Fiziološke spremembe v nosecnosti in zdravljenje
Fiziološke spremembe v nosečnosti in zdravljenje
Physiologic changes during pregnancy and therapy
Ksenija Geršak
Povzetek: Implantacija zarodka in razvoj placente sprožita v telesu nosečnice številne fiziološke spremembe, ki zajamejo predvsem reproduk-tivne organe, cirkulacijo in sečila. Spremembe se odražajo tudi na prebavilih, dihalih, koži in skeletu. V materinem telesu se pojavi nov razdelek - fetoplacentna enota. Nosečnost spremeni farmakokinetične procese. Ob spremenjeni fiziologiji bolezen lahko deluje teratogeno na zarodek in plod. Homeostazo fetoplacentne enote poruši hiperglikemija, konvulzije, hipertenzija, hipertermija in tudi psihosomatske spremembe v telesu nosečnice. Meja med teratogenim delovanjem materine osnovne bolezni in vplivom zdravil je neostra.
Ključne besede: nosečnost, adaptacija, fetoplacentna enota, bolezni matere, zdravljenje
Abstract: Implantation of the embrio and placental development trigger numerous physiological changes in pregnant women, mainly targeting the reproductive system, circulation and urinary organs. The changes occur also in the digestive system, skin and skeleton. In the mother’s body, a new compartment is formed - the fetoplacental unit. Due to altered physiology, pharmacokinetic processes begin to change. The maternal disease can act as a teratogen. Homeostasis of fetoplacental unit is disrupted because of hyperglicemy, convulsions, hypertension, hyper-thermy and also due to psychosomatic changes in the pregnant body. Whether it is the disease or the drug what negatively influences the development, is not always clear.
Keywords: pregnancy, adaptation, fetoplacental unit, maternal disorders, therapy
1  Uvod
Tehnološki razvoj naše družbe vpliva na pojavljanje vedno novih dejavnikov, ki so povezani z razvojem ploda. Z ustreznim znanjem in široko informiranostjo lahko uspešno posežemo v tisti del škodljivega okolja, ki ga zdravniki in medicinsko osebje pri svojem delu najbolj poznamo: bolezen in zdravljenje.
Velik in pomemben korak v zagotavljanju primernega okolja za rast ploda lahko storimo že z dobrim poznavanjem adaptacije materinega telesa na nosečnost. Ustrezno znanje vodi do učinkovitega svetovanja in multidisciplinarnega pristopa, ki omogočiti bodoči nosečnici uspešno spočetje ter urejeno in nadzorovano nosečnost.
2  Fiziološke spremembe v nosečnosti
Nosečnost spremeni materino telo. Njena adaptacija je anatomska, fiziološka, biokemična in duševna. V homeostazo se vključi nova fetoplacentna enota, ki jo sestavljajo posteljica, plod in plodovnica (1, 2).
2.1 Reproduktivni organi
že nekaj dni po oploditve in do poroda se najbolj spreminjajo reproduktivni organi ženske.
Vdor trofoblasta v sekretorni, progestagensko spremenjeni endometrij sprosti nastajanje prostaglandinov, citokinov ter številnih aktivacijskih in rasnih faktorjev. V sedmih dneh po vgnezditvi se endometrij spremeni v 5-10 mm debelo deciduo s številnimi endokrinimi in imunološkimi funkcijami. Hormonsko prvo vijolino prevzame horionski gonadotropin (1, 2).
Miometrij hipertrofira. Ker je njegova delitvena sposobnost omejena na prvo tretjino nosečnosti, se mišične celice tudi povečajo in podaljšajo. Masa maternice se poveča iz 70 g do povprečno 1100 g in njena notranja prostornina naraste iz 10 ml v skupno 5 l ob zaključku nosečnosti. Rast maternice ni enakomerna. Del mišičnega tkiva, ki obdaja posteljico je večji, debelejši in hitreje raste.
Progestagenska stimulacija vpliva tudi na mehko porodno pot in zunanje spolovilo. Zadebeli se predvsem sluznica nožnice. Izloča kisli izcedek s pH 3,5 do 4,5 zaradi zvečanega nastajanja mlečne kisline iz glikogena, podobno kot med lutealno fazo menstruacijskega ciklusa. Povečan fiziološki izcedek je sestavljen iz vode, elektrolitov, organskih snovi (serumska transudacija), epitelijskih celic in mikroorganizmov. Vsebuje 5 do 10 vrst mikroorganizmov. Proti koncu nosečnosti se pri približno 25% nosečnic nožnica prekomerno kolonizira s Candido albicans, pH naraste nad 4,5 (3). V akutni fazi zdravimo vnetje mehanično (izbrisanje nožnice z 3% borno kislino in
prof.dr. Ksenija Geršak, dr.med., Univerzitetni klinicni center Ljubljana, Ginekološka klinika, Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana
farm vestn 2008; 59 201
Tematska priloga
premaz z 20% raztopino boraks glicerina), ki mu sledi lokalna uporaba antimikotikov in vaginalnih globul z boraks glicerinom ali mlecno kislino (4).
Jajcnik, ki vsebuje rumeno telo se mocno poveca, njegova ovojnica je lahko napeta in boleca. Med 12. in 16. tednom nosecnosti nastop invulocija rumenega telesa, vendar jajcnika ostaneta povecana zaradi proliferacije veziva in zadrževanja tekocin
2.2  Presnova vode in hematološke spremembe
Zadrževanje vode v telesu je ena prvih fizioloških adaptacij na nosecnost. Celokupne vode v telesu je povprecno 8 I vec, od tega 60% v sami posteljici, plodu in amnijski votlini, 40% pa se porazdeli v ostalih materinih tkivih. Kolicina zunajcelicne tekocine iz 20% telesne mase naraste na 30%, kar predstavlja vsaj 2,5 I. Spremembe so predvsem posledica zvecanja volumna krvi od 30 do 50%. Volumen plazme postopoma narašca od 8. do 32. tedna nosecnosti, v primerjavi z nenoseco žensko je pri enoplodni nosecnosti vecji za 40-50% (1200-1300 ml). Pri vecplodni nosecnosti je porast še vecji (2, 5).
Zaradi zadrževanja vode v telesu se zmanjša tudi osmolalnost
plazme že v prvi tretjini nosecnosti. Pojavljajo se fiziološki edemi, ki lahno povzrocajo dnevno-nocno nihanje zunajcelicne tekocine za en iter in vec.
Celotna telesna masa narašca povprecno 1 kg/mesec v prvi tretjini nosecnosti in po 5 kg v drugi in zadnji tretjini nosecnosti. Tako je idealni prirastek na masi med 12 in 13 kg (2).
Do konca nosecnosti narašca eritropoeza in z njo absolutno število eritrocitov, vendar se vrednosti hematokrita že v drugi tretjin nosecnosti zmanjšajo zaradi relativno vecjega porasta volumna plazme.
V  drugi tretjini nosecnosti se pojavi hipoalbuminemija, ki je za 10 g/l nižja kot pred nosecnostjo. Padec ravni albuminov za povprecno 20 % je posledica relativno hitrejšega narašcanja volumna plazme v primerjavi z vecanjem sinteze albumina. Hipoalbuminemija je lahko povezana tudi z njegovo zvecano razgradnjo. V nasprotju z albuminom so koncentracije a in a2 globulinov vecje za 1 g/l. Tudi ßglobulini narastejo za vsaj 3 g/l (5)
V  krvi se zvecajo koncentracije faktorjev koagulacije: fibrinogena do 50%, opazen je blagi dvig koncentracije protrombina in plazminogena (2, 5).
2.3  Kardiovaskularni sistem
Med nosecnostjo naraste pulz v mirovanju za 10-15 utripov na minuto. Trebušna prepona se dvigne in pomakne srce v levo in navgor, ki rotira okoli svoje vzdolžne osi. Sprememba položaja srca je odvisna od velikosti in položaja maternice, napetosti mišic trebušne stene ter same oblike prsnega koša in trebušne votline.
Arterijski krvni tlak in žilni upor se zmanjšata. Pri normotenzivnih nosecnicah naraste plazemska koncentracija renina, angiotenzina II in aldosterona. Zveca se tudi venski tlak, predvsem v nogah, od 8 do 25 cm H20, kar vodi v nastanek fizioloških hidrostatskih edemov in varic v podrocju vene safene (2, 5).
Zveca se minutni volumen srca za 30% in nastopijo spremembe pretokov skozi posamezne organe. Pretok skozi maternico postopoma narašca do konca nosecnosti in doseže vrednosti do 700 ml/minuto. Odvisen je predvsem od pretokov krvi v uterinih arterijah. Le 20% povecanja je namenjeno miometriju, 80% pa zagotavlja ustrezno prekrvitev posteljice. Med kontrakcijo miometrija se pretok skozi arterijski sistem zmanjša tudi za 60% (5).
2.4  Sečila
Že ob koncu prve tretjine nosecnosti naraste za 50% pretok krvi skozi ledvica. Z njim vzporedno narašca glomerulna filtracija. Zmanjšata se plazemski koncentraciji kreatinina in secnine. Nosecnica izgublja z urinom tudi veliko vec aminokislin in v vodi topnih vitaminov. Lahko se pojavi fiziološka glukozurija zaradi zvecane glomerulne filtracije in zmanjšane tubularne reabsorpcijske kapacitete za glukozo (1, 2).
Ko se rastoca maternica dvigne iz male medenice, se pritisk na okolne organe poveca. Pelvicni del secevoda je stisnjen ob medenicni obroc, kar lahko vodi v dilatacijo njegovega zgornjega dela. Dilatacija secevoda je tudi posledica hormonske ralaksacije njegove gladko-mišicne stene (1).
Secni mehur kompenzira zmanjšano kapaciteto z absolutnim in funkcionalnim povecanjem dolžine secnice. Naraste tudi intrauretraln tlak in baza mehurja se pomakne navzpred in navzgor, lahko nastopi vezikoureteralni refluks urina.
2.5  Prebavila in presnova
Fiziološke spremembe in duševnost ženske vodijo do novih želja po doloceni hrani, do sprememb jedilnika in dnevnega režima prehranjevanja. V prvem trimesecju se pojavijo lažje oblike bruhanja in slabosti, ki so verjetno posledica hormonskih sprememb v nosecnosti. Težje oblike bruhanja imajo psihosomatski izvor, ki ga psihoanalitiki pripisujejo ambivalentnem odnosu do otroka.
Ustna sluznica postane zadebeljena, edematozna in mocneje prekrvljena.
Zaradi zvecane plazemske koncentracije progesterona se zmanjša motiliteta gladkega mišicja. Cas praznjenja želodca in premik hrane vzdolž crevesja se podaljša za 30 do 50%. V želodcni sluznici se zmanjša nastajanje kislega izlocka do 40%, hkrati pa nastaja vec mukusa (1, 2). Spremenjeni položaj želodca, zmanjšan tonus ezofagealnega sfinktra in zvecan intragastricni tlak vodijo v zatekanje želodcne vsebine nazaj v spodnji del požiralnika.
Široko crevo s cekumom in slepicem se zaradi povecane maternice pomaknejo navzgor. Hemoroidi so posledica obstipacije in zvecanega venskega tlaka v tkivih pod nivojem povecane maternice.
Za normalno nosecnost je znacilna blaga hipoglikemija, blaga postprandialna hiperglikemija in hiperinsulinemija. Zato je potencialno diabetogena. Poveca se sekrecija inzulina zaradi hormonske stimulacije beta celic, pravtako se poveca tudi rezistenca za inzulin zaradi hormonskih ucinkov na periferne celice (1, 2).
Zvecane koncentracije estrogenov, predvsem pa progesterona, zavirajo vpliv holecistokinina na gladko mišicje žolcnika. Pojavi se relativna holestaza. Že v drugi tretjini nosecnosti lahko opazimo blag,
202 farm vestn 2008; 59
Fiziološke spremembe v nosecnosti in zdravljenje
Slika 1: Fetoplacentna enota. (prilagojeno iz Novak-Antolič ž, 1984 (8)) Figure 1: Fetoplacental unit. (adapted from Novak-Antolič ž,1984 (8))
venda do konca nosečnosti naraščajoč porast žolcnih kislin v krvi tako, da se pri nekaterih nosečnicah razvije pruritus. Tonus in praznjenje žolčnika sta zmanjšana.
2.5  Dihala
Z naraščanjem minutnega volumna srca se stopnjuje ventilacija in pretok krvi skozi pljuča. Nosečnica hiperventilira. Blago respiratorno alkalozo uravnava z zmanjšanjem serumske koncentracije hidroksikarbonata, ki lahko vpliva tudi na vezavo različnih snovi na plazemske beljakovine. Dihalni volumen se zveča do 40%, postopno lahko narašča tudi frekvenca dihanja (1, 5).
2.6  Koža
Hormoni placente in hipofize stimulirajo melanocite in poveča se pigmentacija kože. Najbolj potemnijo bradavici dojk in vulvovaginalno področje. Pojavi je linea fusca, temna črta med popkom in simfizo. Pri nekaterih nosečnicah se z značilnim vzorcem spremeni obarvanost obraza, zaceljene rane so temnejše od okolice in koža lahko postane občutljivejša na ultravijolično svetlobo. V dermisu naraste vsebnost kolagena in mukopolisaharidov, ki vežejo vodo (5).
2.7  Lokomotorni aparat
Porast telesne teže in povečana maternica spremenita težišce telesa.
Ker prevlada sprednja polovica telesa, nosečnica kompenzira spremembo s povečano lumbalno lordozo, kar lahko vodi v preobremenjenost lumbodorzalnih mišic. Pojavi se ledvena bolečina, ki jo dodatno vzdržujejo vezivne spremembe na sklepih medeničnega obroča. Zaradi delovanja estrogena postanejo vezi mehkejše in v okolici sklepov se zadržuje tekočina (6).
3 Fetoplacentna enota
Fetoplacentna enota je sestavljena iz ploda s placento in iz plodovnice. Kot samostojni razdelek vpliva na vstopanje zdravilnih učinkovin, porazdelitev, presnovo in izločanje iz enote nazaj v materino telo, kar je razvidno iz slike1 (7, 8).
V izmenjavo snovi in plinov preko placente so vključeni vsi transportni mehanizmi. Na prehod vpliva velikost molekul, transplacentarn gradient, topnost v maščobah, ionizacija, pretok krvi, starost placente in presnova v njej
4 Farmakokinetične spremembe
Fiziološke spremembe v nosečnosti vplivajo na vse farmakokinetične procese. Spremenijo se absorpcija, porazdelitev, presnova in izločanje zdravil, kar prikazuje slika 2 (2, 7, 9, 10, 11, 12).
Slika 2: Fiziološke in farmakokinetične spremembe v nosečnosti. Vzuct = volumen zunajcelične tekočine, MVS = minutni volumen srca, GF = glomerulna filtracija. Figure 2: Physiologic and pharmacokinetic changes in pregnancy.
Vzuct = volume of extracellular fluid, MVS = cardiac output per munute, GF = glomerular filtration rate.
farm vestn 2008; 59 203
Tematska priloga
Bruhanje moti pričakovano absorpcijo in zmanjša plazemske koncentracije zdravil. Jemanje peroralnih odmerkov se premakne v popoldanski ali večerni čas, oziroma v obdobje, ko je vpliv slabosti najmanjši. Upočasnjena motiliteta želodca in črevesja poveča absorpcijo predvsem v vodi težko topnih snovi. Manjša kislost želodčnega izločka vpliva na ionizacijo šibkih kislin in baz ter tako dodatno spremeni absorpcijo.
Zvečana izmenjava plinov v alveolih je pomembna pri uporabi zdravil v obliki razpršil in pri inhalcijskih anestetikih.
Pri lokalni uporabi zdravilnih učinkovin pa moramo upoštevati, da zaradi zvečanega bazalnega metabolizma in uravnavanja telesne temperature naraste pretok krvi skozi kožo, ki je stalno topla in vlažnejša.
Posledica zvečanega volumna krvi so nižje maksimalne serumske
koncentracije zdravilnih učinkovin (Cmax), ki se razporedijo predvsem po vodnem razdelku
Zvečan volumen plazme in hipoalbuminemija vodita v zvišane koncentracije prostih zdravilnih ucinkovin. Pri nosečnici lahko pričakujemo večji učinek kislih učinkovin. Hkrati je večji delež prostih učinkovin dostopen tudi biotransformaciji. Porast a1-kislega glikoproteina v krvi manjša delež prostih bazičnih učinkovin.
Zvečana vsebnost vode v telesu, zaradi zvečanega plazemskega volumna in zunajcelične tekočine, spremeni porazdelitev zdravil v
telesu (Vd - volumen porazdelitve). Pretok krvi naraste skozi maternico, ledvica, kožo in mlečni žlezi, zmanjša pa se prekrvavitev skeletnega mišičja, kar dodatno vpliva na porazdelitev zdravilnih učinkovin.
Pri presnovi zdravilnih učinkovin je pomembno upoštevati spremembe v aktivnosti jetrnih encimov. V jetrih je zmanjšana demetilacijska, ksantin-oksidazna in N-acetiltransferazna aktivnost. V metabolizem je aktivno vključena placenta. Zaradi encimov, ki sodelujejo v biosintezi in razgradnji steroidov, potekajo v celicah sinciciotrofoblasta in citotrofoblasta reakcije hidrolize, redukcije, oksidacije in konjugacije zdravilnih učinkovin
Zvečan pretok krvi skozi ledvica in zvečana glomerulna filtracija spremenita izlocanje oz. ocistek posameznih snovi. Estrogeni inhibirajo tudi intraduktalni transport žolčnih kislin in tako vplivajo na enterohepatično cirkulacijo. Praznjenje žolčnika je upočasnjeno.
5 Zdravljenje nosečnice
V   nosečnosti predpisujemo zdravila zaradi zdravljenja osnovne bolezni in zaradi zdravljenja bolezni, ki so nastale med nosečnostjo (8, 9). Bolezen spremeni homeostazo in lahko deluje teratogeno ali drugače škodljivo za razvijajoči zarodek in plod. Meja med teratogenim delovanjem materine osnovne bolezni in vplivom zdravil je neostra. Povezana je s heterogenostjo vzročnih dejavnikov, ki vodijo v bolezen in z genetskimi značilnostmi matere in zarodka.
5.1 Sladkorna bolezen
V  splošni populaciji v Sloveniji ima približno 0,15% ljudi sladkorno bolezen tipa 1. Nosečnostna sladkorna bolezen se pojavi pri 0,7%
vseh nosečnic, po posameznih porodnišnicah od 0,13% do 3,44% (13).
Spremenjena serumska koncentracija glukoze, v času zanositve in v prvem trimesečju, veča tveganje za nastanek prirojenih razvojnih nepravilnosti za 2-10 krat. Povezana je tudi z visoko perinatalno umrljivostjo in obolevnostjo. Tveganje je sorazmerno stopnj hiperglikemije oz. urejenosti bolezni v tem obdobju (2, 13).
Za plod so nevarne hiperglikemije in hipoglikemije. Zvečana pojavnost splava je prisotna pri ženskah, ki so vstopile v nosečnost z odstotkom glikoziliranega hemoglobina A1 nad 12%. Med velikimi prirojenimi nepravilnostmi prevladujejo kavdalni regresijski sindrom, situs inversus, napake v zapiranju nevralne cevi, razcepi ustnic in neba, srčne in ledvične nepravilnosti (13). Hkrati se razvija organomegalija, ki je povezana tudi z makrosomijo ploda. Pomembno pa je, da neurejena glikemija ne zvečuje tveganja za kromosomske napake pri plodu.
Pri nosečnicah so pogostejši uroinfekti, prezgodnji porodi in preeklapsije.
5.2  Konvulzije
Generalizirani tonično-klonični krči s hipoksijo so lahko škodljivejši kot antikonvulzivno zdravljenje. Njihovo število v nosečnosti lahko naraste, se zmanjša, pri polovici bolnic pa ostane nespremenjeno. Pojavijo se dodatni sprožilni dejavnki kot so nespečnost, hiperventilacija, slabost in bruhanje. Pogosti nekontrolirani napadi povzročijo hipoksijo pri nosečnici, kar lahko zveča tveganje za nastanek razvojnih nepravilnosti pri plodu, kasneje pa je zaradi motenj prekrvavitve placente plod izpostavljen tudi večjemu tveganju za hipoksične okvare centralnega živčnega sistema (1).
5.3  Hipertenzija
Gestacijska hipertenzija je opredeljena kot enkratna meritev diastoličnega tlaka nad 110 mmHg ali dve meritvi v razmaku štirih ur, kjer je diastolični tlak večji od 90 mmHg, prvič v nosečnosti. Izvor bolezni je v placenti. Motnja v placentaciji sproži sproščanje dejavnikov, ki okvarijo žilni endotel
Endovaskularna invazija trofoblastnih celic povzroči izgubo muskuloelastične medije v spiralnih arterijah (2). Te žile postanejo uteroplacentarni kanali z majhnim uporom, nizkim tlakom in velikim pretokom. Manj so občutljive na vazopresorne snovi in endotel tvori več vazodilatatorjev. Śe do teh procesov ne pride, spiralne arterije obdržijo sposobnost konstrikcije. Zaradi napačnega materinega odziva na nosečnost, pride do sproščanja prostih kisikovih radikalov, ki okvarijo endotel. Poškodbe endotela so prva stopnja v razvoju gestacijske hipertenzije. Na poškodovani endotel se lepijo trombociti, koagulacija je pospešena in v majhnih žilah se odlaga fibrin.
Hipertenzija je sekundarni homeostatični mehanizem, ki zagotavlja zadostno uteroplacentarno perfuzijo (14).
Zdravljenje je usmerjeno v primerno zniževanje krvnega tlaka, ki je varno za nosečnico in plod ter ohranja zadostno perfuzijo placente. Nosečnost želimo podaljševati, da se izognemo nedonošenosti in preprečevati moramo okvaro glomerularnega endotela s proteinurijo.
204 farm vestn 2008; 59
Fiziološke spremembe v nosecnosti in zdravljenje
5.5  Duševnosl nosecnice
Nosečnost in porod sta veliko bolj kot druga področja medicine tesno povezana z duševnostjo (15). Do mnogih zapletov v nosečnosti, pri porodu in po porodu lahko pride zaradi različnih čustvenih napetosti ki jih spremljajo motnje v delovanju endokrinih žlez in vegetativnega živčevja.
Śustveni konflikti se lahko kažejo v različnih organskih reakcijah in obratno, spremenjena fiziologija vodi v spremenjen čustveni odziv. Izrazitejši so pri nevrotičnih osebah, pri katerih se oblike obnašanja, procesi mišljenja in čustvene reakcije ponavljajo na neustrezen način ki je slabo prilagojen novim obremenitvam in zahtevam v nosečnosti
Nosečnost emocionalno zrele ženske je izpolnitev želje imeti otroka in srečen dom. Lahko pa jo spremlja protest proti nosečnosti, strah in sovražni občutki proti otroku, ki se skrivajo za zavestno željo po otroku
Śustvene motnje vodijo v psihosomatske bolezni, ki se v skrajnih oblikah izražajo kot spontani splav, prezgodnji porod ali hipertenzivne bolezni v nosečnosti (16). Zdravljenje je preventivno in kurativno, predvsem psihoterapevtsko in le izjemoma farmakoterapevtsko.
5.6  Hiperlermija
Zvečana telesna temperatura v prvem trimesečju nosečnosti, za 1,5 °C ali nad 38,9 °C več kot 24 ur, je povezana z zvečanim tveganjem za razvojne nepravilnosti. Pojavljajo se nepravilnosti centralnega živčnega sistema, predvsem motnje v zapiranju nevralne cevi, in katarakte (17). Dokazana je tudi povzava med hipertermijo v 5-6. tednu nosečnosti in zvečanim tveganjem za srčne nepravilnosti Tveganje za intrauterino smrt ploda ali spontani splav ni povečano.
Enak učinek ima zadrževanje v vroči vodi s temperaturo nad 39 °C za več kot 10-15 minut.
6 Zakljucek
Uporaba zdravil in zdravljenje nosečnice je upravičeno, če tveganje za njeno zdravje prevlada nad tveganjem za škodljivi učinek na plod To stališče moramo nosečnici natančno razložiti in jo pravilno motivirati
Pri svetovanju o škodljivem delovanju moramo uporabljati najbolj zanesljive od dostopnih podatkov (Reference Guide, članke al nekomercialne teratološke baze na medmrežju)
Splošno velja, da se izogibamo novim zdravilnim učinkovinam in vsem tistim z že znanim škodljivim učinkom. Smiselna in priporočljiva je uporaba samo ene ali dveh zdravilnih učinkovin hkrati. Izbrati moramo zdravilno učinkovino, ki ima najboljšo farmakološko učinkovitost za nosečnico in najmanjše škodljivo delovanje na plod. Pri izbiri sledimo pravilu »manj škodljivo« - zdravilo iz skupine D zamenjamo z zdravilom iz skupine C ali B, zdravilo iz skupine C zamenjamo z zdravilom iz skupine B.
Pomembna stopnja v iskanju najboljših pogojev za razvoj zarodka in kasneje ploda je učinkovito predkoncepcijsko svetovanje. Sodobno in usmerjeno predkoncepcijsko svetovanje, s sodelovanjem strokovnjakov iz različnih področji, omogoča bodoči nosečnici, da je njena bolezen že v času zanositve najbolj urejena in nadzorovana.
Odklanjanje ustreznih zdravil lahko zmanjša možnosti uspešnega spočetja in ogrozi tudi nadaljevanje nosečnosti. Na bolničin odnos do nadaljevanja nosečnosti vplivajo številni dejavniki: psihološki, socialni, ekonomski, verski in tudi odnos zdravstvega osebja do uporabe zdravil v nosečnosti. Zato je odgovornost za ustreznost svetovanja pri teh odločitvah v rokah dobro obveščenega zdravnika, farmacevta in medicinske sestre.
7 Literatura
1.    Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap LC. Maternal adaptation to pregnacy. In: Williams Obstetrics, 19th ed. Prantice-Hall International, 1993: 209-246.
2.    Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Maternal physiology. In: Williams Obstetrics, 22nd ed. McGraw-Hill, 2005: 121-150.
3.    Petterson RM. Vulvovaginitis in pregnancy. In: Pauerstein CJ, ed. Clinical Obstetrics. Wiley Medical, 1987: 549-554.
4.    Kralj B. Vnetje nožnice, maternice in materničnih priveskov. V: Meden Vrtovec H, ur. Neplodnost. Cankarjeva založba, 1989: 182-194.
5.    Pauerstein CJ. Physiology of the pregnant woman. In: Pauerstein CJ, ed. Clinical Obstetrics. Wiley Medical, 1987: 65-82.
6.    Dražančiĺ A. Lokomotorni aparat. In: Miloševiĺ B, Rajhvajn B, Beriĺ B, eds. Porodiljstvo. Medicinska knjiga, 1989: 39.
7.    Frederikson MC Physiologic changes in pregnancy and their effect on drug disposition. Seminars Perinatol 2001; 120-23.
8.    Novak-Antolič ž . Zdravila v nosečnosti. V: Pajntar M, Novak-Antolič ž, ur. Nosečnost in vodenje poroda. Cankarjeva založba, 1994; 103-106.
9.    Geršak K. Fiziološke soremembe in splošna farmakokinetika v nosečnoisti. V: Geršak K, Bratanič B. Zdravila v nosečnosti in med dojenjem. Pliva, 2005: 12-16.
10.  Wyska E, Jusko WJ. Approaches to Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Modeling During Pregnancy. Seminars in Perinatology 2001; 25: 124-132.
11.  Dawes M, Chowienczyk PJ. Pharmacokinetics in pregnancy. Best Practice & Research Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 819-826.
12.  Kozjek F, Mrhar A, Karba R. Osnove klinične farmakokinetike. Zdrav Vestn 1985; 54: 203-208.
13.  Sketelj A, Novak-Antoloč ž. Sladkorna bolezen in nosečnost. V: Pajntar M, Novak-Antolič ž, ur. Nosečnost in vodenje poroda. Cankarjeva založba, 2004: 65-69.
14.  Novak-Antolič ž. Motnje placentacije. Preeklapsija. V: Pajntar M Novak-Antolič ž, ur. Nosečnost in vodenje poroda. Cankarjeva založba, 2004: 60-64.
15.  Pajntar M. Duševnost ženske v nosečnosti in med porodom. V: Pajntar M, Novak-Antolič ž, ur. Nosečnost in vodenje poroda. Cankarjeva založba, 2004: 118-120.
16.  Pajntar M. Psihosomatski vidiki nosečnosti in poroda. V: Pajntar M, Novak-Antolič ž, ur. Nosečnost in vodenje poroda. Cankarjeva založba, 2004: 121-128.
17.  Edwards MJ, Shiota K, Smith MSR, Walsh DA: Hyperthermia and birth defects. Reprod Toxicol 9:411-25, 1995.
farm vestn 2008; 59 205
64