93 PREPOZNAVANJE IN OBVLADOVANJE NEŽELENIH UŒINKOV OB ORALNEM TARŒNEM ZDRAVLJENJU NAPREDOVALEGA BAZALNOCELIŒNEGA RAKA KOŽE IN METASTATSKEGA MALIGNEGA MELANOMA asist. Minka Macanovi ć, mag. zdr. neg. Onkološki inštitut Ljubljana, Enota za klini čne raziskave mmacanovic@onko-i.si IZVLE ČEK Prispevek obravnava dve najpogostejši vrsti kožnega raka: metastatski maligni melanom in napredovali bazalnoceli čni karcinom. Na kratko predstavi možnosti tar čnega zdravljenja, pri čemer izpostavi nove možnosti zdravljenja malignega melanoma (vemurafenib) in bazalnoceli čnega karcinoma kože (vismodegib) s tar čnimi zdravili. Poudarjena je vloga zdravstvene nege pri prepoznanju, slede- nju in obvladovanju neželenih u činkov omenjenih zdravil v okviru njenih pristoj- nosti. Cilj prispevka je predstaviti ONS (Oncology Nursing Society), PEP (Putting Evidence into Practice) smernice za lažje prepoznavanje in pomo č pri obvlado- vanju neželenih u činkov omenjenega tar čnega zdravljenja. Navedene so smer- nice, ki jih lahko medicinska sestra uporabi po trenutnih pristojnostih pri svo- jem zdravstveno-vzgojnem in zdravstveno-negovalnem delu. Sklepne smernice zagotavljajo zanesljive in u činkovite izide za pacienta, ki pa jih bo v prihodnje potrebno premišljeno oblikovati ter dodati v standardne postopke onkološke zdravstvene nege. Klju čne besede: tarčno zdravljenje, maligni melanom, bazalnoceli čni karcinom, neželeni u činki, PEP priporo čila. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 94 UVOD Rakave bolezni kože spadajo med najpogostejše oblike malignih bolezni. Najpo- gostejše vrste kožnega raka so bazalnoceli čni karcinom (bazaliom), ploš čatoce- lični karcinom (skvamozni, planocelularni, spinocelularni karcinom) in melanom. Med njimi maligni melanom predstavlja približno 5 % vseh kožnih rakov, odgo- voren pa je za ve č kot 90 % vseh smrti zaradi kožnega raka. Melanom ne spada med najpogostejše vrste raka, se pa njegova pogostost viša najhitreje med vse- mi raki. V Sloveniji je med letoma 2001 in 2005 za malignim melanomom kože na novo zbolelo 314 ljudi, do leta 2010 že 447 ljudi, napovedni interval do leta 2014 pa je 563 ljudi (Primc Žakelj idr., 2010). Ob napredku sodobne znanosti, ki omogo ča daljše preživetje pacientov z rakom kože, ni ve č pomembno le, ali bo pacient preživel in koliko časa bo živel, ampak kako bo živel, da bodo izidi zdravljenja in zdravstvene nege pozitivni. Danes je v fazi klini čnega preizkušanja množica tar čnih zdravil in vakcin, ki bodo še nadalje izboljšala preživetje pacientov s kožnim rakom in kakovost njihovega življenja. Razsejana rakasta bolezen se spreminja v kroni čno in obvladljivo bolezen, ki jo bodo z razli čnimi manj toksi čnimi zdravili obvladovali vedno daljše obdobje ( Ču- fer in Snoj, 2007). V okviru klini čnih raziskav na Onkološkem inštitutu Ljubljana trenutno poteka ve č kliničnih raziskav (faze I, faze II in faze III) za zdravljenje ma- lignih kožnih sprememb. Med njimi sta tudi dve klini čni raziskavi za zdravljenje bazalnoceli čnega karcinoma ter metastatskega malignega melanoma s tar čnimi zdravili, in sicer: • odprta multicentri čna raziskava faze II z enim krakom za oceno varnosti vi- smodegiba (GDC-0449) pri pacientih z lokalno napredovalim ali metastat- skim bazalnoceli čnim karcinomom — STIVIE ter • odprta multicentri čna raziskava razširjenega dostopa do zdravila vemurafe- nib (RO5185426) pri pacientih z metastatskim melanomom – BRAF, ki je v zaklju čku (OIL, 2014). Zdravstvena vzgoja pacientov pred za četkom jemanja tar čnih zdravil je name- njena pripravi pacienta na zdravljenje. Pacienti tako lahko aktivno skrbijo za prepre čevanje in lajšanje neželenih u činkov zdravljenja s tar čnimi zdravili. Ne- želene u činke tako prepoznajo in pravo časno poiš čejo ustrezno pomo č. Medi- cinska sestra ima pri tem pomembno vzgojno-izobraževalno vlogo, poleg tega pa je klju čna vez med pacientom in njegovim le če čim onkologom (Pe čan Salo- kar, 2013). Vloga raziskovalne medicinske sestre, ki sodeluje pri klini čnih raziskavah, je di- nami čna in vklju čuje ve č vidikov: zdravstveno vzgaja pacienta, je neposreden izvajalec zdravstvene nege, koordinator zdravstvene nege in koordinator razi- skave ter tudi prenašalec znanj v prakso onkološke zdravstvene nege (Raja-Jo- nes, 2002). Prepoznavanje in pomo č pri obvladovanju neželenih u činkov zgo- raj omenjenih študijskih zdravil je izrednega pomena. Zanima nas, s katerimi (z dokazi podprtimi) pristopi lahko pacientu svetujemo in pomagamo pri ob- 95 Prepoznavanje in obvladovanje neželenih u činkov ob oralnem tar čnem zdra- vljenju napredovalega bazalnoceli čnega raka kože in metastatskega malignega melanoma vladovanju neželenih u činkov oralnega tar čnega zdravljenja bazalnoceličnega raka kože in malignega melanoma ter tako pripomoremo k izboljšanju kakovo- sti življenja onkoloških pacientov. Posledi čno je namen prispevka predstavitev PEP (Putting evidence into practice) priporo čil za obvladovanje najpogostejših neželenih u činkov zgoraj omenjenega zdravljenja, ki jih lahko pri svojem zdra- vstveno-vzgojnem in zdravstveno-negovalnem delu uporabimo za najboljši pa- cientov izid. OSNOVE DVEH NAJPOGOSTEJŠIH VRST MALIGNIH KOŽNIH RAKOV • Bazalnoceli čni karcinom (BCK) Je oblika kožnega raka, ki vznikne iz bazalnih celic kože. Najpogosteje se pojavi na koži zgornjih dveh tretjin obraza (nos, lica, čelo) kot tumorski vozli č z ulce- racijo ali brez nje, lahko pa se razvije tudi na drugih delih telesa. BCK je po časi rasto č, lokalno invaziven maligni tumor, ki redko metastazira. Umrljivost zaradi BCK je majhna, vendar pa lahko napredovala bolezen povzro či precejšnjo obo- levnost zaradi svoje lege na obrazu, nagnjenosti k ponovitvi, množi čnemu poja- vu rakavih sprememb na koži ter možnosti uni čenja lokalnih tkiv. BCK pogosto ulcerira. Razjedo prekrije krusta, ki lahko za seboj pusti atrofi čno brazgotino. Ul- ceracije postajajo s časoma vse ve čje, se širijo v vse smeri in lahko povzro čijo ob- sežno uni čenje okolnih tkiv. Najpogostejši na čin zdravljenja bazaliomov je sicer kirurška ekscizija — izrez. Uspešnost zdravljenja (85—95 %) je odvisna od veli- kosti lezije, histološkega tipa in lokalizacije tumorja, popolnosti ekscizije z var- nostnim robom (SCF, 2014). Lokalno zdravljenje z obsevanjem in brahiterapijo se uporabljata predvsem pri starejših pacientih, ki niso primerni za kirurško zdra- vljenje, in pri obsežnih tumorskih raš čah (Kep in sod., 2011). Trenutno dostopno oralno tar čno zdravilo za zdravljenje napredovalega BCK- -ja (v okviru klinične raziskave) je vismodegib (Erivedge). Je zdravilo proti raku, ki vsebuje zdravilno u činkovino GDC-0449. Uporablja se za zdravljenje odraslih pacientov z bazalnoceli čnim karcinomom v napredovalih fazah: kadar je rak me- tastatski in povzro ča simptome ali kadar je lokalno napredoval in zdravljenje z operacijo ali radioterapijo ni primerno. Zdravilo so preu čevali v eni glavni študiji, v katero so bili vklju čeni 104-je pacienti z metastatskim ali lokalno napredovalim bazalnoceli čnim karcinomom. Pacienti so zdravilo prejemali, dokler se bolezen ni poslabšala, ko zdravljenja niso ve č prenašali ali so iz študije izstopili. Zdravila niso primerjali z nobenim drugim zdravilom. Glavno merilo u činkovitosti je bil odziv na zdravljenje, ki je temeljil na zmanjšanju velikosti tumorja za najmanj 30 % ali odsotnost vseh zna- kov raka (objektivni delež odziva). Na zdravljenje se je odzvalo približno 33 % (11 od 33) pacientov z metastatskim bazalnoceli čnim karcinomom in 48 % (30 od 63) pacientom z lokalno napredovalim bazalnoceli čnim karcinomom. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 96 Najpogostejši neželeni u činki zdravljenja (ki so jih zabeležili pri ve č kot treh od desetih oseb z vismodegibom) so: miši čni kr či, alopecija (izpadanje las), disgev- zija (motnje okušanja), hujšanje, iz črpanost (utrujenost) in navzea (ob čutek sla- bosti) (EMA, 2013). • Maligni melanom (MMM) Je vrsta kožnega raka, ki se pojavlja z maligno transformacijo celic, ki dajejo koži porjavelost (melanociti). Melanom je glavni vzrok smrti, povezane s kožnim ra- kom. Diagnoza se najpogosteje postavi glede na anamnezo o spreminjanju pi- gmentnih znamenj, novo nastalih znamenjih, izpostavljenosti soncu in opekli- nah. Pri klini čnem pregledu pregledajo celotno kožo in pigmentna znamenja ocenjujejo po sistemu ABCDE, kjer je A — asimetrija (angl. asymmetry), B — ro- bovi (angl. borders), C — barva (angl. colour), D — premer (angl. diameter), E — spreminjanje (angl. evolution), ter glede na dvig nad nivo kože. Maligni me- lanom se lahko pojavi v številnih organih, najpogosteje na koži. Prvi znaki me- lanoma so obi čajno sprememba velikosti, oblike ali barve kožnega znamenja. Sumljiva znamenja so tista, ki so nesimetri čna in nepravilne oblike, z nepravilni- mi, zabrisanimi robovi, neenakomerno obarvana ali ve čbarvna, ve čja od 6 mm in nad nivojem kože. Pri sumljivih pigmentnih spremembah opravijo za potrditev diagnoze ekscizij- sko biopsijo, pri kateri izrežejo celotno pigmentno spremembo z varnostnim ro- bom 2—5 mm. Zdravljenje primarnega melanoma je kirurško — izrez celotne lezije z dovolj velikim varnostnim robom zdrave kože, ki je odvisen od debeline primarnega melanoma (Ho čevar, 2009). Če radikalni kirurški posegi niso možni, lahko kirurško zdravljenje dopolnijo z lokalnim obsevanjem. Paliativno obseva- nje zasevkov je pomembno, ker zmanjša simptome bolezni. Za standardno do- polnilno zdravljenje melanoma priporo čajo zdravljenje z interferonom v visokih odmerkih. Sistemsko zdravljenje napredovale bolezni s kemoterapijo je danes u činkovito pri najve č četrtini pacientov. V zadnjih letih so tudi pri pacientih z melanomom na voljo tar čna zdravila (vemurafinib, ipilimumab), s katerimi lah- ko pomembno podaljšamo preživetje (OIL, 2014). Trenutno dostopno oralno tar čno zdravilo za zdravljenje MMM je vemurafenib (Zelboraf). Zdravilo so v glavni študiji, ki je vklju čevala 675 pacientov z melano- mom z vsebnostjo mutacije BRAF V600 in pri katerih se je tumor razširil ali ga ni bilo mogo če kirurško odstraniti, primerjali z zdravilom proti raku dakarbazin. Pacienti so konkretno zdravilo prejemali, kolikor dolgo so lahko, preden se je bo- lezen poslabšala ali je zdravljenje zanje postalo preve č neugodno. Glavni merili u činkovitosti sta bili čas preživetja (celotno preživetje) in čas preživetja brez po- slabšanja bolezni (preživetje brez napredovanja bolezni). Zdravilo je bilo u činkovito pri podaljšanju pacientovega življenja in odložitvi po- slabšanja bolezni. Glavna študija je pokazala, da so pacienti, ki so jemali zdravi- lo Zelboraf, v povpre čju živeli 13,2 meseca, medtem ko so pacienti, ki so jemali 97 Prepoznavanje in obvladovanje neželenih u činkov ob oralnem tar čnem zdra- vljenju napredovalega bazalnoceli čnega raka kože in metastatskega malignega melanoma dakarbazin, živeli 9,6 meseca. Poleg tega se je bolezen pri bolnikih, ki so jemali zdravilo Zelboraf, poslabšala v povpre čju po 5,3 meseca, medtem ko se je pri pa- cientih, ki so jemali dakarbazin, bolezen poslabšala po 1,6 meseca (EMA, 2012). Med marcem 2011 in januarjem 2013 je bilo vklju čeno v zdravljenje z vemurafe- nibom v multicentri čno raziskavo 3226 pacientov (multicentri čna raziskava s 44 državami, med njimi tudi Slovenija). Prese čna analiza podatkov je pokazala na- slednje najpogostejše neželene u činke tarčnega zdravljenja z BRAF inhibitorjem: alergi čne kožne reakcije (1592 pacientov, tj. 49 %), bole čina v sklepih (1259 pri- merov, tj. 39 %), utrujenost (1093 zdravljenih, tj. 34 %), fotosenzibilna reakcija — reakcija, podobna son čnim opeklinam, ki so posledica izpostavljenosti svetlo- bi (994 pacientov, tj. 31 %), izguba las (826 primerov, tj. 26 %) in slabost (628 zdravljenih, tj. 19 %). Zmerni in hudi neželeni u činki, ki so bili zabeleženi pri starejši populaciji (75 let in ve č) pri 1480 pacientih (46 %), so: ploš čato celični karcinom kože (389 prime- rov, tj. 12 %), kožni izpuš čaji (155 zdravljenih, tj. 5 %), odstopanja pri serumskih testih jetrnih encimov (165 bolnikov, tj. 5 %), bole čine v sklepih (106 primerov, tj. 3 %) in utrujenost (93 pacientov, tj. 3 %) (EMA, 2012). POMO Č PRI OBVLADOVANJU NEŽELENIH U ČINKOV ZDRAVLJENJA Z VISMO- DEGIBOM IN VEMURAFENIBOM Za onkološko zdravstveno nego je pomembno védenje, s katerimi (z dokazi pod- prtimi) pristopi lahko pacientu svetujemo pri prepoznavanju najpogostejših ne- želenih u činkov in pomagamo v zdravstvenem timu pri obvladovanju le-teh v času oralnega zdravljenja z vismodegibom in vemurafenibom. Pri pregledu literature v elektronskih bazah podatkov The Cochrane library, CI- NAHL, MEDLINE ter Google so bile uporabljene klju čne besede: tar čno zdra- vljenje, vismodegib, vemurafenib IN obvladovanje, zdravstvena nega, oskrba, IN utrujenost, slabost, bruhanje, motnje okusa, miši čni kr či, alopecija, hujša- nje, pruritus, bole čina v sklepih, utrujenost, fotosenzibilna reakcija. Iskanje je bilo omejeno na angleško literaturo, kvalitativne in kvantitativne raziskave. Za- radi namembnosti prispevka so bila izbrana ONS PEP priporo čila, ki združujejo znanje, pridobljeno na podlagi kvalitativnih in kvantitativnih raziskav in so na- menjena zagotavljanju intervencij, ki so v pomo č pri napredni oskrbi bolnikov. Priporo čila se lahko vključijo pri oblikovanju smernic, klini čnih poti ter standar- dov oskrbe (ONS, 2011). Po enakem vodilu pa so oblikovana ACR (American In- stitute for Cancer Research, 2011) priporo čila za obvladovanje motenj okušanja ter AAN (American acadamy of neurology, 2010) priporo čila za obvladovanje miši čnih kr čev. Vsa priporo čila vsebujejo tako farmakološka priporo čila kot tudi nefarmakološke intervencije za u činkovito obvladovanje neželenih u činkov (glej preglednico od 1 do 7). Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 98 PRIPORO ČILA ZA OBVLADOVANJE NAJPOGOSTEJŠIH NEŽELENIH U ČINKOV ZDRAVLJENJA Z VISMODEGIBOM: PREGLED NA DOKAZIH OSNOVANE LITE- RATURE • Slabost Preglednica 1: ONS PEP priporo čila za obvladovanje slabosti in bruhanja (King idr., 2011). Ukrepi, priporo čljivi za prakso: kanabis/kanabinoidi, neurokinin 1 receptor antagonist (NK1), serotonin 5HT3 receptor antagonisti (5HT3), transdermalni granisetron. Ukrepi, ki so verjetno u činkoviti: Gabapentin, hipnoza, obvladovanje bolnikovih pri čakovanj, Olanzapin, Proge- stin, vodeni sprostitveni trening in meditacija, deksametazon. Ukrepi, ki so koristni, vendar lahko povzro čijo škodo: spodbuda virtualne realnosti. Ukrepi, katerih u činkovitost še ni dokazana v praksi: akupresura, akupunktura, elektroakupunktura, sprostitvene vaje, ingver, sok grenivke, haloperidol, zeliš čni preparati, masaža, aromaterapija, metoclopra- mid, mirtazapin, olanzapin, ondansetron, proklorperazin, talidomid, joga. Ukrepi, ki so neu činkoviti: Cocculin. Ukrepi, ki niso priporo čljivi za uporabo: metopimazin. • Mišični kr či Preglednica 2: NHS (National health Society of england) in AAN (American aca- damy of neurology) priporo čila za obvladovanje mišičnih kr čev, 2010. Ukrepi, priporo čljivi za prakso: magnezij in kalcij, vitamin B-kompleks, naftidrofuril, diltiazem. Ukrepi, ki so verjetno u činkoviti: vitamin D, vitamin E, razvejane aminokisline, taurin, L-karnitin, intravensko al- bumini in kinidini. Ukrepi, ki so koristni, vendar lahko povzro čijo škodo: kinini, cink. Ukrepi, katerih u činkovitost ni še dokazana v praksi: raztegovanje muskulature v stanju, ko ni kr čev, sprostitev podplatov v poste- lji, razrahljanje rjuh in posteljnega perila, namakanje okon čin v hladni vodi/ hladna kopel. Ukrepi, ki so neu činkoviti: baklofen, karbamazepin in okskarbazepin. 99 Prepoznavanje in obvladovanje neželenih u činkov ob oralnem tar čnem zdra- vljenju napredovalega bazalnoceli čnega raka kože in metastatskega malignega melanoma • Motnje okušanja Obvladovanje motenj okušanja je bilo podro čje, ki je zaradi svojega nepopolne- ga razumevanja patofiziologije trenutno popolnoma neraziskano. Trenutno ne obstajajo smernice za farmakološko obvladovanje motenj okušanja. Sistemati č- ni pregled do sedaj objavljenih študij (Su idr., 2013) poro ča o nasprotujo čih se ugotovitvah farmakološkega obvladovanja. Preglednica 3: ACR (American Institute for Cancer Research) priporo čila za ob- vladovanje motenj okušanja, 2011. Ukrepi, ki so verjetno u činkoviti: pavza s tar čnim zdravljenjem. Ukrepi, ki so koristni, vendar lahko povzro čijo škodo: cink. Ukrepi, katerih u činkovitost še ni dokazana v praksi: uživanje hrane, ki je hladna ali ima sobno temperaturo; izogibanje uporabi kovinske srebrnine; dodajanje za čimb živilom (sol, origano, bazilika, cimet in ingver); izbira beljakovinskih izdelkov z blagim okusom (piš čanec, puran, tofu, mle čni izdelki in jajca); zmanjšanje uživanja grenkih ali kovinskih živil (kava, čo- kolada in rdeče meso); mariniranje mesa; izbira zamrznjenenega sadja (melo- na, grozdje ali pomaran če); dodajanje maš čob in omak; trdi nesladkani bon- boni; pitje ustrezne koli čine vode; zdravo prehranjevanje z zdravimi živili in porazdeljenimi majhnimi obroki ve čkrat na dan. Ukrepi, ki so neu činkoviti: Glutamin (Strasser idr., 2008). • Hujšanje/izguba apetita Preglednica 4: ONS PEP priporo čila za obvladovanje hujšanja in izgubi apetita (Underhill idr., 2011). Ukrepi, priporo čljivi za prakso: kortikosteroidi, progestini. Ukrepi, ki so verjetno u činkoviti: posvet pri dietetiku; prehranski na črt. Ukrepi, ki so koristni, vendar lahko povzro čijo škodo: zeliš čna mešanica iz korenine astragalusa, ciproheptadin, grelin, melatonin, OHR 118, omega 3 maš čobne kisline, aminokisline, pentoksifilin, talidomid. Ukrepi, katerih u činkovitost še ni dokazana v praksi: karnitin. Ukrepi, ki so neu činkoviti: kanabis. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 100 PRIPORO ČILA ZA OBVLADOVANJE NAJPOGOSTEJŠIH NEŽELENIH U ČINKOV ZDRAVLJENJA Z VEMURAFENIBOM; PREGLED NA DOKAZIH OSNOVANE LI- TERATURE • Bole čine v sklepih in mišicah (athralgia in mialgia) Preglednica 5: ONS PEP priporo čila za obvladovanje bole čin v mišicah in skle- pih (Miaskowski, 2011). Ukrepi, priporo čljivi za prakso: epiduralna analgezija in lokalna subkutana infuzija. Ukrepi, ki so verjetno u činkoviti: Gabapentin, hipnoza, glasbena terapija, tramadol. Ukrepi, ki so koristni, vendar lahko povzro čijo škodo: akupresura, akupunktura, ketamin, aromaterapija, masaža, paravertebralna blokada, pregabalin, vodena sprostitev/meditacija, refleksoterapija, remifenta- lini, terapevtski dotik, topi čni anestetiki. • Utrujenost Preglednica 6: ONS PEP priporo čila za obvladovanje utrujenosti (Mitchell idr., 2011). Ukrepi, priporo čljivi za prakso: vadba. Ukrepi, ki so verjetno u činkoviti: abirateron acetat; kognitivne intervencije za spodbudo spanja; tehnike za ohranitev vitalnosti in energije; ginseng; masaža; zavestno zmanjševanje stre- sa; modafilin; psihoterapevtske intervencije; joga. Ukrepi, ki so koristni, vendar lahko povzro čijo škodo: preparati za stimulacijo eritropoeze. Ukrepi, katerih u činkovitost še ni dokazana v praksi: akupesura, akupunktura, akustimulacija, terapija z živalmi, delovna terapi- ja, tehnike sproš čanja (body-mind-spirit), bupropion, karnitin, koencim Q 10 (CoQ10), spoznavni skupinski trening, refleksoterapija, deksamfetamin, dietni dodatki, donepenzil, bioterapija, izražanje s pisanjem (dnevnik), guarana, vo- dena sprostitev, hepatoterapija, zeliš čna terapija, hipnoza, svetlobna terapi- ja, meditacija, izvle ček bele omele, multivitaminski dodatki, glasbena terapija, omega 3 maš čobne kisline, paroksetin, polarna terapija, progestini, miši čna sprostitev, vodene sprostitve, psihoterapija. • Alergične kožne reakcije Ker lahko ob tar čnem zdravljenju malignega melanoma razli čni toksi čni sopo- javi prizadenejo hkrati kožo, lase in nohte, je podana splošna PEP preglednica. Specifi čne alergi čne kožne reakcije, kot so kožni izpuš čaji, eritrodizestezija dlani in podplatov (znana tudi pod imenom palmo-plantarni sindrom ali hand-foot sindrom), kseroza (suha, rde ča in občutljiva koža), glivi čna in bakterijska vnetja 101 Prepoznavanje in obvladovanje neželenih u činkov ob oralnem tar čnem zdra- vljenju napredovalega bazalnoceli čnega raka kože in metastatskega malignega melanoma kože in nohtov, fotosenzibilna reakcija kože, izpadanje las, hiperpigmentacija, ob čutljivost na son čno svetlobo ali tengliektaze (Sinha et al, 2012; Lacouture et al, 2013) se pojavljajo individualno ali hkrati. Posledi čno vsaka posamezna aler- gi čna kožna reakcija zahteva svoj na dokazih temelje č pristop, ki pa ni predmet tega prispevka. Preglednica 7: ONS PEP priporo čila za obvladovanje alergi čnih kožnih reakcij (Williams, 2011). Ukrepi, ki so verjetno u činkoviti: prilagoditev doze ali pavza s tar čnim zdravljenjem. Ukrepi, katerih u činkovitost še ni dokazana v praksi: antibioti čno zdravljenje, benzoil peroksid, losjon za nego kože na osnovi ovsa, kortikosteroidi, COX 2 inhibitorji, vlažilne kreme (brez parabenov in silikonov), nizkodozni aspirin, preparati na osnovi petroleja, pimekrolim, lokalni hladni obkladki, zaš čita pred soncem (mehanska ter topi čna), tazaroten. Ukrepi, ki so neu činkoviti: topi čna terapija s preparati na osnovi urae. Ukrepi, ki niso priporo čljivi za uporabo: Pirodoksin. ZAKLJU ČEK Kožni tumorji so po statisti čnih podatkih v porastu. Tar čna zdravila predstavljajo prihodnost zdravljenja metastatskega malignega melanoma in napredovalega bazocelularnega kožnega karcinoma. Ob tar čnem zdravljenju se neželenim u čin- kom ne moremo izogniti, lahko pa jih uspešno obvladujemo. Farmakološko ob- vladovanje neželenih u činkov zdravljenja je domena medicine v sklopu sprejetih nacionalnih in mednarodnih smernic. Za medicinsko sestro pa je pomembno, da zna ob tar čnem zdravljenju z vismodegibom in vemurafenibom pacientu sveto- vati, prepozna neželen u činek ter pomaga pri obvladovanju le-tega. Za prepoznavanje in svetovanje pacientom ob pojavu neželenih u činkov zdra- vljenja so lahko vodilo ONS PEP priporo čila. Ker omenjena priporo čila združuje- jo znanje, pridobljeno na podlagi kvalitativnih in kvantitativnih raziskav, se in- tervencije lahko vključijo pri oblikovanju smernic, klini čnih poti ter standardov oskrbe. Informacije se lahko integrirajo in nas vodijo k napredni onkološki zdra- vstveni negi. Pred uporabo smernic se je vsekakor potrebno zavedati, da le-te niso prilagojene slovenskemu prostoru. Pri prenosu tovrstnih priporo čil v stan- dard oskrbe zdravstvene nege je nujno potreben premišljen, multidisciplinaren in prilagojen pristop. Naloga prihajajo čih raziskav v onkološki zdravstveni negi, v slovenskem prosto- ru, je predvsem razvoj randomiziranih raziskav za ugotavljanje u činkovitosti ne- farmakoloških ukrepov »rumene« lu či na PEP semaforjih, kot so: uporaba los- jonov na osnovi ovsa, uporaba vlažilnih krem, u činkovitost hladilnih obkladkov, Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 102 u činkovitost delovne terapije za odpravo neželenih u činkov, klini čno testiranje priporo čil za obvladovanje motenj okusa itd. LITERATURA - American Institute for Cancer Research. Nutrition of the cancer patient. Washing- ton DC, 2010. Dostopno na: http://www.aicr.org/site/DocServer/Nutrition_of_Patient. pdf‚docID=1567 (09. 08. 2014). - EMA. Vismodegib. Povzetek EPAR za javnost, 2013. Dostopno na: http://www. ema.europa.eu/docs/sl_SI/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/hu- man/002602/WC500146821.pdf (19. 05. 2014). - EMA. Vemurafenib. Povzetek EPAR za javnost, 2012. Dostopno na: http://www. ema.europa.eu/docs/sl_SI/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/hu- man/002409/WC500124320.pdf (19. 05. 2014). - Hočevar M. Kožni rak. Onkologija, prva izdaja. Mladinska knjiga, Ljubljana 2009; 238—244. - Katzberg HD; Khan AH, So YT. Assessment: symptomatic treatment for muscle cramps (an evidence-based review): report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American academy of neurology. Neurology 2010; 74 (8): 691— 696. - Kep B, Jankovi ć T, Marolt. P. Brahiterapija kožnega raka. Projektna naloga. Univerza v Ljubljani. Zdravstvena fakulteta, oddelek za radiološko tehnologijo, 2011: 4—12. - King CR, Cherwin C, Czaplewski LM et all. ONS. PUTTING EVIDENCE INTO PRACTICE (PEP): CLINICAL RESOURCES. Pep topics: Nausea and vomiting, 2011. Dostopno na: https://www.ons.org/practice-resources/pep/chemotherapy-induced-nausea-and-vo- miting (10. 08. 2014). - Lacouture M, Duvic M, Hauschild A, Peieto VG et all. Analysis of Dermatologic Events in Vemurafenib-treated Patients with melanoma. The Oncologist, 2013: 1—9. - Miaskowski C, Jeannine M, Brant J et all. ONS. PUTTING EVIDENCE INTO PRACTICE (PEP): CLINICAL RESOURCES. Pep topics: Acute pain, 2011. Dostopno na https://www. ons.org/practice-resources/pep/pain/acute-pain (10. 08. 2014). - Mitchell S, Clark JC, DeGennaro RM et all. ONS. PUTTING EVIDENCE INTO PRACTI- CE (PEP): CLINICAL RESOURCES. Pep topics: Fatigue, 2011. Dostopno na:https://www. ons.org/practice-resources/pep/fatigue (10. 08. 2014). - NHS choises. Treating cramps. Clinical trials owerwie. Dostopno na: http://www.nhs. uk/Conditions/legcrampsunknowncause/Pages/clinical-trial.aspx (10. 08. 2014). - Onkološki Inštitut Ljubljana. Kožni rak. Informacije za javnost. Dostopno na: http:// www.onko-i.si/za_javnost_in_bolnike/vrste_raka/kozni_rak/ (19. 05. 2014). 103 Prepoznavanje in obvladovanje neželenih u činkov ob oralnem tar čnem zdra- vljenju napredovalega bazalnoceli čnega raka kože in metastatskega malignega melanoma - Onkološki Inštitut Ljubljana. Raziskovalna in izobraževalna dejavnost: programi, pro- jekti in študije, 2014. Dostopno na: http://www.onko-i.si/dejavnosti/raziskovalna_ in_izobrazevalna_dejavnost/programi_projekti_in_studije/klinicne_studije/ (19. 05. 2014). - ONS. PEP- Putting Evidence into Practice. Help Improve Evidence-Based Practice: Get Involved in PEP, 2011. Dostopno na: http://www2.ons.org/Research/PEP (10. 08. 2014). - Pe čan Salokar T. Zdravstena vzgoja bolnika, ki prejema tar čna zdravila. Standard zdra- vstvene nege. Dejavnost zdravstvene nege in oskrbe bolnika. Onkološki inštitut Lju- bljana, 2013: 1. - Primc Žakelj M in sod. Rak v Sloveniji 2010. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epi- demiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2013: 37–48. - Raja Jones H. Role boundaries – research nurse or clinical nurse specialist? A literature review. JCN, 2002; 11(4): 415. - Sinha R, Edmonds K, Newton-Bishop JA, Gore ME, Larkin L, Fearfield L. Cutaneous adverse events associated with vemurafenib in patients with metastatic melanoma: practical advice on diagnosis, prevention and management of the main treatment-re- lated skin toxicities. British Association of Dermatologists, 2012; 167: 987–994. - Skin Cancer Foundtion (SCF). Basal Cell Carcinoma. Dostopno na http://www.skincan- cer.org/skin-cancer-information/basal-cell-carcinoma (19. 05. 2014). - Snoj N, Čufer T. Biološko in tar čno zdravljenje karcinomov. Onkologija, 2007; 11(1): 76. Su N., Ching V, M Grushka. Taste Disorders: A review. JCDA, 2013: 79—86. - Underhill M, Caron P, Rogers B. ONS. PUTTING EVIDENCE INTO PRACTICE (PEP): CLI- NICAL RESOURCES. Pep topics: Anorexia, 2011. Dostopno na: https://www.ons.org/ practice-resources/pep/anorexia (10. 08. 2014). - Williams L, Carlson J, Fuhrman C. ONS. PUTTING EVIDENCE INTO PRACTICE (PEP): CLI- NICAL RESOURCES. Pep topics: Skin reactions, 2011. Dostopno na: https://www.ons. org/practice-resources/pep/skin-reactions(10. 08. 2014).