COMMON CLINICAL PROBLEMS IN REHABILITATION Zbornik predavanj / Proceedings 34. dnevi rehabilitacijske medicine, Ljubljana, 13. in 14. april 2023 34thRehabilitation Days, Ljubljana, 13 – 14 April, 2023 Časopis je vključen / Endorsed by European Physical and Rehabilitation Medicine Journals Network (EPRMJN) Rehabilitacija Suplement 1 / Supplement 1, letnik XXII / Volume XXII, 2023 Uredništvo Glavna urednica Odgovorna urednica Sourednika Uredniški odbor prof. dr. Helena Burger, dr. med. doc. dr. Katja Groleger Sršen, dr. med. doc. dr. Metka Moharić, dr . med. doc. dr. Primož Novak, dr. med akad. prof. dr. Tadej Bajd prof. dr. Franco Franchignoni, dr. med. prof. dr. Zlatko Matjačić mag. Doroteja Praznik Bračič, univ. dipl. bibl. dr. Barbara Starovasnik Žagavec, spec. klin. psih. izr. prof. dr. Urška Puh prof. dr. Guy Vanderstraeten, dr. med. prof. dr. Gaj Vidmar (svetovalec za statistiko) (Slovenija) (Slovenija) (Slovenija) (Slovenija) (Slovenija) (Italija) (Slovenija) (Slovenija) (Slovenija) (Slovenija) (Belgija) (Slovenija) Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Linhartova 51, 1000 Ljubljana dr. Zvone Čadež, generalni direktor http://ibmi.mf.uni-lj.si/rehabilitacija1580-9315 Tanja Povše, prof. prof. dr. Gaj Vidmar Izdajanje revije sofinancira Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije. Revijo Rehabilitacija indeksirajo COBISS, dLib.si in EBSCO. Suplement 1, letnik XXII, 2023 je izšel samo v e-obliki. Namen in cilji Rehabilitacija je nacionalni in mednarodni znanstveni in strokovni časopis, ki objavlja recenzirane prispevke z vseh področij, povezanih z rehabilitacijo. Namenjen je zdravstvenim delavcem, raziskovalcem, drugo- in tretjestopenjskim študentom ter širši javnosti, ki jih zanimajo fizikalna in rehabilitacijska medicina, merjenje funkcioniranja in izidov rehabilitacije, rehabilitacijska nega, poklicna rehabilitacija, fizioterapija, delovna terapija, rehabilitacijska psihologija, specialna pedagogika, socialno delo za zdravje v skupnosti, okoljski dejavniki vključenosti, podporne tehnologije, rehabilitacijski inženiring, šport in druge sorodne stroke oziroma vsebine. Časopis objavlja izvirna, še ne objavljena dela v obliki raziskovalnih prispevkov, prikazov primerov, komentarjev in razprav, preglednih in strokovnih prispevkov ter pisem uredništvu. Izhaja najmanj dvakrat letno. Občasno izidejo suplementi ali posebne številke, v katerih so praviloma objavljena predavanja ali povzetki predavanj z nacionalnih ali mednarodnih znanstvenih ali strokovnih srečanj. Vsi prispevki so dvojno slepo recenzirani. Editorial Board Editor-in-Chief Prof. Helena Burger, MD, PhD (Slovenia) Managing Editor Assist. Prof. Katja Groleger Sršen, MD, PhD (Slovenia) Associate Editors Assist. Prof. Metka Moharić, MD, PhD (Slovenia) Assist. Prof. Primož Novak, MD, PhD (Slovenia) Editorial Board Members Acad. Prof. Tadej Bajd, PhD (Slovenia) Prof. Franco Franchignoni, MD, PhD (Italy) Prof. Zlatko Matjačić, PhD (Slovenia) mag. Doroteja Praznik Bračič, univ. dipl. bibl. (Slovenia) Barbara Starovasnik Žagavec, PhD (Slovenia) Assoc. Prof. Urška Puh, PhD (Slovenia) Prof. Guy Vanderstraeten, MD, PhD (Belgium) Prof. Gaj Vidmar, PhD (statistical advisor) (Slovenia) Publishing Published by University Rehabilitation Institute, Republic of Slovenia, Linhartova 51, SI-1000 Ljubljana Publisher Representative Zvone Čadež, PhD, Director General Supplement 1, Volume XXII, 2023 is an on.line-only publicationhttp://ibmi.mf.uni-lj.si/rehabilitacija/engISSN 1580-9315 Reader for Slovenian Tanja Povše, BA Reader for English Prof. Gaj Vidmar, PhD Publishing of the journal is partially supported by the Slovenian Research Agency.The journal Rehabilitation is indexed by COBISS, dLib.si and EBSCO Publishing. Aims and Scope Rehabilitation (Ljubljana) is a national and international scientific and professional journal that publishes peer-reviewed papers from all fields related to rehabilitation. It is intended for health professionals, researchers, undergraduate and graduate students, and general public interested in physical and rehabilitation medicine, assessment of functioning and outcomes in rehabilitation, rehabilitation nursing, vocational rehabilitation, physiotherapy, occupational therapy, rehabilitation psychology, special education, social work for community health, enviromental factors of inclusion, assistive technologies, rehabilitation engineering, sports and other related fields and issues. The journal publishes original and previously unpublished work in the form of research papers, case reports, commentaries and discussions, review and technical papers, and letters to the editor. At least two issues are published per year. Occasionally, supplements or special issues are published, which usually bring lectures or their abstracts from national or international scientific or professional conferences. All the articles are double-blind peer-reviewed. – 3 SPASTICITY IN NEUROLOGICAL DISEASES (PATHOPHYSIOLOGICAL MECHANISMS, MODERN DIAGNOSTICS AND TREATMENT) SPASTIČNOST PRI NEVROLOŠKIH BOLEZNIH (PATOFIZIOLOŠKI MEHANIZMI, SODOBNA DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE) Prof. Mauro Zampolini, MD Ospedale San Giovanni Batista, Department of Rehabilitation, Foligno, Italy Abstract: Spasticity is a motor disorder characterised by an increase in the tonic velocity-dependent stretch reflex as a component of the upper motor neuron syndrome. This is the classical .anisms of spasticity, this definition has to be completed. The problem of spasticity is not only relegated to the muscle stretch (myotatic) reflex,buthypertoniais amoreoverallexpression of an alteration in motor patterns due to damage in control, primarily of antigravity patterns. To understand this, we must start with the anatomy of the pyramidal system. As we know, 80 % of the pyramidal pathways cross at the level of the medulla oblongata, but a part remains a direct projection that passes anteriorly to the medulla. In addition, parallel to the pyramidal pathway, the projection system goes through the basal nuclei and projects directly at the level of the pons. While the crossed pyramidal pathway is intended to control distal movements, especially of theupper limbs, theparallelpath is intended to controlthe posture setting onto which the hand movement fits. The cortico-spinal and cortico-brainstem projections thus .ological conditions, the cerebral cortex and basal ganglia exert inhibitory control over part of the reticular substance, especially the lateral dorsal nucleus. At the midbrain level, .stance, anetwork projects to thespinallevelthatfacilitates the extensor pattern in the lower limbs, producing an antigravity pattern that allows the person to stand. The red nucleus, on the otherhand,facilitates theflexor movementoftheupperlimbs. . Poslano: 4. 4. 2023 Sprejeto: 5. 4. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (MZ): mzampolini@gmail.com Based on these considerations, it is clear that when we have a cortical or subcortical lesion that affects the pyramidal pathways, the inhibitory effect is lost, releasing the facilitatory potential of the abovementioned nuclei. In this situation, the extensor pattern is released in the lower limbs and the flexor pattern in the upper limbs. Thus, primordial pathological patterns are freed, which follow specific sequences through increased muscle tone. This tone does not increase in every area but is specifically related to the pathological pattern. The proof is Brunnstrom's sequential recovery pattern, which has several phases. The first, early post-acute phase, is constituted by the prevalence of flaccidity. In the second phase, flaccidity is overcome by an increase in muscle tone within synergy. In the third phase, hypertone increases along with pathological synergies. Finally, the fourth phase consists of the exit from pathological synergies, corresponding to a reduction in spasticity accompanied by reacquisition of physiological movements. This organisation of the subcortical networks results in a different rehabilitation recovery pattern if the lesion is supratentorial or infratentorial. In the case of a supratento-rial lesion, we will observe the classic pattern of extensor hypertonia of the lower limbs and flexor of the upper limbs. Therefore, the recovery pattern will also be classic, with a recovery of theproximalpartof thelimbs to proceed towards the distal part. If, on the other hand, the lesion is of the encephalic trunk, the antigravity action of the reticular substance is lessened. We will thus observe an extensor hypertone of variable activity and a deficit of trunk control. The priority sequence of the recovery also changes. In this case, recovery proceeds from the distal part of the limbs towards the proximal part. The early rehabilitation approach must hence be the search for movement at the distal level. In addition to these conceptually simplified basic schemes, we face variants. The main variant is the vicious circle between pain and spasticity. We can, in fact, have irritative spines that induce pain, more or less perceived, with a consequent increase in muscle tone. Irritative spines can be vary varied. There can becutaneous triggers, typically dueto pressureulcers, ingrown toenails or inadequate medical aids. There can also be visceral triggers, such as any local or systemic infection, especially bladder infections, bowel dysfunction, fractures, and deep vein thrombosis. In the presence of these triggers, the global flexor spinal reflex can be activated, transforming the extensor pattern into a flexor pattern. A flexor pattern in the lower limbs can severely impair recovery by preventing the possibility of loading. This is why one must recognise the presence of triggers early on; otherwise, the treatment of spasticity may be unsuccessful. - - - Atthis point,itis clearthattheprevious definitionofspasticity as a motor disorder needs to be revised to define its essence. It must be added that the motor disorder and spasticity of specific muscle groups result from abnormal processing of primary afferent inputs at the spinal level. The treatment of spasticity cannot disregard an analysis of how the hypertone is modulated. It is therefore necessary to assess the presence of triggers beforestarting antispastictreatment, whether focal or generalised, using a neuromodulation approach. Key words: spasticity; brain anatomy; motor control; neural pathways; muscle hypertone; pain; triggers; rehabilitation INDIKACIJE IN UČINKOVITOST ZDRAVLJENJA SPASTIČNOSTI Z INTRATEKALNO ČRPALKO INDICATIONS FOR AND EFFECTIVENESS OF SPASTICITY TREATMENT WITH INTRATHECAL PUMP IMPLANT mag. Klemen Grabljevec, dr. med. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana Povzetek Pri nekaterih pacientih z okvaro osrednjega živčevja generali­ziranespastičnostinezmoremo obvladatis konvencionalnim zdravljenjem z zdravili in fizikalnimi načini zdravljenja. Zdravljenje z dovajanjem intratekalnega baklofena z meto-do podkožno vstavljene črpalke predstavlja učinkovitejšo metodo zdravljenja generalizirane izrazite spastičnosti že od sredine 80-ih let prejšnjega stoletja; prvi pacientki iz Slovenije so črpalko vstavili leta 1993. Baklofen (Lioresal) jemišičnirelaksantin GABAagonist, kizvezavo naGABAb receptorje v zadnjih stebričkih hrbtenjače zavira sproščanje ekscitatorih nevrotransmiterjev z inhibicijo kalcijevih ka­nalčkov na presinaptični membrani. Taka neposredna vezava v hrbtenjači pomeni bistveno večjo učinkovitost baklofena, ki sicer ne prestopa krvno-možganske pregrade v primerjavi z zdravljenjem v obliki tablet. VSloveniji trenutno zdravimo 81 pacientov z metodo vstavljene programirljive črpalke, še pet pacientov pa s pomočjo črpalke v intratekalni prostor prejema morfijev sulfat za lajšanje močne bolečine v obliki mono- ali dodatnega zdravljenja. Vnadaljevanju prispevka so predstavljeneindiciranostiin kontraindiciranostizazdravlje­nje z intratekalnim baklofenom, postopek izbire in priprave pacienta za kirurški poseg oz. vstavitev črpalke, polnjenje črpalke, vodenje pacientov po vstavitvi črpalke ter možni zapleti zdravljenja. Predstavljene so tudi izkušnje centra za zdravljenje spastičnosti na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča v Ljubljani. Ključne besede: spastičnost; intratekalni baklofen; baklofenska črpalka; okvara zgornjega motoričnega nevrona; rehabilitacija Poslano: 25. 3. 2023 Sprejeto: 4. 4. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (KG): klemen.grabljevec@ir-rs.si – – UČINKOVITOST KOMBINACIJE TOKSINA BOTULINA IN FIZIOTERAPEVTSKIH POSTOPKOV ZA IZBOLJŠANJE TELESNIH FUNKCIJ IN ZGRADB PRI OTROCIH S CEREBRALNO PARALIZO: pregled literature THE EFFECTIVENESS OF THE COMBINATION OF BOTULINUM TOXIN AND PHYSIOTHERAPEUTIC PROCEDURES FOR IMPROVING BODY FUNCTIONS AND STRUCTURES IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY: literature review Tina Novak, mag. fiziot., Nataša Ciber, dipl. fiziot., Teja Kovačec Hermann, dr. med. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana POVZETEK Izhodišča: Spastičnost onemogoča normalno gibanje in lahko vodi v razvoj kontraktur pri otrocih s cerebralno paralizo. Toksin botulina tipa Aje učinkovit in varen način zdravljenja spa-stičnosti, saj z zmanjševanjem le-te v mišicah vplivamo na primeren obseg gibov v sklepih ter tako omogočamo pravil­nejše vzorce gibanja. Pregledati smo želeli izsledke raziskav o učinkovitosti aplikacije toksina botulina v kombinaciji s fizioterapevtsko obravnavo na izboljšanje telesnih funkcij in zgradb otrok s cerebralno paralizo v primerjavi s fizioterapijo. Metode: Pregledali smo podatkovne zbirke PubMed, PEDro in Ovid. Iskanje je zajelo vse objave do februarja 2023. K temu smo dodali še ustrezne raziskave s seznama literature Cochrane sistematičnega pregleda. Rezultati: Vpregled smo vključili devet randomiziranih kontroliranih raziskav, ki so bile objavljene med letoma 2000 in 2022. V raziskave so bili vključeni otroci s spastično obliko cerebralne Poslano: 14. 3. 2023 Sprejeto: 18. 3. 2023 Avtorica za dopisovanje/ Correspodning author (TKH): teja.hermann@ir-rs.si paralize.Povprečnastarostpreiskovancev jebilaod 1,3letado 9,5 leta. Avtorjiso poročalio statistično značilnemizboljšanju mišičnega tonusa, obsega gibljivosti, vzorca hoje in grobe gibalne sposobnosti. Značilno izboljšanje spremenljivk je bilo kratkotrajno, večinoma le od dveh do 12 tednov. Zaključek: Kombinacija toksina botulina tipa A in fizioterapije je učinkovita za zmanjšanje mišičnega tonusa in izboljšanje obsega gibljivosti. Kljub temu pa se zdi, da v klinični praksi prihaja do slabšega prenosa osnovnega učinka zdravljenja s toksinom botulina tipa Av funkcijo (vsakodnevne aktivnosti). Pri zdravljenju s toksinom botulina sta izbira pacienta in čas zdravljenja ključnega pomena. Najbolj primerni kandidati naj bi bili mlajšiotroci. Z novejšimi raziskavami v ospredje vedno bolj prihajajo tudi pomisleki glede možnih škodljivih učinkov toksina botulina tipa A na morfologijo mišic. Ključne besede: cerebralna paraliza; otrok; toksin botulina; spastičnost; gibljivost; funkcijske sposobnosti UVOD Cerebralnaparaliza(CP) jeizraz, kiopisujeraznoliko skupino otrok z značilnimi nenapredujočimi okvarami zgradbe in funkcije možganov, ki so posledica okvare v zgodnjem prenatalnem razvoju ali okvare, ki nastane v času poroda ali kmalu po rojstvu. Posledično imajo otroci s CP težave na področju vzdrževanja drže in gibanja, zaznavanja in občutenja različnih dražljajev ter težave na področju hranjenja, komunikacije in kognitivnih funkcij (1). Spastičnost je senzorično-motorični fenomen v okviru sindroma zgornjega motoričnega nevrona, za katerega je značilen hitrostno odvisen in čezmerno vzdražen tonični refleks na nateg, kar klinično opazimo kot poudarjene tetivne reflekse. Spastično povišan mišični tonus je prisoten pri od 60 % do 85 % oseb s CP (2). Spastičnost onemogoča normalno gibanje in lahko vodi v razvoj kontraktur in deformacij mišično-skeletnega sistema (3). Toksin botulina tipa A (BoNT-A) jeučinkovitin varennačinzdravljenjažariščnespastičnosti pri otrocih s CP(4). BoNT-Azmanjšuje spastičnost v mišicah in s tem ohranja primeren obseg gibov v sklepih ter tako omogoča pravilnejše vzorce gibanja (4, 5). Zdravljenje spastičnosti izključno z BoNT-Ane zadostujezadoseganjezastavljenihfunkcijskihciljevmedrastjo otroka s CP; je pa zdravljenje z BoNT-Alahko vključeno kot pomemben del multimodalnega pristopa zdravljenja spastičnosti za podporo motorič­nemu razvoju in doseganju njihovih razvojnih mejnikov (6). Številne raziskave poudarjajo pomen kombiniranja zdravljenja z BoNT-A sfizioterapevtskimi postopki (4). Še vedno ni znano, kakšen naj bi bil najbolj učinkovit fizioterapevtski program po zdravljenju z BoNT- A (6), zato smo s pregledom literature želeli raziskati učinkovitost kom­binacije fizioterapevtskih postopkov in uporabe BoNT-Av primerjavi s fizioterapevtskimipostopkipriotrocihCP.Zanimalisonas izboljšanje funkcije hoje in gibljivosti ter zmanjšanje spastičnosti v mišicah. METODE Pregledali smo podatkovne zbirke PubMed, PEDro in Ovid. V zbirki PubMed smo iskali z naslednjo kombinacijo ključnih besed: (cerebral palsy [All Fields]) AND (botulinum toxin OR BTX OR BoNT-A OR Xeomin OR botox OR Dysport [All Fields]) AND (physiotherapy OR physical therapy [All Fields]) AND (children OR child [All Fields]) AND (randomized controlled trial [All Fields]). Zenako kombinacijo ključnih besed smo iskanjeponovili še v drugih podatkovnih zbirkah. Iskanje je zajelo vse objave do 20. februarja 2023. Vključili smo randomizirane kontrolirane raziskave, objavljene v angleškem jeziku, v katerih so proučevali učinkovitost aplikacije BoNT-Av kombinaciji s fizioterapevtsko obravnavo na izboljšanje telesnih funkcij in zgradbe v primerjavi s fizioterapevtsko obrav­navo pri otrocih s spastično obliko CP. Izključili smo raziskave, v katerih kontrolna skupina ni bila vključena v enake fizioterapevtske obravnave kot preiskovalna, oziroma tiste raziskave, v katerih sta obe skupini prejeli BoNT-A. Iz nadaljnje analize smo izključili tudi raziskave, v katerih so proučevali učinek BoNT-Av kombinaciji z uporabo ortoz (brez fizioterapevtskega programa), s serijskim redresijskim mavčenjem, z električnim draženjem ali vadbo hoje na tekočem traku. Izključili smo tudi raziskave, v katerih so BoNT-A aplicirali v težje dostopne mišice (m. iliopsoas) ali v zgornji ud. Dodatno smo na podlagi pregleda seznama literature Cochranovega sistematičnega pregleda (7) v pregled vključili še eno raziskavo, ki je ustrezala merilom. Strategija izbora člankov je predstavljena na Sliki 1. Tabela 2: Protokol in rezultati raziskav. Table 2: Research protocols and results. - – - - – - - - - - – - – = ZDRAVLJENJE IZRAZITE OVIRAJOČE SPASTIČNOSTI – KDAJ JE UKREPOV PREVEČ ZA PREMALO UČINKA? TREATMENT OF SEVERE DISABLING SPASTICITY – WHEN IT IS TOO MUCH OF INTERVENTION FOR TOO LITTLE EFFECT? mag. Klemen Grabljevec, dr. med. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana Povzetek Izrazita ovirajoča spastičnost predstavlja generalizirano ali lokalno razporejeno spastičnost, ki po mnenju pacienta ali skrbnika predstavlja velik ali popoln problem na področju telesnih zgradb in funkcij ter dejavnosti in sodelovanja (1). Pacienti z generalizirano in večsegmentno ovirajočo spas-tičnostjo, ki je neodzivna na oralno zdravljenje, so kandidati za zdravljenje z metodo vsajene baklofenske črpalke (2). Bolniki z žariščno, večžariščno ali segmentno spastičnostjo so kandidati za zdravljenje z vbrizganjem toksina botuli­na v tarčne mišice v kombinaciji z drugimi terapevtskimi ukrepi (3). V primeru, da z vbrizganjem toksina botulina v priporočenih odmerkih pri bolnikih s segmentno spastičnostjo ne dosežemo ciljev, je potrebno razmisliti o zdravljenju z metodo baklofenske črpalke oz. kombinaciji obeh metod. V primeru, da z vsaditvijo baklofenske črpalke pri pacientih z večsegmentno ali generalizirano spastičnostjo ne dosežemo ciljev, je treba razmisliti o uvedbi pridruženega zdravljenja z vbrizganjem toksina botulina v tarčne mišice. Določanje ciljev zdravljenja spastičnosti in vsaka uvedba dodatne metode zdravljenja mora biti sprejeta v sodelovanju in soglasju s pacientom in svojci (4). Zdravljenje spastičnosti z vsemi metodami kot tudi preprečevanje sprožilnih dejavnikov za povišan mišični tonus je interdisciplinarna dejavnost (5). V prispevku bo predstavljen primer zdravljenja dveh bolnikov z metodo vbrizganja toksina botulina in vstavljene baklofenske črpalke, prikaz določanja ciljev in vpliv na breme spastičnosti pri dejavnostih. Ključne besede: spastičnost; baklofenska črpalka; toksin botulina - Poslano: 25. 3. 2023 Sprejeto: 4. 4. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (KG): klemen.grabljevec@ir-rs.si NEUROMODULATION IN SPINAL CORD INJURY (OVERVIEW OF METHODS) NEVROMODULACIJA PRI OKVARAH HRBTENJAČE (PREGLED METOD) Christina-Anastasia (Annie) Rapidi, MD, PhD, LFEBPRM General Hospital “G.Gennimatas”, Athens, Greece Abstract: The International Neuromodulation Society describes neu­romodulation as “a field of science, medicine, and bioengi­neering that encompasses implantable and non-implantable technologies, electrical or chemical, for the purpose of improving the quality of life and functioning of humans.” The use of various neuromodulation therapies in spinal cord injuries (SCI) promotes neuroplasticity and mainly aims to improve recovery of incomplete lesions and limit disorders in completeor incompletelesions, such as spasticity, neuropathic pain, autonomic dysreflexia and orthostatic hypotension. The lecture will first give a brief overview of neuromodulation as a physiological process of the central nervous system and as a treatment, then present the different types of neuromodulation in SCI, and conclude with some special considerations. Key words: neuromodulation; spinal cord injury; neurotransmitters; neuroplasticity Terminology The International Neuromodulation Society describes neuro-modulation as “a field of science, medicine, and bioengineering that encompasses implantable and non-implantable technologies, electrical or chemical, for the purpose of improving the quality of life and functioning of humans.” The use of various neuromodulation therapies in spinal cord inju­ries (SCI) promotes neuroplasticity and mainly aims to improve recovery of incompletelesions and limitdisorders in complete or incomplete lesions such as spasticity, neuropathic pain, autonomic dysreflexia and orthostatic hypotension. - Neuromodulation as a physiological process of the central nervous system Central Nervous System reacts to environmental cues and regulates body functions with neurotransmission and neuromodulation. Neurotransmitters are binding on fast-acting neuroreceptors of a target neuron at a specific synapse during direct synaptic transmission. Neuromodulators are a subset of neurotransmitters and target slower neuroreceptors (G-protein neuroreceptors). Unlike neurotransmitters, the release of neuromodulators occurs in a diffuse manner (“volume transmission”). This means that neuromodulators impact a region of neural tissue and not only specific neurons. Neuromodulators alters either the cellular or synaptic properties of neurons and control the physiological levels of several classes of neurotransmitters so that neurotransmission Poslano / Received: 8. 3. 2023 Sprejeto /Accepted: 9. 3. 2023 Naslov za dopisovanje / Address for correspondence (CAR): rapidicha@hotmail.com - – NEVROMODULACIJA PRI LAJŠANJU KRONIČNE BOLEČINE – PREGLED LITERATURE NEUROMODULATION IN CHRONIC PAIN CONTROL – LITERATURE REVIEW asist. dr. Zala Kuret, dr. med., Nika Bolle, dipl. psih., spec. klin. psih., Ostap Zaremba, dr. med., Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana Povzetek Izhodišča: Nevromodulacijske metode zajemajo različne, tako inva­zivne kot neinvazivne pristope, katerih skupna značilnost je spodbujanje nevroplastičnosti in potencialno vplivanje na zaznavanje bolečinskih dražljajev. Metode: V iskalniku PubMed smo iskali gesla »neuromodulation«, »spinal cord stimulation« in »chronic pain«. Iskanje smo omejili na randomizirane kontrolirane raziskave, metaanalize, sistematične preglede in pregledne članke v zadnjih desetih letih (obdobje 2013 – 2023). Rezultati: Vpodroben pregled smo vključili 66 preglednih člankov in randomiziranih kontroliranih raziskav, objavljenih v obdobju 2013 - 2023. Pregled smo razdelili na invazivne in neinva­zivne metode, opisali način delovanja ter navedli dokaze o učinkovitosti za obvladovanje kronične bolečine. Zaključki: Kljub velikemu porastu uporabe nevromodulacijskih pris­topov v zadnjih 20 letih je za njihov razvoj v prihodnosti ključno dokumentiranje učinkovitosti v visoko kakovostnih raziskavah. Ključne besede: stimulacija zadnjih stebričkov hrbtenjače; stimulacija dorzal­nih ganglijev; rTMS; tCDS; kronična bolečina - Poslano: 31. 3. 2023 Sprejeto: 3. 4. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (ZK): zala.kuret@ir-rs.si – – – – - – - – NEVROMODULACIJA PRI ZDRAVLJENU PARKINSONOVE BOLEZNI, DISTONIJE IN ESENCIALNEGA TREMORJA NEUROMODULATION IN THE TREATMENT OF PARKINSON'S DISEASE, DYSTONIAS AND ESSENTIAL TREMOR izr. prof. dr. Maja Trošt, dr. med. Nevrološka klinika, UKC Ljubljana Povzetek Parkinsonova bolezen je druga najpogostejša nevrodegenera­tivna bolezen možganov, takoj za Alzheimerjevo boleznijo. Simptome in znake bolezni lahko učinkovito lajšamo s simp­tomatskimi zdravili, ki večinoma nadomeščajo manjkajoči dopamin. Ko učinki peroralnih zdravil izzvenevajo, lahko uporabimo kontinuirano zdravljenje z levodopo, kasneje pa po potrebi tudi z globoko možgansko stimulacijo. Slednje lahko uporabljamo tudi za zdravljenje distonij, esencialnega tremorja in drugih motenj. Pri odločanju za zdravljenje je zelo pomembno prepoznati bolnike, ki so primerni kandidati za tovrstnozdravljenje,sleditipamoratudinevrorehabilitacija. Ključne besede: Parkinsonova bolezen; distonija; esencialni tremor; zdravlje­nje; globoka možganska stimulacija; nevromodulacija UVOD Parkinsonova bolezen (PB) je druga najpogostejša nevrodege­nerativna bolezen možganov, takoj za Alzheimerjevo boleznijo (1, 2). Prizadene približno dva odstotka oseb, starejših od 60 let, nekoliko pogosteje moške. Vzrok bolezni ni znan, vemo pa, da se v možganih obolelih prekomerno kopiči napačno zvit protein sinuklein alfa, a njegove patološke vloge ne poznamo. Pri PB v možganih degenerirajo številni nevroni, kar privede do pomanjkanja živčnega prenašalca dopamine in drugih. PB ni ozdravljiva, lahko pa učinkovito lajšamo simptome in znake bolezni s simptomatskimi zdravili, ki večinoma nadomeščajo manjkajoči dopamin (2). Najučinkovitejše zdravilo je levodopa. Poslano: 9. 5. 2023 Sprejeto: 10. 5. 2023 Avtor za dopisovanje / Corresponding author (MT): maja.trost@mf.uni-lj.si Aže po nekaj letih zdravljenja z levodopo se pri večini bolnikov razvijejo motorični zapleti, ki se kažejo kot izzvenevanje učin­ka levodope oziroma motorična nihanja (izmenjavanje dobrih faz ali “vklopov” in slabih faz ali “izklopov”) in diskinezije. Vzrok razvoja motoričnih zapletov po levodopi je kompleksen in povezan s kratko razpolovno dobo levodope in napredujočo nevrodegeneracijo. Oboje skupaj privede do nefiziološke pulzne stimulacije dopaminergičnih receptorjev v striatumu. Motorični zapleti pomembno slabšajo bolnikovo kakovost življenja. Motorične zaplete po levodopi lahko do določene mere zdravi-mo s prilagajanjem odmerkov različnih peroralnih zdravil, pri približno 15-20 odstotkih bolnikov pa je za izboljšanje slabe – SAKRALNA NEVROMODULACIJA PRI NEVROLOŠKIH PACIENTIH SACRAL NEUROMODULATION IN NEUROLOGICAL PATIENTS dr. Melita Rotar, dr. med. Klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana Povzetek Sakralna nevromodulacija (SNM) je novejša metoda, ki se uporablja za zdravljenje motenj delovanja spodnjih sečil in -prebavil. Natančni mehanizmi delovanja niso znani; draženje korenine S3 najverjetneje modulira delovanje aberantne živčne aktivnosti in nima neposrednega učinka na tarčne sisteme. S tem lahko pojasnimo, zakaj SNM učinkuje tako na nehotno uhajanje kot na zastajanje in ima ugoden vpliv na bolečino. Velika skupina pacientov, pri katerih je SNM uporabna, so nevrološki pacienti, ki v sklopu osnovne bo­lezni doživljajo tudi simptome motenj križničnih funkcij. Uspehi so že dokazani pri pacientih z multiplo sklerozo, ki imajo čezmernoaktivno mišico detruzor, disinergijo mišice detruzor in zapiralke ali zastajanje; pri mladih ženskah z zastajanjem urina (sindrom Fowlerjeve); pri pacientih s Par-kinsonovo boleznijo in čezmerno aktivno mišico detruzor; pri pacientih po delni poškodbi hrbtenjače; pri pacientih z refraktarno nevralgijo pudendalnega živca in pacientih z nehotnim uhajanjem blata. Zaradi osupljivih rezultatov pri obvladovanju motenj v delovanju spodnjih sečil in prebavil ­v splošni populaciji se indikacije za uporabo SNM hitro širijo tudi na druga področja. Napredovanje tehnologije, ki omogoča vedno manjše generatorje impulzov z vedno daljšo življenjsko dobo in možnost polnjenja baterije ter kompatibilnost z magnetnoresonačnimi napravami pa širjenje uporabe še pospešuje. Ključne besede: sakralna nevromodulacija; nevrogeni mehur; inkontinenca; retenca; bolečina v medenici UVOD Zdravljenje je najprej konzervativno, sledi uvedba zdravil, v primeru dodatne potrebe po zdravljenju pa se lahko poslužimo Motnje v delovanju spodnjih sečil ali prebavil pri pacientih po-sakralne nevromodulacije (SNM), ki je učinkovita tako pri motnjah membno zmanjšajo njihovo kakovost življenja in samostojnost. zadrževanja kot pri motnjah odvajanja urina ali blata. Mehanizmi Poslano / Received: 8. 3. 2023 Sprejeto /Accepted: 15. 3. 2023 Naslov za dopisovanje / Address for correspondence (MR): melita.rotar@kclj.si – – – – – - NEW PERSPECTIVES IN REHABILITATION OF PATIENTS WITH METABOLIC CONDITIONS NOVE MOŽNOSTI REHABILITACIJE PACIENTOV S PRESNOVNIMI MOTNJAMI Prof. Paolo Capodaglio, MD Istituto Auxologico Piancavallo di Oggebbio (Verbania), Italy Abstract Given the rates of persons with disabilities or post-acute conditions who are also obese, it appears of importance for PRM specialists to familiarise themselves with the principles inrehabilitationofmetabolicconditions.Obesityis achronic condition often associated with multiple comorbidities that can havedisabling consequences. Mostresearch on obesity treat­ment has focused on life-style modification, pharmacological treatment and on bariatric surgery. Unfortunately, with severe obesity being chronic and disabling, such “weight centred” approach has excluded those patients with advanced disease ­stage (with established/end stage organ damage, significant/ severe psychopathology and functional limitations) who are either poor candidates for surgery or in whom weight loss alone (especially in sarcopenic obesity) is unlikely to significantly reverse quality-of-life reduction and disability. If advanced-stage obesity represents a disabling disease in a multidimensional perspective, a multidisciplinary and integrated rehabilitative approach is required. According to current guidelines, the management of severe obesity in a rehabilitative setting should be multidisciplinary and characterised by the integration of nutritional, physical/func­tional rehabilitation, psycho-educational, and rehabilitative nursing interventionsin relation to the clinical complexity of obesity. The intensity of the rehabilitative interventions should depend on the level of severity and comorbidities, frailty of the psychological status, degree of disability and quality of life of the patient. The rehabilitative setting must be structurally adequate to the needs of patients with excess body mass in terms of availability of bariatric lifting and transferring aids. The existing recommendations in rehabilitation of patients with obesity, the current rehabilitation perspectives and the new adjuvant treatment options will be discussed. Key words: severe obesity; quality of life; disability; multidisciplinary - rehabilitation; guidelines Poslano: 3. 4. 2023 Sprejeto: 4. 4. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (PC): p.capodaglio@auxologico.it PREHRANA ZA MIŠICE NUTRITION FOR MUSCLES izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med.1,2 1Onkološki Inštitut, Ljubljana 2Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta Povzetek Prehrana odločilno vpliva na količino in funkcijo mišične mase preko širokega spektra prehranskih ukrepov. Prehranske strategije so lahko usmerjene v hipertrofijo, moč in maso mišic, njihovo rast in izgradnjo, ponovno pridobitev mišične mase in regeneracijo po poškodbah. Tem ciljem so večinoma namenjene tudi prehranske strategije v rehabilitacijski me-dicini. Za vzdrževanje in izboljšanje mišične mase je v prvi vrsti treba preprečevati energijsko in hranilno neustrezno prehrano ter različne oblike stradanja. Ustrezni prehranski ukrepi pri vadbi mišic omogočajo akutno adaptacijo na vad­bene dražljaje in regeneracijo mišic ter ostalih povezanih fizioloških sistemov po vadbi. Zato prehranska priporočila, prehranska obravnava in načrtovanje prehranske strategije pri telesni dejavnosti sledijo priporočilom s področja klinične in športne klinične prehrane o energetskem in hranilnem vnosu ter o nadomeščanju tekočin pri specifičnih zahtevah telesne aktivnosti ali športa. Priporočila za prehrano aktivnih starostnikov so tudi dobro splošno izhodišče za prehranski vnos beljakovinprirehabilitacijskihzdravstvenihukrepihza vzdrževanje in izboljšanje mase in funkcije mišic. Ključne besede: mišice; presnova; nizka mišična masa; klinična prehrana; telesna vadba UVOD Prehrana odločilno vpliva na količino in funkcijo mišične mase preko širokegaspektraprehranskihukrepov. Prehranskestrategije so lahko usmerjenevhipertrofijo, močinmasomišic,njihovo rast in izgradnjo, ponovno pridobitev mišične mase in regeneracijo po poškodbah. Tem ciljem so večinoma namenjene tudi prehranske strategije v rehabilitacijski medicini. V klinični praksi pa se ob tem pogosto zapleta, saj enostavnega prehranskega recepta za doseganje teh učinkov ni! Pri posameznikih je za ustrezno prehransko podporo ali terapijo, ki podpira izgradnjo in delovanje mišic, potrebna prehranska obravnava na strokovnih izhodiščih klinične prehrane. Zato je za klinično uporabo prehranskih ukrepov privzdrževanju in izboljšanju količinein kakovostimišičnemase ter njenih različnih funkcij treba poznati in razumeti fiziološko vlogo mišic ter njihove spremembe v različnih bolezenskih stanjih. Fiziološka vloga mišic Mišicepredstavljajo največje tkivo v telesu in obsegajo 40–50 % skupne telesne mase (TM) zdravega odraslega (1, 2). Kot sekre­torni endokrini organ omogočajo presnovno homeostazo glukoze, aminokislin in maščob ter so tudi ključni rezervoar beljakovin v telesu (2, 3–5). Njihove presnovne adaptacije modificirajo Poslano: 13. 4. 2023 Sprejeto: 24. 4. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (NRK): nkozjek@onko-i.si - REHABILITACIJA PODHRANJENEGA PACIENTA – KJE SMO IN KAM NAPREJ? REHABILITATION OF A MALNURISHED PATIENT –PRESENT AND FUTURE? asist. dr. Neža Majdič, dr. med.1,2 1Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana 2Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta Povzetek Izhodišča: Prehranski obravnavi se znotraj rehabilitacije v zadnjih letih posveča vedno več pozornosti. Paciente prehransko in pre­snovno ogroža veliko različnih dejavnikov, med katerimi so najpogostejši dolgotrajna neaktivnost, slab apetit, povečane energijsko hranilne potrebe ob vključevanju v terapije, ob­časno tudi motnje požiranja in pridružena kronična sistemska obolenja. Z optimalno prehransko podporo lahko pacientu omogočimo hitrejši napredek in celjenje ter zmanjšamo pojavnost zapletov. Metode: Vempirično prospektivno raziskavo, ki je potekala v sklopu projekta NutritionDay, je bilo vključenih 57 pacientov, ki so bili 10. novembra 2022 hospitalizirani na enem od bolnišnič­nih oddelkov Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Soča (URI Soča). V analizo smo vključili podatke, pridobljene s pomočjo prehranske anamneze in statusa, presejalnega orodja NRS-2002 in meritve telesne sestave. Rezultati: GledenamerilaGLIM jebilo51(90%)vključenihpacientov podhranjenih, od tega 22 (39 %) hudo podhranjenih. Merila za sarkopenijo je doseglo 22 (39 %) pacientov. V skupini pacientov, ki so del telesne mase izgubili v zadnjih šestih mesecih, je bila povprečna izguba 15 % (SD 7 %). Vskupini pacientov, ki so telesno maso začeli izgubljati več kot 6 mesecev pred sprejemom, pa je bila povprečna izguba 23 % (SD 9 %). Pri analizi parametrov telesne sestave je bila pri 11 pacientih (20 %) povišana celokupna telesna voda, pri 20 (35 %) je bil znižan indeks nemaščobne mase (FFMI). Le dva pacienta sta imela fazni kot nad petim populacijskim percentilom (glede na starost in spol). Poslano: 4. 4. 2023 Sprejeto: 5. 4. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (NM): neza.majdic@ir-rs.si Zaključek: Rezultati raziskave kažejo, da je delež prehransko ogroženih in podhranjenih pacientov v rehabilitacijskem okolju visok, zato je aktivno iskanje teh pacientov nujno. Cilji za prihodnost so usmerjeni predvsem v osveščanje specialistov fizikalne in rehabilitacijske medicine o pomenu in prepoznavanju motenj prehranjenosti ter vključevanje dietetikov na primarno in sekundarno raven zdravstvene oskrbe. Ključne besede: podhranjenost; telesna sestava; prehranska podpora; rehabilitacija UVOD Podhranjenost v bolnišničnem okolju je pomemben javnozdra­vstveni problem tako v razvitih kot manj razvitih državah sveta. Rezultatiraziskav kažejo, da je v razvitih državah do 50 % odraslih, sprejetih v bolnišnico, podhranjenih. Vpopulacijistarostnikov pa je ta delež še višji, v domovih za ostarele in drugih negovalnih ustanovahtudido90%(1).Nezdravljenapodhranjenostpovečuje obolevnost in umrljivost ter posledično predstavlja pomembno finančno breme. Učinkovito ukrepanje je torej ključno za posa­meznika in družbo (2). Prehranski podpori v času rehabilitacije se v zadnjih letih posveča vedno več pozornosti. Paciente prehransko in presnovno ogrožajo različni dejavniki, med katerimi so najpogostejši dolgotrajna neaktivnost, slab apetit, povečane energijsko hranilne potrebe ob vključevanju v terapije in / ali nevrološka simptomatika (tremor, fascikulacije, spastičnost, diskinezija, mioklonus itd.), občasno tudi motnje požiranja in pridružena kronična sistemska obolenja (3–6). Prehranska obravnava je torej pomemben sestavni del re-habilitacijskega programa. Z optimalno prehransko podporo lahko pacientu omogočimo hitrejši napredek in celjenje ter zmanjšamo pojavnost zapletov (7, 8). Za doseganje želenega učinka pa je ključnega pomena pacientova motivacija in sodelovanje. Najpogostejše motnje prehranjenosti v rehabilitacijskem okolju Podhranjenost Za postavitev diagnoze podhranjenost po priporočilih Evropskega združenja za klinično prehrano (ESPEN) uporabljamo merila GLIM (angl. Global Leadership Initiative on Malnutrition) (9), ki zajemajo tri fenotipska merila (upad telesne mase, nizek indeks telesne mase, znižana mišična masa) in dve etiološki (znižan vnos, prisotnost vnetja) merili. Podhranjenost je dokazano povezana z večjim številom in resnostjo zdravstvenih zapletov, daljšo ležalno dobo v bolnišnici, nižjo mišično maso, upočasnjenim in slabšim celjenjem ran, slabšim delovanjem imunskega sistema, motenim delovanjem prebavil, slabšo kognitivno funkcijo, slabšim delovanjem kardiorespiratornega sistema in slabšo kakovostjo življenja (10, 11). Sarkopenija Strokovni izraz za progresivno in generalizirano izgubo skeletnih mišic, pri čemersta (lahko) dodatno prisotna tudi slabša mišična moč in nizka telesna zmogljivost, je sarkopenija. Vzrokov za upad mišične mase je več: neaktivnost, staranje, slaba prehranjenost, določena zdravila in širok spekter poškodb oziroma bolezni. Za postavitev diagnoze sarkopenija potrebujemo oceno mišične moči (npr. dinamometrija), mišične mase (meritev telesne sestave) in funkcije (funkcionalni testi: testi hoje, vstajanja s stola itd.) (11). Debelost Za postavitev diagnoze debelost se uporablja indeks telesne mase, ki pa je slab pokazatelj telesne sestave. Raziskave debe-lost povezujejo s številnimi zapleti: bolezni kardiovaskularnega sistema, arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, dislipidemija, metabolni sindrom, možganska kap, bolezni prebavil (pankreatitis, zamaščenost in druge bolezni jeter, bolezni žolčnika), onkološke bolezni, osteoartroza itd. Vrehabilitacijskem okolju pa debelost dodatno (pomembno) vpliva na funkcioniranje, premeščanje, kakovost spanja, dihanje (apneja v spanju, manj učinkovito di­hanje), odvajanje (pogostejša inkontinenca), rane zaradi pritiska (pogostejši nastanek in slabše celjenje), okvare sklepov, pomoč osebnih asistentov in negovalnega osebja (12). Področja posebne pozornosti v rehabilitacijskem okolju Rane Celjenje akutnih in kroničnih ran je kompleksen in energijsko zelo zahteven fiziološki proces, ki lahko traja tudi več mesecev ali celo let. Akutne rane so posledica poškodbe ali kirurškega - – – - - - - – NUTRITION DAY (SLOVENIJA) - PREHRANSKA OGROŽENOST PACIENTA V REHABILITACIJSKEM OKOLJU NUTRITION DAY (SLOVENIA) - NUTRITIONAL RISK OF THE PATIENT IN A REHABILITATION UNIT asist. Eva Peklaj, univ. dipl. inž. živ. tehnol.1, Karmen Grašič Lunar, mag. dietet.1, asist. dr. Neža Majdič, dr. med.1,2 1Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana 2Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta Izvleček Izhodišča: Podhranjenost je ena od oblik motnje prehranjenosti in predstavlja neodvisen dejavnik tveganja za več zapletov zdravljenja, daljšo hospitalizacijo, daljše obdobje okrevanja in višjo smrtnost. Prevalenca z boleznijo povezane podhra­njenosti je visoka pri hospitaliziranih pacientih in je ocenjena na 30-50%. Za izboljšanje ozaveščenost o podhranjenosti v zdravstvenih ustanovah se na svetovni ravni vsakoletno izvaja projekt NutritionDay (nDay). Metode: VsklopunDay smo vletošnjemletu naUniverzitetnemreha­bilitacijskem Inštitutu Republike Slovenije Soča (URI Soča) izvedli prvo presečno raziskavo na tem področju. Vključili smo 110 (84 %) pacientov (30 žensk, 80 moških), ki so bili 10. 11. 2022 hospitaliziranina URI Soča. Podatkesmo zbirali s pomočjo vprašalnikov nDay, ki so bili na voljo na spletni strani www.nutritionDay.org. V raziskavo so bili vključeni vsi pacienti, starejši od 18 let, ki so podpisali soglasje o sodelovanju ter bili kognitivno sposobni sodelovanja. Rezultati: Na URI Soča je glede na vprašalnik nDay podhranjenih 34 % pacientov. Prevalenca podhranjenosti, ki jo je ugoto­vil prehranski tim, znaša 39 %. V času raziskave je 29 % pacientov prejemalo prehranska dopolnila čez usta in 2 % parenteralno prehrano, le en pacient je imel vstavljeno hranilno sondo. Prehranski tim je obravnaval 46% v nDay vključenih pacientov. Poslano: 4. 4. 2023 Sprejeto: 5. 4. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (EP): eva.peklaj@ir-rs.si Največ prehranskih obravnav je bilo na bolnišničnih oddelkih C in III, kjer je prevalenca podhranjenosti tudi najvišja. Zaključek: Glede na rezultate raziskave lahko sklepamo, da je preva­lenca podhranjenosti na URI Soča visoka. Vključevanje prehranskega tima ter redno izvajanje prehranskih obravnav s strani kliničnega dietetika in posledično določanje optimalne prehranske strategije pomembno prispeva k izboljšanju izida pacientove rehabilitacije. Ključne besede: podhranjenost; NutritionDay; prehranska obravnava; pre­hranska strategija; medicinska prehrana UVOD Prevalenca z boleznijo povezane podhranjenosti pri hospitalizi­ranih pacientih je visoka. Ocenjena je med 30-50 %; podatki se precej razlikujejo zaradi razlik v populacijah pacientov in metodah ugotavljanja podhranjenosti (1). Podhranjenost je ena od oblik motnje prehranjenosti in predstavlja neodvisen dejavnik tveganja za več zapletov zdravljenja, daljšo hospitalizacijo, daljše obdobje okrevanja in višjo smrtnost (1–4). Vbolnišničnem okolju pogosto opazimo podhranjenostpristarejših pacientih ter pacientih s kro-ničnimi in akutnimi boleznimi. Vzrokov za razvoj podhranjenosti je pogosto več. Neposreden vzrok za razvoj podhranjenosti je nezadosten vnos hranil, zmanjšana biološka uporabnost hranil in visoke energijske in hranilne potrebe. Pacienti pogosto ne zadostijo svojim dnevnim potrebam po energiji, beljakovinah in drugih hranilih (5). To vodi v spremenjeno telesno sestavo z zmanjšanjem funkcionalne mase in zmanjšanjem telesnih in duševnih sposobnosti (6–8). Diagnozo podhranjenost postavimo z oceno prehranskega stanja upoštevajoč merila Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), ki trenutno predstavljajo najbolj uveljavljeno diagnostič­no orodje za diagnozo podhranjenost. Gre za dvostopenjski pristop, pri katerem je prvi korak presejanje prehranske ogroženosti. V primeru pozitivnega presejanja izvedemo drugi korak, tj. oceno prehranskega stanja (6). Zapresejanjeprehranskeogroženostiobstajavečzanesljivihorodij z različno občutljivostjo in specifičnostjo (9, 10). Evropsko zdru­ženje za klinično prehrano in metabolizem (ESPEN) priporoča, da se pri hospitaliziranih pacientih uporablja presejalno orodje Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) (8, 11). Izvajamo ga pri vseh, ki so obravnavani v zdravstvenih ustanovah v prvih 24–48 urah po sprejemu, in ga ponavljamo enkrat tedensko (11). Pri oceni prehranskega stanja je v drugem koraku za diagnozo podhranjenost potrebno potrditi eno fenotipsko (nenamerna izguba telesne mase, nizek indeks telesne mase (ITM), znižana mišična - masa) in eno etiološko merilo (zmanjšan vnos ali asimilacija hrane, prisotnost akutne ali kronične bolezni). Stopnja podhranjenosti se opredeli na podlagi fenotipskega merila (6). NutritionDay (nDay) je svetovni projekt, katerega namen je izboljšati ozaveščenost o podhranjenosti v zdravstvenih ustano­vah. To je enodnevna raziskava, ki se izvaja enkrat letno že od leta 2006. V vseh teh letih je bilo v številnih državah po vsem svetu zbranih veliko izčrpnih podatkov o prehranskem stanju pacientov in elementih procesa prehranske obravnave ter podpore v zdravstvenih ustanovah (12). Namen naše raziskave je bil predstaviti in ovrednotiti zbrane podatke nDay, ki opisujejo razširjenost prehranske ogroženosti in podhranjenosti v rehabilitacijskem okolju. METODE Opis vzorca in potek raziskave nDay je enodnevna, vsakoletna, presečna, večcentrična raziskava, ki se izvaja po vsem svetu v bolnišnicah, domovih za ostarele in enotah intenzivne nege. Vnjenem okviru smo v presečno raziskavo vključili 110 pacientov (30 žensk, 80 moških), ki so bili 10. 11. 2022 hospitalizirani na Univerzitetnem rehabilitacijskem Inštitutu Republike Slovenije Soča (URI Soča). Pacienti so bili hospitalizi­rani na petih različnih oddelkih, in sicer na Bolnišničnem oddelku za rehabilitacijo pacientov po amputaciji (BO A), Bolnišničnem oddelku za rehabilitacijo pacientov po poškodbah, s perifernimi živčnimi okvarami in revmatološkimi obolenji (BO C), Bolnišnič­nem oddelku za rehabilitacijo pacientov po nezgodni poškodbi možganov, z multiplo sklerozo in drugimi nevrološkimi obolenji (BO I), Bolnišničnem oddelku za rehabilitacijo pacientov po možganski kapi (BO II) in Bolnišničnem oddelku za rehabilitacijo pacientov z okvaro hrbtenjače (BO III). lik2Delž i glde količi ži ksil liečej D – - - NEVROGENA MOTNJA DELOVANJA SEČIL NEUROGENIC URINARY TRACT DISORDER doc. dr. Metka Moharić, dr. med.1,2 1Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana 2Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta Povzetek Motnja delovanja spodnjih sečil je pogosta posledica nevroloških bolezni, pacientom pa povzroči simptome, ki imajo pomemben vpliv na njihovo kakovost življenja. Mesto nevrološke okvare in njena narava določata vzorec motnje. Pri pacientih s počasi napredujočimi nevrološkimi boleznimi je tveganje za okvaro zgornjih sečil ali odpoved ledvic manjše kot pri tistih s poškodbo hrbtenjače ali spino bifido. To se upošteva pri razvoju algoritmov obravnave pacientov. Prva ocena je sestavljena iz jemanja anamneze, ki jo dopolnimo z dnevnikom uriniranja, merjenjem pretoka seča, merjenjem zaostankov po uriniranju, ultrazvočno preiskavo sečil, (video) urodinamskimi preiskavami, nevrofiziološkimi preiskavami in cistoskopijo. Pri nepopolnem praznjenju mehurja je metoda iz­bora intermitentna katetrizacija, težave s shranjevanjem urina pa običajno rešujemo z antiholinergiki. Omenjene simptome je močnoolajšalaaplikacijatoksinabotulinavmišicodetruzor. Obetavna za obe težavi je uporaba nevromodulacije. Pri nekaterih izbranih pacientih pa morda potrebujemo kirurško zdravljenje. Za to posebno populacijo pacientov priporočajo individualno, po meri pacienta vodeno obravnavo. Ključne besede: nevrološke okvare; nevrogeni mehur; nehotno uhajanje seča; zaostajanje po uriniranju; zdravljenje - UVOD Izraz »nevrogeni mehur« se uporablja za moteno delovanje spodnjih sečil zaradi nevrološke bolezni ali poškodbe živčevja. O motenem delovanju spodnjih sečil pacienti z boleznimi in poškodbami živčevja pogosto poročajo. Ta motnja velikokrat tudi vpliva na njihovo kakovost življenja. Klinične slike so zelo različne, kar odslikava zapleten nadzor živčevja nad delovanjem spodnjih sečil. Hkrati se pogosto pojavi tudi motnja delovanja črevesa in spolovil. Ker vedno bolje razumemo vse tri funkcije in njihove medsebojne vplive, je v obravnavi potreben celosten pristop. V prispevku bo predstavljen pregled oživčenja sečil, epidemiologija z najpogostejšimi kliničnimi slikami, klinični pristop pri ocenjevanju motnje delovanja spodnjih sečil v kon­tekstu nevrološke okvare ter pregled trenutno možnih strategij zdravljenja. Poslano: 26. 3. 2023 Sprejeto: 3. 4. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (MM): metka.moharic@mf.uni-lj.si – Obravnava pacienta z nevrogeno motnjo delovanja sečil Cilji obravnave pacienta so doseči kontinenco, izboljšati kakovost življenja, preprečevati okužbe sečil ter ohraniti funkcijo zgornjih sečil (19). Nasloviti moramo tako motnje shranjevanja kot motnje praznjenja, na metode pa vplivajo izraženost simptomov ter tveganje za razvojokvare zgornjih sečil. Odločitev o pristopu temeljinaredni oceni simptomov delovanja spodnjih sečil, oceni tveganja za okvaro zgornjih sečil ter redno preverjanje učinkovitosti zdravljenja, še posebej pri pacientih z napredujočimi nevrološkimi okvarami. V Tabeli 2 so predstavljene različne možnosti zdravljenja. Za težave pri shranjevanju so prva zdravila izbora antiholinergiki (antimuskariniki). Povzročijo sprostitev mišice detruzor in znižajo intravezikalni tlak. Od uvedbe oksibutinina so razvili številna druga tovrstna zdravila. Mnoga med njimi so učinkovita pri nevrogeni ČAMD. Ugotovitve sistematskih pregledov kažejo, da so edina razlika med njimi neželeni učinki (28, 29). Najpogostejši neželeni učinki so suha usta, moten vid za bližnje predmete, zaprtje in občasno tahikardija. Zaostanek po uriniranju se po Tabela 2: Možnosti zdravljenja motenj delovanja spodnjih sečil. Table 2: Treatment options for bladder dysfunction. uvedbitehzdravilahkopoviša,zatojepotrebnospremljanje(23). Precej teh zdravil prehaja krvno-možgansko bariero, zato se lahko pojavijo tudi centralni učinki, kot sta spremenjena zavest in kognicija (30). Zato pri starejših priporočajo uporabo zdravil iz te skupine, ki imajo manj centralnih učinkov (npr. trospijev klorid in darifenacin) (30). Agonist ß3 adrenergičnih receptorjev mirabegron je odobren za uporabo simptomov čezmerno aktivnega mehurja (31). Tudi pri njegovi uporabi se pojavljajo neželeni učinki, kot so palpitacije, povišan krvni pritisk in redkeje atrijska fibrilacija (31). Dezmopresin je sintetični analog vazopresina in pospešuje ponovni prevzem vode v distalnih in zbiralnih tubulih ledvic, s čimer začasno zmanjša nastajanje urina in s prostornino povezano čez­merno aktivnost mišice detruzor. Učinkovit je za zdravljenje večje pogostosti uriniranj in nočnega uriniranja pri pacientih z multiplo sklerozo,nočnepoliurijepribolnikihs Parkinsonovoboleznijoin drugih nevroloških bolezni z ortostatsko hipotenzijo. Ob njegovi uporabi se poveča nevarnost hiponatriemije in kongestivne srčne odpovedi (32). - NEFARMAKOLOŠKI UKREPI ZA ZDRAVLJENJE NEVROGENEGA MEHURJA PRI PACIENTIH PO MOŽGANSKI KAPI NONPHARMACOLOGICAL MANAGEMENT OF NEUROGENIC BLADDER IN PATIENTS AFTER STROKE doc. dr. Nataša Bizovičar,1, 2 dr. med., dr. Nika Goljar Kregar, dr. med.,1 Brigita Košir, dipl. m. s., mag. zdr. neg.1 1Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana 2Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta Povzetek Motnje uriniranja so pogoste po možganski kapi in so povezane s slabšim funkcijskim izidom v rehabilitacijskih programih ter s slabšo kakovostjo življenja. Stalne urinske katetre se pogosto uporablja pri pacientih po možganski kapi zaradinepremičnosti, motenjzavestialimotenegadelovanja mehurja(npr. zastajanje). Vstavitijih jepotrebno priustreznih indikacijah in jih pustiti le toliko časa, kolikor je to potrebno, saj povečajo tveganje za okužbe sečil in slabši izid po mož­ganski kapi. Vedenjske terapije (npr. sprememba prehrane, vadba za krepitev mišic medeničnega dna, trening mehurja, ukrepi za pomoč pri opravljanju toalete) so neinvazivne, z majhnim tveganjem za neželene učinke. Njihov namen je čim bolj zmanjšati ali odpraviti simptome motenj uriniranja, ponovno vzpostaviti ustrezne intervale med uriniranji in kontinenco, s spremembo navad za odvajanje urina ter z učenjem veščin za preprečevanje uhajanja urina. Glede na smernice je tovrstne metode treba ponuditi kot terapevtske ukrepeprveizbireprizdravljenju čezmernoaktivnegasečnega mehurja in urgentnega nehotnega uhajanja urina, kadarkoli je to mogoče. Potrebne bodo dodatne multicentrične raziskave za izboljšanje razumevanja učinkovitosti nefarmakoloških ukrepov za zdravljenje motenj uriniranja pri pacientih po možganski kapi. Ključne besede: možganska kap; nefarmakološki ukrepi; nehotno uhajanje urina; zastajanje urina Poslano / Received: 8. 3. 2023 Sprejeto /Accepted: 18. 3. 2023 Naslov za dopisovanje / Address for correspondence (NB): natasa.bizovicar@ir-rs.si - - - - - - - - NEVROGENA MOTNJA DELOVANJA ČREVESA NEUROGENIC BOWEL DYSFUNCTION dr. Ana Saksida, dr. med. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana Povzetek Nevrogena motnja delovanja črevesa oz. nevrogena disfunkci­ja črevesa (NDČ) je posledica okvareživčevja, kiuravna de­lovanje črevesa. Prizadene velik del bolnikov z nevrološkimi okvarami, posredno tudi njihove svojce in negovalce, z njo pa se pogosto srečamo tudi med rehabilitacijo oseb tako z okvaro osrednjega živčevja (npr. okvara hrbtenjače, multipla skleroza, Parkinsonova bolezen, možganska kap) kot tudi pri nekaterih okvarah perifernega živčevja (npr. sindrom kavde ekvine). Glavnisimptomivključujejozaprtje,drisko,nehotnouhajanje blata, napihnjenost in bolečine v trebuhu. Zaradi pomanjkljive kontrole nad nadzorom izločanja blata ima NDČ precejšen negativen vpliv na kakovost življenja; vpliva na znižano samopodobo, izogibanje socialnim stikom in posledično socialno izolacijo. Klinična slika NDČ je odvisna od ravni in obsega nevrološke okvare. V grobem ločimo dve obliki nevrogene motnje: nevrološka okvara nad ravnijo križnične hrbtenjače povzroči NDČ s sindromom zgornjega motoričnega nevrona ali hiperrefleksno oz. spastično črevo; okvara v ravni konusa hrbtenjače ali kavde ekvine pa povzroči NDČ s sindromomspodnjegamotoričneganevronaaliohlapnočrevo. Trenutno dostopna literatura močno podpira individualiziran, stopenjski, multidisciplinaren pristop k načrtovanju ukrepov za obvladovanje NDČ, ki naj bodo prilagojeni klinični sliki in življenjskemu slogu posameznega bolnika. Ukrepi lahko vključujejo spremembo prehrane, življenjskega sloga, zdravila in tudi kirurške posege. Ključne besede: zaprtje;nehotnouhajanjeblata;hiperrefleksno črevo;ohlapno črevo; režim odvajanja blata UVOD Nevrogena motnja delovanja črevesa oz. nevrogena disfunkcija črevesa (NDČ) je posledica okvare živčevja, ki uravna delovanje črevesa, pri čemer se osredinjamo predvsem na spodnji del de­ belega črevesa, danko in zadnjik. Z njo se tako pogosto srečamo tudi med rehabilitacijo oseb tako z okvaro osrednjega živčevja (npr. okvara hrbtenjače, multipla skleroza, Parkinsonova bolezen, možganska kap) kot tudi pri nekaterih okvarah perifernega živčevja (npr. sindrom kavde ekvine, diabetična polinevropatija). Glavni Poslano: 27. 3. 2023 Sprejeto: 30. 3. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (AS): ana.saksida@ir-rs.si - KRONIČNE NEVROLOŠKE BOLEZNI IN NEPLODNOST CHRONIC NEUROLOGICAL DISEASES AND INFERTILITY prof. dr. Eda Vrtačnik Bokal, dr. med., višja svetnica Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Povzetek Kronične nevrološke bolezni so pogosto bolezni, ki se pojavljajo v reproduktivnem obdobju. Ker je zdravljenje vedno bolj uspešno in omogoča ljudem vedno boljšo kakovost življenja, se pojavi tudi želja po starševstvu. Najpogosteje se to zgodi spontano, kadar pa po letu rednih nezaščitenih spolnih odnosov vsaj trikrat tedensko ne pride do nosečnosti, govorimo o neplodnem paru. Takrat je potrebno par napotiti k reproduktivnemu ginekologu, ki najprej izpelje diagno­stične postopke; glede na izsledke se odloči za nadaljnje terapevtske postopke z zdravili, s kirurškimi posegi ali s postopki asistirane reprodukcije. Pri zdravljenju neplodnih parov s kroničnimi nevrološkimi boleznimimoramo razmišljativ večsmereh. Vedetimoramo, ali sama bolezen vpliva na zmanjšano ovarijsko rezervo in ali so zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje osnovne bolezni, gonadotoksična. Pomembno je, da s postopki asi­stirane reprodukcije ne poslabšamo osnovne bolezni in da te postopke izvedemo v čim bolj optimalnih pogojih. Vsako zdravljenje neplodnih parov s kroničnimi boleznimi mora biti interdisciplinarno in individualno, saj je zaradi majhnega števila takšnih pacientov malo trdnih podatkov v literaturi, na katere bi se lahko popolnoma zanesli. Ključne besede: multipla skleroza; trombembolični zapleti; Huntingtonova bolezen; neplodnost MULTIPLA SKLEROZA Multipla skleroza v povezavi z neplodnostjo Multipla skleroza (MS) je vnetna bolezen osrednjega živčevja, ki jepogostavreproduktivnemobdobju.Incidencajenajvišjaokoli - 30. leta; razmerje žensk v primerjavi z moškimi je 3:1 (1). Kar 80 % žensk je diagnosticiranih med 20. in 45. letom starosti (2). Bolezen lahko spremljajo motnje v hipotalamični hipofizni ovarijski osi, ki se odrazijo v nepravilnih menstruacijskih ci­klusihin jih spremlja zvišana serumska koncentracija prolaktina, Poslano: 29. 3. 2023 Sprejeto: 30. 3. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (EVB): eda.bokal@guest.arnes.si - VODENJE NOSEČNOSTI PRI NOSEČNICAH S KRONIČNIMI NEVROLOŠKIMI OBOLENJI MANAGEMENT OF PREGNANCY IN PREGNANT WOMEN WITH CHRONIC NEUROLOGICAL DISEASES asist. Mirjam Druškovič, dr. med. Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Povzetek Kronične nevrološke bolezni se razmeroma pogosto pojavijo ravnovženskemrodnemobdobju. Kljubtemudanes kronična nevrološka obolenja ne predstavljajo kontraindikacije za nosečnost, imajo pa lahko nosečnost, porod in poporodno obdobje pomemben vpliv na njihov potek. Prav tako lahko tudi kronična nevrološka obolenja pomembno vplivajo na nosečnost. Ženskam zato v tem primeru svetujemo načrtovano zanositev; pri čemer je pomembna prilagoditev terapije pred zanositvijo in redno multidisciplinarno spremljanje nosečnosti (porodničar, nevrolog, anesteziolog, babica, fizioterapevt). Nosečnice običajno spremljamo v ambulanti za patološko no-sečnost, kjer ocenjujemo vpliv osnovnebolezninanosečnico in plod (razvoj in rast ploda). Kronična nevrološka obolenja niso indikacija za carski rez, razen v posameznih primerih, kadar predstavlja vaginalni porod povečano tveganje za mater ali plod oziroma v primeru porodniških indikacij, pri katerih je vaginalni porod kontraindiciran. Ključne besede: kronična nevrološka obolenja; nosečnost; multidisciplinarni tim; epilepsija; multipla skleroza UVOD Nevrološke bolezni zajemajo širok spekter stanj. Ženske v rodnem obdobju sodijo v starostno skupino, ki pogosteje zboleva za kroničnimi nevrološkimi bolezenimi, kot je npr. multipla sklero­za. Večini nosečnic z nevrološkim obolenjem diagnozo bolezni postavijo pred zanositvijo in so običajno že redno obravnavane pri nevrologu pred nosečnostjo. Vdanašnjemčasu kroničnanevrološkaobolenjanepredstavljajo kontraindikacije za nosečnost, vendar imajo lahko nosečnost, porod in poporodno obdobje pomemben vpliv na njihov potek, Poslano: 29. 3. 2023 Sprejeto: 30. 3. 2023 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (MD): mirjam.druskovic@kclj.si – –