78 KOLONOSKOPIJA KOT DIAGNOSTINO ORODJE V PRESEJANJU ZA RAKA DEBELEGA REVESA IN DANKE Milan Stefanovi UVOD Rak debelega revesa in danke (RDD) je v Sloveniji eden najpogostejših malignih tumorjev. V letu 2007 je za RDD zbolelo 1.392 ljudi (780 moških in 612 žensk), umrlo pa 775 (55,7 %) ljudi (432 moških in 343 žensk). Zbo- levnost in umrljivost za RDD se v Sloveniji veata (1, 2). Pri 2/3 bolnikov nastane RDD sporadino, 1/3 bolnikov zboli, ker so z RDD bolj ogroženi. Veina RDD ima znailno dobro definirano (polipoidno in nepolipoidno) spremembo. e jo ugotovimo v dovolj zgodnjem obdobju razvoja, ima bolnik ugodno prognozo. Simptomi raka na debelem revesu in danki se pogosto pojavijo takrat, ko je bolezen že tako napredovala, da je zdravljenje zahtevno in preživetje slabo. Glede na pogostost in breme te bolezni je upravieno zgodnje odkrivanje s presejanjem splošnega prebivalstva. Veliko evropskih držav se je že odloilo za eno od oblik presejanja zdravih s povpreno ogroženostjo z RDD. V Sloveniji imamo od leta 2008 organiziran državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem revesu in danki. Odloili smo se za presejanje s pomojo imunskega testa na prikrito krvavitev iz prebavil vseh oseb obeh spolov v starosti od 50 do 69 let. Pri vseh s pozitivnim izvidom naj bi opravili kolono- skopijo. Kolonoskopija ima osrednjo vlogo v vsakem presejalnem programu za RDD, njena uinkovitost pa je tesno povezana in odvisna od kakovosti postopka in prijaznosti do bolnika. RAZPRAVLJANJE Kolonoskopija se danes na široko uporablja v diagnostiki in zdravljenju bolezni debelega revesa in je zlati diagnostini standard. Na splošno je varna, natanna, uinkovita in veina bolnikov jo dobro prenaša. Njena prednost pred drugimi diagnostinimi metodami je tudi, da med pregledom omogoa terapijo oz. polipektomijo. To postavlja kolonoskopijo v središe vsakega presejalnega programa. Da bi ohranili njen položaj, je treba ne- nehno skrbeti za njeno kakovost in za dvig kolonoskopskih standardov. V nasprotju z nekaterimi drugimi presejalnimi programi lahko presejanje za RDD preiskovanemu povzroi neposredno škodo: možni so zapleti, kot so 79 krvavitev, perforacija, zaplet zaradi sedacije, pa tudi neustrezna napotitev na kirurški poseg. Še posebej pomembno je, da se presejanje za RDD pazljivo spremlja v organiziranem programu: treba je zbirati podatke o ustreznosti presejanja in obenem nadzorovati varnost, kakovost in uinkovitost presejalne kolo- noskopije. Nadzor kakovosti je nartovan tako, da zajema strukturni nadzor v endoskop- ski enoti, nadzor endoskopske opreme in endoskopskega osebja, nadzor postopka ali endoskopskega posega ter rezultatov endoskopskega delovanja, ki se kažejo v spremembi zdravstvenega stanja posameznika in populacije kot celote (3, 4). Doloenih je ve kot dvajset (21) kazalnikov kakovosti, ki se nanašajo na splošno gastrointestinalno endoskopijo, in za kolonoskopijo še dodatnih štirinajst (5, 6). Vsi so seveda pomembni in jih je treba nadzorovati. Za rutinsko uporabo, obenem pa tudi za analizo v vsaki endoskopski enoti, pa je dovolj, da se zbirajo le bistveni, vendar prospektivno, analizirati pa jih je treba sproti in takoj ukrepati, e se ugotovijo odstopanja od sprejetih stan- dardov. Kazalniki kakovosti, ki jih je mogoe preprosto nadzirati v praktino vsaki endoskopski enoti in se nanašajo na kolonoskopijo, so: ustreznost preglednosti po pripravi revesa, za kar je merilo možnost ugotovitve polipov, velikih 5 mm; stopnja opravljenih totalnih kolonoskopij (do slepega konca debelega re- vesa), kar mora biti ustrezno fotodokumentirano z znailnimi oznaevalci za slepo revo (ustje slepia in/ali v. Bauhini) mora dosegati 95 %; prva presejalna kolonoskopija mora – v odvisnosti od preiskovanevega spola in starosti – odkriti 25 % adenomov pri moških in 15 % pri žen- skah, kolonoskopije, opravljene po pozitivnem testu na prikrito krvavitev iz prebavil, pa 35 %; povpreni as pregleda (brez asa, porabljenega za polipektomijo in/ali biopsijo) mora biti 8 minut; število neželenih dogodkov in zapletov med kolonoskopijo (zgodnji zapleti) in po njej ter po odpustu v domao oskrbo (pozni zapleti) mora biti im manjše. Gre za stopnjo hospitalizacije, krvavitve, ki zahtevajo transfu- zijo, krvavitve, ki zahtevajo nenartovano kolonoskopijo, za perforacije in potrebne urgentne kirurške posege; dokumentacija mora biti vodena po zahtevah enotnega in standardizira- nega elektronskega kolonoskopskega izvida. V državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih spre- memb in raka na debelem revesu in danki, imenovani SVIT, je vkljuenih 80 23 endoskopskih centrov oz. enot, kjer za SVIT dela kolonoskopije 59 usposobljenih in izkušenih endoskopistov. Vsi podatki, bistveni za nadzor kakovosti, se zbirajo v centralnem informacijskem sistemu, kjer nadzorujejo natanno doloene kazalnike kakovosti. Vse enote in vsi vkljueni endo- skopisti so podvrženi nadzoru vsaj enkrat na dve leti, ob ugotovljenih odstopanjih kakih kazalnikov od zastavljene ravni pa tudi pogosteje. Ustreznost preglednosti po pripravi revesa na kolonoskopijo Prvi pogoj za kakovostno kolonoskopijo je ustrezna priprava debelega re- vesa. Preglednost mora biti dobra in je pomemben dejavnik pri odloitvi za morebitno napotitev na kontrolno kolonoskopijo. Zaužitje izoosmotskega pripravka, izdelanega na osnovi PEG (polietilenglikol), kot sta Endofalk in predvsem novejši Movi-Prep, sestavljenega iz mešanice PEG, askorbinske kisline in elektrolitov, naj bi bili danes standard za pripravo. Uporabljeni nain priprave mora biti dokumentiran z oceno dober ali slab; merilo za oceno je velikost polipa, ki ga je še mogoe videti: < 5 mm je dobro, > 5 mm pa ne- zadostno (7). Trenutno veljavna priporoila, kolikšen naj bo asovni interval za spremlja- nje bolnikov po kolonoskopiji, izhajajo z optimalne revesne priprave. e je preglednost slabša, je treba kontrolni pregled opraviti prej, kdaj konkretno, pa je prepušeno endoskopistu (8). V eni od novejših raziskav, ki je bila opravljena v Univerzitetnem medicin- skem centru Columbia v New Yorku, so ocenili kakovost in ustreznost re- vesne priprave pri 12.787 bolnikih, kolonoskopiranih v dveh letih. Ugotovlje- no je bilo, da je bila preglednost, ocenjena kot slaba, pri 24 % bolnikov oz. pri 3.000 osebah. Ponovno kolonoskopijo so pri 17 % od njih opravili v roku treh let in pri njej (tokrat po ustrezni pripravi) ugotovili 198 prekanceroznih polipov, kar pomeni 42-odstotno stopnjo spregledanosti. Pri kolonosko- pijah, ki so bile ponovljene po manj kot 1 letu, je bila stopnja spregledanosti za adenome 35-odstotna, za napredovale pa 36-odstotna. Iz teh ugotovitev izhaja, da je zanesljivost kolonoskopskega izvida odvisna od tehnike, vkljuno s pripravo revesa (9). V programu SVIT redno spremljamo tudi istost revesa pred kolonoskopijo kot enega od pomembnih kazalnikov kakovosti programa. Pri analizi 7.485 kolonoskopij v letu 2010 smo ugotovili odlino istost ob pripravi bolnikov z Moviprepom v 81,55 % primerov, dobro isto st (možnost ugotovitve polipa, manjšega od 5 mm) pri 14,52 % bolnikov, slabo istost, ko je bila potrebna ponovitev kolonoskopije, pa le pri 0,53 % bolnikov. 81 Stopnja kolonoskopij, opravljenih do cekuma – totalne kolonoskopije Kompletnost preiskave je osnova za uspeh vsakega presejalnega progra- ma. Po standardu, ki ga je postavil programski svet SVIT, naj bi odstotni delež kolonoskopij, pri katerih naj bi bilo pregledano celotno debelo revo in naj bi bilo to tudi dokumentirano s fotografijo (za slepo revo znailno ustje apendiksa ali konnega dela tankega revesa), naj bi znašal vsaj 95 %, medtem ko je standard v evropskih smernicah 90 %, 95- in veodstotni delež pa je le zaželen oz. priporoen (3, 4). Kadar je kolonoskopija oprav- ljena le delno, pomeni predvsem strošek za zdravstveno blagajno, še slabše pa je, da je podvojena tudi neprijetnost za bolnika; znova je treba poskusiti napraviti totalno kolonoskopijo ali pa alternativno radiološko diagnostiko. Hitra in zanesljivo opravljena totalna kolonoskopija je lahko tudi približen kazalnik vešine kolonoskopista (10). V presejalnem programu je priako- vati, da bodo zaporne lezije težava, na katero bodo enakomerno naleteli vsi kolonoskopisti, zato naj bi spremljali samo celotno neprilagojeno (namen pregledati celotno debelo revo) število preiskav. Evropska priporoila sicer predlagajo prilagoditev glede na zaporne lezije, pri katerih je potreben kirur- ški poseg (4). Neprilagajanje tudi za karcinome s slabo oišenostjo prav tako omogoa ugotavljanje endoskopskih enot, ki ne dosegajo optimalne oišenosti svojih preiskovancev. V programu SVIT po tem kazalniku kakovosti dosegamo postavljeni stan- dard: v letu 2010 je bil pri 7.485 opravljenih preiskavah delež totalnih kolo- noskopij v povpreju 97,8-odstoten. Ugotavljanje adenomov pri prvi presejalni kolonoskopiji Ugotavljanje adenomov in zgodnjih karcinomov je osnova vsakega programa za presejanje RDD. Do zdaj je ve raziskav pokazalo, da odstranitev ade- nomov debelega revesa zmanjša grožnjo raka (11, 12). e imamo prese- janje zasnovano tako kot v Sloveniji – na osnovi primarnega testiranja s pomojo imunskega testa na prikrito krvavitev iz prebavil –, je priakovati, da bomo pri kolonoskopiji, ki jo opravimo pri bolnikih s pozitivnim izvidom, ugotovili ve adenomov in karcinomov. Pri kolonoskopijah, ki sledijo testu s pozitivnim izvidom testa na prikrito krvavitev iz prebavil na osnovi gvajaka, je verjetnost adenoma 35-odstotna, verjetnost karcinoma pa 11-odstotna (13). To je ve kot pri presejalnih, ad hoc opravljenih kolonoskopijah, kjer je tveganje za adenome med 15 in 25 % (14, 15). Za imunske teste za zdaj ni ustreznih podatkov iz raziskav, vendar zaradi veje specifinosti in senzitivnosti testa lahko sklepamo, da je odstotni delež ugotovljenih neoplazem vsekakor še veji, kar kažejo tudi naši preliminarni rezultati. 82 Na žalost tudi kolonoskopija ni vedno zanesljiva in ne zagotavlja 100-od- stotne zašite oz. ugotovitve neoplastinih sprememb na debelem revesu. Nekateri endoskopisti zgrešijo ve sprememb kot drugi. Opazne razlike v stopnji ugotovitve so pokazale številne raziskave. Ena, opravljena v tande- mu, je pokazala, da je bilo spregledanih do 6 % napredovalih neoplazem (> 1 cm) in tudi do 27 % adenomov, manjših od 5 mm (16). Metaanaliza kolonoskopij, ki so jih v ZDA opravili splošni zdravniki, je pokazala razliko pri stopnji ugotavljanja adenomov (ADR – adenoma detection rate), in to v razponu od 8,8 % pa vse do ve kot 50 % (15). V nedavno objavljeni poljski raziskavi so ugotovili, da ljudi pomembno bolj ogroža intervalni karcinom, e so bili v programu presejalnih kolonoskopij, kjer je stopnja ugotovitve adenomov manjša od 20 % (18). Še posebej zbujajo skrb novejša poroila o zelo slabi zašiti pred nastankom intervalnega karcinoma v desnem hemikolonu (19, 20). ADR je za zdaj edini kazalnik kakovosti, ki je povezan s pojavom interval- nega karcinoma. ADR je število vseh ugotovljenih adenomov ( 1) na šte- vilo vseh opravljenih kolonoskopij. Prednost ADR je, da ga lahko preprosto izraunavamo in spremljamo. V praksi je ADR dobro preizkušen, opisan, tudi lahko razumljiv, ima pa tudi slabosti. Ni mogoe razlikovati med najdbo enega in najdbo ve adenomov pri posamezni kolonoskopiji, kar pomeni, da dva kolonoskopista s podobnim ADR lahko najdeta zelo razlino število adenomov. ADR lahko da zavajajoi obutek »varnosti«: ko endoskopist najde en adenom, njegova pozornost popusti in uinkovitost se zmanjša. To pa ne vpliva na ADR, ki še vedno lahko zadostuje za doseganje ustrezne ravni »kakovosti«. Zato zdaj poskušajo vpeljati nov kazalnik kakovosti; tako imenovani ADR pod krivuljo, kjer se upošteva tudi število ugotovljenih adenomov v eni kolonoskopiji (21). Minimalni standard in postavljeni prag za stopnjo ugotavljanja adenomov je odvisen od vsakega državnega presejalnega programa posebej. Pomembna je starost zajetih preiskovancev, ob upoštevanju tudi vrste izbranega pri- marnega hematesta, oz. njegove specifino sti in senzitivnosti. Dodaten vpliv na ADR ima tudi spol preiskovancev in število predhodno ad hoc opravljenih kolonoskopij. V pilotni fazi programa SVIT iz leta 2008, v kateri so bili zajeti preiskovanci, stari od 65 do 69 let, je bil ADR 57,9 (moški 70,6 in ženske 48,8), kar naj bi bila za to starostno skupino orientacijska vrednost za kazalnik kakovosti rednega programa (22). Tako smo v rednem programu SVIT pri opravljenih kolonoskopijah ugotovili presenetljivo velik razpon na splošno velikega števila ugotovljenih nepolipo- idnih in polipoidnih sprememb. Tudi ADR, vsaj pri tistem delu, ki je bil analiziran za leta 2009, kaže razliko med endoskopisti. Tako smo pri delni analizi histoloških izvidov 1.592 opravljenih kolonoskopij, ki jih je v letu 2009 opravilo 15 endoskopistov, ugotovili razliko v ADR med kolonoskopisti. 83 Vrednost ADR je bila med 70 in 23 % (47,5 %). Pri 118 (7,3 %) kolonosko- piranih preiskovancih je bil po poprejšnjem pozitivnem izvidu I-FOBT (Im- munological fecal occult blood testing) ugotovljen karcinom. Pri analizi, za zdaj še brez histološke opredelitve, je bilo v letu 2010 pri 6.781 opravljenih kolonoskopijah, ki so bile zajete v analizo (18 centrov), v 64,5 % primerih ugotovljen 1 polip ali ve polipov (moški 78,9 % in ženske 53,6 %). V prid temu, da samo odstotek kolonoskopij z ugotovljenimi polipi ni zadosten kazalnik kakovosti, govori razlika med številom ugotovljenih polipoidnih in nepolipoidnih sprememb na kolonoskopijo ( 1) med endoskopskimi centri in endoskopisti v letu 2010, ki je bilo med 1,0 in 4,7 (2,2). Povpreni as pregledovanja as umikanja z instrumentom je zelo povezan z ADR. Veja bo obutljivost za ugotavljanje adenomov pri natannejšem pregledu sluznice, proksimalno od gub in v zavojih in po boljšem oišenju ostankov sluzi in tekoine iz revesa. Obstajajo z raziskavami podkrepljeni dokazi, da podaljšanje pregleda pri umikanju instrumenta zvea število najdenih adenomov ( 6 minut za normalni izvid, brez upoštevanja asa za terapevtski poseg, kot je npr. polipektomija). Tako je Barcley s sodelavci študijsko ugotovil trikratno razliko (9,4–32,7 %) v ADR glede na porabljeni as pri umikanju instrumen- ta (v razponu od 3,1 do 16, 8 min). Kolonoskopisti z daljšim asom umika (> 6 min) so imeli veji ADR (28,3 v primerjavi z 11,8 %). Tudi pri napredo- valih neoplazmah je bila ta razlika pomembna (6,4 v primerjavi z 2,4 %) (23). Pri preiskovalcih, ki odkrijejo priakovano število AP glede na pre- valenco, je oitno, da imajo zadovoljivo tehniko pregledovanja in da je zanje ukrep, kot je merjenje asa izvleke instrumenta, manjšega pomena. Upoštevati je treba, da novejši elektronski instrumenti z vejo loljivostjo (HDTV in NBI) in vejim vidnim poljem (170°) omogoajo hitrejši pregled. SVIT je postavil 8 min kot minimalni as umi kanja in pregledovanja, brez upoštevanja porabljenega asa za kakršen koli dodatni poseg. Zapisovanje zgodnjih in poznih zapletov zaradi kolonoskopije Presejanje za RDD lahko pomeni realno tveganje za povzroitev nepo- sredne škode v programu udeleženim osebam, zato ker ima kolonoskopija s polipektomijo precejšnjo verjetnost zapletov, ki so za prizadetega lahko tudi potencialno smrtna grožnja. Zaradi poenotenja in lažje primerjave med razlinimi endoskopskimi centri in drža vami naj bi pri opredelitvi zapletov uporabljali najnovejšo razliico minimalne standardizirane terminologije (MST version 3.0) (24). Ker gre za pomembne podatke in pomemben kazal- nik kakovosti programa, je zelo pomembno, da poroamo o vseh neželenih zapletih zaradi kolonoskopije in jih zapisujemo. To so nenartovani sprejemi 84 v bolnišnico, podaljšanje hospitalizacije, nenartovani nadaljnji posegi, urgentni posegi ali smrt. Zajetje in registriranje poznih zapletov, znotraj 30 dni po odpustu iz endo- skopske enote, je težavno. Pragmatini pristop je odloitev za registriranje in zajem vseh pomembnejših zapletov v prvih 14 dneh po kolonoskopiji. Jedro podatkov, zbranih centralno, naj bi vsebovalo vse nenartovane napo- titve na hospitalizacijo po kolonoskopiji, vzrok napotitve, trajanje hospitali- zacije, zdravniške/kirurške ukrepe in izid zdravljenja. V eni redkih, e ne edini prospe ktivni raziskavi münchenskih avtorjev, kjer je bilo v dveletnem obdobju opravljenih 2.257 terapevtskih kolonoskopij, pri katerih so opravili 3.976 polipektomij, je bil delež perforacij 1,1-odstoten (25). V retrospektivni raziskavi v ZDA, ki je zajela 6-letno obdobje in 43.609 kolonoskopij, je bil delež perforacij 0,03-odstoten, enak tako za diagno- stine kot za terapevtske kolonoskopije (26). V raziskavi iz Minnesote so imeli 7 perforacij na 10.000 kolonoskopij (27). V raziskavi NORCCAP pri diagnostinih kolonoskopijah ni bilo perforacij, bila pa je ena perforacija na 336 polipektomij (28). Veina perforacij sledi terapevtskemu posegu in nekatere polipektomije pomenijo veje tveganje kot druge. Predvsem pri vejih, širokobaznih spremembah ali pri spremembah, ki se nahajajo v desni polovici debelega revesa, je tveganje za perforacijo veje. V primeru takoj spoznane mikroperforacije, ki jo lahko rešimo z namestitvijo sponk in dajanjem sistemskih antibiotikov, ni nevarnosti za vejo škodo za bolnikovo zdravje (29). Zato naj bi bile v register zapletov zajete samo perforacije, ki so zahtevale kirurško posredovanje. ESGE (Evropsko združenje za gastrointestinalno endoskopijo) je predlagalo kakovostni prag za tovrstni zaplet: < 1 na 1000 presejalnih kolonoskopij. Krvavitev, ki nastane takoj po polipektomiji, še v asu kolonoskopije, navad- no nima vejega pomena, kajti ob današnji tehniki in izurjenosti endosko- pistov veina takih krvavitev ni problematina. Po drugi strani moramo nadaljnje ukrepanje zaradi krvavitve, kot je nenartovani sprejem v bolniš- nico, zapisati kot neželeni zaplet. Za postpolipektomijsko krvavitev v dveh tednih po opravljenem posegu se šteje oitna izguba krvi, e je potrebna transfuzija in nadaljnje endoskopsko ali kirurško zdravljenje (30, 31). To izkljuuje manjše krvavitve, ki nastanejo pri veini bolnikov, katerim so bile odstranjene veje spremembe. Statistini podatki glede krvavitev so zaradi neenotne definicije zelo težko primerljivi. ESGE je postavilo za kakovostni prag manj kot 1 na 1.000 takojšnjih ali poznih krvavitev, ki zahteva kirurški poseg. V vseh primerih naj bi pred kirurškim posegom hemostazo poskusili dosei po endoskopski poti. Zapleti so nedvomno povezani z izkušnjami. Tveganje za zaplet po polipektomiji je 3-krat veje pri manj izkušenem endo- skopistu (32). V programu SVIT smo v obdobju od 1. 1. 2010 do 28. 2. 2011 85 opravili 9.082 kolonoskopij in pri tem imeli 5 perforacij (0,055 %), za katere je bilo potrebno kirurško zdravljenje. Ustreznost dokumentacije po enotnem in standardiziranem elektronskem kolonoskopskem izvidu Sprotna in obdobna obdelava podatkov za potrebe državnega programa za presejanja raka debelega revesa in danke je zelo pomembna in tudi pogoj za uspeh programa. Samo centralizirani pristop omogoa ustrezno vredno- tenje rezultatov presejanja, skupaj z jasno doloenimi standardi za kako- vost, kar pa je skoraj nemogoe napraviti brez raunalniške podpore! Na osnovi teh podatkov pridobivamo epidemiološke podatke in nadzorujemo dejavnost v posameznih delih programa. To seveda ne izkljuuje tudi last- nega nadzora vsake endoskopske enote po doseganju kakovosti po posameznih kazalnikih kakovosti (3, 33, 34). Centralno zbiranje podatkov bo omogoilo lažjo primerjavo slovenske gastro- enterologije s stroko drugih držav in našega s tujimi presejalnimi programi. S tem izpolnjujemo tudi evropske zahteve za nastanek mreže za zbiranje podatkov s podroja GIE za ustrezno podatkovno bazo, ki bi omogoala analizo rezultatov zdravljenja, nadzorovanje kakovosti, analizo endoskop- ske prakse in njeno primernost, preskušanje in vrednotenje terminologije ter epidemiološke raziskave v evropskem prostoru. SVIT je za te namene naredil svoj rau nalniški sistem (software) z uporabo enotne standardi- zirane terminologije. Uporabljajo ga vsi v presejanju udeleženi endoskopski centri. Podatki se zbirajo in analizirajo centralno. ZAKLJUEK Kolonoskopija je po definiciji invazivna in je zato bolj ali manj povezana z grožnjo zapletov. Cilj vseh, ki so udeleženi v presejalnem programu, ne nazadnje predvsem preiskovancev, je dosei najvejo korist in obenem im bolj zmanjšati spremljajoe zaplete. Izurjeni endoskopisti, ki delajo z uspo- sobljenim osebjem in uporabljajo ustrezno opremo v za te namene urejeni endoskopski enoti, naj bi zagotavljali varnost in uinkovitost endoskopije in bolniki jo bodo zadovoljivo prenašali. Samo tako lahko optimalno zmanjšamo umrljivost in tudi prepreimo nasta- nek karcinoma debelega revesa. Sprotno nadzorovanje in izboljšanje kakovosti morata biti obvezni del vsakega presejalnega programa za raka na debelem revesu in danki. 86 LITERATURA 1. Primic-Žakelj M, Brako M, Hoevar M, Krajc M, Pompe-Kirn V, Strojan P, et al., editors. Rak v Sloveniji 2007. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo, 2010. 2. Primic-Žakelj M, Zadnik V, Žagar T, Zakotnik B. Preživetje bolnikov z rakom, zbolelih v letih 1991–2005 v Sloveniji. Lubljana: Onkološki inštitut, 2009. 3. Stefanovi M. Vloga in zagotavljanje kakovosti kolonoskopije v državnem programu pre- sejanja in zgodnjega odkrivanja raka na debelem revesu in danki. Gastroenterolog 2007; 11: 22–31. 4. Segnan N, Patrick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screeining and diagnosis. 1st ed. Luxemburg: Publication office of the European Union, 2010. 5. Faigel DO, Pike IM, Baron TH, Chak A, Cohen J, Deal SE, et al. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures: An introduction. Am J Gastroenterol 2006; 101: 866–72. 6. Rex DK, Petrini JL, BaronTH, Chak A, Cohen J, Deal SE, et al. Quality Indicators for colonoscopy. Am. J. Gastroenterol 2006; 101: 873–85. 7. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: Prepared by a Task force from the American society of colon and rectal surgeons (ASCRS), the American society for gastrointestinal endoscopy (ASGE), and the Society of American gastro- intestinal and endoscopic surgeons (SAGES). Gastrointest Endosc 2006; 63: 894–908. 8. Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers J, Burnand B, Vader J. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European panel of appropriateness of gastro- intestinal endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc 2005; 61: 378–84. 9. Lebwohl B, Kastrinos F, Glick M, Rosenbaum A, Wang T, Neugut A. The impact of sub- optimal bowel preparation on adenoma miss rates and the factors associated with early repeat colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2011; 6: 1207–14. 10. Rex DK, Bond JH, Winawer S, Levin TR, Burt RW, Johnson DA, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: Recommendations of the U.S. multi-society task force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296–308. 11. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993; 329(27): 1977–81. 12. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hart AR, Northover JM, et al. Once- only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: A multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010; 375(9726): 1624–33. 13. UK colorectal cancer screening pilot group. Results of the first round of a demonstration pilot of screening for colorectal cancer in the United Kingdom. BMJ 2004; 329 (7458): 133. 14. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G and Veterans affairs cooperative study group 380. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med. 2000; 343: 162–8. 15. Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, Orlowska J, et al. Colo- noscopy in colorectal cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006; 355: 1863–72. 16. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, Rahmani EY, Clark DW, Helper DJ, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997; 112 (1): 24–8. 17. Wilkins T, LeClair B, Smolkin M, Davies K, Thomas A, Taylor ML, et al. Screening colono- scopies by primary care physicians: A meta-analysis. Ann Fam Med 2009; 7: 56–62. 87 18. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, Polkowski M, Wojciechowska U, Didkowska J, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010; 362: 1795–803. 19. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck L. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009; 150: 1–8. 20. Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000; 51: 33–6. 21. Wang HS, Modi R, Atia MA, Nguyen M, Ohning GV, Cohen H, et al. Adenomas under the curve (AUC): A new metric that incorporates and extends the adenoma detection rate (ADR). Gastrointest Endosc 2011; 73 (Suppl): AB148. 22. Stefanovi M, Brako M, Frkovi-Grazio S, Mauec Zakotnik J, Novak-Mlakar D, et al. Slovenian colorectal cancer screening programme SVIT – results of pilot phase. Zdrav Vestn 2010; 79: 403–11. 23. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006; 355: 2533–41. 24. Cotton PB, Eisen GM, Aabakken L, Baron TH, Hutter MM, Jacobson BC, et al. A lexicon for endoscopic adverse events: Report of an ASGE workshop. Gastrointest Endosc 2010; 71 (3): 446–54. 25. Heldwein W, Dollhopf M, Rösch T, Meining A, Schmidtsdorff G, Hasford J, et al. The Munich polypectomy study (MUPS): Prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy 2005; 37: 1116–22. 26. Cobb WS, Heniford BT, Sigmon LB, Hasan R, Simms C, Kercher KW, et al. Colonoscopic perforations: incidence, management, and outcomes. Am Surg 2004; 70 (9): 750–7. 27. Arora G, Mannalithara A, Singh G, Gerson LB, Triadafilopoulos G. Risk of perforation from a colonoscopy in adults: A large population-based study. Gastrointest Endosc 2009; 69: 654–64. 28. Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide T, Hoff G. The Norwegian colorectal cancer prevention (NORCCAP) screening study: Baseline findings and implementations for clinical work-up in age groups 50–64 years. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 635–42. 29. Magdeburg R, Collet P, Post S, Kaehler G. Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc. 2008; 22 (6): 1500–4. 30. Wong Kee Song LM, Baron TH. Endoscopic management of acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1881–7. 31. Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1004–10. 32. Rabeneck L, Paszat L, Hilsden R, Saskin R, Leddin D, Grunfeld E, et al. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology. 2008; 135 (6): 1899–906. 33. Lieberman D, Nadel M, Smith RA, Atkin W, Duggirala SB, Fletcher R, et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the quality assurance task group of the national colorectal cancer roundtable. Gastrointest Endosc 2007; 65: 757–66. 34. Minimal standard terminology digestive endoscopy. Version 2.0 with modifications for NEED: International edition. ESGE and the members of the ESGE Committee on minimal standards. September 30, 2005.