84 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) Uvod Gluten je kompleks skladiščnih belja- kovin, ki jih najdemo v nekaterih žitih, vključno s pšenico, ječmenom in ržjo. Škodljive beljakovinske frakcije pše- ničnega glutena vsebujejo gliadine in glutenine – za razvoj celiakije so odgo- vorni gliadini. Gojenje žit, ki se je zače- lo pred približno 15.000–20.000 leti, je močno vplivalo na razvoj sodobnih civilizacij, žal pa se je izkazalo tudi, da nekateri ljudje žit ne prenašajo in lahko zbolijo z različnimi znaki in simptomi. Predvsem glutenu v zadnjih desetle- tjih, po odkritju njegovega škodljivega učinka za bolnike s celiakijo, namenja- jo veliko zanimanja. Zaradi preprečeva- nja morebitnih resnih zapletov bolezni in celo smrtnega izida morajo bolniki, ki so preobčutljivi na gluten, upoštevati dieto brez glutena. Glavne oblike reakcij na gluten, opisane v literaturi, so alergijske reakcije (aler- gija na pšenico) in avtoimunske reakci- je (celiakija, herpetiformni dermatitis in glutenska ataksija). Pri obeh stanjih je reakcija na gluten posredovana z aktivacijo imunskih celic v organizmu. Poleg celiakije in alergije na pšenico v zadnjem času vse pogosteje omenjajo primere preobčutljivosti na gluten, pri katerih ni mogoče dokazati niti alergij- skih niti avtoimunskih mehanizmov. Alergija na pšenico Alergija na pšenico je neželena imuno- loška reakcija na beljakovine pšenice. Glede na način izpostavljenosti aler- genu in osnovne imunološke meha- nizme alergijo na pšenico delimo na i) na klasično alergijo na hrano, ki priza- dene kožo, prebavila ali dihala; ii) od pšenice odvisno anafilaksijo, sprože- no z vadbo (WDEIA); iii) poklicno ast- mo (pekovska astma) in rinitis; iv) na kontaktno urtikarijo. Protitelesa IgE imajo osrednjo vlogo pri patogenezi teh bolezni, kjer je pomemben meha- nizem navzkrižno povezovanje imu- noglobulina (Ig) E s ponavljajočimi se sekvencami glutenskih peptidov, kar sproži sproščanje končnih mediatorjev, kot je histamin, iz bazofilcev in mastoci- Obravnava otrok s celiakijo in z drugimi oblikami preobčutljivosti na gluten Jernej Dolinšek Slovenska pediatrija 3/2022.indd 84 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 85 tov. V nekaterih raziskavah ugotavljajo, da je na pšenico občutljivega 0,5–9 % prebivalstva. Celiakija Celiakija je imunsko posredovana ente- ropatija, ki jo sproži zaužitje glutena pri genetsko občutljivih posameznikih. Simptomi se običajno pojavijo posto- pno z značilnim časovnim zamikom več mesecev ali let po uvedbi glutena. Osnovni patofiziološki mehanizem pri celiakiji je avtoimunska reakcija, kar dokazujejo specifična avtoprotitelesa, ki jih lahko dokažemo v serumu bolni- kov, predvsem protitelesa proti tkivni transglutaminazi (t-TG ali TGA) in anti- endomizijska protitelesa (EMA). Oce- njujejo, da celiakija prizadene približno 1 % (v nekaterih regijah do 3 %) splošne populacije. Pojavi se lahko v kateri koli starosti in pogosteje prizadene ženske kot moške (2:1). Stroga vseživljenjska dieta brez glutena je edini znan uspe- šen način zdravljenja celiakije, čeprav raziskovalci poskušajo razviti zdravila, ki bi na različnih prijemališčih vplivala na patofiziološki mehanizem, značilen za celiakijo. V letu 2020 je delovna skupina za celi - akijo Evropskega združenja za pedia- trično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano pripravila priporočila za diagnosticiranje celiakije. Priporočila omogočajo postavitev diagnoze brez izvedbe biopsije sluznice tankega čreve- sa pri otrocih in mladostnikih ne glede na prisotnost simptomov, torej tudi pri tistih, ki sodijo v skupine z večjim tvega- njem, kot so bližnji sorodniki bolnikov s celiakijo, bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1, bolniki z avtoimunskimi bolez- nimi ščitnice in pomanjkanjem IgA ter bolniki z nekaterimi kromosomopati- jami. Izkazalo se je namreč, da je tak pristop enako zanesljiv, hkrati pa za bolnike manj invaziven, kar je pomemb- na prednost predvsem v otroštvu. Za postavitev diagnoze brez biopsije mora- jo biti izpolnjeni določeni pogoji, kot sta izredno visoka koncentracija protiteles proti tkivni transglutaminazi, ki prese- ga 10-kratnik zgornje meje normalnih vrednosti, in dokaz antiendomizijskih protiteles ob kontrolnem odvzemu krvi, ki služi kot potrditveni test. Tak pristop ne zahteva več dokazovanja za celia- kijo značilnega gentskega zapisa HLA -DQ2 ali DQ8. Postopek brez biopsije moramo jasno predstaviti bolniku ter njegovim staršem in skrbnikom, saj dia- gnozo postavimo za vse življenje. Zato je pomembno, da je zaupanje v diagno - zo veliko, saj je s tem bolj dosledno tudi upoštevanje diete. Če koncentracija za celiakijo specifičnih protiteles ni tako zelo visoka, še ved- no izvajamo biopsijo sluznice tankega črevesa z dokazovanjem značilnih spre- memb, kot so atrofija resic, hiperplazija kript in pomnoženo število intraepitel- nih limfocitov, ki jih ocenjujemo z uve- ljavljeno oceno po Marshu. Posebno pozornost pri diagnosticiranju mora- mo posvetiti bolnikom s pomanjka- njem IgA, saj moramo v teh primerih za dokazovanje celiakije določiti za celia- kijo značilna protitelesa razreda IgG, česar ne izvajajo v vseh laboratorijih. Če je šlo pri priporočilih za diagnosti - ciranje celiakije predvsem za izboljša- ve, ki temeljijo na novih znanjih in vse večji zanesljivosti seroloških testov, do sedaj nismo imeli priporočil za slede- nje bolnikov po postavljeni diagnozi. T a priporočila so s strani iste delovne skupine objavili junija letos in so pod- prta z dokazi, ki jih žal ni veliko, saj se večina raziskav osredotoča na diagno- sticiranje in ne na dolgoročno slede- nje bolnikov. Priporočila tako sledijo nekaterim ustaljenim praksam in red- kim kakovostnim raziskavam. Tako predvidevajo, da moramo prvi kon- trolni pregled opraviti v treh mesecih po postavitvi diagnoze in nato na šest mesecev do normalizacije klinične sli- ke in seroloških testov. Redne kontrol- ne preglede nato izvajamo vsako leto. Kontrolne preglede naj izvaja usposo- bljen pediater (gastroenterolog), lahko v sodelovanju z dietetikom. Ob kontro- lah obvezno spremljamo rast in razvoj, upoštevanje diete in kakovost življe- nja. Med laboratorijskimi preiskava- mi spremljamo le tiste, ki so že prej kazale na kakršno koli pomanjkanje ali odstopanje (anemija, hipovitaminoze, kostna gostota), in seveda serološke teste za celiakijo. T esti, ki bi dokazo - vali prisotnost glutena v urinu ali v blatu, so sicer na voljo, a jih zaenkrat v klinični praksi ne priporočajo. V pri- meru hkratne prisotnosti drugih avto- imunskih bolezni, predvsem T1DM, moramo pripraviti načrt spremljanja skupaj z endokrinologi. V priporočilih opredelimo tudi način obremenitve z glutenom, ko obstaja dvom v pravil- nost diagnoze, kar se z doslednim upo- števanjem smernic za diagnosticiranje celiakije zgodi le redko. Velik pomen pripisujemo tudi prehodu iz pediatrič- ne oskrbe v oskrbo družinskega zdrav- nika in internista gastroenterologa, ki ga formalno izvedemo vsaj z zapisom natančnega povzetka vodenja, po mož - nosti v okviru tranzicijske ambulante. Čeprav so priporočila nova, ne prinaša- jo revolucije. Pomembno je zlasti, kako jim bomo sledili, saj je od tega v mno- gočem odvisno tudi upoštevanje naših priporočil s strani bolnikov. Neceliakalna preobčutljivost na gluten (NCGS) Poleg celiakije in alergije na pšenico obstajajo primeri preobčutljivosti na gluten, pri katerih ne moremo doka - zati niti alergijskih niti avtoimunskih mehanizmov. V takšnih primerih govo- rimo o neceliakalni preobčutljivosti na gluten (pšenico) (angl. NCGS ali NWGS). Že nekaj časa vemo, da je število posa- meznikov, ki upoštevajo dieto brez glutena, veliko večje od predvidenega števila bolnikov s celiakijo in alergija- mi. Motnja se kaže predvsem pri mlaj- ših odraslih. Pogosteje so prizadete ženske, opisani pa so tudi redki primeri pri otrocih. Glavna omejitev sta nejasna patogeneza in pomanjkanje specifič- nih biomarkerjev, zato je težko razliko- vati med NCGS in drugimi, z glutenom Slovenska pediatrija 3/2022.indd 85 14/09/2022 10:20 86 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) povezanimi motnjami. V nedavnih raz- iskavah so pokazali, da lahko k simpto- mom, ki jih doživljajo bolniki z NCGS, poleg glutena prispevajo tudi druge sestavine, kot so zaviralci pšenične amilaze-tripsina in nizko fermentira- ni, slabo absorbirani ogljikovi hidrati s kratkimi verigami. Edini način dokazo- vanja NCGS je dvojno slepa s placebom kontrolirana izpostavljenost glutenu, kar je izredno zamuden postopek. Mož- no je tudi odprto izključevanje in nato obremenitev v domačem okolju, kar pa je manj zanesljivo. S takšnim pristo- pom so pri ljudeh, ki so bili prepričani, da jim gluten škodi, v velikem odstotku ovrgli povezavo, medtem ko se je dolo- čeno število oseb, ki niso imele niti celi - akije niti alergije na pšenico, na gluten odzvalo s težavami. Zaključek Kot pediatri moramo kljub polemikam v zvezi NGCS ostati pozorni in slediti novim znanjem in razvoju na podro- čju motenj, povezanih z glutenom. Naš cilj mora biti, da pomagamo bol- nikom z dokazano preobčutljivostjo na gluten z zdravljenjem na podlagi doka- zov in uveljavljenih priporočil ter ne z zdravljenjem nejasnih simptomov in znakov z nepreverjenimi ukrepi. Literatura 1. Mearin ML, Agardh D, Antunes H, Al-toma A, Auricchio R, Castillejo G et al. ESPGHAN position paper on management and follow-up of children and adolescents with coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2022; 75(3): 369–86 . 2. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó I, Kurp- pa K, Mearin ML, Ribes-Koninckx C et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Dis- ease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 70(1): 141–56. 3. Catassi C, Elli L, Bonaz B, Bouma G, Carroccio A, Castillejo G et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts‘ Criteria. Nutrients 2015; 7(6): 4966–77. 4. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R et al. ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESP- GHAN Gastroenterology Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Pediatric Gas- troenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gas- troenterol Nutr 2012; 54(1): 136–60. 5. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M et al. Spectrum of gluten-relat - ed disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med 2012; 10: 13. doc. dr. Jernej Dolinšek, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Enota za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano, Klinika za pediatrijo Univerzitetni klinični center Maribor Ljubljanska 5, 2000 Maribor, Slovenija jernej.dolinsek@ukc-mb.si Slovenska pediatrija 3/2022.indd 86 14/09/2022 10:20