št.

Nr.

Vpraševalna pola - Fragebogen

za oskrbovanje bolnika in njegove rodbine. — zur Fiirsorge fiir den Kranken und

a)  Ime in priimek bolnika ter njega natančen naslov.

Vor- und Zuname des Kranken nebst genauer Adresse.

b)  Starost, vera, stan in poklic.

’• Alter, Religion, Stand und Beruf.

c)  Rojstni kraj in domovinska občina.

Geburtsort und Heimatsgemeinde.

Značaj obolenja (tuberkuloza pljuč, kosti, sklepov, žlez ali kože).
Koliko časa traja obolenje in ali je težko ? (Vročica, pljuvotina.)
2. Art des Leidens (Lungen-, Knochen-, Gelenks-, Driisen- und Haut-

tuberkulose). Dauer und Schwere der Erkrankung. (Fieber, Aus-
wurf.)

a)  Koliko oseb živi z bolgikom skupaj? Njih starost?

Wieviel Personen befinden sich im selben Haushalte? Alter
derselben ?

b)  Ali so te osebe z bolnikom v sorodu in kako?
Verwandtschaftliches Verhaltnis dieser Personen zum Kranken.

c)  Ali so navzoči otroci še od koga druzega lahko podedovali
bolehnost ?

Sind die im Haushalte befindlichen Kinder auch noch von an-

Befinden sich im Haushalte noch andere an Tuberkulose er-
krankte Personen?

e)  Ali so otroci krepki ali slabotni, zdravi ali bolni?

Sind die Kinder kraftig oder schwachlich, gesund oder krank?

a)  Ali je stanovanje svetlo ali temno, suho ali vlažno, snažno ali
nesnažno? Kakšen je tlak? Ali so v stanovanju peči?

Ist die Wohnung hell oder dunkel, trocken oder feucht, reinlich
oder unreinlich gehalten? Wie ist der Boden beschaffen? Hat
die Wohnung Ofen?

b)  Iz koliko prostorov obstoji stanovanje?

4. Aus wieviel Raumen besteht die Wohnung?

c)  Koliko odraslih in koliko otrok je nastanjenih v prostoru, ki
služi bolniku? Ali rabijo ti prostor le podnevi, ali tudi ponoči
kot spalnico? Ali hodijo morda tudi tuji ljudje (prenočevalci)
prenočevat v ta prostor?

Wieviel Erwachsene und wieviel Kinder beniitzen den Raum, in
dem der Kranke liegt, als Wohn- oder als Schlafraum? Werden
vielleicht auch Bettgeher aufgenommen?

seine Angehorigen.

derer Seite hereditar belastet?
d)  Ali je od sostanovalcev še kdo drugi jetičen?

Mnenje zdravnika:
Gutachten des Arztes:

Kaj se je ukrenilo?

Was gelangte zur Ausfiihrung?

dne

am

Zapiski zdravnika — Notizen des Arztes