D21 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom Avtorske pravice (c) 2024 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom Slovenian recommendation for eosinophilic esophagitis in the adult population Bojan Tepeš,1 Gregor Novak,2 Jasna Volfand,3 Katja Tepeš,4 Milan Stefanovič,3 Borut Štabuc2 Izvleček Eozinofilni ezofagitis (EoE) je kronično, imunsko pogojeno vnetje celotne stene požiralnika, ki povzroča disfagijo in zatika- nje hrane pri odraslih bolnikih, probleme pri hranjenju, bolečine v zgornjem delu trebuha in za prsnico, pri otrocih pa tudi bruhanje. Diagnozo postavimo na osnovi histološke analize bioptov sluznice požiralnika (najmanj 6 biopsij) in dokazom eozinofilnega vnetja z ≥ 15 eozinofilnih granulocitov na polje velike povečave oz. z dokazom > 60 eozinofilnih granulocitov/ mm2 in odsotnostjo drugih bolezni, povezanih z eozinofilnim vnetjem požiralnika. Eozinofilni ezofagitis je imunski odgovor Th2 na alergene v hrani pri bolnikih z genetsko predispozicijo. Po oceni je bolezen prisotna pri 1/2.000 prebivalcev. Bolniki imajo pogosto tudi druge alergične bolezni, kot so astma, alergijski rinitis, ekcem, atopični dermatitis. Nezdravljena bolezen lahko vodi v stenotične spremembe celotne stene požiralnika. V klinični sliki odraslih prevladuje simptom disfagije, impakcija hrane ali bolečine za prsnico. Pri 7–17 % bolnikih z dokazanim EoE je endoskopska slika požiralnika normalna. Pri ostalih bolnikih endoskopija odkrije znak vzdolžne brazde, obroče (trahealizacija požiralnika), belkaste eksudate, edem sluznice in/ali ožji požiralnik oz. strikture požiralnika. Obstajajo 3 možne oblike zdravljenja: izločitvene diete, zdravljenje z zaviralci protonske črpalke ali lokalno zdravljenje z kortikosteroidi. Uspeh zdravljenja ocenjujemo z endoskopijo in 6 biopsijami požiralnika 3 mesece po uvedbi zdravljenja. Ko bolnik doseže histološko in klinično remisijo, je potrebno trajno nadaljevanje zdravljenja. Pri t. i. vzdrževalnem zdrav- ljenju običajno uporabimo polovične odmerke zdravil, ki so bolniku pomagala do remisije, oziroma izključitveno dieto. Če se ugotovi fibrostenotična oblika bolezni (dolgotrajna nediagnosticirana bolezen brez zdravljenja) je potreben ukrep endoskopske dilatacije požiralnika. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Diagnostični center Rogaška, Rogaška Slatina, Slovenija 2 Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Diagnostični center Bled, Bled, Slovenija 4 Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Bojan Tepeš, e: bojan.tepes@siol.net Ključne besede: eozinofilni ezofagitis; diagnoza; zdravljenje; zapleti Key words: eosinophilic esophagitis; diagnosis; treatment; complications Prispelo / Received: 16. 10. 2022 | Sprejeto / Accepted: 22. 5. 2024 Citirajte kot/Cite as: Tepeš B, Novak G, Volfand J, Tepeš K, Stefanovič M, Štabuc B. Slovenske smernice za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom. Zdrav Vestn. 2024;93(7–8):D21–40. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3392 doi 16.10.2022 date-received 22.5.2024 date-accepted Gastro-enterology Gastroenterologija discipline tabelaANG tabela article-type Slovenian guidelines for eosinophilic esopha- gitis in the adult population Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bol- nikov z eozinofilnim ezofagitisom article-title Slovenian guidelines for eosinophilic esopha- gitis in the adult population Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bol- nikov z eozinofilnim ezofagitisom alt-title eosinophilic esophagitis, diagnosis, treat- ment, complications eozinofilni ezofagitis, diagnoza, zdravljenje, zapleti kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2024 93 7 8 21 40 name surname aff email Bojan Tepeš 1 bojan.tepes@siol.net name surname aff Gregor Novak 2 Jasna Volfand 3 Katja Tepeš 4 Milan Stefanovič 3 Borut Štabuc 2 eng slo aff-id Diagnostic Centre Rogaška, Rogaška Slatina, Slovenia Diagnostični center Rogaška, Rogaška Slatina, Slovenija 1 Department of Gastroenterology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Diagnostic Centre Bled, Bled, Slovenia Diagnostični center Bled, Bled, Slovenija 3 General Hospital Celje, Celje, Slovenia Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija 4 D22 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 1 Uvod Eozinofilni ezofagitis (EoE) je kronično, imunsko pogojeno vnetje celotne stene požiralnika, ki povzroča disfagijo in zatikanje hrane pri odraslih bolnikih, pro- bleme pri hranjenju, bolečine v zgornjem delu trebuha in za prsnico, pri otrocih pa tudi bruhanje. Diagnozo postavimo na osnovi histološke analize bioptov sluzni- ce požiralnika in dokazom eozinofilnega vnetja z ≥ 15 eozinofilnih granulocitov na polje velike povečave oz. z dokazom > 60 eozinofilnih granulocitov/mm2 in od- sotnostjo drugih bolezni, povezanih z eozinofilnim vne- tjem požiralnika (1). Eozinofilni ezofagitis je imunski odgovor Th2 na alergene v hrani pri bolnikih z genetsko predispozicijo. Po oceni je bolezen prisotna pri 1/2.000 prebivalcev (2). Je več kot dvakrat pogostejša pri moških kot pri ženskah in pri belcih kot pri drugih rasah. Bol- niki imajo pogosto pridružene druge alergične bolezni, kot so astma, alergijski rinitis, ekcem, atopični derma- titis. Pri neenojajčnih dvojčkih je bolezen prisotna pri obeh v 36 %, pri enojajčnih pa v 58 %, kar je dokaz po- mena genetske predispozicije. Bolezen se lahko pojavi kadar koli v otroškem ali v odraslem obdobju, vrh po- javljanja bolezni pa je med 20. in 50. letom (3-5). EoE so v literaturi prvič opisali šele v letih 1993 in 1994 (6,7). Abstract Eosinophilic esophagitis (EoE) is a chronic immune-mediated inflammation of the entire esophageal wall that causes dys- phagia and food impaction in adult patients, feeding problems, upper abdominal and sternal pain with associated vomit- ing in children. The diagnosis is made on the basis of histological analysis of biopsies of the esophageal mucosa (at least 6 biopsies) and evidence of eosinophilic inflammation with ≥15 eosinophilic granulocytes per high-magnification field or with evidence of >60 eosinophilic granulocytes/mm2 and the absence of other diseases associated with eosinophilic in- flammation of the esophagus. Eosinophilic esophagitis represents a Th2 immune response to food allergens in genetically predisposed patients. It is estimated that the disease is present in 1/2000 inhabitants. Patients often have associated other allergic diseases such as asthma, allergic rhinitis, eczema, atopic dermatitis. Untreated disease can lead to stenotic changes of the entire esophageal wall. The clinical picture of adults is dominated by symptoms of dysphagia, food impaction, or retrosternal pain. Between 7%–17% of patients with proven EoE have a normal endoscopic picture of the esophagus. Other patients have signs of longitudinal furrows, rings (trachealization of the esophagus), whitish exudates, mucosal edema and/or a narrowed esophagus or esophageal strictures. There are three possible forms of treatment: elimination diets, treatment with proton pump inhibitors, or treatment with topical corticosteroids. The success of the treatment is assessed by endoscopy and 6 biopsies of the esophagus 3 months after the initiation of treatment. When the patient achieves histological and clinical remission, it is necessary to continue the treatment permanently. In maintenance treatment, we usually use half doses of drugs used for successful inicial treat- ment or elimination diet. If the fibrostenotic form of the disease occurs (long-term undiagnosed disease without treat- ment), endoscopic dilatation of the esophagus is necessary. 2 Metode dela Skupina avtorjev je bila izbrana med člani SZGH na podlagi njihovega dosedanjega delovanja na področju obravnave EoE. Pri delu smo uporabili sistem GRA- DE (angl. Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) (8). Pri odločanju o po- membnih vprašanjih, na katere naj bi odgovorila pri- poročila, smo uporabili sistem PICO (angl. Population, Intervention, Comparator, and Outcomes) (9). Avtorji so pregledali najnovejšo literaturo s področja EoE s po- močjo baz podatkov Pubmed in Medline ob upošteva- nju priporočil, ki so jih izdala vodilna tuja združenja (1,10,11). Pogoj za vključitev posamezne trditve v Slovenska priporočila za obravnavo bolnikov z EoE je bilo doseže- no soglasje med člani skupine. Samo če je bilo doseženo soglasje glede posameznega priporočila v > 80 %, je bilo priporočilo vključeno v Slovenska priporočila za obrav- navo bolnikov z EoE. Priporočila je potrdil Strokovni svet za interno me- dicino Slovenskega zdravniškega društva dne 25. 3. 2024 ter Glavni strokovni svet Slovenskega zdravniške- ga društva dne 9. 4. 2024. Vrednotenje priporočil prikazujeta Tabeli 1 in 2. D23 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom 3 Definicija bolezni in epidemiološki podatki 1. Eozinofilni ezofagitis je bolezen, za katero so zna- čilni simptomi disfagije in/ali zatikanja hrane pri odraslih ter težave s hranjenjem, bolečine v tre- buhu in za prsnico, pri otrocih pa tudi bruhanje. Dokaz bolezni je eozinofilno vnetje sluznice poži- ralnika z ≥ 15 eozinofilcev / polje visoke povečave ali z > 60 eozinofilcev/mm2, ob izključitvi drugih vzrokov ezofagealne eozinofilije. Raven dokazov: visoka. Stopnja priporočila: visoka. Eozinofilni ezofagitis (EoE) je kronično, imunsko pogojeno vnetje celotne stene požiralnika, ki lahko povzroči disfagijo in zatikanje hrane pri odraslih bolni- kih; probleme pri hranjenju, bolečine v zgornjem delu trebuha in za prsnico in z bruhanjem pri otrocih. Di- agnozo postavimo na osnovi histološke analize bioptov sluznice požiralnika in z dokazom eozinofilnega vnetja z ≥ 15 eozinofilnih granulocitov na polje velike povečave oz. z dokazom > 60 eozinofilnih granulocitov/mm2, a z odsotnostjo drugih bolezni, povezanih z eozinofilnim vnetjem požiralnika (1). Te druge bolezni so: gastroezo- fagealna refluksna bolezen (GERB), eozinofilni gastroe- nteritis, bolezni vezivnega tkiva, vaskulitis, hipereozino- filni sindrom, Crohnova bolezen, celiakija (5-7,12). 2. Prevalenca eozinofilnega ezofagitisa se tako pri odraslih kot otrocih povečuje. Raven dokazov: visoka. Stopnja priporočila: ne gre za priporočilo. V zadnjih letih ugotavljamo, da EoE ni zelo redka bolezen, ampak da število bolnikov, predvsem v Evro- pi in Severni Ameriki, narašča od 15 primerov/100.000 prebivalcev pred letom 2007 na 63 primerov/100.000 prebivalcev po letu 2017. Bolezen je 3-krat pogostejša pri moških kot pri ženskah. Bolniki z EoE imajo pogos- to pridružene druge atopične bolezni, kot so alergična astma, alergični rinitis, atopični dermatitis in ekcem (4). Metaanaliza ugotavlja incidenco 3,7/100.000/leto (95% IZ 1,7–6,5), višja pa je v odrasli dobi kot pri otrocih. Šlo naj bi za realen porast incidence in prevalence bolezni, ne le za boljše zavedanje o obstoju EoE (13). 1++ zelo kakovostne metaanalize, sistematični pregledi kontroliranih randomiziranih raziskav (KRR), ali same KRR z zelo majhnim tveganjem za pristranost 1+ dobro izpeljane metaanalize, sistematični pregledi KRR ali same KRR z majhnim tveganjem za pristranost 1- metaanalize, sistematični pregledi KRR ali same KRR z velikim tveganjem za pristranost 2++ zelo kakovostni sistematične pregledi raziskav primerov s kontrolami ali kohortne raziskave, ali same raziskave primerov s kontrolami ali kohortne raziskave z zelo majhnim tveganjem za pristranost 2+ zelo kakovostne raziskave primerov s kontrolami ali kohortne raziskave z majhnim tveganjem za pristranost 2- raziskave primerov s kontrolami ali kohortne raziskave z velikim tveganjem za pristranost 3 neanalitične raziskave (raziskave primerov ali skupin primerov) 4 mnenja strokovnjakov Tabela 1: Številčno ocenjevanje ravni dokazov. A Stališče je podprto z vsaj eno kakovostno KRR ali z naborom dokazov eksperimentalnih študij ali sistematičnih pregledov eksperimentalnih študij z majhno pristranostjo, z doslednimi rezultati in neposredno uporabnostjo za ciljno populacijo (raven dokaza 1++ in 1+). B Stališče je podprto s kakovostnimi sistematičnimi pregledi raziskav primerov s kontrolami ali kohortnimi raziskavami ali s samimi raziskavami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z zelo majhnim tveganjem za pristranost (raven dokaza 2++). C Stališče je podprto s kakovostnimi raziskavami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z majhnim tveganjem za pristranost (raven dokaza 2 +). D Stališče je podprto z dokazi iz primerov oz. skupin primerov ali z mnenjem strokovnjakov (raven dokaza 3 ali 4) Tabela 2: Določitev stopnje moči za posamezno stališče v priporočilih. D24 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 3. EoE je pogostejši pri moških kot pri ženskah in pri belcih kot pri drugih rasah. Tveganje za razvoj EoE je večje, kolikor ima bolezen sorodnik prvega dednega reda. Incidenca pojavnosti bolezni naraš- ča v obdobju pozne adolescence in doseže vrh v 3. in 4. desetletju življenja. Raven dokazov: visoka. Stopnja priporočila: ne gre za priporočilo. Večina raziskav o EoE se ni izvajala pri belcih, pri katerih ugotavljajo, da je bolezen trikrat pogostejša pri moških kot pri ženskah. Vrh bolezni nastopi v obdobju pozne adolescence in v 3. in 4. desetletju življenja (14). Bolezen je pogostejša v družinah, v katerih so že bolniki z EoE, tveganje za bolezen pa je lahko tudi do 64-krat večje. Pri neenojajčnih dvojčkih je bolezen prisotna pri obeh v 36 %, pri enojajčnih pa v 58 %, kar je dokaz o pomenu genetske predispozicije za nastanek bolezni (15). Način dedovanja je poligenski brez dominantnega ali recesivnega vzorca prenosa. Geni, ki so povezani z nastankom EoE, kodirajo beljakovine s funkcijo vzdrže- vanja epitelne pregrade ali sistema imunskega odgovora T-celic pomagalk. Vpliv doslej znanih genov je zmeren (16). 4 Klinična slika 4. Pri odraslih sta disfagija in zatikanje hrane v poži- ralniku močno povezana z diagnozo EoE. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: ne gre za priporočilo. V retrospektivni raziskavi 546 bolnikov, ki so bili sprejeti zaradi zatikanja hrane v požiralniku, so pri 46 % osebah, ki so imele že opravljene biopsije požiralnika, ugotovili EoE (17). Med 400 bolniki po endoskopiji za- radi disfagičnih težav je bil EoE dokazan pri 7,3 % bol- nikov (18). V novejši prospektivni raziskavi pa je med 100 bolniki z neobstruktivno disfagijo kar 22 % bolnikov imelo EoE (19). V retrospektivni raziskavi, ki je vključila 353 bolni- kov z refluksnimi težavami, je bila diagnoza EoE ugoto- vljena z biopsijami pri 7,7 % bolnikov (20). 5. Pri bolnikih z endoskopskimi znaki EoE, a tudi pri bolnikih brez endoskopskih znakov EoE, ki pa imajo simptome disfagije ali zatikanja hrane, je potrebno za izključitev EoE opraviti biopsije. Raven dokazov: močna. Stopnja priporočila: visoka. 7–17 % bolnikov z dokazanim EoE ima normalno endoskopsko sliko požiralnika. Ostali bolniki imajo pri endoskopiji znak vzdolžnih brazd, obročev (trahealiza- cija požiralnika), belkaste eksudate, edem sluznice in/ali ožji požiralnik oz. strikture požiralnika. V metaanalizi so ugotovili, da je občutljivost teh sprememb za dokaz EoE do 46 %, specifičnost pa do 95 %, pozitivna napove- dna vrednost je 51–73 %. Vsaj eno od teh endoskopskih sprememb pa odkrijejo pri 93 % bolnikov (21). Priporočamo, da se biopsije za diagnozo EoE vzame- jo pri prvi endoskopiji pri vseh bolnikih z disfagijo ali zatikanjem hrane, v neodvisnosti od makroskopskega izgleda sluznice. 6. Endoskopska preiskava z biopsijami sluznice poži- ralnika pri bolniku s tipičnimi znaki GERB-a, ki se ne odzivajo na zdravljenje z zaviralci protonske črpalke (ZPČ), običajno ni na mestu. Razlog je nizka verjetnost za ugotovitev EoE ob odsotnosti kliničnih znakov za EoE oz. spremljajočih bolezni (disfagija, atopične bolezni). Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Dve prospektivni raziskavi bolnikov z GERB-om, neodzivnimi na zdravljenje z ZPČ, ugotavljata, da je pri teh bolnikih EoE prisoten v 0,8 % oz. v 4 % (22,23). V drugi retrospektivni raziskavi je bil delež EoE bolnikov le 0,9 % in povezan s simptomom disfagije (RO 12), mla- dostjo (RO 5) in atopijo (RO 3) (24). 7. Pri bolnikih z zatikanjem hrane se priporoča odvzem biopsij za dokaz EoE takoj pri prvi endoskopiji. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Pri bolnikih z zatikanjem hrane EoE dokažemo pri 46 % bolnikov, čeprav v tej raziskavi biopsij pri prvi en- doskopiji niso odvzeli pri 73 % bolnikov (17). Če biopsij niso odvzeli pri endoskopiji zaradi simptoma zatikanja hrane, 79 % bolnikov ni prišlo na kontrolno gastrosko- pijo, pomemben del bolnikov pa ni imel ugotovljen EoE in ni začel zdravljenja bolezni (25). Odvzem biopsij pri bolniku z impakcijo hrane ni povezan s povečanim tve- ganjem za perforacijo požiralnika (26). Če biopsije ob D25 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom prvi endoskopiji iz katerega koli razloga niso bile odvze- te, je potrebno zagotoviti, da bo bolnik prišel na kontro- lno gastroskopijo. 8. Vzdrževalno zdravljenje z lokalno delujočimi kor- tikosteroidi zmanjša možnost za ponovitev zatika- nja s hrano. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Z zgodnjim začetkom zdravljenja bolnikov z EoE izboljšamo kakovost življenja bolnikov in zmanjšamo možnost ponovnega zatikanja s hrano (27,28). Če pri bolniku z zatikanjem hrane in znaki EoE odvzamemo biopsije za diagnosticiranje bolezni, lahko takoj zač- nemo zdravljenje. Podatki prospektivne raziskave 206 bolnikov kažejo, da v multivariatni analizi le lokalno zdravljenje s kortikosteroidi in zožanje požiralnika vpli- vata na možnost ponovitve zatikanja s hrano pri teh bol- nikih (29). 9. Za natančno diagnozo EoE priporočamo, da bol- niki vsaj 3 tedne pred endoskopsko preiskavo in biopsijami sluznice požiralnika prenehajo jemati ZPČ. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Metaanaliza 33 raziskav je ugotovila, da zdravljenje z ZPČ doseže remisijo bolezni pri 51 % bolnikov (30). Odvzem biopsij za diagnozo EoE pri bolnikih, zdravlje- nih z ZPČ, lahko zakrije diagnozo EoE pri velikem šte- vilu bolnikov. Zato v primerih, ko bolniki jemljejo ZPČ in obstaja sum na EoE, svetujemo ponovno endoskopijo z biopsijami za EoE po začasni prekinitvi zdravljenja z ZPČ v trajanju vsaj 3 tednov. 10. Če pri bolniku obstaja visoka klinična verjetnost za EoE (klinična in endoskopska slika), histološke preiskave bioptov pa niso potrdile diagnoze, sve- tujemo ponovno endoskopijo in 6 biopsij po pro- tokolu za EoE. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Ne obstaja veliko raziskav, v katerih bi v primeru kliničnih in endoskopskih znakov, značilnih za EoE in histologiji brez jasne diagnoze ponovno opravili en- doskopijo z biopsijami po protokolu za EoE. Pomembno pa je, da bolniki pred biopsijami požiralnika ne jemljejo ZPČ in prenehajo restriktivno dieto. V retrospektivni raziskavi 59 bolnikov z disfagijo in negativnim izvidom biopsij za EoE so pri 14 ponovili endoskopijo z biopsi- jami za EoE, ob tem pa pri 5 (36  %) bolnikih potrdili diagnozo EoE (31). 11. Zgodnja postavitev diagnoze in zdravljenje EoE lahko prepreči pozne zaplete bolezni, kot so fi- brozne spremembe stene požiralnika in zožitve, ki bi sicer zahtevale dilatacijo. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: nizka. Obstaja nekaj retrospektivnih raziskav, ki ugota- vljajo, da je delež bolnikov z EoE, ki razvijejo fibrozne spremembe stene požiralnika in/ali zožitve večji, če se bolezen dolgo ne zdravi. V retrospektivni raziskavi, v ka- teri so spremljali 200 bolnikov, so ugotovili, da če sta od začetka simptomov do prve endoskopije minili 2 leti, so zoženje ugotovili pri 17 % bolnikov. Če pa je odlog do postavitve diagnoze trajal 20 let, so bile zožitve prisotne pri 71 % bolnikov (32). V nizozemski raziskavi, ki je vključila 721 bolnikov (od tega 112 otrok) so ugotovili podobne rezultate. V primerih, ko je bila zamuda od pojava simptomov do postavitve diagnoze manj kot 2 leti, so bile fibro-steno- tične spremembe prisotne pri 19 % bolnikov. Pri daljši zamudi do postavitve diagnoze pa so bile fibrostenotične spremembe prisotne pri kar 52 % bolnikov (33). 12. Bolniki z EoE, ki odgovorijo simptomatsko in his- tološko na zdravljenje z ZPČ, imajo enako bole- zen kot tisti bolniki z EoE, pri katerih odgovora na zdravljenje z ZPČ ni. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: nizka. Znano je, da lahko bolniki z EoE, ki nimajo simp- tomov GERB-a, dobro odgovorijo na zdravljenje z ZPČ (34). Obstaja dovolj podatkov za trditev, da so bolniki z EoE, ki odgovorijo oz. ne odgovorijo na zdravljenje z ZPČ, del iste skupine in se ne razlikujejo glede kliničnih in endoskopskih značilnosti, kakor tudi ne glede na re- zultate 24-urne pH-metrije ter histoloških, imunoloških in molekularnih značilnosti (35-38). D26 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 Bolniki, ki imajo ≥ 15 eozinofilnih granulocitov na polje velike povečave, imajo EoE. Seveda pa pri posa- meznem bolniku lahko obstaja več razlogov za eozino- filijo (npr. EoE in GERB; Tabela 3). Druge bolezni redko povzročijo vnetne spremembe z ≥ 15 eozinofilci na polje velike povečave. 13. EoE in GERB se ne izključujeta in sta lahko pri- sotna skupaj pri istem bolniku. Raven dokazov: visoka. Stopnja priporočila: ni ustrezno. GERB je najpogostejša diagnoza med bolezni- mi požiralnika v svetovnem merilu (prevalenca 9.283/100.000 prebivalcev) (39). V metaanalizi razi- skav o prevalenci EoE pa je povprečna prevalenca EoE 34,4/100.000 (pri odraslih 42,2/100.000; pri otrocih pa 34/100.000) (4). Tudi če ne bi bilo nikakršne povezave med obema boleznima, bi bil GERB prisoten vsaj pri 10 % bolnikov z EoE. Obstaja več možnih medsebojnih vplivov med GERB-om in EoE: • Upočasnjeno praznjenje požiralnika lahko prispeva k patologiji GERB-a zaradi upočasnjenega čiščenja vsebine refluksa. To je možno predvsem pri bolni- kih s fibrozo stene požiralnika (40). • Eozinofilno vnetje požiralnika pri bolnikih z EoE lahko poveča mukozno permeabilnost in olajša di- fuzijo kisline in pepsina (41). • Prav tako lahko povečana permebilnost sluznice bolnikov z GERB-om olajša prodiranje prehranskih alergenov v sluznico in nastanek EoE pri genetski predispoziciji posameznikov (42). Pri bolnikih s histološko dokazanim EoE ob kli- ničnih simptomih in endoskopskih znakih za GERB lahko upravičeno sklepamo, da ima bolnik hkrati obe bolezni. 14. Formalni prenos skrbi za bolnike z EoE iz pedia- trične oskrbe na raven gastroenterološke oskrbe odraslih lahko prispeva k boljšemu zdravljenju bolnikov. Raven dokazov: zelo nizka. Nivo priporočila: ni ustrezno. Ob prehodu bolnikov z EoE iz otroškega v odraslo obdobje moramo upoštevati sociološke dejavnike in so- delovanje bolnika pri zdravljenju. Pomembno je, da bol- nik pozna bolezen in dobro sodeluje pri zdravljenju, kar pa je v tem starostnem obdobju lahko zapleteno. Vse to vodi v slabše nadzorovanje bolezni (43). V Evropi pri zdravljenju pediatričnih bolnikov z EoE v primerjavi z odraslimi bolniki pogosteje uporabljamo eliminacijsko dieto (48 % vs. 14 %) (44). 5 Preiskave 15. Vsaj 6 biopsij iz različnih segmentov požiralnika je potrebno odvzeti za postavitev diagnoze EoE in tudi ob spremljanju uspeha zdravljenja. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Endoskopska slika EoE narekuje postavitev diagno- ze, vendar so lahko nekatere spremembe (zožitve) priso- tne tudi pri drugih boleznih (zaužitje kavstičnih snovi, obsevanje) ali jih lahko zamenjamo z drugimi bolezni- mi (npr. ezofagitis zaradi candide). 7–17 % bolnikov z dokazanim EoE ima normalno endoskopsko sliko po- žiralnika (21). Za diagnozo EoE je nujna histopatološka potrditev. Ker je razporeditev vnetja lahko razporejena krpasto, je potrebnih več biopsij za potrditev diagnoze (45). Z odvzemom 6 biopsij z različne višine požiral- nika je verjetnost za pravilno postavitev diagnoze EoE 97–100 % (46,47). Svetuje se odvzeti biopte iz opaznih sprememb, tipičnih za EoE, kakor tudi iz navidez nor- malne sluznice. Razlogi Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) Ahalazija Eozinofilni gastroenteritis Crohnova bolezen Okužba (glivična, virusna) Ezofagitis zaradi jemanja tablet Hipereozinofilni sindrom Preobčutljivostna reakcija na zdravila Bolezen vezivnega tkiva Bolezen presadka proti gostitelju Tabela 3: Drugi razlogi ob dokazanem eozinofilnim ezofagitisom (EoE), ki lahko povzročijo eozinofilijo v sluznici požiralnika. D27 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom 16. Pri endoskopski oceni bolezni uporabljamo točkov- ni sistem EREFS. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: srednja. Točkovalnik EREFS uporablja stopenjsko oceno ti- pičnih endoskopskih sprememb pri EoE: Edema (edem): 0 - normalna palisadna struktura žilja; 1 - delno zbrisana struktura žilja; 2 - popolnoma zabrisana struktura žilja. Rings (obroči, trahealizacija sluznice): 0 - normalna sluznica; 1 - nakazani obroči; 2 - jasno vidni obroči, 3 - močni obroči, ki tako zožujejo svetlino, da prehod z endoskopom ni možen Eksudate (eksudati) - belkasti eozinofilni abscesi: 0 - niso prisotni; 1 - eksudati prekrijejo do 10 % sluznice; 2 - eksudati prekrijejo > 10 % sluznice Furrows (vzdolžne brazde): 0 - niso prisotne; 1 - vzdolžne brazde prisotne; 2 - globoke vzdolžne brazde Strictures (strikture): 0 - niso prisotne; 1 - prisotne. Stopnja po EREFS lestvici je tako lahko od 0 do naj- več 10 točk (48). V prospektivni raziskavi so potrdili dobro skladnost pri uporabi točkovnika tako med splo- šnimi kot tudi med akademsko delujočimi gastroente- rologi (49). V drugi raziskavi pa je bilo ujemanje med endoskopisti pri uporabi tega točkovnika zmerno (50). Potrebne so nove prospektivne raziskave za dokončno oceno vrednosti točkovnika EREFS. 17. Gostota eozinofilcev se izrazi kot število eozino- filcev na 0,3 mm2, kar je enako običajnemu polju velike povečave. Meja za diagnozo naj bo ≥ 15 eo- zinofilcev na 0,3 mm2 v katerem koli vzorcu. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Dogovorjena meja 15 eo/0,3 mm2 v katerem koli vzorcu pomaga pri ločevanju EoE od drugih vnetnih bolezni požiralnika, predvsem GERB-a. GERB in EoE sta lahko prisotna hkrati in se ne izključujeta. Meja 15 eo/0,3mm2 ima občutljivost 100 % in specifičnost 96 % (47). 18. Sluznično eozinofilijo spremljajo še druge spre- membe, značilne za eozinofilni ezofagitis, kot so: prisotnost hiperplazije bazalnih celic, edem (spon- gioza), eozinofilni mikro abscesi, plastenje eozino- filcev, degranulacija in podepitelna skleroza. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Pri EoE je lahko prisotna izrazita spremenljivost go- stote eozinofilcev, in sicer tako med bolniki kot tudi pri istem bolniku v različnem času. Diagnozo EoE zato lah- ko podpira še prisotnost drugih histoloških značilnosti, ki naj se vključijo v histološki izvid, kot so hiperplazija bazalnih celic, edem (spongioza), eozinofilni mikro ab- scesi, plastenje eozinofilcev, degranulacija in podepitel- na skleroza (34,51). 19. Pri zdravljenem eozinofilnem ezofagitisu se his- tološki odgovor ocenjuje glede na gostoto eozi- nofilcev. Histološka remisija se opredeljuje kot maksimalno število eozinofilcev < 15 eo/0,3mm2. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Za obravnavo bolnika je smiselno zagotoviti objek- tivno oceno uspešnosti zdravljenja, prav tako pa je to potrebno za primerjavo različnih terapevtskih pristo- pov. Število eozinofilcev se lahko s časom in z mestom biopsije spreminja. Zaenkrat zato ni čvrstega soglasja o merilih za opredelitev histološke remisije. Trenutno ve- lja dogovor, da pri vrednosti pod 15 eo/0,3mm2 gre za histološko remisijo, pri vrednosti pod 5 eo/0,3 mm2 pa je remisija popolna (52,53). 20. Če pri bolnikih s histološko remisijo še vztraja disfagija, nimajo pa fibrostenoze pri endoskopiji, je treba razmišljati o nadaljnjih fizioloških prei- skavah. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. EoE lahko sproži raznolike spremembe v motilite- ti požiralnika, zaradi katerih simptomi vztrajajo kljub dokazani histološki remisiji (54-56). V primeru vztra- janja simptomov so zato smiselne nadaljnje fiziološke preiskave (pH-metrija, visokoločljivostna manometri- ja), po potrebi pa tudi rentgentsko slikanje požiralnika s kontrastom. D28 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 6 Zdravljenje 21. Po uvedbi farmakološkega ali dietnega zdravlje- nja je potrebno učinkovitost preveriti endoskop- sko in histološko, saj simptomi vedno ne koreli- rajo s histološko aktivnostjo vnetja. Kontrolna endoskopija z biopsijami se izvede po 12 tednih, medtem pa se bolnik zdravi (Slika 1). Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Cilj zdravljenja EoE je dolgoročna klinična in his- tološka remisija. Številne študije kažejo, da je naravni potek ezofagealne eozinofilije napredovanje iz vnetne- ga v fibrostenotični fenotip (32,33,57-60). Zato je po- membno, da umiritev eozinofilnega vnetja potrdimo histološko. Klinično remisijo lahko opredelimo z validiranimi vprašalniki (angl. Dysphagia Symptoms Questionnaire, DSQ; ali angl. Eosinophilic Esophagitis Activity Index, EEsAI), ki pa se zaenkrat uporabljajo bolj v randomizi- ranih kliničnih raziskavah. Vprašalniki pa so za rutin- sko klinično delo zamudni, v našem okolju pa tudi niso validirani (12,61). Številne raziskave, celo večja metaanaliza 1.202 bol- nikov, pa pokažejo, da skoraj 41 % bolnikov poroča o izboljšanju težav kljub odsotnosti histološke potrditve izboljšanja (62). Zaenkrat tako ostaja edino zanesljivo merilo za od- govor histološka ocena, ki naj bi se izvedla z biopsijami po 12 tednih zdravljenja, sicer z jasno obliko zdravljenja. Pripomba: vse 3 metode zdravljenja so lahko prva izbira zdravljenja. 22. Izločitvene diete so učinkovite, če se doseže kli- nična in histološka remisija pri odraslih bolnikih z eozinofilnim ezofagitisom. Slika 1: Algoritem zdravljenja bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom (EoE). EoE – eozinofilni ezofagitis; ZPČ – zaviralci protonske črpalke. Bolnik z EoE TOPIKALNI KORTIKOSTEROIDI Izberi eno od 3 terapevtskih možnosti ZPČ Remisija se ni dosegla Zamenjava protivnetne terapije Remisija se ni dosegla Elementarna dieta / eksperimentalno zdravljenje Histološka remisija, toda z vztrajanjem simptomov Zožitve / ozka svetlina požiralnika DA Endoskopska dilatacija Izključiti druge bolezni / preveriti pravilnost prvotne diagnoze Dolgotrajno zdravljenje z učinkovitim protivnetnim zdravilom ali dieto Klinična in histološka remisija Ocenjevanje po 12 tednih IZLOČITVENA DIETA NE D29 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Že leta 1995 je bila objavljena prva študija o 10 otrocih, pri katerih je eozinofilija požiralnika izzvene- la po aminokislinski elementarni dieti, a se povrnila po ponovnem uvajanju hrane (63). Zaradi zahtevnosti elementarne diete so v nadaljevanju odredili dieto z izločitvijo 6 najpogostejših alergenih živil (ID6), torej mleko, pšenica, jajca, soja, oreški, ribe in morski sade- ži. Metaanaliza je pokazala, da takšna dieta privede do histološkega odgovora pri 72,1 % odraslih in otrok (64). Zaradi zapletenosti diete ID6 brez 6 živil so oblikova- li enostavnejše strategije (ID4) z izločitvijo 4 ali (ID2) samo z izločitvijo 2 živil. Bile so učinkovite v 40–50 %. V retrospektivni študiji 337 otrok se je pokazalo, da so vzročni alergeni: posamezni ali v kombinaciji z mlekom (42 %), jajci (21,5 %), pšenico (10,9 %), arašidi (9,9 %) in sojo (8,4 %) (65). Na tej osnovi so oblikovali dieto ID2 brez mleka in pšenice, ki bi bila uspešna pri 37 %, ali ID2 brez mleka in jajc (33 %). Prospektivne observa- cijske študije so potrdile učinkovitost izločitvenih diet (66-69). Če se odločimo za zdravljenje z izločitveno dieto, je potrebno sodelovanje izkušenega dietetika. Praviloma začnemo z ID2, po potrebi pa stopnjujemo izločanje, vendar obvezno z endoskopsko in histološko kontrolno preiskavo na 12 tednov. 23. Dieta z izločitvijo 6 živil pogosteje privede do his- tološke remisije kot pa diete z izločitvijo 2 ali 4 živil, vendar je povezana s slabšim sodelovanjem bolnika in s povečanim številom endoskopskih preiskav. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Multicentrična prospektivna študija »step up pristo- pa« k izboru diet je pokazala, da pride do klinično-his- tološke remisije v 43 % pri ID2 (mleko in pšenica), pri ID4 v 60 % (mleko, pšenica, jajca in stročnice) in pri 6ID pa v 79 %. Pri tem je »step up pristop« zmanjšal šte- vilo endoskopij za 20 %. Pri kar 92 % bolnikov so z ID2 ali ID4 ugotovili 1 ali 2 sprožilca, kar zagotavlja učinko- vitost dolgotrajne izločitvene diete (68). Žal pa študije kažejo, da je sodelovanje pri dolgoročnih dietah slabo in da skoraj vsak drugi bolnik dieto opusti, kar pa tudi vodi v ponovno histološko poslabšanje bolezni (70,71). 24. Ob dietnem zdravljenju eozinofilnega ezofagitisa je potrebna podpora izkušenega dietetika, tako v času izločanja kot tudi v času ponovnega uvajanja živil. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Izločitvene diete lahko privedejo do poslabšanja prehranskega statusa in hujšanja pri otrocih in odraslih (72,73), zato se pri uvajanju dietnega zdravljenja pripo- roča sodelovanje usmerjenega dietetika in alergologa (slednjega tudi zaradi pridruženih alergičnih bolezni; 74). 25. Kombinacija diete in farmakološkega zdravljenja se rutinsko ne priporoča, vendar se lahko uporabi v primerih neučinkovitosti monoterapije. Raven dokazov: zelo nizka. Stopnja priporočila: visoka. Kombinacij zdravljenja še niso sistematsko preuče- vali. V manjši retrospektivni pediatrični študiji so ugo- tovili, da je bilo zdravljenje s kortikosteroidi uspešno v 50 %, dieta v 60 % in kombinacija v 80 %, dodatno iz- boljšanje pri kombinaciji terapij so zaznali še v 2 manj- ših retrospektivnih analizah tudi pri odraslih (75-77). 26. Alergijski testi za hrano (kožni vbodni, specifični IgE, krpični testi) se ne priporočajo za izbor tipa izločitvene diete. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Pri bolnikih z EoE so pogosto pridružene druge ato- pijske bolezni (78,79). EoE pa ni z IgE posredovana bo- lezen, kar potrjujejo tudi neuspešni poskusi zdravljenja s protitelesi anti-IgE (omalizumab) (80). Usmerjena iz- ločitvena dieta na osnovi IgE testov ali atopijskih krpič- nih testov ni pokazala večje učinkovitosti kot empirične izločitvene diete (64,81). 27. Izključno elementarne diete imajo pri zdravljenju eozinofilnega ezofagitisa omejeno vlogo. Čeprav so visoko učinkovite, je sodelovanje bolnikov niz- ko in so zato lahko uporabne le pri bolnikih, ki so neodzivni na vsa ostala zdravljenja. D30 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Izključno elementarne diete na osnovi aminokislin so visoko učinkovite pri doseganju remisije (64,69), ven- dar pa so drage in s slabim sodelovanjem bolnika zaradi neokusnosti. Zato niso uporabne za daljši čas (82). Del- no hidrolizirani pripravki v terapiji EoE niso uporabni, saj še vsebujejo imunsko aktivne mlečne beljakovine. 28. Zdravljenje z zaviralci protonske črpalke (ZPČ) je učinkovito za indukcijo histološko in klinično re- misijo bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Nedavna sistemska pregledna študija z metaanalizo 33 študij s 619 bolniki je pokazala, da ZPČ vodi v histo- loško remisijo v 50,5 % (30). Uspešnost je sicer večja pri bolnikih s patološkim izvidom pH-metrije (83,84), ven- dar pa je zaradi protivnetnega učinka ZPČ učinkovita tudi pri približno tretjini bolnikov brez patološke kislosti v požiralniku (83). 29. Zaviralci protonske črpalke naj se dajejo 2-krat dnevno vsaj 12 tednov, pred ponovno endoskopijo in histološko oceno, ki naj bo na terapiji. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Zdravljenje z visokimi odmerki ZPČ (npr. omeprazol 2 x 40 mg) se je izkazalo za bolj uspešno (51 %) kot tiste z nizkimi odmerki (36 %); trajanje zdravljenja 8–10 te- dnov je bilo manj uspešno (50 %) kot pa trajanje 10–12 tednov (65 %) (85). 30. Pri bolnikih, pri katerih pride do histološkega odgovora, je ZPČ učinkovito tudi za vzdrževanje remisije. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. O vzdrževalnem zdravljenju ni na voljo prospektiv- nih randomiziranih študij, nekatere retrospektivne ra- ziskave pa kažejo na dolgoročno uspešnost v 70–80 % (83,86,87). 31. Zdravljenje z lokalno delujočimi oz. topikalnimi kortikosteroidi je učinkovito za indukcijo histo- loške in klinične remisije bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom. Raven dokazov: visoka. Stopnja priporočila: visoka. Številne randomizirane kontrolirane študije, združe- ne v metaanalizi, potrjujejo, da so topikalni kortikoste- roidi učinkoviti za indukcijo remisije pri bolnikih z EoE. Histološka remisija je bila dosežena z razmerjem obetov 13,7 (95% Cl 2,7–70,3) (88). Med študijami obstajajo razlike v uporabljenih zdra- vilih, odmerkih, oblikah vnosa in trajanju zdravljenja. Viskozni budezonid se je izkazal za vsaj primerljivo učin- kovitega s pogosto uporabljenim flutikazonom (89,90). Prelomna randomizirana kontrolirana študija je do- kazala, da orodisperzibilne tablete budezonida 1 mg 2-krat dnevno dosežejo klinično in histološko remisijo pri 58 % bolnikov po 6 tednih zdravljenja v primerjavi z 0 % pri placebu (28). Delež remisije so je povišal na 85 % pri podajšanju zdravljenja do 12 tednov. Priporočila podpirajo uporabo orodisperzibilnih ta- blet budezonid pred ostalimi oblikami formulacij lokal- nih steroidov za indukcijo remisije pri EoE tudi zato, ker ima zdravilo za indikacijo EoE odobritev regulacijskih organov. 32. Klinično in histološko poslabšanje EoE je pogosto po ukinitvi topikalnih steroidov, zato je vzdrževal- no zdravljenje priporočljivo. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Randomizirana kontrolirana študija 3. faze, ki je pri- merjala vzdrževalno zdravljenje z orodisperzibilnimi ta- bletami budezonida 0,5 mg 2-krat dnevno, 1 mg 2-krat dnevno in s placebom, je dokazala vztrajanje remisije pri 74 % in 75 % bolnikov, zdravljenih z budezonidom v primerjavi s 4 % pri placebu po 48 tednih (91). Pov- prečni čas do zagona EoE je bil 87 dni pri placebu in > 350 dni pri budezonidu. Ta študija je pokazala višjo učinkovitost vzdrževalnega zdravljenje kot študije z os- talimi inhalacijskimi topikalnimi steroidi, ki jih je bilo potrebno pogoltniti. Zdravljenje je varno brez resnih stranskih učin- kov. V 22 % je lahko prisoten blag stranski učinek kot D31 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom kandidoza požiralnika, ki ni vplival na vsakodnevne ak- tivnosti in povzročil prekinitve zdravljenja (91). Priporočila podpirajo uporabo orodisperzibilnih ta- blet budezonid pred ostalimi oblikami formulacij lokal- nih steroidov za vzdrževanje remisije pri EoE. Ko je bol- nik v klinični in histološki remisiji in na vzdrževalnem zdravljenju, kontrolne endoskopje in histološke kontrol- ne preiskave niso potrebne. 33. Sistemski kortikosteroidi niso priporočljivi pri EoE. Raven dokazov: visoka. Stopnja priporočila: visoka. Ni podatkov o uporabi sistemskih kortikosteroidov pri zdravljenju EoE pri odraslih. Randomizirana kontrolirana študija pri 80 otrocih z EoE je pokazala primerljivo stopnjo histološke remisije po 4 tednih (94 %) med prednisolom in oralnim vno- som inhalacijskega flutikazona, vendar je bilo v skupini s prednisolom več stranskih učinkov (40 %: hiperfagija, porast telesne teže, kušingoidni izgled) v primerjavi s skupino s flutikazonom (15 %: kandidiaza požiralnika) (92). V retrospektivni študiji se je 20 otrok kratkotrajno zdravilo s sistemskimi kortikosteroidi zaradi strikturira- joče bolezni. Pri 95 % je prišlo do resolucije stenoz, pri 67 % se je normaliziralo število eozinofilcev, pri vseh pa je prišlo do kliničnega izboljšanja (93). Priporočila ne priporočajo uporabe sistemskih kor- tikosteroidov pri odraslih in otrocih z ne-strikturirajočo obliko EoE. 34. Imunomodulatorji (azatioprin, 6-merkaptopu- rin) niso priporočljivi pri zdravljenju EoE. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: šibka. Ni dovolj dokazov, da bi priporočili imunomodula- torje pri zdravljenju EoE. Pri 3 bolnikih, ki so bili od- visni od kortikosteroidov, so imunomodulatorji sicer sprožili klinično in histološko remisijo, vendar pa je po ukinitvi prišlo do poslabšanja (94). 35. Biološka zdravila v obliki monoklonskih proti- teles (npr. zaviralci tumor nekrotizirajočega fak- torja alfa in antiintegrinska zdravila), ki se upo- rabljajo pri zdravljenju kronične vnetne črevesne bolezni, niso priporočljivi pri zdravljenju EoE. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: nizka. Ni dovolj dokazov, da bi priporočili biološka zdravi- la, ki se uporabljajo za zdravljenje kronične vnetne čre- vesne bolezni, tudi pri obravnavi EoE. Uporaba infliximaba (zaviralec tumor nekrotizira- jočega faktorja alfa) v odmerku 5 mg/kg pri bolnikih s hudo obliko od kortikosteroidov odvisnega EoE ni po- kazala endoskopskega in histološkega izboljšanja EoE. Prisotno je bilo zgolj blago klinično izboljšanje po dveh infuzijah (95). Obstajajo posamezni klinični primeri o izboljšanju EoE ob uporabi vedolizumaba (anti-α4 β7 integrin) pri bolnikih s pridruženo Crohnovo boleznijo (96). 36. Nova biološka zdravila za druge alergične bolezni (npr. dupilumab, cendakimab in benralizumab) kažejo potencial za učinkovitost pri zdravljenju EoE. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: nizka. Monoklonsko protitelo proti interlevkinskemu (IL) 4 in IL 13 receptorju dupilumab, ki je na mestu za zdravljenje atopijskega dermatitisa in astme, so upora- bili v randomizirani s placebom kontrolirani študiji fa- ze 2 pri bolnikih z aktivnim EoE. Bolniki v skupini z dupilumabom so imeli manj simptomov disfagije po 10 tednih zdravljenja, pomembno zmanjšanje števila eo- zinofilcev histološko in izboljšanje endoskopskih para- metrov po 12 tednih v primerjavi s placebom. Opisanih je bilo več stranskih učinkov z dupilumabom (rdečina na vbodnem mestu, nazofaringitis) v primerjavi s pla- cebom (97). Monoklonsko protitelo proti IL-13 cendakimab je pokazal učinkovitost v randomizirani s placebom kon- trolirani študiji faze 2, z 99 bolniki z EoE. Po 16 tednih zdravljenja je bilo pomembno zmanjšanje števila eozi- nofilcev in simptomov disfagije v primerjavi s place- bom, tudi pri bolnikih, neodzivnih na kortikosteroide (98). Poteka študija faze 3 pri bolnikih z EoE. Monoklonsko protitelo proti IL-5 receptorju benra- lizumab, ki se predpisuje za eozinofilno astmo, se je iz- kazalo za učinkovitega pri izboljšanju disfagije in dose- ganju histološke remisije pri bolniku z EoE, zdravljenim zaradi pridružene astme (99). Benralizumab je poka- zal učinkovitost tudi pri bolnikih s hipereozinofilnim sindromom, pri katerih je pomembno znižal število D32 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 eozinofilcev v serumu in tkivih. Klinična študija faze 3 pri bolnikih s EoE poteka (100). Zaenkrat ni dovolj dokazov, da bi priporočali upo- rabo dupilumaba, cendakimaba in benralizumaba pri zdravljenju EoE, a so možne opcije zdravljenja pri bol- nikih s pridruženimi alergičnimi boleznimi. Nadaljnje klinične študije so v teku. 37. Natrijev kromoglikat, montelukast in antihista- miniki niso priporočljivi pri zdravljenju EoE, a imajo svojo vlogo pri pridruženih atopičnih bo- leznih. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Natrijev kromoglikat pri 14 otrocih po 4 tednih ni vplival na zmanjšanje simptomov ali izboljšanih histo- loških preiskav (101). Antagonist levkotrienskih recep- torjev montelukast v randomizirani kontrolirani študiji faze 2 ni bil učinkovitejši od placeba pri vzdrževanju s steroidi sprožene remisije pri bolnikih z EoE (102). 38. Če se simptomi ponovijo med zdravljenjem, se priporoča ponovitev endoskopije za oceno stanja in histološko vzorčenje. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Pri bolnikih na vzdrževalnem zdravljenju za EoE so številni razlogi disfagičnih simptomov, in sicer re- fraktarno vnetje, predhodno neodkrita fibrostenotična bolezen, možne posledice zdravljenja (npr. kandidoza požiralnika) (28,91). Pri ponovitvi simptomov je smiselna ponovna his- tološka ocena vnetja in izključitev zapletov EoE ali za- pletov zaradi zdravljenja. 39. Pri bolnikih z EoE refraktornim na zdravljenje in/ali s pridruženo pomembno atopijsko bolezni- jo je smiselna skupna obravnava s strani gastroe- nterologa in alergologa za optimiziranje predpi- sanega zdravljenja. Raven dokazov: zelo nizka. Stopnja priporočila: nizka. Čeprav je malo dokazov, da je zdravljenje atopijske bolezni učinkovito pri EoE, je smiselna optimizacija obravnave atopijske bolezni pri bolnikih s simptomi. Pomembna je vključitev dietetika v obravnavo za pri- pravo individualnih eliminacijskih diet zaradi z IgE posredovane nutritivne alergije, zadostitve potrebam prehrane posameznika in pogovor o preferencah ali možnostih zdravljenja EoE, in sicer glede kombinacije dietetičnih in farmakoloških vidikov. 7 Zapleti 40. Endoskopisti lahko podcenijo pogostost zoženj in ožje svetline požiralnika pri EoE. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. EoE je lahko vnetnega ali fibrotičnega fenotipa. Ot- roci pogosteje zbolijo za vnetnim fenotipom, ki lahko z leti vodi do razvoja zoženj, medtem ko so v odrasli do- bi pogostejše strikture že v času pojava težav (32,103). Daljši čas do postavitvi diagnoze poveča tveganje za ra- zvoj zoženj, ki se lahko razvijejo kjer koli v požiralniku, vendar najpogosteje v distalnem delu požiralnika (104). Ena od težavnosti pri obravnavi bolnikov z EoE je nepredvidljivost fibrotičnega preustroja požiralnika, saj bolezen pri nekaterih bolnikih ne napreduje do zo- ženj, medtem ko jih drugi razvijejo v krajšem času. Vsaj 10 % bolnikov razvije strikture, še več bolnikov pa ozko svetlino požiralnika. Oboje je težko predvidevati le na osnovi anamneze. Težje se opazi tudi med endoskopijo (32,33,105,106). Pomagamo si lahko tudi s kontrastno preiskavo požiralnika (107,108). 41. Zdravljenje s topikalnimi kortikosteroidi zmanj- ša pogostost razvoja zožanj. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. EoE je kronična bolezen. Kolikor bolniki ne preje- majo učinkovite protivnetne terapije, lahko pride do fibro-stenotičnega preustroja (58,109). Tudi po prvotni obravnavi zoženj s širitvijo lahko pride do ponovitve že v okviru enega leta, če bolniki ne prejemajo proti- vnetnega zdravljenja (91,110,111). Pri otrocih se je ob 24-mesečnem zdravljenju z lokalnim flutikonazolom fibroza uspešno zmanjšala z 92 % na 39 % (110). D33 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom 42. Endoskopska širitev je učinkovita pri izboljšanju simptomov bolnikov s fibrostenotično obliko bo- lezni. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. EoE lahko vodi do fibro-stenotičnih sprememb zara- di kroničnega vnetja. To se lahko pokaže kot ozka svet- lina požiralnika (< 13 mm) ali zoženje. Endoskopsko širjenje izboljša simptome disfagije pri ozki svetlini po- žiralnika in zoženjih, vendar ne vpliva na osnovni vne- tni proces. Večina raziskav o učinkovitosti endoskopske širitve je retrospektivnih, rezultati 9 študij so analizirani v metaanalizi 525 odraslih bolnikov, ki so imeli opravlje- nih 992 širitev. Klinično izboljšanje so dokazali pri 75 % bolnikov (112). Britanske smernice svetujejo zadovoljiv ciljni premer 16 mm, saj širša svetlina dodatno ne iz- boljša klinične slike (11,113). Trajanje učinka po širitvi se razlikuje. Izkazalo se je, da je potrebnih manj širitev oz. da je čas med širitvama daljši, če bolniki prejemajo hkrati topikalni kortikosteroid (11). 43. Klinični izid bolnikov z zožitvami je boljši, če se terapevtsko zoženje kombinira z učinkovitimi protivnetnimi zdravili, kot so topikalni kortikos- teroidi. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Stopnja izboljšanja disfagije po širitvi je dobra in pred- vidoma traja do enega leta (114,115). Stopnja in trajanje izboljšanja simptomov sta odvisni od resolucije fibrotič- nega preustroja v steni požiralnika in zmanjšanja vnetja. Zato je indicirano kombinirano zdravljenje s topikalnimi kortikosteroidi in širitev posameznih zožanj (116). 44. Endoskopsko širjenje je varno pri bolnikih z EoE. Raven dokazov: visoka. Stopnja priporočila: visoka. Endoskopsko širjenje pri EoE je na mestu, kadar so prisotne zožitve in simptomi disfagije kljub primernemu protivnetnemu zdravljenju, kot so topični kortikosteroi- di (117). Bolnike je potrebno opozoriti na bolečino, ki je pogosto prisotna (v 75 %) med in po dilataciji (114,118). Vendar ni večjega tveganja za perforacijo v primerjavi z drugimi benignimi indikacijami za širjenje. Z izdajo mednarodnih smernic in boljšim razumevanjem ter pristopom k dilataciji pri bolnikih z EoE je zdaj tveganje za perforacijo še nižje (113); v metaanalizi pri pediatrič- ni populaciji je bila incidenca perforacije 0,38 % (119), v metaanalizi pri odrasli populaciji pa 0,3 % (112). Tako je tveganje nižje kot pri ahalaziji in malignih boleznih (120). Prav tako ni razlik v učinkovitosti in varnosti med balonskim širjenjem in bužiranjem (119-121). 45. EoE je najpogostejši vzrok za spontano perforaci- jo požiralnika in se lahko zgodi tako pri otrocih kot v odrasli dobi. Raven dokazov: visoka. Stopnja priporočila: ni ustrezno. EoE je najpogostejši vzrok za spontano perforacijo požiralnika (2,122-124). Doslej je objavljenih 76 pri- merov perforacije pri odraslih in 9 primerov pri otrocih (26,124). Večina teh je bila spontana, 2 pa sta bili pove- zani z uporabo togih endoskopov (123) in 5 s potiska- njem zataknjenega čepa hrane proti želodcu (26). Pomembno je ločevanje med perforacijo pri bolni- kih z EoE in bolnikih z Boerhaavejevim sindromom. Pri slednjem namreč gre za veliko poko preko celotne stene v spodnji tretjini distalnega požiralnika z masiv- no kontaminacijo v desnem delu prsnega koša ob visoki smrtnosti (> 50 %). Običajno potrebuje kirurško oskrbo (125). Pri EoE pride do perforacije najpogosteje, ko se zatakne čep hrane (123,126,127). Perforacij je lahko več in so manjše, delne poke z omejenim izstopom večino- ma zraka in tekočine, a brez večje kontaminacije s hrano v trebušni ali prsni votlini (26,128). Kirurška oskrba je potrebna pri manjšini (30 %), o smrtnih izidih doslej še niso poročali (26). Pri večini se stanje izboljša le s kon- zervativnim zdravljenjem z nazogastrično sondo, paren- teralnim hidriranjem in profilaktičnim antibiotičnim zdravljenjem. 46. Pri perforaciji je potrebno opraviti CT prsnih orga- nov s peroralnim vodotopnim jodovim kontrastim sredstvom za oceno stopnje ekstravazije. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Za oceno stopnje ekstravazacije je potrebno opraviti CT prsnega koša s peroralnim vnosom vodotopnega jo- dovega kontrastnega sredstva. V primeru manjših pok je možno konzervativno zdravljenje, pri daljših pokah pa je lahko potrebno endoskopsko ali kirurško zdravljenje (11,34,129). D34 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 47. V primeru perforacije požiralnika pri bolnikih z EoE z manjšo/omejena ekstravazacijo se po vključitvi multidisciplinarnega tima gastroente- rologa, kirurga in radiologa bolnik lahko zdravi konzervativno. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Pri obravnavi perforacije pri EoE je potrebna mul- tidisciplinarna obravnava gastroenterologov, kirurgov, radiologov in dietetikov (34). Odločitev se sprejme glede na prizadetost področja zunaj požiralnika ali v prsnem košu (130). Pri omejenih okvarah (< 3 cm) oz. manjši ekstravazaciji se svetuje endoskopska vstavitev nosnega drena s sukcijo ali brez nje (131,132). Podat- kov o endoskopskem vakumskem dreniranju pri bol- nikih s perforacijo zaradi EoE še ni. Pri prepočasnem celjenju poke ali pri večji votlini zunaj stene požiralni- ka, ki se je že primerno drenirala, je na mestu vstavitev stenta (26,133,134). Obravnava bolnikov s perforacijo zaradi EoE je individualizirana in potrebuje multidi- sciplinarno obravnavo. 48. Psihološki vpliv izločitvene diete je treba upošte- vati in se o tem pogovoriti z bolniki in njihovimi starši/partnerji. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Psihološki vpliv izločitvene diete je pri bolnikih z EoE velik in se ga je treba zavedati ter se o tem pogovo- riti z bolniki (135). Izločitvena dieta in tudi sama bole- zen imata velik socialni vpliv tako zaradi telesnih težav s hranjenjem kot tudi zaradi prehranskih omejitev. To dokazujejo tudi podatki o višji pogostosti duševnih bo- lezni in zdravljenje le-teh pri bolnikih z EoE, predvsem pri starejših ženskah (136). 49. Anksioznost in depresija sta pogosti pri bolnikih z EoE zaradi vztrajajočih simptomov in social- nih omejitev, kar se lahko ublaži z učinkovitim zdravljenjem. Raven dokazov: nizka. Stopnja priporočila: visoka. Zaradi vztrajajočih simptomov, dietnih omejitev in ponavljajočih se endoskopskih preiskav imajo bolni- ki z EoE pogosteje težave z anksioznostjo in depresijo (137). Pri otrocih so bile v 69 % prisotne socialne teža- ve, v 41 % anksioznost, v 33 % motnje spanja, v 28 % depresija, v 26 % težave v šoli, medtem ko se inciden- ca anksioznosti in depresije povečuje tudi s starostjo (138). Zato je nujno potrebna dobra psihološka pod- pora in učinkovito zdravljenje bolezni. 50. Kolikor zdravljenje z zaviralci protonske črpal- ke povzroča neželene stranske učinke (diareja, okužbe prebavil ali pomanjkanje magnezija), je smiselno uvesti drugo vrsto zdravljenja, kot je izločitvena dieta ali zdravljenje z topikalnimi kortikosteroidi. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Veliko je objavljenih člankov o možnih stranskih učinkih zdravljenja z ZPČ, vendar so le-ti pogosto le možne povezave brez dokaza vzročne povezave (139). Zato se svetuje menjave terapije le, če se pojavijo po- trjeni stranski učinki, kot so diareja in okužbe preba- vil. Pomanjkanje magnezija lahko nastopi iz različnih vzrokov, zato se tukaj odločamo individualno. 51. V nizkem odstotnem deležu bolnikov, ki so zdravljeni s topikalnimi kortikosteroidi, lahko pride do kandidiaze. Zato je potrebna uvedba topikalnega antimikotičnega zdravljenja, če se zdravljenje s topikalnimi kortikosteroidi nada- ljuje. Raven dokazov: srednja. Stopnja priporočila: visoka. Histološko potrjeno orofaringealno ali ezofagealno kandidiazo s simptomi so ugotovili pri 3,9 % bolnikov, zdravljenih z orodisperzibilnim budezonidom po 1 le- tu zdravljenja (12 tednov indukcije in nato 48 tednov vzdrževalnega zdravljenja). Po zdravljenju s topikal- nim antimikotikom se je okužba pozdravila, ob tem pa ni bilo treba ukiniti topikalnih kortikosteroidov (91). Ezofagealna kandidiaza brez simptomov, naključno ugotovljena pri endoskopski preiskavi, je bila priso- tna v 5–26 % po indukciji in v 0–5 % po vzdrževalnem zdravljenju s topikalnimi kortikosteroidi (140). D35 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom Literatura 1. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, von Arnim U, Bredenoord AJ, Bussmann C, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence- based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017;5(3):335- 58. DOI: 10.1177/2050640616689525 PMID: 28507746 2. Dellon ES, Hirano I. Epidemiology and Natural History of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018;154(2):319-332.e3. DOI: 10.1053/j. gastro.2017.06.067 PMID: 28774845 3. O’Shea KM, Aceves SS, Dellon ES, Gupta SK, Spergel JM, Furuta GT, et al. Pathophysiology of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018;154(2):333-45. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.06.065 PMID: 28757265 4. Navarro P, Arias Á, Arias-González L, Laserna-Mendieta EJ, Ruiz-Ponce M, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: the growing incidence and prevalence of eosinophilic oesophagitis in children and adults in population-based studies. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49(9):1116-25. DOI: 10.1111/apt.15231 PMID: 30887555 5. Dellon ES, Liacouras CA, Molina-Infante J, Furuta GT, Spergel JM, Zevit N, et al. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology. 2018;155(4):1022-1033.e10. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.07.009 PMID: 30009819 6. Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TR, Jones JB. Esophageal eosinophilia with dysphagia. A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci. 1993;38(1):109-16. DOI: 10.1007/BF01296781 PMID: 8420741 7. Straumann A, Spichtin HP, Bernoulli R, Loosli J, Vögtlin J. Idiopathic eosinophilic esophagitis: a frequently overlooked disease with typical clinical aspects and discrete endoscopic findings. Schweiz Med Wochenschr. 1994;124(33):1419-29. PMID: 7939509 8. Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. DOI: 10.1136/bmj.39500.677199.AE PMID: 18483053 9. Huang X, Lin J, Demner-Fushman D. Evaluation of PICO as a knowledge representation for clinical questions. AMIA Annu Symp Proc. 2006;2006:359-63. PMID: 17238363 10. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, et al.; AGA Institute Clinical Guidelines Committee; Joint Task Force on Allergy- Immunology Practice Parameters. AGA Institute and the Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters Clinical Guidelines for the Management of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2020;158(6):1776-86. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.038 PMID: 32359562 11. Dhar A, Haboubi HN, Attwood SE, Auth MK, Dunn JM, Sweis R, et al. British Society of Gastroenterology (BSG) and British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (BSPGHAN) joint consensus guidelines on the diagnosis and management of eosinophilic oesophagitis in children and adults. Gut. 2022;71(8):1459-87. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327326 PMID: 35606089 12. Ma C, Schoepfer AM, Safroneeva E, Collaborators CO, Collaborators CO; COREOS Collaborators; COREOS Collaborators. Development of a Core Outcome Set for Therapeutic Studies in Eosinophilic Esophagitis (COREOS): An International Multidisciplinary Consensus. Gastroenterology. 2021;161(3):748-55. DOI: 10.1053/j.gastro.2021.04.080 PMID: 34022180 13. Arias Á, Pérez-Martínez I, Tenías JM, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: the incidence and prevalence of eosinophilic oesophagitis in children and adults in population-based studies. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(1):3-15. DOI: 10.1111/apt.13441 PMID: 26510832 14. Kapel RC, Miller JK, Torres C, Aksoy S, Lash R, Katzka DA. Eosinophilic esophagitis: a prevalent disease in the United States that affects all age groups. Gastroenterology. 2008;134(5):1316-21. DOI: 10.1053/j. gastro.2008.02.016 PMID: 18471509 15. Alexander ES, Martin LJ, Collins MH, Kottyan LC, Sucharew H, He H, et al. Twin and family studies reveal strong environmental and weaker genetic cues explaining heritability of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(5):1084-1092.e1. DOI: 10.1016/j.jaci.2014.07.021 PMID: 25258143 16. Kottyan LC, Davis BP, Sherrill JD, Liu K, Rochman M, Kaufman K, et al. Genome-wide association analysis of eosinophilic esophagitis provides insight into the tissue specificity of this allergic disease. Nat Genet. 2014;46(8):895-900. DOI: 10.1038/ng.3033 PMID: 25017104 17. Sperry SL, Crockett SD, Miller CB, Shaheen NJ, Dellon ES. Esophageal foreign-body impactions: epidemiology, time trends, and the impact of the increasing prevalence of eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc. 2011;74(5):985-91. DOI: 10.1016/j.gie.2011.06.029 PMID: 21889135 18. Veerappan GR, Perry JL, Duncan TJ, Baker TP, Maydonovitch C, Lake JM, et al. Prevalence of eosinophilic esophagitis in an adult population undergoing upper endoscopy: a prospective study. 2009;7(4):420-6. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.10.009 PMID: 19162236 19. Ricker J, McNear S, Cassidy T, Plott E, Arnold H, Kendall B, et al. Routine screening for eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia. Therap Adv Gastroenterol. 2011;4(1):27-35. DOI: 10.1177/1756283X10384172 PMID: 21317992 52. O sistemskih stranskih učinkih dolgotrajnega zdravljenja s topikalnimi kortikosteroidi ni po- ročil, vendar se svetuje spremljanje stanja kostne gostote in delovanja nadledvičnice pri otrocih in najstnikih. Raven dokazov: visoka. Stopnja priporočila: visoka. Raziskava, v kateri so spremljali bolnike, zdravljene 1 leto z orodisperzibilnim budezonidom, ni pokazala razlik v ravni kortizola med kontrolno in zdravljeno skupino (91). Čeprav se pri otrocih in najstnikih, ki se dolgotrajno zdravijo z višjimi odmerki topikalnih kortikosteroidov, svetuje spremljanje kostne gostote in delovanje nadledvičnice (11). Vzdrževalno zdravljenje (s topikalnimi kotrtikosteroidi, ZPČ ali z izločitveno dieto) je trajna oblika zdravljenja. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. D36 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 20. Salem SB, Kushner Y, Marcus V, Mayrand S, Fallone CA, Barkun AN. The potential impact of contemporary developments in the management of patients with gastroesophageal reflux disease undergoing an initial gastroscopy. Can J Gastroenterol. 2009;23(2):99-104. DOI: 10.1155/2009/859271 PMID: 19214284 21. Kim HP, Vance RB, Shaheen NJ, Dellon ES. The prevalence and diagnostic utility of endoscopic features of eosinophilic esophagitis: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(9):988-96.e5. DOI: 10.1016/j.cgh.2012.04.019 PMID: 22610003 22. Sá CC, Kishi HS, Silva-Werneck AL, Moraes-Filho JP, Eisig JN, Barbuti RC, et al. Eosinophilic esophagitis in patients with typical gastroesophageal reflux disease symptoms refractory to proton pump inhibitor. Clinics (São Paulo). 2011;66(4):557-61. DOI: 10.1590/S1807-59322011000400006 PMID: 21655746 23. García-Compeán D, González González JA, Marrufo García CA, Flores Gutiérrez JP, Barboza Quintana O, Galindo Rodríguez G, et al. Prevalence of eosinophilic esophagitis in patients with refractory gastroesophageal reflux disease symptoms: A prospective study. Dig Liver Dis. 2011;43(3):204-8. DOI: 10.1016/j.dld.2010.08.002 PMID: 20843755 24. Poh CH, Gasiorowska A, Navarro-Rodriguez T, Willis MR, Hargadon D, Noelck N, et al. Upper GI tract findings in patients with heartburn in whom proton pump inhibitor treatment failed versus those not receiving antireflux treatment. Gastrointest Endosc. 2010;71(1):28-34. DOI: 10.1016/j.gie.2009.08.024 PMID: 19922918 25. Chang JW, Olson S, Kim JY, Dolan R, Greenson J, Sanders G, et al. Loss to follow-up after food impaction among patients with and without eosinophilic esophagitis. Dis Esophagus. 2019;32(12). DOI: 10.1093/dote/ doz056 PMID: 31175359 26. Arias-González L, Rey-Iborra E, Ruiz-Ponce M, Laserna-Mendieta EJ, Arias Á, Lucendo AJ. Esophageal perforation in eosinophilic esophagitis: A systematic review on clinical presentation, management and outcomes. Dig Liver Dis. 2020;52(3):245-52. DOI: 10.1016/j.dld.2019.10.019 PMID: 31836305 27. Schupack DA, Lenz CJ, Geno DM, Tholen CJ, Leggett CL, Katzka DA, et al. The evolution of treatment and complications of esophageal food impaction. United European Gastroenterol J. 2019;7(4):548-56. DOI: 10.1177/2050640619836052 PMID: 31065372 28. Lucendo AJ, Miehlke S, Schlag C, Vieth M, von Arnim U, Molina-Infante J, et al.; International EOS-1 Study Group. Efficacy of Budesonide Orodispersible Tablets as Induction Therapy for Eosinophilic Esophagitis in a Randomized Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology. 2019;157(1):74-86.e15. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.03.025 PMID: 30922997 29. Kuchen T, Straumann A, Safroneeva E, Romero Y, Bussmann C, Vavricka S, et al. Swallowed topical corticosteroids reduce the risk for long-lasting bolus impactions in eosinophilic esophagitis. Allergy. 2014;69(9):1248- 54. DOI: 10.1111/all.12455 PMID: 24894658 30. Lucendo AJ, Arias Á, Molina-Infante J. Efficacy of Proton Pump Inhibitor Drugs for Inducing Clinical and Histologic Remission in Patients With Symptomatic Esophageal Eosinophilia: A Systematic Review and Meta- Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(1):13-22.e1. DOI: 10.1016/j. cgh.2015.07.041 PMID: 26247167 31. Ravi K, Talley NJ, Smyrk TC, Katzka DA, Kryzer L, Romero Y, et al. Low grade esophageal eosinophilia in adults: an unrecognized part of the spectrum of eosinophilic esophagitis? Dig Dis Sci. 2011;56(7):1981-6. DOI: 10.1007/s10620-011-1594-1 PMID: 21298480 32. Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, Kuchen T, Portmann S, Simon HU, et al. Delay in diagnosis of eosinophilic esophagitis increases risk for stricture formation in a time-dependent manner. 2013;145(6):1230-6.41- 2. DOI: 10.1053/j.gastro.2013.08.015 PMID: 23954315 33. Warners MJ, Oude Nijhuis RA, de Wijkerslooth LR, Smout AJ, Bredenoord AJ. The natural course of eosinophilic esophagitis and long-term consequences of undiagnosed disease in a large cohort. Am J Gastroenterol. 2018;113(6):836-44. DOI: 10.1038/s41395-018-0052-5 PMID: 29700481 34. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(1):3-20.e6. DOI: 10.1016/j.jaci.2011.02.040 PMID: 21477849 35. Moawad FJ, Schoepfer AM, Safroneeva E, Ally MR, Chen YJ, Maydonovitch CL, et al. Eosinophilic oesophagitis and proton pump inhibitor- responsive oesophageal eosinophilia have similar clinical, endoscopic and histological findings. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(6):603-8. DOI: 10.1111/apt.12636 PMID: 24461332 36. Moawad FJ, Wells JM, Johnson RL, Reinhardt BJ, Maydonovitch CL, Baker TP. Comparison of eotaxin-3 biomarker in patients with eosinophilic oesophagitis, proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia and gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(2):231-8. DOI: 10.1111/apt.13258 PMID: 26011446 37. Dellon ES, Speck O, Woodward K, Gebhart JH, Madanick RD, Levinson S, et al. Clinical and endoscopic characteristics do not reliably differentiate PPI-responsive esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis in patients undergoing upper endoscopy: a prospective cohort study. Am J Gastroenterol. 2013;108(12):1854-60. DOI: 10.1038/ajg.2013.363 PMID: 24145677 38. Francis DL, Foxx-Orenstein A, Arora AS, Smyrk TC, Jensen K, Nord SL, et al. Results of ambulatory pH monitoring do not reliably predict response to therapy in patients with eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(2):300-7. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2011.04922.x PMID: 22111863 39. Dirac MA, Safiri S, Tsoi D, Adedoyin RA, Afshin A, Akhlaghi N, et al.; GBD 2017 Gastro-oesophageal Reflux Disease Collaborators. The global, regional, and national burden of gastro-oesophageal reflux disease in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(6):561-81. DOI: 10.1016/S2468-1253(19)30408-X PMID: 32178772 40. Cheng E, Souza RF, Spechler SJ. Tissue remodeling in eosinophilic esophagitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012;303(11):G1175- 87. DOI: 10.1152/ajpgi.00313.2012 PMID: 23019192 41. Furuta GT, Nieuwenhuis EE, Karhausen J, Gleich G, Blumberg RS, Lee JJ, et al. Eosinophils alter colonic epithelial barrier function: role for major basic protein. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2005;289(5):G890- 7. DOI: 10.1152/ajpgi.00015.2005 PMID: 16227527 42. Souza RF, Huo X, Mittal V, Schuler CM, Carmack SW, Zhang HY, et al. Gastroesophageal reflux might cause esophagitis through a cytokine- mediated mechanism rather than caustic acid injury. Gastroenterology. 2009;137(5):1776-84. DOI: 10.1053/j.gastro.2009.07.055 PMID: 19660463 43. Dellon ES, Jones PD, Martin NB, Kelly M, Kim SC, Freeman KL, et al. Health-care transition from pediatric to adult-focused gastroenterology in patients with eosinophilic esophagitis. Dis Esophagus. 2013;26(1):7- 13. DOI: 10.1111/j.1442-2050.2011.01315.x PMID: 22309247 44. Tourlamain G, Garcia-Puig R, Gutiérrez-Junquera C, Papadopoulou A, Roma E, Kalach N, et al.; ESPGHAN EGID Working group. Differences in Management of Eosinophilic Esophagitis in Europe: An Assessment of Current Practice. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;71(1):83-90. DOI: 10.1097/MPG.0000000000002672 PMID: 32097371 45. Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Rao MS, Hirano I. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc. 2006;64(3):313-9. DOI: 10.1016/j.gie.2006.04.037 PMID: 16923475 46. Vanstapel A, Vanuytsel T, De Hertogh G. Eosinophilic peak counts in eosinophilic esophagitis : a retrospective study. Acta Gastroenterol Belg. 2019;82(2):243-50. PMID: 31314183 47. Dellon ES, Speck O, Woodward K, Covey S, Rusin S, Shaheen NJ, et al. Distribution and variability of esophageal eosinophilia in patients undergoing upper endoscopy. Mod Pathol. 2015;28(3):383-90. DOI: 10.1038/modpathol.2014.110 PMID: 25216228 D37 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom 48. Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013;62(4):489-95. DOI: 10.1136/gutjnl-2011-301817 PMID: 22619364 49. Dellon ES, Cotton CC, Gebhart JH, Higgins LL, Beitia R, Woosley JT, et al. Accuracy of the Eosinophilic Esophagitis Endoscopic Reference Score in Diagnosis and Determining Response to Treatment. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(1):31-9. DOI: 10.1016/j.cgh.2015.08.040 PMID: 26404868 50. van Rhijn BD, Warners MJ, Curvers WL, van Lent AU, Bekkali NL, Takkenberg RB, et al. Evaluating the endoscopic reference score for eosinophilic esophagitis: moderate to substantial intra- and interobserver reliability. Endoscopy. 2014;46(12):1049-55. DOI: 10.1055/s-0034-1377781 PMID: 25208033 51. Collins MH, Martin LJ, Alexander ES, Boyd JT, Sheridan R, He H, et al. Newly developed and validated eosinophilic esophagitis histology scoring system and evidence that it outperforms peak eosinophil count for disease diagnosis and monitoring. Dis Esophagus. 2017;30(3):1-8. PMID: 26857345 52. Straumann A, Katzka DA. Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018;154(2):346-59. DOI: 10.1053/j. gastro.2017.05.066 PMID: 28756235 53. Eke R, Li T, White A, Tariq T, Markowitz J, Lenov A. Systematic review of histological remission criteria in eosinophilic esophagitis. JGH Open. 2018;2(4):158-65. DOI: 10.1002/jgh3.12059 PMID: 30483582 54. Muroi K, Kakushima N, Furukawa K, Ishikawa E, Sawada T, Ishikawa T, et al. Subjective Symptoms in Patients with Eosinophilic Esophagitis Are Related to Esophageal Wall Thickness and Esophageal Body Pressure. Dig Dis Sci. 2021;66(7):2291-300. DOI: 10.1007/s10620-020-06527-5 PMID: 32772203 55. Nennstiel S, Bajbouj M, Becker V, Slotta-Huspenina J, Wagenpfeil S, Schmid RM, et al. High-resolution manometry in patients with eosinophilic esophagitis under topical steroid therapy-a prospective observational study (HIMEOS-study). Neurogastroenterol Motil. 2016;28(4):599-607. DOI: 10.1111/nmo.12753 PMID: 26891170 56. von Arnim U, Kandulski A, Weigt J, Malfertheiner P. Correlation of High- Resolution Manometric Findings with Symptoms of Dysphagia and Endoscopic Features in Adults with Eosinophilic Esophagitis. Dig Dis. 2017;35(5):472-7. DOI: 10.1159/000458407 PMID: 28231565 57. Lipka S, Kumar A, Richter JE. Impact of Diagnostic Delay and Other Risk Factors on Eosinophilic Esophagitis Phenotype and Esophageal Diameter. J Clin Gastroenterol. 2016;50(2):134-40. DOI: 10.1097/ MCG.0000000000000297 PMID: 25710524 58. Dellon ES, Kim HP, Sperry SL, Rybnicek DA, Woosley JT, Shaheen NJ. A phenotypic analysis shows that eosinophilic esophagitis is a progressive fibrostenotic disease. Gastrointest Endosc. 2014;79(4):577-85.e4. DOI: 10.1016/j.gie.2013.10.027 PMID: 24275329 59. Philpott H, Dellon ES. The role of maintenance therapy in eosinophilic esophagitis: who, why, and how? J Gastroenterol. 2018;53(2):165-71. DOI: 10.1007/s00535-017-1397-z PMID: 29018965 60. Koutlas NT, Dellon ES. Progression from an Inflammatory to a Fibrostenotic Phenotype in Eosinophilic Esophagitis. Case Rep Gastroenterol. 2017;11(2):382-8. DOI: 10.1159/000477391 PMID: 29033756 61. Safroneeva E, Straumann A, Coslovsky M, Zwahlen M, Kuehni CE, Panczak R, et al.; International Eosinophilic Esophagitis Activity Index Study Group. Symptoms Have Modest Accuracy in Detecting Endoscopic and Histologic Remission in Adults With Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2016;150(3):581-590.e4. DOI: 10.1053/j. gastro.2015.11.004 PMID: 26584601 62. Warners MJ, Hindryckx P, Levesque BG, Parker CE, Shackelton LM, Khanna R, et al. Systematic Review: Disease Activity Indices in Eosinophilic Esophagitis. Am J Gastroenterol. 2017;112(11):1658-69. DOI: 10.1038/ ajg.2017.363 PMID: 29039850 63. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino acid-based formula. Gastroenterology. 1995;109(5):1503-12. DOI: 10.1016/0016-5085(95)90637-1 PMID: 7557132 64. Arias A, González-Cervera J, Tenias JM, Lucendo AJ. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2014;146(7):1639-48. DOI: 10.1053/j.gastro.2014.02.006 PMID: 24534634 65. Hoofien A, Dias JA, Malamisura M, Rea F, Chong S, Oudshoorn J, et al. Pediatric Eosinophilic Esophagitis: Results of the European Retrospective Pediatric Eosinophilic Esophagitis Registry (RetroPEER). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;68(4):552-8. DOI: 10.1097/ MPG.0000000000002215 PMID: 30540712 66. Kagalwalla AF, Wechsler JB, Amsden K, Schwartz S, Makhija M, Olive A, et al. Efficacy of a 4-Food Elimination Diet for Children With Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(11):1698-1707.e7. DOI: 10.1016/j.cgh.2017.05.048 PMID: 28603055 67. Molina-Infante J, Arias A, Barrio J, Rodríguez-Sánchez J, Sanchez- Cazalilla M, Lucendo AJ. Four-food group elimination diet for adult eosinophilic esophagitis: A prospective multicenter study. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(5):1093-9.e1. DOI: 10.1016/j.jaci.2014.07.023 PMID: 25174868 68. Molina-Infante J, Arias Á, Alcedo J, Garcia-Romero R, Casabona-Frances S, Prieto-Garcia A, et al. Step-up empiric elimination diet for pediatric and adult eosinophilic esophagitis: The 2-4-6 study. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(4):1365-72. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.08.038 PMID: 29074457 69. Warners MJ, Vlieg-Boerstra BJ, Verheij J, van Rhijn BD, Van Ampting MT, Harthoorn LF, et al. Elemental diet decreases inflammation and improves symptoms in adult eosinophilic oesophagitis patients. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(6):777-87. DOI: 10.1111/apt.13953 PMID: 28112427 70. Wang R, Hirano I, Doerfler B, Zalewski A, Gonsalves N, Taft T. Assessing Adherence and Barriers to Long-Term Elimination Diet Therapy in Adults with Eosinophilic Esophagitis. Dig Dis Sci. 2018;63(7):1756-62. DOI: 10.1007/s10620-018-5045-0 PMID: 29611076 71. Reed CC, Fan C, Koutlas NT, Shaheen NJ, Dellon ES. Food elimination diets are effective for long-term treatment of adults with eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(9):836-44. DOI: 10.1111/ apt.14290 PMID: 28877359 72. Groetch M, Venter C, Skypala I, Vlieg-Boerstra B, Grimshaw K, Durban R, et al.; Eosinophilic Gastrointestinal Disorders Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Dietary Therapy and Nutrition Management of Eosinophilic Esophagitis: A Work Group Report of the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(2):312-324.e29. DOI: 10.1016/j. jaip.2016.12.026 PMID: 28283156 73. Cianferoni A, Shuker M, Brown-Whitehorn T, Hunter H, Venter C, Spergel JM. Food avoidance strategies in eosinophilic oesophagitis. Clin Exp Allergy. 2019;49(3):269-84. DOI: 10.1111/cea.13360 PMID: 30714219 74. Chang JW, Haller E, Dellon ES. Dietary Management of Eosinophilic Esophagitis: Man Versus Food or Food Versus Man? Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(1):59-75. DOI: 10.1016/j.gtc.2020.10.009 PMID: 33518169 75. Constantine G, Seth N, Chokshi N, Minard CG, Guffey D, Olive AP, et al. Combination Steroid and Test-based Food Elimination for Eosinophilic Esophagitis: A Retrospective Analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(6):933-8. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001584 PMID: 28541260 76. Reed CC, Tappata M, Eluri S, Shaheen NJ, Dellon ES. Combination Therapy With Elimination Diet and Corticosteroids Is Effective for Adults With Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(13):2800- 2. DOI: 10.1016/j.cgh.2019.03.009 PMID: 30885887 D38 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 77. Reed CC, Safta AM, Qasem S, Angie Almond M, Dellon ES, Jensen ET. Combined and Alternating Topical Steroids and Food Elimination Diet for the Treatment of Eosinophilic Esophagitis. Dig Dis Sci. 2018;63(9):2381-8. DOI: 10.1007/s10620-018-4931-9 PMID: 29380175 78. Chehade M, Jones SM, Pesek RD, Burks AW, Vickery BP, Wood RA, et al. Phenotypic Characterization of Eosinophilic Esophagitis in a Large Multicenter Patient Population from the Consortium for Food Allergy Research. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(5):1534-1544.e5. DOI: 10.1016/j.jaip.2018.05.038 PMID: 30075341 79. González-Cervera J, Arias Á, Redondo-González O, Cano-Mollinedo MM, Terreehorst I, Lucendo AJ. Association between atopic manifestations and eosinophilic esophagitis: A systematic review and meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;118(5):582-590.e2. DOI: 10.1016/j. anai.2017.02.006 PMID: 28366582 80. Clayton F, Fang JC, Gleich GJ, Lucendo AJ, Olalla JM, Vinson LA, et al. Eosinophilic esophagitis in adults is associated with IgG4 and not mediated by IgE. Gastroenterology. 2014;147(3):602-9. DOI: 10.1053/j. gastro.2014.05.036 PMID: 24907494 81. Rank MA, Sharaf RN, Furuta GT, Aceves SS, Greenhawt M, Spergel JM, et al.; AGA Institute; Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters collaborators. Technical Review on the Management of Eosinophilic Esophagitis: A Report From the AGA Institute and the Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters. Gastroenterology. 2020;158(6):1789-1810.e15. DOI: 10.1053/j. gastro.2020.02.039 PMID: 32359563 82. Peterson KA, Byrne KR, Vinson LA, Ying J, Boynton KK, Fang JC, et al. Elemental diet induces histologic response in adult eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):759-66. DOI: 10.1038/ ajg.2012.468 PMID: 23381017 83. Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Ripoll C, Hernandez-Alonso M, Mateos JM, Fernandez-Bermejo M, et al. Esophageal eosinophilic infiltration responds to proton pump inhibition in most adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(2):110-7. DOI: 10.1016/j.cgh.2010.09.019 PMID: 20920599 84. Molina-Infante J, Katzka DA, Gisbert JP. Review article: proton pump inhibitor therapy for suspected eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(12):1157-64. DOI: 10.1111/apt.12332 PMID: 23656497 85. Laserna-Mendieta EJ, Casabona S, Guagnozzi D, Savarino E, Perelló A, Guardiola-Arévalo A, et al.; EUREOS EoE CONNECT Research group. Efficacy of proton pump inhibitor therapy for eosinophilic oesophagitis in 630 patients: results from the EoE connect registry. Aliment Pharmacol Ther. 2020;52(5):798-807. DOI: 10.1111/apt.15957 PMID: 32677040 86. Gutiérrez-Junquera C, Fernández-Fernández S, Cilleruelo ML, Rayo A, Echeverría L, Borrell B, et al. Long-term Treatment With Proton Pump Inhibitors Is Effective in Children With Eosinophilic Esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(2):210-6. DOI: 10.1097/ MPG.0000000000001952 PMID: 29509636 87. Gómez-Torrijos E, García-Rodríguez R, Castro-Jiménez A, Rodríguez- Sanchez J, Méndez Díaz Y, Molina-Infante J. The efficacy of step-down therapy in adult patients with proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(4):534-40. DOI: 10.1111/apt.13496 PMID: 26662868 88. Sawas T, Dhalla S, Sayyar M, Pasricha PJ, Hernaez R. Systematic review with meta-analysis: pharmacological interventions for eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(9):797-806. DOI: 10.1111/ apt.13147 PMID: 25728929 89. Dellon ES, Sheikh A, Speck O, Woodward K, Whitlow AB, Hores JM, et al. Viscous topical is more effective than nebulized steroid therapy for patients with eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2012;143(2):321-4.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2012.04.049 PMID: 22561055 90. Dellon ES, Woosley JT, Arrington A, McGee SJ, Covington J, Moist SE, et al. Efficacy of Budesonide vs Fluticasone for Initial Treatment of Eosinophilic Esophagitis in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2019;157(1):65-73.e5. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.03.014 PMID: 30872104 91. Straumann A, Lucendo AJ, Miehlke S, Vieth M, Schlag C, Biedermann L, et al.; International EOS-2 Study Group. Budesonide Orodispersible Tablets Maintain Remission in a Randomized, Placebo-Controlled Trial of Patients With Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2020;159(5):1672-1685. e5. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.07.039 PMID: 32721437 92. Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Corkins MR, et al. Comparison of oral prednisone and topical fluticasone in the treatment of eosinophilic esophagitis: a randomized trial in children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(2):165-73. DOI: 10.1016/j. cgh.2007.11.008 PMID: 18237866 93. Hoofien A, Rea F, Espinheira MD, Amil Dias J, Romano C, Oliva S, et al.; ESPGHAN EGID Working Group. Systemic steroids have a role in treating esophageal strictures in pediatric eosinophilic esophagitis. Dig Liver Dis. 2021;53(3):324-8. DOI: 10.1016/j.dld.2020.11.025 PMID: 33334703 94. Netzer P, Gschossmann JM, Straumann A, Sendensky A, Weimann R, Schoepfer AM. Corticosteroid-dependent eosinophilic oesophagitis: azathioprine and 6-mercaptopurine can induce and maintain long-term remission. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19(10):865-9. DOI: 10.1097/ MEG.0b013e32825a6ab4 PMID: 17873610 95. Straumann A, Bussmann C, Conus S, Beglinger C, Simon HU. Anti-TNF- alpha (infliximab) therapy for severe adult eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2):425-7. DOI: 10.1016/j.jaci.2008.06.012 PMID: 18678345 96. Nhu QM, Chiao H, Moawad FJ, Bao F, Konijeti GG. The Anti-α4β7 Integrin Therapeutic Antibody for Inflammatory Bowel Disease, Vedolizumab, Ameliorates Eosinophilic Esophagitis: a Novel Clinical Observation. Am J Gastroenterol. 2018;113(8):1261-3. DOI: 10.1038/s41395-018-0145-1 PMID: 29895980 97. Hirano I, Dellon ES, Hamilton JD, Collins MH, Peterson K, Chehade M, et al. Efficacy of Dupilumab in a Phase 2 Randomized Trial of Adults With Active Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2020;158(1):111-122. e10. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.09.042 PMID: 31593702 98. Hirano I, Collins MH, Assouline-Dayan Y, Evans L, Gupta S, Schoepfer AM, et al.; HEROES Study Group. RPC4046, a Monoclonal Antibody Against IL13, Reduces Histologic and Endoscopic Activity in Patients With Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2019;156(3):592-603.e10. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.10.051 PMID: 30395812 99. Schneider A, Rubinstein A. Benralizumab intended for eosinophilic asthma leads to complete resolution of eosinophilic eosphagitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;121(5):S127. DOI: 10.1016/j. anai.2018.09.422 100. Kuang FL, Legrand F, Makiya M, Ware J, Wetzler L, Brown T, et al. Benralizumab for PDGFRA-Negative Hypereosinophilic Syndrome. N Engl J Med. 2019;380(14):1336-46. DOI: 10.1056/NEJMoa1812185 PMID: 30943337 101. Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Verma R, Mascarenhas M, Semeao E, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(12):1198-206. DOI: 10.1016/S1542- 3565(05)00885-2 PMID: 16361045 102. Alexander JA, Ravi K, Enders FT, Geno DM, Kryzer LA, Mara KC, et al. Montelukast Does not Maintain Symptom Remission After Topical Steroid Therapy for Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):214-221.e2. DOI: 10.1016/j.cgh.2016.09.013 PMID: 27650328 103. Menard-Katcher C, Furuta GT, Kramer RE. Dilation of Pediatric Eosinophilic Esophagitis: Adverse Events and Short-term Outcomes. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(5):701-6. DOI: 10.1097/ MPG.0000000000001336 PMID: 28055990 104. Eluri S, Tappata M, Huang KZ, Koutlas NT, Robey BS, Fan C, et al. Distal esophagus is the most commonly involved site for strictures in patients with eosinophilic esophagitis. Dis Esophagus. 2020;33(2). DOI: 10.1093/ dote/doz088 PMID: 31778150 105. Gentile N, Katzka D, Ravi K, Trenkner S, Enders F, Killian J, et al. Oesophageal narrowing is common and frequently under-appreciated at endoscopy in patients with oesophageal eosinophilia. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(11-12):1333-40. DOI: 10.1111/apt.12977 PMID: 25287184 D39 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov z eozinofilnim ezofagitisom 106. Kasagi Y, Dods K, Wang JX, Chandramouleeswaran PM, Benitez AJ, Gambanga F, et al. Fibrostenotic eosinophilic esophagitis might reflect epithelial lysyl oxidase induction by fibroblast-derived TNF-α. J Allergy Clin Immunol. 2019;144(1):171-82. DOI: 10.1016/j.jaci.2018.10.067 PMID: 30578874 107. Lin Z, Kahrilas PJ, Xiao Y, Nicodème F, Gonsalves N, Hirano I, et al. Functional luminal imaging probe topography: an improved method for characterizing esophageal distensibility in eosinophilic esophagitis. Therap Adv Gastroenterol. 2013;6(2):97-107. DOI: 10.1177/1756283X12470017 PMID: 23503784 108. Desprez C, Roman S, Leroi AM, Gourcerol G. The use of impedance planimetry (Endoscopic Functional Lumen Imaging Probe, EndoFLIP® ) in the gastrointestinal tract: A systematic review. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(9). DOI: 10.1111/nmo.13980 PMID: 32856765 109. Straumann A. The natural history and complications of eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008;18(1):99-118. DOI: 10.1016/j.giec.2007.09.009 PMID: 18061105 110. Andreae DA, Hanna MG, Magid MS, Malerba S, Andreae MH, Bagiella E, et al. Swallowed Fluticasone Propionate Is an Effective Long-Term Maintenance Therapy for Children With Eosinophilic Esophagitis. Am J Gastroenterol. 2016;111(8):1187-97. DOI: 10.1038/ajg.2016.238 PMID: 27325220 111. Schupack DA, Ravi K, Geno DM, Pierce K, Mara K, Katzka DA, et al. Effect of Maintenance Therapy for Eosinophilic Esophagitis on Need for Recurrent Dilation. Dig Dis Sci. 2021;66(2):503-10. DOI: 10.1007/s10620-020-06192-8 PMID: 32166623 112. Moawad FJ, Cheatham JG, DeZee KJ. Meta-analysis: the safety and efficacy of dilation in eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(7):713-20. DOI: 10.1111/apt.12438 PMID: 23915046 113. Sami SS, Haboubi HN, Ang Y, Boger P, Bhandari P, de Caestecker J, et al. UK guidelines on oesophageal dilatation in clinical practice. Gut. 2018;67(6):1000-23. DOI: 10.1136/gutjnl-2017-315414 PMID: 29478034 114. Bohm ME, Richter JE. Review article: oesophageal dilation in adults with eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(7):748-57. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2011.04593.x PMID: 21320137 115. Kim JP, Weingart G, Hiramoto B, Gregory DL, Gonsalves N, Hirano I. Clinical outcomes of adults with eosinophilic esophagitis with severe stricture. Gastrointest Endosc. 2020;92(1):44-53. DOI: 10.1016/j. gie.2020.01.015 PMID: 31954704 116. Aceves SS, Newbury RO, Chen D, Mueller J, Dohil R, Hoffman H, et al. Resolution of remodeling in eosinophilic esophagitis correlates with epithelial response to topical corticosteroids. Allergy. 2010;65(1):109-16. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2009.02142.x PMID: 19796194 117. Schoepfer AM, Gschossmann J, Scheurer U, Seibold F, Straumann A. Esophageal strictures in adult eosinophilic esophagitis: dilation is an effective and safe alternative after failure of topical corticosteroids. Endoscopy. 2008;40(2):161-4. DOI: 10.1055/s-2007-995345 PMID: 18253909 118. Jung KW, Gundersen N, Kopacova J, Arora AS, Romero Y, Katzka D, et al. Occurrence of and risk factors for complications after endoscopic dilation in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc. 2011;73(1):15- 21. DOI: 10.1016/j.gie.2010.09.036 PMID: 21067739 119. Moawad FJ, Molina-Infante J, Lucendo AJ, Cantrell SE, Tmanova L, Douglas KM. Systematic review with meta-analysis: endoscopic dilation is highly effective and safe in children and adults with eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(2):96-105. DOI: 10.1111/ apt.14123 PMID: 28513085 120. Lucendo AJ, Molina-Infante J. Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis: risks, benefits, and when to do it. Curr Opin Gastroenterol. 2018;34(4):226-32. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000442 PMID: 29846259 121. Mark JA, Anderson BT, Pan Z, Menard-Katcher C, Kramer RE. Comparative Analysis of Adverse Events After Esophageal Balloon and Bougie Dilations in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;68(5):630-4. DOI: 10.1097/ MPG.0000000000002237 PMID: 30562312 122. Shaheen NJ, Mukkada V, Eichinger CS, Schofield H, Todorova L, Falk GW. Natural history of eosinophilic esophagitis: a systematic review of epidemiology and disease course. Dis Esophagus. 2018;31(8). DOI: 10.1093/dote/doy015 PMID: 29617744 123. Straumann A, Bussmann C, Zuber M, Vannini S, Simon HU, Schoepfer A. Eosinophilic esophagitis: analysis of food impaction and perforation in 251 adolescent and adult patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(5):598-600. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.02.003 PMID: 18407800 124. Donnet C, Destombe S, Lachaux A, Michaud L, Triolo V, Heissat S, et al. Esophageal perforation in eosinophilic esophagitis: five cases in children. Endosc Int Open. 2020;8(7):E830-3. DOI: 10.1055/a-0914-2711 PMID: 32617387 125. Aidem HP, Baker LD. THE BOERHAAVE SYNDROME. JAMA. 1964;187(1):57. DOI: 10.1001/jama.1964.03060140063021 PMID: 14067976 126. Runge TM, Eluri S, Cotton CC, Burk CM, Woosley JT, Shaheen NJ, et al. Causes and Outcomes of Esophageal Perforation in Eosinophilic Esophagitis. J Clin Gastroenterol. 2017;51(9):805-13. DOI: 10.1097/ MCG.0000000000000718 PMID: 27680593 127. Sengupta N, Tapper EB, Corban C, Sommers T, Leffler DA, Lembo AJ. The clinical predictors of aetiology and complications among 173 patients presenting to the Emergency Department with oesophageal food bolus impaction from 2004-2014. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(1):91-8. DOI: 10.1111/apt.13237 PMID: 25963885 128. Fianchi F, De Matteis G, Cianci R, Pizzoferrato M, Cardone S, Nicolazzi MA, et al. Acute intramucosal dissection in eosinophilic esophagitis. Clin J Gastroenterol. 2019;12(6):525-9. DOI: 10.1007/s12328-019-00990-y PMID: 31054020 129. Søreide JA, Viste A. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19(1):66. DOI: 10.1186/1757-7241-19-66 PMID: 22035338 130. Markar SR, Mackenzie H, Wiggins T, Askari A, Faiz O, Zaninotto G, et al. Management and Outcomes of Esophageal Perforation: A National Study of 2,564 Patients in England. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1559-66. DOI: 10.1038/ajg.2015.304 PMID: 26437667 131. Vermeulen BD, van der Leeden B, Ali JT, Gudbjartsson T, Hermansson M, Low DE, et al.; Benign Esophageal Perforation Collaborative Group. Early diagnosis is associated with improved clinical outcomes in benign esophageal perforation: an individual patient data meta-analysis. Surg Endosc. 2021;35(7):3492-505. DOI: 10.1007/s00464-020-07806-y PMID: 32681374 132. Spaander MC, Baron TH, Siersema PD, Fuccio L, Schumacher B, Escorsell À, et al. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48(10):939-48. DOI: 10.1055/s-0042-114210 PMID: 27626318 133. Larsson H, Attwood S. Eosinophilic esophagitis (EoE); a disease that must not be neglected - implications of esophageal rupture and its management. BMC Gastroenterol. 2020;20(1):185. DOI: 10.1186/s12876- 020-01330-y PMID: 32527222 134. Gubler C, Bauerfeind P. Self-expandable stents for benign esophageal leakages and perforations: long-term single-center experience. Scand J Gastroenterol. 2014;49(1):23-9. DOI: 10.3109/00365521.2013.850735 PMID: 24164499 135. Votto M, Castagnoli R, De Filippo M, Brambilla I, Cuppari C, Marseglia GL, et al. Behavioral issues and quality of life in children with eosinophilic esophagitis. Minerva Pediatr. 2020;72(5):424-32. DOI: 10.23736/S0026- 4946.20.05913-7 PMID: 32506880 136. Reed CC, Corder SR, Kim E, Sanders E, Tappata M, Eluri S, et al. Psychiatric Comorbidities and Psychiatric Medication Use Are Highly Prevalent in Patients With Eosinophilic Esophagitis and Associate With Clinical Presentation. Am J Gastroenterol. 2020;115(6):853-8. DOI: 10.14309/ ajg.0000000000000597 PMID: 32195733 D40 GASTROENTEROLOGIJA Zdrav Vestn | julij – avgust 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3392 137. Taft TH, Guadagnoli L, Edlynn E. Anxiety and Depression in Eosinophilic Esophagitis: A Scoping Review and Recommendations for Future Research. J Asthma Allergy. 2019;12:389-99. DOI: 10.2147/JAA.S193045 PMID: 31849499 138. Harris RF, Menard-Katcher C, Atkins D, Furuta GT, Klinnert MD. Psychosocial dysfunction in children and adolescents with eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;57(4):500-5. DOI: 10.1097/ MPG.0b013e31829ce5ad PMID: 23752077 139. Dhar A, Maw F, Dallal HJ, Attwood S. Side effects of drug treatments for gastro-oesophageal reflux disease: current controversies. Frontline Gastroenterol. 2020;13(1):45-9. DOI: 10.1136/flgastro-2019-101386 PMID: 34966532 140. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, von Arnim U, Bredenoord AJ, Bussmann C, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence- based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017;5(3):335- 58. DOI: 10.1177/2050640616689525 PMID: 28507746