NikŽlak1,LukaVitez2,MarijaHribernik3,MatejDrobnič4 ana to mi ja in kli nični po men an te ro la te ral ne vezi ko len ske ga skle pa AnatomyandClinicalSignificanceofAnterolateralKneeLigament IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:koleno,anterolateralnavez,sprednjakrižnavez,rotacijskastabilnost,rekonstrukcija, Segondovzlom Anterolateralnavezjevsklepniovojniciležečastrukturanalateralnistranikolena.Iz- viranaprominencilateralnegakondilastegnenice,nekolikoanteriornoodlateralneko- lateralneveziinpotekapoševnoanterolateralnonaproksimalnidelgolenice,medGerdijev tuberkelterkonicoglavicemečnice.Imapomembnovlogoprianterolateralniinnotra- njirotacijskistabilnostikolena.Poškodboanterolateralnevezipovezujejospoškodbospred- njekrižnevezi.Vdoločenihokoliščinahseanterolateralnaveziztrgaznarastiščanagolenici, karjepoznanokotSegondovzlom.Smernic,kibinedvoumnopriporočilerekonstrukci- joanterolateralnevezihkratizrekonstrukcijosprednjekrižnevezi,trenutnošeni.Kljub temuserekonstrukcijaanterolateralnevezivednopogostejeizvajapriprimarnihrekon- strukcijahsprednjekrižnevezishudorotacijskonestabilnostjoinprirevizijskihoperacijah poponovnihpoškodbah.Anterolateralnavezjebilaprvičopisanažev19.stoletju,vendar jepritegnilapozornoststrokovnejavnostileta2013,kosojolaičnimedijinapodlagiznans- tvenepublikacijeClaesainsodelavcevopredelilikotnovoodkritoanatomskostrukturo. aBSTRaCT KEYWORDS:knee,anterolateralligament,anteriorcruciateligament,rotationalstability,reconstruc- tion,Segondfracture Theanterolateralligamentisanintracapsularstructurelyingonthelateralsideofthe knee.Itoriginatesfromtheprominenceofthelateralfemoralcondyle,slightlyanterior tothelateralcollateralligament,andrunsanobliquecoursetotheanterolateralaspect oftheproximaltibiabetweenGerdy’stubercleandthetipofthefibularhead.Itplays animportantroleintheanterolateralandinternalrotationalstabilityoftheknee.An- terolateralligamentinjuryisassociatedwithanteriorcruciateligamentinjury.Incer- tainsituations,theanterolateralligamentistornfromthetibialinsertion,whichisknown 1 NikŽlak,dr.med.,Oddelekzaortopedskokirurgijo,SplošnabolnišnicaNovomesto,Šmihelskacesta1,8000Novo mesto;nik.zlak@gmail.com 2 LukaVitez,dr.med.,Kliničnioddelekzagastroenterologijo,Internaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Japljevaulica2,1000Ljubljana 3 Prof. dr.MarijaHribernik,dr.med.,Inštitutzaanatomijo,Medicinskafakulteta,Korytkovaulica2,1000Ljubljana 4 Prof. dr.MatejDrobnič,dr.med.,Oddelekzaartroskopijoinpoškodbeprišportu,Ortopedskaklinika,Univerzitetni kliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta9,1000Ljubljana;Katedrazaortopedijo,Medicinskafakulteta,Univerza v Ljubljani,Zaloškacesta9,1000Ljubljana 23MedRazgl.2019;58(1):23–9 • Pregledni članek astheSegondfracture.Therearecurrentlystillnoclearguidelinesregardingtheneces- sityofsimultaneousreconstructionofanterolateralligamentinadditiontothereconstruc- tion oftheanteriorcruciateligament.Reconstructionofanterolateralligamentisperformed moreoftenduringprimaryreconstructionsoftheanteriorcruciateligamentwithseve- rerotationalinstabilityandrevisionoperationsafterrepeatedkneeinjury.Althoughan- terolateralligamentwasfirstdescribedinthe19thcentury,itgainedsignificantattention in2013whenfollowingthescientificpublicationsbyClaesetal.thepopularmediade- fined itasanewlydiscoveredanatomicalstructure. Vezivniaparatvarujeskleppredprevelikimi premiki,ahkratiomogočanjegovopravil- nodelovanje(1,2).Kombiniranapoškodba sprednjekrižnevezi(SKV)inanterolateral- nihstrukturvodidovečjesprednjetransla- cijegoleniceternestabilnostiobnotranji rotacijigolenicevprimerjavisspremem- bamipriizoliranipoškodbiSKV(3). ZGODOvINSKI vIDIK aNTEROLaTERaLNE vEZI Anterolateralnavez(ALV)jevsklepniovoj- nici ležeča struktura na lateralni strani kolena(4).NajverjetnejeprvizapisioALV segajoževleto1752,kojeWeibrechtopi- salfibroznisnop,kijepotekalpolateral- nemdelusklepneovojniceinsepriraščal nalateralnimeniskus(5).Podrobnejegaje v svojih delih opredelil francoski kirurg PaulSegondleta1879,kigajevopisuavul- zijskegazlomaanterolateralnegadelago- lenice(Segondovzlom)opisalkotbiserni, obstojni,fibroznipas,kisenapneobforsi- raninotranjirotaciji,vendarstrukturenini- kolinatančnopoimenoval(4,5).Leta1914 je Vallois, francoski profesor anatomije, naredilraziskavokolennaprimatihinopi- sal lateralno epikondilomeniskalno vez (LEMV),fibroznitrak,kiizvirazvrhaepi- kondila stegnenice nad lateralno kola- teralnovezjoinsekončanazgornjemrobu lateralnega meniskusa. Njegovo delo je dopolnil direktor anatomskega inštituta vStrasbourguJost,kijesseciranjemkolen potrdilprisotnostLEMVpri82%odraslih inopazildobrorazvitostveziprinovoro- 24 NikŽlak,LukaVitez,MarijaHribernik,MatejDrobnič ana to mi ja in kli nični po men an te ro la te ral ne … UvOD Kljub številnim raziskavam zgradbe in funkciječloveškegakolenanatančnapove- zavamed strukturami in njihovim delo- vanjemševednonipopolnomapojasnjena. Kolenskisklepstabilizirakompleksensi- stemstatičnihindinamičnihstabilizator- jev.Statičnistabilizatorjisokolenskevezi, dinamičnipamišice,kipotekajopreko skle- paingapremikajo. OSNOvNa aNaTOMIJa IN KINEMaTIKa KOLENSKEGa SKLEPa Kolenojesestavljensklep,vkateremsesti- kajostegnenica,golenicainpogačica.Med stegnenicoingolenicostaumeščename- niskusa,kiuravnavataneskladnostsosed- njihsklepnihploskev.Kstabilnostisklepa prispevajoveziinmišice(1). Mišice, kipotekajoprekokolenskega sklepa,sodinamičnistabilizatorji.Vezi,me- niskusa,sklepnaovojnicatersklepnepo- vršinepastatičnistabilizatorjikolena(2). Kolenskisklepječepastotečajastsklep (lat.trochogynglimus).Gibljivjevtrehoseh (rotacija)intrehravninah(translacija).Mož- najeekstenzijadopolnegaiztega(0°)ali celohiperekstenzija(10−15°)terfleksija, ki znaša135−150°.Zapolno funkcijo sta nujnazasukavanteroposteriorniosi(valgus invarus)invaksialniosigolenice(zuna- njainnotranjarotacijagolenice).Transla- cija v treh ravninah (sagitalni, koronarni in horizontalni),kijoomogočaohlapnost vezi,jeprirazličnihkotihupogibarazlična. jenčkih(6).Sledilasorazličnapoimenova- njastrukturenalateralnemdelukolenske sklepneovojnice:anteriornipaslateralne vezi,srednjatretjinskalateralnakapsularna vez,anteriornipoševnipas(4).Kljubtemu dajebilaALVprvičopisanažev19. stolet- ju,jepostalaslavnaleta2013,kosojolaični medijinaosnoviznanstveneobjaveClae- sainsodelavcevopredelilikotnovoodkrito anatomskostrukturo(7).Nekateriševed- nodvomijovobstojALVinmenijo,dase strukturaprikažeobagresivnemseciranju terjeposledicazadebelitvesklepneovojni- ce(6).Strokovnajavnostševednonipovsem enotnagledenatančnestruktureinfunkci- jeomenjenevezi.ALVostajapredmetra- ziskavnapodročjuortopedijeinkirurške oskrbepoškodbkolenskegasklepa. aNaTOMIJa IN FUNKCIJa aNTEROLaTERaLNE vEZI ALV je jasno zamejena vez na lateralni stranikolena,kipovezujelateralnikondil stegnenice,lateralnimeniskusinanterola- teralniplatogolenice (slika1) (4). Izvira sprominencelateralnegaepikondilasteg- nenice,anteriornoodizvoralateralneko- lateralne vezi (LKV) ter proksimalno in posteriornoodpripenjališčakitepopliteal- nemišice.NaizvorujepovezanazLKVin lateralnimstegenskimmedmišičnimpre- tinom.Potekapoševnoprotianterolateral- nistranigoleniceinsezmočnimsnopom priraščanasrednjotretjinolateralnegame- niskusaterpritemobjemaspodnjolateral- nogenikulatnoarterijoinveno.Distalnose ALVpriraščanaproksimalnidelgolenice, nasredinorazdaljemedGerdijevimtuber- klom(prirastiščeiliotibialnegatraktusa)in konicoglavicemečniceterjepopolnoma ločenaodprirastiščailiotibialnegatraktu- sa(5,8). ALVimapomembnovlogoprinotranji rotacijigoleniceinanterolateralnirotatorni stabilnosti kolena, kipreverjamosPivot shifttestom.Preprečujetudisprednjosub- luksacijo golenice. Njena stabilizacijska vloga je največja pri notranji rotaciji in 25MedRazgl.2019;58(1): LKV anterolateralna vez ALV Gerdijev tuberkel popliteofibularna vez kita popliteusa Sli ka 1.Preparacijaanterolateralneveziinsosednjihstrukturnalateralnistranikolenskegasklepa(9).ALV – anterolateralnavez,LKV –lateralnakolateralnavez. fleksijikolena,večjiod35°,medtemkoje prisprednjisubluksaciji,neodvisnood flek- sijekolena,najmanjnapeta.Ravnonasprot- nojeSKVpomembnapristabilizacijikolena obsprednjisubluksaciji,negledenakot fleksije,terprinotranjirotacijiinfleksiji, manjšiod35°(10).Doddsinsodelavciso ugotovili,dajeALVizometričnamed0°in 60°fleksije,medtemkoseskrajšapriflek- sijimed60°in90°inzunanjirotacijikole- na (11). Pri pokrčenem kolenu med 30° in 90°inhkratniforsiraninotranjirotaciji se ALVnapneterpri temstabilizira tudi lateralnimeniskus,nakateregajepriraš- čena(12).RaziskavepovezujejoALVzavul- zijskopoškodboanterolateralnegapredela platojagolenicepriSegondovemzlomu,kar kaže nanjenpomenpristabilizacijikole- na. ZimunohistokemičnoanalizosovALV zaznalitudiprepletperifernihživcev,kar bi lahkokazalonaproprioceptivnovlogo vkolenu (8). POšKODBa aNTEROLaTERaLNE vEZI IN POSLEDICE NajpogostejejeALVpoškodovanaskupaj sSKV.MehanizempoškodbeALVjenajveč- kratpodobenalienakmehanizmupoškod- beSKV,sklasičnokombinacijoabdukcije kolena(valgus)innotranjerotacijegolenice. BolnikispoškodboALVimajonajvečkrat težavezanteriornoinrotacijskonestabil- nostjokolenapri90°fleksiji. Raziskavesopokazale,dasemestopri- rastiščaALVnaproksimalnemdelugoleni- ceskladazmestomiztrganjapriSegondo- vemzlomu,karkaže,dabilahkoSegondov zlompredstavljalkostnoavulzijoALV(4). Segondovzlomjeavulzijskapoškodbaan- terolateralnegaplatojagoleniceinvezina lateralnistranikolenskesklepneovojnice, kijopogostospremljarupturaSKV.Pogo- stojepridruženatudipoškodbalateralnega meniskusa.Nastanezaradiforsiranenotra- njerotacijeinvarusstresapriflektiranem kolenu(13). DIaGNOSTIKa aNTEROLaTERaLNE vEZI PoškodboALV,kilahkospremljapoškodbo SKV,težkougotovimosamoskliničnimpre- gledom.Nanjoposumimoprizeloizraženi notranjerotacijskinestabilnostikolena,kar ocenimosPivotshifttestom(12).Priizo- liranipoškodbiSKVjepovečanpomikgole- nicenavzpred,karugotovimospredalčnim testom,Pivotshifttestpanivednopoziti- ven.VprimeruhkratnepoškodbeSKVin ALVpajePivotshifttestmočnopozitiven, karjenajboljšikliničnipokazateljpoškod- beALV.Testjepozitiven,čepridedoante- riornesubluksacijegolenice.Polegklinič- negapregledastametodiizborazapotrditev poškodbeALVUZinMRI.VprimeruSegon- dovega zloma lahko poškodbo potrdimo tudizRTG(slika2).Claesinsodelavciso ALVzUZnajboljeprikazalitersledilinje- nempotekuv90°fleksijikolenainnotra- njirotacijigolenice(14).ZMRIsopoškodbo ALVvvečiniprimerovprikazalikotzadebe- litevsrednjetretjinelateralnegadelakolen- 26 NikŽlak,LukaVitez,MarijaHribernik,MatejDrobnič ana to mi ja in kli nični po men an te ro la te ral ne … Segondov zlom L Sli ka 2. RTGslikaSegondovegazloma(9). skeovojnice.PoškodboALVjelažjepotrditi vakutnifazi,takojpopoškodbi,kotpavkro- ničnifazi,kosevezžedelnozaraste (8,14). ZDRavLJENJE Konzervativnozdravljenjeakutnepoškod- beALVjeenakokotkonzervativnozdravlje- njeakutnepoškodbeSKV.Svežopoškodbo SKVinALVtakozdravimokonzervativno spočitkom,hlajenjem,kompresijoindvi- gom(angl.rest,ice,compression,elevation, RICE).Vprimeruizliva,kioviragibanje, skleptudipunktiramo.Kadarsopoškodo- vanešedrugevezi,kolenotudiimobilizi- ramozlongetoaliortozo.Kosepričnepo- škodba umirjati, poškodovanec prične zvajaminaraščajočejakosti.Poosmihted- nihlahkopričnepostopnoopravljatiobi- čajne dejavnosti. Znotrajsklepno ležeča SKVsepopretrganjuspontanonikoline zaraste.ALV,kijedelsklepneovojnice,se spontanozaceli,aostaneoslabelainpodalj- šana. KirurškorekonstrukcijoSKVnajvečkrat opravimozuporaboznotrajsklepnihtehnik, za razlikood rekonstrukcijeALV, kjer se uporabijozunajsklepnetehnike.Topome- ni,danadsklepnoovojniconapeljemote- tivo,mišičnoovojnico,umetni material ali darovalskovez,kiimapodobnolegoin funk- cijo kotizvornaALV.Nedvoumnihsmernic, kibidoločale,daseobrekonstrukcijiSKV hkratirekonstruiratudiALV,šeni. Lamaireježeleta1967predstavilkom- binacijo zunajsklepne in znotrajsklepne tehnikepribolnikihskroničnimipoškod- bami SKV. Pri zunajsklepni tenodezi se uporabidistalnipasfascijelatenaGerdi- jevemtuberklu,kisegapostavipodLKV in nato navije proksimalno skozi femo- ralnikanal(15).VdrugiraziskaviKanndy in sodelavcizazunajsklepnotenodezopri- poročajopresadektetivem.gracilis alim. semitendinosus (16).Zunajsklepnakorekci- jaALVobrekonstrukcijiSKVdodakolenu rotacijskostabilnost,vendarhkratilahko povzročizapleta,kotstatogostinlateralna bolečinazdegenerativnimispremembami (17,18).Združenaskupinastrokovnjakov svetuje,dasezarekonstrukcijoALVupo- rabikitnipresadek,kijepritrjennaanatom- skoustreznomestonastegneniciin venem alidvehsnopih(trikotnaoblika,δ-aliY-kon- strukcija)prehajanagolen(slika 3)(9).Do- datneraziskave,kisospremljalekombini- ranorekonstrukcijoSKVinALVdveletipo operativnemposegu,sopokazale,dajeto učinkovita metoda brez posebnih zaple- tov (19).Sonnery-Cottedinsodelavciso celo dokazali, da kombinirana rekonstrukcija SKVinALVzmanjšamožnostpropadapre- sadkaSKVza2,5−3,1-kratinprivrhunskih športnikihpovečaverjetnostvrnitvenara- venpredpoškodbo(20).Kljubtemusona področju rekonstrukcije ALV in njenem vplivunarotacijskonestabilnostkolenapo- trebnešedodatneraziskaveindolgotraj- nejšapooperativnaanaliza. Primerjava izolirane rekonstrukcije SKVterkombiniranerekonstrukcijeSKVin ALVzzunajsklepnotenodezopriizoliranih 27MedRazgl.2019;58(1): ALV SKV LKV Sli ka 3.Kombiniranarekonstrukcijasprednjekrižne veziinanterolateralneveziterprikazpotekalateral- nekolateralnevezi(9).SKV−sprednjakrižnavez, LKV−lateralnakolateralnavez,ALV−anterolateral- navez. poškodbahSKVjepokazalamajhnerazli- ke(21).Zunajsklepnatenodezajepotrebna za ohranitev funkcije kolena v primeru huderotacijskenestabilnosti,privrhunskih športnikih,kjerjekolenorotacijskoobreme- njeno(smučanje,odbojka,nogomet,ragbi idr.),inprirevizijskihoperacijahpoponov- nihpoškodbah.Naredimojotudipripoško- dovancihzmočnopozitivnimPivotshift testominSegondovimzlomom.Zrekon- strukcijoALVobrekonstrukcijiSKVzelo zmanjšamoverjetnostponovnegapretrga- njapresadkovSKV(9,20,21). ZaKLJUČEK ALVjestrukturavkolenskisklepniovojni- ciznatančnodoločenimpotekom(4).Čeda- ljevečraziskavpoudarjanjenovlogopri zagotavljanjuanterolateralneinrotatorne stabilnosti kolena (7, 8, 10, 15, 22). Pri poškodbahSKVzmočnopozitivnimPivot shift testomjetrebapreveritimorebitno hkratnopoškodboALV(12).Diagnozonaj- večkratpostavimoklinično.Radiološkosta namvnajvečjopomočpatognomoničenSe- gondovznakinMRI(4,8,22).Zaradispred- njeinrotacijskenestabilnostikolena,kije največjav90°fleksiji,jepriaktivnipopu- lacijipriporočljivakirurškarekonstrukcija SKVzzunajsklepnokorekcijo(rekonstruk- cijoALV).Kljubtemudanatančnihsmernic ni,jezunajsklepnakorekcijapriporočljiva predvsemvprimeruhuderotacijskenesta- bilnostiinprirevizijskihoperacijahpopo- novnihpoškodbah(22).Vzadnjemobdobju je bila pozornost strokovne javnosti us- merjenapredvsemvmorfološkeraziskave ALV,zanatančnopotrditevnjenefunkcije pasopotrebnenadaljnjebiomehanskera- ziskave. 28 NikŽlak,LukaVitez,MarijaHribernik,MatejDrobnič ana to mi ja in kli nični po men an te ro la te ral ne … LITERaTURa 1. LenartIF.Zvezeinvezispodnjeekstremitete:kolenskisklep.In:KobeV,DeklevaI,LenartIF,etal.Anatomija: skriptazaštudentemedicine.Del1,kosti,sklepi,mišice.Ljubljana:Medicinskafakulteta;2008.p.127−30. 2. Veselko,M.Poškodbekolena.In:SmrkoljV.Kirurgija.Celje:GrafikaGracer;2014.p.1493−7. 3. AmisAA.Anterolateralkneebiomechanics.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2017;25(4):1015−23. 4. ClaesS,LuyckxT,VereeckeE,etal.TheSegondfracture:a bonyinjuryoftheanterolateralligamentofthe knee.Arthroscopy.2014;30(11):1475–82. 5. ClaesS,VereeckeE,MaesM,etal.Anatomyoftheanterolateralligamentoftheknee.JAnat.2013;223(4): 321−8. 6. CavaignacE,AncelinD,ChironP,etal.Historicalperspectiveonthe“discovery”oftheanterolateralligament oftheknee.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2017;25(4):991−6. 7. VincentJP,MagnussenRA,GezmezF,etal.Theanterolateralligamentofthehumanknee:ananatomicand histologicstudy.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2012;20(1):147−52. 8. VanderWattL,KhanM,RothrauffBB,etal.Thestructureandfunctionoftheanterolateralligamentofthe knee:a systematicreview.Arthroscopy.2015;31(3):569−82. 9. Sonnery-CottetB,DaggettM,FayardJM,etal.AnterolateralLigamentExpertGroupconsensuspaperonthe managementofinternalrotationandinstabilityoftheanteriorcruciateligament-deficientknee.JOrthop Traumatol.2017;18(2):91−106. 10. ParsonsEM,GeeAO,SpiekermanC,etal.Thebiomechanicalfunctionoftheanterolateralligamentofthe knee.AmJSportsMed.2015;43(8):669−74. 11. DoddsA,HalewoodC,GupteC,etal.Anterolateralligament:anatomy,lengthchangesandassociationwith theSegondfracture.BoneJointJ.2014;96-B(3):325–31. 12. LubowitzJH,ProvencherMT,BrandJC,etal.Thekneeanterolateralligament.Arthroscopy.2014;30(11):1385−8. 13. ArnejaSS,FureyMJ,AlvarezCM,etal.Segondfractures:notnecessarilypathognomonicofanteriorcruciate ligamentinjuryinthepediatricpopulation.SportsHealth.2010;2(5):437–9. 14. ClaesS,BartholomeeusenS,BellemansJ.Highprevalenceofanterolateralligamentabnormalitiesinmagnetic resonanceimagesofanteriorcruciateligament-injuredknees.ActaOrthopBelg.2014;80(1):45–9. 15. RamanirakaNA,SaunierP,SiegristO,etal.Biomechanicalevaluationofintra-articularandextra-articular proceduresinanteriorcruciateligamentreconstruction:a finiteelementanalysis.ClinBiomech.2007;22(3): 336−43. 16. KennedyMI,ClaesS,FusoFA,etal.Theanterolateralligament.AmJSportsMed.2015;43(7):1606−15. 17. DejourD,VanconcelosW,BoninN,etal.Comparativestudybetweenmono-bundlebone-patellartendonbone, double-bundlehamstringandmono-bundlebone-patellartendon-bonecombinedwitha modifiedLemaire extra-articularprocedureinanteriorcruciateligamentreconstruction.IntOrthop.2013;37(2):193–9. 18. DevittBM,BouguennecN,BarfodKW,etal.Combinedanteriorcruciateligamentreconstructionandlateral extra-articulartenodesisdoesnotresultinanincreasedrateofosteoarthritis:a systematicreviewandbest evidencesynthesis.KneeSurgerSportsTraumatolArthrosc.2017;25(4):1149−60. 19. Sonnery-CottetB,ThaunatM,FreychetB,etal.Outcomeofa combinedanteriorcruciateligamentandante- rolateralligamentreconstructiontechniquewitha minimum2-yearfollow-up.AmJSportsMed.2015;43(7): 1598–605. 20. Sonnery-CottetB,SaithnaA,CavalierM,etal.Anterolateralligamentreconstructionisassociatedwithsigni- ficantlyreducedACLgraftruptureratesata minimumfollow-upof2years:a prospectivecomparativestudy of502patientsfromtheSANTIstudygroup.AmJSportsMed.2017;45(7):1547−57. 21. IbrahimSA,ShohdyEM,MarwanY,etal.Anatomicreconstructionoftheanteriorcruciateligamentofthe kneewithorwithoutreconstructionoftheanterolateralligamenta randomizedclinicaltrial.AmJSportsMed. 2017;45(7):1558−66. 22. GuentherD,GriffithC,LesniakB,etal.Anterolateralrotatoryinstabilityoftheknee.KneeSurgSportsTraumatol Arthrosc.2015;23(10):2909−17. Prispelo13. 12. 2017 29MedRazgl.2019;58(1):