovenijo je leta 2OoO za to boleznijo zbolelo 25 Žensk, leta 2004 pa Že 56 Žensk. Etiologija boleznije slabo raziskana. Rutinskega testa za odkrivanje zgodnjih sprememb na zunanjem spolovilu ni. Kot moŽne etĺološke dejavnike so ra- ziskovali razne infektivne agense, npr. povzročitelje granulomatoznih vnetij, virus herpes simpleks (Hsv) in humani papilomskivirus (Hpv). Resne razis- kave so pokazale, da je povezava med okuŽbami s HPV in nastankom raka zunanjega spolovila tesna: 80-90 % VIN vsebuje DNA HpV, pri invazivnih lezijah pa lahko okuŽbo s HPV dokaŽemo le v 30-50 o/o. Ta razlika v vseb- nosti DNA HPV in epidemiološki, histopatološki ter molekularni podatki so več raziskovalcev navedli na misel, da ima ploščatocelični rak zunanjega spolovila deliti dve etiologiji. Pri bolnicah, mlajših od 50 let, nastane invazivni ploščatoceĺični rak kot posledica okuŽbe s HPV, ki povzroči VlN; njihovi tu- morji so pogosto multifokalni, so histološko slabo diferencirani in neporoŽe_ nevajoči' Dejavniki tveganja za okuŽbo s HPV in posledični nastanek bolezni so enaki kot pri bolnicah z invazivnim rakom na materničnem vratu: zgodnji začetek spolnih stikov, pogosta menjava spolnih partnerjev, popĘšnje spolno prenosljive bolezni in kajenje. Za bolnice nad 50. letom starosti pa je značilno, da so imele poprej pogosta vnetja zunanjega spolovila, tichen sc/erosus, okuŽbo s HPV pa le redko. Pri njih so tumorjĺ običajno unifokalni, dobro diferencirani in poroŽenevajočĺ (2). 82 Kliničniznaki bolezni Najpogostejši simptom boleznije dolgo srbenje v predelu zunanjega spolo- vila. Redkejše teŽave so krvavitev, izcedek, motnje uriniranja in bolečine. običajno najdemo v predelu zunanjega spolovila tumor. To je lahko levko- plakična sprememba, ulkus ali bradavičasta sprememba. Prvi znak bolezni so lahko tudi trde, zvečane bezgavke v ingvinalnem predelu, spremembe na zunanjem spolovilu pa najdemo kasneje pri gine- kološkem pregledu. Večina planocelularnih karcinomov je unifokalnih in zrastejo na velikih labijih. PribliŽno 5 % primerov je multifokalnih, primarna mesta rasti so lahko mali labiji, klitoris ali perinej (3). Diagnostika Postavitev dĺagnoze temelji na biopsiji. lndikacija za biopsijo je kakšna koli sumljiva sprememba v predelu zunanjega spolovila, simptomatska ali asimp- tomatska. Poseg opravimo ambulantno v lokalnĺ anesteziji. Za določitev stadija bolezni pri tumorjih, ki se širijo na uretro ali anus, so predvidene preiskave še cistoskopija in rektoskopł1a z odvzemom bioptič- nega materialaiz sumljivih lezij. Potrebno je tudi rentgensko slikanje pljuč. Če so tipne ingvinalne bezgavke, njihovo prizadetost potrdimo z aspiracij_ sko biopsijo in citološko preiskavo (3). Zdravljenje Ploščatocelični rak zunanjih spolovil najpogosteje zaseva limfogeno v ingvi_ nofemoralne bezgavke. Hematogeni razsoije zelo redek, tudi neposredno razraščanje v okolna tkiva je redko. PreŽivetje bolnic za vse stadije pri globini invazl1e več kot 1 mm je od uvedbe radikalne vulvektomije z ingvinofemoralno limfadenektomijo pribliŽno 70-od_ stotno. Najpomembnejši prognostični faktor je število metastatskih ingvino- femoralnih bezgavk. Kljub dobremu preŽivetju pa je ob omenjeni kirurški tehniki kratkotrajna in dolgotrajna morbiditeta precejšnja. opaŽamo infekte, pojavljanje limfocist, dehiscence ran in limfedeme spodnjih okončin, kar pomembno podaljša hospitalizacijo. Pomembne so tudi psihoseksualne posledice. Standardno kirurško zdravljenje zgodnjih stadijev raka zunanjega spolovila (T't - tumor, manjši od 2 cm, T2 - tumor, večji od 2 cm) brez tipno zvečanih ingvinalnih bezgavk je široka lokalna ekscizija tumorja z varnostnim robom 1-2 cm in enostranska ali obojestranska ingvinofemoralna limfadenektomija 83 skozi ločene reze. Pooperacijsko obsevanje je indicirano pri več kot eni metastatski bezgavki. Pri napredovalih stadijih bolezni je načrtovanje zdravljenja individualno in kombinirano. Pred operacijo poskušamo tumor zmanjšati z obsevanjem s sočasno kemoterapijo ali brez nje. Pri zgodnjih stadijih bolezni najdemo metastaze v ingvinofemoralnih bezgav- kah le pri 20-30 % bolnic. Vse ostale bolnice od posega nimajo koristi, zveća pa se nevarnost morbiditete. od uvedbe ločenih incizijskih mest se je število zapletov sicer zmanjšalo, še vedno pa pogosto nastanejo ĺimfo- ciste, limfedemi, več je tudi recidivov bolezni v koŽnem mostu med posa- meznimi incizijskimi mesti. Zanesljive diagnostične metode za določitev statusa ingvinofemoralnih bez_ gavk še vedno ni. S palpacijo najdemo le 25 o/o metastatskih bezgavk. Ultra_ zvočni pregled in pozitronska emisijska tomografija ne dajeta zadovoljivih rezultatov, o vlogi računalniške tomografije in magnetnoresonančnega slĺ_ kanja pri iskanju metastatskih bezgavk v literaturi ni podatkov. Za potrditev metastaz v področnih bezgavkah precej obeta ultrazvočno vodena tanko_ igelna biopsija, vendar je njena uspešnost v glavnem odvisna od izkušeno- sti preiskovalca (4). Ker pri raku zunanjega spolovila ni bilo neinvazivnih tehnĺk za ugotavljanje statusa ingvinofemoralnih bezgavk in ker pri večini bolnic znizkim stadijem bolezni metastaz v bezgavkah še ni, po limfadenektomijĺ pa je morbiditeta precejšnja, so razvili minimalno invazivno biopsĺjo vaľovalne bezgavke' Varovalna bezgavka je opredeljena kot prva bezgavka v limfatičnem bazenu, v katero se drenira limfa iz primarnega tumorja. Velja, da je izvid histološke preiskave varovalne bezgavke reprezentativen za vse ostale bezgavke v tem področju' Histološko negativna varovalna bezgavka torej pomeni, da v drugih, nevarovalnih bezgavkah, ni metastaz (5). Da je biopsija varovalne bezgavke umestna, moĘo biti izpolnjena naslednja merila: o histološko potrjen planocelularni karcinom zunanjega spolovila z globino invazije več kot 1 mm; o tehnična izvedljivost injiciranja potrebnih substanc okolĺ tumorja (to je razlog, da pritumorjih, večjih od 4 cm, ta poseg niumesten); . bezgavke v ingvinalnem predelu niso zvečane in fiksirane (6). Bolnico moramo pred posegom natančno poučiti, kako poseg poteka, kak- šne podatke bomo z njim pridobili in kaj pomeniza njeno nadaljnje zdravljenje' Varovalno bezgavko vedno iščemo z dvojnim označevanjem: najprej z nanokoloidom, označenim s tehnecijem (99mTc), in nato še z modrĺlom. 84