132 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) ©epanje pri otroku in mladostniku Limping in children and adolescents IzvleËek Otroci pogosto obišËejo zdravnika zaradi šepanja. Ker so vzroki šepanja številni, je poleg dobre anamneze in kliniËne- ga pregleda pomemben predvsem sistematiËen pristop. »eprav je veËina vzrokov benigne narave in minejo sami od sebe, moramo vedno pomisliti tudi na tiste, ki ogrožajo življenje, ali na vzroke, pri katerih z njihovim zdravljenjem prepreËimo ali zmanjšamo okvaro sklepa. V prispevku pred- stavljamo sistematiËen pristop k obravnavi bolnika z aku- tnim šepanjem (anamneza, kliniËni pregled, laboratorijske preiskave in dodatne slikovne preiskave). KljuËne besede: hoja, otrok, diagnoza, diferencialna. Abstract Limping is a common reason for a child to visit a paediatri- cian and has a very wide differential diagnosis. Although most cases are benign and clear up on their own, condi - tions that may be life threatening or treatable to prevent or reduce joint damage have to be ruled out. In the following article a systematic approach to diagnosis, the importance of a good patient history and clinical examination, the use- fulness of laboratory and other tests are presented. Key words: gait, child, diagnosis, differential. Urška Simonišek, Katarina Vincek Pregledni Ëlanek / Review article Slovenska pediatrija 3/2019.indd 132 01/10/2019 20:47 Slovenska pediatrija 2019 | 133 Uvod ©epanje je vsak odklon od normalne- ga vzorca hoje in je pogost razlog za obisk pediatra. Vzroki šepanja so šte- vilni. Pogosto so benigni, a moramo vedno pomisliti tudi na stanja, ki mor- da ogrožajo ud ali celo življenje (1, 2) (Tabela 1). Vzroke šepanja lahko razdelimo gle- de na starostno obdobje. VkljuËuje- jo razvojne anomalije ter infekcijske, revmatske, ortopedske in onkološke vzroke. Opredeliti moramo vse možne vzroke šepanja (5). Nekateri vzroki šepanja so znaËilni za posamezna staro- stna obdobja in jih navajamo v Tabeli 2. Anamneza »e je mogoËe, poskušamo pridobiti anamnezo od obeh staršev in od otro- ka. Ob sumu na zlorabo se z otrokom pogovorimo loËeno (1). Pomembne podatke, ki jih moramo pridobiti z anamnezo, navajamo v Tabeli 3. glede na podatke iz anamneze lahko sklepamo o možnih vzrokih šepanja. Podatke moramo analizirati kot celoto (1). V Tabeli 4 opisujemo možne vzroke šepanja na osnovi anamneze. KliniËni pregled Diferencialna diagnoza pri otroku, ki šepa, je izredno široka (Tabela 2), zato je natanËen in sistematiËen kliniËni pregled izrednega pomena. Na pod- lagi izsledkov kliniËnega pregleda se nato odloËimo tudi glede nadaljnjega diagnosticiranja in morebitne napo- titve k ustreznemu specialistu (1). Med pregledom opazujemo obiËaj- no hojo ter hojo po prstih, petah in v poËepu (bos in sleËen otrok ob igri). Razlikujemo antalgiËno hojo in nean- talgiËno hojo, opazujemo držo zgor- njega dela telesa ter išËemo skoliozo, varusne in valgusne deformacije. Pre- gled priËnemo z opazovanjem udov v nevtralnem položaju, primerjamo simetrijo obeh spodnjih udov ter išËe- mo morebitno rdeËino ali izpušËaje, otekline in deformacije. S pasivnim in aktivnim gibanjem nato doloËi - mo gibljivost v vseh sklepih. Vedno pregledamo vse sklepe, tudi tiste, ki po navedbah bolnika ali staršev ne povzroËajo težav. Najdba veË prizade- tih sklepov namreË pomembno spre- meni diferencialno diagnozo artritisa. Težave s kolki se pogosto kažejo z boleËino v kolenu ali v stranskem delu stegna, zato moramo natanËno pre- gledati kolka, pogosto tudi z ultrazvo- kom, saj s kliniËnim pregledom izliva v kolËnem sklepu ni mogoËe oceniti. Pri otroku, ki ne more obremenjevati spo- dnjega uda, moramo izkljuËiti poškod- bo in bakterijsko okužbo. Povišana telesna temperatura in drugi sistemski znaki lahko kažejo na infekcijsko, rev- matsko ali maligno bolezen (1−3, 6). Ob sumu na ortopedske vzroke šepa- nja opravimo dodatne teste, kot so galeazzijev test (navidezna prikrajšava stegnenice pri pokrËenih kolenih), test fABER (pokrËenje, odmik in zunanja rotacija kolka, angl. flexion, ABducti- on, External Rotation), stisk medeni- TABELA 1: V ZROKI ©EPANjA, KI LAHKO OgROŽAjO ŽIVLjENjE OZ. Z NjIHOVIM ZDRAVLjENjEM PREPRE»IMO ALI ZMANj©AMO OKVARO SKLEPA (4). TABLE 1: C AUSES Of LIMPINg THAT CAN BE LIfE-THREATENINg OR IN w HICH TREATMENT CAN PREVENT OR REDUCE j OINT INj URy (4). TABELA 2: NAjPOgOSTEj©I VZROKI ©EPANj A PO STAROSTNIH OBDOB- j IH (2, 6−8). TABLE 2: MOST COMMON CAUSES Of LIMPINg IN SPECIfIC AgE g ROUPS (2, 6-8). septiËni artritis bakterijski osteomielitis nebakterijski osteomielitis absces hrbtenice, mišice iliopsoas discitis maligne bolezni kosti in krvnih celic (npr. levkemija, osteogeni sarkom, Ewingov sarkom) aseptiËna nekroza, zdrs glavice stegnenice revmatske bolezni zlomi razvojna displazija kolka akutni abdomen (apendicitis, torzija testisa, jajËnika) Starost Vzroki šepanja 1−5 let razvojna displazija kolka živËno-mišiËna bolezen juvenilni idiopatski artritis razlika v dolžini spodnjih udov cerebralna paraliza Henoch-Schönleinova purpura Vsa razvojna obdobja: septiËni artritis osteomielitis maligna bolezen - Ewingov sarkom - levkemija, limfom - osteosarkom - zasevki malignih tumorjev poškodba zloraba 5−10 let prehodni sinovitis razvojna displazija kolka Legg-Calvé-Perthesova bolezen juvenilni idiopatski artritis razlika v dolžini spodnjih udov Köhlerjeva bolezen 10−15 let zdrs glavice stegnenice revmatske bolezni Osgood-Schlatterjeva bolezen hondromalacija pogaËice Slovenska pediatrija 3/2019.indd 133 01/10/2019 20:47 134 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) ce, izvedemo notranjo rotacijo kolka in Trendelenburgov test (1, 2, 8). Pri normalni mišiËni moËi abduktorjev je med hojo hrbtenica vodoravno. Kadar pa so abduktorji iz katerega koli vzro- ka oslabljeni, je medenica na obreme- njeni strani višje, na neobremenjeni pa se povesi. To je pozitiven Trende- lenburgov znak (Slika 1). KliniËni pregled mora vkljuËevati vse postopke, naštete v Tabeli 5 (1). Najdbe pri kliniËnem pregledu in iz njih izhajajoËe možne razloge šepanja navajamo v Tabeli 6 (1, 8). Laboratorijske preiskave Pri diagnosticiranju so v pomoË tudi laboratorijske preiskave. Z osnovnimi preiskavami krvi (C- reaktivni protein (CRP), hitrost sedimentacije eritroci- tov (SR) in kompletna krvna slika) med šepajoËimi otroki doloËimo tiste, pri katerih moramo hitro opraviti doda- tne preiskave na specialistiËni ravni za opredelitev morebitne bakterijske okužbe (9). Osnovne krvne preiskave Preiskavi CRP in SR sta visokoobËutljivi, a nespecifiËni (9). Dodatne preiskave za opredelitev možnosti septiËnega artr- tisa in osteomielitisa moramo opravi- ti pri bolnikih s povišanimi vrednostmi CRP (nad 20 mg/l), SR (nad 20mm/h) inlevkocitov (nad 12x10 9 /l). Pri bolnikih z normalnimi ali blago povišanimi vne- tnimi parametri gre lahko za okužbo z bakterijama Kingella kingae in Bor- relia burgdorferi ali z virusi ali za pre- hodni sinovitis ali revmatsko bolezen. Opozoriti moramo, da so lahko vred- nosti vnetnih parametrov pri juvenil- nem idiopatskem artritisu tudi povsem normalne ali zelo visoke. Ob limfopeni- ji (lahko pridružene druge citopenije) moramo pomisliti na sistemski erite- matozni lupus, ob anemiji in trombo- citopeniji z levkocitozo ali brez nje pa na levkemijo (1, 6, 9). šepanje: priËetek, potek, dinamika Ëez dan boleËina: priËetek, narava, umešËenost, kaj jo poslabša/omili, trajanje, dinamika, širjenje šibkost pridruženi nevrološki simptomi možnost in mehanizem poškodbe sistemski znaki: povišana telesna temperatura, noËno potenje, hujšanje, anoreksija osebna anamneza: dotedanje bolezni, potovanja, piki klopa, družinska in socialna anamneza, izpostavljenost okužbam itd. dotedanji razvoj, cepljenja, prehrana, redna terapija, morebitne alergije obutev TABELA 3: POMEMBNI PODATKI, KI j IH PRIDOBIMO Z ANAMNEZO (1−3, 5, 7). TABLE 3: IMPORTANT DATA ACq UIRED THROUg H PATIENT HISTORy (1-3, 5, 7). AnamnestiËni podatki Možna etiologija akutni nastanek boleËine, lokalizirana boleËina, jutranja okorelost/boleËina, aktivnost boleËino poslabša zlom akutni nastanek boleËine zdrs glavice stegnenice postopen nastanek, stalno prisotna boleËina, lokalizirana boleËina, aktivnost boleËino poslabša, povišana telesna temperatura osteomielitis stalno prisotna boleËina, intermitentna boleËina v mirovanju, noËna boleËina, hujšanje, noËno potenje, inapetenca maligna bolezen postopen nastanek, stalno prisotna boleËina, lokalizirana boleËina, aktivnost boleËino poslabša, povišana telesna temperatura septiËni artritis lokalizirana boleËina, aktivnost boleËino poslabša aseptiËna nekroza jutranja okorelost/boleËina, povišana telesna temperatura revmatske bolezni sevajoËa/pekoËa boleËina povezanost z živci/hrbtenjaËo pridružena boleËina v trebuhu akutni abdomen (torzija testisa ali jajËnika, apendicitis), absces mišice psoas pridružena boleËina v hrbtu discitis, spondilodiscitis nepravilnosti v strjevanju krvi hemartroza, hemofilija vbod klopa lymska borelioza migratorna poliartralgija, pojav simptomov po faringitisu, tonzilitisu akutna revmatska vroËica pojav simptomov po Ërevesni okužbi reaktivni artritis pojav simptomov po faringitisu, tonzilitisu poststreptokokni artritis TABELA 4: M OŽNI VZROKI ©EPANjA g LEDE NA PRIDOBLjENE ANAMNESTI»NE PODATKE (1, 5, 7). TABLE 4: POSSIBLE CAUSES Of LIMPINg ACCORDINg TO HISTORy (1, 5, 7). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 134 01/10/2019 20:47 Slovenska pediatrija 2019 | 135 Sinovijska tekoËina Pri izlivu v sklep sta najpomembnejši preiskavi punktiranje sklepa in pregled sklepne tekoËine. Za septiËni artritis so znaËilni gnojni izgled sklepne tekoËi- ne, povišana vrednost levkocitov (> 50x10 9 /l) s prevlado nevtrofilcev (> 75 %) in nizka koncentracija glukoze (12). Pri prehodnem sinovitisu, lymski boreliozi in okužbi s Kingello kingae je sklepna tekoËina rumena in prozorna, število levkocitov pa je nižje (med 0,5 in 15 x 10 9 /l) (10). Mikrobiološke preiskave Pred uvedbo zdravljenja z antibioti- ki moramo odvzeti kužnine za dokaz povzroËitelja. Zlati standard je hemo- kultura, ki je pri mišiËno-skeletnih okužbah pozitivna le v manjšem številu primerov. Pri osteomielitisu je pozitiv- na v 30−60 %, pri septiËnem artritisu pa v 50−70 %. Dokaz povzroËitelja iz kužnin in poznavanje antibiograma sta kljuËnega pomena zaradi usmerjenega antibiotiËnega zdravljenja (1, 10). Kultura sklepne tekoËine je pozitivna pri 80−90 % bolnikov s septiËnim artri- tisom, najpogosteje izoliran patogen pa je Staphylococcus aureus. Na osnovi negativnega izvida odvzetih kužnin ne moremo izkljuËiti bakterijskega vne- tja. Pri sumu na lymski artritis moramo odvzeti kri za doloËitev protiteles na prisotnost bakterije Borrelia burgdor- feri in sklepno tekoËino za PCR na Bor - relio burgdorferi (10, 12). PovzroËitelja pri osteomielitisu lahko dokažemo iz vzorca tkiva, ki ga prido- bimo z igelno biopsijo, ali pri operaci- ji iz vzorca kosti, kar pri nas izvajamo navadno le pri zapletih osteomielitisa. Najpogostejši povzroËitelj je − tako kot pri septiËnem artritisu − Staphylococcus aureus, pri otrocih, mlajših od 5 let, pa je pomemben povzroËitelj mišiËno-ske- letnih okužb tudi Kingella kingae (1, 9). Pri sumu na reaktivni artritis moramo odvzeti bris seËnice za testiranje na klamidijo, pri sumu na reaktivni artr- tis pa vzorec blata in serološke preiska- ve za testiranje na salmonelo, šigelo, jersinijo in kampilobakter (1). Imunološke preiskave Protitelesa proti jedrnim antigenom (ANA) so povišana pri 94 % otrok s sistemskim eritematoznim lupusom, a ima povišane vrednosti protiteles ANA tudi 10−40 % zdravih otrok. Protitelesa ANA so lahko povišana tudi pri okuž- bah, malignomih in drugih avtoimun- skih boleznih. Obstajajo ANA pozitivne in ANA negativne vrste juvenilnega idi- opatskega artritisa (jIA), zato ANA za diagnosticiranje jIA niso uporabna. Pri- sotnost protiteles ANA pri jIA je pove- zana z izrazito poveËanim tveganjem asimptomatskega kroniËnega vnetja oËi − uveitisa, ki nezdravljen vodi v sle - poto. »e ob kliniËnem pregledu posu- mimo na akutno revmatsko vroËico (prisotnost jonesovih meril) ali reaktiv- ni artritis, odvzamemo antistreptolizin- ski titer, ki je pozitiven celo pri 80 % bolnikov z revmatsko vroËico. Druge preiskave Ob šibkosti proksimalnih mišic in sumu na dermatomiozitis preverimo mišiËna enci- ma aldolazo in kreatin kinazo (CK) (2). SLIKA 1: TRENDELENBURg OV TEST (POVZETO PO 11). fIgURE 1: TRENDELENBURg TEST (ADAPTED f ROM 11). sistematiËen pregled glave, vratu, zgornjih dihal in prsnega koša, avskultacija srca in pljuË, pregled trebuha, medenice, spolovila, hrbtenice, udov in sklepov meritve osnovnih življenjskih funkcij ocena stanja cirkulacije (barva, toplota, kapilarni povratek) nevrološki pregled opazovanje hoje in teka palpacija z lokalizacijo mesta najveËje obËutljivosti ali zatipanjem morebitne mase meritev dolžine spodnjih udov od kolka do kolena in od kolena do gležnja morebitno merjenje obsega sklepov TABELA 5: POMEMBNI PODATKI, KI j IH PRIDOBIMO S KLINI»NIM PRE- g LEDOM (1−3, 6, 9). TABLE 5: IMPORTANT DATA ACq UIRED THROUgH CLINICAL EXAMI- NATION (1-3, 6, 9). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 135 01/10/2019 20:48 136 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Slikovne preiskave Rentgensko slikanje. Ob odsotnosti lokalizirane boleËine opravimo pri- merjalno slikanje obeh spodnjih udov. Pri sumu na lokalizirano patologijo izvedemo slikanje v anteroposteriorni projekciji in v stranski projekciji. Stran- ska projekcija kolka je vedno potrebna pri sumu na zdrs glavice stegnenice (3, 5, 6, 11). UltrazvoËni pregled pokaže morebitno prisotnost tekoËine v sklepu in stanje sklepne ovojnice, a z njim ne more - mo opredeliti, ali je tekoËina sterilna, gnojna ali krvava (1, 2). UltrazvoËni pregled je koristen pri iskanju absce- sov v mehkih tkivih udov in za pre - poznanje tujkov, ki se na rentgenskem slikanju ne vidijo (steklo, leseni drob- ci, plastika) (3). Ob sumu na septiËni artritis in ultrazvoËno vidnem izlivu v kolËnem sklepu je nujna aspiracija skle - pne tekoËine, ki jo opravimo pod nad- zorom ultrazvoka (1). Scintigrafija kosti je v pomoË, ko z anamnezo, kliniËnim pregledom, ren- tgenskim slikanjem in ultrazvokom bolezenskih sprememb ne uspemo umestiti. Navadno je prva slikovna preiskava pri sumu na osteomielitis, a je uporabna tudi za prikaz okultnih in stresnih zlomov, tumorjev in metastat- skih lezij. je visoko obËutljiva, a slabo specifiËna (1, 6). MagnetnoresonanËno slikanje (MRI) uporabljamo za oceno okužb kosti in mehkih tkiv ter benignih in malignih neoplazem in nenormalnosti žilja, kot je avaskularna nekroza glavice stegne- nice (3). Prikaže sklepe, mehka tkiva, hrustanec in medularni del kosti. Ima visoko obËutljivost, a žal z njo pogosto ne moremo opredeliti etiologije vidnih nepravilnosti. je pomembna preiskava predvsem pri potrditvi diagnoze oste- omielitis, oceni razširjenosti maligno- mov, prepoznanju stresnih zlomov in diagnosticiranju zgodnje Legg-Calvé- Perthesove bolezni (1). TABELA 6: NAj DBE PRI KLINI»NEM PREgLEDU IN MOŽNI RAZLOgI ©EPANjA (1, 8). TABLE 6: CLINICAL EXAMINATION f INDINg S POINTINg TOw ARDS A REASON f OR LIMPINg (1, 8). TABELA 7: LABORATORIj SKE PREISKAVE (1, 2). TABLE 7: LABORATORy EXAMINATIONS (1, 2). tipna masa v trebuhu nevroblastom, absces mišice psoas asimetrija kožnih gub glutealnega in stegenskega podroËja, pozitiven Trendelenburgov test, izguba abdukcije kolka razvojna displazija kolka hipertrofija goleni mišiËna distrofija konjunktivitis, entezitis, oligoartritis, uretritis, otekel sklep reaktivni artritis erythema marginatum revmatska vroËica erythema migrans lymska borelioza hepatomegalija, limfadenopatija, splenomegalija revmatske bolezni kolk v flektiranem, abduciranem položaju in notranji rotaciji prehodni sinovitis otekel sklep hemofilija lokalizirana mišiËna obËutljivost zlom otekel sklep, kolk v flektiranem, abduciranem položaju in notranji rotaciji, pordela in vneta koža nad sklepom, nezmožnost prenosa teže na ud, boleËe in omejeno gibanje v kolku v vse smeri, lahko toksiËen izgled septiËni artritis lokalizirana mišiËna obËutljivost, pordela in vneta koža nad sklepom, nezmožnost prenosa teže na ud, boleËe in omejeno gibanje v kolku v vse smeri, lahko toksiËen izgled otroka osteomielitis lokalizirana mišiËna obËutljivost, hepatomegalija, limfadenopatija, splenomegalija maligna bolezen izguba notranje rotacije kolka Legg-Calvé-Perthesova bolezen atrofija mišic neuporaba mišic, živËno-mišiËne bolezni boleË vrat, pozitivni meningealni znaki meningitis debelost, izguba notranje rotacije kolka zdrs glavice stegnenice makulopapulozni ali vezikularni izpušËaj, poliartritis, tenosinovitis gonokokni artritis pozitiven galeazzijev test razlika v dolžini spodnjih udov pozitiven fABER test, pozitiven test stiska medenice patologija sakroiliakalnega sklepa obËutljivost trebuha, pozitiven psoasov znak akutni abdomen (apendicitis, torzija testisa ali jajËnika) pozitiven Trendelenburgov test šibki abduktorji kolka Laboratorijske preiskave CRP, hemogram, diferencialna krvna slika, SR preiskava sklepne tekoËine hemokultura; kultura in ev. PCR iz sklepne tekoËine ev. preiskava urina ev. preiskava blata ev. serologija na prisotnost okužbe z bakterijo Borrelia burgdorferi imunološke preiskave (ANA, HLA-B27, antistreptolizinski titer) mišiËni encimi (CK, aldolaza) Slovenska pediatrija 3/2019.indd 136 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 137 DiagnostiËne dileme in najpogostejši vzroki šepanja Prehodni sinovitis kolka in septiËni artritis Prehodni sinovitis kolka je najpogostejši razlog šepanja pri otrocih (39,5 %). Dia- gnozo postavimo po izkljuËitvi drugih vzrokov, pri Ëemer moramo pomisliti predvsem na septiËni artritis in osteomi- elitis, ki sta nujni stanji. Prehodni sino- vitis se najpogosteje pojavlja v starostni skupini 3−10 let. Lahko se pojavi po pre- boleli virusni okužbi, kaže pa se z boleËi - no ingvinalno ter z boleËo in omejeno gibljivostjo v kolku. BoleËina lahko seva v koleno ali v stegno (1−3, 11, 13). SeptiËni artritis je hitro napredujoËe, uniËujoËe bakterijsko vnetje sklepa, ki je najveËkrat posledica razsoja bakte- rij po krvi. Skupaj z osteomielitisom predstavlja 3,6 % vzrokov šepanja pri otrocih. Kar polovica otrok je mlajših od treh let (6, 13). Bolezen se zaËne nenadno in se kaže z mrzlico, povi - šano telesno temperaturo, slabim splošnim poËutjem, lahko splošnim slabim zdravstvenim stanjem, lokalizi- rano boleËino v sklepu, najpogosteje v kolku ali kolenu, ter z zavraËanjem hoje oziroma s šepanjem. Ob kli - niËnem pregledu lahko vidimo rdeËi- no, vroË in oteËen sklep ter boleËino ob pasivnem gibanju sklepa (1−3, 13). Pri kolËnem sklepu, ki je pokrit z veË tkiva, na koži praviloma ne vidimo posebnosti. Ob prisotnosti treh Kocherjevih meril (povišana telesna temperatura nad 38 °C, SR > 40 mm/h, povišane vred- nosti levkocitov > 12 x 10 9 /l in šepanje) lahko z veË kot 90 % verjetnostjo posu - mimo na septiËni artritis (8, 11). Pri prehodnem sinovitisu ob odsot- nosti povišane telesne temperature in povišanih vrednosti vnetnih parame- trov (CRP < 10 mg/l in SR < 20 mm/h) svetujemo poËitek, a lahko uvedemo tudi zdravljenje s sistemskimi protiv- netnimi zdravili. »e se stanje v ted - nu dni ne izboljša, otroka napotimo na pregled k ortopedu, saj je zgodnji potek aseptiËne nekroze enak pre - hodnemu sinovitisu (13). Ob sumu na septiËni artritis otroka napotimo otroka k infektologu in po odvzemu vseh kužnin uvedemo empi- riËno intravensko antibiotiËno zdravlje- nje (10, 13). SLIKA 2: ©EPANj E − KLINI»NA POT (12). fIgURE 2: LIMPINg − A SUg g ESTED CLINICAL ALg ORITHM (12). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 137 01/10/2019 20:48 138 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Legg-Calvé-Perthesova bolezen Legg-Calvé-Perthesova bolezen je idi- opatska aseptiËna nekroza epifize gla- vice stegnenice, ki se obiËajno pojavi med 3. in 9. letom starosti, nekoliko pogosteje pri deËkih. Vodi lahko v deformacijo glavice stegnenice in kas- neje v artrozo kolka. KliniËne znaËil- nosti so podobne kot pri prehodnem sinovitisu − boleËina v kolku (obËasno tudi v kolenu) in šepanje, sistemskih znakov pa ni. Zmanjšani sta notranja rotacija in abdukcija v kolku. Najpo- membnejša preiskava je rentgensko slikanje, ki je ob zaËetku bolezni lah- ko še brez sprememb. Potek bolezni redno spremljamo s pregledi pri orto- pedu na 3−4 mesece z rentgenskim sli - kanjem (2, 3, 5, 11, 13). Zdrs glavice stegnenice Pri mladostnikih med 10. in 15. letom, ki tožijo za boleËinami v kolku ali kolenu, šepajo in imajo omejeno zlasti notra- njo rotacijo v kolku, pri Ëemer znakov vnetja ne najdemo, moramo pomisliti na zdrs glavice stegnenice. Pogostejši je pri fantih s poveËano telesno težo. Stanje zahteva takojšnjo razbremeni- tev sklepa in napotitev k ortopedu za potrditev diagnoze. Pri diagnosticira- nju nam pomaga rentgensko slikanje v lateralni in antero-posteriorni projek- ciji. Ker je verjetnost prizadetosti tudi drugega kolka kar 30 %, vedno slikamo oba kolka. Zdrs glavice stegnenice je lahko povezan z endokrinološkimi sta- nji, ki vplivajo na osifikacijo kosti (npr. hipotiroidizem ali pomanjkanje rastne- ga hormona) (3, 5, 11, 13). ZakljuËek Pri obravnavi otroka, ki šepa, sta pomembna natanËna anamneza in sistematiËen pristop h kliniËnemu pregledu. Na osnovi zbranih informa- cij lahko naËrtujemo dodatno diagno- sticiranje, ki vkljuËuje laboratorijske in slikovne preiskave, pri Ëemer se lahko opremo na kliniËno pot, ki jo predsta- vljamo v prispevku. Pomembno je, da razlikujemo med prirojenimi motnjami in akutno nastalim šepanjem. Pri aku- tno nastalem šepanju nas zanima, ali je šepanje posledica poškodbe, ki zah- teva rentgensko slikanje. Ob odsot- nosti poškodbe in prisotnosti povišane telesne temperature in drugih sistem- skih znakov bolezni opravimo labora- torijske teste, ki nas lahko usmerijo k pravilni diagnozi. Pozornost moramo nameniti zlasti v prispevku omenjenim nujnim stanjem, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje in napotitev k ustreznemu specialistu za nadaljnje zdravljenje. OdloËilno je tudi razlikovanje med septiËnim artritisom in v splošnem nenevarnim prehodnim sinovitisom, saj lahko zamujeno zdravljenje sep- tiËnega artritisa vodi do nepopravlji- ve poškodbe uda. Literatura 1. Naranje S, Kelly DM, SawyerJR. A syste- matic approach to the evaluation of a limping child. Am Fam Physician, 2015; 92(10):908−16. 2. MoËnik A, Bec M. Akutno šepanje pri otro- ku. Slov Pediatr, 2011; 18: 192−8. 3. Herman MJ, Martinek M. The Limping Child. Pediatrics in review, 2015; 36(5): 184−97. 4. Dosegljivo na: https://www. uptodate.com/contents/evaluatio- n-of-the-child-with-a-limp?search=Clark%20 MC.%20Approach%20to%20the%20child%20 with%20a%20limp.&topicRef=6460&source=- see_link#H4045914625. 5. Adamson J, Waterfield T. Fifteen-minute consultation: The limping child. Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2019; 0:1−5. 6. Jacobsen FS, Hansson G. The Limping Child. In: Duncan RD, Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch K. Children‘s Orthopaedics and Fra- ctures. 3rd ed. London: Springer-Verlag, 2010; 424−34. 7. Walter KD, Tassone JC. Orthopedi- cs assessment. In: Marcdante KJ, Kliegman RM.Nelson essentials of pediatrics. 7th ed. Phi- ladelphia: Saunders, 2015: 667−9. 8. Mordecai S, Avis D. Evaluation of the Lim- ping Child. InnovAiT,2011; 4(6): 320−4. 9. Saavedra-Lozano J, Falup-Pecurariu O, Faust SN, Girshick H, Hartwig N, Kaplan S et al. Bone and Joint Infections. ESPID Clinical Practi- ce Guidelines. Pediatr Infect Dis J, 2017; 36(8): 788−99. 10. LotriË-Furlan S, Pokorn M, MegliË-Volkar J. Okužbe sklepov, kosti in mišic. In: TomažiË J, Strle F et al. Infekcijske bolezni. 1. izd. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo, 2014: 183−6. 11. Herman S. Kolk in stegnenica. In: Herman S, AntoliË V, PavlovËiË V. Srakarjeva ortopedija. 2. izd. Ljubljana: samozaložba, 2006; 295−8. 12. Pomeranz AJ, Sabnis S, Busey SL, Kliegman RM. In: Pediatric Decision-Making Strategies. 2nd ed.Philadelphia: Saunders,2016; 152−5. 13. Butenko T, Blazina ©. Pristop k otroku s težavami s sklepi. Slov Pediatr, 2016; 23: 197−207. V Ëlanku so uporabljene slike iz uËbenika Sra- karjeva Ortopedija, 2. izdaja, Ljubljana, 2006, s pisnim dovoljenjem avtorja/urednika prof. dr. Vaneta AntoliËa. Urška Simonšek, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstveni dom Sevnica Trg svobode 14, 8290 Sevnica, Slovenija e-naslov: najada.avalon@gmail.com Katarina Vincek, dr. med. Klinika za infekcijske bolezni in vroËinska stanja, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 1. 8. 2019 sprejeto / accepted: 15. 8. 2019 Slovenska pediatrija 3/2019.indd 138 01/10/2019 20:48