VidLeban1,MiranBrvar2,IgorKrižaj3,AdrijanaLeonardi4,KatarinaČerne5 Stru pe ne kače v Slo ve ni ji – se sta va in de lo va nje nji ho ve ga stru pa VenomousSnakesinSlovenia –CompositionandActionofTheir Venoms IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:kačjiugriz,kačjistrup,Viperidaespp.,protiserum VSlovenijiživijotriavtohtonevrstestrupenihkačizdružinegadov:navadnigad(lat. Viperaberus),modras(lat.Viperaammodytes)inlaškigad(lat.Viperaaspis).Njihovstrup jekompleksnazmesštevilnihbeljakovinzzelozapleteniminšenedocelapojasnjenim delovanjem.Vosnovisostrupivsehtrehkačpodobnosestavljeni.Izzovejolahkolokalne (oteklina,podplutbe,bolečina),patudisistemskeznakezastrupitve(bolečinevtrebuhu, bruhanje,driska,padeckrvnegatlaka,motnjehemostazeinnevrološkeizpade),kiselahko vizjemnihprimerihkončajotudissmrtjo.Najboljpodrobnosoraziskanekomponente strupaznevrotoksičnimdelovanjem(sekretornefosfolipazeA2)inkomponente,kivpliva- jonasistemhemostaze(sekretornefosfolipazeA2,metaloproteinaze,serinskeproteaze, L-aminokislinskeoksidaze,disintegriniinbeljakovine,podobnelektinomtipaC).Pozna- vanjesestavestrupovindelovanjanjihovihkomponentimapomembnovlogopriizde- laviučinkovitihprotiserumovinsnovanjunovihfarmakološkihučinkovin. aBSTRaCT KEYWORDS:snakebite,snakevenom,Viperidaespp.,antivenom TherearethreeindigenousspeciesofvenomoussnakesoftheViperidae familyinSlo- venia:commonadder(lat.Viperaberus),nose-hornedviper(lat.Viperaammodytes)and aspicviper(lat.Viperaaspis).Theirvenomsarecomplexmixturesofproteinswithdif- ferentandnotyetfullyunderstoodfunctions.Basically,allthreevipershavesimilarve- nomcompositions.Snakevenomcanelicitlocal(edema,suffusions,pain)andsystemic effectsofenvenomation(abdominalpain,vomiting,diarrhea,hypotension,bleedingdi- sorders,andneurotoxiceffects),whichcanbefatalinseverecases.Themostthoroughly 1 VidLeban,dr.med.,Centerzakliničnotoksikologijoinfarmakologijo,Internaklinika,Univerzitetnikliničnicenter Ljubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana;vidleban@gmail.com 2 Doc. dr.MiranBrvar,dr.med.,Centerzakliničnotoksikologijoinfarmakologijo,Internaklinika,Univerzitetniklinični centerLjubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana;Centerzakliničnofiziologijo,Medicinskafakulteta,Univerza v Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana 3 Prof. dr.IgorKrižaj,univ.dipl.kem.,Odsekzamolekularneinbiomedicinskeznanosti,InštitutJožefStefan,Jamova cesta39,1000Ljubljana 4 Doc. dr.AdrijanaLeonardi,univ.dipl.kem.,Odsekzamolekularneinbiomedicinskeznanosti,InštitutJožefStefan, Jamovacesta39,1000Ljubljana 5 Doc. dr.KatarinaČerne,univ.dipl.biol.,Inštitutzafarmakologijoineksperimentalnotoksikologijo,Medicinska fakultetaUniverzev Ljubljani,Korytkovaulica2,1000Ljubljana 55MedRazgl.2019;58(1):55–74 • Pregledni članek 56 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji … studiedaretheneurotoxic(secretedphospholipaseA2)andhaemostatically-activevenom components(secretedphospholipasesA2,metalloproteinases,serineproteases,L-amino acidoxidases,disintegrinsandC-typelectin-likeproteins).Knowingvenomcomposition andunderstandingfunctionalpropertiesofvenomcomponentsareimportantprerequi- sitesfortheproductionofeffectiveantiseraandthedevelopmentofinnovativepharma- cological agents. UvOD VEvropiživi13vrststrupenihkač.Vdru- žinigožev(Colubridaespp.)sošibkostru- penevrstečrnostrelalimačjeokakača(Te- lescopusfallax)indvevrstijužnoevropski zrv (Malpolon monspessulanus,Malpolon insignitus).Ugrizisoredki,pašetipovečini nisonevarni,sajimajotekačestrupnikena- meščenevzadnjemdeluustnevotlinein dozastrupitveprideleobneprimernemro- kovanjuzosebki –čepotisnemoprstglo- bokovnjihovausta(1–3).Človekunevarnej- šeevropskestrupenekačespadajovdružino gadov(Viperidaespp.),kiimajorazličnove- likaobmočjaposelitve:navadnigadoz.Vi- peraberus (razširjenposkorajceliEvropi), laškigadoz.Viperaaspis (južnainzahod- naEvropa,predvsemFrancijainItalija),mo- drasoz.Viperaammodytes (severo-vzhodna Italija,Balkan),Viperalatastei (Iberskipo- lotok),Viperaseoanei (severnidelIberske- gapolotoka),Viperaursinii (del Francije,Ita- lijeinBalkanskegapolotoka),Viperarenardi (vzhodnaUkrajina, južnaRusija, severna obalaČrnegamorja),Viperagraeca (Grčija, Albanija)inMacroviperalebetina terMon- tiviperaxanthina (Grčija,Turčija)(2, 4). VSlovenijilahkonačrnostrelainjužno- evropskozrvonaletimovpriobalnempasu južnePrimorske(1).Navadnigadjeprinas zastopanzdvemapodvrstama(Viperabe- rus berusinViperaberusbosniensis),modras (Vipera ammodytesammodytes)inlaškigad (Viperaaspisfrancisciredi)pavsaklezeno podvrsto(1,5).Modrasjesplošnorazširjen povečjemdeludržave,navadnigad živi vgorskemsvetuJulijskihinKamniško-Sa- vinjskihAlp,Karavank,Trnovskegagozda, JavornikovinSnežnika,vnižinahpajere- dekinvezannavlaženživljenjskiprostor. Laškigadješebistvenoredkejši,sajganaj- demozgoljvskrajnemzahodnemdeluSlo- venije(Breginjskikot,KobariškiStol,Ko- rada,Sabotin,Goriško,PlužnepriBovcu). Razširjenostomenjenihkačprikazujemona sliki1(1, 6–8). Razširjenostinštevilčnostposamezne vrstestaglavnadejavnika,kivplivatanapo- gostostugrizovkačvSloveniji.Medtem ko nasvetuponekaterihocenahkačeletno ugriznejopribližno5.000.000ljudi(40.000– 96.000jihumre),sokačjiugrizivEvropi bistveno redkejši. Na območju Evrope, evropskegadelaRusijeinTurčijejev ob- Vipera ammodytes Vipera berus Vipera aspis Sli ka 1.Razširjenostmodrasa(Viperaammodytes),navadnegagada(Viperaberus)inlaškegagada(Vipera aspis)v Sloveniji(8). dobju1970–2010vpovprečjupribližno 8.000 ugrizovletno,mednjimi1.000primerov s sistemskimi znaki zastrupitve in štirje smrtniprimeri(4,9).VSlovenijijebilopo podatkihRegistraposvetovCentrazakli- ničnotoksikologijoinfarmakologijov letih 1999–2008 zabeleženih 39 ugrizov kač, mednjimidesetugrizovgada,sedem ugri- zovmodrasa,štirjeugrizinestrupenihkač in18ugrizovneprepoznanihvrstkač(10). Ugrizilaškegagadasoprinasredkost,po- membendeležpapredstavljajomedkačjimi ugrizivFranciji,Italijiin Švici(11,12).Veči- naugrizovprinassejepripetilavzahod- nemdeluSlovenije(79%)(10). TOK SI KO KI NE TI Ka IN KLI NIČNa SIMP TO Ma TI Ka OB UGRI ZU KaČE Kačečlovekaobičajnougriznejovokončine. Strupizbrizgajopodpritiskom,sajugriztra- jalenekajdesetinksekunde.Namestuugri- zanajvečkratnajdemodvemajhni,približno 5mmoddaljeniranici,razdaljapasezveča- njemoteklinelahkopovečanavečkot 1cm. Redkejejenamestuugrizaprisotnaleena alivečranic,včasihpasamopraska.Strup jeviskozenkotjajčnibeljak.Običajnako- ličinaizločenegastrupapriugrizunaših strupenihkačjepribližno15–20mgsuhe snovi,kibijodobili,čebistrupposušili. Večinastrupaostanenamestuugrizavkoži inpodkožju,odkoderseširiv limfnisi- stem inkrvnežile.Vkrvigalahkozazna- mo30minpougrizu,njegovakoncentracija doseževrhvdvehurahpougrizuinnato postopnoupadanekajdni.Strup laškega gada,kisogavbrizgalivpodkožje,sedo- broporazdelipotelesu,karkažetudivisok volumenporazdelitve(Vd = 2 l/kg),posledi- capajedolgrazpolovničas.Visokvolumen porazdelitvejeposledicadobregaprehaja- njaskozistenežil(13).V10–50%prime- rovkačaobugrizustrupaneizloči –takemu ugrizupravimosuhiugriz(10,14).Toksi- kokinetika strupa narekuje tudi klinično obravnavozastrupljenca.Zadoščanamreč dveurno opazovanje bolnikovega stanja. Čevtemčasunerazvijelokalnihalisistem- skihznakovzastrupitve,lahkosklepamo,da grezaugriznestrupenekačealipazasuhi ugriz. Kizraženostikliničneslikepolegko- ličinevbrizganegastrupaprispevajotudi mestougriza,vrstakačeinpridruženabo- lezenskastanja.Glavniorganski sistemi, na kateredelujejokačjistrupi,soživčevje, mišičje,kriinkrvožilnisistem.Lokalnim znakomzastrupitve(kotsobolečina,otekli- na,podkožnepodplutbezmehurjialishe- moragičnonekrozoinvnetjebezgavk)se lahkozzakasnitvijopridružijotudisistem- ski,medkaterimisonajpogostejšizapleti naprebavilih(bolečinevtrebuhu,bruha- njeindriska),redkejšipasomotnjezavesti, padeckrvnegatlaka,motnjesrčnegaritma, motnjestrjevanjakrviinnevrološkiizpa- di.Izrednoredkosezastrupitevkončasmrt- no(10).Najpogostejšekliničnesimptome inznakepriugrizunašihstrupenihkačpri- kazujeslika2. Mole ku lar na se sta va kačjega stru pa Kačjistrupisokompleksnemešanicezelo različnihpolipeptidovinbeljakovin,krat- kihpeptidov,aminoksilin,lipidov,nukleoti- dov,kovinskihionovinogljikovihhidratov voblikiglikoproteinov(10).Beljakovinske sestavine,kisolahkoencimskoaktivneali pane,soserazviletekomevolucijezname- nom,daimobilizirajoaliubijejožrtevter sodelujejopriprebavljanjuplena.Sklepajo, daimajostrupenekače(kipripadajotrem omenjenimrazličnimdružinam)pocelem svetuskupenrazvojstrupnihžlez,zatoso tudinekaterebeljakovinevkačjihstrupih splošnoprisotne.Najboljsplošnorazširje- nesosekretornefosfolipazeA2(angl.secre- toryphospholipaseA2, sPLA2).Prirazličnih skupinahkačso sepodvplivomgenetskih mutacijinnaravnegaizborapostopnoraz- vilerazličnekomponente,kisooblikovale sestavostrupavsakevrstevzmeszopti- malnimi toksičnimi lastnostmi glede na 57MedRazgl.2019;58(1): prehranskispekter,kijeodvisenodokolja, vkateremživijo(15).Večinostrupenih kom- ponentpredstavljajopolipeptidi,kisolahko encimskoaktivniali pane.Tiimajopogo- stosinergističnousmerjenodelovanje,da zagotovijohiteručineknaplen.Prehrana kače običajno vsebuje različne živalske vrste.Zatovsebujekačjistruptakokompo- nente,kidelujejouniverzalnonaširokna- borrazličnihorganizmov,kottudikompo- nente,usmerjenevspecifičnomolekulsko tarčopridoločenemorganizmu(16).Belja- kovine v kačjem strupu sopogosto pod- vrženepotranslacijskimodifikaciji,karpo- meni,dasepogostopodvplivomostalih sestavinvstrupuspremenijopotem,kose spomočjoribonukleinskihkislinprevede- joizgenskegazapisa(16).Sestavakačjega strupajeodvisnaodvrstneinpodvrstnepri- padnosti,spola,življenjskegaokolja,sezo- ne,starostiinprehranekače;vendarpave- lja, da imajo sorodne kače tudi podobno sestavoinmehanizemdelovanjastrupa,kar veljatudizakače,kiživijoprinas(16–18). Najboljeproučenastastrupanavadnega gadainmodrasa,zakaterastadoločenatudi proteoma(16,19,20).Obastrupavsebujeta beljakovine,kijihuvrščamov11različnih beljakovinskihdružin(15,21).Strupnavadne- ga gadajeenostavnejšiodstrupamodrasa, sajjebilpodenakimipogojigadovstrup zdvodimenzionalnogelskoelektroforezo ločenv160različnihbeljakovinskihlis,mo- drasovpav260.Gadov strupvsebujepred- vsemmanjsPLA2inbeljakovin,podobnih lektinomtipaC(angl. C-typelectin-likepro- teins,CLP) (20). Zrazlikamivsestavistrupalahkodoneke mererazložimotudirazlikevkliničnislikiza- strupitve.Nevrološkemotnjesorazmeroma pogostepriugrizihmodrasa,aredkepriugri- zihgada,sajstrupslednjeganevsebujeamo- ditoksinov(angl.ammodytoxins,Atx)oz.ne- vrotoksičnihsPLA2.Čepravimanavadni gad gene,kikodirajonevrotoksičnesPLA2, seti izražajoleredkoinvzeloomejenemobsegu. Tudikrvavitevinmotnjestrjevanjakrvisoobi- čajnohujeizraženepriugrizihmodrasa (22). 58 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji … ZAPLETI • okužba • tetanus • utesnitveni sindrom • dispneja, zadušitev • akutna ledvična okvara • miokardni infarkt KRVNI OBTOK • poškodba žilne stene LOKALNI • bolečina • oteklina • modrordeče lise po koži • serozni mehurji • hemoragična nekroza kože in podkožja • limfangitis • limfadenitis • rabdomioliza KRI • motnje strjevanja krvi • trombocitopenija • hemoliza • levkocitoza SISTEMSKI Vpliv na prebavila • slabost • bruhanje • driska • bolečina v trebuhu • porast jetrnih encimov • hematemeza • melena • paralitični ileus • ascites Vpliv na živčevje • motnje zavesti • vrtoglavica • mišični krči • okvara perifernega živčevja (ptoza, oftalmoplegija, motnje požiranja) Vpliv na sistem • bledica • hipotenzija • tahikardija • šok • spremembe v EKG (motnje reperfuzije, preddvorna fibrilacija, preddvorno–prekatni blok II. stopnje, druge motnje ritma) krvožilni dvig spojnice ST, Sli ka 2. Lokalniinsistemskisimptomiterznakiinzapleti,kiselahkorazvijejopougrizunavadnegagada, modrasainlaškegagada(10).EKG–elektrokardiogram. SE STa va IN DE LO va NJE MO DRa SO vE Ga STRU Pa Modrasovstrupjezelokompleksnazmes številnihbeljakovininpeptidovizskupine metaloproteinaz(MP)innjihovihtripep- tidnihzaviralcev,sPLA2,serinskihproteaz (SP),disintegrinov,CLP,L-aminokislinskih oksidaz(angl.L-aminoacidoxidase,LAAO), scisteinombogatihizločevalnihbeljakovin (angl.cysteine-richsecretoryprotein,CRISP), zaviralcevproteazKunitzovegatipainžil- nihrastnihdejavnikov(angl.vascularendot- helialgrowthfactor,VEGF)(20,21,23,24). Lo kal ni učinki Modrasovstrupnamestuugrizapogosto povzročioteklino,kijospremljatabolečina inpodplutbarazličnegaobsega.Pridruženi solahkotudiserohemoragičnanekrozakože in podkožja s seroznimi mehurji, vnetje mezgovnicinpodročnihbezgavk,kiso ote- kleinboleče,terrazpadmišičnine.Omenje- nilokalniučnikisopredvsemposledicade- lovanjaencimskoaktivnihbeljakovin,kot soMP (10,25).KačjeMPskupajsčloveški- mibeljakovinamiADAM(angl.adisintegrin andmetalloproteinase) inADAMTS (angl. a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondinmotifs)tvorijopoddružino reprolizinov(M12B)družineMPM12,kije podklanmetcinkinov,kivsebujejovezavno mestozacinkoveZn2+ ioneterstrukturno ohranjenmotiv,imenovanMet-obrat (24). Ne vro tok sičnost Zanevrotoksičniučinekstrupa,kisepoja- vipougrizumodrasa,soodgovornepred- vsemsPLA2.Njihovodelovanjenamole- kularniravnisopodrobnoproučevaliKrižaj insodelavci(26–32).sPLA2soeneglavnih komponentkačjihstrupov.Katalizirajood kalcijaodvisnohidrolizoestrskevezinapo- ložaju2v1,2-diacil-3-sn-fosfogliceridih,pri čemersesproščajomaščobnekislineinlizo- fosfolipidi(22).MedsPLA2uvrščamoAtxA, AtxB,AtxCinamoditine(angl.ammodytins, Atn):AtnL,AtnI1,AtnI2,kipovzročajotok- sične učinke na živčevju, mišičju, srčni mišiciinzavirajostrjevanjekrvi(20,33–35). NasamegamodrasasPLA2neučinkujejo toksično,sajimatavserumuspecifičnegli- koproteinskezaviralceAtx,kioblikujejooli- gomere(36). Atxdelujejopredvsemnaperifernoživ- čevje,obneposredneminjiciranjupasozelo toksičnitudizaosrednježivčevje.Poskusi naživčno-mišičnihpreparatihsopokazali, daAtxzavirajoposrednospodbujenokrče- njemišic,nevplivajopananeposrednoiz- zvanomišičnokrčenje(21).Povnosuvtelo selokalizirajonamestuživčno-mišičnega stika,kjersevežejonadoslejšeneprepozna- nereceptorjenapresinaptičnimembrani motoričnegaživca(37).Vnjenemzunanjem slojunatohidrolizirajofosfolipide,kar spre- menilastnostiaksolemeinolajšazlivanje sinaptičnihmešičkovzaksolemo, nakateri sepojavijovboklinevoblikigrškečrkeΩ. Dodatnosepovečatudiprevodnostneka- terihkalcijevihkanalčkov,karšedodatno spodbujasproščanjeacetilholina.Številosi- naptičnihmešičkovvživčnemkončičuse zmanjša(38,39). Atxnedelujejolenaaksolemo,ampak vstopajotudivživčnikončič(38,39).Vci- tosolusevežejonakalmodulin,karpoveča njihovostabilnost inposrednoencimsko aktivnost,ternabeljakovino14-3-3,kiAtx predvidomausmerinamesto,kjerpoteka endocitozasinaptičnihmešičkov (21,40). TamAtxhidrolizirajofosfolipidenotranje- gaslojaplazemskemembrane,takospre- menijonjenolokalnoukrivljenostinovirajo funkcijoamfifizina,stempazavrejopro- cesendocitozesinaptičnegamešička.Vci- tosoluseAtxvežejotudinamitohondrije, povzročijoodprtjetranzicijskihporinraz- klopmitohondrijev,sčimerseprekinena- stajanjeATP.Mitohondrijinabreknejo,se vakuolizirajoinpoškodujejo.Povečanafos- folipolizaceličnihmembranporušiuravna- vanjekoncentracijekalcijevihCa2+ ionov vcitosolu.PovišanakoncentracijaCa2+ io- novpovečaaktivnostceličnihhidrolaz(npr. 59MedRazgl.2019;58(1): kijezaenkratbrezdokazanefarmakološke aktivnosti(20).Predlaganimolekularnime- hanizemdelovanjaAtxjeprikazannasliki 3. Vkliničnipraksisejedelovanjenevro- toksičnih sestavin modrasovega strupa izrazilospovešenostjovek,oftalmoplegi- jo,disfagijo,disfonijoinoslabelostjomišic (25,46,47). Kar dio tok sičnost Kardiotoksičneučinkemodrasovegastrupa (npr.spremembefrekvenceutripanjasrca, zmanjšanjepretokakrvi skozi koronarne arterijeinmotnjesrčnegaritma),kisobili dokazanivexvivo poskusihnaizoliranih podganjihsrcih,pripisujemopredvsemde- lovanju miotoksičnega AtnL, encimsko neaktivnesPLA2.Lahkopaimajodelnovlo- gotudiCRISPzdelovanjemnakateregaod ionskihkanalčkov,karpaeksperimentalno šenibilodokazano(34,35). 60 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji … citosolnefosfolipazeA2inkalpainov),kar obpomanjkanjuATPvodivobsežnodege- neracijoživčnegakončičaoz.vapoptozo motoričnegaživca(21,41). Vmodrasovemstrupujebilodkrittudi modrasovkimotripsinskizaviralec(angl.Vi- peraammodytes ammodyteschymotrypsinin- hibitor,VaaChi),kitvorikompleksezAtxA. VaaChi spadamed zaviralce proteazKu- nitzovegatipa.Kakšnajevlogatehkom- pleksov,šeniznano,možnopaje,davezava VaaChipovečujestrupenostAtxA(42–44). Knevrotoksičnostimodrasovegastru- pabilahkoprispevalitudiCRISP.Nekateri odtehnamrečvplivajonaprevajanjeraz- ličnih ionskih kanalčkov, npr. kalijevih kanalčkov,kalcijevihkanalčkovtipaLalika- nalčkov,kisosklopljeniscikličniminukleo- tidi(16,45).Izmodrasovegastrupajebil izoliranVaaCRISP-1(angl.Viperaammodytes ammodytes cysteine-richsecretoryprotein 1), hidroliza aksoleme receptor na aksolemi amoditoksin amfifizin prehod skozi aksolemo zavora endocitoze vezana na citosolne beljakovine propadanje mitohondrijev CaM 14-3-3p Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ ACh ACh ACh CaM kalpaini F–aktin AChACh ACh ACh ACh ACh ACh Ca 2+ Sli ka 3.Predlogmolekularnegamehanizmanevrotoksičnegadelovanjaamoditoksinaizstrupamodrasa (21). ACh –acetilholin,CaM –kalmodulin,14-3-3p –beljakovina14-3-3. Učinki na he mo sta zo in kr vožilni si stem Hemostatskoaktivnebeljakovinemodraso- vegastrupavplivajoneposrednonakrvne žile (vpliv MP), vazokonstrikcijo (vpliv VEGFinSP),koagulacijo(vplivMP,SPin sPLA2)inagregacijotrombocitov(vplivMP, sPLA2,CLPindisintegrini)instemvzajem- no prispevajo k hemoragičnemu učinku strupa(slika4)(23,24,48). Modrasovstruppričlovekudelujepred- vsemhemoragično,najboljizraženiposle- diciučinkovanjastrupapriodraslihpasta krvavitevinlokalnapoškodbatkiva(25).Su- rovmodrasovstrupzaviranastajanjekrv- negastrdkainvitro,naproceskoagulacije krvipavplivatakopoantikoagulantnihkot tudiprokoagulantnihmehanizmih,kar kaže naobstojvečhemostatskoaktivnihmole- kulvmodrasovemstrupu(24). 61MedRazgl.2019;58(1): celice, ki nosijo TFpericiti fibroblasti leiomiociti bazalna membrana endotelij MP SP SP MP MP SP IX vWF VIII II VIII Xa X XI XaI XaI VIIIa VIIIa Va Xa XIIIaXIII TF II Xa TF TF VII X IIa IIa vWF SP MP VIIa VIIa Va Xa II GP VI GPIb PAR–1 trombocit trombocitni čep aktivirani trombociti protrombinazni kompleks tenazni kompleks fibrinogen α βIIb 3 kolagen degranulacija vazo– konstrikcija aktivacija agregacijafibrinogen fibrin fibrinski strdek TXA ADP Ca 2 2+ MP DIZ CLP LAAO MP SP VEGF vamin IX IXa VIIa vWF V, XIII fibrinogen serotonin Slika 4.Mestadelovanjabeljakovinizmodrasovegastrupav hemostatskemsistemu(48).TF –tkivnidejavnik (angl.tissuefactor),MP –metaloproteinaze,VII,VIIa,X,Xa,Va,II,IIa,IX,IXa,VIII,VIIIa—faktorjistrjevanja, SP—serinskeproteaze,vWF—vonWillebrandovdejavnik(angl.vonWillebrandfactor),GPVI—glikoproteinski receptorzakolagen(angl.glycoproteinVI),GPIb—trombocitnireceptorzaglikoproteinIb(angl.glycoprotein Ib),TXA2—tromboksanA2,DIZ –disintegrini,CLP –beljakovine,podobnelektinomtipaC(angl. C-type lectin-likeproteins),LAAO –L-aminokislinskeoksidaze,VEGF –žilnirastnidejavnik(angl.vascularendot- helialgrowthfactor),αIIbβ3 —trombocitnifibrinogenskireceptor(angl.integrinα-IIbβ3). Poškod ba žilne ste ne Zelopomembnehemostatskoaktivnekom- ponentemodrasovegastrupasoMP.Uvrš- čamojihvtrivelikerazrede(20): • P-I(obsegakomponentesproteinaznodo- meno), • P-II(obsegakomponentesproteinazno indisintegrinskodomeno)ter • P-III(obsegakomponentesproteinazno,di- sintegrinskoinscisteinombogatodomeno). ProteolitičnaaktivnostMPjeodvisnaodZn2+ ionavaktivnemmestuencima(20).Vstru- pumodrasasoprisotnituditripeptidniza- viralciMP,kisoenenajmanjših komponent strupa.Vstrupnižlezipreprečujejo katali- tičnoinavtokatalitičnoaktivnostMP(po- legdrugihmehanizmov,kotjeizražanjeMP voblikiproencima,nizekpH,kiupočasni katalizo,invisokakoncentracijacitratnih ionov,kikelirajoZn2+ione).Izstrupamodra- sajebilzaenkratizoliranletripeptidzami- nokislinskimzaporedjempiroglutamat-li- zin-triptofan(pEKW).pEKWpeptidješibek reverzibilnizaviralecMP,kiznizkoafini- tetodoaktivnegamestanaMPinvisoko koncentracijovstrupuomogočaučinkovito zavoroMPznotrajstrupnežlezeinhitroak- tivacijoMPvtelesužrtvepougrizu(20). MP vplivajo na žilne stenemajhnih kapilartako,dasproteolitičnorazgradnjo komponentbazalnemembraneinzunajce- ličnegamatriksaoslabijonjihovostruk- turo,karprivededokrvavitev.Omenjene MP in vitro razgrajujejo nidogen, fibro- nektininkolagentipaIV(49–52).Izolira- niso bilivisokomolekularnihemoraginiiz družineMP razredaP-IIIa (monomerna Vipera ammodytes hemoragina (VaH) 1 in VaH2)terrazredaP-IIIc(homodimer- niVaH3 terheterodimernaamoditaginin VaH4)(50–53).Najdenisobilitudinjihovi nehemoragičnihomologi,kispadajomed MPrazredaP-IIIa,monomernaViperaam- 62 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji … modytes fibrinogenaza(VaF)1terP-IIIc, amoditaza, ki pa imajo fibrino- in fibri- nogenolitičnovlogo,opisanospodaj(49, 54).Intenzitetarazgradnjejenajverjetne- jepogojenazafinitetointerakcijemedMP inkomponentozunajceličnegamatriksa, hemoragična aktivnostMPpa delno od stopnjenjihoveglikozilacije,katerevloga še nipovsemjasna(55,56). Modrasovstrupvsebujetudinajmanjpet različnih izooblik LAAO (19). LAAO, ki običajnonastopajovhomodimerniobliki,da- jejomodrasovemustrupuznačilnorumen- kastobarvozaradiprostetičneskupine,fla- vin adenin dinukleotida (slika 5). Njihov toksičenučineknajbibilpovezanzdelova- njemvodikovegaperoksida,kisetvoripri reakcijioksidativnedeaminacijeL-aminoki- slininsprožiapoptozoendotelnihcelic(48). Va zo di la ta ci ja Hemoragičniučinekstrupapovečujejo kom- ponente z vazodilatacijskim delovanjem, npr.homodimernivamin,kispadavdružino Sli ka 5. Vodnaraztopinaliofiliziranegamodrasovegastrupa.ZnačilnorumenobarvomudajejoL-amino- kislinskeoksidaze. žilnih rastnih dejavnikov (angl. vascular endothelialgrowthfactor,VEGF)tipaFinse spodobnoafinitetokotendogeniVEGF spe- cifičnoveženareceptoržilnegarastnegade- javnika2(angl.vascularendothelialgrowth factorreceptor2,VEGFR-2).Vaminpovzroča vazodilatacijoinpadeckrvnegatlaka,saj spodbujatvorbodušikovegaoksidavendo- teliju, sproža delitev endotelijskih celic, pospešiangiogenezoinpovečaprepustnost kapilar,sčimerolajšatudiabsorpcijokačjih toksinovvkrvniobtok(57).Vazodilatator- nodelujejotudiplazemskemukalikreinu podobneSP,kizrazgradnjovisokomoleku- larnega kininogena sproščajo vazodila- tatorni bradikinin, vazoaktivne snovi iz plazemskih kininogenov in razgrajujejo angiotenzinI(58).Bradikininsodelujetudi kotposrednikvnastankubolečineinlah- kovvečjihkoličinahsprožidrisko,sčimer bi lahko vsaj teoretično prispeval tudi kizražanjutehsimptomovvkliničnisliki (slika2).Drugihučinkovbradikinina,kotso kašelj,krčenjegladkihmišicvprebavilih, dihalnihpotehinrodilihterpovečanoiz- ločanjenekaterihsluznic,pribolnikihpo ugrizukačenisozasledili. Za vi ra nje agre ga ci je trom bo ci tov Komponentemodrasovegastrupadelujejo tudinaaktivacijotrombocitov.Hemoragični MPVaH3inVaH4šibkozavirataodkola- genaodvisnoagregacijotrombocitov,med- temkonehemoragičniVaF1inamoditaza nanjonevplivata(49,52).Odkolagenaod- visnoagregacijotrombocitovzaviratatudi MPpodrazredaP-IIIdssposobnostjoakti- vacijefaktorjastrjevanjaX,VAFXA(angl. ViperaammodytesammodytesfactorXacti- vator)IinVAFXA-II (59).MPrazredaP-III zavirajo od kolagena odvisno agregacijo trombocitov,takodapreprečijointerakci- jomedintegrinomα2β1 inkolagenom(48). Disintegrinizvezavonaintegrineinvitro intenzivnozavirajoodkolagenainADPod- visnoagregacijotrombocitov.Disintegrini izmodrasovegastrupazavirajoagregacijo trombocitov tako, da se vežejo na fibro- nektinskireceptorα5β1,kiimapomembno vlogopriprocesihangiogeneze,inzavirajo migracijorakavihcelic(60).Disintegrinise vstrupsprostijonadvanačina:spotransla- cijskorazgradnjo(proteolizo)modrasovih MPP-IInaposameznedomene(MPnamreč vsebujejovečdomen,enaizmednjihjedi- sintegrinska)terzizražanjemprekokrat- kihprepisovinformacijskeribonukleinske kisline (angl.messenger ribonucleic acid, mRNA),kikodiraledisintegrin(20). Zaviranjeaglutinacijetrombocitov,od- visneod ristocetina invitro, jeposledica prisotnostiCLP,kipanisoimelivplivana agregacijotrombocitov,odvisnoodADPin kolagena.NapodlagipodobnihCLPiz kačjih strupovdomnevamo,dasemodrasoviCLP specifičnovežejonatrombocitnireceptor za glikoprotein (GP) Ib ter in vivo pre- prečijointerakcijozvonWillebrandovimde- javnikom(angl.vonWillebrandfactor,vWF). StemovirajoprocesodvWFodvisneag- lutinacijetrombocitovinadhezijetrombo- citovnasubendotelijskikolagen,izpostav- ljen na mestih poškodovanega žilnega endotelija(24).CLPnajbibiliglavnipov- zročiteljitrombocitopenije,kijerazmero- ma pogost klinični znak pri bolnikih po ugrizunavadnegagadaalimodrasa(25,61). OdkolagenainADPodvisnoagregaci- joterodristocetinaodvisnoaglutinacijo trombocitov invitro znatnozavirajo tudi sPLA2(AtxA,AtxB,AtxC,AtnI1,AtnI2) (27). Predvidevajo,dajevplivsPLA2naagrega- cijo trombocitovposledicanjihove fosfo- lipolitične aktivnosti (48). Na agregacijo trombocitovpalahkoprekošenepovsem pojasnjenih mehanizmov vplivajo tudi LAAO,kijolahkobodisizavirajoalispodbu- jajo.VlogaLAAOvmodrasovemstrupuše nipojasnjena (48). An ti koa gu lant ni učinki Beljakovinemodrasovegastrupazavirajo proceskoagulacijezrazgradnjofibrinoge- na, fibrina,protrombinainfaktorjaXter 63MedRazgl.2019;58(1): zzaviranjemnastankaprotrombinaznega kompleksa. Močno fibrinogenolitične so MPrazredaP-III,polegnjihpatudiMPraz- redovP-IinSP(49–53).Viperaammodytes serinskaproteinaza1 (VaSP-1) imaširok spekterdelovanja,sajpolegfibrinogenain fibrinarazgrajujetudiprotrombin,faktorX inplazminogenterstemnajverjetneje pov- zročiporabofaktorjevstrjevanjavkrviin vivo (62).VaH3,VaH4,VaF1inamoditagin cepijotežkoverigofaktorjaX,karustvari encimskoneaktivneprodukte,zaviranasta- janjeaktiviraneoblikefaktorjaXinposle- dičnofibrina(50).Najizrazitejšoantikoagu- lantnoaktivnostimajoAtxA,AtxBin AtxC, kerzvezavonaaktiviranooblikofaktorja X preprečijo nastanek protrombinaznega kompleksa.Močnopodaljšajoprotrombin- skičasinaktiviranidelnitromboplastinski čas(63). Pro koa gu lant ni učinki Vmodrasovemstrupusenahajajotudi pro- koagulantnekomponente(nekatereMPin SP),kiaktivirajofaktorjestrjevanjaIX,Xin protrombininstempovzročijonjihovo po- manjkanje (24). V redkih primerih lahko s tem povzročijo razširjeno znotrajžilno koagulopatijo(21,64).Prokoagulantniuči- nekimatanpr.žezgorajomenjeniVAFXA- IinVAFXA-II(54). SESTava IN DELOvaNJE STRUPa NavaDNEGa GaDa Največjideležbeljakovinvgadovemstrupu obsegajonenevrotoksičnesPLA2,kijimsle- dijoSP,LAAO,CLPinCRISP.Beljakovine, podobneangiotenzinu,kininogenazeinMP predstavljajomanjšidelež(16,20). Lo kal ni učinki Nekrozo,oteklinoinhemoragičnemehur- jepokožipolegMPpovzročatudihialuro- nidaza.Tazrazgradnjohialuronskekisline vzunajceličnemmatriksupovečujeprepust- nosttkivinabsorpcijostrupa(16). Ne vro tok sičnost V strupu navadnega gada je tudi nekaj nevrotoksičnih sestavin, npr. LAAO, ki povzročajo živčno-mišičnoblokado spo- škodbo celičnemembrane.Medsestavine z možnim nevrotoksičnim delovanjem uvrščamotudiCRISP,kibilahkozavirali prevajanjesignalapoživčnemvlaknuzde- lovanjem na napetostno odvisne ionske kanalčke. Nevrotoksične sPLA2 so našli vstrupuslovaškegagada,vstrupuruske- gagadapane (16,20,22).Nevrotoksični učinkistrupanavadnegagadasozeloredki. Opisanisobilisamovdvehprimerihugri- zov,naMadžarskeminvBolgariji(65,66). NaMadžarskemstasepribolnikupougri- zunavadnegagadaprehodnorazvilaškilje- njeindvojnivid,kistatrajala11urinnato spontanoizzvenela(65).VBolgarijipaje ugrizgadapodvrsteViperaberusbosniensis povzročildvojnividinobojestranskopo- vešenjeveke(66). Kar dio tok sičnost Vliteraturisoopisanitudiprimerikardio- toksičnega delovanja strupa navadnega gada,npr.miokardniinfarkt,spremembe valaTindvigaspojniceST,preddvorno-pre- katniblok2.stopnje,preddvornafibrilacija indrugemotnjesrčnegaritma(61,67–72). Učinkenasrčnomišicopodobnokotprimo- drasovemustrupupripisujemoAtnL,zaka- teregavemo,dajeprisotentudivstrupu navadnegagada(20,35). Učinki na he mo sta zo in kr vožilni si stem Strupnavadnegagadaimapretežnohema- totoksičenučinek,hkateremuprispevajo številnekomponente,podobnokotprimo- drasu(16,73–77): • Različnihemoragini,patudiLAAO,kipo- večajokrvavitevspoškodbožilnestene. • Beljakovine,kispremenijodelovanjetrom- bocitov inpovzročajotrombocitopenijo (LAAO,CLP,disintegriniinnekatereMP). 64 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji … • Različnekomponentezantikoagulacij- skimučinkom(predvsemrazličneSPin sPLA2) • Aktivatorjifaktorjevstrjevanjakrvi,npr. protrombinainfaktorjaX(angl. Vipera berus FactorXActivatingEnzyme,VBFXAE) • MP,kidelujejotudifibrinogenolitično, akti- virajoplazminogenterrazgrajujejofibrin. AvtokatalitičnodelovanjeMPtakokotpri modrasuzaviratripeptidpEKW(20).Izoli- ranihindoločenihjebiloosemrazličnih vrst večinoma homodimernih CLP, ki so homologniCLPizdrugihvrstgadov(16). Opisan je bil heterodimerni disintegrin VB7(lat.Viperaberus7),kisemočnoveže nareceptorzafibronektin(integrinα5β1)in stemzaviraadhezijocelicnafibronektin vkrvniplazmiinzunajceličnemmatriksu (78).Fibronektinimapomembnovlogopri celjenjuranintvorbikrvnegastrdka(79). LAAOizstrupanavadnegagadazavirajo zADPsproženoagregacijotrombocitovin vitro in sprožajo apoptozo tumorskih ce- lic (74).Vgadovemstrupu soprepoznali tudizaviralcaproteazKunitzovegatipa,ki jestrukturnozelopodobenzaviralcukimo- tripsinaVaaChivstrupumodrasa(20).Za- viralciproteazKunitzovegatipazavirajoak- tivnostSPinlahkostempovzročajomotnje vhemostazi,nekateripatudiblokirajopre- vajanje kalijevih in kalcijevih kanalčkov. Predpostavljajo,dasovpletenitudivnasta- nekbolečine(20). Vstrupunavadnegagadasonašlištiri peptide,kipovečujejodelovanjebradikinina instemnjegovučineknaznižanjekrvnega tlaka(16).Vstrupusoprisotnitudinatri- uretičnipeptidi,kisossinergističnimučin- komnajverjetnejeglavnipovzročiteljipad- casistemskegakrvnegatlaka,opaženegapri nekaterihbolnikihpozastrupitvisstrupom navadnegagada(20,71).Nasprotniučinek paimajoaspartatneproteaze,pofunkcijiin aminokislinskemzaporedjupodobnečlo- veškemureninu.Tesproteolizopretvarjajo angiotenzinogenvangiotenzinI,tapase daljecepivangiotenzinII,kipovzročava- zokonstrikcijo(16,20).Neposredniučinek vazokonstrikcijeskupajzostalimiučinki angiotenzinaII,kotsopovečanjeizločanja noradrenalina iz simpatičnega živčevja, zadrževanjesoliprekopovečanegaizločanja aldosteronainreabsorpcijenatrijavprok- simalnihtubulih,prispevakzvišanjukrv- negatlaka.Zvišanjemkrvnegatlakanajbi aspartatneproteazeprispevalekpoškodbi tkiva,kijopovzročajoMP,inolajšaleširje- njestrupapokrvnemobtoku(20). SESTava IN DELOvaNJE STRUPa LašKEGa GaDa Tudivstrupulaškegagadasoprisotnepro- teaze,hialuronidaze,kininogenazeterkom- ponentezvplivomnahemostatskisistem (npr.aktivatorjiprotrombina)(14). Lo kal ni učinki Ugriz laškega gada povzroči predvsem lokalnobolečinoinotekanje,kisejimapri težjihprimerihlahkopridružijotudisistem- skiznaki.Opisanjenpr.neznačilenprimer trombozevpodročjuiliakalnihžilsposle- dičniminfarktomčrevesa(80). Ne vro tok sičnost Redkejeselahkotakojpozastrupitvisstru- pomlaškegagadapojavijonevrološkiizpadi. Najpogostejesepojavipovešanjeveke,red- kejepaoftalmoplegija,dvojnividinmotnje vida, dizartrija, disfonija, paraliza krožne ustnemišice(lat.m.orbicularisoris),motnje požiranja inparestezije (12,81–83).Pojav nespecifičnihnevrološkihznakov(npr.zas- panost, omotica, vrtoglavica, oslabelost) običajnosledi4–12urpougrizu (84–87). OpisanjecelopojavGuillain-Barréjevega sindromapribolniku,kigajeugriznillaški gadvAlpahjužneFrancijein niprejelpro- tiseruma.Zatasindromjeznačilnanenad- na hitro potekajoča avtoimunska okvara perifernegaživčevja,kisekažezohlapno mišično oslabelostjo in blago okvaro di- stalnesenzorike.Priomenjenembolnikuso 65MedRazgl.2019;58(1): zmetodo prenosawestern dokazalinavzkriž- noreaktivnostmedmonosialičnimganglio- zidom2(angl.monosialicganglioside 2,GM2) in glikozidnimi epitopi na beljakovinah vkačjem strupu.Nevrološkamotnjavtem primeru ni bila posledica nevrotoksinov vstrupu,ampakavtoimunskereakcije(88). Opisaniprimeriugrizovznevrološko simptomatikosepojavljajolenamanjšem področju jugovzhodneFrancije in Italije, najverjetneje zaradi posebnosti v sestavi strupamedgeografskoločenimipopulaci- jamipodvrsteViperaaspisaspis,kivsebu- jenevrotoksine(82–86,89).Domnevnoso tepopulacijenastaleskrižanjemmedVi- peraammodytesammodytes inViperaaspis aspis (22).Vgenetskemzapisulaškega gada soodkriligenezarazličnesPLA2,kiimajo glavnovlogovnevrotoksičnostistrupala- škegagada:heterodimernivaspintermo- nomerneAtxA,AtxBinAtxC(85,86,90,91). Pirazziniinsodelavcisovposkusihnace- ličnihkulturahživcevdokazali,dasPLA2 vstrupulaškegagadapovzročajoizbokline naživčnihcelicah(92).Vposkusihnamiših sozinjiciranjemstrupalaškegagadavmiši- copovzročilimišičnoparalizo(odsotnost krčenjamišicesoleus)inzelektrofiziolo- škimimetodamidokazalimotnježivčno- mišičnegaprenosa.Zimunohistokemičnimi barvanjisougotovili,dastruplaškega gada povzročipropadanježivčnegakončičapri motoričnemnevronu(92). Kar dio tok sičnost Prizastrupljencihinposkusnihživalihje struplaškegagadaposrednoprekosistem- skegaporastatumornekrotizirajočegade- javnika (angl. tumornecrosis factor, TNF) povzročiltudikardiotoksičneučinke(85,93). Citokini,kotjeTNF,povečajovnetniodziv inoslabijokrčljivostsrca. Učinki na he mo sta zo in kr vožilni si stem Struplaškegagadavsebujetudihemora- gičnekomponente,aktivatorfaktorjaXin komponente,kipovečajoprepustnostkapi- larterpovzročajohipotenzijoprekokalikrei- nupodobnegadelovanja(94–97). PROTISERUMI Kljubtemudasesistemskiznakizastru- pitvepriugrizihevropskihstrupenihkač razvijejoredkejekotpriugrizihštevilnih drugihkač,imajolahkozastrupitveresen potekzživljenjeogrožajočimizapleti,pred- vsempriotrocihinstarejšihosebah.Zmer- nedohudezastrupitvezahtevajouporabo protiseruma(98,99).Protiserumepridobi- vamozimunizacijokonjevaliovac,kijim vtelovbrizgamonaraščajočeodmerkece- lotnegastrupa.Živalitvorijoprotirazličnim komponentamstrupausmerjenaprotitele- sa,kisonatoizoliranaiznjihoveplazmein ustreznopredelana.Nekateriavtorjimenijo, da soovčjiprotiserumimanj imunogeni (povzročalinajbimanjalergijskihreakcij) inzatovarnejšiodkonjskih(100).Afinitetno očiščeniprotiseruminajbiimelitudivečjo učinkovitostnamiligramfragmentovpro- titeleskotneočiščeni(101). Se sta va pro ti se ru mov Protitelesaimunoglobulin(Ig)Gsosestav- ljenaizdvehlahkihindvehtežkihverig, ki somedsebojnopovezanezdisulfidnimi vezmi.Verigeenegaprotitelesatvorijodva fragmentazvezavnimmestomzaantigen (angl.fragmentantigen-binding,Fab)inen fragmentzavezavonadrugeelementeimun- skega sistema(angl.fragmentcrystallizable region,Fc).Vloganativnihprotitelestipa IgG vorganizmujenevtralizacijamikroorganiz- movalistrupovzvezavonanjihoveepito- pe,aktivacijakomplementainopsonizacija. Priizdelaviprotistrupaspomočjoencim- skerazgradnjespepsinomoz.papainom pravilomaodstranijoregijoFc,zatoproti- strupivsebujejosamofragmentezregijami zavezavoantigena(monovalentenFabali dvovalentenF(ab’)2)zarazličnekomponente strupa,kiohranijonevtralizacijskelastnosti, doaktivacijekomplementainopsonizacije 66 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji … zdravljenju prejme bolnik, kar povečuje možnost nastanka serumske reakcije in zvišujestroškezdravljenja.Podrugistrani pajepogostostneželenihučinkovpriupo- rabiprotiserumovsfragmentiF(ab)2 inše posebejIgGbistvenovečja(102).Fragmen- tiFabinF(ab)2 sonamrečmanjimunoge- nikotcelotnoprotitelo(100). RazlikamedfragmentiFabinF(ab)2 ter celotnimiprotitelesijetudivnjihoviporaz- delitvipotelesu,sajfragmentizmanjšomo- lekulskomasolažjeprodirajovtkivainso tako(vsajteoretično)učinkovitejši.Njiho- voučinkovitostpodrugistranizmanjšuje žeomenjenohitrejšeizločanjeinzaradibolj- šegaprodiranjavtkivotudivečjivolumen porazdelitve.Iztehrazlogovjetežkovna- prejnapovedati,kateravrstaprotiseruma jeprizastrupitvisstrupomdoločenevrste kačeboljučinkovitainvarna(100). Fragmentiprotiteleszvezavonaraz- ličnekomponentekačjegastrupavplazmi zastrupljencatvorijoneaktivnekomplekse, 67MedRazgl.2019;58(1): H N2 H N2 NH2 NH2 COOH COOH HOOC HOOC lahka veriga težki verigi lahka veriga papain pepsin ( 50 kDa) Fab ~ ( 50 kDa) protitelo IgG ~1 ( 110 kDa)~ F(ab )’ 2 Fab regija za vezavo antigena Fc regija za vezavo na druge elemente imunskega sistema mesto vezave antigena S S S S S S S S S S S S S S S S S S Sli ka 6. ZgradbaimunoglobulinaGindelaprotitelesa,kivsebujevezavnamestazaantigen,kinastane z encimskorazgradnjo(100).Fab –fragmentz enimvezavnimmestomzaantigen(angl.fragmentantigen- binding),Fc –fragmentzavezavonadrugeelementeimunskegasistema(angl.fragmentcrystallizable region),F(ab’)2 –fragmentz dvemavezavnimamestomazaantigen(angl.fragmentantigen-binding),IgG – imunoglobulinG. panepride(slika6).ČejeregijaFcodstra- njena, so fragmenti v protiserumumanj imunogeni,karpovečujevarnostprotiseru- ma(100). Pre gled far ma ko loških last no sti Protiserumpouporabitakovežeinnevtra- lizirakomponentestrupa,spremeninjego- voporazdelitevpotelesu,zatopridemanj strupavtarčnatkiva,invplivananjegovo izločanjeiztelesa(101).FragmentiFab ima- jov telesukrajši razpolovničasod frag- mentovF(ab)2 alicelihprotitelestipaIgG. Zaraditegajeverjetnost,dasepriupora- biprotiserumovsfragmentiFabklinična simptomatikapovrne,vsajteoretičnovečja, sajsestruppočasiabsorbiraizmestaugri- zavpodkožjuindlječasazadržujevtelesu kotfragmentiFab.Tolahkozahtevadodat- ne odmerke protiseruma (101). Višji od- merkiprotiserumapapredstavljajovečjo količinoheterolognihbeljakovin,kijihpri ki jihodstranimonocitno-makrofagnisi- stem,prikompleksihmanjševelikosti(frag- mentiFab)paselahkovmanjšimeri izločijo iztelesatudizurinom(100). Upo ra ba proti se ru mov v Evro pi in v Slo ve ni ji VEvropiizdelujejoosemrazličnihvrst pro- tiserumov(Biomed®,Bulbio®,Microgen®, Vetel®,Viekvin®,ViperaTAb®,ViperFAVTM inzagrebškiprotiserum»Immunoserum con- travenenaviperarumeuropaearum«),vendar sopodatkionjihovemdelovanjuskromni, primerjaveučinkovitostimednjimipazelo skope(98,103).Zelomalojepredkliničnih raziskavprotiserumov,randomiziranihkli- ničnih raziskav, ki bi primerjale njihovo učinkovitostinvarnost,panimamo.Nobe- denodprotiserumovnaevropskemtržišču niodobrensstraniEvropskeagencijeza zdravila(EuropeanMedicinesAgency). Šest proizvajalcevpriporočavnosvmišico,dva pavveno(98).Lambinsodelavcisoobjavili raziskavoučinkovitostirazličnihprotiseru- mov,kitemeljinaobjavljenihpredkliničnih raziskavah, kliničnih primerih ter serijah primerov,kisovglavnemretrospektivne- gaznačaja(98).Njihovaraziskavajezajela 2.602bolnikov,kisobilizdravljenizenim odprotiserumov.Največ(kar2.061)bolnikov jeprejelo»Immunoserumcontravenenavipe- rarumeuropaearum«,ViperFAVTM aliVipera- TAb®.Vnosprotiserumavvenojebilpove- zanskratkobolnišničnooskrbo,ki vprimeru vnosavmišiconibilapotrebna.Nekatere raziskavenisozaznalerazlike meddolžino bolnišničneoskrbepribolnikihzenakostop- njo resnostizastrupitve,kisoprejeliproti- serumalipane.Poročilovečkratnemodmer- janju priporočenegaodmerkazaradislabega učinkaalirelapsakliničnesimptomatikeje malo (230/1.490 primerov), prav tako je malotudiporočiloneželenihučinkihpro- tiserumov(37/2.408primerov,mednjimi jesedemporočilopojavuanafilaktične reak- cije),karbilahkokazalonato,dasosodobni protiserumivsplošnemvarnazdravila(98). DonedavnegasmovSlovenijiuporab- ljali»Immunoserumcontravenenaviperarum europaearum«,kipaodleta2012daljeza- radineizpolnjevanjazahtevEvropskeuni- jeprinasnivečnarazpolago.Kotnado- mestilo jebilnatodoleta2015navoljo ViperFAVTM,vendartudislednjegavSlove- nijinivečmožnokupiti.Vzadnjihletihpri zdravljenjuzastrupljencevuporabljamoVi- peraTAb®.Novaspoznanjaofarmakokineti- kiprotiserumovsoprineslenedavnoobjav- ljeneraziskavekliničnihprimerovbolnikov izSlovenije(47,104).Primerjavoomenje- nihtrehprotiserumovpredstavljatabela1. Spe ci fičnost pro ti se ru ma vi pe ra Ta b® Vkliničnipraksijepogostotežkozaneslji- vorazlikovatimedugrizommodrasainna- vadnegagada.Donedavnegajebilovpra- šanjevrstekačezgoljteoretičnegapomena, danespaimamonavoljolemonospecifičen protiserum ViperaTAb®, usmerjen proti strupunavadnegagada.Zencimskoimuno- adsorpcijskopreiskavo(angl.enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) in imuno- blotomsodokazaliimunološkonavzkrižno reaktivnostmedfragmentiFabprotiseru- maViperaTAb® inkomponentamistrupov vsehtrehstrupenihkačvSloveniji.Poleg tega jeViperaTAb® primišihučinkovito nevtraliziral smrtni učinek strupa vseh trehkač,uporabljeniodmerekstrupapaje bilpetkratvišji,kotjesmrtniodmerekza miške(4).Vendarpanekateraklinična spoz- nanjatehugotovitevnepodpirajo. Prospek- tivnaraziskavakliničnihprimerovBrvarja insodelavcevjepokazala,dajepribolni- kih,kijihjeugriznilmodras,priporočeni odmerek ViperaTAb® uspešno zaustavil širjenjezmerneoteklineinprehodnonev- traliziralsistemskeučinke(npr.tromboci- topenijo),prizastrupitvahshujšimiote- klinami,prizadetostjoživčevja invišjimi koncentracijami amoditoksina v serumu pa jebilledelnoučinkovit(47).Povnosu ViperaTAb® jekoncentracijamodrasovega 68 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji … strupavserumuupadla.Nakoncentracijo amoditoksinaprotiserumniimelvpliva (47). Učin ko vi tost in var nost pro ti se ru mov Vprašljivajetudiučinkovitostzdravljenja ugrizamodrasazenkratnimpriporočenim odmerkomViperFAVTM,kinajbibilsicer učinkovitprotistrupomvsehtrehvrst stru- penihkačvSloveniji.Primoškem,kigaje ugriznilmodras,ješelepoprejemudveh priporočenihodmerkovViperFAVTM prišlo dozmanjšanjalokalneoteklineinpovečanja številatrombocitov,čepravjebilizračunan razpolovničasprotiserumamednajvišjimi znanimi. Z višjimi odmerki protiseruma naraščatveganjezapojavmotenjsrčnega 69MedRazgl.2019;58(1): ritmaindrugihneželenihučinkov,zatoje nujnoopazovanjetakegabolnika(103).Pri omenjenemmoškemsejenamrečmedin- fuzijo drugega odmerka ViperFAVTM po- slabšalažeobstoječasinusnabradikardija insejepojavilnadomestninesinusniritem. Do podobnih ugotovitev sta prišla tudi PersonneinHultén,kiocenjujeta,dadopo- novitvekliničnesimptomatikepribolnikih pougrizunavadnegagada,kisoprejelile enodmerekViperaTAb®,prihajarazmero- mapogosto(prinajmanj20% primerov), karzahtevadodatenodmerekprotiseruma (105).Razlogzaomenjenipojavjenajver- jetnejekrajši razpolovničasprotiseruma vprimerjavizrazpolovnimčasomstrupa navadnegagadavkrvibolnika(105). Ta be la 1. Nekatere značilnosti protistrupov »Immunoserum contra venena viperarum europaearum«, ViperFAVTM inViperaTAb®(47,98,104).Fab –fragmentz enimvezavnimmestomzaantigen(angl.fragment antigen-binding),F(ab’)2 –fragmentz dvemavezavnimamestomazaantigen(angl.fragmentantigen-binding). Značil no sti »Im mu no se rum con tra vi per FavTM vi pe ra Ta b® ve ne na vipera rum eu ro pa ea rum« Proizvajalec Imunološkiinštitut, AventisPasteur,MSD, MicroPharmLimited, Zagreb,Hrvaška Lyon,Francija NewcastleEmlyn, Združenokraljestvo Izvor konjski konjski ovčji Vrstaprotiseruma F(ab’)2 F(ab’)2 Fab Vrstekač,protistrupom Viperaammodytes Viperaberus,Vipera Viperaberus katerihjeizdelan aspis,Vipera ammodytes Koncentracijaprotiteles ≤ 100mg/ml 99–116mg/ml 25mg/ml Skupnakoličinabeljakovin ≤ 1000mg 396–468mg 200mg v enemodmerku Afinitetnaočiščenost ne ne da Priporočenodmerek 10mlim.(v hudih 4mliv. 8mliv. inpotvnosa primerihdo40mliv.) Nevtralizirajočeenote > 50ml 125ml > 100ml protistrupapriugrizu Viperaberus Nevtralizirajočeenote > 100ml 250ml nipodano protistrupapriugrizu Viperaammodytes Nevtralizirajočeenote > 100ml 250ml nipodano protistrupapriugrizu Viperaaspis Pripresojiučinkovitostiinvarnostipro- tiserumovimapomembnovlogotudinačin vnosaprotiserumavtelo.Kinetikapriim. vnosu,kigapriporočaproizvajalec»Immu- noserumcontravenenavipe-rarumeuropaea- rum«, jenamrečbistvenodrugačnakotpri iv.FragmentiF(ab’)2 sopovnosuvmišico prisotnivtelesuševečtednov,kostrupakače splohnimogočevečdokazati,medtemkoje včasuvnosavmišico,kojebolnikovokli- ničnostanjenajboljresno,njihovakoncetra- cijavserumurazmeromanizka.Vsajteore- tičnobibildaljšičasizločanjaprotiseruma iztelesalahkopovezanzvečjimtveganjem zaalergijskereakcijeinserumskobolezen. Vželjipovečjiučinkovitostiinvarno- stiprotistrupovsevzadnjemčasurazvija- jonovejši,selektivnodelujočiprotistrupi, kisospecifičnousmerjenileprotinajbolj toksičnim komponentam kačjega strupa. Obetavenjeprotiserum,pridobljenzimu- nizacijozajcevzamoditaginom,kijepopol- nomanevtraliziralhemoragičnoaktivnost celotnegastrupavpodganah(50).Spodbud- nerezultatesopriposkusihnaživalihdo- bili tudi zvarespladibom,kinevtralizira učinkesPLA2pri28vrstahmedicinskopo- membnihstrupenihkač,medkaterimije tudinavadnigad(106). ZaKLJUČEK Kljub številnim raziskavam in objavam ovenomikikačjihstrupovinizjemnoraz- nolikihbeljakovinah,kijihtivsebujejo,je našepoznavanjenjihovesestaveindelova- njaševednonepopolno.Poznavanjebio- loškihlastnosti,sestaveindelovanjakačjih strupovneomogočalerazvojanovihinučin- kovitejših protiserumov,ampak tudimo- lekularnihorodijzaraziskave fizioloških procesovinlaboratorijskodiagnostiko(npr. določanjeekarinskegainreptilaznegačasa, koncentracijebeljakovinCinS,faktorjev V in X, vWF, pomanjkljivosti kompleksa vWF/GPIb).Omogočanamtudirazvoj(iska- nje)spojinvodniczanovazdravila,upo- rabnazazdravljenjeraka,bolezniživčevja in srčno-žilnihbolezni(16,60).Raziskave hemostatskoaktivnihbeljakovinizkačjih strupovsožeprivedledonastankaantihi- pertenzivnih(npr.Captopril®),antiagrega- cijskih(npr.Integrilin®,Aggrastat®),trom- bolitičnih(npr.Defibrase®)inprokoagulant- nihzdravil(npr.Haemocoagulase®)(23, 107). Konceptiimunotromboze,skaterimisi raz- lagamopovezavomedvnetnimiintrombo- tičnimiprocesi,kiprinekaterihstanjih po- tekajosočasno,panudijoosnovorazvoju protivnetnihzdravil.Ugotovljenojebilo,da disintegrinrodostomindelujeprotivnetno prekozaviranjatvorbecitokinovvfagoci- tih(107). 70 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji … LITERaTURa 1. MršićN.Plazilci(Reptilia)Slovenije.Ljubljana:ZavodRepublikeSlovenijezašolstvo;1997. 2. GeniezP,GruberU.DieSchlangenEuropas.SchlangenausEuropa,NordafrikaunddemMittlerenOrient.Stutt- gart:Kosmos;2017. 3. PommierP,deHaroL.EnvenomationbyMontpelliersnake(Malpolonmonsepssulanus)withcranialnerve disturbances.Toxicon.2007;50(6):868–9. 4. CasewellNR,Al-AbdullaI,SmithD,etal.Immunologicalcross-reactivityandneutralisationofEuropeanviper venomswiththemonospecificViperaberus antivenomViperaTAb.Toxins(Basel).2014;6(8):2471–82. 5. ZuffiMAL.A critiqueofthesystematicpositionoftheaspvipersubspeciesViperaaspisaspis(Linnæus,1758), Viperaaspis atraMeisner,1820,ViperaaspisfranciscirediLaurenti,1768,ViperaaspishugyiSchinz,1833and Viperaaspiszinnikeri Kramer,1958.Amphibia-Reptilia.2002;23:191–213. 6. TorkarG.NajdbalaškegagadaViperaaspis v Breginjskemkotupoleti2001.NaturaSloveniae.2003;5(2):65–7. 7. KumarB.Novenajdbelaškegagada(Viperaaspis)v Sloveniji.NaturaSloveniae.2009;11(1):59–63. 8. KrofelM,CafutaV,PlanincG,etal.Razširjenostplazilcevv Sloveniji:pregledpodatkov,zbranihdoleta2009. NaturaSloveniae.2009;11(2):61–99. 9. ChippauxJP.EpidemiologyofsnakebitesinEurope:a systematicreviewoftheliterature.Toxicon.2012;59(1): 86–99. 10. GrencD.Ugrizistrupenihkač.MedRazgl.2009;48(1–2):141–51. 11. PetiteJ.Viperbites:treatorignore?Reviewofa seriesof99patientsbittenbyVipera aspis inanalpineSwiss area.SwissMedWkly.2005;135(41–42):618–25. 12. DeHaroL.ManagementofsnakebitesinFrance.Toxicon.2012;60(4):712–8. 13. RivièreG,ChoumetV,SaliouB,etal.Absorptionandeliminationofvipervenomafterantivenomadministration. JPharmacolExpTher.1998;285(2):490–5. 14. AudebertF,SorkineM,Robbe-VincentA,etal.ViperbitesinFrance:Clinicalandbiologicalevaluation;kinetics ofenvenomations.HumExpToxicol.1994;13(10):683–8. 15. TasoulisT,IsbisterGK.A reviewanddatabaseofsnakevenomproteomes.Toxins(Basel).2017;9(9):290. 16. BocianA,UrbanikM,HusK,etal.ProteomeandpeptidomeofViperaberusberus venom.Molecules.2016; 21(10):1398. 17. GubenšekF,SketD,TurkV,etal.FractionationofViperaammodytes venomandseasonalvariationofits composition.Toxicon.1974;12(2):167–71. 18. LangBalijaM,VrdoljakA,HabjanecL,etal.ThevariabilityofViperaammodytesammodytes venomsfrom Croa- tia:Biochemicalpropertiesandbiologicalactivity.CompBiochemPhysiolCToxicolPharmacol.2005;140(2): 257–63. 19. GeorgievaD,RischM,KardasA,etal.ComparativeanalysisofthevenomproteomesofViperaammodytes ammodytes andViperaammodytesmeridionalis.JProteomeRes.2008;7(3):866–86. 20. LatinovićZ,LeonardiA,ŠribarJ,etal.VenomicsofViperaberusberus toexplaindifferencesinpathologyelicited byViperaammodytesammodytes envenomation:Therapeuticimplications.JProteom.2016;146:34–47. 21. KrižajI.Molekularnividiktoksičnostislovenskihkač.In:BrvarM,ed.Toksikologija2015:pikiinugrizistrupenih živali;2015Apr10;Ljubljana:Slovenskozdravniškodruštvo,Sekcijazakliničnotoksikologijo,Univerzitetni kliničnicenterLjubljana,Centerzazastrupitve,Internaklinika;2015.p.10–4. 22. GuilleminI,BouchierC,GarriguesT,etal.SequencesandstructuralorganizationofphospholipaseA2genes fromViperaaspisaspis,V.aspiszinnikeriandViperaberusberus venom.EurJBiochem.2003;270(13):2697–706. 23. SajevicT.Hemostatsko-aktivniproteiniizstrupamodrasa(Viperaa.ammodytes)[doktorskodelo].Ljubljana: MednarodnapodiplomskašolaJožefaStefana;2014. 24. SajevicT,LeonardiA,KrižajI.AnoverviewofhemostaticallyactivecomponentsofViperaammodytesammodytes venom.ToxinRev.2013;33(1-2):33–6. 25. LukšićB,BradaričN,PrgometS.VenomoussnakebitesinsouthernCroatia.CollAntropol.2006;30(1):191–7. 26. PungerčarJ,KrižajI.Understandingthemolecularmechanismunderlyingthepresynaptictoxicityofsecreted phospholipasesA2.Toxicon.2007;50(7):871–92. 27. KrižajI.Ammodytoxin:a windowintounderstandingpresinaptictoxicityofsecretedphospholipasesA2 and more.Toxicon.2011;58(3):219–29. 28. ŠribarJ,OberčkalJ,KrižajI.Understandingthemolecularmechanismunderlyingthepresynaptictoxicityof secretedphospholipasesA(2) –anupdate.Toxicon.2014;89:9–16. 29. LogonderU,KrižajI,RowanEG,etal.NeurotoxicityofammodytoxinA intheenvenomingbitesofVipera ammodytesammodytes.JNeuropatholExpNeurol.2008;67(10):1011–9. 71MedRazgl.2019;58(1): 30. RitonjaA,GubenšekF.AmmodytoxinA,a highlylethalphospholipaseA2 fromViperaammodytesammodytes venom.BiochimBiophysActa.1985;828(3):306–12. 31. KordišD,KrižajI.SecretedPhospholipasesA2 withß-NeurotoxicActivity.In:GopalakrishnakoneP,Inagaki H,VogelCW,etal.,eds.SnakeVenoms.Dordrecht:Springer;2017.p.67–86. 32. VardjanN,MattiazziM,RowanEG,etal.NeurotoxicphospholipaseA2 toxicitymodel:Aninsightfrommammalian cells.CommunIntegrBiol.2013;6(3):e23600. 33. LomonteB,GutiérrezJM.PhospholipasesA2 fromviperidae snakevenoms:howdotheyinduce skeletalmuscle damage?ActaChimSlov.2011;58(4):647–59. 34. KarabuvaS,BrizićI,LatinovićZ,etal.CardiotoxiceffectsoftheViperaammodytesammodytes venomfractions intheisolatedperfusedratheart.Toxicon.2016;121:98–104. 35. KarabuvaS,LukšićB,BrizićI,etal.AmmodytinListhemaincardiotoxiccomponentoftheViperaammodytes ammodytes venom.Toxicon.2017;139:94–100. 36. ŠribarJ,KovačičL,DraškovičP,etal.ThefirstphospholipaseinhibitorfromtheserumofViperaammodytes ammodytes.FEBSJ. 2007;274(23):6055–64. 37. LogonderU,Jenko-PražnikarZ,Scott-DaveyT,etal.Ultrastructuralevidencefortheuptakeofa neurotoxic snakevenomphospholipaseA2 intomammalianmotornerveterminals.ExpNeurol. 2009;219(2):591–4. 38. PetrovičU,ŠribarJ,ParišA,etal.Ammodytoxin,a neurotoxicsecretedphospholipaseA2,canactinthecytosol ofthenervecell.BiochemBiophysResCommun. 2004;324(3):981–5. 39. JenkoPražnikarZ,KovačičL,RowanEG,etal.A presynapticallytoxicsecretedphospholipaseA2 isinternalized intomotoneuron-likecellswhereitisrapidlytranslocatedintothecytosol.BiochimBiophysActa.2008;1783 (6): 1129–39. 40. KovačičL,NovinecM,PetanT,etal.Calmodulinisa non-essentialactivatorofsecretoryphospholipaseA2. Biochemistry. 2009;48(47):11319–28. 41. JenkoPražnikarZ,PetanT,PungerčarJ.A neurotoxicsecretoryphospholipaseA2 inducesapoptosisinmoto- neuron-likecells.AnnNYAcadSci. 2009;1152:215–24. 42. ŽupunskiV,KordišD,GubenšekF.AdaptiveevolutioninthesnakevenomKunitz/BPTIproteinfamily.FEBS Lett.2003;547(1-3):131–6. 43. RitonjaA,TurkV,GubenšekF.SerineproteaseinhibitorsfromViperaammodytesammodytes venom.Isolation andkineticstudies.EurJBiochem.1983;133(2):427–32. 44. BrglesM,KurtovićT,KovačičL,etal.IdentificationofproteinsinteractingwithammodytoxinsinViperaammody- tesammodytes venombyimmuno-affinitychromatography.AnalBioanalChem.2014;406(1):293–304. 45. YamazakiY,MoritaT.Structureandfunctionofsnakevenomcysteine-richsecretoryproteins.Toxicon.2004; 44(3):227–31. 46. RadonićV,BudimirD,BradarićN,etal.Envenomationbythehornedviper(Viperaammodytes L.).MilMed. 1997;162(3):179–82. 47. BrvarM,KurtovićT,GrencD,etal.Viperaammodytes bitestreatedwithantivenomViperaTAb:a caseseries withpharmacokineticevaluation.ClinToxicol(Phila).2017;55(4):241–8. 48. SajevicT,LeonardiA,KrižajI.Haemostaticallyactiveproteinsinsnakevenoms.Toxicon.2011;57(5):627–45. 49. LeonardiA,FoxJW,Trampuš-BakijaA,etal.Ammodytase,a metalloproteasefromViperaammodytesammody- tes venom,possessesstrongfibrinolyticactivity.Toxicon.2007;49(6):833–42. 50. KurtovićT,BrglesM,LeonardiA,etal.Ammodytagin,a heterodimericmetalloproteinasefromViperaammodytes ammodytes venomwithstronghemorrhagicactivity.Toxicon.2011;58(6-7):570–82. 51. SajevicT,LeonardiA,KovačičL,etal.VaH3,oneoftheprincipalhemorrhaginsinViperaammodytesammodytes venom,isa homodimericP-IIIcmetalloproteinase.Biochimie.2013;95(6):1158–70. 52. LeonardiA,SajevicT,KovačičL,etal.HemorrhaginVaH4,a covalentheterodimericP-IIImetalloproteinase fromViperaammodytesammodytes witha potentialantitumouractivity.Toxicon.2014;77:141–55. 53. LeonardiA,GubenšekF,KrižajI.Purificationandcharacterisationoftwohemorrhagicmetalloproteinases fromthevenomofthelong-nosedviper,Viperaammodytesammodytes.Proteins.2001;40(1):55–62. 54. LeonardiA,SajevicT,LatinovićZ,etal.StructuralandbiochemicalcharacterisationofVaF1,a P-IIIafibrino- genolyticmetalloproteinasefromViperaammodytesammodytes venom.Biochimie. 2015;109:78–87. 55. ChenHS,ChenJM,LinCW,etal.NewinsightsintothefunctionsandN-glycanstructuresoffactorXactivator fromRussell’svipervenom.FEBSJournal.2008;275(15):3944–58. 56. OliveiraAK,PaesLemeAF,AsegaAF,etal.Newinsightsintothestructuralelementsinvolvedintheskin haemorrhageinducedbysnakevenommetalloproteinases.JThrombHaemost.2010;104(3):485–97. 72 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji … 57. YamazakiY,TakaniK,AtodaH,etal.Snakevenomvascularendothelialgrowthfactors(VEGFs)exhibitpotent activitythroughtheirspecificrecognitionofKDR(VEGFreceptor2).JBiolChem.2003;278(52):51985–8. 58. BaileyGS,ShipoliniRA.Purificationandpropertiesofa kininogenfromtheViperaammodytesammodytes. BiochemJ.1976;153:409–14. 59. LeonardiA,FoxJW,Trampuš-BakijaA,etal.TwocoagulationfactorXactivatorsfromViperaammodytes ammodytes venomwithpotentialtotreatpatientswithdysfunctionalfactorsIXaorVIIa.Toxicon.2008;52 (5):628–37. 60. LatinovićZ,LeonardiA,PetanT,etal.DisintegrinsfromthevenomofViperaammodytesammodytes efficiently inhibitmigrationofbreastcancercells.ActaChimSlov.2017;64(3):555–9. 61. MagdalanJ,TrochaM,Merwid-LadA,etal.ViperaberusbitesintheregionofsouthwestPoland–a clinical analysisof26cases.WildernessEnvironMed.2010;21(2):114–9. 62. KurtovićT,BrglesM,LeonardiA,etal.VaSP1,catalyticallyactiveserineproteinasefromViperaammodytes ammodytes venomwithunconventionalactivesitetriad.Toxicon.2014;77:93–104. 63. PrijateljP,CharnayM,IvanovskiG,etal.TheC-terminalandß-wingregionsofammodytoxinA,a neurotoxic phospholipaseA2 fromViperaammodytesammodytes,arecriticalforbindingtofactorXaandforanticoagu- lanteffect.Biochimie.2006;88(1):69–76. 64. LukšićB,CulićV,StričevićI,etal.Infantdeathafternose-hornedviper(Viperaammodytesammodytes)bite inCroatia:a casereport.Toxicon.2010;56(8):1506–9. 65. MalinaT,KrecsakL,KorsósZ,etal.SnakebitesinHungary –epidemiologicalandclinicalaspectsoverthe past36years.Toxicon.2008;51(6):943–51. 66. WesterströmA,PetrovB,TzankovN.EnvenomingfollowingbitesbytheBalkanadderViperaberusbosniensis: firstdocumentedcaseseriesfromBulgaria.Toxicon.2010;56(8):1510–5. 67. MooreRS.Second-degreeheartblockassociatedwithenvenomationbyViperaberus.ArchEmergMed.1988; 5(2):116–8. 68. AravanisC,IoannidisPJ,KtenasJ.Acutemyocardialinfarctionandcerebrovascularaccidentina younggirl aftera viperbite.BrHeartJ.1982;47(5):500–3. 69. ChadhaJS,AshbyDW,BrownJO.Abnormalelectrodiogramafteradderbite.BrHeartJ.1968;30(1):138–40. 70. CzajkaU,WiatrzykA,LutyńskaA.MechanismofViperaberus venomactivityandtheprinciplesofantivenom administrationintreatment.PrzeglEpidemiol.2013;67(4):641–6,729–33. 71. HøngeBL,HedegaardSK,CederstrømS,etal.HospitalcontactsafterbitebytheEuropeanadder(Viperaberus). DanMedJ.2015;62(3):A5022. 72. Karlson-StiberC,SalmonsonH,PerssonH.A nationwidestudyofViperaberus bitesduringoneyear –epide- miologyandmorbidityof231cases.ClinToxicol(Phila).2006;44(1):25–30. 73. SamelM,SiigurJ.MediummolecularweightfactorXactivatingenzymefromViperaberusberusvenom.Toxicon. 1995;33(1):41–52. 74. SamelM,VijaH,RönnholmG,etal.Isolationandcharacterizationofanapoptoticandplateletaggregation inhibitingL-aminoacidoxidasefromViperaberusberus(commonviper)venom.BiochimBiophysActa.2006; 1764(4):707–14. 75. SamelM,VijaH,SubbiJ,etal.MetalloproteinasewithfactorXactivatingandfibrinogenolyticactivitiesfrom Viperaberusberusvenom.CompBiochemPhysiolBBiochemMolBiol.2003;135(4):575–82. 76. SamelM,SiigurJ.IsolationandcharacterizationofhemorrhagicmetalloproteinasefromViperaberusberus (commonviper)venom.CompBiochemPhysiol.1990;97(2):209–14. 77. CalderónL,LomonteB,GutiérrezJM,etal.BiologicalandbiochemicalactivitiesofViperaberus (European viper)venom.Toxicon.1993;31(6):743–53. 78. CalveteJJ,Moreno-MurcianoMP,TheakstonRD,etal.Snakevenomdisintegrins:noveldimericdisintegrins andstructuraldiversificationbydisulphidebondengineering.BiochemJ.2003;372(3):725–34. 79. ChoJ,MosherDF.Roleoffibronectinassemblyinplateletthrombusformation.JThrombHaemost.2006; 4 (7):1461–9. 80. BeerE,MusianiR.A caseofintestinalinfarctionfollowingVipera aspis bite.Toxicon.1998;36(5):729–33. 81. SchmittC,BaleineJ,BeaupertuisO,etal.PersistentneurologicsymptomsdespiteViperfav(®)antidotetreatment afterVipera aspis bite:2cases.PresseMed.2016;45(6Pt1):601–2. 82. ReG,TrisolinoG,MiglioF.EyemuscleparalysisafterVipera aspis envenomation.JAccidEmergMed.1999; 16(6):458. 83. BeerE,PutortiF.Dysphonia,anuncommonsymptomofsystemicneurotoxicenvenomationbyVipera aspis bite.Reportoftwocases.Toxicon.1998;36(5):697–701. 73MedRazgl.2019;58(1): 84. DeHaroL,Robbe-VincentA,SaliouB,etal.UnusualneurotoxicenvenomationsbyViperaaspis snakesin France.HumExpToxicol.2002;21(3):137–45. 85. DeHaroL,GlaizalM,TichadouL,etal.Aspviper(Viperaaspis)envenomation:experienceoftheMarseille PoisonCentrefrom1996to2008.Toxins(Basel).2009;1(2):100–12. 86. FerquelE,deHaroL,JanV,etal.ReappraisalofViperaaspis venomneurotoxicity.PLoSONE.2007;2(11): E1194. 87. GarriguesT,DaugaC,FerquelE,etal.MolecularphylogenyofViperaLaurenti,1768andtherelatedgenera Macrovipera (Reuss,1927)andDaboia (Gray,1842),withcommentsaboutneurotoxicViperaaspisaspis popu- lations.MolPhylogenetEvol.2005;35(1):35–47. 88. NeilJ,ChoumetV,LeCoupanecA,etal.Guillain-Barrésyndrome:firstdescriptionofa snakeenvenomation aetiology.JNeuroimmunol.2012;242(1–2):72–7. 89. LonatiD,GiampretiA,RossettoO,etal.NeurotoxicityofEuropeanviperidsinItaly:PaviaPoisonControl Centrecaseseries2001–2011.ClinToxicol(Phila).2014;52(4):269–76. 90. RamazanovaAS,ZavadaLL,StarkovVG,etal.HeterodimericneurotoxicphospholipasesA2-thefirstproteins fromvenomofrecentlyestablishedspeciesVipera nikolskii:implicationofvenomcompositioninvipersyste- matics.Toxicon.2008;51(4):524–37. 91. JanV,MarounRC,Robbe-VincentA,etal.ToxicityevolutionofViperaaspisaspis venom:identificationand molecularmodellingofa novelphospholipaseA2 heterodimerneurotoxin.FEBSLett.2002;527(1–3):263–8. 92. PirazziniM,ZanettiG,MontecuccoC,etal.MolecularandtoxicologicalstudyofItalianvipervenomneuro- toxicity.In:37thInternationalCongressoftheEuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxi- cologists(EAPCCT),2017May16–19;Basel,Switzerland.ClinToxicol(Phila).2017,55(5):484. 93. SzoldO,Ben-AbrahamR,FrolkisI,etal.Tumornecrosisfactorasa mediatorofcardiactoxicityfollowing snakeenvenomation.CritCareMed.2003;31(5):1449–53. 94. KomoriY,SugiharaH.BiologicalstudyofmuscledegeneratinghemorrhagicfactorfromthevenomofVipera aspis aspis (aspicviper).IntJBiochem.1988;20(12):1417–23. 95. KomoriY,NikaiT,SugiharaH.IsolationandcharacterizationoffactorXactivatorfromthevenomofVipera aspis aspis.IntJBiochem.1990;22(9):1053–60. 96. KomoriY,SugiharaH.Physiologicalandbiochemicalpropertiesofa kallikrein-likeenzymefromthevenom ofVipera aspis aspis (aspicviper).Toxicon.1988;26(12):1193–203. 97. KomoriY,SugiharaH.Purificationandphysiologicalstudyofa hypotensivefactorfromthevenomofVipera aspis aspis (aspicviper).Toxicon.1990;28(4):359–69. 98. LambT,deHaroL,LonatiD,etal.AntivenomforEuropeanVipera speciesenvenoming.ClinToxicol(Phila). 2017;55(6):557–68. 99. LebanV,GrencD.Zdravljenjeugrizovstrupenihkačv Sloveniji.In:KrižmanI,ed.29.strokovnisestanekinter- nistov2017,zbornikpredavanj;2017Oct14–15.Ljubljana:Slovenskozdravniškodruštvo,Združenjeinternistov; 2017.p.116–21. 100. ErdmanAR,DartRC.SnakeAntivenomsfortheUnitedStates.In:DartRC(ed.)MedicalToxicology.Third Edition.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2004.p.249–56. 101. BushSP,RuhaAM,SeifertSA,etal.ComparisonofF(ab’)2 versusFabantivenomforpitviperenvenomation: A prospective,blinded,multicenter,randomizedclinicaltrial.ClinToxicol(Phila).2015;53(1):37–45. 102. WhiteJ.Snakevenomsandcoagulopathy.Toxicon.2005;45(8):951–67. 103. PerssonH.EnvenomingbyEuropeanvipersantivenomtreatment-influenceonmorbidity.PrzeglLek.2001; 58(4):223–5. 104. KurtovićT,BrvarM,GrencD,etal.A singledoseofViperfavTM maybeinadequateforViperaammodytes snakebite:a casereportandpharmacokineticevaluation.Toxins(Basel).2016;8(8):E244. 105. PersonneM,HulténP.Theneedofa secondantivenomdoseaftersnakebitesbyViperaberus.37thInternatio- nalCongressoftheEuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologists(EAPCCT),2017May 16–19,Basel,Switzerland.ClinToxicol(Phila).2017;55(5):488. 106. LewinM,SamuelS,MerkelJ,etal.Varespladib(LY315920)Appearstobea potent,broad-spectrum,inhibitor ofsnakevenomphospholipaseA2 anda possiblepre-referraltreatmentforenvenomation.Toxins(Basel). 2016;8(9):248. 107. HuangTF,HsuCC,KuoYJ.Anti-thromboticagentsderivedfromsnakevenomproteins.ThrombJ.2016;14 Suppl1:18. Prispelo15. 5. 2018 74 VidLeban,MiranBrvar,IgorKrižaj,AdrijanaLeonardi,KatarinaČerne Stru pe ne kače v Slo ve ni ji …